Фантомная боль: Фантомные боли

Содержание

Медикаментозное лечение фантомной боли у людей с отсутствующими конечностями

Актуальность

Люди могут испытывать боль в отсутствующих частях тела, к примеру, после ампутации конечностей. Это явление известно как фантомная боль. Для лечения фантомной боли пытались применять различные лекарства. Неясно, работает ли какое-нибудь из этих лекарств: ботулотоксин А, опиоиды, антагонисты NMDA-рецепторов (к примеру, кетамин, мемантин, декстрометорфан), антиконвульсанты, антидепрессанты, кальцитонин и местные анестетики. Неясно, могут ли эти лекарства снять боль, нормализовать настроение и сон, улучшить качество жизни, положительно повлиять на удовлетворенность лечением и безопасность (к примеру, на нежелательные явления) в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Основные результаты

Для обновления обзора мы повторили поиск соответствующих клинических испытаний в апреле 2016 года. Мы нашли одно новое испытание, включив таким образом 14 исследований с 269 участниками. Небольшой первоначальный отчет показал, что ботулотоксин А не уменьшал фантомную боль в сравнении с лидокаином/метилпреднизолоном. Морфин, габапентин и кетамин в сравнении с плацебо обеспечивали кратковременное облегчение боли, но эти результаты были основаны на небольших исследованиях. Результаты по кальцитонину (в сравнении с плацебо и кетамином) и местным анестетикам (в сравнении с плацебо) разнились. Испытания были очень разными, что затруднило объединение результатов по разным лекарствам. В большинстве исследований не сообщали данных о расстройствах сна, настроения или депрессии, о качестве жизни, удовлетворенности лечением, а также о числе людей, прервавших участие в исследованиях.

В связи с тем, что результаты основаны на нескольких небольших исследованиях, их следует интерпретировать с осторожностью. Информации по долговременной эффективности и безопасности лекарств было недостаточно. Необходимы крупные, более качественные исследования с более длительным периодом наблюдения и включением исходов, важных для пациентов. Эти исследования помогут сделать более точные выводы относительно лучшего средства облегчения боли у таких пациентов.

Полезно знать

Излечим ли рак?

Просмотров: 1447

Можно вылечить рак или это смертельное заболевание, реально ли избавиться от диагноза навсегда?

Подробнее

Рак предстательной железы

Просмотров: 7909

Рак простаты является одним из самых распространённых онкологических заболеваний, и заболеваемость в России с каждым годом увеличивается.

Подробнее

Лимфома Ходжкина

Просмотров: 94570

Это опухолевое заболевание лимфатической системы, которым болеют люди любого возраста. Заболеваемость в России составляет 2,3 на 100 000 населения.

Подробнее

Современная лучевая диагностика. Часть I

Просмотров: 13093

На наиболее часто встречающиеся вопросы пользователей сайта отвечает заведующий отделением лучевой диагностики НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, д.м.н., профессор Андрей Владимирович Мищенко

Подробнее

Герминогенные опухоли у детей

Просмотров: 27326

Герминогенные опухоли – это типичные новообразования детского возраста. Их источник – первичная половая клетка, т.е. эти опухоли – пороки развития первичной половой клетки.

Подробнее

Осложнения иммунотерапии и их профилактика

Просмотров: 42466

В лечении онкологических заболеваний наибольший интерес представляют препараты, снимающие блок с иммунной системы и позволяющие ей самой работать против опухоли — ингибиторы иммунных контрольных точек.

Подробнее

Современная лучевая диагностика. Часть II

Просмотров: 2571

Продолжение интервью с заведующим отделением лучевой диагностики НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, д.м.н., профессором А.В. Мищенко о видах лучевых исследований и роли лучевой диагностики в онкологии.

Подробнее


Фантомная боль — причины, симптомы, диагностика и лечение

Фантомная боль — это болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома — чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.

Общие сведения

Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе).

Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода — у 65%, через 2 года — у 60%. У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации. Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации.

Фантомная боль

Причины

Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обусловливающей нарушение схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита, связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов. Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:

  • Наличие нарушений ЦНС и психики. Поражения спинного и головного мозга, психические расстройства препятствуют развитию фантомного синдрома. При позвоночно-спинномозговой травме, ЧМТ с поражением теменных долей, шизофрении, деменции фантомная боль наблюдается редко.
  • Уровень ампутации. ФБС редко возникает при малых (кисть, стопа) и высоких (экзартикуляция бедра, плеча) ампутациях. Наиболее подвержены фантомам больные, перенёсшие ампутации на уровне средней трети конечности.
  • Особенности предампутационного периода. Риск возникновения фантомных болей значительно возрастает при интенсивной ноцицептивной импульсации от поражённой конечности в предоперационном периоде. Подобная импульсация обусловлена наличием диабетической стопы, облитерирующего эндартериита, трофических язв.
  • Хронический болевой синдром. У пациентов с хронической болью (мигренью, артралгиями, болями в костях) риск фантома повышен. Данное обстоятельство подтверждает связь заболевания с дисфункцией ноцицептивной системы, ответственной за восприятие боли.

Патогенез

Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.

На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.

Классификация

Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:

  • Каузалгию — жгучие, палящие ощущения в определённой части отсутствующей конечности. Наиболее интенсивный, мучительный вид болевого синдрома. Крайне тяжело переносится пациентами.
  • Невралгическую боль — алгический приступ протекает по типу удара электрическим током. Боль приступообразная, имеет локальный характер или пронизывает всю ампутированную конечность. Длительность алгического эпизода колеблется от секунд до нескольких минут.
  • Кинестетическую боль — стискивающие, сводящие ощущения в фантомной части тела. По описаниям больных напоминают болезненные тонические судороги, мышечный спазм, крампи. Носят пароксизмальный характер.

Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла — умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов — выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов — сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов — нестерпимая боль, требующая постельного режима.

Симптомы фантомной боли

В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.

В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия, абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.

Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия — чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке.

У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.

Осложнения

Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна. Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств: депрессии, неврастении, повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.

Диагностика

Установление диагноза ФБС проводится неврологом, алгологом, травматологом, хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов.

На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.

Лечение фантомной боли

Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.

Консервативная терапия

Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов, врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:

  • Болеутоляющая фармакотерапия. Лёгкий и умеренный болевой синдром являются показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака, ибупрофена, метамизола), парацетамола. При выраженной алгии показаны опиоиды, трамадол, бупренорфин. Длительное применение обезболивающих фармпрепаратов ограничивается их побочными эффектами, что является серьёзной проблемой медикаментозной терапии.
  • Психотропная фармакотерапия. Направлена на снижение избыточной ноцицептивной импульсации, активацию антиноцицептивных механизмов. Применяются нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), потенцирующие действие обезболивающих препаратов, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин). При невралгическом типе болей эффективны антиконвульсанты (клоназепам, карбамазепин).
  • Физиотерапия. Назначается УВЧ-терапия с последующим электрофорезом новокаина на область поясничных и шейных симпатических ганглиев. Осуществляется КВЧ-терапия затылочной области с индивидуальным подбором длины волны. В ряде случаев результативна электростимуляция симметричных участков здоровой конечности. Возможно использование акупунктуры, парафинотерапии, грязелечения.
  • Лечебные блокады. Позволяют прервать патологическую гиперимпульсацию, действуют дольше обезболивающих средств, не имеют выраженных побочных эффектов. Применяются методы инфильтрационной анестезии, блокады периферических нервов, нервных сплетений, ганглиев, эпидуральная блокада.
  • Реабилитация. Целесообразно ранее восстановительное лечение: массаж, лечебная физкультура, плавание. Активная реабилитация позволяет решить сразу несколько задач: нарастить силу мышц, адаптировать пациента к полноценной жизни без отсутствующей части тела, укрепить его психику.
  • Психотерапия. Лечение подбирается после комплексного психологического обследования. Симптоматические методы включают гипнотерапию, обучение релаксационным техникам, аутогенные тренировки. Более эффективна патогенетическая психотерапия с использованием когнитивно-поведенческих, психоаналитических методик.

Хирургическое лечение

Упорный выраженный алгический синдром, устойчивый к консервативным способам терапии, является показанием к хирургическому лечению. Разработано множество операций, направленных на иссечение невром, пересечение волокон задних спинномозговых корешков, десимпатизацию или пересечение нервных стволов культи, симпатэктомию, деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции — имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.

Прогноз и профилактика

ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.

Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде – проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, необходима помощь психолога. Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.

Ученые выяснили, почему люди чувствуют фантомные боли

Соответственно, нейрофизиологи полагают, что подобную реакцию можно подавить, если дать мозгу что-то реальное, что заменит потерянную руку или ногу – к примеру, кибернетическая конечность, подключенная напрямую к мозгу или к нервным окончаниям в культях ног и рук.

Руководствуясь этой идеей, Сеймур и его коллеги собрали группу из десяти инвалидов, испытывающих фантомные боли из-за ампутации руки или повреждения плечевого нервного сплетения, и предложили им подключить к себе и научиться пользоваться кибер-рукой. В отличие от других подобных приборов, эта кибер-конечность подключалась к мозгу «беспроводным» способом, считывая сигналы из центра движения в мозге при помощи магнетоэнцефалографа.

Процесс обучения, как рассказывают исследователи, был двусторонним – мозг учился пользоваться рукой, а машина – расшифровывать его сигналы. Поэтому сначала движения кибер-руки были крайне неаккуратными и неточными, и участникам опытов понадобилось потратить много времени для того, чтобы научиться пользоваться ей, как «родной» рукой.

Искусство самообмана

Совершенно неожиданным образом ученым пришлось прекратить эксперимент через некоторое время – вопреки их ожиданиям, подключение кибер-руки к мозгу инвалидов привело не к ослаблению, а к резкому усилению болей, причем чем больше участники опытов учились управлять искусственной конечностью, тем сильнее становились неприятные ощущения.

Этот результат удивил ученых, так как подключение кибер-руки к мозгу здоровых людей никогда не вызывало подобных последствий. Пытаясь понять, почему так происходит, они изменили эксперимент, подключив кибер-манипулятор к той части мозга, которая управляла здоровой рукой.

На этот раз результат был обратным – когда добровольцы научились управлять протезом, боль магическим образом исчезла на некоторое время. Этот факт, как считают авторы статьи, указывает на реальный источник боли – так называемую пластичность нейронов, способность мозга «перепрофилировать» нервные клетки на решение новых задач.

Спецпроект Бориса Орлова «Фантомные боли» в Государственной Третьяковской галерее

Культурный Фонд «АртХроника» и Государственная Третьяковская галерея представляют спецпроект: Борис Орлов. «Фантомные боли». 1 марта — 23 июня, ГТг, Крымский вал 10, зал №38

Фантомные боли

Для своего проекта я выбрал медицинскую метафору, которую можно распространить на историю душевной жизни человека или на историю общества. При фантомных болях нечто утраченное, ампутированное напоминает о себе как реальное. Бывает, что утраченная часть отсечена давно, но навязчивое чувство не отпускает человека до самой смерти. Для некоторых фантомные ощущения становятся источником назойливой тревоги или плодотворным ресурсом. У художников и писателей именно из фантомных болей часто рождаются лучшие произведения. Так появились бунинские «Темные аллеи», поздние серии картин Олега Васильева или грандиозные инсталляции Ильи Кабакова.

Я разделил проект на две части. Первая часть – «Безжалостный Хронос», вторая – «Опыты реставрации».

Безжалостный Хронос

Оборачиваясь назад, я вижу, что тема времени – сквозная для всего моего творчества. Мне довелось быть свидетелем эпохального перелома в жизни нашего государства и общества, краха СССР, и вот уже более 20 лет я живу в другой стране, а не в той, где родился. Половина моей творческой жизни прошла в том, навсегда отрезанном времени. В этом оторванном от настоящего куске жизни было мое детство, колыбель творчества для всякого художника, были война, победа, разруха, сталинизм, оттепель, начало сознательного творчества, андеграунд, перестройка, революция 1991 года…

Как изобразить время, безжалостно пожирающее то, что само породило? Мне пришла в голову мысль противопоставить разнородным эпизодам меняющегося времени константу, некую prima materia, ту первичную материю, из которой все возникает и в которую все возвращается. Я решил, что эту роль, роль Хроноса, бога времени, исполнит растительный орнамент, который, как платоновские эйдосы, вечен, неизменен, равнодушен и бесконечен в своем равнодушии.

Опыты реставрации

Культурная память равнодушна к политическим и нравственным оценкам. В музее все вещи этически равноценны. Римская, наполеоновская и советская империи породили волны ужасов и злодейств, но культурная память бережно хранит и реставрирует их наследие.

Сейчас, как это не раз уже случалось в нашей истории, разорваны культурные связи между прошлым и настоящим. И, как всегда после таких разрывов, сильны фантомные боли.
Таяние образов прошлого и желание сохранить их контуры, вернуть им темнеющую яркость, стали темой этого проекта.

Б. Орлов

Фантомная боль | Интернет-издание «Новости медицины и фармации»

Статья опубликована на с. 24 (Мир)

Иду по коридору клиники. Вдруг из мужского туалета слышится душераздирающий крик. Даже не крик, а вой, вопль человека, раздавленного болью. Заскакиваю. Крик оборвался. Молодой человек оборачивается, бормочет извинения, а сам улыбается от наступившего наконец облегчения.

Парень перенес ножевое ранение в бедро. Ему долго пытались восстановить бедренную артерию, но появились новые осложнения. Ногу выше колена пришлось ампутировать. Человек привыкал к протезу, готовился к выписке, да подкралась фантомная боль. Как подходит время идти в туалет по малой нужде или случится эрекция, так будто каленым железом протыкает пятку и большой палец ампутированной ноги. Но стоит опустошить мочевой пузырь или прогнать желание быть с женщиной — боль мгновенно улетучивается.

Второй пример. Пятидесятилетний больной. Пять лет тому назад из-за осложнений, вызванных диабетической невропатией, ему ампутировали ногу. И все пять лет подряд человек не сомкнул ночами глаз — мучила пекущая боль на подошвенной поверхности IV–V пальцев несуществующей ноги.

Третий пример. Тридцатипятилетний молодой человек обратился по поводу коленного сустава. Много раз прооперирован. Закончилось все ампутацией ноги в средней трети бедра. Жалобы на невыносимую боль в пятке, из-за которой уже не спал ни одной минуты (с его слов) три месяца.

Казалось бы, странные болевые синдромы зависят от ирритации полидендритных нейронов спинальных ганглиев. Согласно общепринятой точке зрения, у нейрона спинального ганглия имеется только один дендрит. Но это не так. Обнаружены полидендритные нейроны (рис. 1–4), отростки которых распространяются в разные стороны, но в пределах одного метамера. Один крупный и длинный дендрит направляется в ногу и достигает стопы, второй идет к висцеральной структуре, к той же мочеполовой системе, третий дендрит, короткий, через r.reccurens входит в состав синувертебрального нерва.

А теперь главное. Именно ирритация указанного короткого дендрита может сформировать ложную информацию о наличии болевого ощущения в рецепторных полях длинных отростков полидендритного нейрона. Пусть рецепторные поля короткого дендрита деградировали и не могут информировать ни о чем, в том числе о боли, но ведь рецепторные поля в зоне длинного дендрита остались.

Сведения о прохождении естественного процесса поступают в ганглий. Однако ганглий также рассчитан на получение сигнала из ноги. Параллельно. А сигнала нет. Видимо, этот сбой и провоцирует возникновение боли. Пусть она фантомная, но ощущается вполне реально. Пациент ее не придумал. Боль изводит пациента.

Данная точка зрения клинически верифицирована. Метамерно-рецепторная рефлексотерапия позволяет избавлять от фантомной боли. Такой убедительный катамнез зафиксирован у всех трех пациентов, на пример которых ссылался. В третьем случае боль прошла после введения. Человек заснул. Сразу раздался такой храп, какого в жизни не слышал. Не будил его несколько часов.

Недавно был приятно удивлен. В честь 25-летия со дня вывода советских войск из Афганистана мне вручили нагрудный знак за № 7. В сопроводительном письме сообщили, что эта награда присвоена за лечение воинов–интернационалистов, за спасение их от фантомной боли.

Вспоминается случай десятилетней давности. Сыновья заносят отца-фронтовика в манипуляционную зону. Фантомная боль в ампутированной в полевом госпитале ноге настигла его спустя несколько десятилетий после боя. Ветеран на протезе отходил больше, чем на своих двоих до ранения. На койке рядом лежал американский генерал, совершивший во Вьетнаме более 500 прыжков с парашютом. Надо было видеть, как фронтовики смотрели друг на друга и как без слов каждый понимал и сочувствовал страданиям соседа. Американец произнес: «Хорошо знаю, что война — это не мать родная».

Совет докторам. Если нога ампутирована — не трогайте, оставьте в покое ягодицу на стороне ампутации. При вводе в нее самого безвредного лекарства, даже витаминов, могут вспыхнуть фантомные боли. В таких случаях инъекции лучше направлять в лопаточные мышцы.

Именно эти полидендритные нейроны создают большие проблемы неврологам, распутывающим сложные непонятные болевые синдромы, сопровождающие проблемы позвоночника (рис. 5). 

Фантомная боль

Фантомная боль — это хроническая боль, которая ощущается в несуществующей конечности. Когда-то давно врачи считали, что этот феномен является психологической проблемой. На настоящий момент доказано, что это не так.

Частота возникновения боли после ампутации конечностей составляет 50–80%

Фантомные ощущения встречаются не только после ампутации рук или ног, но и любых других частей тела. Например, фантомная боль после удаления груди встречается в 26% случаев.

Различают:
— безболезненный фантом (только ощущение удаленной конечности)
— болезненный фантом (начиная от чувства «стягивания», до типичных пароксизмов нейропатической боли: жжение, ударов тока и т.д.)
Отдельно стоит боль в культе — нейропатическая боль, вызванная невромой на конце пересеченного нерва.

Почему возникает?

Если упростить, то после ампутации головной мозг теряет информацию от недостающей части тела и думает, что «что-то не так», как реакция – боль.
По данным исследований на функциональной МРТ и ПЭТ, участки мозга, связанные с ампутированными конечностей проявляют активность, когда человек чувствует фантомную боль
Иногда мозг может «запутаться» и переназначить ампутированную руку на другую часть тела. Тогда прикосновение к щеке, ощущается как-будто к руке.

Профилактика

Больший риск возникновения фантомной боли у тех, кто до удаления испытывает боль. Поэтому рекомендуется максимально обезболить конечность перед ампутацией.

Лечение фантомной боли в Санкт-Петербурге

Исследования в области лечения этого заболевания ведутся довольно давно, но к сожалению нет метода, который бы обладал 100% эффективностью. Также имеется ограниченное количество научных данных, подтверждающих их эффективность.

Приведу только те, об эффективности которых заявляется во многих исследованиях и присутствуют в клинических рекомендациях по лечению нейропатической боли.

Лекарственная терапия:

Ни одно лекарство не работает для всех, и не всем лекарства помогают.
Применятся подбор препаратов из групп:
— антиконвульсантов;
— антидепресантов
— антагонисты NMDA-рецепторов

Нефармакологические методы:


— Транскраниальная магнитная стимуляция
— Транскраниальная стимуляция постоянным током
— Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)
— Зеркальная терапия

Хирургическое лечение


— электростимуляция спинного и головного мозга
— коррекция культи и нервов

Практически все методы лечения доступны в Смарт клиник в Санкт-Петербурге. При необходимости организуется консилиум и отбор на хирургические методы лечения фантомной боли в нейрохирургическом институте.

Статья подготовлена врачом неврологом-алгологом Смирновым П.В.

Что это такое, причины, лечение и исход

Обзор

Что такое фантомная боль в конечностях?

После ампутации некоторые люди испытывают боль в той части конечности, которой больше нет. Это ощущение — фантомная боль в конечностях. Боль реальна. Фантомная часть относится к месту боли: отсутствующая конечность или часть конечности (например, пальцы рук или ног).

Фантомная боль в конечностях варьируется от легкой до сильной и может длиться секунды, часы, дни или дольше.Это может произойти после медицинской ампутации (удаление части конечности хирургическим путем). Это также может произойти после случайной ампутации, когда вы теряете палец, ногу или другую часть тела. Фантомную боль можно контролировать.

Насколько распространены фантомные боли в конечностях?

По оценкам, 8 из 10 человек, потерявших конечность, в той или иной степени испытывают фантомную боль.

В чем разница между фантомными болями в конечностях, фантомными ощущениями и остаточной болью в конечностях?

При фантомной боли человек чувствует боль там, где должна быть отсутствующая часть тела.Другие проблемы, связанные с потерей части тела, включают:

  • Фантомные ощущения: Отсутствующая конечность или конечность все еще ощущается как часть тела. Боли нет. Человек, испытывающий фантомные ощущения, может забыть об отсутствии части нижней конечности и пытаться ходить на обеих ногах.
  • Остаточная боль в конечности: Эта боль затрагивает оставшуюся часть конечности (культю), где произошла ампутация. Остаточная боль в конечностях часто имеет медицинские причины, такие как повреждение или защемление нерва (давление на нерв).Он затрагивает примерно 7 из 10 человек с потерей конечностей.

Должен ли я обсудить проблемы, связанные с фантомной болью, с моим лечащим врачом?

Да, безусловно! Нечего стесняться или скрывать от своего провайдера. Даже если ваша конечность или другая часть тела отсутствует, ваша боль реальна. Это известное заболевание. Ваши опасения не останутся без внимания.

Ваш лечащий врач готов помочь вам. Это обученные профессионалы, готовые работать с вами, чтобы облегчить вашу боль.

Симптомы и причины

Что вызывает фантомную боль?

Фантомная боль обычно возникает вскоре после потери конечности. Заживление раны после ампутации может занять от трех до шести месяцев. В редких случаях боль возникает спустя месяцы или годы.

Эксперты считают, что фантомная боль возникает из-за путаницы в сигналах нервной системы, особенно между спинным и головным мозгом. Когда часть тела ампутируется, нервные связи от периферии к мозгу остаются на месте.Мозг может неправильно интерпретировать информацию, которую он получает, или обрабатывать сигналы как ощущение боли, даже если ампутированная часть была удалена.

Что вызывает остаточную боль в конечностях?

Проблемы, затрагивающие оставшуюся часть конечности (культю), вызывают остаточную боль в конечности. К ним относятся:

Каковы факторы риска фантомной боли в конечностях?

У любого человека, перенесшего ампутацию, могут развиться фантомные боли. Некоторые люди считают, что боль усиливается, когда они не носят протез.

Эти факторы могут вызвать фантомную боль в конечностях:

Каковы симптомы фантомной боли в конечностях?

Симптомы фантомной боли могут быть мимолетными или длиться несколько дней. В течение первых шести месяцев после потери конечности интенсивность и частота болей обычно уменьшаются. Тем не менее, 8 из 10 человек продолжают испытывать фантомные боли через два года после ампутации.

Фантомная боль может ощущаться как:

  • Жжение или боль.
  • Зажимные, зажимные или тиски.
  • Зуд или покалывание.
  • Стрельба или нанесение ножевых ранений.
  • Пульсация.
  • Скручивание.

Диагностика и тесты

Как диагностируется фантомная боль в конечностях?

Ваш лечащий врач проведет медицинский осмотр и назначит анализы, чтобы исключить причины остаточной боли в конечностях, такие как инфекции. Эти тесты могут включать анализы крови и визуализирующие сканирования, такие как УЗИ.

Если ваш врач не может определить причину, он может диагностировать фантомную боль на основе ваших симптомов.

Управление и лечение

Как лечить фантомную боль в конечностях?

Лечение фантомных болей в конечностях направлено на облегчение симптомов. В том числе:

Лечение, которое посылает электрические импульсы к нервам, головному или спинному мозгу, может облегчить боль. К ним относятся:

Что такое зеркальная терапия при фантомных болях в конечностях?

Исследования показывают, что зеркальная терапия может помочь облегчить фантомную боль. Во время этой терапии вы смотрите на неповрежденную конечность в зеркало, выполняя двигательные упражнения около 20 минут в день.Отражение обманывает мозг, заставляя его думать, что есть две здоровые конечности.

Со временем мозг кодирует эту информацию. Возможно, вам придется повторить упражнения, чтобы уменьшить боль. Поскольку мозг не думает, что конечность отсутствует, он не чувствует боли в фантомной конечности. Физиотерапевт может помочь вам освоить это упражнение.

Какие другие методы лечения помогают при фантомных болях в конечностях?

Эти дополнительные методы лечения также могут облегчить фантомную боль:

Каковы осложнения фантомной боли в конечностях?

Хроническая фантомная боль может ухудшить качество вашей жизни.Это также может повлиять на сон. У вас может развиться тревога или депрессия. Лекарства и общение с терапевтом могут помочь.

Профилактика

Можно ли предотвратить фантомную боль в конечностях?

Некоторые исследования показывают, что совместное использование спинальной и общей анестезии во время операции по ампутации конечности может снизить риск фантомной боли в конечностях.

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с фантомной болью в конечностях?

Фантомная боль в конечностях часто проходит со временем.В конце концов, он может полностью исчезнуть. Хроническая боль может повлиять на вашу способность радоваться жизни, но сочетание лекарств и других методов лечения может облегчить боль.

Жить с

Когда следует вызвать врача?

Вам следует позвонить своему поставщику медицинских услуг, если вы испытываете:

  • Сильная боль, мешающая сну или повседневной деятельности.
  • Признаки инфекции, такие как лихорадка или покраснение культи.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего поставщика медицинских услуг:

  • Какие методы лечения могут облегчить мою боль?
  • Как долго будет продолжаться эта боль?
  • Должен ли я попробовать физиотерапию или зеркальную терапию?
  • Следует ли мне обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Фантомные боли в конечностях — обычное явление после ампутации или потери конечности.Вам не должно быть стыдно обращаться за помощью. Эти чувства боли реальны. Также возможна инфекция или другая проблема в оставшейся части конечности (культе), которая вызывает боль. Ваш лечащий врач может определить причину боли и назначить лечение. Фантомная боль в конечностях часто проходит со временем.

Фантомная боль в конечностях: механизмы и подходы к лечению

Pain Res Treat. 2011 г.; 2011: 864605.

Кафедра неврологии и психиатрии, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса, Сент-Луис.Louis, MO 63104, USA

Академический редактор: Bjorn A. Meyerson

Поступила в редакцию 10 мая 2011 г.; Принято 1 июля 2011 г.

Copyright © 2011 B. Subedi and G. T. Grossberg.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Огромное количество исследований, проведенных за последние десятилетия, значительно расширило наши знания о фантомных болях в конечностях.Было обнаружено, что множество факторов, включая место ампутации или наличие боли перед ампутацией, имеют положительную корреляцию с развитием фантомной боли. Парадигмы предлагаемых механизмов за последние годы сместились от психогенной теории к периферическим и центральным нейронным изменениям, связанным с корковой реорганизацией. Совсем недавно была предложена роль зеркальных нейронов в головном мозге в возникновении фантомной боли. Было использовано большое разнообразие подходов к лечению, но конкретные принципы лечения, основанные на механизмах, еще не разработаны.Фантомная боль в конечностях считается нейропатической болью, и большинство рекомендаций по лечению основаны на рекомендациях для нейропатических болевых синдромов. Зеркальная терапия, относительно недавно предложенная терапия фантомной боли в конечностях, дала неоднозначные результаты в рандомизированных контролируемых исследованиях. Наиболее успешные результаты лечения включают мультидисциплинарные меры. В этой статье делается попытка рассмотреть и обобщить недавние исследования, касающиеся предлагаемых механизмов и методов лечения фантомной боли в конечностях.

1.Введение

Концепция фантомной боли в конечностях (ФБК) как боли, воспринимаемой участком тела, которого больше нет, была впервые описана Амброузом Паре, французским военным хирургом шестнадцатого века [1]. Сайлас Вейр Митчелл, известный хирург времен Гражданской войны в девятнадцатом веке, ввел термин «фантомная боль в конечностях» и дал исчерпывающее описание этого состояния [2]. Он по-прежнему остается малоизученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Недавнее исследование показало, что их было около 1.6 миллионов человек с потерей конечностей в США в 2005 году, и прогнозируется, что это число увеличится более чем вдвое до 3,6 миллиона к 2050 году [3]. Проблемы с сосудами, травмы, рак и врожденный дефект конечностей являются одними из частых причин потери конечностей. Количество травматических ампутаций также увеличилось с началом конфликта в Ираке и Афганистане [4]. Сообщалось, что частота PLP колеблется от 42,2 до 78,8% у пациентов, нуждающихся в ампутации [5-8].

Культевая боль описывается как боль в остаточной части ампутированной конечности, тогда как фантомные ощущения представляют собой неболевые ощущения, возникающие в части тела, которой больше не существует [6, 7].Дополнительные фантомные ощущения — это ощущения прикосновения и давления, ощущаемые на фантомной конечности от таких предметов, как одежда [9]. Факторы риска ПЛП показаны на рис. В недавних исследованиях сообщается, что распространенность ПЛП чаще встречается у пациентов с ампутацией верхних конечностей, чем у пациентов с ампутацией нижних конечностей. Также сообщалось, что он чаще встречается у женщин, чем у мужчин [10, 11]. Опрос показал более высокую общую среднюю интенсивность боли и вмешательство у женщин, чем у мужчин, и женщины подтвердили значительно большую катастрофизацию, использование определенных стратегий преодоления боли и убеждений, связанных с некоторыми аспектами боли, что приводит к плохой адаптации [12].Необходимы более масштабные популяционные исследования для более точного установления рисков, связанных с локализацией пораженной конечности или полом пациента при развитии ПЛП. Сообщалось о фантомных ощущениях и боли после ампутации различных частей тела, включая глаза, зубы, язык, нос, грудь, половой член, кишечник и мочевой пузырь, но наиболее часто это происходит после ампутации конечностей [4]. Фантомная боль и ощущение могут появиться сразу или спустя годы после ампутации. Имеются сообщения о двух пиковых периодах начала, первый в течение месяца и второй год после ампутации [7].Сообщается, что распространенность снижается со временем после ампутации [10, 11]. ПЛП был зарегистрирован у людей с врожденным отсутствием конечностей [13]. Покалывание, пульсация, прокалывание и ощущения покалывания были одними из наиболее часто описываемых типов боли [13]. Не сообщалось, что частота фантомных болей или ощущений выше у людей с двусторонней ампутацией конечностей, чем у людей с ампутацией одной конечности [14]. Сообщалось о значительной связи между PLP и остаточной болью в конечностях [15].Также сообщается, что наличие предампутационной боли увеличивает риск развития ПЛП [16]. Вполне вероятно, что стресс, тревога, депрессия и другие эмоциональные триггеры способствуют сохранению или обострению ПЛП. Исследование показало, что люди с ампутированными конечностями с депрессивными симптомами с большей вероятностью характеризовали свою боль как более сильную, чем люди без депрессивных симптомов [17].

Таблица 1

Факторы риска фантомной боли в конечностях.

Женский секс
ампутация верхней конечности
Наличие преамптурирования боль
Остаточная боль в оставшейся конечности
Время после ампутации

2.Механизмы

ПЛП когда-то считалось в первую очередь психическим заболеванием. По мере накопления данных исследований за последние десятилетия парадигма больше сместилась в сторону изменений на нескольких уровнях нервной оси, особенно в коре [18]. Периферические механизмы и центральные нервные механизмы входят в число гипотез, получивших консенсус в качестве предложенных механизмов за последние годы. Предлагаемые механизмы для объяснения фантомной боли в конечностях показаны на рис. Однако ни одна из этих теоретических конструкций, по-видимому, не может объяснить феномен PLP независимо, и многие эксперты полагают, что за это, вероятно, ответственны несколько механизмов.

Таблица 2

Предлагаемые теоретические механизмы для объяснения фантомной боли в конечностях.

(1) Периферийный механизм
 Гиперактивность культи и невромы

(2) Центральные нервные механизмы
 Сенситизация и изменения спинного мозга
 Корковая реорганизация и корково-моторная сенсорная диссоциация
 Схема тела, нейроматрица и нейросигнатурная гипотеза

(3) Психогенный механизм

2.1. Периферический механизм

Во время ампутации перерезаются периферические нервы. Это приводит к массивному повреждению тканей и нейронов, вызывая нарушение нормального паттерна ввода афферентных нервов в спинной мозг. За этим следует процесс, называемый деафферентацией, и проксимальная часть разорванных нервных отростков образует невромы [18]. В этих невромах наблюдается повышенное накопление молекул, усиливающих экспрессию натриевых каналов, что приводит к повышенной возбудимости и спонтанным разрядам [19].Эта аномальная периферическая активность считается потенциальным источником боли в культе, в том числе фантомной боли [18]. Исследования, сообщающие об уменьшении фантомной боли с помощью препаратов, блокирующих натриевые каналы, подтверждают эту теорию [20, 21]. Однако это не может объяснить механизм ПЛП у больных с врожденным отсутствием конечностей [4, 18].

2.2. Центральные нервные механизмы

2.2.1. Изменения на уровне спинного мозга

Аксональные отростки проксимального отдела ампутированного периферического нерва образуют связи с нейронами рецептивного поля спинного мозга.Некоторые нейроны в областях спинного мозга, которые не отвечают за передачу боли, также прорастают во II пластинку заднего рога спинного мозга, которая является областью, участвующей в передаче ноцицептивных афферентных входов [18, 19]. За этим следует усиление активности нейронов, расширение нейронального рецептивного поля и повышенная возбудимость других областей. Этот процесс называется центральной сенсибилизацией. Во время этого процесса также происходит увеличение активности NMDA-рецепторов, опосредованной нейротрансмиттерами, такими как субстанция Р, тахикинины и нейрокинины в задних рогах спинного мозга [22].За этим следует явление, называемое «феноменом взвинчивания», при котором происходит активация этих рецепторов в этой области [22]. Этот процесс приводит к изменению паттерна возбуждения центральных ноцицептивных нейронов. Нейроны-мишени на спинальном уровне для нисходящей тормозной передачи от супраспинальных центров могут быть потеряны. Также может наблюдаться снижение локальных межсегментарных тормозных механизмов на уровне спинного мозга, что приводит к спинальному растормаживанию и ноцицептивным воздействиям, достигающим супраспинальных центров.Было высказано предположение, что это отсутствие афферентного входа и изменения на уровне спинного мозга приводят к генерации PLP [22-24].

2.2.2. Изменения на уровне головного мозга

Реорганизация коры, пожалуй, наиболее часто упоминаемая причина ПЛП в последние годы. При реорганизации области коры, представляющие ампутированную конечность, поглощаются соседними репрезентативными зонами как в первичной соматосенсорной, так и в моторной коре [18, 25, 26].Процесс и степень реорганизации коры были изучены как на животных, так и на людях после ампутации и деафферентации. Реорганизация коры частично объясняет, почему афферентная ноцицептивная стимуляция нейронов в культе или окружающей области вызывает ощущение отсутствующей конечности [4, 27]. Было обнаружено, что степень реорганизации коры напрямую связана со степенью боли и размером деафференцированной области. Многочисленные визуализирующие исследования коррелировали с большей степенью вовлечения соматосенсорной коры в более интенсивный опыт фантомных конечностей [4, 28-30].

Другой предлагаемый механизм PLP основан на концепции «схемы тела», первоначально предложенной Хэдом и Холмсом в 1912 году. Схему тела можно рассматривать как шаблон всего тела в мозгу и любых изменений в теле. , такие как ампутация, приводит к восприятию фантомной конечности [31]. Дальнейшим расширением концепции схемы тела является гипотеза «нейроматрицы и нейросигнатуры», предложенная Рональдом Мелзаком в 1989 году. Нейроматрица может быть концептуализирована как сеть нейронов в мозге, которая объединяет многочисленные входные данные из различных областей, включая соматосенсорную, лимбическую, зрительную, и таламокортикальные компоненты.Затем это приводит к выходному шаблону, который вызывает боль или другие значимые переживания. Термин «нейросигнатура» был предложен Мелзаком для обозначения паттернов активности, генерируемых в мозгу, которые постоянно обновляются на основе сознательного осознания и восприятия тела и себя. Лишение различных входов от конечностей к нейроматрице вызывает аномальную нейросигнатуру, которая приводит к генерации PLP [32–34]. Другая гипотеза относительно механизма PLP была получена в результате исследования иллюзорных восприятий.Показано, что помимо первичной соматосенсорной коры в восприятии аномального соматосенсорного феномена участвуют также теменная и лобная доли [35]. Болезненные ощущения, такие как PLP, могут быть связаны с несоответствием моторного намерения и сенсорной обратной связи и соответствующей активацией теменных и лобных областей мозга [36, 37].

2.3. Психогенный механизм

Предположение, что ПЛП имеет психогенное происхождение, не получило поддержки в современной литературе, хотя считается, что стресс, тревога, истощение и депрессия усугубляют ПЛП [38].Кросс-секционное исследование показало, что ампутация у людей с чертами личности, характеризующимися пассивным копинг-стилем и катастрофизирующим поведением, связана с развитием ПЛП независимо от тревоги и депрессии [39]. Большинство исследований взаимосвязи между психологическими симптомами и PLP были ретроспективными и поперечными, а не продольными, и поэтому из этих исследований можно сделать ограниченные выводы.

3. Лечение

Для лечения ПЛП был предложен ряд различных методов лечения, основанных на различных принципах, как показано на рис.Тем не менее, конкретные рекомендации по лечению еще не разработаны, и в большинстве успешных мер используются междисциплинарные подходы к лечению боли и реабилитации [40].

Таблица 3

Лечение фантомных болей в конечностях.

фармакотерапии Хирургические / инвазивной процедуры Адъювантная терапия
Опиоиды редакция пней чрескожной стимуляции нерва
Морфин Нерв блок Зеркало терапия
Трамадол Neurectomy Биологическая обратная связь
Трициклические Антидепрессанты ризотомии Температура БОС
Амитриптилин хордотомии Electro миографический БОС
Nortriptyline Лобэктомия Массаж
имипрамин Симпатэктомия Ультразвук
 Дезипрамин Стимуляция ЦНС Физиотерапия
Противосудорожные препараты  9 Стимуляция спинного мозга 176 Обучение сенсорной дискриминации
Carbamazepine Deep Mink / Thalamus Simplation Thalamus Training
Окскарбазепин Кортичная стимуляция Когнитивные поведенческие боли
Gabapentin
Gabapentin
Электросудорожная терапия
 Прегабалин
Блокаторы натриевых каналов
 Лидокаин
 Бупивакаин
 Мексилетин
Антагонист рецептора NMDA
 Мемантин
Кетамин

3.1. Фармакологические подходы

3.1.1. Упреждающая анальгезия и анестезия

Упреждающее использование анальгетиков и анестетиков в предоперационном периоде, как полагают, предотвращает появление гиперпластических изменений и сенсибилизации центральной нервной системы патологическим стимулом из места ампутации, что может предотвратить усиление будущих импульсов из места ампутации [42] . Однако результаты исследований в этой области не были окончательными. В недавнем исследовании сообщалось о снижении PLP через шесть месяцев после ампутации, когда оптимизированная эпидуральная анестезия или внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом, была начата между 48 часами до операции и 48 часами после операции [20].Сообщалось, что пролонгированная послеоперационная периневральная инфузия 0,5% ропивакаина предотвращает или снижает ПДП и чувствительность после ампутации нижних конечностей [21]. Однако не было обнаружено, что кетамин значительно снижает острую центральную сенсибилизацию или частоту и тяжесть постампутационной боли [43]. Рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование, сравнивающее эпидуральные инфузии между группой, получавшей кетамин и бупивакаин, и другой группой, получавшей кетамин и физиологический раствор после интратекальной или эпидуральной анестезии для операции, не показало существенной разницы между двумя группами, но в обеих группах сообщалось о значительно меньшей боли в течение одного года. по сравнению с другими сопоставимыми исследованиями [44].

3.1.2. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Поперечное исследование показало, что ацетаминофен и НПВП были наиболее распространенными препаратами, используемыми при лечении ПЛП [45]. Механизм анальгетического действия ацетаминофена неясен, но, вероятно, задействованы серотонинергические и многие другие пути центральной нервной системы [46]. НПВП ингибируют ферменты, необходимые для синтеза простагландинов, и снижают ноцицепцию на периферии и в центре [47].

3.1.3. Опиоиды

Опиоиды связываются с периферическими и центральными опиоидными рецепторами и обеспечивают обезболивание без потери осязания, проприоцепции или сознания. Они также могут уменьшать реорганизацию коры и нарушать один из предполагаемых механизмов PLP [4]. Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали эффективность опиоидов (оксикодон, метадон, морфин и леворфанол) для лечения невропатической боли, включая ПЛП. Сравнительные испытания также показали преимущества опиоидов по сравнению с трициклическими антидепрессантами и габапентином, хотя опиоиды ассоциировались с более частыми побочными эффектами [48].Общее количество опиоидов, необходимое для достижения обезболивания, может быть меньше при использовании вместе с другими агентами, такими как трициклические антидепрессанты или противосудорожные средства, которые также используются для модуляции невропатической боли. Трамадол, слабый опиоид и смешанный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, также использовался при лечении PLP [4, 49].

3.1.4. Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты являются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения различных нейропатических болей, включая PLP.Обезболивающее действие трициклических антидепрессантов в основном связано с ингибированием блокады захвата серотонина и норадреналина, антагонизмом рецепторов NMDA и блокадой натриевых каналов [50]. Роль трициклических антидепрессантов хорошо известна при других нейропатических болевых состояниях, но результаты неоднозначны по сравнению с их ролью в PLP [51]. В недавнем исследовании сообщалось об отличном и стабильном контроле ПЛП при средней дозе 55 мг амитриптлина, но есть и другие исследования, в которых трициклические антидепрессанты не смогли эффективно контролировать боль.[49, 52]. Было обнаружено, что нортриптилин и дезипрамин одинаково эффективны и имеют меньше побочных эффектов по сравнению с амитриптилином [53]. Небольшая серия случаев продемонстрировала эффективность миртазапина, антагониста альфа-2-рецепторов с меньшим количеством побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, при лечении ПЛП [54]. Имеются сообщения о случаях эффективности дулоксетина, ингибитора норадреналина и серотониновых рецепторов, при лечении ПЛП [55]. Несмотря на то, что использование СИОЗС и СИОЗСН в лечении невропатической боли может иметь значение, данные очень ограничены и необходимы дальнейшие исследования [56].

3.1.5. Противосудорожные препараты

Габапентин показал смешанные результаты в контроле PLP: некоторые исследования показали положительные результаты, а другие не показали эффективности [57–59]. Сообщалось, что карбамазепин уменьшает кратковременную колющую и пронзающую боль, связанную с PLP. Окскарбазепин и прегабалин также могут играть роль в лечении ПЛП, но необходимы дальнейшие исследования [4, 60].

3.1.6. Кальцитонин

Механизм действия кальцитонина при лечении ПЛП не ясен.Исследования относительно его терапевтической роли были неоднозначными [61, 62].

3.1.7. Антагонист рецептора NMDA

Механизм действия антагониста рецептора NMDA при PLP не ясен. Мемантин показал некоторые преимущества в некоторых тематических исследованиях, но контролируемые испытания показали смешанные результаты [63, 64]. В обзоре сделан вывод, что мемантин может быть полезен вскоре после ампутации, а не для использования при хронических нейропатических болях [65].

3.1.8. Другие лекарства

Бета-блокатор пропранолол и блокатор кальциевых каналов нифедипин использовались для лечения ПЛП [60].Однако их эффективность неясна, и необходимы дальнейшие исследования. Сообщается, что флупиртин, антагонист NMDA и агонист калиевых каналов, эффективен при использовании вместе с опиоидами при невропатической боли, связанной с раком, но требует дальнейших исследований для других этиологий [66].

3.2. Немедикаментозное лечение

3.2.1. Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS)

Было обнаружено, что чрескожная электрическая стимуляция нервов полезна при ПЛП [40].Исторически было проведено несколько исследований, показывающих эффективность ЧЭНС контралатеральной конечности по сравнению с ипсилатеральной для снижения PLP [67]. Хотя убедительных доказательств нет, низкочастотная и высокоинтенсивная ЧЭНС считается более эффективной, чем другие дозы [68]. Устройства TENS портативны, просты в использовании и имеют мало побочных эффектов или противопоказаний.

3.2.2. Зеркальная терапия

Зеркальная терапия впервые была описана Рамачандраном и Роджерсом-Рамачандраном в 1996 г. и предполагается, что она помогает ПЛП путем разрешения зрительно-проприоцептивной диссоциации в мозге [69, 70].Пациент наблюдает, как отражение его неповрежденной конечности движется в зеркале, помещенном парасагиттально между его руками или ногами, одновременно двигая фантомную руку или ногу в манере, аналогичной тому, что он наблюдает, так что виртуальная конечность заменяет фантомную конечность. Исследования на обезьянах показали наличие в мозгу зеркальных нейронов, которые возбуждаются как в то время, когда животное выполняет действие, так и в то время, когда оно наблюдает за действием [71]. Подобные гомологичные нейроны были обнаружены и у человека [72].Наличие зеркальных нейронов в головном мозге также подтверждается феноменом тактильных ощущений в фантомной конечности, возникающих при прикосновении к виртуальному изображению конечности в зеркале [73]. Когда человек с неповрежденной конечностью наблюдает за человеком с ампутацией, он может только «сочувствовать ампутации», а не «чувствовать это сам» из-за нулевого входа в зеркальные нейроны от его неповрежденной конечности. Однако человек с ампутацией не получает таких нулевых входных данных, поскольку конечность ампутирована, и это приводит к активации зеркальных нейронов, которые создают восприятие тактильных ощущений.Следовательно, поскольку активация этих зеркальных нейронов модулирует соматосенсорные входы, их активация может блокировать протопатическое восприятие боли в фантомной конечности [72, 73]. Рандомизированное контролируемое исследование зеркальной терапии у пациентов с ампутацией голени показало значительное преимущество PLP по сравнению с контрольной группой [74]. В другом контролируемом исследовании, однако, сообщалось, что зеркальное состояние вызывало значительно большее количество фантомных движений конечностей, чем контрольное состояние, но не ослабляло фантомную боль и ощущения в большей степени, чем контрольное состояние [75].

3.2.3. Биологическая обратная связь, интегративные и поведенческие методы

Хотя есть более ранние сообщения о том, что температурная биологическая обратная связь полезна для ощущения жжения при PLP, нет конкретных доказательств, позволяющих сопоставить определенные типы PLP с конкретными методами биологической обратной связи [76]. Существует также отчет о случаях визуальной обратной связи, помогающей уменьшить фантомную боль [74]. Управляемые образы, техники релаксации и гипноз применялись при лечении различных нейропатических болей и могут быть также полезны при ПЛП [28, 77, 78].Имеются сообщения о благотворном влиянии акупунктуры на ПЛП [79, 80]. Об эффективности когнитивно-поведенческой терапии при нейропатических болевых синдромах сообщалось в ряде тематических исследований [81, 82].

3.2.4. Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство обычно применяется, когда другие методы лечения оказались неэффективными. В отчете о клиническом случае рассматривается эффективность поражения зоны входа заднего корешка (DREZ) при фантомной боли в верхней конечности, возникающей в результате отрыва плечевого сплетения [83].Другой отчет о клиническом случае показал, что для отдельных пациентов, которые не получили адекватного облегчения при медикаментозном лечении, стимуляция спинного мозга оказалась эффективной [84]. Опубликованы сообщения о случаях улучшения PLP при глубокой мозговой стимуляции перивентрикулярного серого вещества и ядер таламуса [85]. Стимуляция моторной коры также оказалась полезной в случае ПЛП [86].

3.2.5. Электросудорожная терапия

Опубликован отчет о положительном исходе, хотя механизм и роль ЭСТ по отношению к ПЛП недостаточно изучены [87].

4. Заключение

PLP является относительно распространенным и выводящим из строя объектом. Мы многое узнали о патофизиологии и лечении ПЛП с тех пор, как она была впервые описана около пяти веков назад. Однако до сих пор нет единой объединяющей теории относительно механизма ПЛП. Методы лечения, основанные на конкретных механизмах, все еще развиваются, и большинство методов лечения основаны на рекомендациях по нейропатической боли. Эволюция механистической гипотезы от схемы тела и невропатических теорий к недавно предложенной роли зеркальных нейронов в механизме боли расширила наше понимание PLP.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить взаимосвязь между различными предполагаемыми механизмами, лежащими в основе PLP. Синтезированная гипотеза, объясняющая феномен ПЛП, необходима в будущем для разработки более конкретных рекомендаций по лечению, основанных на механизмах.

Ссылки

1. Вайнштейн С.М. Фантомные боли в конечностях и связанные с ними расстройства. Неврологические клиники . 1998;16(4):919–935. [PubMed] [Google Scholar]2. Луи ЭД, Йорк Г.К. Наблюдения Вейра Митчелла о сенсорной локализации и их влиянии на джексоновскую неврологию. Неврология . 2006;66(8):1241–1244. [PubMed] [Google Scholar]3. Зиглер-Грэм К., Маккензи Э.Дж., Эфраим П.Л., Трэвисон Т.Г., Брукмейер Р. Оценка распространенности потери конечностей в США: с 2005 по 2050 год. Архив физической медицины и реабилитации . 2008;89(3):422–429. [PubMed] [Google Scholar]4. Уикс С.Р., Андерсон-Барнс В.К., Цао Д.В. Фантомные боли в конечностях: теории и методы лечения. Невролог . 2010;16(5):277–286. [PubMed] [Google Scholar]5. Ричардсон С, Гленн С, Нурмикко Т, Хорган М.Частота фантомных явлений, включая фантомные боли в конечностях, через 6 месяцев после обширной ампутации нижних конечностей у пациентов с заболеванием периферических сосудов. Клинический журнал боли . 2006;22(4):353–358. [PubMed] [Google Scholar]6. Пробстнер Д., Тулер Л.С., Исикава Н.М., Альваренга Р.М.П. Явления фантомных конечностей у онкологических ампутантов. Практика боли . 2010;10(3):249–256. [PubMed] [Google Scholar]7. Schley MT, Wilms P, Toepfner S, et al. Болезненные и безболевые фантомные и культевые ощущения у остротравматических ампутантов. Журнал травм . 2008;65(4):858–864. [PubMed] [Google Scholar]8. Reiber GE, Mcfarland LV, Hubbard S, et al. Военнослужащие и ветераны с серьезной травматической потерей конечности во время войны во Вьетнаме и конфликтов OIF / OEF: методы опроса, участники и краткие результаты. Журнал исследований и разработок в области реабилитации . 2010;47(4):275–297. [PubMed] [Google Scholar]9. Джуммарра М.Дж., Георгиу-Каристианис Н., Николлс М.Э.Р., Гибсон С.Дж., Чоу М., Брэдшоу Дж.Л. Телесное осознание и проприоцептивное ощущение фантома. Британский журнал психологии . 2010;101(4):791–808. [PubMed] [Google Scholar] 10. Дэвидсон Дж.Х., Хор К.Е., Джонс Л.Е. Поперечное исследование постампутационной боли у пациентов с ампутацией верхних и нижних конечностей, опыт третичной специализированной клиники для ампутантов. Инвалидность и реабилитация . 2010;32(22):1855–1862. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хирш А.Т., Диллворт ТМ, Эде ДМ, Дженсен М.П. Половые различия в боли и психологическом функционировании у лиц с потерей конечностей. Журнал боли .2010;11(1):79–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12. Bosmans JC, Geertzen JHB, Post WJ, Van Der Schans CP, Dijkstra PU. Факторы, связанные с фантомной болью в конечностях: проспективное исследование продолжительностью 3,5 года. Клиническая реабилитация . 2010;24(5):444–453. [PubMed] [Google Scholar] 13. Уилкинс К.Л., МакГрат П.Дж., Финли Г.А., Кац Дж. Проспективное дневниковое исследование безболезненных и болезненных фантомных ощущений в предварительно отобранной выборке детей и подростков с ампутированными конечностями, сообщающих о фантомных конечностях. Клинический журнал боли .2004;20(5):293–301. [PubMed] [Google Scholar] 14. Райегани С.М., Арианмехр А., Соруш М.Р., Багбани М. Фантомная боль, фантомные ощущения и боль в позвоночнике у пациентов с двусторонней ампутацией нижних конечностей: результаты национального исследования состояния здоровья жертв иракско-иранской войны. Журнал протезирования и ортопедии . 2010;22(3):162–165. [Google Академия] 15. Десмонд Д.М., Маклахлан М. Распространенность и характеристики фантомной боли в конечностях и остаточной боли в конечностях в долгосрочной перспективе после ампутации верхней конечности. Международный журнал реабилитационных исследований .2010;33(3):279–282. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хэнли М.А., Дженсен М.П., ​​Смит Д.Г., Эде Д.М., Эдвардс В.Т., Робинсон Л.Р. Преампутационная боль и острая боль предсказывают хроническую боль после ампутации нижней конечности. Журнал боли . 2007;8(2):102–109. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эфраим П.Л., Вегенер С.Т., Маккензи Э.Дж., Диллингем Т.Р., Пеззин Л.Е. Фантомная боль, остаточная боль в конечностях и боль в спине у людей с ампутированными конечностями: результаты национального исследования. Архив физической медицины и реабилитации .2005;86(10):1910–1919. [PubMed] [Google Scholar] 18. Флор Х., Николайсен Л., Дженсен Т.С. Фантомная боль в конечностях: случай дезадаптивной пластичности ЦНС? Nature Reviews Neuroscience . 2006;7(11):873–881. [PubMed] [Google Scholar] 19. Дикинсон Б.Д., Хед К.А., Гитлоу С., Осбар А.Дж. Мальдиния: патофизиология и лечение невропатической и неадекватной боли — отчет совета АМА по науке и общественному здравоохранению. Лекарство от боли . 2010;11(11):1635–1653. [PubMed] [Google Scholar] 20. Караниколас М., Арета Д., Цолакис И. и др.Оптимизированная периоперационная анальгезия снижает интенсивность, распространенность и частоту хронических фантомных болей в конечностях: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Анестезиология . 2011;114(5):1144–1154. [PubMed] [Google Scholar] 21. Борги Б., Д’Аддаббо М., Уайт П.Ф. и др. Использование длительной блокады периферических нервов после ампутации нижних конечностей: влияние на симптомы, связанные с синдромом фантомной конечности. Анестезия и обезболивание . 2010;111(5):1308–1315. [PubMed] [Google Scholar] 22.Барон Р. Механизмы болезни: невропатическая боль — клиническая перспектива. Nature Clinical Practice Неврология . 2006;2(2):95–106. [PubMed] [Google Scholar] 23. Би Л.А., Дикенсон А.Х. Нисходящая фасилитация от ствола мозга определяет поведенческую и нейрональную гиперчувствительность после повреждения нерва и эффективность прегабалина. Боль . 2008;140(1):209–223. [PubMed] [Google Scholar] 24. Костиган М., Шольц Дж., Вульф С.Дж. Нейропатическая боль: неадекватная реакция нервной системы на повреждение. Ежегодный обзор нейробиологии . 2009; 32:1–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Барон Р., Биндер А., Васнер Г. Нейропатическая боль: диагностика, патофизиологические механизмы и лечение. Ланцет Неврология . 2010;9(8):807–819. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рамачандран В.С., Бранг Д., МакГеоч П.Д. Динамическая реорганизация отнесенных ощущений движениями фантомных конечностей. НейроОтчет . 2010;21(10):727–730. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вартиайнен Н., Кирвескари Э., Каллио-Лайн К., Калсо Э., Форсс Н.Корковая реорганизация в первичной соматосенсорной коре у пациентов с односторонней хронической болью. Журнал боли . 2009;10(8):854–859. [PubMed] [Google Scholar] 28. Макивер К., Ллойд Д.М., Келли С., Робертс Н., Нурмикко Т. Фантомная боль в конечностях, корковая реорганизация и терапевтический эффект ментальных образов. Мозг . 2008;131(8):2181–2191. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Спринг Дж. Нейронная пластичность и прогресс исследования фантомной боли имеют значение. Уэслианский журнал психологии .2010;5:13–26. [Google Академия] 30. Roux FE, Ibarrola D, Lazorthes Y, Berry I. Хроническая стимуляция моторной коры при фантомной боли в конечностях: исследование функциональной магнитно-резонансной томографии: технический отчет о клиническом случае. Нейрохирургия . 2008; 62 (6): SHC978–SHC984. [PubMed] [Google Scholar] 31. Хед Х., Холмс Г. Сенсорные нарушения при поражениях головного мозга. Ланцет . 1912; 179(4612):144–152. [Google Академия] 32. Джуммарра М.Дж., Гибсон С.Дж., Георгиу-Каристианис Н., Брэдшоу Дж.Л. Центральные механизмы восприятия фантомных конечностей: прошлое, настоящее и будущее. Обзоры исследований мозга . 2007;54(1):219–232. [PubMed] [Google Scholar] 33. Мелзак Р. Эволюция нейроматричной теории боли. Лекция Притхви Раджа. Представлено на Третьем Всемирном конгрессе Всемирного института боли, Барселона, 2004 г. Практика боли . 2005;5(2):85–94. [PubMed] [Google Scholar] 34. Яннетти Г.Д., Муро А. От нейроматрицы к матрице боли (и обратно) Экспериментальные исследования мозга . 2010;205(1):1–12. [PubMed] [Google Scholar] 35. Джуммарра М.Дж., Гибсон С.Дж., Георгиу-Каристианис Н., Брэдшоу Дж.Л.Механизмы, лежащие в основе воплощения, развоплощения и потери воплощения. Нейронаука и биоповеденческие обзоры . 2008;32(1):143–160. [PubMed] [Google Scholar] 36. Diers M, Christmann C, Koeppe C, Ruf M, Flor H. Отраженные, воображаемые и выполняемые движения по-разному активируют сенсомоторную кору у людей с ампутированными конечностями с фантомной болью в конечностях и без нее. Боль . 2010;149(2):296–304. [PubMed] [Google Scholar] 37. Маккейб К.С., Хей Р.К., Халлиган П.В., Блейк Д.Р. Моделирование сенсорно-моторного несоответствия у здоровых добровольцев: последствия для кортикальной модели боли. Ревматология . 2005;44(4):509–516. [PubMed] [Google Scholar] 38. Бергер И.Х., Бэкон Д.Р. Исторические заметки об ампутациях и фантомных болях в конечностях: «На Западном фронте без перемен?» Лютеранский медицинский журнал Гундерсена . 2009;6(1):26–29. [Google Академия] 39. Ричардсон С., Гленн С., Хорган М., Нурмикко Т. Проспективное исследование факторов, связанных с наличием фантомной боли в конечностях через шесть месяцев после обширной ампутации нижних конечностей у пациентов с заболеванием периферических сосудов. Журнал боли .2007;8(10):793–801. [PubMed] [Google Scholar]40. Блэк Л.М., Персонс Р.К., Джеймисон Б. Как лучше всего справиться с фантомной болью в конечностях? Журнал семейной медицины . 2009;58(3):155–158. [PubMed] [Google Scholar]41. Флор Х. Фантомная боль в конечностях: характеристики, причины и лечение. Ланцет Неврология . 2002;1(3):182–189. [PubMed] [Google Scholar]42. Рубен С.С., Буванендран А. Предотвращение развития хронической боли после ортопедической хирургии с помощью превентивных мультимодальных методов обезболивания. Журнал хирургии костей и суставов, серия A . 2007;89(6):1343–1358. [PubMed] [Google Scholar]43. Hayes C, Armstrong-Brown A, Burstal R. Периоперационное внутривенное вливание кетамина для предотвращения постоянной боли после ампутации: рандомизированное контролируемое исследование. Анестезия и интенсивная терапия . 2004;32(3):330–338. [PubMed] [Google Scholar]44. Уилсон Дж. А., Ниммо А. Ф., Флитвуд-Уокер С. М., Колвин Л. А. Рандомизированное двойное слепое исследование влияния превентивной эпидуральной анестезии кетамина на постоянную боль после ампутации нижних конечностей. Боль . 2008;135(1-2):108–118. [PubMed] [Google Scholar]45. Хэнли М.А., Эде Д.М., Кэмпбелл К.М., Осборн Б., Смит Д.Г. Самоотчеты о лечении фантомной боли в нижних конечностях: описательные результаты. Архив физической медицины и реабилитации . 2006;87(2):270–277. [PubMed] [Google Scholar]46. Смит ХС. Потенциальные обезболивающие механизмы ацетаминофена. Врач-терапевт . 2009;12(1):269–280. [PubMed] [Google Scholar]47. Халливис Р., Дерксен Т.А., Мейр А.Дж. Периоперационное обезболивание. Клиники ортопедической медицины и хирургии . 2008;25(3):443–463. [PubMed] [Google Scholar]48. О’Коннор А.Б., Дворкин Р.Х. Лечение нейропатической боли: обзор последних рекомендаций. Американский медицинский журнал . 2009; 122(10, дополнение): S22–S32. [PubMed] [Google Scholar]49. Wilder-Smith CH, Hill LT, Laurent S. Боль после ампутации и сенсорные изменения у пациентов, ранее не получавших лечения: характеристики и реакция на лечение трамадолом, амитриптилином и плацебо. Анестезиология .2005;103(3):619–628. [PubMed] [Google Scholar]50. Verdu B, Decosterd I, Buclin T, Stiefel F, Berney A. Антидепрессанты для лечения хронической боли. Наркотики . 2008;68(18):2611–2632. [PubMed] [Google Scholar]51. Аттал Н., Крукку Г., Барон Р. и др. Рекомендации EFNS по фармакологическому лечению нейропатической боли: редакция 2010 г. Европейский журнал неврологии . 2010;17(9):1113–1123. [PubMed] [Google Scholar]52. Робинсон Л.Р., Чернецкий Дж.М., Эде Д.М. и соавт. Испытание амитриптилина для облегчения боли у людей с ампутированными конечностями: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Архив физической медицины и реабилитации . 2004;85(1):1–6. [PubMed] [Google Scholar]53. Джеффрис К. Лечение нейропатической боли. Семинары по неврологии . 2010;30(4):425–432. [PubMed] [Google Scholar]54. Куикен Т.А., Шехтман Л., Харден Р.Н. Лечение фантомной боли в конечностях миртазапином: серия случаев. Практика боли . 2005;5(4):356–360. [PubMed] [Google Scholar]55. Spiegel DR, Lappinen E, Gottlieb M. Предполагаемый случай фантомной боли в конечностях, успешно вылеченный дулоксетином и прегабалином. Общая психиатрическая больница . 2010;32(2):3 страницы. [PubMed] [Google Scholar]56. Саарто Т., Виффен П.Дж. Антидепрессанты при нейропатической боли. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2007; (4) ID статьи CD005454. [PubMed] [Google Scholar]57. Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Габапентин при острой и хронической боли. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2005; (3) ID статьи CD005452. [PubMed] [Google Scholar]58. Смит Д.Г., Эде Д.М., Хэнли М.А. и соавт. Эффективность габапентина при лечении хронических фантомных и остаточных болей в конечностях. Журнал исследований и разработок в области реабилитации . 2005;42(5):645–654. [PubMed] [Google Scholar]59. Николайсен Л., Финнеруп Н.Б., Крамп С., Вимтруп А.С., Келлер Дж., Дженсен Т.С. Рандомизированное исследование влияния габапентина на постампутационную боль. Анестезиология . 2006;105(5):1008–1015. [PubMed] [Google Scholar] 60. Казале Р., Алаа Л., Маллик М., Ринг Х. Явления, связанные с фантомными конечностями, и их реабилитация после ампутации нижних конечностей. Европейский журнал физической и реабилитационной медицины .2009;45(4):559–566. [PubMed] [Google Scholar]61. Флор Х. Дезадаптивная пластичность, память на боль и фантомные боли в конечностях: обзор и предложения по новым методам лечения. Экспертиза нейротерапевтических средств . 2008;8(5):809–818. [PubMed] [Google Scholar]62. Эйхенбергер У., Нефф Ф., Светич Г. и др. Хроническая фантомная боль в конечностях: влияние кальцитонина, кетамина и их комбинации на болевой и сенсорный пороги. Анестезия и обезболивание . 2008;106(4):1265–1273. [PubMed] [Google Scholar]63.Хакворт Р.Дж., Токарц К.А., Фаулер И.М., Уоллес С.К., Стедже-Ларсен Э.Т. Глубокое уменьшение боли после индукции лечения мемантином у двух пациентов с тяжелой фантомной болью в конечностях. Анестезия и обезболивание . 2008;107(4):1377–1379. [PubMed] [Google Scholar]64. Шлей М., Топфнер С., Вич К. и соавт. Непрерывная блокада плечевого сплетения в сочетании с антагонистом NMDA-рецепторов мемантином предотвращает появление фантомных болей при острой травматической ампутации верхних конечностей. Европейский журнал боли .2007;11(3):299–308. [PubMed] [Google Scholar]65. Буванендран А., Кроин Дж.С. Раннее применение мемантина при нейропатической боли. Анестезия и обезболивание . 2008;107(4):1093–1094. [PubMed] [Google Scholar]66. Гудчайлд С., Нельсон Дж., Кук И., Эшби М., Джексон К. Синергические взаимодействия между открывателем каналов KCNQ и опиоидами: открытое испытание фазы 2 по определению дозы флупиртина при лечении невропатической боли, связанной с раком. Лекарство от боли . 2007;8(7):с. 612. [Google Академия] 67.Джуффрида О., Симпсон Л., Халлиган П.В. Контралатеральная стимуляция фантомной боли в конечностях десятками: два подтверждающих случая. Лекарство от боли . 2010;11(1):133–141. [PubMed] [Google Scholar]68. Крукку Г., Азиз Т.З., Гарсия-Ларреа Л. и др. Рекомендации EFNS по нейростимуляции при нейропатической боли. Европейский журнал неврологии . 2007;14(9):952–970. [PubMed] [Google Scholar]69. Рамачандран В.С., Роджерс-Рамачандран Д. Синестезия в фантомных конечностях, вызванная зеркалами. Труды Королевского общества B: биологические науки .1996; 263: 377–386. [PubMed] [Google Scholar]70. Файнберг ТЭ. Мозг и я: преодоление разрыва. Сознание и познание . 2011;20(1):2–3. [PubMed] [Google Scholar]71. Риццолатти Г., Фогасси Л., Галлезе В. Зеркала в сознании. Scientific American . 2006;295(5):54–61. [PubMed] [Google Scholar]72. Росси С., Теккио Ф., Паскуалетти П. и др. Соматосенсорная обработка при наблюдении за движением человека. Клиническая нейрофизиология . 2002;113(1):16–24. [PubMed] [Google Scholar]73.Рамачандран В.С., Роджерс-Рамачандран Д. Ощущения, относящиеся к фантомной руке пациента от неповрежденной руки другого субъекта: корреляты восприятия зеркальных нейронов. Медицинские гипотезы . 2008;70(6):1233–1234. [PubMed] [Google Scholar]74. Чан Б.Л., Витт Р., Чарроу А.П. и др. Зеркальная терапия при фантомных болях в конечностях. Медицинский журнал Новой Англии . 2007;357(21):2206–2207. [PubMed] [Google Scholar]75. Броди Э.Э., Уайт А., Нивен К.А. Анальгезия в зазеркалье? Рандомизированное контролируемое исследование, изучающее влияние просмотра «виртуальной» конечности на фантомную боль, ощущение и движение конечности. Европейский журнал боли . 2007;11(4):428–436. [PubMed] [Google Scholar]76. Харден Р.Н., Хоул Т.Т., Грин С. и др. Биологическая обратная связь при лечении фантомных болей в конечностях: анализ временных рядов. Прикладная психофизиология Биологическая обратная связь . 2005;30(1):83–93. [PubMed] [Google Scholar]77. Рамачандран В.С., Бранг Д., МакГеоч П.Д. Уменьшение размера с помощью зеркальной визуальной обратной связи (ЗВЗ) уменьшает фантомную боль. Нейрокейс . 2009;15(5):357–360. [PubMed] [Google Scholar]78. Кассилет Б.Р., Киф Ф.Дж.Интегративный и поведенческий подходы к лечению невропатической боли, связанной с раком. Онколог . 2010;15, приложение:19–23. [PubMed] [Google Scholar]79. Брэдбрук Д. Лечение иглоукалыванием фантомных болей и фантомных ощущений конечностей у людей с ампутированными конечностями. Акупунктура в медицине . 2004;22(2):93–97. [PubMed] [Google Scholar]80. Джейкоб М.Б., Нимцов Р.С. Лечение фантомных болей в конечностях с помощью лазерной и игольчатой ​​аурикулярной акупунктуры: клинический случай. Медицинская акупунктура .2011;23(1):57–60. [Google Академия]81. Wetering EJVD, Lemmens KMM, Nieboer AP, Huijsman R. Когнитивные и поведенческие вмешательства для лечения хронической нейропатической боли у взрослых — систематический обзор. Европейский журнал боли . 2010;14(7):670–681. [PubMed] [Google Scholar]82. Пракаш С., Голвала П. Фантомная головная боль: гипотеза боли, памяти и эмоций при хронической ежедневной головной боли? Журнал головной боли и боли . 2011;12(3):281–286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]83.Zheng Z, Hu Y, Tao W, Zhang X, Li Y. Поражения зоны входа дорсальных корешков при фантомной боли в конечностях с отрывом плечевого сплетения: исследование боли и фантомной чувствительности конечностей. Стереотаксическая и функциональная нейрохирургия . 2009;87(4):249–255. [PubMed] [Google Scholar]84. Вишванатан А., Фан П.С., Бертон А.В. Использование стимуляции спинного мозга при лечении фантомных болей в конечностях: серия случаев и обзор литературы. Практика боли . 2010;10(5):479–484. [PubMed] [Google Scholar]85. Биттар Р.Г., Отеро С., Картер Х., Азиз Т.З.Глубокая стимуляция мозга при фантомных болях в конечностях. Журнал клинической неврологии . 2005;12(4):399–404. [PubMed] [Google Scholar]86. Fagundes-Pereyra WJ, Teixeira MJ, Reyns N, et al. Электростимуляция моторной коры для лечения невропатической боли. Arquivos de Neuropsiquiatria . 2010;68(6):923–929. [PubMed] [Google Scholar]87. Расмуссен К.Г., Румманс Т.А. Электросудорожная терапия фантомных болей в конечностях. Боль . 2000;85(1-2):297–299. [PubMed] [Google Scholar]

Фантомная боль — обзор

ПРОФИЛАКТИКА

Высокая частота возникновения фантомной боли после ампутации, травматической или плановой, привела к попыткам ограничить или устранить фантомную боль.В случае плановой ампутации психологическое консультирование может быть полезным для уменьшения психологического стресса. 50,51 Было предложено множество хирургических методов лечения разорванного нерва и сосудистой сети, хотя ни один из них не показал уменьшения постампутационной боли. 52 Послеоперационное компрессионное обертывание или жесткая повязка для уменьшения отека культи могут облегчить реабилитацию, но не факт, что это уменьшит боль. Было показано, что использование немедленного послеоперационного протеза облегчает реабилитацию у 86% из группы из 167 пациентов, ретроспективно изученных Folsom et al. 53 О влиянии на частоту постампутационной боли не сообщалось. Было показано, что эпидуральные инфузии морфина и бупивакаина по отдельности или в комбинации предотвращают фантомную боль в конечностях у пациентов с ранее существовавшей болью в конечностях. 54 Кроме того, было показано, что клонидин эффективен в качестве анальгетика при эпидуральном применении. 55

Jahangiri et al. сообщили об использовании периоперационной эпидуральной инфузии диаморфина, бупивакаина и клонидина для предотвращения фантомной боли в конечностях у пациентов с существовавшей ранее болью в конечностях. 55 Авторы намеревались смягчить потенциально серьезные побочные эффекты всех этих препаратов, изучив их комбинированную эффективность в предотвращении фантомных болей в конечностях в проспективном контролируемом исследовании 24 пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей. В исследуемой группе (n = 13) перед операцией проводилась эпидуральная инфузия, содержащая 75 мг бупивакаина, 150 мг клонидина и 5 мг диаморфина в 60 мл физиологического раствора со скоростью 1–4 мл/час в течение 24–48 часов и поддерживалась в течение минимум 3 дня после операции.Контрольная группа (n = 11) получала опиоидную анальгезию по требованию. Боль оценивали по визуальной аналоговой шкале через 7 дней, 6 месяцев и 1 год. Через 1 год наблюдения у одного пациента в основной группе и у восьми пациентов в контрольной группе были фантомные боли, а у двух пациентов в основной группе по сравнению с восемью пациентами в контрольной группе были фантомные ощущения конечностей. Боль в культе не улучшилась.

В одном исследовании пациентов, ампутированных по поводу доброкачественного заболевания, было продемонстрировано трехкратное снижение частоты фантомных болей через 1 год после ампутации после предоперационного лечения эпидуральной инфузией опиоидов и местного анестетика. 54 Более поздние исследования не смогли воспроизвести эти результаты. 56,57 Продолжается изучение фармакологических средств профилактики постампутационной боли. Enneking и его коллеги сообщили об использовании инфузии местного анестетика (0,25% бупивакаина) через катетеры оболочек нервов для обезболивания после ампутации верхней конечности у шести пациентов. 58 Полное обезболивание было достигнуто у всех пациентов ко 2-му послеоперационному дню. Использование наркотиков было низким. Трое из шести пациентов сообщили о фантомных болях в конечностях при последующем обследовании.Они пришли к выводу, что непрерывная перфузия местным анестетиком ампутированных нервов через катетер, помещенный под визуальным контролем, обеспечивает превосходную послеоперационную анальгезию. Частота фантомных болей в конечностях у онкологических больных не отличалась от зарегистрированной ранее, но легко поддавалась фармакологическому контролю. В последующем исследовании Мори и его коллеги ретроспективно проанализировали эффект обезболивания катетером оболочки нерва после ампутации и определили, что было снижение частоты постампутационных фантомных болей в конечностях с 80% до 67%. 59 На заболеваемость не повлияло использование общей анестезии по сравнению с регионарной анестезией в качестве основного анестетика в данном случае. Аналогичное исследование, проведенное Pinzur и соавторами, показало, что периневральные инфузии местного анестетика обеспечивают эффективное облегчение послеоперационной боли, но не предотвращают остаточную или фантомную боль в конечностях у пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей вследствие ишемических изменений, вызванных заболеванием периферических сосудов. 60

Использование антагонистов N -метил-d-аспартата (NMDA) было предложено для снижения частоты фантомных болей в конечностях.Результаты рандомизированных контролируемых испытаний не были последовательными. Периоперационная инфузия кетамина оценивалась как профилактика постампутационной боли на основании гипотезы о том, что блокада центральной сенсибилизации во время ампутации может снизить частоту постампутационной боли. 61 Частота фантомных болей составила 47% в группе кетамина по сравнению с 71% в группе плацебо. Это не достигло статистической значимости. Многочисленные испытания мемантина (антагониста NMDA) не продемонстрировали пользы в предотвращении фантомных болей в конечностях. 62-64 Несмотря на ограниченный успех в предыдущих исследованиях, Schley и его коллеги успешно уменьшили распространенность и интенсивность фантомных болей в конечностях через 4 недели и 6 месяцев, но не через 12 месяцев в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании с участием 19 пациентов. при острой травматической ампутации верхней конечности. 65

Предоперационное применение опиоидов, местных анестетиков, альфа-агонистов и антагонистов возбуждающих аминокислотных рецепторов для предотвращения последствий ампутации центральной нервной системы тестируется на животных моделях и людях.Как предампутационная боль, так и немедленная постампутационная боль могут привести к увеличению частоты фантомных болей в конечностях. 66 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы помочь в разработке периоперационных протоколов обезболивания, которые могут быть полезны для снижения частоты постампутационных фантомных болей в конечностях.

Фантомная боль | PM&R KnowledgeNow

БОЛЕЗНЬ/РАССТРОЙСТВО:

Определение

Фантомная боль — болезненное сенсорное восприятие боли в органе или конечности, которые физически отсутствуют.Культевая боль — это боль, локализованная в культе, а фантомное ощущение — безболезненное ощущение присутствия отсутствующей конечности.

Этиология

Ощущение фантомной конечности может возникать в результате повреждения спинного мозга, ампутации или врожденного дефекта. Фантомные боли возникают почти исключительно после ампутации. Это также наблюдалось после хирургического удаления таких органов, как грудь, глаза, половой член и язык.

Эпидемиология, включая факторы риска и первичную профилактику

Фантомную боль испытывают 60-80% пациентов, перенесших ампутацию, в течение первой недели после ампутации, с уменьшением частоты с течением времени.Чаще наблюдается у больных, страдающих болями в ампутированной конечности до ее ампутации. 1 У взрослого населения возраст, пол, сторона и причина ампутации не влияют на возникновение фантомной боли. Чаще встречается при более коротких остаточных конечностях, ампутациях нижних конечностей и у пациентов с двусторонней ампутацией. 1,2 Дети и лица с врожденными ампутациями значительно реже испытывают фантомные боли. Имеются также данные о том, что пациенты с инфекцией/гангреной в анамнезе испытывали сильную боль и увеличивали интервал между ампутацией и установкой протеза. 3

Патоанатомия/физиология

Механизм, ответственный за фантомную боль, до конца не ясен, но предполагается, что вносят свой вклад периферические факторы, пластичность позвоночника и мозговая реорганизация. В периферически перерезанных нервах развиваются невромы, которые демонстрируют повышенную экспрессию натриевых каналов, вызывая спонтанные и аномальные вызванные потенциалы при сенсорной стимуляции. 4 Волокна С в заднем роге могут дегенерировать после периферического повреждения, замещаясь волокнами А, что приводит к повышенной экспрессии субстанции Р, более низкому порогу и стойкому разряду нейронов.Корковая реорганизация первичной соматосенсорной коры происходит после ампутации, и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) показала прямую корреляцию между уровнем боли и степенью реорганизации. 5

Прогрессирование заболевания, включая естественное течение, фазы или стадии заболевания, траекторию заболевания (клинические особенности и проявление во времени)

Нет четко выраженных стадий фантомной боли. У большинства пациентов со временем боли уменьшаются.У пациентов с выраженной, длительной фантомной болью возможно развитие хронического болевого синдрома с сопутствующими ему многофакторными нарушениями.

Специфические вторичные или ассоциированные состояния и осложнения

Если симптомы сохраняются или ухудшаются, рассмотрите возможность возникновения боли из-за неврином, инфекции мягких тканей, остеомиелита, гетеротопической оссификации, радикулопатии, заболевания периферических сосудов, повреждения периферического нерва или, если ампутация была результатом злокачественного новообразования, рецидива.

ОСНОВНЫЕ ОСНОВЫ ОЦЕНКИ

История

Показания к ампутации, характеристики боли до и после ампутации должны быть уточнены.Как и при любой оценке боли, важно учитывать интенсивность боли, локализацию, качество, продолжительность и время, а также модулирующие факторы. Фантомная боль обычно локализуется в более дистальных частях отсутствующей конечности, таких как запястья, ладони, пальцы, лодыжки, стопы и пальцы ног. Боль обычно описывается как периодическая жгучая, колющая, колющая или стреляющая. Включите вопросы о симптомах и поведенческих изменениях, обычно связанных с болью. Поскольку изменения боли могут быть как причиной, так и следствием аффективных расстройств, актуален обзор психологических симптомов.

Физикальное обследование

Необходимо тщательное неврологическое и сосудистое обследование всех конечностей. Также необходимо измерить диапазон движений, длину и окружность культи. Оцените функцию верхней конечности, если нижняя конечность является местом ампутации. Наблюдайте за диапазоном движений и сенсорной и моторной функцией на двусторонней основе. Оцените протез, а также его посадку и количество используемых носков. Если поражена нижняя конечность, наблюдайте, как пациент передвигается.Фантомную боль можно вызвать, постукивая по существующим невриномам. При обследовании следует оценить другие потенциальные источники боли, включая невриномы, раны на культе, переломы, инсульт, поясничную радикулопатию, миофасциальные боли и другие синдромы периферических нервов.

Функциональная оценка

Фантомная боль может привести к тому, что пациент сократит или прекратит использование протеза; это также может снизить мобильность и повлиять на когнитивный, эмоциональный, межличностный и профессиональный статус.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (ОАК), показывающий повышенное количество лейкоцитов и нейтрофилов, а также аномальную скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), может указывать на инфекцию.

Визуализация

Простые снимки конечности могут быть полезны для оценки костных элементов конечности. Обычная рентгенограмма является предпочтительным методом диагностики гетеротрофической оссификации. МРТ или ультразвук можно использовать, если есть опасения по поводу невромы или абсцесса/инфекции мягких тканей.МРТ также может выявить дополнительные источники боли, такие как рубцовая ткань или остеомиелит. МРТ с контрастом и без него предпочтительнее для оценки остеомиелита и инфекции мягких тканей, но без контраста может быть достаточно, если контраст противопоказан. УЗИ является экономичным и жизнеспособным вариантом для оценки большинства состояний в случае, если МРТ недоступна или противопоказана.

Дополнительные инструменты оценки

Сосудистые и электродиагностические исследования могут быть полезны при дифференциальной диагностике заболеваний периферических сосудов или повреждения нервов.

Раннее прогнозирование результатов

Исследования показывают, что продолжительность и интенсивность предампутационной боли и периоперационной боли являются предикторами будущих фантомных болей, при этом большая продолжительность и тяжесть приводят к большему риску развития фантомных болей в будущем. 6  Интенсивность боли также можно частично предсказать по преампутационным показателям тревоги и депрессии. 16

Социальная роль и система социальной поддержки

Психосоциальная дисфункция и депрессия чаще наблюдаются у пациентов, страдающих хронической болью, и это также относится к фантомной боли.Хотя фантомная боль не считается психологическим расстройством, она может модулироваться психосоциальными факторами. Психологическая оценка и поддержка могут быть полезными.

РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Имеющиеся или действующие руководства по лечению

Нет конкретных клинических руководств по ведению и лечению фантомной боли в конечностях. Мультидисциплинарный подход к уходу за пациентами с фантомными конечностями имеет важное значение. Особое внимание следует уделить правильному уходу за культями и управлению ими.Следует обратить внимание на подгонку и выравнивание протеза. Физиотерапия также является неотъемлемой частью управления фантомными конечностями. Эти подходы должны быть интегрированы со всеми аспектами лечения боли, которые могут сочетать фармакологические, физические модальности, интервенционные и поведенческие подходы.

Неинвазивный

  • Физические методы, такие как массаж, активные и пассивные движения и манипуляции, могут быть полезны при лечении культи. Также могут быть полезны чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) и иглоукалывание.
  • Образы зеркального ящика значительно уменьшают фантомную боль. 7
  • Можно использовать миоэлектрический протез, вероятно, на основе визуальной обратной связи. Также показано, что текстильные вкладыши для культей с электромагнитным действием также обладают терапевтическим эффектом. 8
  • Десенсибилизация, биологическая обратная связь, когнитивные стратегии выживания, правильное протезирование являются важными составляющими лечения, а также ухода за кожей и устранения отеков.

Фармакологические

  • Внутривенное введение кетамина и декстрометорфана уменьшает приступообразную боль, гипералгезию и фантомную боль.Мемантин, другой антагонист рецептора NMDA, не показал своей эффективности в двух отдельных исследованиях. 9
  • Внутривенное введение кальцитонина в раннем послеоперационном периоде может быть эффективным для уменьшения фантомной боли. 10
  • НПВП и ацетаминофен: обезболивающие эффекты различаются.
  • Трициклические антидепрессанты, эффективные при лечении невропатической боли, также могут быть полезны при лечении фантомной боли. Побочные эффекты включают седативный и антихолинергический эффекты. Популярность СИОЗСН и СИОЗС растет из-за лучшего профиля побочных эффектов, но данные о его влиянии на фантомную боль ограничены. 11
  • Противосудорожные препараты, такие как карбамазепин, прегабалин и габапентин, могут помочь уменьшить фантомную боль.
  • Опиоиды, такие как морфин и метадон, эффективны для уменьшения фантомной боли. Адъювантное вмешательство с местными агентами, такими как крем с капсаицином, может быть использовано, но его эффективность еще не доказана в хорошо контролируемых исследованиях. 12

Минимально инвазивный метод

Несмотря на то, что местные инъекции стероидов, блокады спинномозговых ганглиев, стимуляторы спинного мозга и интратекальные насосы могут использоваться для относительно избирательной блокады дерматома, пораженного фантомной болью, клинические исследования не подтверждают эти методы лечения.

Хирургический

Невромы или другие причины боли можно удалить хирургическим путем; тем не менее, ревизия культи должна быть зарезервирована для случаев очевидной патологии.

Обучение пациентов и семей

Как и при всех хронических болевых синдромах, пациент и его семья должны быть проинформированы о характере и течении боли. Особое внимание следует уделить уходу за культями и протезами, методам релаксации и навыкам преодоления трудностей.

Новые/уникальные вмешательства

Виртуальная реальность и дополненная реальность использовались для лечения фантомной боли в конечностях аналогично зеркальной терапии.Пациенты используют миоэлектрические элементы управления на остаточной конечности для управления виртуальной конечностью. Было продемонстрировано, что это больше влияет на лечение фантомной боли, связанной с искаженным движением и положением фантомной конечности, чем на типичные невропатические болевые ощущения. 17

Измерение результатов лечения пациентов

Стандартные измерения боли и системы оценки, такие как визуальная аналоговая шкала (ВАШ), могут применяться к фантомной боли в конечностях.Хотя для пациентов с ампутированными конечностями существует множество инструментов для измерения функциональных результатов, ни один из них не является специфичным для фантомной боли.

ПЕРЕДОВЫЕ/НОВЫЕ И УНИКАЛЬНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ПРАКТИКА

Передовые концепции и практика

В настоящее время изучается ультразвуковое лечение поверхностными акустическими волнами низкой интенсивности и низкой частоты. Ультразвук поверхностных акустических волн, который, как было показано, уменьшает боль при невралгии тройничного нерва и других болевых синдромах, в настоящее время оценивается для лечения фантомной боли. 13

Глубокие стимуляторы головного мозга, введенные нейрохирургическим путем, эффективны для уменьшения, но не полного устранения фантомной боли. Анальгетический эффект и улучшение качества жизни после глубокой стимуляции таламуса были продемонстрированы у пациентов через год после ампутации. 14

Были опробованы периферические нейромодулирующие и нейропротезные подходы с использованием функционального протеза со стимуляцией периферических нервов в культе. 18 Хирургический метод, известный как целевая мышечная реиннервация, при котором ампутированные нервы пересаживаются на близлежащие двигательные нервы для предотвращения невромы, показал уменьшение как фантомных, так и остаточных болей в конечностях. 19

ПРОБЕЛЫ В ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ЗНАНИЯХ

Пробелы в доказательных знаниях

В настоящее время не существует научно обоснованного подхода к лечению фантомной боли. При обзоре 186 исследовательских статей о фантомной боли было обнаружено, что только 12 были достаточно сильными, чтобы их можно было включить, а из 12 только 3 были рандомизированными контролируемыми перекрестными испытаниями. 15  Были достигнуты большие успехи в понимании роли периферической и центральной нервной системы в возникновении фантомной боли; однако убедительная, единая патофизиология остается неуловимой. Хотя в настоящее время используются различные интервенционные и неинтервенционные методы лечения, которые демонстрируют потенциал для уменьшения фантомной боли, для оценки результатов необходимы крупные рандомизированные контролируемые испытания. Фармакологические методы лечения, в основном основанные на лечении невропатической боли, нуждаются в дальнейшем изучении.

ССЫЛКИ
  1. Кехлет Х., Дженсен Т.С., Вульф С.Дж. Персистирующая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика. Ланцет . 2006; 367:1618-1625.
  2. Dijkstra PU, Geertzen JH, Stewart R, van der Schans CP. Фантомная боль и факторы риска: многофакторный анализ. J Болевой симптом Управление . 2002;24(6):578-585.
  3. Вайс С.А. и Линделл Б. Фантомная боль в конечностях и этиология ампутации у пациентов с односторонней ампутацией нижних конечностей. Журнал лечения боли и симптомов .1996 янв.; 11(1):3-17.
  4. Девор М., Зельцер З. Патофизиология поврежденных нервов в связи с хронической болью. В: Wall PD, Melzack R, ред. Уолл и Мелзак Учебник боли . 4-е изд. Эдинбург, Великобритания: Черчилль Ливингстон; 1999: 129-164.
  5. Маклвер К., Лойд Д.М., Келли С., Робертс Н., Нурмикко Т. Фантомная боль в конечностях, корковая реорганизация и терапевтический эффект ментальных образов. Мозг .2008;131(8):2181-2191.
  6. Ричардсон С., Гленн С., Хорган М., Нурмикко Т.Проспективное исследование факторов, связанных с наличием фантомных болей через шесть месяцев после обширной ампутации нижних конечностей у пациентов с заболеванием периферических сосудов. Дж Боль. 2007;8(10):793-801.
  7. Чан Б.Л., Витт Р., Чарроу А.П., Маги А., Ховард Р., Паскина П. Зеркальная терапия фантомной боли в конечностях. Медицинский журнал Новой Англии. 2007 г.; 357:2206-2207.
  8. Керн У., Альткемпер Б., Коль М. Лечение фантомной боли с помощью текстильной, электромагнитно-действующей прокладки для культи: рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. J Болевой симптом Управление . 2006;32(4):352-360.
  9. Maier C, Dertwinkel R, Mansourian N. Эффективность антагониста NMDA-рецепторов мемантина у пациентов с хронической фантомной болью в конечностях: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Боль . 2003;103:277-283.
  10. Jaeger H, Maier C. Кальцитонин при фантомных болях в конечностях: двойное слепое исследование. Боль. 1992;48:21-27.
  11. Кноткова Х., Крусиани Р., Тронье В., Раше Д. Текущие и будущие варианты лечения фантомной боли в конечностях. Текущие и будущие варианты лечения фантомной боли . JPR. 2012:39. Doi:10.214/jpr.s16733
  12. Rayner HC, Atkins RC, Westerman RA. Облегчение локальной боли в культе кремом с капсаицином. Ланцет 1989; 2: 1276–127.
  13. Крускоп Т. Импульсная допплеровская ультразвуковая система для неинвазивных измерений механических свойств мягких тканей. Доступно по адресу: http://www.rehab.research.va.gov/jour/87/24/2/pdf/krouskop.pdf.
  14. Перейра Э. Глубокая стимуляция таламуса головного мозга при нейропатической боли после ампутации или отрыва плечевого сплетения. Национальный центр биотехнологической информации . Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23991820.
  15. Халберт Дж., Кротти М., Кэмерон И.Д. Доказательства оптимального лечения острой и хронической фантомной боли: систематический обзор. Клин Джей Пейн . 2002;18:84-92.
  16. Ларбиг В., Андох Дж., Хьюз Э., Шталь-Корино Д., Монтойя П., Зельцер З., Флор Х. Пред- и послеоперационные предикторы фантомной боли в конечностях. Письма по неврологии . 2019; 702:44-50.
  17. Осуми М., Иномата К., Иноуэ Ю., Отаке Ю., Мориока С., Сумитани М.Характеристики фантомных болей в конечностях, облегченных реабилитацией в виртуальной реальности. Лекарство от боли . 2019; 20(5):1038-1046.
  18. Петерсен Б., Нанивадекар А., Чандрасекаран С., Фишер Л. Фантомная боль в конечностях: периферические нейромодулирующие и нейропротезные подходы к лечению. Мышцы и нервы . 2019; 59(2):154-167
  19. Валерио И., Думаниан Г., Джордан С., Миотон Л., Боуэн Дж., Уэст Дж., Портер К., Ко Дж., Соуза Дж., Поттер Б. Превентивное лечение фантомной и остаточной боли в конечностях с помощью целенаправленных Реиннервация мышц во время ампутации большой конечности. Журнал Американского колледжа хирургов . 2019; 228(3):217-226.

Оригинальная версия темы:

Мэтью Медвик, MD. Фантомная боль. Дата публикации: 11.11.2011.

Предыдущие редакции темы

Дэвид Хаустейн, доктор медицины, и Прити Панчанг, доктор медицины. Фантомная боль. Дата публикации: 19.04.2016

Раскрытие информации об авторе

Мэтью Адамкин, доктор медицины
Нечего раскрывать

Фантомные ощущения и фантомные боли после ампутации

Многие люди, перенесшие ампутацию, имеют некоторую степень фантомных ощущений.Это когда вы «чувствуете» недостающую часть вашей конечности. Вы можете почувствовать зуд или щекотание. Или вам может казаться, что недостающая часть вашей ноги спит. Чаще всего легкая, безболезненная.

Но иногда у вас могут быть более сильные болезненные ощущения, которые, кажется, исходят от отсутствующей части вашей конечности. Это может быть похоже на быстрый звон или вспышку вашей конечности. Или это может быть больше похоже на жжение, скручивание, судороги или боль. Когда это происходит, это называется фантомной болью. Постоянная фантомная боль возникает гораздо реже, чем фантомное ощущение.И есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы чувствовать себя лучше.

Что вызывает фантомное ощущение?

Эксперты не знают, почему возникают фантомные ощущения. Одна распространенная теория связана с нервами. Нервы, которые обеспечивали чувствительность отсутствующей части вашей конечности, часто все еще функционируют. Они просто выше в вашей конечности. Это означает, что ваш мозг может не знать, как интерпретировать сигналы от этих нервов. Ваш мозг может думать, что сигналы исходят от недостающей части вашей конечности.

Фантомное ощущение конечностей — это диагноз исключения.Это означает, что другие возможные причины должны быть исключены. К ним относятся плохой кровоток, инфекция, опухоль нерва и пролежни. Некоторые вещи могут вызвать фантомную боль, например курение, боль в груди, низкие температуры или определенные физические действия.

Фантомная боль

Фантомная боль может приходить и уходить. Это может происходить чаще ночью. Имейте в виду, что после ампутации у вас не обязательно будут фантомные боли. Встречается гораздо реже, чем фантомное ощущение. Фантомная боль чаще всего управляема.Но если с этим становится трудно жить, поговорите со своим лечащим врачом.

После того, как швы или скобы отойдут, каждый день проводите время, осторожно растирая и постукивая по культе. Это поможет снизить его чувствительность. Фантомная боль часто проходит со временем.

Лечение фантомной боли

Существует несколько способов лечения фантомной боли. При необходимости спросите своего поставщика медицинских услуг, может ли какой-либо из этих вариантов подойти вам. Перечисленные ниже являются наиболее распространенными методами лечения. Ваш поставщик медицинских услуг может порекомендовать другие.

  • Медицина. Для лечения фантомной боли часто используются противосудорожные препараты, антидепрессанты или другие препараты для лечения нервных расстройств. Они могут работать лучше для этого типа боли, чем обычные обезболивающие.

  • Частое прикосновение. Массаж, растирание и постукивание по концу культи помогает снизить чувствительность. Это может уменьшить или облегчить боль. Вы можете начать массировать культю после того, как будут удалены хирургические швы (швы) или скобы.

  • Иглоукалывание и биологическая обратная связь

  • Аппарат ЧЭНС (чрескожная электрическая стимуляция нервов)

  • Ношение термоусадочного носка.Постоянное давление на конец конечности может помочь уменьшить фантомную боль.

  • Использование вашего протеза. Подобно ношению термоусадочного носка, использование протеза обеспечивает постоянное давление на конечность. Это, кажется, уменьшает фантомную боль для некоторых людей.

Фантомная боль в конечностях – информация о состоянии и лечении

В Институте обезболивания Эйнсворта наши врачи могут предложить лечение фантомной боли в конечностях, которое недоступно больше нигде в Нью-Йорке.Некоторые из них включают:
Блокады симпатического нерва –  Эти инъекции использовались как в качестве диагностического, так и терапевтического инструмента. Ваш врач введет тонкую иглу под рентгенологическим контролем через кожу, ориентируясь на симпатическую нервную систему (СНС). Затем нервы СНС «блокируются» небольшим количеством местного анестетика. Облегчение боли от этих инъекций может быть драматичным. Процедуры, направленные на невропатию лица и верхних конечностей, включают блокаду звездчатого ганглия.Поясничная симпатическая блокада обычно проводится при нейропатической боли в нижних конечностях.
Нейролиз и абляция  –  В случаях, когда инъекция приносит лишь временное облегчение, для увеличения продолжительности можно использовать невролиз или нейроаблацию. Можно использовать несколько различных методов:

.
  • Радиочастотная абляция (РЧА) — Радиоволны воздействуют на нерв или сплетение, предотвращая передачу боли.
  • Криоаблация  – Аналогичен РЧА, но вместо радиоволн на область воздействуют холодом.
  • Химиоденервация   –  Посылка та же, что и у криоабляции и РЧА, в том, что цель состоит в том, чтобы предотвратить передачу боли по нерву или сплетению; вместо механического воздействия на нерв радиоволнами или низкими температурами вводятся небольшие количества спирта или фенола, чтобы блокировать способность нерва передавать сигнал.

Внутривенная инфузионная терапия — Все более популярная процедура для лечения различных болевых синдромов, а также депрессии и тревоги.Пациентов подключают к капельнице и внутривенно вводят специальные лекарства. Инфузии могут занять всего 30 минут.

Стимуляция спинного мозга (SCS) — Это широко выполняемая процедура с использованием технологии, аналогичной кардиостимуляторам. Этот метод заключается в размещении небольших электродов в эпидуральном пространстве рядом со спинным мозгом. Эти электроды производят небольшой электрический ток по спинному мозгу, который ваш мозг интерпретирует как легкий массаж или ощущение «пузырька шампанского».Это предотвратит передачу боли и обеспечит облегчение в областях, пораженных невропатией.

Стимуляция DRG — Стимуляция DRG (также известная как стимуляция ганглиев дорсальных корешков) — это САМОЕ передовое лечение боли, доступное в Соединенных Штатах. Клиническое испытание (ACCURATE Study) зафиксировало беспрецедентное уменьшение боли и общие успехи, которых раньше не наблюдалось. Процедура почти идентична традиционной стимуляции спинного мозга, за исключением специальной системы под названием Axium™ (доступной исключительно через St.Jude Medical™) обеспечивает изолированную стимуляцию только DRG. Даже если традиционная стимуляция спинного мозга в прошлом потерпела неудачу, статистика показывает, что стимуляция DRG все равно будет работать!

Стимуляция периферических нервов — Это очень похоже на стимуляцию спинного мозга, за исключением того, что электроды располагаются рядом с пораженными нервами в конечностях.

Интратекальные насосы — Небольшой катетер помещается в субарахноидальное пространство (чуть ниже эпидурального пространства) и очень небольшое количество лекарства медленно вводится непосредственно над спинным мозгом.Это позволяет вашему врачу давать те же лекарства, которые вы принимаете перорально, чтобы справиться с болью, но в меньшей дозе, тем самым уменьшая побочные эффекты.

Медикаментозное управление и фармакологическая терапия:  Одним из наиболее изученных классов препаратов для лечения невропатии являются антидепрессанты, в частности, трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) [13]. ] Противосудорожные препараты, такие как габапентин и лирика, считаются большинством лекарств «первой линии» при лечении невропатической боли.

Физиотерапия и консервативные меры: Также редко эффективен при самостоятельном применении. Включает TENS, упражнения на релаксацию, биологическую обратную связь, массаж и иглоукалывание.

Как справиться с фантомной болью после ампутации

 

Потеря конечности — серьезное изменение. Независимо от того, перенесли ли вы ампутацию из-за болезни или травмы, после этого потребуется время, чтобы приспособиться к вашей жизни. Выбирая, какие изменения внести в свой распорядок дня, будь то с протезом или без него, вы можете испытывать сильную боль из-за отсутствующей конечности.

Эта боль не воображаемая. То, что у тебя нет конечности, не означает, что это чувство менее реально. Почему ты чувствуешь эту боль? Это когда-нибудь исчезнет? Как вы можете лучше лечить это? Изучение фантомной боли в конечностях может помочь вам решить, какие варианты лучше всего подходят для вас.

Что вызывает фантомную боль?

Как может болеть то, что больше не прикреплено к твоему телу? Хотя не все, кто перенес ампутацию, сталкиваются с этой проблемой, но большинство из них.Приблизительно от 50% до 80% людей с ампутированными конечностями сообщают о фантомных болях в конечностях. То, как именно ощущается эта боль, может отличаться от человека к человеку. Некоторые люди испытывают чувство, лучше всего описываемое как мурашки по коже. Другие испытывают жгучую или стреляющую боль. Ощущение может приходить и уходить, а может быть постоянным.

Точная причина фантомных болей в конечностях до сих пор не понята медицинскими экспертами. Раньше считалось, что это своего рода психологическая боль. Причина этой идеи заключается в том, что горе, вызванное потерей конечности, и настойчивое желание, чтобы она все еще была на месте, приводит к фантомной боли.

Теперь господствующая теория перешла от психологического объяснения к физиологическому. Ученые и медицинские эксперты считают, что фантомные боли в конечностях вызываются нервами в головном мозге и позвоночнике. Нервы головного и спинного мозга соединяются с конечностями тела. Когда конечность ампутируется, головной и спинной мозг перестают получать информацию от нервов этого придатка. В результате мозгу нужно приспособиться.

Роль нервов в переживании фантомной боли

Эксперты считают, что эта регулировка может вызвать боль в разных областях.Мозг мог интерпретировать потерю конечности и, следовательно, потерю информации от этих нервов как «что-то не так». Естественная реакция организма на аномалию — боль. Другие исследования показывают, что мозг выполняет своего рода перенастройку.

Поскольку мозг больше не может получать данные от отсутствующей конечности, он перенаправляет туда, где эти данные получены. Если вы прикоснетесь к другой части тела, ваш мозг может интерпретировать эту сенсорную информацию как боль в отсутствующей конечности. Рубцовая ткань и поврежденные нервы в месте ампутации также могут играть роль в возникновении фантомных болей в конечностях.

Какой бы ни была причина фантомной боли, исследователи связали несколько факторов, повышающих вероятность ее возникновения. Если перед процедурой ампутированная конечность была болезненной, у вас может быть больше шансов испытать фантомную боль позже. В этом случае ваш мозг мог бы помнить боль, которую вы чувствовали, и продолжать посылать эти сигналы, несмотря на ампутацию. Точно так же люди, которые испытывают постоянную боль в оставшейся части конечности, также подвержены стойкой фантомной боли.

Как справиться с фантомной болью в конечностях

Проходит ли когда-нибудь фантомная боль в конечностях? Ответ будет разным для каждого человека. Иногда это улучшается со временем или даже исчезает. Боль также может со временем усиливаться или оставаться постоянной. Во многих случаях фантомная боль в конечностях является длительным состоянием. Если вы испытываете фантомную боль в конечностях, доступны варианты лечения.

Лечение фантомной боли в конечностях может осуществляться с помощью лекарств и различных видов терапии.Управление этим состоянием может потребовать достаточного времени и различных комбинаций лечения, чтобы найти тот подход, который лучше всего подходит для вас.

Найдите правильное лекарство от фантомной боли

Как лечить фантомную боль в конечностях? Когда вы столкнетесь с этим явлением, ваш врач может предложить лекарства в качестве основного варианта лечения. Если вы рассматриваете возможность приема лекарств, важно обсудить ваши варианты с врачом. Они могут дать соответствующие рекомендации, объяснить возможные побочные эффекты и дать вам рецепт.Лекарства, используемые для лечения фантомной боли в конечностях, включают:

  • Безрецептурные лекарства . Безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен или ибупрофен, являются одним из вариантов. Если боль, которую вы испытываете, сильная и хроническая, следующим шагом будет обсуждение с врачом других вариантов лечения.
  • Опиоиды . Опиоиды, такие как морфин, являются сильными обезболивающими, отпускаемыми по рецепту. Эти препараты считаются контролируемыми веществами.Если у вас есть история злоупотребления психоактивными веществами, ваш врач, скорее всего, объяснит, почему назначение опиоидов не является правильным подходом к лечению.
  • Антидепрессанты .  Некоторые антидепрессанты могут быть назначены для лечения фантомной боли в конечностях, поскольку они могут устранять нервную боль, также известную как невропатическая боль.
  • Противосудорожные средства . Противосудорожные препараты, тип лекарств, обычно назначаемых для лечения эпилепсии, также могут помочь при нервных болях.
  • Антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата . Антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата , такие как кетамин, могут блокировать рецепторы и активность мозга, связанные с болевыми сигналами.

Узнайте, какой тип терапии лучше всего подходит для вас

Преимущество медикаментозного лечения заключается в том, что оно является простым и неинвазивным вариантом лечения, но оно не всегда работает для всех. Спросите у специалиста о различных видах терапии синдрома фантомной конечности, которые показали себя многообещающими в лечении этого состояния, включая следующие.

Хиропрактика

Терапия фантомной боли в конечностях может принимать разные формы. Хиропрактика фокусируется на выравнивании позвоночника. Хиропрактик будет работать с вами, чтобы облегчить боль с помощью серии манипуляций на позвоночнике. Хотя хиропрактика фокусируется на спине и часто используется для лечения хронической боли в спине, она может положительно повлиять на фантомную боль.

Если вы потеряли нижнюю конечность, возможно, вам уже угрожает боль в спине. Кроме того, боль от седалищного нерва, который проходит от нижней части спины и вниз через ягодицы и ногу, может играть роль в возникновении фантомной боли.Этот нерв может вызывать отраженную боль. Вы чувствуете боль в ампутированной конечности или в той части придатка, которой больше нет, но на самом деле боль вызвана седалищным нервом.

Хиропрактика может решить эту проблему, уменьшая дискомфорт в спине и фантомные ощущения.

Зеркальная терапия

Вы можете заниматься зеркальной терапией с помощью терапевта или попробовать упражнения самостоятельно. Это лечение направлено на то, чтобы убедить ваш мозг, который отвечает за сигналы, вызывающие фантомную боль, в том, что обе ваши конечности целы.Вы можете проводить зеркальную терапию, поместив зеркало рядом с неповрежденной рукой или ногой, чтобы увидеть его отражение в естественном положении.

Вы можете просмотреть свою неповрежденную конечность и ее отражение, по сути показывая вашему мозгу, что никакой ампутации не было. Тратьте 20-25 минут в день, рассматривая это изображение в зеркале, выполняя различные движения неповрежденной конечностью. Исследования зеркальной терапии показали многообещающее облегчение боли у людей с ампутированными конечностями с течением времени.

Физиотерапия

Физиотерапия, также называемая физиотерапией, включает в себя различные упражнения и практические техники.Вы будете работать с физиотерапевтом, чтобы оценить место ампутации и составить план ухода, который может включать растяжку, укрепляющие упражнения и ручной массаж. Физиотерапевты также могут порекомендовать вам попробовать различные виды терапии, рассмотренные здесь.

Например, они могут показать вам, как практиковать зеркальную терапию в домашних условиях. Или они могут направить вас к хиропрактику для хиропрактики. Физиотерапия также может помочь вам привыкнуть к ношению протеза. Этот тип лечения предназначен для того, чтобы помочь людям восстановить как можно больше движений и уменьшить боль.Некоторые люди с ампутированными конечностями добились успеха с этим подходом.

Терапия виртуальной реальностью

Терапия виртуальной реальностью похожа на зеркальную терапию тем, что вам показывают неповрежденное изображение вашей ампутированной конечности. Используя технологию виртуальной реальности, обычно гарнитуру, вы увидите свои конечности здоровыми и неповрежденными. Погружаясь в виртуальный мир, вы будете выполнять ряд различных упражнений. Недавнее исследование продемонстрировало заметное снижение интенсивности фантомных болей в конечностях.Терапия виртуальной реальностью также используется для лечения посттравматического стрессового расстройства, с которым также могут сталкиваться люди с ампутированными конечностями во время выздоровления.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия — распространенный метод лечения проблем психического здоровья, таких как тревога и депрессия. Хотя фантомная боль в конечностях может быть вызвана физическими ощущениями в теле, этот психологический подход также может помочь справиться с ней. Ваш терапевт поможет вам определить негативные модели мышления и поведения, которые способствуют тому, как вы испытываете боль.Со временем поведенческая терапия может помочь пациентам сформировать лучшие привычки и способы мышления, которые могут изменить их реакцию на фантомную боль в конечностях.

Люди с ампутированными конечностями нередко страдают депрессией после процедуры. Поведенческая терапия также может решить эту проблему. Десенсибилизация и переработка движениями глаз — это тип психотерапии, который чаще всего используется при лечении посттравматического стрессового расстройства и травм, хотя он также показал успешность в лечении пациентов с ампутированными конечностями, которые испытывали фантомные боли в конечностях.

Магнитотерапия

Фантомная боль в конечностях может быть связана с уменьшением кровотока. Хотя это окончательно не доказано, некоторые считают, что магниты увеличивают кровоток, тем самым уменьшая боль. Вы можете применять эту альтернативную терапию разными способами. Это может быть так же просто, как размещение магнитов на вашей конечности, или это может быть связано с оборудованием, которое генерирует магнитное поле.

Исследователи видят определенные перспективы в транскраниальной магнитной стимуляции при фантомных болях в конечностях.Это лечение включает в себя размещение оборудования на коже головы, чтобы доставить магнитный импульс в мозг. Это может стимулировать мозг и привести к уменьшению фантомной боли в конечностях. Транскраниальная магнитная стимуляция также используется как вариант лечения депрессии.

Попробуйте другие немедикаментозные методы лечения

Если лекарства и различные методы лечения не помогли вам, вы можете попробовать множество других методов лечения, таких как приведенные ниже.

Акупунктура

Акупунктура — это форма традиционной китайской медицины, которая включает в себя введение тонких игл в различные части тела.Эта практика предназначена для балансировки энергии человека. Некоторые люди, страдающие от фантомных болей в конечностях, нашли облегчение с помощью иглоукалывания. Акупрессура — аналогичный подход, использующий ручное прикосновение вместо игл.

Аппарат для чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС)

Приборы для чрескожной электронейростимуляции представляют собой небольшие портативные устройства, которые подают слабый электрический ток в ваше тело через пластыри, наложенные на кожу. Электрический ток может прервать болевые сигналы, вызывающие фантомную боль в конечности.Если вы потеряли конечность на одной стороне тела, например, левую руку, то подушечки аппарата ЧЭНС будут помещены на неповрежденную руку в области, где вы чувствуете наибольшую фантомную боль.

Если вы потеряли конечности с обеих сторон тела, например, обе руки, на оставшиеся конечности будут помещены подушечки устройства TENS, чтобы попытаться нарушить болевые сигналы.

Биологическая обратная связь

Биологическая обратная связь использует тело и разум, чтобы дать вам контроль над непроизвольными действиями вашего тела, такими как боль.Биологическая обратная связь, которая фокусируется на мышечном напряжении и температуре тела, может быть полезна людям с фантомной болью в конечностях. При биологической обратной связи по мышечному напряжению, также называемой электромиографической биологической обратной связью, вы учитесь напрягать и расслаблять мышцы.

Со временем это может помочь вам справиться с фантомной болью в конечностях, особенно если вы испытываете судорожную боль. Биологическая обратная связь по температуре тела может помочь вам увеличить кровоток и, следовательно, температуру ваших конечностей, что может уменьшить фантомную боль.

Серебряные носки

Изменения погоды связаны с усилением фантомных болей в конечностях. Серебряные термоусадочные носки, предназначенные для ношения поверх культи, могут защитить от погодных изменений и уменьшить фантомную боль в конечности. Давление серебряного термоусадочного носка также может способствовать уменьшению боли.

Убедитесь, что протез подходит правильно 

Различные факторы, такие как уровень вашей активности и цели, влияют на поиск подходящего протеза.Но самым важным элементом адаптации к протезу является его подгонка. Если посадка неправильная, это может способствовать как боли в оставшейся конечности, так и фантомной боли. Если вы новичок в ношении протеза или уже носили его какое-то время, важно, чтобы он подходил по размеру.

Если вам нужна помощь, Post Acute Medical может записать вас к протезисту для консультации, чтобы оценить ваши потребности и подготовить вас к использованию протеза.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.