Кариес и пульпит: Как отличить кариес от пульпита

Содержание

Осложненный кариес — пульпит, периодонтит

Внутри зуба под твердыми тканями (эмаль, дентин) находится пульпа — система кровеносных сосудов и нервных волокон. Пульпа обеспечивает питание зуба, а её воспаление вызывает такое заболевание, как пульпит.

Если Вы испытываете боль — пульсирующую, резкую, внезапную, если зуб реагирует на холодное или горячее — это один из признаков пульпита.

Если своевременно не провести лечение пульпита, то находящаяся в корневых каналах инфекция переходит в околокорневые ткани и вызывает воспаление в них — периодонтит. В этом случае повреждается кость в основании зуба. 

Процесс может сопровождаться болями, усиливающимися при накусывании на зуб, появлением отека, повышением температуры тела. В некоторых случаях при периодонтите на десне периодически появляется свищ с гнойным отделяемым, иногда пациент отмечает изменение цвета зуба (его потемнение).

 

Что может стать причиной воспаления пульпы и, как следствие, развития пульпита и периодонтита?

  • не вылеченный своевременно кариес (болезнетворные бактерии из кариозной полости проникают внутрь зуба и вызывают воспаление пульпы)
  • травматическое поражение зуба
  • заболевания десен
  • ранее плохо пролеченные корневые каналы

Своевременное обращение к врачу-стоматологу и лечение корневых каналов современными технологиями позволяют сохранить зуб и избавить Вас от зубной боли в первый же визит!

Лечение корневых каналов в нашей клинике.

В большинстве случаев нам удается предотвратить удаление зуба, что возможно благодаря тщательному, поэтапному лечебному процессу. Мы используем только современные и надежные технологии, материалы для лечения корневых каналов зуба. В клинике имеются все инструменты, необходимые для обработки каналов любой длины, кривизны и разветвленности.

Для достижения наилучшего результата и прогноза лечения врач вместе с пациентом может выбрать самый надежный вариант пломбирования каналов. 

Наши доктора, делают все возможное, чтобы распломбировать ранее плохо пролеченный канал. Это дает возможность провести повторное лечение каналов, а не удалять зуб, как это часто делается в стоматологической практике.

Лечение, как правило, складывается из двух визитов в клинику. В первый визит проводится лечение корневых каналов, которое состоит из следующих этапов:

  • осмотр зуба и рентгенодиагностика состояния канала
  • удаление пульпы и тщательная очистка корневых каналов от инфицированного содержимого ручными и машинными инструментами
  • промывание каналов специальными антисептическими средствами
  • пломбирование каналов (пастой, гуттаперчей). Проводится тщательная, плотная герметизация (заполнение) каналов с использованием материалов, которые биологически нейтральны для тканей, окружающих зуб, и организма в целом. В необходимых случаях мы применяем материалы, обладающие усиленными противовоспалительными свойствами. В ходе лечения осуществляется рентгенконтроль качества пломбирования каналов. Важно, чтобы в канале не осталось пустот, в которых в дальнейшем может развиться инфекция.
  • постановка временной пломбы.

Второй визит назначается через трое суток. Врач восстанавливает коронковую часть зуба, т.е. делает реставрацию при помощи пломбировочного материала. Врач может порекомендовать Вам покрыть этот зуб металлокерамической коронкой.

Как Вы понимаете, депульпированный зуб лишается кровоснабжения и питания. Поэтому защита его эмали от кариеса, стирания, потемнения, сколов и трещин требует особой заботы.  

Лучшим способом является постановка коронки на такой зуб в ближайшие три месяца. 

Депульпированные зубы потенциально опасны в плане развития кист на их корнях. В связи с этим очень важно проходить профилактические осмотры у стоматолога. Раз в полгода, наблюдая такие зубы, врач может диагностировать кисту и провести её своевременное лечение.

Основными средствами, сохраняющими зубы с удаленными нервами, являются поддержание высокой общей сопротивляемости организма инфекциям, тщательная гигиена полости рта, профессиональная гигиена и профилактика в стоматологической клинике, рациональное протезирование.

Кариес и пульпит — Стоматология «НоваДэнт»

Кариес и пульпит – одни из самых часто встречающихся болезней полости рта. И одно, и второе заболевание, при отсутствии необходимого лечения, может привести к необратимым последствиям. При наличии даже несущественного дискомфорта в полости рта и болезненности зуба следует сразу же проконсультироваться со специалистом. Своевременная диагностика и лечение – это возможность избежать развития каких-либо осложнений.

Патологии очень похожи друг на друга, и в тоже время, имеют ряд существенных различий. Как правило, запущенный кариес и приводит к воспалению пульпы. Таким образом, пульпит – это осложнение, последствие невылеченного запущенного кариозного процесса.

Как отличить одну патологию от другой

Обе патологии опасны и могут вызвать ряд осложнений, которые впоследствии могут сказаться на общем состоянии здоровья пациента. В чем же разница?

Основные отличия:

  •  Степень поражения зуба. Начальная стадия кариозного процесса – это небольшое пятнышко на зубной эмали, которое со временем разрастается и темнеет. Нерв никак не затрагивается, поскольку его от кариеса отделяет дентин. Пульпит же это и есть воспаление нервных окончаний, которое может произойти лишь при самой запущенной стадии кариеса.
  •  Болезненность. Кариес, как правило, характеризуется неприятными ощущениями от внешних раздражителей (холодный воздух, сладкая или кислая еда и т.п.). В запущенной стадии могут возникать болевые ощущения и при нажатии (накусывании) на зуб. Это объясняется тем, что на пульпу уже идет воздействие. Пульпит же характеризуется постоянной ноющей болью, которая даже после проведенного лечения, сразу не проходит. Боль самопроизвольная, она проявляется без воздействия раздражителей.
  •  Нарушенный сон. Кариес никак не проявляет себя в ночное время суток. При пульпите в ночное время зуб особенно начинает беспокоить.

Правильно диагностировать то или иное заболевание должен только специалист. Самостоятельная диагностика, и тем более лечение, могут только навредить.

Боль при пульпите

Как отмечалось ранее, боль при пульпите носит постоянный характер, особенно сильно проявляется ночью. Боль пульсирующая и острая, так как поражается самая чувствительная область зуба. 
На начальной стадии заболевания боль кратковременная, быстро проходящая. Острый пульпит характеризуется постоянной болью, которая при наличии раздражителей, может усиливаться. Боль может локализоваться в одном месте или распространиться по всей челюсти. Осложнение острой формы – гнойная стадия болезни. При гнойном пульпите боль нестерпимая, она может отдавать в ухо, глаз или висок. Хроническая форма пульпита проявляется внезапно сильной болью, состояние может ухудшаться из-за воздействия раздражителей. 

Осложнение пульпита

Если меры не будут предприняты, воспаление будет прогрессировать и приведет к необратимым последствиям. Если лечение не было вовремя проведено, патология переходит в периодонтит.

Отличия пульпита от периодонтита:

  •  Пульпит – это воспаление пульпарной камеры. Периодонтит – это воспаление корня зуба и окружающей его костной ткани.
  •  Периодонтит может сопровождаться подвижностью зуба, появлением свищевого хода, образованием гранулемы. 
  •  Хроническая стадия болезни может вообще не иметь никаких симптомов. Пульпит практически всегда проявляет себя сильной, ноющей болью.

Вывод таков: любое стоматологическое заболевание требует своевременного лечения. Кариес на начальной стадии развития лечится намного легче пульпита и тем более периодонтита. 
 

в чем отличие лечения кариеса и пульпита.

Диагнозы, которые чаще всего ставятся пациентам нашей клиники — кариес, пульпит, периодонтит. Зубная боль – общий симптом для всех трех заболеваний. Как же врач-стоматолог различает кариес и пульпит, пульпит и периодонтит? Как пациенту провести самостоятельную диагностику, чтобы иметь представление о процедурах, ожидающих его в клинике?

Кариес и пульпит

Пульпит часто является осложнением запущенного кариеса. Чем кариес отличается от пульпита? Если разрушены только эмаль и дентин, то это кариес; если же инфицирована и пульпа, в которой располагаются лимфатические, кровеносные сосуды и нервные окончания, то это пульпит.

Самостоятельно установить, что кариес перешел в пульпит, поможет следующий тест: возьмите в рот холодный или горячий продукт и подержите его около больного зуба в течение нескольких секунд. После удаления такого раздражителя боль при кариесе проходит практически сразу же, а при пульпите в течение 1-2 минут постепенно усиливается.

Пульпит и периодонтит

Периодонтит нередко вызывается пульпитом, и неспециалист также может испытывать затруднения, пытаясь разграничить эти два стоматологических заболевания. И пульпит, и периодонтит сопровождаются острой сильной болью, которая распространяется в области тройничного нерва. Но если при пульпите боль появляется и исчезает, то при периодонтите она строго локализована, становится значительно сильнее при надавливании на зуб или постукивании по коронке. Лечение пульпита и периодонтита в нашей клинике всегда начинается с создания рентгеновского снимка, который помогает поставить точный диагноз.

Комплексная диагностика — первый этап лечения

Зачем гадать и переживать, если вне зависимости от вида заболевания лечить его придется в кабинете врача-стоматолога? В клинике «Калипсо» предлагается бесплатная диагностика, которая поможет определить причину появления зубной боли и назначить эффективное лечение кариеса, пульпита, пародонтита и пр. Записаться на диагностику вы можете в любое удобное для вас время. Опыт наших специалистов свидетельствует о том, что правильно поставленный диагноз – это 85% успеха в лечении.

Три кита стоматологии — кариес, пульпит и периодонтит

Кариес, пульпит и периодонтит — это три основных заболевания, которые приводят к потере зубов. Давайте разберёмся, как они возникают и как с этим бороться. 

Кариес — это патологический процесс деминерализации тканей зуба с образованием кариозной полости.

А вот пульпит и периодонтит — это уже осложнения вовремя не вылеченного кариеса.

Бактерии из кариозной полости проникают в полость зуба, где располагается пульпа, и вызывают ее воспаление, так развивается пульпит. В результате воспаления возникает сильная зубная боль, и в этот момент очень важно обратиться к врачу, так как если своевременно не удалить воспалённую пульпу и герметично не запломбировать каналы зуба, бактерии проникнут дальше и разовьётся периодонтит.

Периодонтит — это патологический процесс, который локализуется уже за пределами корневых каналов зуба в костной ткани, окружающей зуб. В результате костная ткань постепенно разрушается и образуются обширные полости (кисты), которые могут захватывать соседние зубы, прорастать в верхнечелюстные пазухи и даже вызывать патологический перелом челюсти.

Что делать, чтобы предотвратить развитие кариеса и его осложнений и не потерять зубы?

Первое и самое важное — это профилактика. Профилактические осмотры у стоматолога два раза в год для выявления скрытых кариозных полостей и очагов деминерализации эмали на начальных стадиях.

Второе, но не менее важное, это гигиена, как домашняя, так и профессиональная. Пациентам со здоровым пародонтом рекомендуется снимать зубные отложения у стоматолога два раза в год, а грамотно подобранные средства домашней гигиены, как основные (зубная щётка и паста) так и вспомогательные (зубная нить, ирригатор, межзубный ёршики) и их правильное и регулярное использование, помогут предотвратить развитие кариеса и воспаление дёсен. 

Важно помнить, что зубы надо чистить утром после завтрака и вечером перед сном. При этом обязательно использовать весь набор средств интердентальной гигиены (флоссы, ёршики) утром и вечером каждый день, а не время от времени.

Зубная щетка должна быть с большим количеством щетинок, чистить зубы нужно вертикальными «выметающими» движениями, от десны к краю зуба. До завтрака зубы чистить не рекомендуется, достаточно сполоснуть полость рта водой. Так же не нужно чистить зубы после каждого приема пищи, достаточно двух раз в день. Но хорошо будет пожевать жевательную резинку (не более 5-10 минут) или хорошенько прополоскать полость рта водой, по необходимости использовать зубную нить. Жевание жевательной резинки стимулирует слюноотделение, что приводит к самоочищению полости рта и выравниванию кислотно-щелочного баланса. 

Многие полагают, что можно не чистить зубы после того, как что-то выпили. Но практически все напитки смещают pH полости рта в кислую сторону, особенно различные газированные напитки, натуральные и не очень натуральные соки, вино и, как ни странно, кофе. Очень важно исключить различную газировку из рациона, а после кофе и соков почистить зубы или обильно прополоскать полость рта водой. 

Необходимо своевременное лечение уже имеющегося кариеса и замена старых несостоятельных пломб.

Важно выявление бессимптомно протекающих хронических пульпитов и периодонтитов. Для их диагностики, помимо визуального и инструментального осмотра полости рта непосредственно в кресле стоматолога, проводится рентгенологическое или 3D-компьютерное исследование (КЛКТ конусно-лучевая компьютерная томография), которые позволяют увидеть процессы разрушения твёрдых тканей зуба под пломбами или коронками, а также очаги инфекции в костной ткани. 

Если же предотвратить заболевание не удалось, качественное своевременное лечение (постановка пломбы и лечение каналов) позволит сохранить максимальное количество собственных тканей зуба и не даст ему полностью разрушиться.

Не ждите пока зубы начнут болеть, регулярно проходите осмотры у стоматолога. Внимательный профессиональный взгляд доктора позволит выявить патологию на ранней стадии, что надолго сохранит ваши зубы и естественную улыбку. 

Врач стоматолог-терапевт
Минасян Екатерина Сергеевна

Терапия | Стоматология «Дентал Платинум» Хабаровск

Кариес

Лечение кариеса зуба состоит в удалении пораженных кариесом участков зуба (эмали и дентина), что достигается при помощи бормашины, после чего сразу проводят пломбирование зубов, т.е. восстановление анатомической формы зуба при помощи пломбировочных материалов. Подход к лечению кариеса будет зависеть от глубины поражения твердых тканей зуба.

Различают поверхностный, средний, глубокий кариес.

 

Лечение пульпита / периодонтита в 2-3 посещения

Этапы лечения включают в себя подготовку зуба к лечению, применение лекарственных препаратов для подготовки зубных нервов к удалению, пломбирование корневого канала гуттаперчей, пломбирование зуба.

Пульпит

Пульпит (воспаление «нерва» в зубе) – это следующая после кариеса стадия поражения зуба. Пульпит может протекать практически бессимптомно при хронической форме, что чаще наблюдается в детском возрасте (внешне зуб практически не разрушен, но часто значительно изменен в цвете). В большинстве же случаев, симптоматика хронического пульпита похожа на проявление кариозной болезни (кариеса) только с более выраженным болевым симптомом, как по силе, так и по длительности действия (для самодиагностики – если боль после прекращения воздействия внешнего раздражителя не проходит более 30 секунд – это, с высокой степенью вероятности, пульпит). Также пульпит может быть вызван и травмой зуба –  отломом части коронки, переломом зуба. Пульпит может быть также вызван температурным фактором или химическим (кислота, щелочь). При острой форме (обострении хронической),  к выше перечисленному, добавляются самопроизвольные боли, ночные боли.

 

Периодонтит

Периодонтит – еще большее усугубление течения кариозного процесса (при этом происходит гибель пульпы и инфицирование корневых каналов). В хронической форме может себя никак не проявлять и обнаруживается при рентгенологическом обследовании. В острой же стадии пациенты жалуются на самопроизвольные боли, особенно в ночное время, иногда на повышение температуры, общую слабость; также возникают боли при надкусывании и болезненность при приеме горячей пищи. Очень часто возникает припухлость щеки в области пораженного зуба и его подвижность.

Периодонтит – наиболее грозное заболевание, как для зубов, так и для организма в целом. При периодонтите может происходить локальное разрушение костной ткани и связок, удерживающих зуб в челюсти. Рентгенологически такие очаги могут выглядеть как рассасывание кости около верхушки пораженного зуба, либо в виде гранулем или кист; на десне может быть свищ. Несвоевременное лечение данной патологии в некоторых случаях может привести к таким серьезным осложнениям как остеомиелит, абсцесс, флегмона. А это уже повод для госпитализации. Кроме того, наличие хронического очага инфекции в полости рта может негативно влиять на желудок, почки, сердечно-сосудистую систему и др. Характерными признаками периодонтита являются синдром увеличившегося зуба, боли при надкусывании. Необходимо немедленно обратиться к врачу, иначе резко возрастает риск потери зуба.

Чем отличается пульпит от кариеса

Консультация врача

Заболевания зубов – распространенная проблема. Но для того, чтобы вылечить заболевание, необходимо его грамотно определить. Как отличить пульпит от кариеса? У этих патологических состояний есть как общие, так и различающие их характеристики. Лечение пульпита также отличается от лечения кариеса.

Разница патологических процессов пульпита и кариеса

Кариес, пульпит, периодонтит – разные стадии заболевания зубов. Именно степенью запущенности и тяжести и отличаются патологические процессы, протекающие при этих состояниях.

Установить точный диагноз поможет только медицинская диагностика. Кариес и пульпит отличаются следующими особенностями:

  • При кариесе поражению подвергается стенка зуба, при пульпите оказываются затронуты еще и нервные окончания;
  • пульпит – наступающая после кариеса стадия болезни, в том случае, если кариес вовремя не был диагностирован и вылечен;
  • развитие кариеса происходит, когда зубная эмаль постепенно разрушается, пульпит наступает, когда затронут уже нерв и сосуды.

Чем отличается кариес от пульпита молочного зуба? Зачастую пульпит молочного зуба развивается стремительно, фаза глубокого кариеса не наступает. При этом кариес легкой стадии на молочных зубах часто остается не выявленным из-за недостаточного внимания к здоровью ротовой полости ребенка и отсутствии регулярных осмотров.

Может ли быть пульпит без кариеса? Да, такое бывает. Иногда пульпит развивается сразу, при отсутствии кариеса. Это может произойти вследствие механического повреждения зуба, полученного при ударе или падении. Некачественно проведенное стоматологическое лечение – еще один случай, при котором может развиться пульпит.

Разница в симптоматике

Многие люди задаются вопросом, как самостоятельно, по симптомам, отличить пульпит и кариес. Отличия в проявлениях болезней выражаются следующим образом.

Боль при кариесе возникает вследствие воздействия внешних раздражителей – холодной и горячей пищи, кислого или сладкого. При прекращении воздействия боль проходит почти сразу. При пульпите боль также ощущается вследствие влияния раздражителей, но не проходит она долго, в течение нескольких часов. Кроме этого, болевые ощущения при пульпите нередко возникают по ночам, без видимых на то причин. Пульсирующая боль может отдавать во всю челюсть, а также в ухо.

Диагностика пульпита и кариеса

Диагностика заболеваний должна проводиться исключительно в медицинском учреждении. Стоматолог проводит осмотр ротовой полости пациента, собирает клиническую картину с его слов. В случае подозрения на скрытый очаг развития кариеса врач проводит тест с применением особого красителя. Поврежденные кариесом участки зубов при этом окрашиваются в синий цвет, из чего врач заключает их наличие и расположение.

 Пульпит может подтверждаться при помощи рентгеновского снимка. Кроме того, характерная симптоматика позволяет предполагать его еще при сборе клинической картины.

Методики лечения заболеваний

При образовании полости развития кариеса стоматолог вычищает разрушенные под влиянием болезни ткани. После этого производится дезинфекция полости и установка пломбы.

Лечение пульпита предполагает предварительное вскрытие канала зуба. Нежизнеспособный участок пульпы удаляется. После этого происходит дезинфекция и пломбирование корневых каналов зуба. Методов пломбирования существует несколько, при этом специалист подбирает оптимальный.

Профилактика кариеса и пульпита позволяет сохранить здоровье зубов. Регулярные осмотры позволяют выявить раннюю стадию кариеса и не запускать заболевание. Если выбираете стоматологию, то стоит изучить сайт стоматология.

Консультация врача

Лечение кариеса, пульпита, периодонтита, отбеливание зубов

Своевременное лечение кариеса, пульпита, перидонтита и других заболеваний в стоматологическом центре  «Добрый Доктор» — это гарантия здоровья ваших зубов. Не откладывайте лечение на потом!

  • Лечение кариеса

    Наиболее частый повод обращения пациентов к стоматологу – лечение кариеса зубов – давно и прочно занимает первую позицию в списке всех существующих стоматологических проблем. Данное заболевание представляет собой локальный инфекционный процесс, при котором патогенные бактерии в ходе своей жизнедеятельности (ферментации остатков пищи во рту) выделяют органические кислоты, постепенно разрушающие зубные ткани.

    Кариес протекает в несколько стадий: стадия пятна, поверхностный кариес,
    глубокий кариес


    Стадии кариеса:
    • Стадия пятна – появляется на зубе пятно белого цвета, что говорит о деминерализации эмали зуба.
    • Поверхностный кариес – появляется небольшая полость в зубе. Зуб может реагировать на прием сладкого, горячего и холодного.
    • Глубокий кариес – кариозная полость достаточно глубокая, появляется боль в зубе от действия температурных раздражителей, но быстро проходит после устранения раздражителя.
  • Врачи-стоматологи нашего центра быстро и безболезненно очистят кариозную полость зуба, удалят пораженные кариесом ткани, проведут полную антибактериальную обработку и установят пломбу. Современное оборудование и качественные материалы, которые мы используем в работе, обеспечивают отличный результат каждого посещения клиники.

  • Лечение пульпита

    Наиболее частый повод обращения пациентов к стоматологу – лечение кариеса зубов – давно и прочно занимает первую позицию в списке всех существующих стоматологических проблем. Данное заболевание представляет собой локальный инфекционный процесс, при котором патогенные бактерии в ходе своей жизнедеятельности (ферментации остатков пищи во рту) выделяют органические кислоты, постепенно разрушающие зубные ткани. Воспалительный процесс в пульпе может развиться под воздействием целого ряда факторов.


    В качестве основных причин заболевания выделяют:
    • Глубокий кариес.
    • Болезни пародонта
    • Травматические повреждения пульпы, например, вследствие пересыхания тканей после лечения кариеса, термического ожога, механической травмы и т.д.

  • Острая форма болезни подразделяется на следующие виды:

    Гиперемия пульпы

    Характеризуется периодическими приступами боли, которые могу возникать самопроизвольно либо во время приема пищи и напитков

    Очаговый пульпит

    Начальный этап болезни, сопровождающийся периодическими резкими болями в одном зубе, возникающими часто в ночное время суток

    Травматические повреждения пульпы

    Например, вследствие пересыхания тканей после лечения кариеса, термического ожога, механической травмы и т.д.

    Диффузный пульпит

    Развивается, если не было принято соответствующих лечебных мер при возникновении первых признаков очаговой формы болезни. При диффузном пульпите вы можете ощущать продолжительную боль и пульсацию во всех зубах.

    Гнойный пульпит

    Болевые ощущения начинают приобретать невралгический характер, а приступы становятся более частыми.

    Травматический пульпит

    Отдельная категория заболевания, к развитию которого приводят механические травмы поверхности зуба и пульпы, способствующие инфицированию.

    Стоматологи-терапевты стоматологического центра «Добрый Доктор» советуют не доводить ситуацию до критической точки и лечению пульпита предпочесть его профилактику, соблюдать тщательную индивидуальную гигиену полости рта, проводить профессиональную гигиеническую чистку зубов у гигиениста и следить за общим состоянием здоровья, поскольку, как известно, в организме все взаимосвязано.

    1. Лечение периодонтита

    Периодонтит – это стоматологическое заболевание, которое характеризуется поражением соединительной ткани между костью лунки, где располагается зуб и цементом зубного корня. Возникновение такого заболевания – это следствие различных инфекционных процессов в ротовой полости, травм, а также действие различных лекарственных препаратов.

    Периодонтит не возникает как острый процесс внезапно, а чаще всего является запущенным процессом при хроническом
    пульпите зуба.


    Причинами развития периодонтита могут являться не вылеченный или неправильно леченый кариес, в тех случаях, когда в ходе лечебных манипуляций не удалось полностью устранить все очаги инфекции.

    Лечение периодонтита заключается в следующем:

    Лечение любой формы периодонтита направлено на уничтожение воспалительного очага и предотвращение диссеминации инфекции по всему организму.  

  • Отбеливание зубов
    Отбеливаем зубы дома комфортно и безопасно

    Домашнее отбеливание при условии правильного подхода даст прекрасный результат и поможет вернуть зубам красивый цвет даже в случае заметного потемнения эмали. Важное условие для такого результата – проведение процедуры под врачебным контролем.


    Что такое домашняя система отбеливания зубов? Плюсы и минусы

    Домашняя система отбеливания зубов состоит из специальных кап и отбеливающего геля или пасты. Капы для отбеливания – это прозрачные накладки на зубы, своеобразный «чехол» для зубного ряда. На них наносится гель, затем капы надевают на зубы и носят определенное время. Метод достаточно простой,
    но все же требует определенной осторожности в применении и обязательной консультации со стоматологом.


    Его главными преимуществами считаются:
    • Индивидуальная капа
    • Возможность проводить процедуру в домашних условиях, в удобное для себя время.
    • Возможность индивидуально подбирать отбеливающий гель «под себя».
    • Цена на домашнее отбеливание зубов намного ниже, чем на кабинетные процедуры.

    Преимущество домашнего отбеливания – невысокая стоимость. Это самый доступный способ сделать зубы белыми.


    Минус домашнего отбеливания заключается в том, что максимальный эффект достигается через две-три недели использования.


    Основными показаниями к проведению такой эстетической процедуры являются:
    • Изменение цвета эмали под действием пищевых красителей и курения.
    • Возрастное изменение цвета эмали.
    • Потемнение эмали из-за недостаточной гигиены.
    • Изменения цвета, вызванные приемом некоторых групп лекарственных препаратов (в частности, антибиотика тетрациклина – при его длительном приеме человек получает так называемые «тетрациклиновые зубы», имеющие выраженный желто-оранжевый или даже коричневый цвет).

    Во всех этих случаях домашнее отбеливание зубов может дать вполне достойный эстетический результат.

    Примеры наших работ


    Лечение

    Глубокое фторирование эмали зуба

    300 р

    Запись

    Запечатывание фиссуры зуба герметиком

    1800 р.

    Запись

    Восстановление зуба пломбой 1,5,6 класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров

    3600 р.

    Запись

    Восстановление зуба пломбой 2,3 класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров

    4400 р.

    Запись

    Восстановление зуба пломбой 4 класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров

    4400 р.

    Запись

    Избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба

    400 р

    Запись

    Избирательное полирование зуба

    600 р.

    Запись

    Инструментальная и медикаментозная обработка хорошо проходимого корневого канала: с использованием вращающихся машинных эндодонтических инструментов

    1500 р

    Запись

    Инструментальная и медикаментозная обработка плохо проходимого корневого канала: с использованием вращающихся машинных эндодонтических инструментов

    1700 р

    Запись

    Ультразвуковое расширение корневого канала зуба

    300 р

    Запись

    Пломбирование корневого канала зуба гуттаперчивыми штифтами: методом вертикальной конденсации аппарат Beefille

    500 р

    Запись

    Распломбировка одного корневого канала ранее леченного пастой (цинк-эвгеноловой)

    1000 р.

    Запись

    Распломбировка одного корневого канала ранее леченного фосфат-цементом/резорцин-формальдегидным методом.

    1500 р.

    Запись

    Экстирпация пульпы

    1500 р

    Запись

    Наложение временной пломбы

    250 р

    Запись

    Снятие временной пломбы

    0 р

    Запись

    Временное пломбирование лекарственным препаратом корневого канала

    500 р

    Запись

    Удаление внутриканального штифта

    600 р.

    Запись

    Удаление внутриканальной вкладки

    1200 р

    Запись

    Фиксация внутриканального штифта

    600 р.

    Запись

    Закрытие перфорации стенки корневого канала зуба

    2500 р

    Запись


  • Механизмы защиты и восстановления пульпы зуба при кариесе зубов

    Кариес зубов представляет собой хроническое инфекционное заболевание, возникающее в результате проникновения бактерий ротовой полости в эмаль и дентин. Впоследствии микроорганизмы вызывают воспалительные реакции в пульпе зуба. Эти явления могут привести к заживлению пульпы, если после удаления пораженных тканей эмали и дентина и клинического восстановления зуба инфекция не слишком тяжелая. Однако хроническое воспаление часто сохраняется в пульпе, несмотря на лечение, вызывая необратимую потерю нормальной ткани и снижая врожденную способность к восстановлению.Для полного заживления зуба необходимо формирование реакционно-репаративного дентинного барьера для дистанцирования и защиты пульпы от инфекционных агентов и реставрационных материалов. Клинические и экспериментальные данные in vitro ясно показывают, что формирование дентинного барьера происходит только тогда, когда воспаление и инфекция пульпы сведены к минимуму, что позволяет восстановить гомеостаз тканей и здоровье. Следовательно, содействие разрешению воспаления пульпы может предоставить ценную терапевтическую возможность для обеспечения устойчивости стоматологического лечения.В этой статье основное внимание уделяется ключевым клеточным и молекулярным механизмам, участвующим в ответной реакции пульпы на бактерии и в переходе пульпы от воспаления, вызванного кариесом, к репарации, основанной на дентиногенезе. Мы сообщаем, используя избранные примеры, различные стратегии, потенциально используемые одонтобластами и специализированными иммунными клетками для борьбы с проникающими в дентин бактериями in vivo .

    1. Одонтобласты в защите пульпы зуба от кариеса

    Коронки прорезавшихся зубов человека покрыты симбиотическими микробными сообществами, в основном состоящими из грамположительных сапрофитных бактерий, которые в норме безвредны для зуба.Эти сообщества в виде биопленок прилипают к высокоминерализованной эмали, образуя барьер, непроницаемый для микроорганизмов и защищающий нижележащий минерализованный дентин и рыхлую соединительную ткань, расположенную в центре зуба, пульпе зуба. Однако при помещении в богатую сахаром среду определенные популяции бактерий из этих сообществ выделяют кислоты, которые постепенно деминерализуют эмаль [1, 2]. Это приводит к возникновению кариозного поражения, характеризующегося наличием полости, в которой размножаются «кариесогенные» бактерии и выделяют дополнительные кислоты, которые постепенно углубляют поражение.При разрушении эмалевого барьера дентин разрушается грамположительными бактериями, в том числе стрептококками, лактобациллами и актиномицетами, которые в значительной степени преобладают в кариесной микрофлоре дентина [3]. Пролиферация и метаболическая активность этих микроорганизмов приводят к высвобождению бактериальных компонентов в дентинные канальцы и их диффузии в направлении периферической пульпы. Деминерализация дентина может также способствовать высвобождению биоактивных молекул из дентинной матрицы [4]. Распознавание бактериальных компонентов клетками-хозяевами на границе дентина и пульпы запускает защитные реакции хозяина, включая антибактериальные, иммунные и воспалительные реакции.Эти события могут устранить раннюю стадию бактериальной инфекции и заблокировать путь ее прогрессирования, когда они сопровождаются образованием дентина на границе пульпа-дентин. Неконтролируемая бактериальная инвазия приводит к необратимому хроническому воспалению пульпы, чаще всего после длительной фазы хронического воспаления. Впоследствии могут возникнуть некроз пульпы, инфицирование системы корневых каналов и периапикальное заболевание [3, 5]. Воспаление пульпы, также называемое «пульпитом», обычно ослабевает после удаления микроорганизма стоматологом и нейтрализации внутриканальцевых диффундирующих компонентов иммунной системой пульпы, что снижает выработку провоспалительных медиаторов [6].Однако, когда кариес находится близко к границе пульпы и дентина, воспаление пульпы не проходит полностью после стоматологического лечения и может приобрести вялотекущий и хронический характер. Это хроническое воспаление ответственно, как и в других соединительных тканях, за необратимую потерю нормальной функции ткани и снижение защитных способностей к будущим повреждениям. В некоторых случаях быстрое прекращение воспаления обеспечивает полное заживление пульпы с образованием барьера из реакционноспособного дентина исходными выжившими одонтобластами и/или репаративного дентина вновь дифференцированными одонтобластоподобными клетками на животных моделях [7].Новообразование дентина защищает подлежащую пульпу от инфекции дентина и биоматериала, наполняющего коронку, тем самым снижая риск постоянного раздражения внешними бактериальными или химическими агентами. Разумно предположить, что инициируется быстрое реакционно-репаративное образование дентина, происходит более быстрое заживление пульпы и восстановление здоровья. Таким образом, с клинической точки зрения крайне важно идентифицировать молекулярные и клеточные агенты, способные ослаблять иммунные/воспалительные процессы в пульпе зуба и способствовать быстрому восстановлению гомеостаза тканей и здоровья после устранения бактериальной инфекции [2, 8–10]. ].Такие агенты должны помочь предотвратить эволюцию воспаления пульпы в хроническую форму. Чтобы идентифицировать эти агенты, важно получить глубокие знания о событиях, которые инициируют и контролируют ранние этапы антибактериальной защиты пульпы человека и репаративных механизмов, основанных на дентиногенезе, в зубах человека, пораженных кариесом. В этой статье основное внимание уделяется ключевым клеточным и молекулярным механизмам, участвующим в ответной реакции пульпы на бактерии и в переходе пульпы от воспаления, вызванного кариесом, к репарации, основанной на дентиногенезе.Мы сообщаем, используя избранные примеры, различные стратегии, потенциально используемые одонтобластами и специализированными иммунными клетками для борьбы с проникающими в дентин бактериями in vivo .

    Одонтобласты являются первыми клетками пульпы, с которыми сталкиваются проникающие в дентин патогены и продукты их высвобождения благодаря как их специфической локализации на поверхности раздела пульпа-дентин, так и внедрению их длинных клеточных отростков в дентинные канальцы. Поэтому мы и другие исследователи предположили, что в зубе они представляют собой первую биологически активную линию защиты хозяина, выполняя роль, отведенную другим частям тела эпителиальным клеткам кожи и слизистых оболочек [12, 13].Таким образом, одонтобласты могут участвовать в борьбе с бактериальной инвазией и активации врожденных и адаптивных аспектов иммунитета пульпы зуба. Оба эти события могут быть активированы только после распознавания возбудителя клетками пульпы. В общем случае такое распознавание происходит посредством обнаружения («ощущения») молекулярных структур, общих для патогенов и необходимых для выживания микроорганизмов. Эти структуры называются патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMP) и воспринимаются ограниченным числом так называемых рецепторов распознавания паттернов (PRR).Один важный класс PRR представлен семейством Toll-подобных рецепторов (TLR), которые имеют решающее значение для запуска эффекторной фазы врожденного иммунного ответа [14–16]. TLR2 и TLR4, которые участвуют в восприятии грамположительных и грамотрицательных бактерий, соответственно, были ранее обнаружены в клеточной мембране одонтобластов в здоровой пульпе, что указывает на то, что одонтобласты способны распознавать эти патогены, когда они диффундируют через дентинные канальцы во время кариозная инфекция [13, 17].Было показано, что TLR2 активируется в одонтобластах под кариесом по сравнению с одонтобластами под здоровым дентином [2], что свидетельствует о том, что эти клетки не только адаптированы к распознаванию грамположительных бактерий, но и способны усиливать свой ответ на эти патогены.

    Одним из основных последствий активации TLR является активация эффекторов врожденного иммунитета, включая антимикробные агенты и провоспалительные цитокины и хемокины, которые привлекают и активируют резидентные ткани и переносимые кровью иммунные/воспалительные клетки [18, 19].Было обнаружено, что одонтобласты продуцируют несколько антибактериальных агентов, среди которых особое внимание уделяется бета-дефенсинам и оксиду азота. Бета-дефенсины (БД) представляют собой катионные антимикробные пептиды широкого спектра действия, которые убивают микроорганизмы, образуя каналообразные микропоры, нарушающие целостность мембраны и вызывающие утечку клеточного содержимого [20-23]. В основном они вырабатываются эпителиальными и иммунными клетками для защиты кожи и внутренних слизистых оболочек от инвазии патогенов. В то время как BD-1 обычно экспрессируется конститутивно, BD-2, BD-3 и BD-4 индуцируются микроорганизмами, которые вступают в контакт с клетками-хозяевами.Несколько исследований in vitro показали, что BD могут также участвовать в защите пульпы от микроорганизмов, связанных с кариесом. Действительно, показано, что БД-2 обладает антибактериальной активностью в отношении S. mutans и L. casei [24–26], а БД-3 проявляет антибактериальную активность в отношении зрелых биопленок, содержащих Actinomyces naeslundii , Lactobacillus salivarius , . Streptococcus mutans и Enterococcus faecalis [27].Также была предложена провоспалительная роль для BD-2, который активирует интерлейкин (IL-) 6 и как хемокиновый [мотив CXC] лиганд 8 (CXCL8, также известный как IL-8) в одонтобластоподобных клетках in vitro [28]. . Механизм положительной обратной связи может существовать между воспалительными цитокинами и BD-2, экспрессия которого, как было обнаружено, стимулируется IL-1 α и фактором некроза опухоли (TNF-) α в культивируемых клетках пульпы зуба человека [29, 30]. Провоспалительный эффект BD-2 может быть усилен тем фактом, что он хемоаттрактирует незрелые антигенпрезентирующие дендритные клетки (ДК), макрофаги, CD4+ Т-клетки памяти и естественные киллеры (NK) путем связывания с хемокиновыми рецепторами клеточной поверхности [22]. . In vitro экспрессия гена BD-2 в одонтобласте не модифицировалась активацией TLR2 в модели культуры органов зуба, тогда как гены BD-1 и BD-3 подавлялись [13]. Экспрессия гена BD-2 повышалась при активации TLR4, что свидетельствует о том, что BD по-разному продуцируются одонтобластами для борьбы с грамположительными и грамотрицательными бактериями. Исследования in vivo показали, что одонтобласты здоровой пульпы синтезируют BD-1 и, в меньшей степени, BD-2 [31, 32]. Конститутивная экспрессия низких уровней BD в слое одонтобластов может быть необходима для уничтожения отдельных или очень небольших групп оральных бактериальных захватчиков ранней стадии, которые проникают в зуб через крошечные, клинически не поддающиеся обнаружению повреждения, такие как трещины эмали, до того, как эти бактерии вступят в контакт с пульповым иммунитетом. система.Существуют расхождения между сообщениями о регуляции BDs в воспаленной пульпе зуба. Действительно, впервые сообщалось о снижении BD-1 и BD-2 при необратимом пульпите [28], тогда как в более позднем исследовании было обнаружено увеличение BD-1 и BD-4 в воспаленной пульпе по сравнению со здоровой; однако экспрессия BD-2 и BD-3 оставалась постоянной [32]. Различия в воспалительном статусе между образцами пульпы (обратимое и необратимое воспаление) могут быть причиной этих расхождений.Остается неясным, присутствуют ли BD в зараженной бактериями воспаленной пульпе в количествах, позволяющих им играть важную роль в защите тканей от проникающих в дентин бактерий. Необходимы дальнейшие исследования для изучения антибактериальной активности BD, продуцируемых в соответствующих концентрациях in vivo одонтобластами, зараженными микроорганизмами, связанными с кариесом. Другим важным антимикробным агентом, продуцируемым одонтобластами, зараженными микробными компонентами, является оксид азота (NO).NO представляет собой сильнодействующий антибактериальный легко диффундирующий свободный радикал, образующийся из L-аргинина в результате окисления NO-синтазами (NOS), из которых существует 3 изоформы: NOS1 (нейрональная NOS) и NOS3 (эндотелиальная NOS), которые конститутивно экспрессируются у большинства здоровых людей. тканей и NOS2 (индуцируемая NOS), обычно отсутствующая в здоровых тканях и индуцируемая, в частности, в тканях, зараженных микроорганизмами. NOS1 и NOS3 конститутивно экспрессируются в физиологических условиях многими клетками и производят очень низкие концентрации NO, от пикомолярных до наномолярных, в течение секунд или минут.NOS2 в основном участвует в защите хозяина, продуцируя высокие микромолярные количества NO в течение продолжительных периодов времени (от часов до дней) [33–39]. NOS2 не экспрессируется или экспрессируется умеренно в пульпе здоровых зубов человека, и было обнаружено, что его экспрессия быстро повышается в воспаленной пульпе [40–44]. Кроме того, было показано, что активация NOS2 способствует накоплению нейтрофилов и макрофагов в экспериментально воспаленной пульпе резцов крысы [42, 43]. CXCL8 также может быть вовлечен в этот процесс, поскольку было показано, что NO стимулирует продукцию этого хемокина в клетках пульпы человека in vitro [45].Одонтобласты человека в воспаленной пульпе зуба показали выраженную иммунореактивность в отношении 3-нитротирозина (биомаркера пероксинитрита, полученного из NO), что свидетельствует о том, что эти клетки выделяют NO при активации NOS2 [44]. Действительно, высвобождение NO может представлять собой важный защитный механизм против Streptococcus mutans , поскольку было показано, что рост этих микроорганизмов ингибируется NO in vitro [46]. Соответственно, NO, продуцируемый NOS2 в высокой концентрации в воспаленной пульпе, может использоваться одонтобластами в качестве оружия для борьбы с кариесогенными бактериями.Недавно мы представили доказательства того, что одонтобласты, дифференцированные in vitro , сильно усиливают синтез NOS2 и продукцию NO при активации TLR2. Было обнаружено, что продуцируемый NO ингибирует рост Streptococcus mutans , что свидетельствует о роли этой молекулы, полученной из одонтобласта, в ограничении интрадентинальной прогрессии микроорганизмов, связанных с кариесом [47].

    Многочисленные исследования in vitro также показали, что одонтобласты продуцируют воспалительные цитокины и хемокины при воздействии PAMPs грамположительных бактерий [12, 13].В частности, было обнаружено, что одонтобласты, дифференцированные in vitro , реагируют на липотейхоевую кислоту (LTA), компонент стенки грамположительных бактерий, распознаваемый на поверхности клетки через TLR2. Взаимодействие TLR2 одонтобласта с помощью LTA активировало сам TLR2 и NOD2, цитозольный PRR, что приводило к активации передачи сигналов ядерного фактора- κ B (NF- κ B) и митоген-активируемой протеинкиназы p38 (MAPK), ингибированию дентиногенеза, и продукция провоспалительных хемокинов Chemokine [CC Motif] Ligand 2 (CCL2), CXCL1, CXCL2, CXCL8 и CXCL10 [2, 12, 48–51].Продукция хемокинов одонтобластами после бактериального заражения может привлекать иммунные клетки в слой одонтобластов под кариозным поражением [52]. Действительно, когда дентин деминерализуется из-за кариеса, незрелые ДК накапливаются на ранней стадии на границе дентина и пульпы в стратегически важном месте для захвата чужеродных антигенов. Постепенное и последовательное накопление Т-клеток (= Т-лимфоцитов), макрофагов, нейтрофилов и В-клеток (= В-лимфоцитов) затем происходит в пульпе одновременно с углублением поражения дентина, усилением бактериального поражения и развитие воспалительного процесса в пульпе [6, 53].Таким образом, вполне вероятно, что одонтобласты способны привлекать некоторые, если не все, эти популяции иммунных клеток на границе пульпы и дентина, чтобы нейтрализовать бактериальные побочные продукты, которые достигают пульпарного конца дентинных канальцев. Используя культуральные супернатанты одонтобластоподобных клеток, стимулированных агонистами TLR2, мы показали, что одонтобласты продуцируют хемокины, способные рекрутировать незрелые ДК [12, 48]. CCL2, сильно экспрессируемый в одонтобластах под кариозными поражениями дентина, может быть вовлечен в этот процесс, поскольку он является ключевым элементом в рекрутировании дендритных клеток циркулирующей крови.CXCL1, CXCL2 и CXCL8, происходящие из одонтобластов, которые, как известно, привлекают нейтрофилы, и CXCL10, которые, как известно, привлекают Т-клетки, могут быть вовлечены в накопление других популяций иммунных клеток на границе пульпы и дентина. Однако, насколько нам известно, до сих пор не сообщалось о прямых доказательствах роли хемокинов, происходящих из одонтобластов, в этих процессах.

    ИЛ-6 представляет собой плейотропный цитокин, продуцируемый различными иммунными и неиммунными клетками, который регулирует многие аспекты местного иммунного ответа [54].Он сильно активируется в пораженной бактериями воспаленной пульпе in vivo и в одонтобластах in vitro при вовлечении TLR2 [49, 55]. IL-6 особенно важен для дифференцировки и регуляции фенотипов T-хелперов (Th)2, Th27 и T-регуляторных (Treg) и способствует секреции белков острой фазы, включая липополисахарид-связывающий белок [19]. Все эти функции в воспаленной пульпе может выполнять IL-6. Поскольку он также увеличивает проницаемость сосудов, IL-6 также может быть вовлечен в формирование отека, вызванного прогрессирующим внутридентинным проникновением грамположительных бактерий полости рта [49].

    ИЛ-10 представляет собой иммунодепрессивный цитокин, продуцируемый многими иммунными и неиммунными клетками, который модулирует иммунный ответ на микробные антигены для предотвращения чрезмерного или ненужного воспаления. Он действует, в частности, за счет уменьшения продукции провоспалительных цитокинов IL-6 и CXCL8, тем самым подавляя связанные с воспалением иммунные реакции и ограничивая повреждение хозяина [56]. Он также ингибирует иммунные ответы Th2 и Th3, но способствует дифференцировке регуляторных Т-клеток, которые контролируют чрезмерные иммунные ответы, частично за счет продукции IL-10, что обеспечивает положительную регуляторную петлю для индукции IL-10 [57, 58].Мы обнаружили, что IL-10 активируется в пораженной бактериями воспаленной пульпе in vivo [49], где он может помочь ограничить распространение воспаления пульпы, которое изначально ограничено границей дентин-пульпа под ранними кариесными поражениями дентина [59]. IL-10 активировался в одонтобластоподобных клетках in vitro при вовлечении TLR2, что позволяет предположить, что одонтобласты способны не только инициировать иммунный и воспалительный ответ пульпы на проникающие в дентин бактерии, но и ограничивать его интенсивность [49].

    Недавно мы изучали роль липополисахарид-связывающего белка (LBP), белка острой фазы, который, как известно, ослабляет продукцию провоспалительных цитокинов активированными макрофагами. Было показано, что LBP предотвращает связывание с клетками-хозяевами нескольких компонентов клеточной стенки бактерий, включая липополисахариды, липотейхоевые кислоты, липопептиды и пептидогликан [60]. Также было обнаружено, что липополисахариды переходят в липопротеины высокой плотности в плазме для нейтрализации [61].Недавно мы обнаружили синтез и накопление LBP в пораженной бактериями воспаленной пульпе, тогда как этот белок не был обнаружен в здоровой пульпе. In vitro , LBP активировался Pam2CSK4 (синтетический аналог диацилированного липопептида, который специфически связывается с TLR2) в одонтобластах, дифференцированных in vitro . Он также снижал активацию TLR2 и ослаблял синтез провоспалительных цитокинов ([62], неопубликованные результаты). Эта молекула может участвовать в нейтрализации бактериальных компонентов, которые получают доступ к пульпе, тем самым ограничивая активацию иммунных клеток пульпы и связанный с ней воспалительный ответ на проникающие в дентин бактерии [8].

    Таким образом, многочисленные исследования, проведенные за последнее десятилетие, показали, что одонтобласты способны обнаруживать ротовые микроорганизмы, проникающие в минерализованные ткани зубов из ротовой полости. Они мобилизуются против этой угрозы, создавая свой собственный антибактериальный арсенал (дефенсины, оксид азота) и отправляя молекулярные мессенджеры (хемокины, цитокины) в соседнюю пульпу, чтобы предупредить иммунные клетки, способные реагировать на микроорганизмы (рис. 1). Однако большинство этих исследований было проведено in vitro и в настоящее время имеется минимум информации о природе и роли антибактериальных и иммунных эффекторов в пораженных кариесом зубах in vivo .Поэтому необходимы дополнительные эксперименты для дальнейшей характеристики молекулярных эффекторов и регуляторов иммунитета пульпы зуба человека и определения их терапевтического потенциала для содействия восстановлению гомеостаза пульпы зуба и здоровья.


    2. Реакция иммунных клеток пульпы на патогены, проникающие в зуб

    Как указано выше, удаление разложившихся минерализованных тканей, содержащих микробные агенты, может привести к уменьшению воспаления пульпы, ускорению заживления тканей и восстановлению нормальных биологических функций зуба. мякоть.Подобно периферическим органам и тканям, таким как кожа, желудочно-кишечный тракт и легкие, пульпа здорового зуба содержит сигнальные лейкоциты, которые способны биологически отбирать образцы и реагировать на местную среду, включая макрофаги, ДК и Т-клетки [52, 53, 63, 64]. Анализ ферментативно расщепленной цельной пульпы с помощью сортировки флуоресцентно-активированных клеток (FACS) показал, что лейкоциты составляют ~ 1% от общей клеточной популяции в непрорезавшихся третьих молярах человека [10]. Лейкоциты в здоровых тканях осуществляют иммунный надзор, то есть непрерывный отбор проб окружающей их среды для обнаружения проникновения микроорганизмов в организм.Их количество значительно увеличивается при выявлении возбудителей, что связано с нарастанием воспалительного процесса. Это воспаление является частью нормального защитного иммунного ответа хозяина на тканевую инфекцию, и во время этого ответа лейкоциты из системы кровообращения запускаются для прикрепления к эндотелиальным клеткам, выстилающим кровеносные сосуды, прежде чем они мигрируют из кровеносного сосуда в место инфекции. . Первоначально нейтрофилы привлекаются к воспаленной ткани, чтобы поглощать и уничтожать вторгшиеся микроорганизмы; впоследствии за этим ответом следуют моноциты, которые также дифференцируются в макрофаги.В зубах нейтрофилы и макрофаги постепенно инфильтрируют ткань пульпы по мере прогрессирования кариозного заболевания [4, 6, 9, 53, 65–67]. Макрофаги способны фагоцитировать бактерии и активировать Т-клетки, запуская адаптивный иммунный ответ, который возникает в связи с ДК. В пульпе ДК изначально присутствуют в незрелом состоянии и привлекаются хемокинами, происходящими из одонтобластов, к месту инфекции, где они захватывают бактериальные антигены, диффундирующие через дентинные канальцы в сторону пульпы [6, 12, 48, 53].Поглощение антигена запускает активацию и прогрессирующее созревание ДК, после чего они мигрируют в регионарные лимфатические узлы, где представляют антигены и активируют наивные CD4+ Т-клетки (также называемые Th0-клетками). Активированные ДК секретируют ряд цитокинов, влияющих как на врожденный, так и на адаптивный иммунный ответ, и считаются ключевыми регуляторами защиты тканей от инфекции. Наивные CD4+ Т-клетки при активации могут дифференцироваться в эффекторные CD4+ Т-хелперные клетки или индуцированные регуляторные Т-клетки (iTreg) [68].Кроме того, эффекторные CD4+ Т-клетки классически относятся к субпопуляциям Th2, Th3 или Th27 и выполняют специфические функции в иммунном ответе, включая регуляцию клеточно-опосредованного иммунитета, воспаления и защиту от внутриклеточных патогенов. Клетки Th2 образуются при воздействии IL-12 и интерферона (IFN-) γ , и они секретируют IFN- γ , IL-2 и TNF- α . Наивные CD4+ Т-клетки дифференцируются в клетки Th3 после воздействия IL-4 и IL-2. Клетки Th3 продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13 и ИЛ-14; они регулируют гуморальный (иммуноглобулин-опосредованный) иммунитет и участвуют в защите от внеклеточных патогенов.Путь линии Th27 обеспечивает уникальный механизм защиты от бактериальных и грибковых патогенов посредством продукции и индукции воспалительных цитокинов и рекрутирования нейтрофилов. Клетки Th27 индуцируют дифференцироваться от наивных CD4+ Т-клеток в основном с помощью трансформирующего фактора роста (TGF-) β и IL-6 [69] (рис. 2). Ранее мы предоставили точную количественную оценку Т-клеток в пульпе здорового человека, что позволило лучше понять начальную способность пульпы обнаруживать патогены и бороться с ними.Наши данные показали, что цитотоксические CD8+ Т-клетки составляли ~ 21% от общего числа лейкоцитов, а CD4+ Т-клетки составляли ~ 11%, а ДК ~ 4% популяции лейкоцитов. Мы наблюдали прогрессирующее и последовательное накопление CD4+ и CD8+ Т-клеток в воспаленной пульпе, которое происходило параллельно с углублением поражения дентина [4, 53, 67]. Выяснение точных механизмов, регулирующих ответы Th2, Th3 или Th27, необходимо для более полного понимания патогенеза пульпы; однако на сегодняшний день нет данных о подмножествах Т-клеток, участвующих в этих механизмах.До сих пор только в одном исследовании сообщалось о регенерации пульпы на модели легкого необратимого пульпита после ингибирования секреции ИЛ-6 матриксной металлопротеиназой (ММП-3). Авторы предположили, что контроль активности ИЛ-6 с помощью ММП-3 может таким образом снижать Ответ Th3 и индукция клеток Th27 [70]. NK-клетки также являются хорошо известным звеном врожденной иммунной системы. Сообщается, что они проявляют признаки, характерные для адаптивного иммунного ответа, и недавно они были идентифицированы в пульпе здоровых крыс [71].Теперь мы обнаружили, что NK-клетки составляют ~ 2,5% лейкоцитов в здоровой пульпе человека [10]. Кроме того, в пульпе здоровой крысы было обнаружено подмножество Т-клеток, известных как Т-клетки естественных киллеров (NKT) [71], и известно, что эти клетки играют важную роль в развитии иммунных ответов Th2 по сравнению с Th3 [72]. Наконец, в здоровой ткани пульпы присутствует относительно небольшое количество В-клеток, и их количество значительно увеличивается при прогрессировании пульпита и кариеса [10, 73]. Иммуногистохимический анализ воспаленной пульпы показал, что IgG1, происходящий из В-клеток, а не IgG2, является доминирующим подклассом иммуноглобулина, за которым следуют IgA и IgE [4, 65].Во время резорбции корня зуба человека В-клетки образуют скопления в пульпе молочных зубов [74], и их роль может заключаться в модуляции функций ДК [75].


    Чтобы избежать необратимого повреждения ткани пульпы, необходимо контролировать сложные иммунные реакции, чтобы обеспечить уничтожение патогенов, не причиняя вреда хозяину. Регуляторные клетки играют главную роль в этом процессе [76]. В частности, субпопуляции незрелых ДК, называемые Tol-ДК, устойчивы к созреванию и участвуют в регуляции иммунного ответа [77].Они индуцируют центральную и периферическую толерантность с помощью различных механизмов, включая истощение или анергию Т-клеток, индуцированную дифференцировку Treg-клеток из наивных CD4+ Т-клеток и продукцию различных иммуномодулирующих медиаторов, таких как PD-L1, PD-L2, гемоксигеназа-1 (HO -1), HLA-G, галектин-1, DC-SIGN, IL-10, TGF- β , индоламин-2,3-диоксигеназа, IL-27 и NO [78, 79]. Наивные CD4+ Т-клетки дифференцируются в индуцированные Treg-клетки (iTreg) после воздействия TGF- β и IL-2.Они экспрессируют CD4, CD25 и FoxP3 и секретируют TGF- β и IL-35, которые ингибируют ответ эффекторных Т-клеток. Среди популяции iTreg клетки Tr1 секретируют большое количество IL-10 и TGF- β , которые подавляют Th-ответы [80]. Относительно большое количество iTreg было обнаружено в сильно воспаленной пульпе человека [81]. Анализ FACS с использованием здоровых коренных зубов человека привел к обнаружению iTreg, идентифицированных по фенотипу CD45+CD3+CD4+CD127low CD25+ и Foxp3+. В настоящее время также имеются доказательства присутствия специфического подмножества ДК, экспрессирующих НО-1, в пульпе здорового человека [10].ДК, экспрессирующие НО-1, обладают иммунорегуляторными свойствами, так как этот фермент защищает клетки от воспалительного и окислительного стресса [82]. Кроме того, в здоровой пульпе были обнаружены супрессорные клетки миелоидного происхождения (MDSC), которые представляют собой гетерогенную популяцию клеток с замечательной способностью регулировать иммунный ответ [83–85]. Примечательно, что MDSC, размножающиеся под воздействием бактериальных компонентов, таких как липополисахарид (LPS), регулируют аллореактивные Т-клетки посредством секреции HO-1 и IL-10 [86].В совокупности эти результаты показывают, что здоровая пульпа зуба способна ограничивать или регулировать врожденные и адаптивные реакции даже в отсутствие патогенов.

    Таким образом, здоровая пульпа зуба содержит резидентные иммунные клетки и, таким образом, изначально хорошо приспособлена для обнаружения и создания эффективных иммунных реакций против вторжения патогенов. Рекрутирование циркулирующих иммунных клеток в ткань пульпы во время воспалительного процесса усиливает ее защитный потенциал. В частности, недавно сообщалось, что спектр резидентных лейкоцитов в здоровой пульпе намного шире, чем предполагалось ранее, и включает несколько популяций клеток с иммунорегуляторными свойствами.Эти данные показывают, что иммунный и воспалительный ответ пульпы зуба на патогены чрезвычайно сложен. Поэтому необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, как можно контролировать такую ​​реакцию, чтобы способствовать заживлению тканей после удаления патогена практикующим стоматологом.

    3. Взаимодействие воспаления и регенерации в комплексе пульпа-дентин

    Ясно, что защитные и репаративные реакции внутри зуба неразрывно связаны. Во время кариозного заболевания, которое повреждает структуру зуба, хозяин стремится как бороться с инфекцией посредством своего иммунно-воспалительного ответа, так и «отгораживать» и восстанавливать структуру зуба посредством своих дентиногенных реакций.

    Примечательно, что регенеративные механизмы в зубных тканях подкрепляются и определяются процессами развития. После ряда молекулярных и клеточных сигнальных событий, которые происходят между развивающимся эпителием и мезенхимальной тканью, одонтобласты дифференцируются из клеток-предшественников, граничащих с зубным сосочком. Короче говоря, они принимают поляризованную столбчатую форму и секретируют предентин, а дальнейшая передача сигналов ведет к клеткам внутреннего эпителия эмали, которые контактируют с предентином, дифференцируясь в поляризованные столбчатые амелобласты, которые впоследствии синтезируют эмаль.Предентин превращается в дентин, и дальнейшие циклы секреции и минерализации предентина приводят к отступлению одонтобластов от дентиноэмалевого соединения к пульповому ядру. По мере развития структуры дентина зуба одонтобласты оставляют свои клеточные отростки расширенными внутри дентинных канальцев. Было идентифицировано множество генов, активных во время развития зубов и морфогенеза, что указывает на сложность процесса [87]. В самом деле, многие факторы роста, участвующие в передаче сигналов о дентиногенном процессе, впоследствии окаменевают внутри дентина, поскольку они секретируются одонтобластами во время развития.Примечательно, что более позднее их высвобождение из дентина во время болезни регулирует как регенеративные, так и защитные реакции внутри зуба, что более подробно обсуждается ниже.

    В то время как первичный дентиногенез происходит со скоростью ~4  мкм м/день отложения дентина во время развития зуба, вторичный дентиногенез снижается до ~0,4  мкм м/день после формирования корня и продолжает происходить на протяжении всей жизни зуба. Однако третичный дентиногенез описывает процесс восстановления и регенерации твердых тканей в комплексе дентин-пульпа, что является естественной реакцией зуба на заживление ран.При более легкой травме зубов, такой как кариес на ранней стадии, первичные одонтобласты активизируются, чтобы секретировать реактивный дентин, который является трубчатым и непрерывным со структурами первичного и вторичного дентина. Однако в ответ на повреждение большей интенсивности, такое как быстро прогрессирующее кариозное поражение, первичные одонтобласты погибают под поражением [88, 89]. Хотя не совсем ясно, что вызывает эту гибель клеток одонтобластов, предполагается, что бактериальные токсины, компоненты, высвобождаемые из деминерализованного дентина, или даже локальное образование высоких уровней провоспалительных медиаторов сигнализируют об этом событии.Однако впоследствии, если условия становятся благоприятными (например, если кариозная инфекция контролируется или останавливается), стволовые клетки/клетки-предшественники в пульпе получают сигнал вернуться к месту повреждения и дифференцироваться в одонтобластоподобные клетки. Эти клетки откладывают третичный репаративный дентиновый матрикс, как сообщается, с той же скоростью, что и при первичном дентиногенезе, и это клинически приводит к образованию дентинного моста. Новые твердые ткани отслоились от травмы зуба и инфекционных бактерий, защищая подлежащие мягкие ткани и частично восстанавливая структуру зуба [90].Ясно, что относительная сложность этих двух третичных дентиногенных процессов различается: реакционный дентиногенез сравнительно прост и требует только усиления существующей активности одонтобластов, тогда как репаративный дентиногенез более сложен и включает рекрутирование, дифференцировку и усиление синтетической и секреторной активности дентина. Примечательно, что скорость отложения третичного дентина несколько повторяет скорость развития дентина. Также считается, что третичные дентиногенные события сигнализируются биоактивными молекулами, подобными тем, которые присутствуют во время развития зубов.Некоторые из этих молекул могут возникать из дентина, когда он деминерализуется бактериальными кислотами, поскольку различные факторы роста и другие сигнальные молекулы секвестрируются в дентине во время его отложения и формирования [90-92]. Разрушение и высвобождение сигнальных молекул из дентина обеспечивают средство, с помощью которого зуб может обнаружить повреждение ткани и впоследствии быстро отреагировать. Действительно, ряд молекул связан с дентином и, как известно, высвобождается из своего неактивного состояния кариозными бактериальными кислотами, а также реставрационными материалами, такими как гидроксид кальция, которые, как известно, стимулируют образование дентинного мостика после клинического применения.Более того, различные молекулы, которые обычно считаются медиаторами воспаления, также участвуют в передаче сигналов репаративных реакций. Ясно, вероятно, что между их уровнями и временными и контекстуальными профилями существует тонкий баланс, который впоследствии регулирует эффекты этих молекул на зубные клетки и ткани. Эти аспекты сигнализации дополнительно обсуждаются ниже более подробно.

    Кариозная инфекция, если ее не остановить, будет прогрессировать через твердые ткани зуба в мягкую сердцевину пульпы.В целом маркеры воспаления также впоследствии увеличиваются, включая уровни цитокинов и инфильтрата иммунных клеток [64, 73, 93]. Действительно, повышенные уровни цитокинов имеют ряд регуляторных функций, включая рекрутирование лимфоцитов, экстравазацию, активацию, дифференцировку и выработку антител. Роль цитокинов, IL-1 α , IL1- β и TNF- α , особенно хорошо охарактеризована в организации иммунного ответа в пульпе в ответ на кариозные и более глубокие периапикальные инфекции [93–93]. 100].Первоначально, как уже обсуждалось, резидентные клетки пульпы, включая одонтобласты, будут увеличивать экспрессию этих молекул; тем не менее, ряд иммунных клеток, привлекаемых к поражению в ответ на инфекцию, дополнительно пополнит молекулярную среду. Кроме того, было показано, что компоненты дентина, высвобождаемые кариозными бактериальными кислотами в процессе деминерализации, также способствуют повышению уровня медиаторов воспаления [101]. Примечательно, что многие другие цитокины, включая IL-4, IL-6, IL-8 и IL-10, увеличиваются в ткани пульпы, пораженной кариозным заболеванием [102–104].Именно ряд этих мощных сигнальных молекул цитокинов создает хемотаксические градиенты, приводящие к рекрутированию и активации иммунных клеток, описанным выше, и впоследствии может привести к хроническому циклу воспаления, присутствующему в зубе [105, 106].

    Примечательно, что цитокин IL-8 конститутивно экспрессируется одонтобластами, вероятно, в преддверии развития болезни, и его уровни могут значительно повышаться как бактериальными компонентами (например, LPS посредством сигнальных механизмов TLR), так и IL-1 β и TNF- α в ряде типов клеток [107].IL-8 особенно важен для рекрутирования и активации нейтрофилов, которые обычно являются одним из первых типов иммунных клеток, присутствующих в очаге инфекционного заболевания (как подробно описано выше). Интересно, что мы сообщали о повышенных уровнях ряда провоспалительных медиаторов, включая белки S100, как на уровне транскриптов, так и на уровне белков, в ткани пульпы с кариозным поражением по сравнению со здоровой тканью пульпы [66, 93].

    В то время как локальное высвобождение и накопление провоспалительных медиаторов происходит в ответ на прогрессирующую кариозную инфекцию, данные теперь указывают на то, что деминерализация дентина, вызываемая бактериальной кислотой, вероятно, добавляется к сложному коктейлю сигнальных молекул, присутствующих в пораженной ткани зуба [66].Поскольку нам известно, что одонтобласты в основном экспрессируют определенные цитокины [107], неудивительно, что эти биоактивные молекулы секвестрируются в дентине для последующего высвобождения, когда он деминерализуется во время патологического процесса. Действительно, компоненты дентинной матрицы явно многофункциональны и могут стимулировать множество процессов, таких как содействие минерализации и стимуляция миграции и активации клеток [92, 100, 101, 108].

    Экстравазация и антимикробная активность иммунных клеток в пульпе приводят к высвобождению молекул, которые, хотя и направлены на борьбу с бактериальной инфекцией, могут, однако, также вызывать значительное побочное повреждение ткани хозяина.Ферменты деградации, такие как ММР, необходимые для миграции иммунных клеток через матрикс мягких тканей, вызывают деградационные повреждения, а повышенные уровни активных форм кислорода (АФК), используемых иммунными клетками для антимикробного действия, также повреждают клетки и ткани хозяина. Эти события могут способствовать хроническому циклу воспаления, поскольку известно, что эти молекулы обладают прямым провоспалительным действием. Действительно, АФК, включая супероксид-анионы, перекись водорода и гидроксильные радикалы, могут стимулировать высвобождение цитокинов путем активации ключевых провоспалительных внутриклеточных сигнальных путей, регулируемых белками p38 MAPK и NF- κ B в некоторых иммунных и тканевых структурных типах клеток [13]. , 109, 110].Примечательно, что эти пути стали чрезвычайно хорошо охарактеризованы в провоспалительном процессе и играют центральную роль в передаче внеклеточного сигнала в ответ на клеточные стрессы, такие как инфекция и стимуляция цитокинов [111, 112]. Однако следует отметить, что, хотя активация этих сигнальных путей обычно считается вовлеченной в усиление иммунных и воспалительных ответов, они также, по-видимому, связаны с передачей сигналов репарации и регенерации. В самом деле, хотя обычно считается, что восстановление тканей не происходит до тех пор, пока инфекция не находится под контролем и воспаление не модулируется, величина и пространственно-временной характер событий могут быть ключевыми для точной настройки этого сложного ответа.Связь между воспалением и регенерацией посредством этих внутриклеточных сигнальных взаимодействий будет дополнительно обсуждаться ниже.

    Примечательно, что комплекс дентин-пульпа обладает значительным регенеративным потенциалом после повреждения благодаря третичному дентиногенному ответу. Из-за различий в сложности клеточных процессов, участвующих в реакционном или репаративном дентиногенезе, локальный воспалительный ответ, вероятно, будет иметь разные эффекты на разных его стадиях [66]. Примечательно, что процессы репарации тканей, вероятно, будут происходить только тогда, когда инфекция и воспаление находятся под контролем, и это может быть результатом иммунного ответа, разрешающего инфекцию, или после клинического вмешательства для устранения заболевания.Этот баланс между защитой и восстановлением в ткани явно важен. Действительно, использование ресурсов организма для восстановления ткани, которая остается под воздействием инфекции и, следовательно, может продолжать разрушаться, представляется нецелесообразным. Кроме того, с клинической точки зрения, если ткань восстанавливается при наличии инфекции, это может оказаться бесполезным и, вероятно, приведет к необходимости повторного лечения.

    В поддержку этого предположения несколько линий доказательств указывают на то, что хроническое воспаление пульпы препятствует репаративным процессам, и общепринятая парадигма состоит в том, что регенерация следует только после соответствующего разрешения воспаления, которое, вероятно, происходит после дезинфекции [113–115].Действительно, мы знаем, что в то время как иммунно-воспалительные реакции направлены на защиту, повреждение тканей происходит побочно из-за высвобождения разрушающих молекул и ферментов, как описано выше, и, следовательно, какие-либо действующие репаративные механизмы могут быть неочевидными. Потенциально, наиболее важные доказательства того, что разрешение инфекции и воспаления необходимо для обеспечения регенерации, получены в классических исследованиях на животных, которые показали, что восстановление было очевидным только в искусственных полостях, сделанных на безмикробных животных, по сравнению с теми, где полости были инфицированы и в последующем. произошло воспаление [116].Дополнительные данные о влиянии воспаления на регенерацию получены из исследований in vitro , которые демонстрируют двухфазный ответ клеток пульпы на провоспалительные сигнальные молекулы. Примечательно, что хотя относительно низкие уровни цитокинов и факторов роста могут стимулировать клетки, высокие уровни этих молекул, таких как TNF- α и TGF- β , присутствующие во время инфекции и воспаления, могут вызывать гибель клеток [97, 108]. , 117, 118]. Более прямые доказательства также получены из исследований, которые демонстрируют, что процессы дифференцировки стволовых клеток явно затруднены провоспалительной передачей сигналов [119, 120].

    Недавняя работа, однако, показала, что воспалительные сигналы могут стимулировать процессы репарации (обзор в [121]). Действительно, передача сигнала через ключевые провоспалительные пути MAPK и NF- κ B (как описано выше) также участвует в нескольких процессах репаративного ответа. Данные из нескольких источников продемонстрировали, что эти внутриклеточные каскады могут быть активированы в зубных клетках несколькими молекулами, связанными с воспалением, включая бактериальные компоненты, АФК и цитокины, которые впоследствии управляют реакциями минерализации и дифференцировки in vitro .Возможно, что острые или низкие уровни этих воспалительных сигналов необходимы, чтобы сигнализировать об этих регенеративных реакциях [109, 122-128]. Интересно, что также известно, что умирающие клетки выделяют и способствуют локальной секреции низких уровней провоспалительных медиаторов в качестве сигналов, связанных с повреждением [129]. Потенциально это стерильное воспаление может возникать во время старения пульповых фибробластов в стареющей пульпе, и впоследствии этот процесс может генерировать точки зародышеобразования, которые стимулируют образование пульпового камня [130].В совокупности эти данные указывают на то, что существует тонкий баланс между передачей сигналов или ингибированием восстановления и регенерации провоспалительными медиаторами. Впоследствии мы предполагаем, что относительно низкий уровень или острое воспаление могут стимулировать регенерацию тканей, в то время как более высокие хронические уровни могут препятствовать репаративным процессам и способствовать интенсивному набору и активации иммунных клеток.

    Интригующие доказательства связи двух процессов восстановления и регенерации могут быть также получены из данных, демонстрирующих совместное использование рецепторов между иммунными и связанными с восстановлением клетками.Действительно, известно, что C-X-C хемокиновый рецептор 4 (CXCR4) экспрессируется на обоих этих двух различных типах клеток [131, 132]. Кроме того, как рецептор, так и его лиганд, фактор-1, полученный из стромальных клеток (SDF-1)/CXCL12, были обнаружены в комплексе дентин-пульпа и, как сообщается, активируются во время стоматологических заболеваний [133, 134]. Потенциально совместное использование этого хемотаксического рецептора этими типами клеток кажется несколько логичным, поскольку ткани, которые повреждены или инфицированы, как в случае с зубом во время кариеса, должны рекрутировать как иммунные, так и стволовые клетки в места повреждения, чтобы облегчить защиту и восстановление. [135].Однако регуляция того, какой из этих двух процессов преобладает, может контролироваться локально, поскольку исследования показали, что уровни цитокинов модулируют экспрессию CXCR4 на поверхности стволовых клеток. Поэтому вполне возможно, что относительно высокие уровни провоспалительных молекул могут аннулировать CXCR4-опосредованный ответ стволовых клеток в местах, где воспаление превалирует [131].

    Дальнейшее подтверждение роли воспалений, предшествующих восстановлению, потенциально может быть получено клинически после применения химически родственных агентов, покрывающих пульпу, таких как гидроксид кальция и минеральный триоксидный агрегат (MTA).Известно, что эти реставраторы способствуют формированию третичного дентина в форме дентинового моста под местом нанесения. Примечательно, однако, что хронологически до появления видимых признаков процесса заживления твердых тканей гистологически обычно наблюдается воспаление тканей зуба [136]. Хотя гидроксид кальция применяется в клинической практике уже более 60 лет [137–140], его механизм действия при индукции репаративного дентиногенеза остается спорным, хотя его благотворное действие связывают с локальным высвобождением гидроксильных ионов [139], которые повышают pH и привести к некрозу клеток [141, 142].Следовательно, именно неспецифическое химическое раздражение тканей этими реставрационными материалами было названо их основным механизмом действия для стимуляции регенерации тканей комплекса дентин-пульпа. Более поздние исследования также показали, что эти регенеративные эффекты, возможно, больше связаны с их способностью стерилизовать место инфекции, высвобождая биоактивные сигнальные компоненты из дентина [143, 144]. Таким образом, можно предположить, что комбинация событий может способствовать восстановлению комплекса дентин-пульпа in vivo после их размещения.Действительно, локальный клеточный некроз может стимулировать стерильное воспаление [145–148], которое может разрешиться за счет элиминации бактерий при сочетании материала и клинической процедуры. Этот относительно мягкий и острый иммунный ответ в сочетании с вымыванием факторов роста и сигнальных молекул из дентина может впоследствии создать благоприятную среду для репаративного дентиногенеза [149-152]. Кроме того, было замечено, что МТА может увеличивать высвобождение цитокинов, в том числе IL-1 α , IL-1 β , IL-2, IL-6 и IL-8, из минерализующихся клеток, а также этот мягкий и острый материал. Индуцированный воспалительный ответ также может способствовать клиническому восстановлению [153–155].

    Чтобы лучше охарактеризовать молекулярную реакцию ткани пульпы при кариесе, мы провели высокопроизводительное транскрипционное профилирование с использованием пораженной и здоровой ткани пульпы. Данные показали, что преобладающие тканевые процессы, пути и обнаруженные молекулярные взаимодействующие сети были провоспалительными по своей природе, в то время как были минимальные доказательства молекулярных событий, связанных с репарацией [11] (рис. 3). Действительно, была обнаружена повышенная экспрессия многих хорошо охарактеризованных провоспалительных медиаторов, в то время как дальнейший анализ данных позволил нам идентифицировать изменения экспрессии в нескольких молекулах, ранее не связанных с заболеванием зубной ткани.Впоследствии мы предположили, что могут иметь место лежащие в основе молекулярные реакции, связанные с репарацией, и, следовательно, дополнительно биоинформационно исследовали наши наборы данных и идентифицировали молекулу-кандидата, связанную с репарацией, адреномедуллин (ADM). Этот плейотропный цитокин активируется во время стоматологических заболеваний и, как сообщается, обладает антибактериальными и иммуномодулирующими свойствами, а также является известным молекулярным медиатором процессов репарации ангиогенных и минерализованных тканей. Другие также показали, что он способен модулировать воспаление на молекулярном уровне [156–159].Наши последующие исследования показали, что АДМ может оказывать аналогичные эффекты в тканях зуба и накапливается в дентине во время первичного дентиногенеза [160]. Эти данные показывают, что эта молекула может быть жизнеспособной мишенью для использования в будущих биологических терапиях для восстановления как твердых, так и мягких тканей комплекса дентин-пульпа.

    Хотя он направлен на идентификацию молекулярных модуляторов воспаления тканей зуба, которые могут быть эффективными в восстановлении твердых тканей, также интересно предположить, что прямая доставка мезенхимальных стволовых клеток (МСК) или их секретомов может обеспечить новый подход к контролировать воспаление.Действительно, взрослые/постнатальные МСК, включая стволовые клетки пульпы зуба, выделенные из ряда тканей, обладают очевидной иммуномодулирующей способностью либо посредством их межклеточных контактов, либо посредством их секретируемых компонентов, которые могут ингибировать пролиферацию, секрецию цитокинов/антител, созревание иммунных клеток. и презентации антигена Т-клетками, В-клетками, NK-клетками и ДК [161–163]. Известно, что прямой межклеточный контакт между стволовыми и иммунными клетками вызывает секрецию растворимых факторов, таких как TGF- β 1 и индоламин-2,3-диоксигеназа-1, которые впоследствии могут подавлять иммунный ответ.В то время как МСК могут обеспечить подход клеточной терапии для помощи в восстановлении воспаленной ткани зуба при правильной доставке, более точная характеристика их секретируемых активных компонентов может позволить идентифицировать новые молекулы для целенаправленного восстановления ткани зуба.

    В настоящее время данные показывают, что во время прогрессирующей кариозной инфекции первоначально именно одонтобласты обнаруживают инвазивные бактерии, а затем клетки в сердцевине пульпы, такие как резидентные иммунные клетки, фибробласты, стволовые клетки и эндотелиальные клетки, вовлекаются в процесс молекулярный ответ.Дальнейшая аутокринная и паракринная передача сигналов усиливает реакцию и приводит к усилению инфильтрации иммунных клеток. Выработка множества цитокинов и хемокинов будет иметь результирующие последствия для ткани и ее врожденных механизмов восстановления, и эта среда дополнительно дополняется сигнальными молекулами, высвобождаемыми из самого дентинного матрикса под действием бактериальных кислот [48]. Этот локальный коктейль биоактивных молекул будет продолжать хронически рекрутировать и активировать иммунные клетки, которые борются с проникающими бактериями.Относительно высокие уровни провоспалительных медиаторов, присутствующих в окружающей среде, вероятно, ухудшат любые процессы заживления на клеточном и молекулярном уровнях. В настоящее время применение стоматологических клинических процедур и реставрационных материалов направлено на удаление инфекции, облегчение разрешения воспалительной реакции и обеспечение процессов восстановления. Примечательно, что в настоящее время предпринимаются попытки применить знания о цитокиновых сетях для диагностических и прогностических целей. Предполагается, что эти данные позволят идентифицировать поражения, рефрактерные к эндодонтическому лечению из-за неразрешившегося хронического воспаления [164].

    В то время как диагностика разрабатывается на основе характеристики воспалительной реакции, модуляторы воспаления потенциально могут использоваться дополнительно для облегчения реакции заживления и увеличения продолжительности жизни при восстановлении. Недавняя работа продемонстрировала, что процедуры реставрации зубной пластмассой могут быть дополнены антиоксидантами, такими как N-ацетилцистеин (NAC). Сообщается, что эта добавка обеспечивает защиту клеток пульпы от АФК, образующихся после введения смолы.Интересно, что NAC может также ограничивать активацию ключевого провоспалительного пути NF- κ B, активированного АФК [165], и эта модуляция также может минимизировать воспалительную реакцию, впоследствии создавая более благоприятную среду для восстановления тканей. Дополнительные исследования в этой области могут выявить другие антиоксиданты и механизмы, которые могут способствовать восстановлению тканей зубов.

    Другая работа продемонстрировала важность модуляции как АФК, так и активных форм азота (АЧА) для облегчения восстановления.Ким и др. [166] недавно продемонстрировали, что противовоспалительный механизм экзогенно применяемого PPAR γ в активированных клетках зубной пульпы человека, вероятно, был обусловлен удалением как NO, так и АФК, что впоследствии подавляло как воспалительный, так и NF- κ B воспалительный процессы. внеклеточная киназа, регулируемая сигналом (ERK) 1/2 сигнальных путей. Также были изучены противовоспалительные эффекты других соединений природного происхождения, таких как пахимовая кислота, полученная из гриба Formitopsis niagra, .Интересно, что это соединение может не только обладать противовоспалительной активностью, но также, по-видимому, способно способствовать дифференцировке одонтобластов посредством активации пути HO-1. Эти данные также указывают на важную взаимосвязь между воспалением и восстановлением и ее потенциальное применение для лечения стоматологических заболеваний [167]. Недавно сообщалось об интересной области, связанной с терапевтическим применением регуляторных микроРНК (миРНК). Было показано, что эти молекулы микроРНК по-разному экспрессируются в здоровой и больной пульпе зубов [168], и в фармацевтической промышленности продолжается работа по созданию этих молекул для доставки для лечения ряда воспалительных заболеваний.Потенциально микроРНК однажды могут быть применены при лечении стоматологических заболеваний в качестве средства, чтобы склонить чашу весов от хронической воспалительной среды к среде, более благоприятной для восстановления тканей. В настоящее время очевидно, что необходимы дополнительные исследования, направленные на взаимодействие между воспалительными и регенеративными реакциями в комплексе дентин-пульпа, поскольку они могут определить новые методы лечения для восстановления тканей зуба.

    4. Заключение

    В настоящее время мы развиваем лучшее и более полное понимание молекулярных и клеточных событий, происходящих в комплексе дентин-пульпа во время воспаления и заживления после кариозного заболевания.В то время как дезинфекция зубной ткани явно необходима для здоровья зуба, последующее взаимодействие между защитой и восстановлением зубной ткани является сложным, и точная настройка регуляции этих процессов важна для обеспечения того, какая реакция преобладает, когда жизнеспособная ткань пульпы может быть повреждена. быть клинически сохранены или регенерированы. Ясно, что постоянная исследовательская деятельность в этой области в сочетании с клиническими трансляционными подходами может привести к разработке новых терапевтических средств, которые активируют процессы защиты и восстановления хозяина.Таким образом, достижения в нашем понимании взаимодействия между иммунными и регенеративными реакциями могут повлиять на клиническую практику и принести пользу стоматологическим пациентам в будущем.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Вклад авторов

    Жан-Кристоф Фарж, Бриджит Аллиот-Лихт и Пол Р. Купер внесли одинаковый вклад в эту работу и должны считаться соавторами.

    Воспаление пульпы: от обратимого пульпита до некроза пульпы при прогрессировании кариеса

  • Зельцер С., Бендер И.Б., Зионц М. Динамика воспаления пульпы: корреляция между диагностическими данными и фактическими гистологическими данными в пульпе. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1963; 16: 846–71, 969–77.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Dummer PM, Hicks R, Huws D. Клинические признаки и симптомы заболевания пульпы.Инт Эндод Дж. 1980; 13:27–35.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Троубридж HO. Гистология воспаления пульпы. В: Hargreaves KM, Goodis HE, редакторы. Пульпа Зельцера и Бендера. Чикаго: Публикация квинтэссенции. Ко, Инк; 2002. с. 227–45.

    Google ученый

  • Тронстад Л. Клиническая эндодонтия. 2-е изд. Штутгард: Тиме; 2003. с. 76.

    Google ученый

  • Рейт К., Петерссон К.Диагностические соображения и принятие клинических решений. В: Бергенгольц Г., Хорстед-Биндслев П., Рейт С., редакторы. Учебник эндодонтологии. 2-е изд. Оксфорд: Уайли-Блэквелл; 2010. с. 235–54.

    Google ученый

  • Мехаре И.А., Аксельссон С., Дэвидсон Т. и др. Диагностика состояния пульпы зуба: систематический обзор. Int Endod J. 2012; 45: 597–613.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Райт К.Информация о Вердеринг авеню. Тандлакертиднинген. 1995; 87: 67–77.

    Google ученый

  • Бьорндал Л., Мьёр И.А. Кариес зубов: характеристики поражений и реакции пульпы. В: Мьёр И.А., редактор. Биология пульпы и дентина в реставрационной стоматологии. Чикаго: квинтэссенция; 2002. с. 55–75.

    Google ученый

  • Хаслер Дж. Э., Митчелл Д. Ф. Безболезненный пульпит. ДЖАДА. 1970; 81: 671–7.

    ПабМед Google ученый

  • Bjørndal L, Demant S, Dabelsteen S. Глубина и активность кариозных поражений как показатели регенеративного потенциала пульпы зуба после вмешательства. Дж Эндод. 2014;40:S76–81.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Лангеланд К. Реакция тканей на кариес. Эндод Дент Трауматол. 1987; 3: 149–71.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Сильверстоун Л.М., Хикс М.Дж.Строение и ультраструктура кариозного поражения дентина человека. Геродонтия. 1985; 1: 185–93.

    ПабМед Google ученый

  • Фейерсков О., Тилструп А. Патология кариеса зубов. В: Тилструп А., Фейерсков О., редакторы. Учебник кариологии. Копенгаген: Манксгаард; 1986. с. 204–30.

    Google ученый

  • Driessens FCM, Wöltgens IHM. Развитие зубов и кариес.2-е изд. Флорида: CRC-Press; 1986.

    Google ученый

  • Амприно Р., Каманни Ф. Гисторадиографические и авторадиографические исследования тканей зуба. Акта Анат. 1956; 28: 217–58.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Сильверстоун Л.М., Джонсон Н.В., Харди И.М. Кариес зубов, этиология, патология и профилактика. Лондон: издательство Macmillan Press; 1981.

    Google ученый

  • Ньюбрун Э.Кариология. 2-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкенс; 1983.

    Google ученый

  • Hahn CL, Liewehr FR. Врожденные иммунные реакции пульпы зуба на кариес. Дж Эндод. 2007; 33: 643–51.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Hahn CL, Liewehr FR. Обновленная информация об адаптивных иммунных реакциях пульпы зуба. Дж Эндод. 2007; 33: 773–81.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Голдберг М., Фарж Ж.-К., Ласерда-Пиньейро С., Сикс Н., Джегат Н., Декуп Ф., Септье Д., Карруэль Ф., Дюран С., Шоссэн-Миллер С., ДенБестен П., Вейс А., Полиар А.Воспалительные и иммунологические аспекты восстановления пульпы зуба. Фармакол рез. 2008; 58: 137–47.

    Центральный пабмед пабмед перекрестная ссылка Google ученый

  • Купер П.Р., Такахаши Ю., Грэм Л.В., Саймон С., Имазато С., Смит А.Дж. Взаимодействие воспаления и регенерации в пульпо-дентинном комплексе. Джей Дент. 2010; 38: 687–97.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Смит А.Дж., Шевен Б.А., Такахаши Ю., Ферракейн Д.Л., Шелтон Р.М., Купер П.Р.Дентин как биоактивный внеклеточный матрикс. Arch Oral Biol. 2012;57:109–21.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Couve E, Osorio R, Schmachtenberg O. Удивительный одонтобласт: активность, аутофагия и старение. Джей Дент Рез. 2013;92:765–72.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Бьёрндал Л., Райт К., Бруун Г., Маркварт М., Кьялдгаард М., Насман П., Тордруп М., Диге И., Нивад Б., Франссон Х., Лагер А., Эриксон Д., Петерссон К., Олссон Дж., Сантимано Э.М., Веннстрём А, Винкель П, Глууд К.Лечение глубокого кариеса у взрослых: рандомизированные клинические испытания, сравнивающие поэтапное и прямое полное удаление пульпы с частичной пульпотомией. Eur J Oral Sci. 2010;118:290–7.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Мальц М., Гарсия Р., Жардим Ж.Дж., де Паула Л.М., Ямагути П.М., Моура М.С., Гарсия Ф., Насименто С., Оливейра А., Местринью Х.Д. Рандомизированное исследование частичного и поэтапного удаления кариеса: 3-летнее наблюдение. Джей Дент Рез. 2012;91:1026–31.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Phonghanyudh A, Phantumvanit P, Songpaisan Y, Petersen PE. Клиническая оценка трех подходов к удалению кариеса молочных зубов: рандомизированное контролируемое исследование. Сообщество Dent Health. 2012;29:173–178.

    ПабМед Google ученый

  • Орхан А.И., Оз Ф.Т., Орхан К. Обнажение пульпы и исходы после 1- или 2-кратного непрямого лечения пульпы в сравнении с полным удалением кариеса молочных и постоянных моляров.Педиатр Дент. 2010;32:347–55.

    ПабМед Google ученый

  • Рикеттс Д., Ламонт Т., Иннес Н.П., Кидд Э., Кларксон Дж.Э. Оперативное лечение кариеса у взрослых и детей. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD003808.

    Google ученый

  • Бьорндал Л., Кидд Э.А. Лечение глубоких кариозных поражений дентина. Обновление Дента. 2005; 32:402–4, 407–10, 413.

    PubMed Google ученый

  • Бьорндал Л., Дарванн Т.Световое микроскопическое исследование одонтобластных и неодонтобластных клеток, участвующих в третичном дентиногенезе в четко очерченных полостных кариозных поражениях. Кариес рез. 1999; 33: 50–60.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Bjørndal L, Darvann T, Thylstrup A. Количественное световое микроскопическое исследование одонтобластических и субодонтобластических реакций на активный и задержанный кариес эмали без кавитации. Кариес рез. 1998; 32: 59–69.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Bègue-Kirn C, Smith AJ, Ruch JV, Wozney JM, Purchio A, Hartmann D, Lesot H. Влияние белков дентина, трансформирующего фактора роста β1 (TGFβ1) и костного морфогенетического белка 2 (BMP2) на дифференцировку одонтобластов in vitro. Int J Dev Biol. 1992; 36: 491–503.

    ПабМед Google ученый

  • Бег-Кирн К., Смит А.Дж., Лорио М., Купферле К., Рух Дж.В., Лесот Х.Сравнительный анализ экспрессии генов TGF betas, BMPs, IGF1, msxs, фибронектина, остеонектина и костного сиалопротеина во время нормальной и индуцированной in vitro дифференцировки одонтобластов. Int J Dev Biol. 1994; 38: 405–20.

    ПабМед Google ученый

  • Смит А.Дж., Тобиас Р.С., Плант К.Г., Браун Р.М., Лесот Х., Рух Дж.В. Морфогенетическая активность белков дентинного матрикса in vivo. J Биол Буккаль. 1990;18:123–129.

    ПабМед Google ученый

  • Слоан А.Дж., Смит А.Дж.Стимуляция комплекса дентин-пульпа резцов крысы путем трансформации изоформ 1–3 фактора роста-β in vitro. Arch Oral Biol. 1999;44:149–56.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Грэм Л., Купер П.Р., Кэссиди Н., Нор Дж.Э., Слоан А.Дж., Смит А.Дж. Влияние гидроксида кальция на солюбилизацию биоактивного дентинного матрикса. Биоматериалы. 2006; 27: 2865–73.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Томсон П.Л., Гровер Л.М., Ламли П.Дж., Слоан А.Дж., Смит А.Дж., Купер П.Р.Растворение биоактивных компонентов дентинной матрицы минеральным триоксидным агрегатом. Джей Дент. 2007; 35: 636–42.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Massler M, Pawlak J. Пораженная и инфицированная пульпа. Оральный сург. 1977; 43: 929–47.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Дюран С.Х., Флашер В., Ромеас А., Карруэль Ф., Коломб Э., Винсент С., Маглуар Х., Кубл М.Л., Блейхер Ф., Стаке М.Дж., Лебек С., Фарж Ж.К.Липотейхоевая кислота увеличивает экспрессию TLR и функциональных хемокинов, одновременно снижая образование дентина в дифференцированных in vitro одонтобластах человека. Дж Иммунол. 2006; 176: 2880–7.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Staquet M-J, Durand SH, Colomb E, Roméas A, Vincent C, Bleicher F, Lebecque S, Farges J-C. Различная роль одонтобластов и фибробластов в иммунитете. Джей Дент Рез. 2008; 87: 256–61.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Келлер Дж. Ф., Карруэль Ф., Коломб Э., Дюран С. Х., Бодуэн С., Мсика П., Блейхер Ф., Винсент С., Стаке М.-Дж., Фарж Ж.-К.Активация Toll-подобного рецептора 2 липотейхоевой кислотой индуцирует дифференциальную продукцию провоспалительных цитокинов в одонтобластах человека, фибробластах пульпы зуба и незрелых дендритных клетках. Иммунобиология. 2010; 215:53–9.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Фарж Дж.-К., Карруэль Ф., Келлер Дж.Ф., Бодуэн С., Мсика П., Блейхер Ф., Стаке М.Дж. Продукция цитокинов одонтобластоподобными клетками человека при взаимодействии с Toll-подобным рецептором-2.Иммунобиология. 2011; 216:513–7.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Бьорндал Л., Ларсен Т. Изменения культивируемой флоры в глубоких кариозных поражениях после поэтапной процедуры экскавации. Кариес рез. 2000; 34: 502–8.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Гамильтон ИК. Экологическая основа кариеса зубов. В: Kuramitsu HK, Эллен Р.П., редакторы.Оральная бактериальная экология: молекулярная основа. Уаймондхэм: Horizon Scientific Press; 2000. с. 219–74.

    Google ученый

  • Карруэль Ф., Стаке М.-Дж., Келлер Дж. Ф., Бодуэн С., Мсика П., Блейхер Ф., Аллиот-Лихт Б., Фарж Ж.-К. Белок, связывающий липополисахарид, ингибирует активацию толл-подобного рецептора 2 липотейхоевой кислотой в одонтобластоподобных клетках человека. Дж Эндод. 2013;39:1008–14.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Бьёрндал Л., Тилструп А., Ларсен Т.Клинико-микробиологическое исследование глубоких кариозных поражений при поэтапной экскавации с использованием длительных интервалов лечения. Кариес рез. 1997; 31: 411–7.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Андерсон Д.М., Лангеланд К., Кларк Г.Е., Галич Д.В. Диагностические критерии лечения кариес-индуцированного пульпита. НДРИ-ПР 1981;81–03.

    Google ученый

  • Касса Д., Дэй П., Хай А., Дуггал М.Гистологическое сравнение воспаления пульпы молочных зубов с окклюзионным или проксимальным кариесом. Int J Paediatr Dent. 2009; 19:26–33.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Ривз Р., Стэнли Х.Р. Взаимосвязь проникновения бактерий и патологии пульпы кариозных зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966; 22: 59–65.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Боген Г., Ким Дж.С., Бакланд Л.К.Прямое покрытие пульпы минеральным триоксидным заполнителем: наблюдательное исследование. J Am Dent Assoc. 2008; 139: 305–15.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Рикуччи Д., Сикейра-младший Дж. Ф. Эндодонтия. Комплексный биологический и клинический взгляд. Берлин: Quintessence Publishing Co. Ltd; 2013. с. 31.

    Google ученый

  • Швендике Ф., Мейер-Люкель Х., Дёрфер С., Пэрис С.Отказ от не полностью выкопанных зубов – систематический обзор. Джей Дент. 2013;41:569–80.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Грютхуйсен Р., ван Страйп Г., Ву М.-К. Долгосрочная выживаемость при непрямом лечении пульпы молочных и постоянных зубов с клинически диагностированным глубоким кариозным поражением. Дж Эндод. 2010;36:1490–3.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Fagundes TC, Barata TJE, Prakki A, Bresciani E, Pereira JC.Непрямое лечение пульпы в постоянном моляре: клинический случай 4-летнего наблюдения. J Appl Oral Sci. 2009;17:70–4.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Марталер ТМ. Изменения кариеса зубов 1953–2003 гг. Кариес рез. 2004; 38: 173–81.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Думша Т., Ховланд Э. Рассмотрение и лечение прямого и непрямого покрытия пульпы.Дент Клин N Am. 1985; 29: 251–9.

    ПабМед Google ученый

  • Уплотнение NS. Непрямое лечение пульпы: альтернатива пульпотомии молочных зубов. Текс Дент Дж. 2010; 127:1175–83.

    ПабМед Google ученый

  • Печать NS, Glickman GN. Современный взгляд на лечение витальной пульпы: взгляды эндодонтистов и детских стоматологов. Дж Эндод. 2008;34:S57–61.

    Перекрёстная ссылка Google ученый

  • Саймон С., Перард М., Занини М., Смит А.Дж., Чарпинтер Э., Джоле С.Х., Ламли П.Дж.Должна ли пульпотомия пульпотомии рассматриваться как постоянное лечение? Некоторые предварительные мысли. Int Endod J. 2013; 46:79–87.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Асгари С., Эхбал М.Дж. Результаты лечения пульпотомии постоянных моляров с необратимым пульпитом с использованием биоматериалов: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Акта Одонтол Сканд. 2013;71:130–6.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Бьорндал Л., Лауссен М.Х., Райт К.Лечение корневых каналов в Дании чаще всего проводится в кариозных витальных молярах, и повторные операции проводятся редко. Int Endod J. 2006; 39: 785–90.

    ПабМед перекрестная ссылка Google ученый

  • Индекс поражения пульпы-корней-сепсиса: новый метод описания клинических последствий невылеченного кариеса зубов — Полный текст — Медицинские принципы и практика 2013, Vol. 22, № 6

    Задачи: Описать модификацию индекса клинических последствий нелеченого кариеса зубов [поражение пульпы, изъязвление, свищ и абсцесс (ПНЖК/пуфа) индекс] на поражение пульпы-корни-сепсис (PRS/prs) и сравнить два показателя на примере кариеса временных коренных зубов у детей 6-8 лет. Испытуемые и Методы: В выборку исследования вошли 542 ребенка в возрасте 6-8 лет из пяти случайно выбранных школ Белостокского района Польши. Оценивали возникновение клинических последствий нелеченного кариеса молочных моляров с помощью индексов pufa и prs. Данные были проанализированы, чтобы выразить распространенность, опыт и распределение конкретных кодов pufa и prs в выборке населения. Различия в компоновке компонентов pufa и prs были выражены. Результаты: Уровень ответов составил 77,6%. Распространенность клинических последствий нелеченого кариеса составила 40,77%, средние значения pufa и prs были одинаковыми (0,85 ± 1,33). По индексу pufa были получены следующие средние значения: p = 0,79, u = 0,01, f = 0,04 и a = 0,01. Для индекса prs средние значения были следующими: p = 0,45, r = 0,35 и s = 0,05. Заключение: Предложенный индекс prs оказался полезным эпидемиологическим инструментом для оценки клинических последствий нелеченного кариеса у обследованной популяции.Инструмент PRS может быть хорошей альтернативой индексу PUFA.

    © 2013 S. Karger AG, Базель

    Введение

    В начале 21 века кариес зубов по-прежнему остается серьезной проблемой, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода [1,2,3]. Причины включают высокое потребление кариесогенной пищи, небрежное отношение к ежедневной гигиене полости рта и нерегулярные стоматологические осмотры [4,5]. В развитых странах тяжесть заболевания за последние десятилетия снизилась, а некавитационные поражения преобладают над кавернами [6,7,8,9].Однако даже в экономически развитых регионах есть группы из более низкого социально-экономического фона с более высоким риском развития тяжелого кариеса [5,9,10]. Исход лечения молочных зубов во всем мире плохой [11,12]. Различия в эпидемиологической ситуации между странами и регионами привели к разработке новых инструментов для оценки степени тяжести кариеса. Но среди нескольких десятков различных критериев выявления кариеса лишь немногие выделяют поражение пульпы и зубной сепсис [6,13,14].Потребность в эпидемиологическом инструменте для оценки поздних стадий кариеса с обнажением пульпы или зубного сепсиса, несомненно, существует [13,14,15]. Отсутствие надлежащей методологии измерения привело к очень ограниченным данным в литературе. В некоторых исследованиях сообщалось о потребностях в уходе за пульпой и экстракции, зарегистрированных кодами ВОЗ для лечебных нужд [16], но такие данные нечасто приводились в литературе.

    В 2010 г. Monse et al. ввел индекс клинических последствий невылеченного кариеса (ПНЖК).[13]. Индекс был разработан аналогично системе кариозных пропущенных запломбированных зубов (DMFT) как сумма зубов с четырьмя различными диагнозами. P/p означает поражение пульпы и регистрируется, когда процесс кариеса настолько запущен, что становится видно отверстие пульповой камеры, или когда коронка разрушена и остаются только корни. U/u — при изъязвлении мягких тканей, вызванном острыми краями вывиха зуба с вовлечением пульпы. Диагноз F/f ставится при наличии гнойного свищевого хода, связанного с зубом с поражением пульпы, а A/a означает наличие абсцесса.В целях популяционных исследований можно оценить распространенность и опыт ПНЖК.

    Однако роль индексов, используемых в эпидемиологических исследованиях, заключается не только в описании самого заболевания, но также или в первую очередь в отображении диапазона потребностей населения в лечении для специалистов по планированию здравоохранения и лиц, определяющих политику. Что касается представления потребностей в лечении, построения индекса ПНЖК недостаточно. У нас есть некоторые сомнения относительно описания кода P в PUFA [13].Включение в один код двух различных клинических ситуаций, т. е. зубов с кариозно обнаженной пульпой и зубов, подлежащих удалению, у которых кариозный процесс приводит к обширному разрушению коронки с оставшимися корнями или их фрагментами, затрудняет оценку фактические потребности в лечении. В первом случае возможно эффективное эндодонтическое лечение, позволяющее значительно продлить время нахождения зуба в полости рта, тем самым предотвратить последствия, вызванные преждевременной потерей зубного ряда.Корни молочных зубов обязательно должны быть удалены для предотвращения одонтогенных инфекций. Что касается корней постоянных зубов, то в ряде случаев их можно оставить в полости рта при условии проведения эндодонтического лечения и протезирования. Однако в менее обеспеченных обществах из-за финансового барьера извлечение корня является методом выбора [1,3]. Необходимость выделения кода изъязвления представляется неоднозначной и потому, что чаще всего это зубы с обширным разрушением коронки, которые следует рассматривать для удаления.Однако нельзя исключать, что зуб, являющийся причиной повреждения мягких тканей, может остаться в полости рта после сглаживания острых краев, эндодонтического лечения и реконструкции утраченных тканей. Немаловажным является тот факт, что в большинстве доступных исследований это был наиболее редко диагностируемый код ПНЖК [17,18]. Френкен и др. [14] и де Соуза и соавт. [19] поставили вопрос о целесообразности разделения кодов, относящихся к стоматологическому сепсису — свищу (F) и абсцессу (A), поскольку они оба были проявлением одного и того же состояния и могли переходить друг в друга.Аргументом в пользу присоединения к приведенным выше кодам является также небольшой процент зубов с указанными диагнозами, представленный в исследованиях ПНЖК/ПНЖК [13,14,17,18].

    Проанализировав представленные сомнения, мы пришли к выводу, что индекс клинических последствий нелеченного кариеса выиграл бы от несколько иного подбора диагнозов, чтобы отдельные коды не только определяли прогрессирование кариозного процесса, но и относились к потребности в лечении. Наша идея состояла в том, чтобы разработать индекс, основанный на предположениях, подобных ПНЖК, но позволяющий более легко представить потребности в лечении.

    Таким образом, целью данной статьи было разработать новый индекс клинических последствий нелеченного кариеса, который будет назван индексом поражения корней пульпы (PRS).

    Объекты и методы

    Протокол исследования одобрен Биоэтическим комитетом Белостокского медицинского университета, Польша. Исследованию предшествовала калибровочная сессия, состоящая из теоретических и практических занятий. Теоретическая подготовка проводилась на основе доступной литературы по ПНЖК/индексу ПНЖК [13].Практическая часть состояла из осмотра дважды с недельным интервалом 10 детей в возрасте от 5 до 7 лет с тяжелым стоматологическим состоянием. Сеанс калибровки для этого исследования был коротким, поскольку исследователь (J.B.) имел 10-летний опыт эпидемиологических исследований и ранее участвовал в исследовании, оценивающем зубы с использованием индекса pufa.

    Опрос проводился в Белостокском районе Польши. Минимальная выборка исследования оценивалась в 358 человек на основе следующих предположений: 13 000 детей в возрасте от 6 до 8 лет, проживающих в этом районе, 40% распространенности пуфа, 95% доверительного интервала и 5% ошибки измерения.Для исследования были приглашены 698 детей из пяти случайно выбранных школ Белостокского района. Согласие родителей или опекуна на участие ребенка в исследовании получено. Критериями исключения были отсутствие одобрения родителей, отсутствие ребенка в школе в день экзамена и негативное отношение ребенка во время экзамена. В исследовании приняли участие 542 ребенка в возрасте от 6 до 8 лет, средний возраст 7,60 ± 0,80 года. Всего было осмотрено 3977 молочных зубов.

    В сборе данных участвовали один исследователь (J.B.) и один человек (J.K.), записывавший результаты. Устный осмотр проводился в учебных заведениях, при искусственном освещении с применением стоматологического зеркала. Согласно рекомендациям PUFA [13], дентальный зонд не использовался. Всем детям было предложено почистить зубы перед устным осмотром. Зафиксировано наличие молочных моляров с полостями, достигающими пульповой камеры, повреждения мягких тканей, вызванные зубами с выраженным кариесом, наличие свищей или абсцессов.Также зубы с обширным поражением твердых тканей фиксировались как корни в оценочном бланке.

    Таким образом, был разработан прибор под названием PRS. Описание PRS приведено в таблице 1, а метод перевода диагнозов из PUFA в PRS представлен на рисунке 1. Зубы с диагнозом поражения пульпы (P) по PUFA были отнесены к той же категории с использованием индекса PRS или были диагностированы как корни (R). При использовании индекса PRS врач решал, можно ли правильно восстановить зуб после эндодонтического лечения или нет.Зубы с плохим прогнозом для прямого или непрямого восстановительного лечения оценивались как корни. Такая же оценка была проведена для зубов с диагнозом U (изъязвление) в ПНЖК. Повреждение мягких тканей осуществлялось острыми краями полости или фрагментами корней, и такие зубы относились к одной из категорий PRS: поражение пульпы (П) или корней (П). Оба проявления орального сепсиса классифицировались отдельно в ПНЖК и оценивались как компонент S в PRS. Подобно DMF и PUFA, индекс PRS рассчитывался для человека как сумма зубов с P, R и S больше 0.Распространенность PRS подсчитывалась как процент населения с оценкой PRS 1 или более. Средний индекс PRS рассчитывали как частное от общей суммы значений PRS и числа испытуемых в выборке. Для молочных зубов данные регистрировались строчными буквами как индекс prs. Минимальные условия для осмотра полости рта: искусственное освещение и стоматологическое зеркало; зондирование обнаженной пульпы не проводилось.

    Таблица 1

    Описание индекса PRS

    Рис.1

    Возможные методы переноса диагнозов с ПНЖК на ПРС.

    Данные были проанализированы, чтобы выразить распространенность, опыт и распределение конкретных кодов pufa и prs в выборке населения. Были выражены различия в компоновке компонентов пуфа и прс. Внутриэкспертная надежность определялась с использованием невзвешенного каппа-коэффициента на выборке из 5% обследуемых.

    Результаты

    Доля ответивших составила 77.6%. Из 542 детей у 221 (40,8%) был нелеченый кариес, а из 3977 молочных зубов у 461 (11,6%) был диагностирован тяжелый кариес. Невзвешенный каппа-коэффициент для pufa был оценен в 0,82, а для prs в 0,86.

    Средние значения обоих инструментов были одинаковыми (0,85 ± 1,33). Различия наблюдались в распределении компонентов. Что касается пуфа, то поражение пульпы (р) было диагностировано у 427 (10,73%) зубов, среднее значение р составило 0,79 ± 1,27. По индексу prs этот диагноз был поставлен 244 (6.13%) зубов со средним значением 0,45 ± 0,89. Другие пуфа-коды диагностировались редко: свищ (f) наблюдался в 24 (0,6%) зубах, изъязвление мягких тканей и абсцесс в 5 (0,13%) молярах. С учетом индекса prs у 188 (4,73%) зубов выявлена ​​обширная деструкция коронки, квалифицированная как корни, а у 29 (0,73%) моляров диагностирован дентальный сепсис. Средние значения, полученные индексами pufa и prs, показаны в таблице 2, а клинические примеры категорий индекса PRS показаны на рисунке 2.

    Таблица 2

    Распределение количества зубов с клиническими последствиями нелеченного кариеса зубов и среднего стажа пуфа и prs в обследованной популяции

    Рис. 2

    Клинические примеры категорий индекса PRS. a Вовлечение пульпы (P/p). б Корни (р/р). c Фистула (с/с). d Абсцесс (А/а).

    Распределение отдельных кодов pufa по индексу prs приведено на рисунке 3.Группа зубов с поражением пульпы по индексу prs состояла из 243 зубов с диагнозом p в pufa и 1 зуба с кодом u в pufa. К корням отнесены 184 зуба из группы с поражением пульпы пуфой и 4 зуба с изъязвлением (r). S-компонент инструмента prs состоял из 24 зубов с фистулой и 5 зубов, вызывающих абсцесс. Ни один зуб с зубным сепсисом не был квалифицирован как корень зуба.

    Рис. 3

    Распределение индивидуальных кодов pufa в зависимости от индекса prs в обследованной популяции.

    Обсуждение

    Популяция, оцениваемая в настоящем исследовании, характеризовалась высокой распространенностью (40%) поздних стадий кариеса зубов, выраженной индексом prs. Наиболее часто встречались зубы с поражением пульпы (6,13%), реже наблюдались зубы, вызывающие стоматологический сепсис (0,73%). Опыт prs также был высоким, так как в нем участвовал каждый десятый из обследованных молочных моляров. Сравнение индексов prs и pufa показало различия в распределении зубов с поражением пульпы.Фактически, 184 моляра, у которых было диагностировано поражение пульпы в пуфе, были классифицированы как корни в prs и подлежат удалению. Только 0,13% зубов вызвали изъязвление слизистой оболочки полости рта, код, зарегистрированный пуфа, но почти все они оказались корнями.

    Распространенность и опыт клинических последствий кариеса, полученного с помощью prs, по сравнению с индексом pufa были ниже у филиппинцев [13], но выше у бразильских детей [18]. Дети из Филиппин в возрасте 6 лет страдали тяжелым кариесом, при этом 84% населения имели зубы с положительным баллом pufa и средним баллом pufa на уровне 3.4 [13]. У детей в возрасте от 6 до 7 лет, проживающих в бедных районах Бразилии, распространенность пуфа и тяжесть заболевания на ребенка составляли 23,7% и составляли 1,7. Индекс pufa в предыдущем исследовании, проведенном в том же регионе Польши, был выше. Он составил 2,20 ± 3,43 балла у 5-летних детей и 2,44 ± 2,22 у 7-летних детей [17]. Однако ввиду различий в возрасте и типе оцениваемых зубов (задние в нашем исследовании против передних и задних в предыдущем) точное сравнение полученных результатов не представлялось возможным.Следует подчеркнуть, что во всех исследованиях с использованием pufa-индекса большинство зубов с клиническими последствиями нелеченного кариеса классифицировали как поражение пульпы. Трудно вести широкую дискуссию о частоте распространения различных кодов, поскольку в литературе не было найдено соответствующих отчетов, кроме pufa-индекса. В исследовании стоматологического сепсиса, проведенном в Шотландии, выявлено возникновение свища или абсцесса у 2-11% обследованных детей 5-летнего возраста, при этом частота их увеличивалась по мере ухудшения социально-экономического положения выборки [9].

    Такие индексы, как PUFA или PRS, особенно полезны для населения с лечением и профилактикой запущенного кариеса. Индекс ПНЖК был впервые использован и подтвержден в национальном исследовании здоровья полости рта на Филиппинах [13,20]. С момента своего появления он применялся в исследованиях эпидемиологии кариеса и в качестве инструмента измерения в исследованиях влияния кариеса на общее состояние здоровья и качество жизни [17,18,21,22]. Обследование полости рта с использованием индекса ПНЖК было оценено как простое в проведении, с хорошей внутри- и межосмотровой надежностью [17,20,21].Таким образом, можно задаться вопросом, есть ли необходимость в другом инструменте, касающемся клинических последствий невылеченного кариеса зубов. Индекс PUFA действительно является прорывным инструментом для оценки общего количества стоматологических состояний, связанных с тяжелым кариесом. Однако, на наш взгляд, не удалось представить необходимость лечения таких зубов. Планировщики здравоохранения и лица, определяющие политику, должны получать четкую информацию обо всем спектре заболеваний, что означает не только их распространенность и опыт, но и потребности в лечении.Определение группы зубов, подлежащих удалению в связи с разрушением коронки, позволяет оценить возможные последствия и стоимость их утраты. Раннее удаление молочных зубов может привести к многочисленным последствиям, таким как проблемы с жеванием и речью, а также нарушения прорезывания постоянных последующих зубов. Потеря зубов в постоянном прикусе требует дорогостоящего протезирования или имплантации. Обоснование модификации индекса клинических последствий нелеченого кариеса было доказано различиями в распределении зубов между pufa и prs, наблюдаемыми в настоящем исследовании.Около 43% зубов с категорией поражения пульпы пуфой и почти все зубы с диагнозом изъязвление на самом деле были настолько разрушены, что остались только их корни, и их необходимо было удалить.

    Кроме того, нам кажется, что выбор кодов в PUFA может ввести получателей в заблуждение. Кумулятивный способ представления различных клинических состояний, т. е. зубов с вероятностью остаться в полости рта и корнях, приводит к тому, что ПНЖК дает более позитивную картину зубочелюстной системы, чем она есть на самом деле.При ПНЖК компонент вовлечения пульпы значительно превышает другие значения. С другой стороны, вызывают сомнения очень малые значения других кодов ПНЖК по сравнению с поражением пульпы, что может привести к маргинализации таких данных. Предлагаемый индекс PRS, основанный на тех же данных, что и PUFA, распределяет его таким образом, который более понятен для практикующих врачей, лиц, определяющих политику в области здравоохранения, и широкой общественности.

    Следует отметить, что значения каппа для обоих индексов показали очень хорошую надежность внутри экзаменатора, как и в других исследованиях [17,18].Фактически, индексы pufa и prs были основаны на одних и тех же данных. Единственные различия заключались в том, что врач должен был решить, является ли степень разрушения коронки или положение зуба с тяжелым кариесом основанием для его удаления, и что не было необходимости различать симптомы стоматологического сепсиса. Планируются дальнейшие исследования с большей выборкой, чтобы проверить достоверность PRS.

    Выводы

    Обследуемая популяция показала высокую распространенность тяжелого кариеса.Индекс prs оказался полезным инструментом для оценки клинических последствий нелеченного кариеса зубов у обследованной популяции и предоставил дополнительную информацию о стоматологическом статусе по сравнению с индексом pufa. Инструмент PRS может быть хорошей альтернативой индексу PUFA.

    Благодарность

    Мы хотели бы поблагодарить г-жу Ядвигу Карпович за ее помощь во время сбора данных.

    Лицензия открытого доступа: Это статья открытого доступа, лицензированная в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Неперенесенная лицензия (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), применимая только к онлайн-версии статьи. Распространение разрешено только в некоммерческих целях.
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Кариес зубов влияет на массу тела, рост и качество жизни детей дошкольного возраста

    Акцент стоматологических исследований сместился с причин стоматологических заболеваний на то, как стоматологические заболевания влияют на общее состояние здоровья. Несмотря на изменение акцента, растущие данные о вероятном влиянии невылеченного кариеса на рост и здоровье игнорировались.Что наиболее важно с точки зрения общего состояния здоровья и благополучия, так это то, что у детей дошкольного возраста более 90% кариеса не лечатся, а зубная боль распространена во многих развитых и развивающихся странах. 1,2,3,4 В Великобритании 96% кариеса у пятилетних детей не лечили в некоторых медицинских округах. 2 Если такое распространенное заболевание, как невылеченный кариес зубов, влияет на рост и благополучие миллионов детей младшего возраста, то стоматологическое вмешательство для устранения зубной боли и пульпита является важным способом улучшения роста и благополучия детей младшего возраста. дети.

    Невылеченный кариес зубов, сопровождающийся дискомфортом или зубной болью, способствует увеличению веса, росту и качеству жизни, а также когнитивному развитию детей раннего возраста. 4,5,6,7,8,9,10 Обзор возможных последствий кариеса зубов для задержки развития (FTT) показал, что у здоровых в остальном детей серьезное кариес может способствовать FTT. 11 Влияние комплексного стоматологического вмешательства затронуло пациентов как с органической, так и с неорганической FTT. 11 Ас и др. . 6 показали, что трехлетние дети с кариесом во время кормления, по крайней мере, с одним зубом, пораженным пульпой, весили примерно на 1 кг меньше, чем дети из контрольной группы без кариеса во время кормления. 8,7% детей с кариесом весили менее 80% от идеального веса по сравнению с 1,7% в группе сравнения — данные, подтвержденные у маленьких турецких детей с запущенным или кормящим кариесом. Они были значительно светлее и короче, чем контрольные без кариеса. 8 Средний вес детей с кариесом находился между 25-м и 50-м процентилями по сравнению с контрольной группой, которая находилась между 50-м и 75-м процентилями.Семь процентов случаев и 0,7% контролей весили меньше 20-го процентиля. 8

    Дополнительные доказательства влияния кариеса на рост получены в исследованиях «догоняющего роста» после комплексного стоматологического лечения, которые показали, что предыдущее состояние полости рта ухудшало потребление пищи. 7 Дети с ранним кариесом прошли лечение или реабилитацию зубов. Опять же, лечение зубов сопровождалось большим увеличением веса. 5,7 Ас и др. . 7 показали, что до стоматологической реабилитации процентные весовые категории испытуемых были значительно меньше, чем в группе сравнения. Весовые категории детей с ранним детским кариесом сравнивались с пациентами без кариеса до и после комплексного стоматологического лечения под наркозом. Процентные весовые категории детей с кариесом были достоверно меньше, чем в контроле. Из детей с кариесом в раннем детстве (ECC) 13,7% весили менее 80% своего идеального веса.После терапевтического стоматологического лечения у детей с ЭКР значительно увеличились скорости роста. После лечения не было никакой разницы в весе с поправкой на возраст между ECC и контрольной группой. Дети в группе, получавшей лечение, имели скорость роста в 75-м процентиле в конце периода наблюдения, , «таким образом продвигая их от скорректированного по возрасту веса между 25-м и 50-м процентилями к между 50-м и 75-м процентилями» . У всех детей отмечалась немедленная прибавка в весе, переводящая их в более высокие процентильные категории с увеличением шестимесячных приростов после восстановления кариозных зубов.В конце исследования ни у одного из детей не было выявлено прерывистого роста.

    Хотя у недоедающих детей может развиться больше кариеса зубов, потому что высокое потребление сахара может быть вредным для зубов и питания, есть по крайней мере три других весьма вероятных механизма того, как кариес зубов может быть связан с недостаточным весом и плохим ростом у маленьких детей.

    Во-первых, невылеченный кариес и связанная с ним инфекция могут вызывать боль и дискомфорт и снижать потребление пищи, потому что прием пищи болезненный. 7,12 Во-вторых, тяжелый кариес может повлиять на качество жизни детей и тем самым на их рост. Последствия включают боль, раздражительность и нарушение сна. 13,14 Нарушение сна может повлиять на выработку и рост глюкостероидов. Хотя не весь нелеченный кариес зубов влияет на общее состояние здоровья, он существенно влияет на качество жизни детей и их рацион питания. У детей с нелеченым РЭС качество жизни, связанное со здоровьем полости рта (OHRQoL), было значительно ниже, чем у детей без РЭС, по оценке как детей, так и их родителей. 13,15 Последствия высокого уровня кариеса также включают более высокий риск госпитализаций и неотложных посещений стоматолога, 16 увеличение количества дней с ограниченной активностью и отсутствием в школе 4,17,18 и снижение способности к обучению. Зубная боль оказывает влияние не только на образовательное развитие ребенка, но и на экономику в связи с тем, что родители тратят время на то, чтобы отвести детей к стоматологу. 3,4

    Стоматологическое лечение очень существенно влияет на психологические и социальные аспекты жизни ребенка. 9,10,13,15,19 Эти улучшения включают уменьшение боли и улучшение способности есть и спать. В одном исследовании родители считали, что лечение оказало положительное социальное воздействие на их ребенка: больше улыбался, улучшил успеваемость в школе и увеличил социальное взаимодействие. 20

    Третий возможный механизм того, как невылеченный тяжелый кариес с пульпитом влияет на рост, заключается в том, что хроническое воспаление от пульпита и хронических абсцессов зубов влияет на рост через хроническое воспаление, влияющее на метаболические пути, где цитокины влияют на эритропоэз.Например, интерлейкин-1 (ИЛ-1), обладающий широким спектром действия при воспалении, может вызывать ингибирование эритропоэза. Это подавление гемоглобина может привести к анемии хронического заболевания в результате снижения продукции эритроцитов в костном мозге. 21,22

    В этом обзоре показано, что лечение кариеса зубов у детей дошкольного возраста повысит темпы роста и качество жизни миллионов детей. Очевидно, что профилактика кариеса предпочтительнее лечения, но высокий уровень невылеченного кариеса во всем мире свидетельствует о том, что современные профилактические подходы не работают.

    %PDF-1.3 % 1 0 объект >>> эндообъект 2 0 объект >поток 2011-07-25T13: 16: 02-25T13: 16: 02-03: 002011-07-25T13: 16: 03-25T13: 16: 03-03: 002011-07-25T13: 16: 03-25T13: 16: 03-25T13: 16: 03-25: 00adobe Indesign CS4 (6.0)

  • jpeg256256 / 9j / 4aaqskzjrgabagabageasabiaad / 7qasughvdg9zag9widmumaa4qklna +0ААААААААААААААЕА AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAArEj/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/waARCACr AQADAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDagYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU/KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt/gzyf8A9WHTf+kOD/qnirv8GeT/APqw6b/0hwf9 У8ВД/гзыф/1ЫдН/6Q4П+кэку/вАГеТ/+рДпв/ШБ/вБУ8ВД/гзыф/вБВХТф+кОД/АКп4q7/Бнк// АКсом/8АШБ/1TxV3+DPJ/8A1YdN/wCkOD/qnirv8GeT/wDqw6b/АНИЧ/VPFXf4M8n/APVh03/p Dg/6p4q7/Bnk/wD6sOm/9IcH/VPFXf4M8n/9WHTf+kOD/qnirv8ABnk//qw6b/0hwf8AVPFXf4M8 n/8AVh03/pDg/wCqeKu/wZ5P/wCrDpv/AEhwf9U8Vd/gzyf/ANWHTf8ApDg/6p4qlPlPyn5VufKu i3FxounzTTafaySSSWsLO7tDGzMzNGSSSdziqbf4M8n/APVh03/pDg/6p4q7/Bnk/wD6sOm/9ICH /VPFXf4M8n/9WHTf+kOD/qnirv8ABnk//qw6b/0hwf8AVPFXf4M8n/8AVh03/pDg/wCqeKu/wZ5P /wCrDpv/AEhwf9U8Vd/gzyf/ANWHTf8ApDg/6p4q7/Bnk/8A6sOm/wDSHB/1TxV3+DPJ/wD1YdN/ 6Q4P+qeKu/wZ5P8A+rDpv/SHB/1TxV3+DPJ//Vh03/pDg/6p4q7/AAZ5P/6sOm/9IcH/AFTxV3+D PJ//AFYdN/6Q4P8Aqnirv8GeT/8Aqw6b/wBIch/VPFXf4M8n/wDVh03/AKQ4P+qeKu8mf8ofoP8A 2zbP/kxHiqY3tvdXEara3b2TA1LoiOSKdKSqwxVBfovWP+r1N/yIt/8Aqlirv0XrH/V6m/5EW/8A 1SxVFWNpe2zObq/e9DABVeOJOJ8f3SLiqMxV2KuxV2KuxV2KuxVawJUhTxJBAbrQ+O+KpX+i9Y/6 vU3/ACIt/wDqliqNsre6t42S6u3vGLVDuiIQKfZpEqjFUTiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVOsVdirs VdiqnPHJLC8cMpgkYUWVQGKnxAcEYqlv6L1j/q9Tf8iLf/qlirv0XrH/AFepv+RFv/1SxV36L1j/ AKvU3/Ii3/6pYq79F6x/1epv+RFv/wBUsVTKCOSKFI5pTPIoo0rAKWPiQgAxVUxV2KuxVD2sNxCJ BcXLXRdyyllReCn9gemq1p74qiMVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHiqdYq7FWLX/AJR1O8vZ7qLXJ7dJ nLrCqvRAf2RSdf1YqkOr6a2iTJBf+ZbtXlXmvGKRtq07XHtiqA+sWf8A1M97/wAiZf8AsoxV31iz /wCpnvf+RMv/AGUYq76xZ/8AUz3v/ImX/soxV31iz/6me9/5Ey/9lGKu+sWf/Uz3v/ImX/soxV31 iz/6me9/5Ey/9lGKo/SNNbW5ngsPMt2zxLzblFIu1ad7j3xVOYPJmqxTxytr9xIsbqxQq9GANaf7 0HrirLsVdirsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKrPNcyQ2ULO4QGWlTcta/st+2isT8sVYr9eg/3+v/cV m/6p4q769B/v9f8AuKzf9U8Vd9eg/wB/r/3FZv8Aqnirvr0H+/1/7is3/VPFXfXoP9/r/wBxWb/q niqY+XruKXV7dFlDk8/hGoST1+B/91MgDf5nFXeYbuKLV7hGlCEcPhOoSQU+BP8AdSoQv+ZxVLvr 0H+/1/7is3/VPFXfXoP9/r/3FZv+qeKu+vQf7/X/ALis3/VPFXfXoP8Af6/9xWb/AKp4q769B/v9 f+4rN/1TxVlXlSZJrKZkcOBLSouWuv2V/bdVI+WKp7iqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVOsVdirsVUZr O0uWDXEEczAUBkRWIH+yBxVS/Remf8scH/IPP+acVafTdJjVne0t1VQSzGNAAB1JNMVQ3/Osf8uH /JHFXf8AOs/8uH/JHFURHp+jzIJYba2kjbdXSNGU/IgYqu/Remf8scH/ACKT/mnFVWGztLZi1vBH CxFCY0VSR/sQMVVsVdirsVdiqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVb5qdksoSkphPq/aF1HaV+Ftuc0cgPy pirFfXm/5bG/7jFp/wBk2Ku9eb/lsb/uMWn/AGTYqqQm9uZVgt7iSaV/sxx6tasxpvsq2pOKov8A RHmP/fN7/wBxGD/sjxV36I8x/wC+b3/uIwf9keKo7RtO1qDUoZbuO5WFeXIy3sUybowFY0toyd/f FUH5gmlXV7hVuTGBw+Aalb29PgT/AHTLA7L9J364ql3rzf8ALY3/AHGLT/smxV3rzf8ALY3/AHGL T/smxV3rzf8ALY3/AHGLT/smxV3rzf8ALY3/AHGLT/smxV3rzf8ALY3/AHGLT/smxVlXlV2eymLy myY+r9o3Ud3T4V25wxxgfKmKp5iqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxVj3maPVODSWt9IlvI oieyhtYbhm5cuTh2nT4SNjirEv0bcf77n/7hNn/1XxVs6ZOADwn37fomzqP+S+Ksp8txaoOJub5/ RUnhaSW0EBIIJJ/cu5+01cVZJirsVdirsVdirsVSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKonWZ44LdGkshfgvQ RsYxx2PxfviBirFr4yXUwktrFrNOIHpx/UGFRX4quWOKof6vef76l/4HTsVXRpqELiSFZ43XoyjT gR8iMVRh23X/APlovP8Ag7H+uKu+u6//AMtF5/wdj/XFUdot1q8mpQpdTXLwnlyWVrQofgalRCef XwxVD69Dctq07RpIynhQqLIj7C/7/wDj+/FUv+r3n++pf+B07FXfV7z/Ah2L/wADp2Ku+r3n++pf +B07FXfV7z/fUv8AwOnYq76vef76l/4HTsVZP5XSVLOUSqyn1dgwgBpxX/ll+H798VTvFUl8mf8A KH6D/wBs2z/5MR4qnWKuxV2KuxVC38WoSxKunTpbSBqs0kfqArQ7U5LirFtd0nUPUjub8R6hI44B odPaZlC7/Fxm2G+KpV+j2/6t7/8AcJk/6rYq76g4FPqElDSoGkyU/wCT2Kpromj37M11ZCLT3jNA 09g0LGoI+ENNWlGxVlNjFfRREX863MpNeSJ6ageHGrfrxVFYq7FXYq7FXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f /JiPFVvmpGeyhCRGY+r9kWsd3T4W34TSRgfOuKsV9Cb/AJY2/wC4Paf9lOKu9Cb/AJY2/wC4Paf9 lOKu9Cb/AJY2/wC4Paf9lOKu9Cb/AJY2/wC4Paf9lOKu9Cb/AJY2/wC4Paf9lOKpj5fhlXV7dmtj GBz+M6bb29Pgf/d0U7sv0DfpiqaapoDXt9LdC5s4/U4/DNZQzOKKq/FI7hj0xVjXoTf8sbf9we0/ 7KcVd6E3/LG3/cHtP+ynFXehN/yxt/3B7T/spxV3oTf8sbf9we0/7KcVRen/AFa3kZtQ0h71CtFR dMtYaGvWonauKsp0SSzkt5DZWDaagejRPEKRY0HxcYmYYqmWKpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VTrFXYq1 UdPHpiqDvdTjsXVHt7mbmKg28LygexKA0xVDf4hg/wCWLUP+kSb/AJoxV3+IYP8Ali1D/pEm/wCa MVd/iGD/AJYtQ/6RJv8AmjFXf4hg/wCWLUP+kSb/AJoxV3+IYP8Ali1D/pEm/wCaMVd/iGD/AJYt Q/6RJv8AmjFVez1WO9lMKW11CQpblPBJEu3bk6gV3xVh5q7FXYq7FUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4q s81xiSyhBhSekteLwSXAHwtvwiII+eKsV+rJ/wAsEP8A3DLn/qpirvqyf8sEP/cMuf8Aqpirvqyf 8sEP/cMuf+qmKq1ppn1y4S2js7VGetGl0+4RBQFt2aQAdMVTL/B9z/vrS/8ApHk/6rYqjNK8tz2F /FdvHYKsfKpghdJPiVl+FmkYd/DFUs8wwK+r3DG0ilJ4fG1jPMT8Cf7sjcKcVS76sn/LBD/3DLn/ AKqYq76qh3+oQf8AcNuf+qmKu+rJ/wAsEP8A3DLn/qpirvqqdfqEH/cNuf8Aqpirvqyf8sEP/cMu f+qmKsq8qRiOymAhSCsteKQSW4PwrvwlJJ+eKp7iqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVOGZUFWIUe5pirX rQ/78X7xiqHvLbTdQiEN6kU8YPIK9CAR3xVA/wCHPLH/ACxW34f1xV3+HPLH/LFbfh/XFXf4c8sf 8sVt+H9cVd/hzyx/yxW34f1xV3+HPLH/ACxW34f1xV3+HPLH/LFbfh/XFXf4c8sf8sVt+H9cVd/h zyx/yxW34f1xVG2VppmnRtFYpFbo7cmVCACaUr19sVRPrQ/78X7xirasriqkMPY1xVdiqS+TP+UP 0H/tm2f/ACYjxVH6gNTMS/otoFl5fF9ZDsvGh6emymtcVQHHzh/vzTf+An/6qYq7j5w/35pv/AT/ APVTFXcfOH+/NN/4Cf8A6qYqj9PGpiJv0o0DS8vh+rB1XjQdfUZjWuKovFXYqwXzGLQ6zc+q9uH+ CokTUC392nU2ziP7v14qlnGx/wB+Wn/Aar/1UxV3Gx/35af8Bqv/AFUxV3Gx/wB+Wn/Aar/1UxV3 Gx/35af8Bqv/AFUxV3Gx/wB+Wn/Aar/1UxVl3lAQixm9FomHq7+iLlRXivX64zN922Kp/iqS+TP+ UP0H/tm2f/JiPFUN51eNNPgMiqw9Yfb9Cn2W/wCWpWX7t8VYV69r/vul/uW/9UsVd69r/vuL/uW/ 9УсВД69р/вул/уВ/9УсВД69р/вул/уВ/9УсВД69р/вул/уВ/9УсВД69р/вул/уВ/9УсВД69р/вул /уВ/9УсВД69р/вул/уВ/9УсВД69р/вул/уВ/9УсВД69р/вул/уВ/9УсВД69р/вул/уВ/9УсВД69р /vuL/uW/9UsVZr5KeN9PnMaqo9Y/Y9Cn2V/5ZVVfv3xVkeKpL5M/5Q/Qf+2bZ/8AJiPFVfXNTk0u 2jmja3Uu/Ct07Rr0J2Kq2+2KsTvtXN/MJ5bu0jYKF4w388a0Ff2UjArviqH+sp/y3w/9xO5/6p4q 76yn/LfD/wBxO5/6p4q76yn/AC3w/wDcTuf+qeKu+sp/y3w/9xO5/wCqeKpj5enV9Xt1F3FKTz+B b6eYn4H/AN1yIFOKrPMV5FFrNxG10kRHD4DeXMRFY0P93FGyj6DiqW/pCH/luj/6T7z/AKpYq79I Q/8ALdH/ANJ95/1SxV36Qg/5bk/6T7v/AKpYq79IQ/8ALdH/ANJ95/1SxV36Qg/5bk/6T7v/AKpY qy3yjMs9jMySiYCWnJZpZ6fCu3KdVI+WKp9iqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVQ85C4NhB9WWRm9bf0l ly04t/yzujYqw7hqv++7n/kXff8AVbFXcNV/33c/8i77/qtiruGq/wC+7n/kXff9VsVdw1X/Ah4c /wDIu+/6rYq7hqv++7n/AJF33/VbFXcNV/33c/8AIu+/6rYq7hqv++7n/kXff9VsVdw1X/fdz/yL vv8AqtiruGq/77uf+Rd9/wBVsVdw1X/fdz/yLvv+q2Ku4ar/AL7uf+Rd9/1WxV3DVf8Afdz/AMi7 7/qtirMfJouBYT/WVkVvW29VZVNOK/8ALQ7tirIcVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKrPNkrRWULLK0VZ aVW5jta/C23OWOQH5UxVif12T/lrk/7itt/2SYq767J/y1yf9xW2/wCyTFXfXZP+WuT/ALitt/2S Yq767J/y1yf9xW2/7JMVd9dk/wCWuT/uk23/AGSYqmXl65eTWLdDcvIDz+E6hBOD8D/7qjt0Zvv9 8VXeYL6eHV7iNLuSJV4URdRhtwKoh/unt3Zfv98VS79JXX/LfN/3F7f/ALJcVd+krr/lvm/7i9v/ ANkuKu/SV1/y3zf9xe3/AOyXFXfpK6/5b5v+4vb/APZLirv0ldf8t83/AHF7f/slxVlXlWeS4spm kmaciWnJ7lLoj4V25xRxgfKmKp5iqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVQ85GIWEHrGMD1tvU9GleLf8tCO v3Yqw3lZfz233WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4q7lZfz23 3WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4q7lZ fz233WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4q7lZfz233WP/AGT4qzLyaYjYT+iYyPW39P0aV4r/AMs6Iv34 qyHFUl8mf8ofoP8A2zbP/kxHirXmh5Us4jEzKfV3KmAGnFv+Wr4fu3xVjh2i8/37L/wWnYq76xef 79л/4ЛЦВД9ЫвП8Афсв/ААВнЫк76хэф79л/4ЛЦВд9ЯвП9+у/вДБадикЯДНКтq0ЦипЙыннУМбIж 7Df74+P7sVRGtWuryalM9rDcvCePFoltCh+Ba0Mw59fHFUn+sXn+/Zf+C07FXfWLz/fsv/Badirv RF5/v2X/AILTsVXwy3Mk0cclxJEjsFaRjp5CgmhYgVO2Kpr+jrX/AKmBP+ATP+amVTnRoI4Ld1jv RfgvUyKIxx2Hw/uQBiqY4qkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VRGtWF1qFukVpKsLq/IlmlUEUIp+4libv4 4qk3+GNZ/wCWyL/kZe/9lmKu/wAMaz/y2Rf8jL3/ALLMVd/hjWf+WyL/AJGXv/ZZirv8Maz/AMtk X/Iy9/7LMVd/hjWf+WyL/kZe/wDZZirv8Maz/wAtkX/Iy9/7LMVd/hjWf+WyL/kZe/8AZZiqPtPL cYgUX087z78jDc3Kp12oHmY9PfFVb/Dlh/v27/6S5/8Aqrirv8OWH+/bv/pLn/6q4q7/AA5Yf79u /wDpLn/6q4q7/Dlh/v27/wCkuf8A6q4qjbKxhsI2ihaRlZuRMsjymtKbGRmPbFUTiqS+TP8AlD9B /wC2bZ/8mI8VW+ao/VsoV9OSSktaR20N0fst+xc0UfMb4qxX6of+Wa5/7hVh/wA1Yq76of8Almuf +4VYf81Yq76of+Wa5/7hVh/zVirvqh/5Zrn/ALhVh/zVirvqh/5Zrn/uFWH/ADViqY+X7cx6vbv6 E6U5/E+n2cCj4H6ywHmv0fLFUZrN9q0OpTR209+kS8eKwWlvLGKopPF5XDHfxxVIvqh/5Zrn/uFW H/NWKu+qH/lmuf8AuFWH/NWKu+qH/lmuf+4VYf8ANWKu+qH/AJZrn/uFWH/NWKu+qH/lmuf+4VYf 81YqyryrH6VlMvpyR1lrSS2htT9lf2Laqn5nfFU8xVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qi9Wj0aWBBrRgE IeqfWWVV50PTkRvSuKpT9U8g/wA2nf8AI2P/AJrxVdHYeRZZFii/R7yOQqIskZZmJoAAh4JxVG/4 W8u/9W+H/gcVd/hby7/1b4f+BxV3+FvLv/Vvh/4HFXf4W8u/9W+H/gcVQ8ui+T4HMU0FnG69UdlU iu+4LYqq2cHlWwm+sWRs4JaFeaSIDQ9R9rFUd+lNM/5bIP8Akan/ADVirv0ppn/LZB/yNT/mrFXf pTTP+WyD/kan/NWKu/Smmf8ALZB/yNT/AJqxVWhuLe5UvbypMonCY2DAHw+GuKquKpL5M/5Q/Qf+ 2bZ/8mI8VWebITPZQqITcUlrxW2a6p8Lb8FZKfPFWKfo9v8Aq3v/ANwmT/qtirv0e3/Vvf8A7hMn /VbFXfo9v+re/wD3CZP+q2Ku/R7f9W9/+4TJ/wBVsVd+j2/6t7/9wmT/AKrYqmXl6zMWsW8hs3hp z+M6c9uBVHH960rBfu9sVd5hszLrFxILN5q8PjGnPcA0RB/erKob7vbFUt/R7f8AVvf/ALhMn/Vb FXfo9v8Aq3v/ANwmT/qtirv0e3/Vvf8A7hMn/VbFXfo9v+re/wD3CZP+q2Ku/R7f9W9/+4TJ/wBV sVZX5ThMFlMphNvWWvFrZrWvwrvwZnr88VT3FUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qmV3a2N0gS/hinRTV VmVXAPiA4O+KpJfr5fsZhCugi7BUN6ltawMm9dqsy77YqoR32iRSLLF5bnSRCGR1tLcMrA1BBEmx GKo3/FC/9WrUP+RUf/VbFXf4oX/q1ah/yKj/AOq2Ku/xQv8A1atQ/wCRUf8A1WxVXsteF7cpbCwv IPUr+8mRFQUBbcrKx7eGKsf8wwM+sXDCIsDw3FpYy/sJ+3ch2D9P6sVS36q/++T/ANIOm/8ANWKu +qv/AL5P/SDpv/NWKu+qv/vk/wDSDpv/ADVirvqr/wC+T/0g6b/zVirvqrnYQN/0g6b/AM1Yqy3y vbTWtnKk0LQEy1CvBBbkjiu/G2+E/M74qneKpL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVS83Kr2MIZUb970dbh h9lv+WNlb79sVYl6MX++of8AkVqn/VbFXejF/vqH/kVqn/VbFXejF/vqH/kVqn/VbFUXYaNLqTul tHa1jALeoNSjFD4epOtcVRv+D9R/33Yf8jL7/spxVG6R5bvbDUYbuVLQJHyqYnuy/wASsuwmndO/ cYq7V/Ld7f6jNdxJaFJONDK92H+FVXcQzonbsMVQX+D9R/33Yf8AIy+/7KcVd/g/Uf8Afdh/yMvv +ynFW/8AB+ob1jsfb95ff9lOKtf4P1H/Ah4Yf8jL7/spxV3+D9R/33Yf8jL7/spxVP8AQNMn0u1k hnWFWeTmPQaZlpQDf6xJI1duxxVNcVSXyZ/yh+g/9s2z/wCTEeKrPNcKTWUKugcCWtDbNdfst+wj KR88VYr9Rg/3wv8A3Cpv+qmKu+owf74X/uFTf9VMVd9Rg/3wv/cKm/6qYq76jB/vhf8AuFTf9VMV d9Rg/wB8L/3Cpv8AqpiqY+XrSKLV7d1iCEc/iGnyQU+B/wDdrOQv+YxVNdUOii+l+t6JPezfDynj szKr/CtKSU3oNsVY39Vk/wCrcf8AuDN/1VxV31WT/q3H/uDN/wBVcVd9Vk/6tx/7gzf9VcVd9Vk/ 6tx/7gzf9VcVbFtMpDLp5BBqCNGbY/8AI3FWX6BdX13bSPf+p6iyUX1bdrY8aDojM1fniqa4qkvk z/lD9B/7Ztn/AMmI8VVtesry+to47IVdX5N+/kt9qEfaiBJ+WKsRvxPpkwt7+4WCUqHCtqF2TxNQ DtEfDFUN+kIf+W6P/pPvP+qWKu/SEP8Ay3R/9J95/wBUsVZJ5QuLadrjhc+vMAtVW4mnUL4/v1Wh r4Yqp6t9Sgv5VnvNTR2PMrby3HpgNuAvpxMo+VcVQnrab/y36x/yMu/+qGKprDoBnhjnjv8AUeEq h25XkqmjCoqDGCMVX/4bf/q4ah/0myf80Yq7/Db/APVw1D/pNk/5oxVtfLrqwb6/fmhrQ3shBp4/ Biqc8p/5E/4M/wDNGKoGDWYri9ewjRvWjLBuSyKlUNDR2iCn78VTBS5HxgA+xr/AYquxVJfJn/KH 6D/2zbP/AJMR4qpeblV7GEMqN+96Otww+y3/ACxsrfftirEvRi/31D/yK1T/AKrYq70Yv99Q/wDI rVP+q2Ku9GL/Ah2D/wAitU/6rYq70Yv99Q/8itU/6rYq70Yv99Q/8itU/wCq2Kpn5cijXWbYrHEp HPdY79T/AHb97mRo/vh54q7zFa2kms3Dyxws54VL2l1K392nV4nCH6MVS36lYf76t/8ApBvf+qmK u+pWH++rf/pBvf8AqpirvqVh/vq3/wCkG9/6qYq76lYf76t/+kG9/wCqmKu+pWH++rf/AKQb3/qp irLfKMUMVjMsKoqmWpEcMsIrxX9mckn54qn2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VW+apjBZQsJGjrLSqXYs j9lv92FWr8sVYr+kG/5aZv8AuOL/ANU8Vd+kG/5aZv8AuOL/ANU8Vd+kG/5aZv8AuOL/ANU8VT/y pcmee4BleWiKaPfi9pv/AChV4/PFVXV4ZGvnKR6oQQu9mLb0q07et8VfHFVOxlks2dnsNVu+YAAu EtSFp3HB0xVNLK6S8lMT6ZPaAKW53CRBTuBxHCRzXfwxVHfV4P8Afaf8CMVd9Xg/32n/AAIxV31e D/faf8CMVWSxwxRPKIBIUUsERV5NQV4rWgqe2+KpcmpB3VDot4gYgcmjhoK9zSY4qmyoiCiKFHWg FMVXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VU/N0ywWMLPKIQZacmmlgr8LbcoFYn5YqxL9IQ/wDLdH/0n3n/ AFSxV36Qh/5bo/8ApPvP+qWKu/SEP/LdH/0n3n/VLFXfpCH/AJbo/wDpPvP+qWKu/SEP/LdH/wBJ 95/1SxVMvLt5FLrNvGt0kpPP4BeXMpNI3P8Adyxqp+k4q7zHLGus3IaSJSOGzSX6n+7TtbRtH9x/ HFUs9aL/AH7D/wAjdU/6o4q71ov9+w/8jdU/6o4q71ov9+w/8jdU/wCqOKu9aL/fsP8AyN1T/qji rvWi/wB+w/8AI3VP+qOKst8osr2MxVkb971Rrhh9lf8AlsVW+7bFU/xVJfJn/KH6D/2zbP8A5MR4 q15p9X6nF6XKvq78ZYIjTi37VyCv3b4qxf8A0zxl/wCkzTv+acVd/pnjL/0mad/zTirv9M8Zf+kz Tv8AmnFU98q+v69x6vOnBac57abv4WoBH04qu1m2WS/dzZpNsvxtqMtsTt/vpNhiqDjsYWkRZbCN ELAOw1eZiorueO1cVTaLSvL0EqTRykPGwda3crCqmoqrTEH6cVTP67Z/8tEX/Br/AFxV312z/wCW iL/g1/riq5Lm3lbjHKjt4KwJ/A4q3OkckEkcxpE6MrnkV+Eih+JSCNu+KpRHo/l5JFZJG5KQV/0y Y7g7bGc1xVO8VdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVb5qmMFlCwkaOstKpdiyP2W/3YVavyxViv6Qb/lp m/7ji/8AVPFXfpBv+Wmb/uOL/wBU8Vd+kG/5aZv+44v/AFTxV36Qb/lpm/7jg/6p4q2l7I7KiXE7 MxAUDWwSSeg/u8VT7SLDWIdRhluobtIV5cml1E3CCqsBWL015b+/viqA8w3hi1i4jF48NOHwDUXt wKoh/uliYL9/viqW/pBv+rg//cWk/wCqOKu/SDf9XB/+4tJ/1RxV36Qb/q4P/wBxaT/qjirv0g3/ AFch/wC4tJ/1RxV36Qb/AKuD/wDcWk/6o4qyvynMZ7KZjMbiktOTXLXVPhXbmypT5YqnuKpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFVnmyWUICF6S1oIYJ/2W/ZuqKPmN8VYp9Vf/AHyf+kHTf+asVd9Vf/fJ/wCk HTf+asVd9Vf/AHyf+kHTf+asVZB5SiaOe4rGUqi9be1grv42hJP04qt136p+kX9YWnPitfW02W6f p3lTY4ql3+4/w0//ALgs+Ku/3H+Gn/8AcFnxVUghs7iZIIhpxeQhVDaPMoqfFmoB9OKsjt/L+lLC i3VhZSTAfG6W0aKT7KQ1PvxVE2+laZaSetaWcFvJSnOKJEah7VVQcVX33H6jc8+PH0nrzQyrTift Rruw/wAnvirELf6h9Yi4ixrzWnHR50Na9mPT54qzfFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VTS4+q8R9a9 PjXb1aUr/ssVSi+0zT7yYSxah9UUKF9OH0ONRXf40Y1xVDfoK0/6vMn32/8A1SxV36CtP+rzJ99v /wBUsVd+grP/AKvMn32//VLFWxodoDUa1KCOhrb/APVLFUZaWyW1wk8mty3KpWsUrxcGqCN+KKdq 1xVZe2MF3cvcLrEluHp+6jaHitAF25Ix7eOKqP6Ji/6vs/8AwVv/ANUSVd+iYv8Aq+z/APBW/wD1 SxV36Ji/6vs//BW//VLFXfomL/q+z/8ABW//AFSxV36Ji/6vs/8AwVv/ANUsVTTSrZbWF0W8e+q1 eblCRsPh/dqoxVHYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VW+ao2ksoQsh2ikteItTd0+Ft+AZafPFWLfVZP+ rcf+4M3/AFVxV31WT/q3H/uDN/1VxV31WT/q3H/uDN/1VxVP/KkLxz3Ba2NvVF3+omzrv/MXbliq vqyag165txqZjotPqj2yxdOwm+L54qrQ6PcyxJI+p6jCzqCY3eDkpPY8YCMVX/oOf/q76h/wcP8A 2T4q79Bz/wDV31D/AIOH/snxV36Dn/6u+of8HD/2T4qr2emS2s3qvqF3dChHpztGU37/AARIfxxV FXPIW8pQOzcG4iMgOTQ0CF/hr4VxVjkMeqetHyGs8eQrzls+NK/tcRWnyxVlGKuxVJfJn/KH6D/2 zbP/AJMR4qiNbsrC+t449QmW3jV+Ss4hILUIp/pEci9+wriqS/4f8s/9XCL/AIGw/wCyXFVSHyto NyxW3u1mYCpEcdixA/2NocVVv8FaZ/vxv+RFn/2R4q7/AAVpn+/G/wCRFn/2R4q7/BWmf78b/kRZ /wDZHirv8FaZ/vxv+RFn/wBkeKu/wVpn+/G/5EWf/ZHirv8ABWmf78b/AJEWf/ZHiqItPKmkWrM0 kMd3yFAJ4Lai+49K3jxVFfoHQv8Aq22n/IiP/mnFXfoHQv8Aq22n/IiP/mnFXfoHQv8Aq22n/IiP /mnFUTbWdpZIY7OCO2RjyKxIqAnpUhQMVV8VSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHiqP1DTLDVIlh2CETxo3 NVYkUahFdiPHFUB/g/y1/wAsEf3v/wA1Yq7/AAf5a/5YI/vf/mrFXf4P8tf8sEf3v/zViqL0/RdL 0p3fT7dYGkAVypJqB/rE4q3JpFnLejUG5fWAQQ4PSgoNumKor03/AN+v9y/80Yq703/36/3L/wA0 Yq703/36/wBy/wDNGKu9N/8Afr/cv/NGKu9N/wDfr/cv/NGKoTUFsHhNrqN0EjloSkjoleJB22U9 RiqV/onyp/y0Rf8ASQP+asVTuze2aELazLPHHRAVZWpQCi1XFURiqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVNZ re3uVCXESTKDUCRQwB8firiqj+i9M/5Y4P8AkUn/ADTiqrDZ2lsxa3gjhYihMaKpI/2IGKq2KuxV 2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVJfJn/KH6D/2zbP/AJMR4qnWKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KqM 1paXJDXEEcxXYGRFany5A4qpfovTP+WOD/kUn/NOKq0Nvb2ylLeJIVJqRGoUE+Pw0xVVxV5x5Z/x F/hvSfQ/xB6X1G29P0P0F6XH0k4+n9Y/e8afZ5/FTrviqaf87P8A9/J/4b2Ku/52f/v5P/DexV3/ ADs//fyf+G9irv8AnZ/+/k/8N7FXf87P/wB/J/4b2Ku/52f/AL+T/wAN7FXf87P/AN/J/wCG9irv +dn/AO/k/wDDexV3/Oz/APfyf+G9irv+dn/7+T/w3sVd/wA7P/38n/hvYq7/AJ2f/v5P/DexV3/O z/8Afyf+G9irv+dn/wC/k/8ADexV3/Oz/wDfyf8AhvYqlfln/EX+G9J9D/EHpfUbb0/Q/QXpcfST j6f1j97xp9nn8VOu+Kpp/wA7P/38n/hvYq7/AJ2f/v5P/DexV3/Oz/8Afyf+G9irv+dn/wC/k/8A DexV3/Oz/wDfyf8AhvYq7/nZ/wDv5P8Aw3sVd/zs/wD38n/hvYq7/nZ/+/k/8N7FXf8AOz/9/J/4 b2Ku/wCdn/7+T/w3sVd/zs//AH8n/hvYq7/nZ/8Av5P/AA3sVd/zs/8A38n/AIb2Ku/52f8A7+T/ AMN7FXf87P8A9/J/4b2Kv//Z
  • UUID: e0150329-50ac-7048-b28d-15b8e55e2ba4xmp.Did: 008011740720681188C6CFC2F8907C75XMP.DID: 3509F914700FDE119B858DD2C70CBC6C Spreate: PDF
  • Createxmp.iid: 3509F914700FDE119B858DD2C70CBC6C2009-03-12T22: 41: 33-03: 00adobe Indesign 6.0
  • сохраненоxmp.iid:3609F914700FDE119B858DD2C70CBC6C2009-03-12T22:43:04-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:3709F914700FDE119B858DD2C70CBC6C2009-03-12T22:43:04-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:41C98B50C90FDE119B14E4894571DA0E2009-03-13T09:36:28-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:42C98B50C90FDE119B14E4894571DA0E2009-03-13T09:36:28-03:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:530834D2CD0FDE11B131EA6DCF8418AD2009-03-13T09:52:33-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:540834D2CD0FDE11B131EA6DCF8418AD2009-03-13T09:52:39-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:550834D2CD0FDE11B131EA6DCF8418AD2009-03-13T09:52:39-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:2A8D0E84D70FDE11B131EA6DCF8418AD2009-03-13T11:04:56-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:95A2FAA18E1DDE118DE9E9722EAB08D12009-03-30T21:55:30-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:A12C75A2261FDE1197C1B3363A1615A22009-04-01T22:36:06-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A22C75A2261FDE1197C1B3363A1615A22009-04-01T22:36:06-03:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A32C75A2261FDE1197C1B3363A1615A22009-04-01T22:37:54-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:55D697FD8C28DE11B9F9CB3915D81F272009-04-13T21:41:28-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:56D697FD8C28DE11B9F9CB3915D81F272009-04-13T21:41:28-03:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5AD697FD8C28DE11B9F9CB3915D81F272009-04-13T21:56:51-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:08049498A228DE11AF7CE3B4CC2DBAF32009-04-14T00:21:16-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:8132EA0F2C29DE11B90EF8A253EEC6322009-04-14T16:40:09-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:C9FF776F4429DE11BCBAF563F33C31E62009-04-14T22:30:03-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:511B2C6DF42ADE118F5DCB7E374ED6672009-04-17T00:17:13-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:521B2C6DF42ADE118F5DCB7E374ED6672009-04-17T00:51:27-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:531B2C6DF42ADE118F5DCB7E374ED6672009-04-17T00:53:42-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:27F9B175DC2CDE11877EE75FA66A75272009-04-19T09:38:02-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:17AB9A598A31DE11B54ED51348B5F4EB2009-04-25T08:52:56-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E2BFB68CA832DE1187BEE0F2A14C07B02009-04-26T18:41:40-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:5CEB121AAB32DE1187BEE0F2A14C07B02009-04-26T18:42:12-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • savexmp.iid:FCF6D6139974DD118DBDE085A47CF44B2008-08-27T21:40:54-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • savexmp.iid:FDF6D6139974DD118DBDE085A47CF44B2008-08-27T21:40:54-03:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:FEF6D6139974DD118DBDE085A47CF44B2008-08-27T21:42:01-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:01F7D6139974DD118DBDE085A47CF44B2008-08-27T22:31:54-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6FA12E8F6472DE1199D4F0C2C20E2A442009-07-16T21:54:38-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненныйxmp.iid:D15DB3BC7072DE11AED1E8E3175DB16D2009-07-16T22:28:55-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненныйxmp.iid:D65DB3BC7072DE11AED1E8E3175DB16D2009-07-16T23:04:41-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:00A04F37AD92DE118565E9DF8B46EBE02009-08-26T23:48:52-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:0618ED6B1AD3DE119154FD86255D3C5E2009-11-16T23:59:18-02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:D95082087EE3DE11B094C29DE0D39D752009-12-07T20:15:31-02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:2295F15AF5EADE11B9ADB99A5ABE35722009-12-17T08:41:21-02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:4BAE7EFFE736DF11A2C7AF608FC415212010-03-23T22:53:09-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:1EF8B4346337DF1197C6EAC0F006A7BE2010-03-24T13:46:27-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:1FF8B4346337DF1197C6EAC0F006A7BE2010-03-24T13:46:33-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:FCD60B7CA737DF1188B3E8A21632F7AA2010-03-24T21:43:52-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:194656BBB237DF11B4C4814D8C4E8C612010-03-24T23:04:23-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:1A4656BBB237DF11B4C4814D8C4E8C612010-03-24T23:04:23-03:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:48E4DA75993ADF11A6B380B468C5166A2010-03-28T15:41:02-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:49E4DA75993ADF11A6B380B468C5166A2010-03-28T15:41:49-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:B219683D5C47DF11B617A769697FE5912010-04-13T21:25:33-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:DF5327A36047DF11B1D38A51363AD4D62010-04-13T21:57:02-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:E05327A36047DF11B1D38A51363AD4D62010-04-13T21:58:56-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:1C5D10B82C48DF119089CBF74F46FAAB2010-04-14T22:17:54-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:215D10B82C48DF119089CBF74F46FAAB2010-04-14T22:54:37-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:9B2C01693848DF11927FBE6A6C8DD4DE2010-04-14T23:41:36-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:7ACD524E438ADF119837C2CB369D3E5B2010-07-08T00:45:52-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:7BCD524E438ADF119837C2CB369D3E5B2010-07-08T00:46:06-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • savexmp.iid:7CCD524E438ADF119837C2CB369D3E5B2010-07-08T00:46:06-03:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:71379D068BD7DF11A7509C80B232BF602010-10-14T09:04:13-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:BED227141D12E01197D3984639EDADA22010-12-27T23:40:56-02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:42062F4D2412E01197D3984639EDADA22010-12-27T23:46:34-02:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:2C757F413950E011BB8FF16A3B05F90A2011-03-16T22:55:33-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненныйxmp.iid:B17F11740720681188C685368E4AD2002011-07-14T00:40:47-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненныйxmp.iid:B27F11740720681188C685368E4AD2002011-07-14T00:40:57-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненныйxmp.iid:FF7F11740720681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:30:34-03:00Adobe InDesign 6.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:008011740720681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:30:34-03:00Adobe InDesign 6.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:30AB36211120681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:36:22-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:31AB36211120681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:40:33-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:32AB36211120681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:42:49-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:33AB36211120681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:43:34-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:34AB36211120681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:52:19-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:35AB36211120681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:56:12-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:36AB36211120681188C6CFC2F8907C752011-07-15T20:58:55-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6624A0A89DB0E0119C60B6FCD7E90FFB2011-07-17T15:29:18-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6724A0A89DB0E0119C60B6FCD7E90FFB2011-07-17T15:36:22-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:6824A0A89DB0E0119C60B6FCD7E90FFB2011-07-17T15:36:33-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:82B18697C6B0E011AB98F74E4F485DC32011-07-17T20:35:44-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:86B18697C6B0E011AB98F74E4F485DC32011-07-17T21:54:08-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:833B5EFA00B2E011AC10A35032A1608B2011-07-19T09:16:49-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:CDE0
  • 4B3E011A683ACDE43E0CD4D2011-07-20T23:00-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:CEE0
  • 4B3E011A683ACDE43E0CD4D2011-07-20T23:04:42-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:14EFDA2169B4E0118F2DCEAE5A09658F2011-07-22T10:50:16-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • сохраненоxmp.iid:068115310CB6E01195F5D994679500FD2011-07-24T13:02:39-03:00Adobe InDesign 6.0/
  • xmp.iid:FF7F11740720681188C6CFC2F8907C75xmp.did:7CCD524E438ADF119837C2CB369D3E5Bxmp.сделал:3509F914700FDE119B858DD2C70CBC6Cdefault4293application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.0False конечный поток эндообъект 5 0 объект > эндообъект 3 0 объект > эндообъект 7 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/TrimBox[0,0 0,0 595,3 793,7]/Тип/Страница>> эндообъект 8 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/TrimBox[0,0 0,0 595,3 793,7]/Тип/Страница>> эндообъект 9 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/TrimBox[0,0 0,0 595,3 793,7]/Тип/Страница>> эндообъект 10 0 объект >/Шрифт>/ProcSet[/PDF/Text]>>/TrimBox[0.&!ɏ2#

    Кариес зубов у крупных животных – пищеварительная система

    Инфекция может быть занесена в пульповую полость зубов различными путями, например, гематогенным (анахоретический пульпит), периодонтальным или при прямом поражении коронки. У лошадей гипоплазия цемента в эмалевых озерах (воронках) верхних щечных зубов может предрасполагать к воронке кариеса и последующему пульпиту и апикальному оститу. В зависимости от локализации инфицированного зуба могут быть сопутствующие признаки гайморита, местного флегмоны, периостита, альвеолярного периодонтита, образования свищей.Патологические признаки кариеса зубов неспецифичны. Следовательно, причина апикальной инфекции в дренирующей нижнечелюстной зубной фистуле у лошади или ламы может быть неясной. Многих животных не обследуют до тех пор, пока инфекция не разовьется, и переломы зубов вполне могут быть вторичными, а не первичными. Было высказано предположение, что у некоторых видов (например, у лошадей) инициирующим признаком развития апикального остита и пульпита является аномальное прорезывание и ретенция зубов. Аналогичным образом можно повлиять на причину апикального остита у крупного рогатого скота и верблюдовых Нового Света.

    При прогрессирующем кариесе рекомендуется удаление пораженного зуба. У лошадей это обычно достигается путем хирургического обнажения разрушенного зуба с последующим отталкиванием его в рот. Недавний опыт показал, что оральное удаление возможно при тщательной технике, седации и блокаде нервов, что позволяет избежать серьезных осложнений, связанных с отталкиванием и применением общей анестезии. После удаления зубов лунку следует тщательно очистить, чтобы удалить все фрагменты пораженной кости и зуба.Стоматологические акриловые материалы, стоматологические воски и тампоны для ран следует использовать для обеспечения правильного заживления лунки, защищая ее от пищевого материала. После удаления зубов соседние зубы постепенно перемещаются, закрывая щель в зубной аркаде. Однако этот процесс никогда не завершается, и смыкающаяся аркада образует ступенчатое удлинение напротив отсутствующих зубов и крючков на концах противоположных аркад (как ростральной, так и каудальной). Такие нарушения у лошадей можно исправить путем шлифовки и перенастройки аркад каждые 6–12 мес.

    Из-за таких осложнений следует рассмотреть хирургические методы, сохраняющие зубы, по крайней мере, у лошадей. Прежде чем рассматривать резекцию конца корня и эндодонтическое лечение у крупных животных, следует учитывать возраст животного и особенности местного заболевания.

    Удаление кариеса: повышение жизнеспособности пульпы, уменьшение послеоперационной боли и улучшение результатов реставрации

    Удаление кариеса: повышение жизнеспособности пульпы, уменьшение послеоперационной боли и повышение эффективности реставрации

    12 октября 2021 г.

    Кариес зубов, или кариес, является одной из наиболее распространенных проблем, встречающихся сегодня в практике.Существует несколько различных подходов к лечению кариеса зубов, каждый из которых имеет свои преимущества и риски.

    Низкий поток слюны увеличивает кариес

    Кариес зубов возникает из-за бактерий на зубах, которые выделяют кислоту, разрушающую зубную эмаль. Слюна во рту помогает защититься от этого распада, удаляя пищу, мертвые клетки и бактерии.

    У пациентов, принимающих несколько лекарств или получающих лучевую или химиотерапию, может быть меньше слюны, что делает их восприимчивыми к кариесу зубов.Существует более 600 лекарств, уменьшающих слюноотделение. Когда у пациента во рту меньше слюны, он теряет бикарбонат, амилазу, кальций, фосфат и фтор, которые омывают зубы и реминерализуют их. Если у вас нет этого процесса реминерализации, все это субтрактивно.

    Также часто наблюдается кариес у пациентов с ограниченными физическими возможностями, которым может быть трудно чистить зубы. Кроме того, у пациентов, которые потребляют большое количество сахара, может быть меньше слюны и значительное разрушение зубов.Отсутствие слюны создает кислую среду, восприимчивую к бактериям. Когда рН эмали падает ниже 5,5, слюнные буферы переполняются и происходит деминерализация.

    Стоматология с минимальным вмешательством

    Первым шагом к борьбе с кариесом является подтверждение точного диагноза кариеса, за которым следует оценка риска и последующее консервативное удаление кариеса. Практикующие врачи должны сначала лечить заболевание, а хирургические подходы использовать только в крайнем случае. Когда это происходит, удаляйте как можно меньше тканей зуба.

    Удаление кариеса

    Существует несколько различных способов удаления кариеса:

    • Полное удаление кариеса – это лечение, которое включает в себя воздействие на самые твердые ткани и воздействие на них немного больше.
    • Поэтапное удаление кариеса — это лечение глубоких или запущенных кариозных поражений дентина путем удаления кариеса в отдельные приемы с интервалом в шесть месяцев для уменьшения воздействия. Это включает в себя удаление части кариеса, герметизацию оставшейся части кариеса там, где можно ожидать обнажения, наложение дентина и ожидание того, нужно ли удалить остальную часть кариеса.
    • Селективное удаление кариеса — это процесс удаления кариозной ткани вблизи полости для укрепления дентина и герметизации кариозного дентина под постоянной реставрацией. Герметизация поражения обеспечивает антибактериальный эффект, который может помочь обуздать кариес.
    Исследователи находят недостатки полной раскопки

    Многих из нас учили делать полное удаление кариеса. Однако это неверно. Есть проблемы, которые могут возникнуть при удалении всего кариеса.Исследование, опубликованное в Journal of Dental Research, не показало различий в чувствительности после лечения при разных типах лечения кариеса. Но несколько исследований указывают на более низкую прочность сцепления в случаях полного удаления кариеса. При полном удалении кариеса чаще всего обнажается пульпа, что снижает шансы на успех. Недавние исследования по лечению глубоких кариозных тканей поддерживают менее инвазивные стратегии.

    Кокрановская группа по здоровью полости рта — это группа, которая оценила наиболее эффективные способы лечения и лечения кариеса зубов.Они обнаружили, что удаление всего кариеса имеет недостатки, в том числе пульпит, послеоперационную основную и ослабленную структуру зуба. Поэтапная и частичная раскопка также уменьшила обнажение по сравнению с полным удалением.

    Имеющиеся данные показывают, что в бессимптомных, витальных, кариозных постоянных зубах поэтапная и частичная экскавация имеет клиническое преимущество перед полным удалением кариеса. В случае пошагового выполнения недостаточно доказательств, чтобы определить, необходимо ли повторно входить и продолжать раскопки.Однако в исследованиях, которые не были включены повторно, о побочных эффектах не сообщалось.

    Известная исследовательская группа в Германии также обнаружила, что выборочное удаление до мягкого дентина, когда мягкий или кожистый дентин остается вблизи пульпы и герметизируется под реставрацией, рекомендуется при глубоких поражениях у взрослых. Альтернативы включают герметизацию поражений с помощью смол для неглубоких поражений без полостей или коронок из нержавеющей стали.

    Более того, исследование частичного удаления кариозного дентина показало, что успех частичного удаления кариозного дентина за один сеанс составил 99%, а успех поэтапного удаления — 86%.В исследовании сообщается, что оставшийся кариозный дентин не влияет на жизнеспособность помпы. Следовательно, повторное открытие для удаления остаточного инфицированного дентина не требуется. Одно предостережение заключается в том, что десневая область должна быть свободна от кариеса. Это поле должно быть твердым и четким.

    Расширение ширины перешейка ослабляет прочность зубов

    Один примечательный результат недавних исследований относится к ширине перешейка. Размер препарирования влияет на прочность зуба и долговечность реставрации. При более глубоком препарировании образовалось больше трещин, чем при более широком препарировании, что ослабило всю структуру.

    Лечение глубоких кариозных поражений представляет собой сложную техническую задачу. Лучше всего сохранить структуру зуба и сохранить жизнеспособность помпы, избегая обнажения пульпы и улучшая прочность сцепления адгезивных реставраций. При глубоком кариозном поражении пломбирование является подходом, который уменьшает источники питания и уменьшает тип и количество бактерий. Несмотря на то, что наличие здоровых краев важно, лучше избегать перемещения к центру зуба и удаления кариеса. Этот подход приведет к меньшему количеству экспозиций и меньшей послеоперационной чувствительности.

    На сегодняшний день существует ряд способов лечения пациентов с большим количеством кариеса. Сюда входят такие методы, как:

    • Хлоргексидин для удаления бактерий, вызывающих гингивит.
    • Контроль кариеса стеклоиономерами, модифицированными смолами.
    • Реминерализация с помощью таких продуктов, как MI Paste Plus, наносимая непосредственно на зубы, или использование продукта, такого как CariFree, бикарбоната, который помогает буферизовать и повышать pH во рту.
    • Ксилит для снижения кислотности.
    Средства для селективного удаления кариеса

    Если вы не уверены, собираетесь ли вы восстанавливать зуб, существует множество продуктов, которые можно использовать для герметизации поражения. Материал используется для создания зуба, а затем в течение определенного периода времени происходит наблюдение. Если через семь месяцев он начнет ломаться, необходима замена. Уплотнительные изделия включают:

    • Биодентин, более прочный, чем гидроксид кальция.Этот материал из силиката кальция наносится поверх крышки пульпы на внешний край.
    • TheraCal, еще одна форма силиката кальция. Он продвигает новый дентин под ним.
    • Текучие композитные смолы, качество которых с годами улучшилось. Загрузка наполнителя намного выше, чем это было в прошлом с этими продуктами.
    Заключение

    Когда дело доходит до кариеса, стоматология стремится к минимальному вмешательству.Несколько лет назад практикой было удаление каждого кусочка кариозного дентина. Теперь исследование за исследованием показали, что это обнажает пульпу и снижает вероятность успеха. При работе близко к мякоти лучше всего использовать мягкое прикосновение.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2022 Новокузнецк. 654041, Новокузнецк, Кутузова 25