Лечение свища: Свищ прямой кишки — цены на лечение, симптомы и диагностика свища прямой кишки в «СМ-Клиника»

Содержание

Свищ прямой кишки

Свищ прямой кишки представляет собой канал между прямой кишкой и кожей в зоне анального отверстия. В норме такого быть не должно. В этом канале, который еще называется фистулой, постоянно протекает гнойный процесс, а продукты этого процесса – гной, слизь, сукровица – через свищ выделяются на кожу. Самопроизвольно гнойный процесс не может прекратиться. Он то стихает, то вновь обостряется.

Чаще всего старт заболеванию дает острый парапроктит, протекающий без лечения. Другие причины формирования свища – травмы, в том числе при родах, осложнения после хирургических вмешательств, хламидиоз, дивертикулез кишечника, актиномикоз, рак прямой кишки.

Возможные места локализации выхода свища прямой кишки: зона вокруг ануса, ягодицы, промежность, внутри влагалища или у входа в него. Симптомы свища прямой кишки следующие:

Для закрытого свища (не имеющего сквозного выхода на кожу) — ощущение инородного предмета, боль, ухудшение общего самочувствия, сильная боль.

В случае открытого свища на коже образуется ранка, из которой постоянно течет кровь, гнойное отделяемое с дурным запахом. Наличие мокнущей раны провоцирует зуд и раздражение кожи вокруг ранки. Болевой синдром менее выражен, усиливается при дефекации, при длительном сидении, при кашле.

Заболевание имеет рецидивирующий характер, протекает волнообразно. Это связано с периодической закупоркой свищевого хода. Выделения при этом прекращаются, но о выздоровлении говорить нельзя – свищ неизбежно снова вскроется.

Болезнь крайне негативно влияет на образ жизни. Помимо необходимости тщательного соблюдения гигиены, обострения заболевания вызывают боли, общую слабость, бессонницу, снижение настроения и работоспособности, нервозность, нервное истощение. Наличие постоянного очага инфекции ведет к снижению иммунитета. Обострения часто сопровождаются повышением температуры тела, что тоже отрицательно влияет на самочувствие. У мужчин возможны расстройства сексуальной сферы вплоть до импотенции. У женщин – инфицирование половых органов.

Длительно не леченный свищ прямой кишки способен вызвать серьезные структурные изменения тканей прямой кишки и анального сфинктера – деформацию анального хода, рубцы, недостаточность сфинктера, приводящее к серьезным нарушениям работы пищеварительной системы.

Медицинский центр «Звезда» призывает не заниматься самолечением. Как бы реклама не хвалила те или иные мази, как бы соседка не рекомендовала ванночки с травками – вылечить свищ прямой кишки в силах только специалист – врач-проктолог.

3.4. Лечение свищей заднего прохода, связанных с болезнью Крона (БК) / КонсультантПлюс

3.4. Лечение свищей заднего прохода, связанных с болезнью Крона (БК)

— Рекомендуется начинать лечение свищей заднего прохода на фоне БК с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания у пациентов. С целью улучшения состояния свищевого хода используются иммунодепрессанты [93 — 96].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий. Перианальные поражения при БК встречаются в 40 — 80% случаев. Выбор метода лечения свища заднего прохода при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода. Как правило, лечение свищей на фоне БК начинается с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола** способствует уменьшению выраженности перианальных поражений [97, 98]. Применение инфликсимаба** и других препаратов моноклональных антител к фактору некроза опухоли, способствует заживлению свищей заднего прохода, в среднем, в 46% случаев [95]. Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения БК, является формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки [96 — 100].

— Не рекомендуется хирургическая коррекция свища заднего прохода без каких-либо клинических проявлений у пациентов с БК [100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Свищи заднего прохода на фоне БК могут быть «вторичными», т.е. связанными с основным заболеванием. Язвенные дефекты с подрытыми краями, локализующиеся в анальном канале и прямой кишке, часто имитируют свищи и могут определяться в виде свищевых ходов, затеков при инструментальных методах обследования. Также свищи могут быть связаны и с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища, при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется [100, 101].

В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим, перед выполнением операции должны быть учтены ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние ЗАПК, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула.

При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56 — 100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6 — 12% [63, 72, 102, 103].

— В случае лечения свища заднего прохода у пациентов с транссфинктерными свищами, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера, и экстрасфинктерными свищами заднего прохода на фоне БК, первым этапом рекомендуется установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия [97 — 99].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий. Использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей. Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20 — 40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке [82, 104, 105].

— Вторым этапом таким пациентам рекомендуется операция ликвидации свища, причем в каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально. Допустимо применение любого из вышеописанных методов [44, 68, 106].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64 — 75% пациентов [44, 68, 106]. Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированным пациентами [99, 107].

Открыть полный текст документа

Иссечение подкожного свища заднего прохода в Красноярске

Перианальный свищ – отверстие, которое образуется в стенке кишки. Оно продолжается ходом в мягких тканях с выходом наружу (чаще всего на кожу промежности). Каловые массы попадают в свищевой ход и выделяются наружу через отверстие на коже.

Причины появления свища в анальном отверстии

Подкожный свищ появляется по причине образования абсцесса, в результате которого скапливается гнойный материал. Гной не может проникнуть в анальное отверстие, поэтому ищет альтернативный способ дренировать наружу. Анальный свищ образует не естественную связь между анальным каналом и перианальной кожей.

В 90% случаев анальный абсцесс является прямым следствием воспаления анальных желез, расположенных в ректальном канале и включенных между внутренним и наружным анальным сфинктером. Это воспаление вызвано такими причинами, как:

  • застой большого количества фекального материала в ампуле прямой кишки
  • слизь, которая проникает в протоки железы
  • наличие инородных тел
  • железистая бактериальная инфекция

В других случаях свищ заднего прохода может образовываться из-за:

  • воспалительных заболеваний кишечника
  • колоректального рака
  • аноректальной травмы
  • гидраденита гнойного
  • туберкулеза
  • венерических заболеваний
  • осложнений предыдущей ректальной хирургии

Диагностика анального свища

Для начала пациенту нужно обратиться на прием к колопроктологу. Для определения наличия свища необходимо пройти пальпацию. При осмотре проктолог может столкнуться с одним или несколькими вторичными наружными отверстиями, иногда с появлением кнопки грануляции, выделяющей гной. Далее назначается инструментальное обследование.

  • Ректороманоскопия. В наружное отверстие вводится краска, которая определяет наличие свища.
  • Фистулография – рентгеноконтрастное исследование свища.

Желательно провести УЗИ или КТ органов таза для исследования состояния соседних органов.

Подготовка к иссечению хронического подкожного свища заднего прохода

Назначаются анализы крови, мочи, биохимический анализ, флюорография, ЭКГ, осмотры терапевта и гинеколога для женщин. Желателен посев свищевых выделений (при наличии гноя) для выявления основного возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам. За три дня до операции назначается диета с ограничением клетчатки и продуктов, вызывающих газообразование (сырые овощи, фрукты, сладости, черный хлеб, бобовые, молоко, газированные напитки).

На утро перед операцией по удалению свища нужно провести очистительные процедуры: использовать клизму и принять слабительные препараты. Сбрить волосы в области промежности.

Противопоказания к иссечению свища

  • Тяжелое общее состояние и лихорадка
  • Инфекционные заболевания в период обострения
  • Декомпенсация хронических заболеваний
  • Нарушение свертываемости крови
  • Почечная и печеночная недостаточность

Как проходит операция по удалению свища?

Хирургическое вмешательство проводится под общей или местной анестезией. Положение больного – лежа на спине с согнутыми в коленях ногами (как в гинекологическом кресле). Свищи иссекают в полость прямой кишки клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. При наличии гнойной полости по ходу свища ее вскрывают, очищают и дренируют.

В последнее время специалистами используется лазерный метод для борьбы со свищами. Он быстрый и не требует длительной реабилитации. Луч лазера сразу прижигает образовавшиеся раны, поэтому метод практически бескровный. Существует очень малая вероятность осложнений, так как инфекция не может присоединиться.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции по иссечению свища пациент находится в стационаре клиники под наблюдением врачей. Проводится антибактериальная терапия в течение 7-10 дней. После удаления анального свища необходимо задерживать стул в течение 4-5 дней. Для этого назначается бесшлаковая диета. При этом питье не ограничивается.

Если через 5 дней не появляется нормальный стул, нужно поставить клизму. После каждого стула рекомендованы сидячие ванночки и обработка раны растворами антисептиков. Полное заживление ран происходит уже через 2-3 недели.

Лечение свища в Красноярске

Диагностику и лечение хронического подкожного свища можно пройти в частной медицинской клинике «Медюнион». В период пандемии мы оказываем все медицинские услуги согласно масочному режиму. Соблюдается дистанция между пациентами и работниками клиники, все рабочие поверхности обрабатываются каждый час. Наши пациенты могут воспользоваться масками и дезинфекторами для обработки рук.

Стоимость диагностики и лечения свища будет зависеть о проводимых процедур. Чтобы узнать больше информации, запишитесь на прием к колопроктологу, который проведет осмотр, назначит анализы и лечение. Чтобы записаться, позвоните по телефону +7 391 202-95-54 или заполните онлайн-форму.

Параректальный свищ | Центр Эндохирургичеких технологий

Примерно четверть проктологических больных с парапроктитом имеют свищи и нуждаются в хирургическом их лечении. Если у пациента диагностирован параректальный свищ лечение его может быть проведено только хирургическим путем, какой метод лучше применить, решает хирург-проктолог.

Что такое параректальный свищ и причины его образования

Свищ или фистула – патологическое соустье между прямой кишкой и окружающими тканями. Параректальные свищи могут быть полными (открываются из кишки на кожу рядом с анусом), неполными (слепо заканчиваются в параректальной клетчатке), внутренними (не выходят на кожу, оба отверстия внутри кишки).

Свищи образуются при гнойном расплавлении тканей, когда инфекция из анальных крипт проникает в параректальную клетчатку и дальше. Даже если свищ опорожняется на поверхность кожи, он является очагом инфекции, пока патологическое соустье не закроется.

В зависимости от того, куда открывается наружное отверстие свища, выделяют:

  • внутрисфинктерные, идущие прямо в подслизистом слое, открывающиеся вблизи ануса;
  • чрезсфинктерные, идущие ветвисто через наружный сфинктер, образующие затеки и деформирующие ткани;
  • внесфинктерные, характеризуются сложным ходом, многочисленными отверстиями и частыми рецидивами, но не затрагивают сфинктер.

Причины параректальных свищей

  • парапроктит;
  • осложнения хирургического лечения геморроя;
  • травмы прямой кишки.

Симптомы параректального свища не зависят от его расположения:

  • наличие отверстия с серозно-гнойным или гнойным отделяемым, отхождение  которого увеличивается во время и после стула;
  • боль в аноректальной области;
  • воспаление и интоксикация: повышение температуры, недомогание;
  • нарушения мочеиспускания и дефекации.

Диагностика параректальных свищей

Обычно свищи выявляются при осмотре и ректальном пальцевом исследовании, фистулография (введение контрастного вещества) и УЗИ помогают выявить ход свища, краевые свищи можно диагностировать с помощью зонда. В зависимости от характера и хода свища выбирается метод хирургического лечения, без которого, к сожалению, в случае свищей не обойтись.

Параректальный свищ лечение оперативное

  • иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля) используется при поверхностно расположенных внутри- или чрезсфинктерных свищах, возможно иссечение и ушивание сфинктера.
  • лигатурный метод применяется для закрытия сложных экстрасфинктерных свищей.
  • иссечение свища с пластическим перемещением слизистой.

Приём ведёт проктолог Ольга Михайловна Белетей

Для записи на консультацию: e-mail: [email protected], тел.: +7 (391) 297-52-52

Парапроктит — свищ прямой кишки

Парапроктит – свищ заднего прохода (свищ прямой кишки)

Острое или хроническое гнойное «расплавление» тканей в анальной зоне, приводящее к образованию свищевого канала и, соответственно, свищевого отверстия.
Основными диагностическими признаками этого серьёзного заболевания являются жалобы на боли в области заднего прохода, наличие свищевого отверстия и выделения из него, в том числе гнойного характера, отёк промежности.

Постановка диагноза врачом-проктологом не составляет трудности.

Для уточнения характера и расположения свищевого хода проводиться инструментальное обследование – аноскопия или ретророманоскопия, УЗИ или МРТ.

Лечение парапроктита

Основным методом лечения является хирургический. Хирург-проктолог производит иссечение свищевого хода и ликвидирует отверстие свища. Эта операция относится к категории экстренных и не требует особой подготовки.

Противопоказание является только тяжёлое общее состояние пациента.

Обезболивание – под общей анестезией.

Реабилитация после операции при парапроктита

После операции, продолжительностью до одного часа, первые 5 дней необходимо провести в стационаре.

Назначаются антибиотики, обезболивание. Ежедневно проводятся операции.

Важно соблюдать диету в это период. Она должна быть не грубой – это рисовая или манная каша, паровая рыба, омлет.

Категорически нельзя употреблять острые и солёные блюда, алкоголь, газированные напитки.

Желательно отказаться на этот период от курения. Хороший повод бросить курить вообще.

Важно обильное питье не менее 2,5 – 3 литров обычной, фильтрованной воды или не газированной минеральной по согласованию с врачом-диетологом.

При отсутствии проблем, на 2-3 сутки, пациента отпускают домой, где он самостоятельно может проводить гигиеническую обработку промежности, промывать постоперационную рану антисептиком по рекомендациям лечащего врача.

Нетрудоспособность и некоторые ограничения физической активности занимают 8-10 дней после выписки. Полное выздоровление наступает обычно через месяц.

Обращаем внимание!

Парапроктит – серьёзное, опасное заболевание. Не пытайтесь заниматься самолечением. Не стесняйтесь обращаться к врачам-проктологам.

Более деликатных врачей всё понимающих и всё знающих вы нигде не найдёте.

Свищ уретры — что это, симптомы, признаки, особенности и лечение свища уретры у детей в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

ЗАПИСАТЬСЯ ОНЛАЙН Содержание:
Описание заболевания
Виды
Причины свищей уретры
Симптомы
Мнение эксперта
Диагностика
Лечение
Профилактика
Реабилитация после хирургического лечения
Вопросы

Свищ уретры — это патологическое соустье, которое соединяет мочеиспускательный канал с другими анатомическими зонами (промежностью, влагалищем, анальным отверстием и пр.). Лечением заболевания в детском возрасте занимается детский уролог-андролог.

Описание заболевания

Свищ уретры развивается у детей как осложнение после проведенных вмешательств по поводу структурных нарушений уретры. Реже свищи бывают результатом врожденных аномалий развития, при этом они нередко сочетаются с пороками анальной области.

Основное проявление уретрального свища – это вытекание мочи не только из мочеиспускательного канала, но и из патологически сформированного отверстия. Ребенка также могут беспокоить другие нарушения процесса мочеиспускания – затруднение, боли, рези.

Диагностика не вызывает сложностей. Предварительный диагноз уролог выставляет еще на первичном осмотре ребенка. Дополнительные методы инструментальной диагностики помогают детализировать направление свищевого хода и тщательно спланировать ход операции.

Хирургическое вмешательство является единственно оправданным способом лечения. Пластическая операция позволяет устранить свищевой ход и восстановить нормальный отток мочи через уретру.

Виды

По локализации свищи уретры бывают следующих видов:

  • уретрально-мочепузырные;
  • уретрально-промежностные;
  • уретрально-прямокишечные.

Один конец уретрального свища может слепо заканчиваться. Такая разновидность называется неполным свищем. Если имеется 2 отверстия, то это полный свищ уретры. Именно такой вариант чаще всего встречается.

Свищи уретры также классифицируются следующим образом:

  • неосложненные и осложненные;
  • одиночные и множественные.

Причины свищей уретры

Свищи уретры чаще всего формируются после хирургической коррекции гипоспадии, сочетавшейся с пластикой мочеиспускательного канала. Предрасполагают к этому следующие факторы:

  • локальное нарушение питания тканей;
  • нарушение адаптации краев хирургической раны;
  • применение грубых хирургических нитей;
  • травмирование тканей в процессе операции;
  • инфекционное загрязнение раны;
  • плохое отведение мочи в послеоперационном периоде.

Крайне редко уретральные свищи бывают врожденными, при этом различают передний и задний вариант. При врожденном состоянии свищи, как правило, сочетаются с другими аномалиями развития анального канала. Врожденные свищи между уретрой и анусом/прямой кишкой или влагалищем (у девочек) обычно связаны с атрезией (заращением) прямо-кишечного отверстия. Может быть также передний уретро-кожный свищ, который открывается между половым членом и мошонкой, и уретро-промежностный свищ, который открывается в промежности между мошонкой и анусом.

Симптомы

Свищ уретры проявляется различными нарушениями мочеиспускания – частые позывы, затрудненная микция и пр.. Характерно беспокойное поведение ребенка до и во время мочеиспускания, жалобы на боли в области уретры. Основной признак свища уретры – это выделение мочи из патологически сформированного соустья (например, в области промежности, из влагалища или прямой кишки).

Мнение эксперта

Уретральный свищ требует хирургической коррекции как можно в более раннем возрасте. Такое состояние является не только эстетической проблемой, но и способно становиться причиной воспалительных процессов. К тому же, чем раньше проведена операция, тем меньше вероятность вторичных стриктур (сужений) и развития соединительно-тканных тяжей в прилегающих к уретре тканях.

Диагностика

Диагностика уретральных свищей у детей обычно не представляет трудностей. Диагноз выставляет врач-уролог на первичной консультации. С целью подробного изучения клинического случая проводят инструментальные диагностические процедуры:

  • восходящая уретрография – контраст вводят в мочеиспускательный канал, после чего выполняют серию рентген-снимков;
  • фистулография – контрастный раствор вводится через свищевое отверстие и определяются места, куда поступает раствор;
  • компьютерная и ядерно-магнитная томография проводятся в сложных клинических случаях, причем у детей преимущество отдается МРТ, т.к. это исследование не сопряжено с лучевой нагрузкой.

Лечение

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. При свище уретры у детей проводятся реконструктивно-пластические операции.

Хирургическое лечение

Перед хирургическим вмешательством ребенок проходит расширенную предоперационную диагностику, которая позволяет получить детальные сведения о состоянии организма и предупредить возможные осложнения. Пациента осматривает уролог, кардиолог  педиатр и анестезиолог. Предоперационное обследование включает лабораторные анализы (общий анализ крови и мочи, скрининг на инфекции, в том числе COVID-19, коагулограмму, биохимические исследования крови), а также инструментальные диагностические процедуры (рентгеновское исследование грудной клетки, ЭКГ, УЗИ). Все необходимые процедуры можно в кратчайшие сроки пройти в детской клинике «СМ-Доктор».

Плановую госпитализацию осуществляют накануне или в день проведения операции.

Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. С целью закрытия свищевого хода применяют различные техники оперирования. Способ операции определяется оперирующим врачом на основании комплексного предварительного обследования. В большинстве случаев используют щадящие микрохирургические методики, которые обеспечивают отличный косметический эффект.

Профилактика

Профилактики врожденных свищей уретры не разработано. Для предупреждения приобретенных свищей рекомендуется проводить пластические операции на мочеиспускательном канале с применением современного шовного материала и малотравматичными методиками оперирования в проверенных клиниках.

Реабилитация после хирургического лечения

После операции маленького пациента переводят в комфортабельную палату клиники. Стационарное наблюдение длится от 3 до 10 дней, что зависит от сложности проведенной операции. Перечень ограничений и рекомендаций на реабилитационный период лечащий врач формирует персонально для каждого пациента с учетом общего состояния и объема проведенного вмешательства.

Вопросы

Какой врач лечит свищи уретры у детей?

Диагностику и лечение проводит детский уролог-андролог.

Как проявляется свищ уретры?

Основным симптомом является – вытекание мочи не только из мочеиспускательного канала, а также из рядом расположенных структур. Помимо этого ребенка беспокоит дискомфорт в нижних отделах живота, рези по ходу уретры при присоединении вторичной инфекции.

Как проводится лечение уретрального свища?

Единственный метод лечения – это пластическая операция. Консервативные мероприятия не эффективны.

Источники:

  • Barakat AJ, Gil Rushton H, eds. Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract. Clinical Implications in Children. Cham, Switzerland: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-29217-5.
  • Врождённые аномалии уретры. Магомед И. Катибов, Андрей Б. Богданов. Вестник урологии, 2021, 9 (1).

Врачи:

Детская клиника м.Войковская (Клары Цеткин) Записаться на прием Детская клиника м.Марьина Роща

Чертюк Виталий Борисович

Детский хирург, детский уролог-андролог, оперирующий специалист. Заместитель главного врача по хирургии в «СМ-Доктор» в Марьиной Роще

Седнев Сергей Иванович

Детский хирург, детский уролог-андролог, детский проктолог, оперирующий специалист, врач высшей категории. Заведующий хирургическим отделением стационара в «СМ-Доктор» в Марьиной Роще

Демин Никита Валерьевич

Детский уролог-андролог, детский хирург, к.м.н., доцент

Гацуцын Владимир Витальевич

Детский хирург, детский уролог-андролог, оперирующий специалист, врач первой категории

Уразов Владимир Евгеньевич

Детский хирург, детский уролог-андролог, детский проктолог, оперирующий специалист

Подурар Станислав Александрович

Детский хирург, детский уролог-андролог, оперирующий специалист

Гавриленко Надежда Владимировна

Детский уролог-андролог, детский хирург, детский проктолог, оперирующий специалист

Тарасова (Шушакова) Марина Александровна

Детский хирург, детский уролог-андролог, оперирующий специалист

Губарев Виктор Ильич

Детский хирург, детский уролог-андролог, оперирующий специалист, к.м.н.

Записаться на прием Детская клиника м.Новые Черемушки Детская клиника м.Текстильщики

Хадонов Сослан Олегович

Детский хирург, детский уролог-андролог, врач высшей категории, оперирующий специалист

Записаться на прием Детская клиника м.Молодежная

Миронкин Игорь Юрьевич

Детский уролог-андролог, детский хирург

Записаться на прием Детская клиника м.Чертановская Записаться на прием

Записаться на прием

Мы гарантируем неразглашение персональных данных и отсутствие рекламных рассылок по указанному вами телефону. Ваши данные необходимы для обеспечения обратной связи и организации записи к специалисту клиники.

Свищ — Клиника «Виромед»

Свищ прямой кишки – это канал, соединяющий под кожей анальную железу и ягодичную область в обход заднего прохода. Полный свищ предполагает наличие внутреннего и наружного отверстия, а неполный – только внутреннего. В случае воспаления из наружных отверстий начинает выделяться кровянисто-гнойные сгустки.

Причины свищей прямой кишки

Свищи могут возникать в результате хирургического вмешательства, травмы или острого воспалительного процесса (парапроктита). Кроме того свищ часто формируется после вскрытия гнойника. Это заболевание не несет прямой угрозы жизни человека, тем не менее, без своевременного лечения оно может провоцировать серьезные осложнения.

Симптомы 

свищей прямой кишки

Возможные симптомы свища прямой кишки включают:

  • Боль, которая обычно является постоянной, пульсирующей и усиливается в положении сидя
  • Раздражение кожи вокруг заднего прохода, отек, инфильтрат, покраснение
  • Гнойные или кровянистые выделения из наружного отверстия свища
  • Запор и болезненность во время дефекации
  • Лихорадка.

Что будет, если не лечить свищ

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождающимися частыми обострениями воспалительного процесса, может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, могут возникнуть тяжелые местные изменения, обусловливающие значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера.

Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре.

При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

 

Диагностика свищей прямой кишки

Основным методом диагностики является пальцевое исследование прямой кишки. Он позволяет определить местонахождение свищевого хода. Для выявления его направления, наличия ветвлений и гнойных полостей применяется зондирование. Для определения типа свища используется стандартная проба с красителем.

Также в распоряжении колопроктологов клиники «ВироМед» имеется целый ряд инструментальных методов исследования:

  • Аноскопия.
  • Ректороманоскопия.
  • Фистулография.
  • Эндоректальная ультрасонография.
  • Сфинетрометрия.

Лечение свищей прямой кишки

Многие пациенты при первых признаках свища обращаются к народной медицине, которая не только не может помочь, но и довольно часто наносит вред. Крайне важно обратиться за помощью к квалифицированному специалисту.

Наиболее эффективным методом лечения свища прямой кишки является хирургическое иссечение его хода, ответвлений и внутреннего отверстия. Способ оперативного вмешательства подбирается индивидуально и зависит от типа свища, его расположения, размеров, степени воспалительного процесса, а также наличия ответвлений и гнойных полостей.

Специалисты клиники «ВироМед» имеют богатый клинический опыт лечения свищей всех стадий развития. Благодаря этому значительно возрастает эффективность лечения и уменьшается риск развития осложнений. Стоит помнить, что своевременное обращение к врачу является залогом быстрого выздоровления.

Специалисты клиники «ВироМед» подбирают индивидуальный курс терапии для каждого пациента. Это обеспечивает высокую эффективность лечения на любой стадии заболевания. Перед оперативным вмешательством обязательно проводится комплексный осмотр, для выявления сопутствующих заболеваний, которые могут существенно повлиять на результаты операции.

границ | Достижения в лечении анальной фистулы: мини-обзор последних пятилетних клинических исследований

Введение

Анальный свищ является следствием изъязвления абсцесса или дренирования разреза, возникающего вокруг ануса и прямой кишки, что проявляется в виде образования аномальных каналов, соединяющих анальный канал и прямую кишку с кожей вокруг ануса. Ежегодно в США регистрируется от 20 000 до 25 000 новых подтвержденных случаев (1). Статистический анализ, основанный на большой популяционной базе данных в Великобритании, показал, что заболеваемость анальной фистулой составляет 1.69 случаев на 10 000 человек (2). Об этом также свидетельствуют другие соответствующие исследования (3). Пациенты с анальной фистулой в основном взрослые в возрасте от 30 до 40 лет, при этом частота этого состояния у мужчин выше, чем у женщин (4). Помимо серьезного влияния на качество жизни пациентов, анальная фистула также оказывает негативное влияние на психологическое состояние пациентов, которые часто страдают депрессией или тревожными симптомами. В общем, анальный свищ невозможно вылечить без терапевтического вмешательства.Хирургическая терапия является основным методом лечения анальных свищей. Лучшим критерием лечения является эрадикация инфицированного очага, обеспечение достаточного дренажа и содействие закрытию свища при минимизации повреждения анального сфинктера (5). Целостность внутреннего анального сфинктера (IAS) и наружного анального сфинктера (EAS) является наиболее важной гарантией сохранения нормальной анальной функции пациентов.

Анальные свищи можно разделить на простые и сложные типы в зависимости от степени поражения.Согласно стандартам классификации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS), к первым относятся низкие трансфинктерные и интерсфинктерные свищи, на долю которых приходится менее 30% сфинктерного комплекса. Что касается простых анальных свищей, особенно дистальных, для достижения идеальных результатов лечения можно использовать фистулотомию (6). Однако сложный анальный свищ является одним из рефрактерных заболеваний, встречающихся в колоректальной хирургии; это трансфинктерные свищи, которые составляют более 30% сфинктерного комплекса и включают анальные свищи, связанные со злокачественными новообразованиями, воспалительными заболеваниями кишечника, облучением, хронической диареей или ранее существовавшим недержанием кала.Из-за разнообразия причин и форм сложных анальных свищей их лечение часто сопровождается высоким риском рецидивов и потенциальных нарушений недержания мочи, и до сих пор отсутствует клинический консенсус в отношении наилучшего хирургического подхода. Разрезание Сетона является предварительным исследованием технологии сохранения сфинктера. Он работает по принципу постепенного отслоения мышц, приводящего к фиброзу и некрозу, что позволяет сохранить целостность сфинктерного комплекса с минимальным повреждением режущего конца (5).Тем не менее, исследования показали, что разрез Сетона недостаточно защищает анальный сфинктер (7, 8), а частота послеоперационного анального недержания достигает 63% (9). Медленное рассечение сфинктеров путем рассечения Сетона приводит к повреждению сфинктера с последствиями, возможно, даже менее контролируемыми, чем простая открытая фистулотомия. Операция по тотальному сохранению сфинктера постепенно становится предпочтительным методом лечения анальных свищей. За последние несколько десятилетий было разработано несколько сфинктеросохраняющих методов, в том числе эндоректальный лоскут продвижения (ERAF), перевязка межсфинктерного свищевого хода (LIFT), фибриновый клей, заглушка анального свища, закрытие свища лазером, лечение анального свища с помощью видео. (VAAFT) и стволовые клетки жировой ткани; последний обзор этих исследований был опубликован в 2015 г. (10).На основе этих независимых методов сохранения сфинктера, для дальнейшего снижения частоты рецидивов, защиты анального сфинктера и получения лучших послеоперационных результатов, в последние годы были предложены и применены в клинических исследованиях некоторые инновационные, комбинированные и модифицированные новые методы лечения. Однако из-за разнообразия методов лечения и неизбежной неоднородности клинических испытаний их различные результаты могут привести к путанице и недопониманию.

Таким образом, целью этого обзора было систематическое обобщение новых методов лечения анальных свищей, которые применялись в клиниках за последние 5 лет, и критическую оценку этих методов с точки зрения скорости заживления, осложнений и частоты рецидивов, чтобы оценить осуществимость лечения. эти методы лечения анальных свищей.

Методология

Мини-обзор последних 5-летних (с января 2015 г. по сентябрь 2020 г.) исследований, посвященных лечению анальных свищей, выполнен с использованием статей, полученных из электронных баз данных, включая PubMed, Web of science, Embase и Cochrane library. Поиск был ограничен статьями, опубликованными на английском языке, и поисковые запросы включали «анальные свищи», «фистулы в анусе», «лечение» и «сохранение сфинктера». Наконец, было отобрано 29 статей, в том числе 21 проспективное когортное исследование (11–31), семь ретроспективных когортных исследований (32–37) и один клинический случай (38).

Передовые методы

Модифицированный Сетон

Учитывая недостаточную защиту анального сфинктера при лечении анальных свищей разрезом Сетона, предложен способ предварительного оздоровления дренирования Сетона (рассыпного Сетона), который формирует сплошное дренирование свища через лечебную нить, резиновую ленту и другие материалы для предотвращения образования абсцесса. Хотя дренаж Seton полностью сохраняет сфинктер и уменьшает анальное недержание мочи, результаты предыдущих исследований показали, что долгосрочная частота рецидивов при комплексном лечении анальных свищей составляла до 20–80% (39, 40).Хенниг и др. (12) провели проспективное обсервационное когортное исследование с участием 81 пациента с перианальной фистулой, вызванной болезнью Крона, для оценки эффективности лечения дренажом Сетона в сочетании с инфликсимабом. Установлено, что свищи у 72,5% пациентов были закрыты, у 13,6% пациентов отмечались острые нежелательные явления, связанные с терапией анти-ФНОα, а частота рецидивов составила 45,8% при длительном наблюдении (табл. 1). Среди них ассоциативными факторами неэффективности лечения считались пол, прямокишечно-влагалищный, анальный стеноз и сложный свищ.Изадпанах и др. (16) представили другую комбинированную терапию, называемую вытягиванием Сетона, основанную на технике Сетона, которая сочетает нережущие и режущие механизмы. Как указано в таблице 1, это проспективное исследование показало, что 94% из 201 пациента с высоким анальным свищом были излечены, а частота недержания мочи и частота рецидивов контролировались в небольшом и приемлемом диапазоне (<5%) (16). Кроме того, концепция перенаправления свищевого хода впервые была предложена Mann и Clifton (41). Этот метод может эффективно лечить аноректальный свищ и высокий анальный свищ путем перемещения свища внешней части сфинктера в положение между сфинктером и немедленного восстановления EAS.Омар и др. (28) провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование для сравнения клинических результатов между отдельными дренажами Seton и дренажами Seton в сочетании с изменением маршрута свищевого хода (EAS-сохраняющий Seton после изменения маршрута), и их результаты показали, что не было существенной разницы в частоте рецидивов и осложнений между двумя группами, но комбинированная техника сократила время послеоперационного заживления и количество пациентов, которым потребовалась вторичная фистулотомия. Абдельнаби и др.(24) дополнительно объединили дренаж Seton, перенаправление свищевого хода и продвижение лоскута слизистой оболочки. Они обнаружили, что эта тройная терапия может значительно уменьшить недержание кала, но требует больше времени для операции и восстановления по сравнению с методом перенаправления Сетона вокруг ИАС. Короче говоря, после постепенного усовершенствования методики на основе Сетона, такие как вытягивание Сетона, сохранение Сетона с помощью ЭАС после изменения маршрута и перенаправление Сетона вокруг ЭАС в сочетании с продвижением слизистой оболочки лоскута, стали более эффективными методами лечения высокого анального свища по сравнению с традиционным методом Сетона. .

Таблица 1 . Опубликованы статьи о новых методиках модифицированного Сетона для лечения анальных свищей за последние 5 лет.

Модифицированный ЛИФТ

LIFT — это эффективная и недорогая методика сохранения сфинктера, которая была впервые представлена ​​Rojanasakul et al. (42) с показателем успеха 94,4% и отсутствием неудач при удержании мочи (42). Техника LIFT в основном перевязывает и разрезает свищ между сфинктерами, очищает инфицированную ткань стенки свища и стягивает свищевой ход с помощью перевязки, что позволяет эффективно избежать повторных инфекций, вызванных фекальными частицами.Он подходит для транссфинктерных свищей с хорошо сформированными свищами, включая наиболее сложные анальные свищи (43), рецидивирующие анальные свищи (44) и свищи, несостоятельные после других хирургических процедур, но не для ранних свищей без четко сформированного свища. Кроме того, еще одно ограничение LIFT заключается в том, что результат заживления нестабилен; некоторые предыдущие исследования показали, что вероятность успеха составляет всего около 50% (44, 45). Эмиль и др. (46) предположили, что болезнь Крона, подковообразные свищи и предшествующая хирургия свищей являются предикторами неудачи LIFT.В отчете, опубликованном в 2013 г., отслеживались отдаленные результаты лечения LIFT, и был сделан вывод о том, что длинные анальные пути были частью многих послеоперационных неудач (47). Для улучшения скорости заживления техники LIFT в качестве одной из корректирующих мер в случаях неудачи LIFT была предложена «медиализация наружного отверстия межсфинктерной раны» (48). Райт и др. (49) показали, что установка Seton с последующей фистулотомией и ректальным продвижением лоскута может лечить 50% пациентов с неудачами LIFT.

В последние годы техника LIFT завоевала популярность во всем мире; также были предложены некоторые улучшенные методы, основанные на LIFT. Например, Арройо и др. (19) улучшили технику LIFT и доказали, что перевязка интерсфинктерной фистулы, но не иссечение, безопасна и эффективна для лечения анальной фистулы посредством проспективного обсервационного исследования (таблица 2). Другой модифицированный метод LIFT был выполнен Kang et al. (23), которые выполняли ПОДЪЕМ латеральным доступом, который разрезал свищевой ход от наружного отверстия до обнажения сфинктерного пространства, а лигирование выполнялось вблизи внутреннего анального сфинктера с последующим удалением перевязанной дистальной части.Однако два вышеупомянутых метода имеют относительно высокую частоту рецидивов, 21 и 18% соответственно (таблица 2). В 2016 году многоцентровое проспективное рандомизированное исследование показало, что по сравнению с простой техникой LIFT метод LIFT-plug, который представляет собой усовершенствованную процедуру LIFT за счет добавления биопротезной пробки для анального свища, увеличивает скорость заживления с 83,9 до 94%. и сократил время, необходимое для заживления (15). Точно так же Чжао и соавт. (35) определили процедуру LIFT-plug как удобный метод лечения транссфинктерных перианальных фистул в долгосрочном ретроспективном когортном исследовании (таблица 2).Их результаты показали, что процедура LIFT-plug привела к высокой скорости заживления, малой травматичности и эффективной защите анального сфинктера. Другая модификация процедуры LIFT, предложенная Zwiep et al. (37) рекомендовали размещать «биологическую сетку» на плоскости между сфинктерами (BioLIFT). Это ретроспективное когортное исследование показало, что уровень успеха и безопасность этой методики были приемлемыми, но фактор стоимости был одним из ее ограничений (37). На основании этих исследований мы пришли к выводу, что LIFT-plug и BioLIFT являются двумя альтернативными решениями для лечения транссфинктерных анальных свищей.Однако улучшенные преимущества этих новых методов требуют дополнительных проспективных исследований для дальнейшего подтверждения.

Таблица 2 . Опубликованы статьи о новых методиках модифицированного LIFT для лечения анальных свищей за последние 5 лет.

OTSC

® (зажим сверх объема) Проктологический прибор

OTSC ® устройство для проктологии представляет собой систему из эластичного закрывающего зажима из нитинолового сплава и используется для закрытия свищевого хода изнутри путем размещения устройства на внутреннем отверстии свища.Прост и др. (50) впервые применили опыт эндоскопии желудочно-кишечного тракта для лечения анальных свищей путем модификации проктологического зажима в 2012 г. Недавно проведенное 3-летнее долгосрочное ретроспективное исследование показало, что свищевые ходы были полностью закрыты у 59% из 22 пациентов с анальный свищ (51). Аналогичным образом, результаты ретроспективного когортного исследования, в котором приняли участие 10 пациентов, получавших лечение проктологическим устройством OTSC ® , показали, что нитиноловый закрывающий зажим пришлось снять у одного пациента из-за постоянной анальной боли; у трех из девяти выздоровевших пациентов возник рецидив во время краткосрочного наблюдения, и у всех пациентов не было осложнений в виде послеоперационного недержания кала (32).Кроме того, проспективное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Mascagni et al. (27) показали, что 93,3% из 15 пациентов с анальными фистулами, получавших лечение проктологическим устройством OTSC ® , зажили (таблица 3), а клинические результаты лечения проктологическим устройством OTSC ® были лучше, чем после фистулэктомии и первичной сфинктеропластики (FIPS). ; описано ниже) во многих аспектах, включая послеоперационную боль, защиту анального сфинктера, время восстановления и продолжительность пребывания в больнице.Как показано в таблице 3, несмотря на то, что процедура характеризовалась переносимостью и минимальной инвазивностью, частота успеха клипирования OTSC колебалась, а частота рецидивов была высокой в ​​двух ретроспективных анализах выборок небольшого размера (32, 51). Таким образом, эффективность проктологического устройства OTSC ® нуждается в дополнительной проверке в крупномасштабном проспективном рандомизированном исследовании.

Таблица 3 . Опубликованные статьи о новых методах проктологического устройства OTSC ® для лечения анальных свищей за последние 5 лет.

ФИПС

Несмотря на то, что фистулотомия по-прежнему является предпочтительным методом лечения простых анальных свищей, высокая частота недержания мочи и деформация в форме замочной скважины являются двумя основными недостатками традиционной фистулотомии. Сфинктеросохраняющий метод получил широкое признание в последние десятилетия, но высокая частота рецидивов остается серьезной проблемой для колоректальных хирургов. Фактически, еще в 1985 г. Parkash et al. (52) предложили метод немедленного восстановления сфинктера для улучшения фистулотомии, а именно FIPS.По сравнению с традиционной фистулотомией, FIPS снижает риск послеоперационной «замочной скважины» и недержания кала. Более того, по сравнению с большинством методов сохранения сфинктера FIPS снижает частоту рецидивов после операции. Поэтому в последние годы этот скомпрометированный метод привлек новое внимание (таблица 4).

Таблица 4 . Опубликованы статьи о новых методах FIPS для лечения анальных свищей за последние 5 лет.

Ретроспективное клиническое исследование, разработанное De Hous et al.(36) доказали, что FIPS позволяет избежать образования «замочной скважины» при лечении пациентов с простым анальным свищом, и указали, что возникновение «замочной скважины» положительно коррелирует с задним свищом. Кроме того, частота послеоперационных рецидивов FIPS находилась в допустимых пределах (4,2%). Кроме того, ретроспективная оценка Seyfried et al. (33) обнаружили, что первичная реконструкция сфинктера не только оказывает удовлетворительное воздействие на дистальные свищи, но также является эффективным методом лечения промежуточных свищей и даже приводит к сопоставимым клиническим результатам при лечении проксимальных свищей.Однако терапевтический эффект этой методики снижался по мере усложнения анальной фистулы. Литта и др. (34) также подтвердили, что пациенты со сложной или транссфинктерной анальной фистулой имели более низкую послеоперационную удовлетворенность FIPS. Из этих результатов было выявлено, что FIPS является простой, эффективной и малорецидивной терапией анальной фистулы, особенно для простой анальной фистулы, но о потенциальном риске недержания мочи и деформации замочной скважины после операции следует информировать пациентов до операции.

Терапия заполнения

В последние годы также были предложены и разработаны некоторые производные методы, основанные на пробке анального свища и фибриновом клее. Эти методы в основном усовершенствованы за счет оптимизации синтетического материала имплантируемой фистульной пробки (табл. 5). Например, Бобкевич и др. (38) представили новый метод лечения анальной фистулы, создав новую модель биоматериала для изготовления пробки анальной фистулы. Они обнаружили, что пробка, изготовленная из бесклеточного кожного матрикса, может сливаться с тканью и чрезмерно разрастаться в фистуле.Кроме того, процесс операции был простым, а время операции и время послеоперационного восстановления были короткими. Тем не менее, это исследование было отчетом о клиническом случае, и ему не хватало долгосрочной проверки клинических испытаний с большим размером выборки. Аналогичным образом, для лечения анальной фистулы также сообщалось о других заполняющих матрицах, включая богатую тромбоцитами плазму (PRP), аутологичный хрящ, жир, аутологичную микрофрагментированную жировую ткань и аллогенные мезенхимальные стромальные клетки костного мозга (МСК). . В своей работе de la Portilla et al.(25) провели проспективное двойное слепое рандомизированное исследование для сравнения эффективности аутологичной PRP и фибринового клея при лечении криптогенных анальных свищей. Результаты показали, что терапевтические эффекты этих двух методов были эквивалентны и не было никаких побочных эффектов, связанных с недержанием, но частота их рецидивов была высокой, 33,3 и 31,3% соответственно (таблица 5). Ozturk (14) использовал аутологичный хрящ в качестве сырья для заглушки анальной фистулы. При 2-летнем наблюдении установлено, что свищевые ходы у 90% из 10 пациентов были закрыты после операции, и не было никаких краткосрочных осложнений, но у двух из выздоровевших пациентов в отдаленном периоде наблюдался рецидив.В последнее время аутологичные жировые ткани считаются безопасными, эффективными и применимыми биоматериалами для лечения анальных свищей. Струмза и др. (22) оценивали эффективность трансплантации жира при лечении анальных свищей в ходе проспективного обсервационного исследования. Результаты показали, что 73% пациентов полностью выздоровели в течение 6 месяцев наблюдения без каких-либо побочных эффектов (таблица 5). Аналогичное проспективное клиническое исследование, разработанное Laureti et al. (30) доказали, что инъекция аутологичной микрофрагментированной жировой ткани позволила восстановить 66.7% больных после операции, при этом осложнений не зарегистрировано. Более того, в ходе проспективного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Molendijk et al. (13) обнаружили, что костные МСК от здоровых доноров могут эффективно лечить перианальные свищи, вызванные болезнью Крона, по сравнению с лечением плацебо, и эффективность была связана с плотностью клеток костных МСК; наилучший эффект наблюдался при концентрации клеток 3 × 10 7 (табл. 5). Кроме того, Ratto et al. (17) первоначально изучали эффективность устройства Curaseal AF при лечении анальных свищей в рамках краткосрочного (6 месяцев) клинического испытания; их результаты показали, что метод был простым, эффективным и не увеличивал риск послеоперационного недержания мочи, но эти предварительные результаты требуют дальнейшей проверки с помощью большего количества клинических испытаний с более длительным наблюдением и большим размером выборки.Таким образом, эти многовариантные пломбировочные матрицы, изготовленные из биоматериалов, являются возможными методами лечения анальных свищей. Общими преимуществами их клинических результатов являются полное сохранение анального сфинктера и отсутствие побочных эффектов. Основным недостатком является относительно высокая частота рецидивов, особенно при долгосрочных рецидивах.

Таблица 5 . Опубликованы статьи о новых методах пломбировочной терапии для лечения анальных свищей за последние 5 лет.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

В 2017 г. Arroyo et al. (19) впервые применили ФДТ для лечения анальных свищей. ФДТ представляет собой лечение, сочетающее световую энергию и фотосенсибилизаторы для индукции фотоокислительного повреждения тканей или клеток-мишеней. Ранее он в основном использовался для лечения рака. В ходе двух долгосрочных проспективных обсервационных исследований Arroyo et al. (19) и Arroyo et al. (29) показали, что ФДТ была эффективной сфинктеросохраняющей терапией с простой хирургической процедурой, высокой безопасностью и скоростью заживления от 65.от 3 до 80% (табл. 6), что можно рассматривать как альтернативный выбор для пациентов со сложными анальными свищами. Однако на сегодняшний день клинические исследования, связанные с ФДТ, все еще очень ограничены, а стоимость этой методики выше, чем стоимость традиционной хирургии; таким образом, практикующие врачи должны тщательно оценивать его экономическую эффективность при выборе вариантов лечения.

Таблица 6 . Опубликованы статьи о новых методах ПТД для лечения анальных свищей за последние 5 лет.

Другие хирургические процедуры

В дополнение к шести типам лечения, описанным выше, как указано в Таблице 7, некоторые другие хирургические методы лечения анальных свищей, такие как проксимальное поверхностное прижигание, регулярное опорожнение свищевых ходов и процедура кюретажа ходов (PERFACT), трансанальное открытие межсфинктерного пространства (TROPIS) и туннелеподобная фистулэктомия плюс дренирование Сетона в сочетании с рассечением внутреннего отверстия анальной фистулы (TFSIA).В 2015 году была предложена новая процедура под названием PERFACT для лечения сложных анальных свищей. Суть этой техники заключается в прижигании поверхностей слизистой оболочки, расположенных вокруг внутреннего отверстия свища, и в сохранении чистоты ходов (фистул, ветвей и полостей) (11). Их проспективное когортное исследование показало, что 79,5% пациентов прошли эффективное лечение и не было зарегистрировано ни одного случая недержания мочи, вызванного хирургическим вмешательством (табл. 7). Два года спустя те же авторы сообщили о другом новом методе лечения того же заболевания, названном TROPIS (20).Результаты показали, что техника TROPIS увеличила скорость заживления до 84,5%, а общая скорость заживления превысила 90%. Кроме того, проспективное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Yan и Ma (31), показало, что, хотя клинические исходы TFSIA и разреза Сетона не различались между скоростью заживления и частотой рецидивов, первое значительно сокращало время послеоперационного восстановления, деформацию замочной скважины. частота и балл недержания мочи.

Таблица 7 . Опубликованы статьи о новых методиках других оперативных вмешательств по лечению анальных свищей за последние 5 лет.

Нехирургические процедуры

С 2015 г. постепенно появились и некоторые нехирургические методы лечения анальных свищей, но функции этих методов часто ограничены и даже неэффективны, и они не являются удовлетворительными альтернативными методами хирургии анальных свищей (таблица 8). Например, Iqbal et al. (26) предложили нехирургическую терапию для лечения низких перианальных свищей путем промывания свищей 1% раствором нитрата серебра. Их проспективное обсервационное исследование показало, что нитрат серебра успешно излечил 76.3% пациентов с низкими перианальными свищами, что указывает на то, что эта простая, легко реализуемая и не имеющая побочных эффектов терапия применима для лечения низких перианальных свищей (таблица 8). Кроме того, в предыдущем исследовании пытались использовать озон для лечения хронических анальных свищей (21). Хотя лечение не имело каких-либо побочных эффектов или осложнений, вызванных инъекцией озона, показатель излечения составил всего 25% среди 12 пациентов, участвовавших в проспективном клиническом испытании, а у трети выздоровевших пациентов возник рецидив, поэтому этот метод еще не применялся. было условно признано.

Таблица 8 . Опубликованы статьи о новых методиках безоперационных процедур лечения анальных свищей за последние 5 лет.

Заключение

В связи с растущим вниманием к аноректальным заболеваниям и непрерывным развитием науки и техники появилось большое количество новых методов лечения сложных анальных свищей. Из-за особенностей множественных побуждений и форм сложных анальных свищей отсутствуют единые критерии для оценки эффективности различных методов лечения анальных свищей, и не достигнут консенсус в отношении наилучшей терапии.Конкретная реализация данного лечения часто должна формулировать персонализированные схемы в соответствии с реальной ситуацией пациента. Не существует простой методики, позволяющей полностью вылечить сложные анальные свищи. Эффективность хирургического вмешательства и защита анальной функции должны быть всесторонне рассмотрены во время лечения. Что касается текущих результатов исследований, то несколько комбинированных методик, основанных на дренировании Seton (вытягивание Seton, сохранение EAS Seton после повторной трассировки и ретрассировка Seton вокруг EAS в сочетании с продвижением слизистой лоскута) и LIFT-plug, считаются выполнимыми. лечения сложных анальных свищей, но их клинические исходы требуют более проспективных рандомизированных контролируемых исследований с многоцентровыми исследованиями с большим размером выборки и длительным наблюдением для достоверного подтверждения.Кроме того, из-за ограниченности доступных данных, что, к сожалению, характерно для этой области исследований, трудно делать надежные суждения об этих технологиях. Однако до сих пор ни один из этих методов лечения не изменил парадигму успеха при оценке в более крупных и лучше контролируемых исследованиях. В будущем срочно необходимо провести большое количество высококачественных клинических испытаний, чтобы совместно ответить на вопрос о наилучшей стратегии лечения анальных свищей.

Вклад авторов

LJ, YZ, LX, JW, LW и JJ участвовали в составлении рукописи.LW задумал и спроектировал работу. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Эта работа была поддержана проектом поддержки Комиссии по здравоохранению и планированию семьи Чаншу (CSWS201514), проектом поддержки муниципального научно-технического бюро Сучжоу (SYSD2016015, SYSD2019004, SYSD2019195) и проектом поддержки муниципального бюро науки и техники Чаншу (CS201623).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

2. Гарсия-Олмо Д., Ван Аше Г., Тагарро И., Диез М.С., Ричард М.П., ​​Халид Дж.М. и соавт. Распространенность анальных свищей в Европе: систематические обзоры литературы и анализ базы данных населения. Доп Тер. (2019) 36:3503–18. doi: 10.1007/s12325-019-01117-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Bleier JI, Moloo H. Современное лечение скрытожелезистой фистулы в анусе. Мир J Гастроэнтерол. (2011) 17:3286–91. дои: 10.3748/wjg.v17.i28.3286

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

6. Аласари С., Ким Н.К. Обзор анальной фистулы и систематический обзор лигирования межсфинктерного свищевого хода (LIFT). Тех. Колопрокт. (2014) 18:13–22. doi: 10.1007/s10151-013-1050-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Раслан С.М., Аладвани М., Алсанеа Н. Оценка режущего сетона как метода лечения перианальных свищей. Энн Сауди Мед. (2016) 36:210–5. дои: 10.5144/0256-4947.2016.210

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Хямяляйнен К. П., Сайнио А. П. (1997). Режущий набор при анальных свищах: высокий риск незначительных дефектов контроля. Рассечение прямой кишки. 40:1443–6; обсуждение 1447. doi: 10.1007/BF02070710

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

10. Лимура Э., Джордано П. Современное лечение анальной фистулы. Мир J Гастроэнтерол. (2015) 21:12–20. дои: 10.3748/wjg.v21.i1.12

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

12. Haennig A, Staumont G, Lepage B, Faure P, Alric L, Buscail L, et al. Результаты дренирования сетоном в сочетании с терапией анти-ФНОα при анальных свищах при болезни Крона. Колоректальный дис. (2015) 17:311–9. doi: 10.1111/codi.12851

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Молендейк И., Бонсинг Б.A., Roelofs H., Peeters K.C., Wasser M.N., Dijkstra G., et al. (2015). Мезенхимальные стромальные клетки аллогенного костного мозга способствуют заживлению рефрактерных перианальных свищей у пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология. 149:918–927.e916. doi: 10.1053/j.gastro.2015.06.014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Han JG, Wang ZJ, Zheng Y, Chen CW, Wang XQ, Che XM и другие. Лигирование межсфинктерного свищевого хода по сравнению с перевязкой межсфинктерного свищевого хода плюс биопротезирование анальной фистульной пробки у пациентов с транссфинктерным анальным свищом: ранние результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования. Энн Сург. (2016) 264:917–22. doi: 10.1097/SLA.0000000000001562

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Изадпанах А., Резазадехкермани М., Хоссейниас С.М., Фаргадин А., Гахрамани Л., Бананзаде А. и соавт. Тянущий Сетон: комбинация механизмов. Adv Biomed Res. (2016) 5:68. дои: 10.4103/2277-9175.180637

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

17. Ratto C, Litta F, Donisi L, Parello A. Перспективная оценка нового устройства для лечения анальных свищей. Мир J Гастроэнтерол. (2016) 22:6936–43. дои: 10.3748/wjg.v22.i30.6936

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Araújo SEA, Marcante MT, Mendes CRS, Bertoncini AB, Seid VE, Horcel LA, et al. Межэсфинктерная перевязка свищевого хода (LIFT) у пациентов с анальными фистулами: опыт двух учреждений Бразилии. Бюстгальтеры Arq Cir Dig. (2017) 30:235–8. дои: 10.1590/0102-6720201700040002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19.Арройо А., Моя П., Родригес-Прието М.А., Алькайде М.Дж., Агилар М.М., Беллон М. и др. Фотодинамическая терапия для лечения сложных анальных свищей. Тех. Колопрокт. (2017) 21:149–53. doi: 10.1007/s10151-016-1571-y

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Гарг П. Трансанальное вскрытие межсфинктерного пространства (ТРОПИС) — Новая процедура лечения высоких сложных анальных свищей. Int J Surg. (2017) 40:130–4. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.02.095

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Строумза Н., Фузко Г., Лапорт Дж., Нейл Бартелеми Р., Хоури С., Атлан М. Хирургическое лечение транссфинктерных анальных свищей с помощью техники Fat GRAFT: минимально инвазивная процедура. Колоректальный дис. (2017) 19:e316–e9. doi: 10.1111/codi.13782

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Kang WH, Yang HK, Chang HJ, Ko YT, Yoo BE, Lim CH, et al. Высокая перевязка анального свищевого хода боковым доступом: проспективное когортное исследование модификации техники перевязки межсфинктерного свищевого хода (LIFT). Int J Surg. (2018) 60:9–14. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.08.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Abdelnaby M, Emile S, El-Said M, Abdallah E, AbdelMawla A. Дренированный лоскут для продвижения слизистой оболочки по сравнению с изменением направления Сетона вокруг внутреннего анального сфинктера при лечении высокого транссфинктерного анального свища: рандомизированное исследование. Int J Surg. (2019) 72:198–203. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.11.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25.де ла Портилья Ф., Муньос-Крузадо МВД, Маэстре М.В., Гарсия-Кабрера А.М., Рейес М.Л., Васкес-Мончул Х.М. и др. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) по сравнению с фибриновым клеем при криптогенных свищах в анусе: одноцентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование фазы III. Int J Colorectal Dis. (2019) 34:1113–9. doi: 10.1007/s00384-019-03290-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26. Икбал А., Ахмед Т., Хан И., Первин С., Хан М.И. Результат применения 1% нитрата серебра у пациентов с низколежащим перианальным свищом. J Ayub Med Coll Abbottabad. (2019) 31:355–8.

Реферат PubMed | Академия Google

27. Mascagni D, Pironi D, Grimaldi G, Romani AM, La Torre G, Eberspacher C, et al. OTSC ® проктология против фистулэктомии и первичной реконструкции сфинктера в качестве лечения низкого транссфинктерного анального свища в рандомизированном контролируемом пилотном исследовании. Минерва Чир. (2019) 74:1–6. doi: 10.23736/S0026-4733.18.07617-4

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28.Омар В., Алкасаби А., Абдельнаби М., Юссеф М., Шалаби М., Анвар Абдель-Разик М. и др. Дренаж Seton в сравнении с наружным анальным сфинктер-сохраняющим Seton после перенаправления свищевого тракта при лечении сложных анальных свищей: рандомизированное контролируемое исследование. Рассечение прямой кишки. (2019) 62:980–7. doi: 10.1097/DCR.0000000000001416

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Арройо А., Санчес-Гильен Л., Парра П.А., Гарсия-Каталь Л., Пенья-Рос Э., Феррер-Маркес М., и другие. Фотодинамическая терапия для лечения сложных анальных свищей лазерами. Хирургическая мед. (2020) 52:503–8. doi: 10.1002/lsm.23162

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

30. Laureti S, Gionchetti P, Cappelli A, Vittori L, Contedini F, Rizzello F, et al. Рефрактерные сложные перианальные свищи Крона: роль инъекции аутологичной микрофрагментированной жировой ткани. Воспаление кишечника Dis. (2020) 26:321–30. doi: 10.1093/ibd/izz051

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31.Ян Дж., Ма Л. Клинический эффект туннельной фистулэктомии плюс дренирование Сетона в сочетании с разрезом внутреннего отверстия анальной фистулы (TFSIA) при лечении высокого транссфинктерного анального свища. Med Sci Monit. (2020) 26:e8. doi: 10.12659/MSM.8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Marinello F, Kraft M, Ridaura N, Vallribera F, Espín E. Лечение свищей в анусе с помощью проктологического зажима OTSC (® ): краткосрочные результаты. Cir Esp. (2018) 96:369–74. doi: 10.1016/j.cireng.2018.02.015

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Seyfried S, Bussen D, Joos A, Galata C, Weiss C, Herold A. Фистулэктомия с первичной реконструкцией сфинктера. Int J Colorectal Dis. (2018) 33:911–8. doi: 10.1007/s00384-018-3042-6

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

34. Litta F, Parello A, De Simone V, Grossi U, Orefice R, Ratto C. Фистулотомия и первичная сфинктеропластика при анальной фистуле: долгосрочные данные о воздержании и удовлетворенности пациентов. Тех. Колопрокт. (2019) 23:993–1001. doi: 10.1007/s10151-019-02093-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Zhao B, Wang Z, Han J, Zheng Y, Cui J, Yu S. Отдаленные результаты лигирования межсфинктерного свищевого хода плюс биопротез анальной фистулы (LIFT-Plug) при лечении транс- сфинктерный перианальный свищ. Med Sci Monit. (2019) 25:1350–4. doi: 10.12659/MSM.5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36.Де Хаус Н., Ван ден Брок Т., де Гелдер К. (2020). Фистулэктомия и первичная сфинктеропластика (FIPS) для предотвращения деформации замочной скважины при простых анальных свищах: одноцентровое ретроспективное когортное исследование. Acta Chir Belg . 1–6. дои: 10.1080/00015458.2020.1753151

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Zwiep TM, Gilbert R, Boushey RP, Schmid S, Moloo H, Raiche I, et al. Сравнение лигирования межсфинктерного свищевого хода и BioLIFT для лечения транссфинктерных анальных свищей: ретроспективный анализ. Рассечение прямой кишки. (2020) 63:365–70. doi: 10.1097/DCR.0000000000001573

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

38. Bobkiewicz A, Krokowicz Ł, Borejsza-Wysocki M, Banasiewicz T. Новая модель бесклеточного кожного матрикса для лечения анальных свищей. Отчет о случае и хирургическом рассмотрении на основе первой полезности в Польше. Pol Przegl Chir. (2017) 89:52–5. дои: 10.5604/01.3001.0010.3912

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

39.Takesue Y, Ohge H, Yokoyama T, Murakami Y, Imamura Y, Sueda T. Долгосрочные результаты дренирования сетоном сложных анальных свищей у пациентов с болезнью Крона. J Гастроэнтерол. (2002) 37:912–5. doi: 10.1007/s005350200153

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40. Эйтан А., Коляда М., Бикель А. Использование техники свободного сетона в качестве окончательного лечения рецидивирующих и стойких высоких транссфинктерных анальных свищей: долгосрочный результат. J Gastrointest Surg. (2009) 13:1116–9. doi: 10.1007/s11605-009-0826-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

42. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K. Техника сохранения анального сфинктера при фистулах в анусе; перевязка межсфинктерного свищевого хода. J Med Assoc Thai. (2007) 90:581–6.

Реферат PubMed | Академия Google

43. Ван Онкелен Р.С., Госселинк М.П., ​​Схоутен В.Р.Лигирование межсфинктерного свищевого хода при низких транссфинктерных свищах: новая техника, позволяющая избежать фистулотомии. Колоректальный дис. (2013) 15:587–91. doi: 10.1111/codi.12030

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

45. Ван Онкелен Р.С., Госселинк М.П., ​​Схоутен В.Р. Можно ли улучшить результат пластики трансанальным продвижением лоскута при высоких транссфинктерных свищах путем дополнительной перевязки межсфинктерного свищевого хода? Рассечение прямой кишки. (2012) 55:163–6. дои: 10.1097/DCR.0b013e31823c0f74

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46. Эмиль С.Х., Хан С.М., Адежумо А., Корое О. Лигирование межсфинктерного свищевого хода (ЛИФТ) при лечении анальной фистулы: обновленный систематический обзор, метаанализ и метарегрессия предикторов неудачи. Хирургия. (2020) 167:484–92. doi: 10.1016/j.surg.2019.09.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

47.Лю В.Ю., Абулян А., Каджи А.Х., Кумар Р.Р. Отдаленные результаты лигирования межсфинктерного свищевого хода (ЛИФТ) по поводу свища в анусе. Рассечение прямой кишки. (2013) 56:343–7. дои: 10.1097/DCR.0b013e318278164c

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

48. Тан К.К., Тан И.Дж., Лим Ф.С., Ко Д.К., Цанг С.Б. Анатомия неудач после перевязки межсфинктерного тракта при анальной фистуле: обзор 93 пациентов за 4 года. Рассечение прямой кишки. (2011) 54:1368–72. дои: 10.1097/DCR.0b013e31822bb55e

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

49. Райт М., Торсон А., Блатчфорд Г., Шашидхаран М., Бити Дж., Бертельсон Н. и соавт. Что происходит после неудачного ПОДЪЕМА анального свища? Am J Surg. (2017) 214:1210–3. doi: 10.1016/j.amjsurg.2017.08.042

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

50. Prosst RL, Herold A, Joos AK, Bussen D, Wehrmann M, Gottwald T, et al.Коготь анальной фистулы: зажим OTSC для закрытия анальной фистулы. Колоректальный дис. (2012) 14:1112–7. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02902.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

51. Данго С., Антонакис Ф., Шредер Д., Радзиховский А., Гадими М.Б., Хестерберг Р. Долгосрочная эффективность и безопасность нитиноловой закрывающей клипсы для лечения анальных свищей. Минимальная инвазивная технология Ther Allied. (2017) 26:227–31. дои: 10.1080/13645706.2017.1282521

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

52. Паркаш С., Лакшмиратан В., Гаджендран В. Фистула в анусе: лечение путем фистулэктомии, первичное закрытие и восстановление. Aust N Z J Surg. (1985) 55:23–7. doi: 10.1111/j.1445-2197.1985.tb00849.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Плюсы и минусы этого малоинвазивного метода лечения перианальных свищей

Цель .Целью данной статьи является представление результатов одноцентрового нерандомизированного проспективного исследования видеоассистированного лечения анальных свищей (VAAFT). Методы . 68 последовательных пациентов с перианальными свищами были прооперированы по методике VAAFT. У 30 пациентов были простые свищи, у 38 — сложные свищи. Среднее время наблюдения составило 31 месяц. Результаты . Общий показатель заживления составил 54,41% (37 из 68 пациентов выздоровели без рецидивов в течение периода наблюдения).Результаты варьировались в зависимости от типа фистулы. Вероятность успеха в группе с простыми свищами составила 73,3%, тогда как в группе со сложными свищами — только 39,47%. Пациентки женского пола достигли более высоких показателей заживления как простых (81,82% против 68,42%), так и сложных свищей (77,78% против 27,59%). Серьёзных осложнений не было. Выводы . Результаты VAAFT сильно различаются в зависимости от типа фистулы. Процедура имеет некоторые недостатки из-за жесткой конструкции фистулоскопа и диаметра стержня.Электрокоагуляции свищевого хода изнутри может быть недостаточно для закрытия широких ходов. Однако низкий риск осложнений позволяет повторять лечение до тех пор, пока не будет достигнут успех. Рекомендуется тщательный отбор пациентов.

1. Введение

Перианальные свищи являются одним из старейших заболеваний желудочно-кишечного тракта, известных в медицине. Несмотря на многовековые исследования и разработки, точные причины этого заболевания наиболее распространены; криптогландулярные варианты до сих пор неизвестны.Это также распространенная проблема для пациентов с аноректальной формой болезни Крона. В большинстве случаев единственным методом лечения является хирургическое вмешательство. Хотя процедура фистулотомии/фистулэктомии до сих пор считается «золотым стандартом» лечения, тем не менее риск серьезных осложнений остается проблемой. В той или иной мере недержание кала продолжает возникать у 10-45% прооперированных пациентов [1, 2], при этом показатели успеха варьируют от 70% до 90% [3].

Опубликованные исследования показали, что сложные, разветвленные или рецидивирующие свищи имеют более высокий риск неэффективности лечения и осложнений [4]; поэтому необходима тщательная диагностическая оценка, чтобы избежать ошибок.Двумя наиболее распространенными диагностическими тестами являются эндоанальное ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) с введением перекиси водорода в просвет свища и магнитно-резонансная томография (МРТ) таза. К сожалению, даже этим методам не хватает чувствительности, необходимой для полноценной оценки точного течения и формирования свищевого хода [5, 6]. Кроме того, интраоперационное исследование свищевого хода простым жестким проктологическим зондом может привести к формированию ложного хода в перианальных тканях и трансформации простого свища в сложный.

Во многих областях хирургии видеоскопические малоинвазивные процедуры становятся все более популярными. Поэтому в 2006 г. доктором Пьеркарло Мейнеро был создан специальный фистулоскоп [7]. Это малоинвазивное устройство позволяет проводить эндоскопическое лечение перианальных свищей под непосредственным визуальным контролем. Процедура состоит из двух этапов: диагностического этапа и оперативного этапа, выполняемого последовательно. На этапе диагностики фистулоскоп вводится через наружное отверстие с перфузией жидкости, что позволяет непосредственно видеть свищевой ход.Затем исследуют свищевой ход и его ответвления, а внутреннее отверстие идентифицируют визуальным путем или по потоку жидкости. Во время операции свищевой ход и все его ветви разрушаются под визуальным контролем с помощью прижигающего электрода. Остатки некроза удаляют эндощеткой или ложкой Фолькмана, рану промывают перфузионной жидкостью. Затем внутреннее отверстие закрывается степлером (оригинальный метод), швами или продвигающим лоскутом [8]. Первоначальные результаты, опубликованные в 2011 г., были очень многообещающими [7], но в последующих публикациях они значительно различались [9–11].

2. Цель

Целью данной статьи является представление результатов одноцентрового нерандомизированного проспективного исследования видеоассистированного лечения анальных свищей.

3. Методы

Исследование было разработано как нерандомизированное проспективное обсервационное исследование. В исследование были включены все последовательные пациенты с перианальной фистулой, которые имели право на плановую операцию в течение 2011–2016 годов. Единственным критерием исключения были пациенты с низкими интерсфинктерными свищами (леченные простой процедурой «lay-open») или пациенты, отказавшиеся от проведения малоинвазивного лечения с использованием фистулоскопа.Всего было включено 68 пациентов (48 мужчин и 20 женщин), которым была выполнена процедура VAAFT. ВЗК не было критерием исключения, но случайно в исследование не были включены пациенты с болезнью Крона. Средний возраст составил 43,8 года (24–81 год). Предварительного отбора пациентов не проводилось, и все они были квалифицированы для фистулоскопии по умолчанию (если только они не соответствовали какому-либо из вышеупомянутых критериев исключения). Свищи обычно не препарировались введением сетона перед операцией; тем не менее, абсцессы или большие скопления жидкости были дренированы до проведения процедуры.При квалификации пациенты не обследовались с помощью МРТ или ЭУЗИ; тем не менее, некоторые пациенты ранее во время лечения проходили МРТ или ЭУЗИ. Результаты этих экзаменов не учитывались при зачислении. Ни один из пациентов не жаловался на какие-либо расстройства мочеиспускания перед процедурой. Основными жалобами были боли в анальной области, выделение гноя и периодические кровотечения из наружного отверстия.

Процедура VAAFT проводилась с использованием спинальной анальгезии, с однократной профилактической антибиотикотерапии (цефазолин, метронидазол).Больных укладывали в положение для литотомии. Затем в наружное отверстие вводили фистулоскоп (Karl STORZ, GmbH) (рис. 1) и выполняли процедуру VAAFT по описанию Meinero и Mori [7], за исключением закрытия внутреннего отверстия, которое выполняли швом «восьмеркой» (65 пациентов) или выдвижением лоскута (3 пациента), а не с помощью степлера. Ходы были разрушены с помощью электрокоагуляции, некротизированные ткани удалены, а наружные отверстия вырезаны и оставлены открытыми для дренирования.Пациенты были выписаны на следующий день после процедуры. Пациентам рекомендовали диету с высоким содержанием клетчатки и промывание раны антисептиком один раз в день и после каждой дефекации. После процедуры антибиотикотерапия не проводилась. Пациентам назначали 500 мг парацетамола четыре раза в день для купирования боли, при необходимости. Пациенты наблюдались по мере необходимости до достижения конечной точки (либо полного заживления, либо наличия непрерывного отделяемого из раны без прогноза заживления персистирующей фистулы).


Персистенция свища определялась как незаживающая рана с постоянными выделениями, тогда как рецидив определялся как повторное открытие ранее зажившего свищевого хода или образование абсцесса после полного закрытия раны. В случаях рецидивирующего или персистирующего свища пациентов лечили на основании клинической оценки.

Данные анализировали с использованием программного обеспечения StatSoft® STATISTICA® с непараметрическими тестами (критерий Манна-Уитни U , дисперсионный анализ Спирмена, корреляционные матрицы) и тестами перекрестного табулирования (критерий Хи 2 Пирсона).

4. Результаты

Средний период наблюдения составил 31 месяц (3–72 месяца, медиана: 26 месяцев). У 30 больных были простые транссфинктерные свищи, у 38 — сложные свищи (разветвленные, многоотверстные, экстрасфинктерные или супрасфинктерные, со скоплениями жидкости в мягких тканях и др.). В среднем время работы составляло 65 минут (20–135 минут), и наблюдалась корреляция с уменьшением времени работы и кривой обучения (рис. 2). Из 68 пациентов у 51 (75%) достигнуто первичное заживление.В среднем на заживление раны уходило 52 дня (15–98 дней). Остальные 17 пациентов (25%) так и не зажили после процедуры VAAFT и в конечном итоге были квалифицированы для вторичных процедур (повторная VAAFT, фистулэктомия или сетон). В исходно излеченной группе рецидивов свищей было 14 (20,59% от всей группы из 68 больных). Рецидивы имели место между 1 и 6 месяцами после первоначального заживления, с двумя экстраординарными случаями рецидива через 23 и 38 месяцев после первоначального заживления.Общая скорость заживления после процедуры VAAFT составила 54,41% — 37 из 68 пациентов выздоровели и не имели рецидивов в последующем.


Результаты процедуры варьировались в зависимости от типа фистулы. Поэтому при анализе данных были выделены две подгруппы — простые транссфинктерные и сложные свищи. В простой транссфинктерной группе выздоровели 24 из 30 пациентов (80%). У двух пациентов (6,67%) был рецидив свища после их первоначального заживления, в то время как у остальных 22 пациентов рецидив не возник.Свищи у 6 из 30 пациентов этой группы (20%) так и не зажили после процедуры VAAFT. В конечном итоге общий показатель успеха в этой группе с простыми транссфинктерными фистулами составил 73,3% (рис. 3).


Однако в другой группе со сложными перианальными свищами показатели успеха были ниже. Из 38 пациентов в этой группе только 15 зажили без рецидива (39,47%), 12 зажили, но рецидивировали (31,58%) и 11 имели персистирующую фистулу после VAAFT (28,95%) (рис. 3). Разница в показателях успеха между группой с простыми и группой со сложными свищами (73.3% против 39,47%) было статистически значимым (Pearson’s chi 2 ). Сводка этих результатов показана в таблице 1.

9
9

N N рецидивов Не удалось зажить общий целебный курс

Простой транссфинктерный 30 24 (80,00%) 2 (6.67%) 6 (20,00%) 6 (20,00%) 22 (73,30%)
Комплекс
38 38 27 (71,05%) 12 (31,58%) 11 (28,95%) 15 ( 39.47%)
Всего 68 68 51 (75,00%) 14 (20,59%) 17 (25,00%) 37 (54,41%) 37 (54,41%)

Одно интересное наблюдение заключалось в том, что пациенты женского пола достигли более высокой скорости заживления как при простой транссфинктерной (81.82% против 68,42%, хотя хи Пирсона 2 p  = н.с.) и сложные свищи (77,78% против 27,59%, хи Пирсона 2 ) (рис. 4). Возраст пациентов не влиял на результаты ( p  = н.с.).


В исследуемой группе произошли два нежелательных явления. Один пациент страдал от сильных головных болей, связанных со спинальной анальгезией, хотя симптомы исчезли после лечения пероральными обезболивающими средствами. У другого пациента прижигающий зонд был поврежден во время операции (электрической дугой), в результате чего в ране остался отрезанный кончик металлического электрода.Кончик был успешно извлечен с помощью щипцов во время той же процедуры. Других осложнений, связанных с процедурой VAAFT, не было. Ни один из пациентов не сообщил об ухудшении способности к удержанию мочи после операции.

5. Обсуждение

Каждый раз, когда появляется новая техника, как у исследователей, так и у практиков возникает первоначальное очарование. Однако интерес часто меняется со временем, так как дальнейшие исследования и более длительный период наблюдения выявляют плюсы и минусы новой методики.После периода критической оценки новая техника либо находит свое место среди других модальностей, либо считается неадекватной и погибает. Этот процесс характерен не только для медицинских, но и для большинства технологических исследований и обычно следует циклу ажиотажа Gartner (рис. 5). Помимо фистулэктомии, которая считается «золотым стандартом» лечения и имеет показатель заживления до 90%, есть несколько методов, которые выдержали вызов «цикла шумихи». Одним из них является метод LIFT (перевязка межсфинктерного свищевого хода), который имеет показатели успеха в диапазоне от 39.от 8% [12] до примерно 82% [13], с огромными различиями в результатах техники LIFT, о которых сообщают разные авторы [14]. Другие методы, такие как заглушки фистулы, были подтверждены несколькими исследованиями и оказались не такими эффективными, как первоначально предполагалось [15].


5.1. State of the Art

Первоначальные результаты этого нового минимально инвазивного лечения перианальных свищей были оптимистичными: от 73% до 92% показателей успеха при краткосрочном наблюдении [7, 8, 16].По мере того как все больше и больше исследовательских центров публиковали свои результаты, эффективность процедуры становилась все более изменчивой, приближаясь к 67-71% [10, 11, 17]. Более того, при более внимательном рассмотрении опубликованных результатов было выявлено либо короткое наблюдение (Мейнеро и Мори) [7], либо некоторая форма предвзятости, например, предварительный отбор пациентов для процедуры на основании клинической или МРТ-оценки перед операцией (Chowbey et al. al., Kochhar et al.) [9, 16] или создание отводящей стомы у некоторых пациентов (Schwandner) [18].Очевидно, что рандомизированных исследований по процедуре VAAFT пока не проводилось.

Кроме того, вскоре после публикации Meinero появилось несколько комментариев [19, 20], указывающих на возможные недостатки эндоскопического лечения с использованием фистулоскопа. Паркс и др. отметили, что перианальные свищи бывают различной формы и размеров, а из-за анатомического строения и взаимоотношений тазовых структур ход часто искривлен [21]; поэтому часто бывает трудно исследовать весь ход свища с помощью жесткого инструмента.Это соответствует нашему опыту, поскольку мы обнаружили, что супрасфинктерные свищи особенно трудно исследовать, если прямо перед внутренним отверстием имеется узкий угол. Кроме того, диаметр стержня фистулоскопа делает недоступными для аппарата узкие ходы с волокнистыми жесткими стенками. Тщательное исследование с помощью прижигающего электрода, введенного через рабочий канал фистулоскопа, может позволить дальнейшее исследование суженного тракта; однако преимущество визуального наведения теряется.

5.2. Анализ результатов исследования

Наше исследование показало, что существует значительная разница между результатами малоинвазивного лечения простых транссфинктерных и сложных свищей. Сложные свищи определяются в большинстве публикаций как свищи, состоящие из нескольких ходов, вовлекающие более 30% наружного сфинктера, рецидивирующие свищи или связанные с ранее существовавшим недержанием кала, воспалительным заболеванием кишечника или облучением [22, 23]. Эти свищи, безусловно, труднее лечить [24] и связаны с более высоким риском недержания кала у 66% пациентов [25].Огромная разница между эффективностью VAAFT при простых и сложных свищах (73,3% против 39,47%) может быть причиной вариабельности показателей успеха, о которых сообщают разные авторы. Общая скорость заживления, вероятно, зависит от состава исследуемой группы — чем больше пациентов с простыми транссфинктерными свищами, тем лучше общие результаты. Заметным исключением из этого наблюдения является статья Schwandner, в которой основное внимание уделялось пациентам со сложными перианальными свищами у пациентов с болезнью Крона и получены приемлемые результаты (82%).Однако у некоторых пациентов была отводящая стома, период наблюдения был довольно коротким, а группа была небольшой [18]. Неэффективность минимально инвазивного лечения сложных свищей может быть связана не только с трудностями адекватного исследования множественных или искривленных ходов и правильной идентификацией внутреннего отверстия, но также из-за диаметра свищевого хода и больших скоплений жидкости. Электрокоагуляция свищевого хода изнутри может оказаться недостаточной для закрытия ходов большого диаметра.Некоторые специалисты также отмечают, что чрезмерная абляция свищевых ходов может вызвать побочное термическое повреждение тканей, лежащих вне зоны грануляции свища [20].

Помимо соотношения «простых и сложных свищей» в исследуемой группе, также, по-видимому, играет роль соотношение «мужчины и женщины», поскольку женщины в нашей исследовательской группе достигли значительно более высоких показателей заживления, чем мужчины. Хотя в большинстве опубликованных работ по лечению свищей указывается, что перианальные свищи чаще встречаются у мужчин, чем у женщин [24], различия в скорости заживления между обоими полами в литературе не анализировались; поэтому это наблюдение трудно объяснить, но оно определенно требует дальнейшего подтверждения на больших группах пациентов.

5.3. Преимущества ВААФТ

Стоит отметить, что эндоскопическое лечение перианальных свищей, по-видимому, не связано с какими-либо серьезными осложнениями. Помимо нашего отчета о двух незначительных нежелательных явлениях, некоторые авторы сообщили о нескольких незначительных осложнениях — задержке мочи и отеке промежности или мошонки [7, 9]. Таким образом, процедура VAAFT может быть целесообразной у пациентов со сложными перианальными свищами из-за низкого риска осложнений, поскольку, как правило, процедуру можно безопасно повторять до тех пор, пока не будет достигнут успех.Видеофистулоскоп дает оперирующему хирургу больший контроль над процедурой, так как визуализация хода и его ветвей помогает точно определить ход свища и его внутреннее отверстие. Это помогает избежать создания ложного хода или ложного внутреннего отверстия при слепом и принудительном исследовании хода с помощью зонда для свищей. Более того, визуальный контроль помогает определить боковые ответвления свища, которые в противном случае остались бы незамеченными и пропущенными.

5.4. Недостатки VAAFT

Видеоассистированное лечение анальных свищей имеет более низкие показатели успеха, чем фистулотомия «золотого стандарта», что является очевидным недостатком этой методики.Помимо общих результатов, есть некоторые технические аспекты, которые могут быть причиной неудачи процедуры у некоторых пациентов. Из-за конструкции инструмента адекватное исследование множественных или искривленных ходов и правильная идентификация внутреннего отверстия могут быть затруднены, поскольку иногда невозможно провести жесткий стержень фистулоскопа через резкие изгибы хода. Кроме того, свищевой ход должен быть достаточно широким, чтобы через него проходил фистулоскоп, но достаточно узким, чтобы электрокоагуляция была эффективной, поскольку широкие ходы или скопления делают прижигание неэффективным.Кроме того, чрезмерное прижигание может вызвать побочное термическое повреждение тканей, лежащих вне зоны свища.

6. Выводы

Результаты этого малоинвазивного лечения сильно различаются в зависимости от типа фистулы; поэтому результаты других клинических исследований процедуры VAAFT необходимо анализировать в контексте структуры исследуемой группы (соотношение пациентов с простыми и сложными свищами).

В нашем исследовании пациенты-женщины добились лучших результатов, чем мужчины — это наблюдение необходимо подтвердить на больших группах пациентов.

Процедура имеет некоторые недостатки, связанные с жесткой конструкцией фистулоскопа и диаметром стержня. Более того, электрокоагуляция свищевого хода изнутри может оказаться недостаточной для закрытия ходов большого диаметра.

С другой стороны, низкий риск осложнений позволяет повторять малоинвазивное лечение до тех пор, пока не будет достигнут успех. Рекомендуется проводить правильный отбор пациентов, чтобы сбалансировать показатели успеха, рентабельность и потенциальный риск осложнений для каждого пациента.

Этическое одобрение

Этот план исследования был одобрен соответствующим комитетом по этике и был проведен в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздних поправках. Все проведенные процедуры соответствовали этическим стандартам ответственного комитета по экспериментам на людях (институциональным и национальным) и Хельсинкской декларации 1975 г., пересмотренной в 2008 г.

Согласие

Предварительное информированное согласие было получено от всех пациентов, включенных в обучение.

Конфликт интересов

Михал Романишин заявляет об отсутствии конфликта интересов. Петр Валега сообщает, что он был приглашен в качестве докладчика в Экспертную группу на 10-й встрече ESCP в 2015 году компанией Karl Storz GmbH, производителем оборудования для фистулоскопии. Кроме того, ни один из авторов статьи не имеет каких-либо коммерческих ассоциаций, которые могут вызвать конфликт интересов в связи с представленной статьей.

Вклад авторов

Михал Романишин выполнил процедуры VAAFT, управлял предполагаемой базой данных, написал рукопись и подготовил рисунки.Петр Валега выполнил процедуры VAAFT и участвовал в редактировании рукописи.

Благодарности

Работа выполнена при финансовой поддержке Ягеллонского университета.

Лечение свищей

Лечение свищей требует хирургического вмешательства для устранения аномального соединения или прохода, образовавшегося между двумя органами или сосудами. Одним из распространенных осложнений свищей является инфекция, с которой необходимо бороться с помощью соответствующих антибиотиков. Лечение в конечном итоге зависит от типа свища и связанных с ним рисков и симптомов.

Как правило, подход к лечению свищей включает:

Подробное обследование свища для определения пути, по которому он проходит через ткани.

Специальные контрастные красители или визуализирующие исследования могут помочь очертить путь фистулы. Точный путь свища и область, в которую он открывается, помогают уточнить тип необходимого лечения. Например, слепой или неполный свищ можно лечить иначе, чем полный свищ.

В период между обнаружением свища и операцией по его исправлению может использоваться временная фиксация в виде протеза, такого как небный обтуратор, используемый, например, для окклюзии расщелины неба.

Важным первым шагом в хирургии является дренирование любого гноя или инфицированного материала, скопившегося в фистуле.

Хирургическое удаление свища называется фистулотомией и используется в 85-95% случаев. Процедура включает удаление фистулы и наложение шва Сетон. Этот шов создается путем пропускания шнура через фистулу, чтобы создать петлю, которая соединяется снаружи, создавая путь для дренажа. Свищ по всей длине прорезается и вскрывается, чтобы можно было удалить содержимое и расплющить свищ.Затем свищ удерживается в новом положении, пока он заживает.

Примером альтернативы сетон-стегу является процедура эндоректального лоскута, используемая в случае ректальных свищей. Это включает натягивание здоровой ткани на внутреннюю часть свища, чтобы предотвратить повторное заражение канала фекалиями и другим материалом. Также изучалось использование фибринового клея для заполнения фистулы или пробок из биоматериала.

Дополнительная литература

Анальный свищ | Колумбийская хирургия

Что такое анальный свищ?

Анальный свищ представляет собой аномальное соединение или туннель между двумя областями в аноректальной области.Наиболее распространенной причиной анальных свищей является закупорка слизистой железы в аноректальном соединении. Затем железа воспаляется и, пытаясь изгнать инфицированное содержимое, обычно проявляется в виде абсцесса. Как и при геморрое, скопление жидкости в фиксированной области и связанное с ним воспаление становятся чрезвычайно чувствительными. У вас могут быть системные признаки болезни, включая лихорадку. Как только абсцесс либо дренируется спонтанно, либо надрезается (вскрывается) и позволяется дренироваться, боль уменьшается.Тем не менее, связь между криптой, вызывающей нарушение, и наружным отверстием, обычно наблюдаемая в перианальной области, может оставаться. Изредка наружное отверстие остается в прямой кишке, и абсцесс и свищ можно выявить только при осмотре, часто под наркозом. Редко происхождение инфекции связано с брюшной полостью или тазом, как при дивертикулите.

 

Как узнать, что у вас анальный свищ?

 Вы заметите, что из отверстия рядом с анусом вытекает гной.Это отверстие, где абсцесс выскочил сам по себе или где ваш врач дренировал его скальпелем или ножницами. Иногда бывает больше одной дырки. Отверстие анальной железы, которое заражается, находится примерно на дюйм внутри ануса. Бактерии попадают в железу и вызывают инфекцию. Отверстие железы соединено с наружным отверстием дорожкой, и инфекция в дорожке образует гной.

Свищ заживет сам по себе?

Анальный свищ не заживает сам по себе.Для лечения требуется какая-то операция. Свищ питается бактериями в прямой кишке, попадая в дорожку и вызывая там инфекцию. Можно выполнить процедуру, чтобы предотвратить попадание бактерий в дорожку и закрыть дорожку, когда она проходит через анальный сфинктер.

Как лечится анальная фистула?

Лечение анального свища зависит от его глубины. Если он находится прямо под кожей, свищ можно открыть и дать ему зажить. Это фистулотомия.Это наиболее успешный способ лечения свища. Свищи, проходящие через мышцу сфинктера, обычно не вскрываются, потому что это означало бы разрезание мышцы сфинктера, а это может привести к потере контроля над газообразованием или стулом.

Более глубокие свищи, проходящие через мышцу, лечат хирургическим путем. Обычно есть два шага.

  • Поместите сетон в гусеницу. Сетон – это кусок хирургической нити. Его можно использовать, чтобы держать свищ открытым и позволить ему дренироваться. Его вводят, когда пациент спит.Зонд проходит через внешнее отверстие, чтобы найти внутреннее отверстие. Затем через дорожку протягивают сетон и связывают его по кругу. Это мягкий дренаж, который хорошо переносится.
  • Через 6 недель можно провести пластику свища. Это больше связано. Это проиллюстрировано на картинках.

A. Внутреннее отверстие очищено. Делаются небольшие лоскуты, чтобы обнажить мышцу внутреннего сфинктера.

B. Внутренний сфинктер закрыт глубокими швами.

C. Створки закрыты.

D. Окончательный результат

Другие типы анальных свищей

Существует три других специфических типа анальных свищей:

  1. Ректовагинальные свищи
  2. Мешочек для анальных и вагинальных свищей
  3. Свищи при болезни Крона

Они более сложны, чем типичные анальные свищи, и их труднее лечить

Ректовагинальные свищи

Свищи из заднего прохода во влагалище обычно следуют за родами и фиксируются путем восстановления поврежденных мышц.Ректовагинальные свищи из-за инфицированной анальной железы можно лечить так же, как и анальные свищи, но может потребоваться усиление мышц в этой области.

Мешочек для анальных и вагинальных свищей

Свищи из резервуара, сконструированного для замены прямой кишки у пациентов с язвенным колитом и семейным полипозом, могут исходить из соединения (анастомоза) резервуара с анусом или из инфицированной анальной железы. Иногда их трудно исправить, и иногда необходимо сдвинуть мешок вниз, чтобы закрыть свищ.Свищи из мешочка во влагалище возникают довольно часто, и для их исправления может потребоваться несколько операций.

Свищи при болезни Крона

У пациентов с болезнью Крона часто развивается заболевание вблизи заднего прохода, которое включает свищи. Некоторые свищи похожи на свищи у пациентов без болезни Крона, и их можно лечить таким же образом. Другие свищи возникают при болезни Крона в тканях вокруг заднего прохода. Эти пациенты нуждаются в биологической терапии для контроля болезни Крона перед операцией по устранению фистулы.

Следующие шаги

Отделение колоректальной хирургии, специализирующееся на лечении анальных свищей, имеет большой опыт лечения простых и сложных аноректальных свищей. Фистулотомия, установка сетона, восстановление лоскута и операции LIFT выполняются нашими хирургами и подбираются индивидуально для каждого пациента в зависимости от характера и расположения свища.

Если вы или кто-то, кого вы любите, нуждаетесь в лечении анальной фистулы, мы здесь, чтобы помочь. Наша команда доступна для консультаций, второго мнения и выполнения любых колоректальных процедур, если это необходимо.Позвоните нам по телефону (212) 342-1155 или запишитесь на прием онлайн.

Связанные

Оптимизация лечения свищей верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Образование свищей желудочно-кишечного тракта представляет собой относительно редкое, но серьезное заболевание. Несмотря на лечение, заболеваемость и смертность особенно высоки, а потенциальные последствия включают скопление жидкости, абсцесс, кровотечение, сепсис, недостаточность питания и смерть. Кроме того, свищи часто продлевают пребывание в стационаре и ложатся значительной психологической нагрузкой на пациентов из-за негативного влияния на восприятие образа тела.Несмотря на физические последствия, свищи связаны со сложными проблемами личной гигиены и ухода за ранами, болью, задержкой возвращения к нормальной деятельности и расходами, связанными с длительной госпитализацией.

В последние годы клиницист приобрел ряд полезных дополнений к арсеналу терапевтических средств, как хирургических, так и фармакологических, для лечения желудочно-кишечных свищей. Целью данной статьи является обзор современной практики ведения больных и акцентирование внимания на преимуществах и месте фармакотерапии в сочетании с консервативными лечебными мерами для стабилизации состояния пациентов и сокращения времени выздоровления.

ЭТИОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Этиология, эпидемиология и классификация желудочно-кишечных свищей сложны. Большинство свищей развиваются как осложнение абдоминальной хирургии или травмы, болезни Крона, внутрибрюшного абсцесса, злокачественных заболеваний и лучевой терапии. При рассмотрении распространенности свищей при различных состояниях и хирургических вмешательствах важно отметить, что в настоящее время отсутствуют действительно репрезентативные эпидемиологические данные. Частота и этиология свищей в значительной степени зависят от хирургического опыта и нагрузки в конкретных учреждениях, а также от кофакторов, связанных с пациентом и пациентом. 1 Кроме того, большая часть опубликованных данных относится к опыту специализированных центров, занимающихся лечением сложных случаев особенно нестабильных пациентов.

Хирургические операции на брюшной полости

В большинстве (75–85%) случаев свищи развиваются по ятрогенным механизмам как послеоперационные осложнения. Процедуры, с которыми они чаще всего связаны, включают операции по поводу рака, воспалительных заболеваний кишечника и лизиса спаек. Однако хирургическое лечение язвенной болезни, панкреатита и процедуры в условиях неотложной помощи также могут привести к послеоперационным свищам.В последнем случае дополнительные факторы могут предрасполагать пациента к дальнейшему риску, например, недостаточное время для подготовки пациента к операции.

Приблизительно в 15–25% случаев желудочно-кишечные свищи формируются спонтанно. Наиболее частые причины включают воспалительные заболевания кишечника, лучевую терапию, дивертикулярную болезнь, ишемическую болезнь кишечника, злокачественные новообразования поджелудочной железы и гинекологии, эрозию постоянных труб и перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки. 2– 9

Технический сбой

Технические ошибки во время операции, которые могут привести к развитию фистулы, включают непреднамеренное повреждение толстой кишки на всю толщину и повреждение брыжеечных артерий, ущемление кишки фасциальным швом, чрезмерно тугие швы, ведущие к ишемическому некрозу, другие дефекты линии швов, десерозацию кишки и неудачное размещение дренажей.Меры по снижению риска образования свищей включают выполнение ненатяжных анастомозов в здоровых тканях вдали от очагов воспаления или заболевания; предоперационная механическая подготовка кишечника и применение внутрипросветных или системных антибиотиков; тщательный гемостаз; надежное закрытие брюшной стенки; и поддержание адекватной кислородной емкости и нутритивного статуса в послеоперационном периоде. 8

Хирургия поджелудочной железы

Хирургия поджелудочной железы представляет собой значительную техническую проблему, главным образом, из-за наличия разъедающих экзокринных выделений.Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла), в частности, представляет значительный риск серьезных периоперационных осложнений, включая развитие свищей. В последние годы эту методику все чаще применяют для резекции различных злокачественных и доброкачественных заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области (табл. 1). 10 В нормальной поджелудочной железе ферменты поджелудочной железы отделены как физически, так и биологически от активирующих веществ — преимущественно ферментов желчи и энтерокиназы, присутствующих в кишечнике.Однако хирургическое вмешательство изменяет анатомическую организацию, допуская неправильный контакт между панкреатическим соком и ферментами, активирующими кишечник. Степень васкуляризации периампулярной области приводит к высокому риску кровотечения, а наличие активированных протеолитических ферментов объясняет высокую частоту осложнений после операции такого рода. Панкреатические свищи и другие послеоперационные осложнения менее распространены после левосторонней резекции поджелудочной железы, когда сохраняется естественный отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку через панкреатический проток. 11, 12

Таблица 1

Патология пациентов, перенесших операцию Уиппла в последовательной группе из 650 пациентов 10

ОЦЕНКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

При общем лечении желудочно-кишечных свищей обычно используется трехэтапная стратегия, начиная с комплексной оценки. Состояние исследуется, диагностируется и классифицируется в соответствии с анатомическими, физиологическими и этиологическими критериями для достижения комплексного понимания фистулы и ее потенциального воздействия на пациента.Затем назначают консервативное лечение, чтобы стабилизировать состояние больного. Наконец, в сложных случаях или при отсутствии спонтанного закрытия могут быть применены специфические хирургические меры лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ/ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Диагноз развития свищей, как правило, зависит от анамнеза пациента и физического осмотра. Большинство пациентов будут восстанавливаться после операции, и медленное или необычное течение восстановления часто является первым признаком возникающих осложнений.Пациенты могут жаловаться на боль или болезненность в животе, лихорадку и лейкоцитоз. Кроме того, рана может приобрести целлюлитный вид с чрезмерным дренажем или образованием абсцесса. Пациенты, у которых наблюдаются кожные изменения вокруг раны, обычно обнаруживают кишечное содержимое в ране или повязке в течение 24–48 часов. 13 Свищи могут дренироваться наружу через кожу или внутрь, свищевой ход может быть единичным или сложным. Характеристики выделений могут указать на источник фистулы, например, запах, цвет, консистенция и количество.Кроме того, в качестве начального шага может быть полезно клиническое распознавание с помощью метиленового синего. Основная причина развития свища через 7–10 дней после операции, как правило, является следствием несостоятельности анастомоза, но те, которые возникают позже или спонтанно, требуют дальнейшего изучения.

Радиологическая оценка

Крайне важно определить источник и путь свищевого хода в дополнение к этиологическим признакам, которые могут повлиять на исход, таким как наличие непроходимости, абсцессов или псевдокист поджелудочной железы.Всестороннее определение анатомических аспектов свищей обычно достигается с помощью рентгенологического исследования с использованием контрастных исследований, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии. Клизма с барием также может быть полезной при исследовании нижних отделов кишечника. При установленных свищах фистулограммы могут быть выполнены путем введения контрастного вещества непосредственно в свищевой ход или в предварительно установленные дренажные трубки или катетеры. 14 После полной визуализации тракта можно безопасно провести дальнейшее исследование для выявления связанных карманов и полостей с использованием ангиографических катетеров и проводников под контролем рентгеноскопии под прямым углом. 15

В целом барий считается предпочтительным контрастным веществом из-за его способности выявлять поверхности слизистых оболочек и оставаться неразбавленным. Однако экстравазация бария может вызвать острую воспалительную реакцию в грудной или брюшной полости, поэтому при подозрении на перфорацию пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки следует использовать альтернативу — йодированную водорастворимую среду. Однако важно отметить, что, поскольку это контрастное вещество имеет более низкую радиографическую плотность и хуже в отношении покрытия слизистой оболочки, оно может быть менее надежным при выявлении небольших утечек. 14 Следовательно, отрицательный результат исследования с водорастворимыми агентами может сопровождаться более чувствительным бариевым контрастным веществом, если это оправдано. 16

Классификация свищей по выходу

Выходной объем

Наиболее важным физиологическим фактором, определяющим свищ, является ежедневный выход кишечной жидкости. Выход свища часто зависит от анатомического расположения, и свищи с высоким выходом труднее лечить.Объем отделяемого через панкреатический и кишечный свищи можно определить в соответствии с объемом отделяемого за 24 часа, как показано в таблице 2. 17– 22

Таблица 2

Классификация свищей желудочно-кишечного тракта по выходу

Выход из свища является прогностическим фактором заболеваемости и смертности, и хотя он не является независимым индикатором спонтанного закрытия, выход за 24 часа обычно снижается перед закрытием. 1, 23 В то время как смертность от свищей снизилась за последние несколько десятилетий с 40–65% до 5,3–21,3%, уровень смертности от свищей с высоким выходом по-прежнему составляет примерно 35%. 24

Концентрация фермента на выходе

Лабораторные тесты для определения содержания ферментов в экссудате также важны для диагностики, особенно при подозрении на поражение поджелудочной железы. Выход из свища будет содержать высокую концентрацию токсичных желчных кислот и активных пищеварительных ферментов поджелудочной железы, которые обладают высокой коррозионной активностью и поддерживают проходимость свищевого тракта.Выделения из наружного свища следует проанализировать на содержание амилазы, а при наличии плеврального выпота или асцита следует определить уровни как амилазы, так и альбумина. 13, 25 Для пациентов с кожно-кишечными свищами необходимо обеспечить защиту кожи, особенно с высоким содержанием коррозионно-активных ферментов в экссудате.

Важность тщательной классификации

Место и выход свища имеют особое значение для вероятности самопроизвольного закрытия 8, 26 , и, следовательно, тщательное исследование жизненно важно для определения оптимальной стратегии лечения.Конкретные анатомические характеристики, связанные с низкой скоростью спонтанного закрытия, приведены в таблице 3. Длина свищевого хода оказывает двоякое влияние на скорость спонтанного закрытия. Свищи с длиной хода более 2 см, как правило, связаны с повышенным сопротивлением потоку и меньшими выходными потерями по сравнению со свищами меньшей длины. Кроме того, более длинные ходы с меньшей вероятностью эпителизируются слизистой оболочкой кишечника, что значительно снижает вероятность спонтанного закрытия.Свищи, которые развиваются из дефектов стенки кишки длиной более 1 см, также с меньшей вероятностью подвергаются самопроизвольному закрытию. Кроме того, заживление таких поражений часто сопровождается образованием стриктур, и может потребоваться повторная операция. Однако важно отметить, что даже при наличии прогностических факторов возможность определения вероятности спонтанного закрытия является неточной.

Таблица 3

Анатомические факторы, предсказывающие самопроизвольное закрытие свища 8, 26

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Основными причинами заболеваемости после развития кожно-кишечных свищей являются недоедание, электролитный дисбаланс и сепсис.Нарушения питания присутствуют у 55-90% пациентов с кишечно-кожными свищами, 8 и особенно распространены при свищах верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за значительной потери жидкости, содержащей панкреатический, тощекишечный и желчный секреты, а также высокое содержание белка и электролитов. Панкреатический сок и желчь являются гипертоническими по сравнению с плазмой и приводят к чрезмерным потерям бикарбоната и калия, оказывая глубокое негативное влияние на пациента и конечный результат лечения.Поэтому жизненно важно принять меры для уменьшения выхода из свища, обеспечения нутритивной поддержки и устранения водно-электролитного дисбаланса при первой же возможности.

Консервативное лечение состоит из поддерживающих мер по стабилизации состояния пациента. К ним относятся обеспечение адекватного дренажа плюс защита кожи; водно-электролитный баланс; замещение питания и отдых кишечника посредством энтерального или парентерального питания; обработка ран и антибактериальная терапия у пациентов с признаками системного сепсиса или локального воспаления с болью.

Дренаж

После хирургического вмешательства вводят дренаж для предотвращения прогрессирующего накопления жидкости и развития инфекции. Кроме того, дренирование не только поможет предотвратить боль и возможные осложнения, такие как кишечная непроходимость, лихорадка и сепсис, но также поможет на раннем этапе распознать несостоятельность анастомоза и упростить диагностику развивающейся фистулы с точки зрения локализации и вовлечения ферментов. Профилактическое использование дренажа после хирургических вмешательств с неотъемлемым риском развития фистулы зависит от типа выполняемой хирургической процедуры и опыта хирурга.Как правило, дренажи располагают вблизи верхних пищеварительных анастомозов и швов с высоким риском образования свищей (например, эзофагоеюностомия, гастроеюноанастомоз, культя двенадцатиперстной кишки, боковой шов двенадцатиперстной кишки, холедокодуоденостомия или холедокоеюноанастомоз, панкреатоеюноанастомоз и панкреатический шов). Швы с меньшим риском, такие как гастрорафия после гастротомии, пилоропластика и еюноеюноанастомоз, обычно не дренируются.

В верхних отделах брюшной полости в настоящее время предпочтение отдается использованию аспирационных дренажей по сравнению с пассивными дренажами.Новые силиконовые мультиперфорированные дренажи с низким давлением аспирации предпочтительнее классических жестких пластиковых дренажей с высоким давлением аспирации, поскольку они вызывают меньшее раздражение окружающих тканей. 27 Закрытые аспирационные дренажи имеют низкий уровень инфицирования, но они часто блокируются в начале процесса заживления раны. 28 Пассивные дренажи часто менее эффективны и могут загрязняться, поскольку во время вдоха в верхней части брюшной полости создается отрицательное давление.

Если развивается несостоятельность анастомоза или шва, а дренирование неадекватно, может проявляться скопление жидкости с очаговым или генерализованным перитонитом.В большинстве случаев локализованную жидкость можно дренировать чрескожно под рентгенологическим контролем. Тем не менее, повторная операция может быть необходима, если чрескожное дренирование неэффективно, или если скопление жидкости многоочаговое, или доступ к месту скопления затруднен. 29 Повторная операция также необходима в случаях генерализованного перитонита и системной токсичности вследствие внутрибрюшного абсцесса. 27, 29 Пассивный дренаж используется, когда консистенция скопившейся жидкости является вязкой, но аспирационные дренажи предпочтительнее, если скопившаяся жидкость имеет более жидкую консистенцию.Обычно закрытых дренажей низкого давления достаточно, но в случаях с большим объемом жидкости или системой, открытой для воздуха, потребуется постоянная аспирация.

Установленные кожно-кишечные свищи спонтанно дренируются на кожу, хотя некоторое количество жидкости может задерживаться в свищевом тракте, что приводит к образованию абсцесса. В таких ситуациях будет необходимо хирургическое или интервенционное лечение, обычно с расширением свищевого хода или размещением дренажей либо через ход, либо через новый доступ.

Защита кожи

Воздействие постоянной влаги и ферментативного раздражения может серьезно нарушить целостность кожи и привести к инфекции и замедлению заживления ран. В дополнение к защите области перифистулы, эффективное сдерживание выделений позволяет точно измерять потери жидкости и электролитов и, таким образом, обеспечивает своевременное восполнение и поддержание баланса питания. 30 Обеспечение оптимального ухода за кожей может быть достигнуто посредством оценки следующих четырех критериев: происхождение фистулы, характер выделений, состояние кожи и местонахождение отверстия тракта. 31

Выходной объем g500 мл/24 часа обычно содержится в системе мешков, в то время как выход h50 мл/24 часа может быть ограничен повязкой и кожным барьером. Густые выделения лучше всего помещать в дренажный мешок, в то время как жидкие выделения обычно помещают в уростомный мешок с запорным клапаном, который можно подсоединить к более крупной дренажной системе. Дополнительное использование прочного кожного барьера требуется, когда сточные воды имеют высокое содержание протеолитов или чрезмерно кислые или щелочные.Метод сдерживания также зависит от состояния кожи, окружающей рану, и расположения отверстия свищевого хода. Сильное изъязвление и инфекция создают влажную неприлипающую поверхность, что вызывает значительные трудности при использовании мешочковых и барьерных методов. Кроме того, множественные отверстия, отверстия в глубоких кожных складках, на костных выступах, швы или открытые раны — все это влияет на требуемую защиту, как и различия в контурах кожи вокруг фистулы в положении лежа на спине и в вертикальном положении. 31

Замена жидкости/электролита

Экссудат желудочно-кишечного свища обычно состоит из богатой смеси ионов натрия, калия, хлорида и бикарбоната, белков и других компонентов. Большие объемы желудочно-кишечного секрета могут быть потеряны через свищи, что потенциально может привести к глубоким нарушениям уровня жидкости и электролитов, ведущим к обезвоживанию, гипонатриемии, гипокалиемии и метаболическому ацидозу. Степень дефицита, вызванного свищом, прямо пропорциональна объему и составу.Для оценки потребности в жидкости и электролитах следует проанализировать объем и содержание экссудата. Важно отметить, что состав экссудата нельзя считать соответствующим нормальному составу для анатомического положения свища. Выделения из свищей могут представлять собой смесь жидкости проксимально и дистально по отношению к анатомическому участку тракта. 13, 23 Также может потребоваться переливание крови, поскольку у большинства пациентов с фистулами наблюдается ретикулопеническая анемия, характерная для хронических заболеваний. 32, 33

Свищевые выделения у больных с панкреатическими свищами особенно гипертоничны и богаты бикарбонатом и белком. Однако содержание натрия сравнимо с концентрацией в сыворотке, поэтому для замены можно использовать физиологический раствор с добавлением бикарбоната. Состав отделяемого из панкреатических свищей зависит от скорости панкреатической секреции, стимулируемой пероральным приемом пищи, растяжением желудка и уровнем холецистокинина. Как следствие, отказ от перорального приема пищи и замена альтернативного питания является важным ранним шагом в стабилизации состояния пациентов со свищами.

Нутритивная поддержка и покой кишечника

Недостаточность питания тесно связана с местом и выходом свища и является серьезной проблемой у пациентов с кожно-кишечными фистулами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В частности, гипопротеинемия приводит к задержке опорожнения желудка и длительной кишечной непроходимости, увеличению частоты расхождения швов раны, повышенному риску инфекции и снижению мышечной массы и функции. Кроме того, снижается активность фибробластов, что замедляет заживление ран и приводит к несостоятельности рубцовой контрактуры.Пациенты часто недоедают до развития свища, и действительно недоедание может увеличить риск образования свища и значительно увеличить время, необходимое для заживления. 34– 37 Еще одним важным фактором неадекватного питания является снижение доступности предшественников аминокислот для основных нейротрансмиттеров головного мозга. Недоедание часто может привести к состоянию умственной тупости, депрессии и апатии, что оказывает значительное негативное влияние на больного.Поскольку частота осложнений выше у пациентов с истощением, нутритивная поддержка должна быть начата как можно раньше при лечении пациентов с желудочно-кишечными свищами. 38

Существует три потенциальных механизма, с помощью которых свищ может вызвать недостаточность питания: недостаточное потребление пищи, потеря богатой белком и энергией жидкости в отделяемом свища и гиперкатаболизм, связанный с сепсисом. 1 Пероральный прием пищи у таких пациентов будет ограничен по очевидным причинам и должен быть полностью прекращен при подозрении на желудочные, дуоденальные, панкреатические или тонкокишечные свищи.Присутствие питательных веществ в кишечнике, особенно твердой пищи, стимулирует секрецию пищеварительных соков и, следовательно, увеличивает выход свища, усугубляя плохое питание и ограничивая заживление. Секреция тонкой кишки может привести к ежедневным потерям примерно 75 г белка и примерно 12 г азота, состоящего из слущенных клеток, а также экзокринной секреции поджелудочной железы, желчных протоков, кишечного сока и желудочного секрета. 1 В нормальных условиях большая часть этого азотистого материала реабсорбируется в виде свободных аминокислот, но при высоких выделениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта большая часть этого белка теряется.Кроме того, хирургическая травма может вызывать сложные физиологические изменения, которые приводят к катаболизму и потере клеточной массы тела. Эта реакция может усугубляться предшествующим недоеданием и послеоперационными осложнениями. 39

В целом, пациенты с низкими свищами должны получать полную базальную энергетическую потребность и от 1 до 1,5 г белка на кг массы тела каждый день, при этом не менее 30% калорийности пищи поступает в виде липидов. При высоких выходных фистулах пациенты должны получать 1.в 5-2 раза выше их базового расхода энергии плюс 1,5-2,5 г белка на кг массы тела в день. Этот режим питания также должен включать двойную рекомендуемую суточную норму (RDA) для витаминов и микроэлементов, до 10-кратной RDA для витамина C и добавки цинка. 8 Свищи из тонкой кишки, образовавшиеся в течение нескольких недель, часто связаны со значительным дефицитом цинка и меди, у пациентов также может быть дефицит фолиевой кислоты и витамина B 12 . 32

Роль искусственного питания, обеспечиваемого как полным парентеральным питанием (ППП), так и энтеральным питанием (ЭП), в первую очередь заключается в поддерживающей терапии для улучшения состояния истощения пациента и обеспечения отдыха желудочно-кишечного тракта. 40 В некоторых случаях парентеральное питание не обязательно должно быть полным, так как пациенты могут принимать пищу перорально. Нутритивная поддержка связана с уменьшением выхода из свища и, по-видимому, изменяет состав желудочно-кишечного и панкреатического секрета, и поэтому может рассматриваться как играющая основную терапевтическую роль.Действительно, ППП была основой консервативного лечения желудочно-кишечных свищей на протяжении последних трех десятилетий. Показано, что консервативное лечение ТПП снижает максимальную секреторную способность желудочно-кишечного тракта на 30–50%, индуцирует синтез белка и способствует созданию благоприятных условий для его закрытия. 41, 42 Однако использование ППП может быть связано с потенциально серьезными осложнениями, такими как бактериальная транслокация, суперинфекция центрального венозного доступа и метаболические нарушения в результате потери фистулы. 40, 43, 44 Кроме того, ТПП не подавляет базальную или головную секрецию, а при длительном применении присутствие липидов и аминокислот может стимулировать желудочную и кишечную секрецию. 41, 42, 45

Окончательный выбор между TPN и EN будет полностью зависеть от возможности реализации последнего метода. Решение зависит от места фистулы, но ЭП предпочтительнее, когда это возможно, поскольку использование желудочно-кишечного тракта для нутритивной поддержки является самым безопасным и наиболее эффективным методом. 35, 38 Как правило, ТПП показана пациентам с гастродуоденальными, панкреатическими или тощекишечно-подвздошными фистулами, а ЭП — при фистулах пищевода, дистального отдела подвздошной кишки и толстой кишки. Тем не менее, если выход из свища увеличен или пациенты не переносят ЭП (например, высокие остаточные явления в желудке, спазмы в животе или диарея), следует заменить ППП. 46 Текущее поколение энтеральных диет превосходит доступные парентеральные препараты, поскольку они содержат глютамин, аргинин, рыбий жир, нуклеозиды и нуклеотиды, которые поддерживают рост и функцию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. 38 Исследование, проведенное Levy et al. , показало, что энтеральное питание с соответствующим местным уходом может использоваться при большинстве кожно-кишечных фистул с высоким выходом. В общей сложности у 335 пациентов с толстокишечными свищами с высоким выходом (медиана 1350 мл/24 часа) в качестве исключительной нутритивной поддержки использовалось ЭП в 85% случаев с приемлемой частотой самопроизвольного закрытия. 40

Часто недооцениваемым аспектом ухода, помимо нутритивной поддержки, является обеспечение физической подготовки и физических упражнений.Во многих случаях пациенты могут использовать беговые дорожки, циклы упражнений и поднимать тяжести даже при полностью парентеральном питании. 32

Уход за ранами и антибактериальная терапия

Независимо от причины подтекание кишечного сока часто приводит к локализованному и системному сепсису. Пациенты с желудочно-кишечными свищами подвержены ряду инфекций, таких как сепсис из-за внутривенных катетеров, флебит, пневмония и инфекции мочевыводящих путей, хотя наиболее распространены инфекции хирургической раны и брюшной полости. 47 Септические очаги могут не только способствовать образованию кожно-кишечных свищей 48 , но и снижать вероятность спонтанного закрытия.

Инфицирование ран после операции Уиппла происходит примерно у 5–20% пациентов. Меры лечения включают снятие швов или скоб в инфицированных областях с дренированием, тампонадой и антибактериальной терапией по мере необходимости. Рекомендуется периоперационная профилактика подходящими антибиотиками, например, подготовка кишечника неомицином и эритромицином, а также периоперационное введение цефалоспоринов первого или второго поколения внутривенно. 49

Желудочно-кишечные свищи также могут быть связаны с серьезными инфекциями брюшной стенки. Сочетание бактериальной инфекции и каустической эрозии пищеварительными ферментами может привести к быстрому распространению инфекционного процесса по фасциальным плоскостям, подкожной клетчатке и мышцам, приводя к некротизирующему фасцииту и газовой гангрене. Инфекции такого рода потенциально опасны для жизни и требуют агрессивных мер лечения, таких как хирургический разрез и дренирование, санация и соответствующая антибактериальная терапия. 47 Таким образом, хороший уход за стомой жизненно важен для пациентов с желудочно-кишечными свищами. Обучение пациентов практическим навыкам ухода за стомой касается не только таких проблем, как подтекание из резервуара или воспаленная кожа, но и психологической адаптации пациента после операции по удалению стомы.

ОПТИМИЗАЦИЯ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ: РОЛЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Ингибирование секреции желудочно-кишечного тракта

Хотя было показано, что ТПП значительно улучшает прогноз у пациентов с желудочно-кишечными свищами, для достижения спонтанного закрытия часто требуется длительное поддерживающее лечение продолжительностью от 22 до 45 дней. 46, 50 Этот период лечения связан с длительной заболеваемостью, включая психологический стресс, риском летального исхода и высокой стоимостью стационарного лечения. Как следствие, важно обсудить с пациентами время заживления и реалистичные ожидания, чтобы предоставить им основу для борьбы с этим заболеванием. 32 Кроме того, поскольку заболеваемость и смертность связаны с выходом из свища, 8, 26 стратегия уменьшения как объема выделения, так и содержания коррозионно-активных ферментов в экссудате, вероятно, сократит время заживления, значительно улучшив прогноз .

Концепция использования вездесущего гормона соматостатина-14 для ингибирования экзокринной секреции поджелудочной железы при лечении желудочно-кишечных свищей была впервые представлена ​​в 1979 году Klempa и коллегами. 51 Соматостатин, пептид из 14 аминокислот, является хорошо зарекомендовавшим себя ингибитором желудочно-кишечной секреции, ингибирующим как эндокринную, так и экзокринную секрецию поджелудочной железы и снижающим панкреатический кровоток. Кроме того, было обнаружено, что соматостатин-14 оказывает дополнительные регулирующие эффекты в снижении моторики желудочно-кишечного тракта, секреции желудка, опорожнении желчного пузыря и секреции различных гормонов, включая холецистокинин, вазоактивный интестинальный полипептид, секретин и желудочно-кишечный полипептид.Он также снижает перистальтику кишечника и задерживает опорожнение желудка. 52 Октреотид представляет собой синтетический октапептидный аналог соматостатина-14, который также нашел применение при лечении желудочно-кишечных свищей. Фармакологический профиль октреотида аналогичен соматостатину-14 (подробно рассмотрен Beglinger and Drewe 53 ), хотя период полувыведения увеличен примерно до двух часов по сравнению с h4 минутами для нативного гормона. 54

ряд ​​исследований исследовал эффект соматостатина-14 20, 21, 42, 50, 51, 51- 57 и октареотид 58- 62 в сочетании с ТПП для консервативного лечения желудочно-кишечных свищей.Эти испытания подробно обсуждались в другом месте этого приложения (Hesse and de Hemptinne, это приложение, стр. iv11). На сегодняшний день только в одном исследовании сообщалось об опыте лечения установленных желудочно-кишечных свищей с помощью соматостатина-14 в условиях многоцентрового контролируемого исследования. 55 Это исследование показало, что соматостатин-14 в сочетании с ТПП ускоряет спонтанное закрытие послеоперационных желудочно-кишечных свищей, значительно сокращая необходимый период лечения ТПП (время до заживления 13.9±1,84 дня соматостатин-14+ТПП против 20,4±2,98 дня только ТПП; n=20 соответственно; рН 0,05) с последующим снижением заболеваемости (35% соматостатин-14 + ТПС против 68,85% только ТПС; рН 0,05). Данные нескольких небольших неконтролируемых и/или открытых исследований подтверждают выводы этого исследования. Два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования 59, 60 и одно слепое перекрестное исследование 61 изучали применение октреотида при лечении послеоперационных кишечно-кожных фистул.Тем не менее, только одно из этих трех исследований продемонстрировало благоприятный эффект, уменьшая выход из свища через 24 часа лечения (снижение на 53% октреотид + ТПС против 9% ТПС + плацебо, n = 8 и n = 6, соответственно; рН 0,01). . 61 Испытания октреотида, проведенные Скоттом и его коллегами 59 , а также Санчо и коллегами 60 , не продемонстрировали какого-либо существенного влияния на время заживления или уменьшение выхода из свища.

Исследование фармакологического лечения желудочно-кишечных свищей является сложным, и доступность значимых данных часто ограничена аспектами дизайна исследования.Поскольку желудочно-кишечные свищи встречаются относительно редко, во многих опубликованных исследованиях участвовало небольшое количество пациентов. Кроме того, в большинстве исследований участвовали пациенты со свищами из разных анатомических областей, и различные клинические конечные точки, используемые для определения ответа на лечение, затрудняют полезное сравнение.

Оптимизация лечения желудочно-кишечных свищей: обоснование применения соматостатина-14

Хотя опубликованные данные о клинических условиях ограничены, текущие данные свидетельствуют о том, что лечение соматостатином-14, вероятно, принесет пользу некоторым пациентам с желудочно-кишечными свищами в качестве дополнения к стабилизирующей терапии или в качестве окончательного лечения (рис. 1).Было показано, что в сочетании с заместительной терапией питанием соматостатин-14 ингибирует как базальную, так и стимулированную пищеварительную секрецию, а также снижает потерю жидкости, электролитный дисбаланс и недостаточность питания, что приводит к потенциальному снижению выхода свища и времени до закрытия.

Рисунок 1

Концептуальный алгоритм лечения соматостатином-14. ЖКТ, желудочно-кишечный тракт.

Было обнаружено, что при отдельном применении ППП снижает максимальную желудочно-кишечную секрецию только на 30–50% 41, 63, 64 , а реакция на другие стимулы сохраняется.Кроме того, компоненты самой терапии ППП могут стимулировать секрецию поджелудочной железы и желудка, особенно аминокислот и липидов. 41, 45 Было обнаружено, что соматостатин-14 полностью ингибирует базальную секрецию, а также подавляет возможности экзогенной стимуляции. 52, 65 Поскольку потери выброса связаны с высокой заболеваемостью и смертностью, 24 пациенты с фистулами с высоким выбросом, вероятно, выиграют в наибольшей степени.Как соматостатин-14, так и октреотид продемонстрировали значительное снижение выхода из свища, 55, 61 , хотя данные об октреотиде менее убедительны (Hesse and de Hemptinne, это дополнение, стр. iv11).

Широко признано, что фистула должна быть четко определена рентгенологически, прежде чем приступать к длительному и потенциально бесполезному курсу лечения. Соматостатин-14 действует фармакологически и, следовательно, не будет иметь эффекта в качестве единственного лечения в случаях механической обструкции дистальнее свищевого хода.Осложнения такого характера требуют хирургического вмешательства. Тем не менее, несмотря на то, что некоторые четко определенные факторы были связаны с плохой частотой спонтанного закрытия и противопоказали исключительное использование консервативного лечения (таблица 3), соматостатин-14 может иметь потенциальную пользу в стабилизации состояния пациента перед операцией, что позволяет проводить лечение септические очаги и/или недостаточность питания. 50 Предоставление времени на улучшение состояния перед операцией может упростить процедуру и, следовательно, снизить риск дальнейших осложнений.Например, стабилизация пациента при образовании рубцовой ткани вокруг места дренирования позволяет выполнить фистулоеюноанастомоз, чтобы обеспечить доступ к источнику свища, исключая необходимость изоляции всего свищевого хода — процедура, которая, как правило, связана с большими затратами времени. риск. 66 Кроме того, поскольку наличие облитерирующего перитонита делает оперативное рассечение особенно опасным, период стабилизации без сепсиса продолжительностью около шести недель с затишьем воспаления может дать время для рассасывания абдоминальных спаек, потенциально снижая хирургический риск. 26 В обзоре результатов лечения за 18-летний период было обнаружено, что время хирургического лечения свищей мало влияет на скорость закрытия свищей, хотя лучшие результаты были получены, когда реконструктивная операция была отложена более чем на шесть недель после образования свища. 67

Было высказано предположение, что если выход из свища не снижается в течение 48 часов после лечения соматостатином-14 или октреотидом, лечение следует прекратить. 68 Положительный эффект на графики баланса жидкости также должен наблюдаться в исследованиях октреотида, в противном случае лечение отменяют (50–60% пациентов).Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ответ в первый день в виде снижения выброса более чем на 50% в ответ на соматостатин-14 в сочетании с ППП является прогностическим показателем спонтанного закрытия. 50 Как следствие, вероятность успеха соматостатина-14 становится очевидной очень скоро после начала лечения, и его можно прекратить и провести хирургическое вмешательство, если в противном случае хороший результат маловероятен. Эта стратегия обеспечивает оптимальное лечение, сводя к минимуму задержку в хирургическом вмешательстве, когда это необходимо, предотвращая дальнейшее ухудшение состояния.Кроме того, поскольку длительное консервативное лечение является дорогостоящим, можно получить потенциальную экономическую выгоду. В исследовании, в котором 37 пациентов лечили ППП и соматостатином-14, 68% пациентов ответили на лечение после первого дня, и было обнаружено, что ответ не зависит от предшествующей продолжительности, выхода или расположения свища. 42 Действительно, из-за степени ответа (уменьшение g50%) авторы рекомендуют применять соматостатин-14 у всех пациентов с фистулами при отсутствии какой-либо очевидной механической обструкции. 42

Имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что соматостатин-14 в сочетании с консервативным лечением связан со значительным сокращением времени заживления. 20, 21, 55, 56, 69 Сокращение периода госпитализации, вероятно, приведет к значительной экономии средств, поскольку длительное использование ППП обходится дорого, а время госпитализации часто является основным фактором затрат (рис. 2). . Фактически, у пациентов, получавших ТПП и соматостатин-14, была продемонстрирована значительная экономия средств по сравнению с одной ТПП из-за значительного сокращения времени до закрытия. 20

Рисунок 2

Соматостатин-14 в сочетании с нутритивной поддержкой (полное парентеральное питание (ППП), энтеральное питание (ЭП)) может значительно снизить затраты на лечение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Пациентам с факторами, которые плохо прогностичны для консервативного лечения (например, обструкция просвета кишечника ниже свища), потребуется хирургическое вмешательство.Хирургическое лечение также потребуется при персистирующих свищах, которые не закрываются после длительного консервативного лечения. Основной целью операции у таких пациентов является коррекция механической аномалии, препятствующей закрытию. Однако неэффективное консервативное лечение может быть трудно определить, и его прогресс должен зависеть от следующих соображений 70 : было ли консервативное лечение оптимальным; есть ли явная анатомическая причина, препятствующая заживлению; был ли эффективно решен вопрос о состоянии питания; контролируется ли сепсис; и подходит ли пациент для операции? 71 Как правило, операция показана пациентам со свищами, которые не закрываются спонтанно после 30–60-дневного периода парентерального питания без сепсиса 32 , хотя в некоторых случаях хирургического вмешательства можно избежать в течение как минимум трех месяцев.

Панкреатические свищи

Было показано, что хирургическое лечение персистирующих свищей поджелудочной железы является безопасным и относительно эффективным. 25, 66, 70, 72 В случаях, когда фистулы поджелудочной железы не закрываются после 4–6 недель консервативного лечения, требуется дальнейшее обследование, и тип показанной операции зависит от выявленной аномалии анатомии. В последние годы эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) получила более широкое распространение в оценке анатомии протока поджелудочной железы, наряду с КТ и фистулографией.Свищи, отходящие от тела или хвоста поджелудочной железы и не связанные со стриктурами протоков в головке поджелудочной железы, можно лечить путем дистальной панкреатэктомии. Если выявлена ​​псевдокиста или стриктура, не поддающаяся резекции, то потребуется внутреннее дренирование псевдокисты или собственно свища. Панкреатические свищи, исходящие из головки органа, как правило, также лечат с помощью внутреннего дренирования. Обычно это достигается с помощью панкреатикоеюностомии по Ру или цистоеюностомии. 70

Кишечный свищ

Неэффективность консервативных мероприятий для достижения спонтанного закрытия особенно распространена у пациентов с подвздошными фистулами. 73, 74 При подготовке к хирургическому лечению кишечных свищей необходимо обеспечить хорошее заживление брюшной стенки с минимальным воспалением. Перед операцией следует провести соответствующую антибактериальную терапию и уменьшить питание через зонд за 2–3 дня до операции, чтобы сделать возможным введение антибиотиков в просвет, при необходимости с применением слабительных средств.Операционный доступ в идеале осуществляется через новый разрез в здоровой брюшной стенке и должен быть спланирован таким образом, чтобы наложение анастомоза происходило в области, свободной от какого-либо источника инфекции. Рекомендуется наложение анастомоза конец в конец, поскольку эта процедура обеспечивает оптимальную возможность постоянного рассасывания свищевого хода. Тем не менее, ранее облученный кишечник может представлять определенные проблемы, и его лучше лечить с помощью стриктуропластики. Микроваскулярный тромбоз и фиброз, связанные с лучевой терапией, могут привести к недостаточному кровоснабжению стенки кишки для поддержания заживающего анастомоза.Обход свища, содержащего сегмент кишечника, редко приводит к закрытию, и после обхода часто требуется дальнейшее хирургическое вмешательство. Напротив, шунтирование свища, хотя и обеспечивает путь для дренирования желудка, такой как гастроеюноанастомоз, является предпочтительным вариантом хирургического лечения дуоденальных свищей. 75

После процедуры следует использовать гастростому и еюностому для питания, а надежное закрытие брюшной полости имеет жизненно важное значение для успеха операции. Однако вероятность безуспешности хирургического вмешательства у онкологических больных со свищами остается высокой.У пациентов с большими нерезектабельными опухолями может быть выполнен обходной кишечный анастомоз, который, хотя и позволяет осуществлять пероральное питание, не может полностью устранить фистулу.

Желчный свищ

Желчные свищи обычно возникают после резекции печени из сегментарных протоков поверхности разреза и из-за несостоятельности анастомоза после гепатикоеюноанастомоза. 76, 77 Подтекания этого типа обычно заживают с дренированием и началом консервативного лечения.Подтекание желчи также является нечастым, но серьезным осложнением после операции на желчных путях. Последующее образование желчных свищей может быть связано с повреждением желчных протоков или обструкцией дистального отдела желчных протоков. Желчные свищи могут потребовать хирургической коррекции с целью лечения, чтобы облегчить отток желчи в двенадцатиперстную кишку, но было обнаружено, что эндоскопические методы улучшения оттока желчи эффективны при лечении послеоперационной желчной утечки. Послеоперационная желчеистечение может быть эффективно диагностировано с помощью ЭРХПГ.Сфинктеротомия сама по себе является предпочтительным методом лечения билиарного свища, осложняющего операцию по поводу желчнокаменной болезни, хотя может потребоваться эндоскопическая установка эндопротеза, если свищ большой. 78, 79

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В большинстве случаев желудочно-кишечные свищи возникают как осложнение хирургического лечения ряда злокачественных и доброкачественных патологических состояний. Установленные желудочно-кишечные свищи связаны со значительной заболеваемостью, часто в течение длительного периода, из-за потери жидкости, электролитного и пищевого дисбаланса.При лечении желудочно-кишечных свищей обычно используется трехэтапная стратегия, основанная на диагностике и обследовании, стабилизации/консервативном лечении и хирургических вмешательствах. Оптимальная терапия зависит от тщательного радиологического исследования для определения возможности спонтанного закрытия и классификации в соответствии с анатомической локализацией и характером выходного отверстия, что позволяет своевременно принять соответствующие меры лечения.

Относительно недавнее добавление фармакотерапии к вариантам консервативного лечения свищей поджелудочной железы и верхних отделов желудочно-кишечного тракта может оказать значительное положительное влияние на лечение этих осложнений.Проведенные на сегодняшний день исследования убедительно свидетельствуют о том, что соматостатин-14 и, в некоторой степени, октреотид значительно улучшают консервативное лечение желудочно-кишечных свищей при отсутствии осложняющих факторов. Однако из-за ассоциации с повышенной заболеваемостью 80 и высокой стоимостью профилактическое использование октреотида 81 следует прекратить, если нет очевидной пользы для здоровья. Было показано, что фармакотерапия быстро уменьшает выход фистулы и значительно сокращает время заживления.Уменьшение выхода свища связано со многими преимуществами, включая улучшение состояния питания и электролитов. Кроме того, снижение концентрации едких ферментов в отделяемом благотворно влияет как на заживление ран, так и на потери питательных веществ. При сокращении времени закрытия период госпитализации будет сокращен, что потенциально приведет к значительному улучшению качества жизни пациента и снижению общих затрат на лечение. Однако из-за сочетания серьезности и редкости состояния, а также трудностей, присущих дизайну испытаний, данные крупномасштабных, двойных слепых, рандомизированных, контролируемых исследований, изучающих использование фармакотерапии в лечении установленных желудочно-кишечных свищей, отсутствуют.В то время как консервативное лечение предпочтительнее, оперативное лечение предназначено для свищей, которые вряд ли будут реагировать на консервативные меры или которые не заживают после длительного периода оптимизированного медикаментозного лечения.

РЕФЕРЕНЦИИ

  1. Фишер JE . Патофизиология кишечно-кожных свищей. World J Surg1983;7:446–50.

  2. Галланд РБ , Спенсер Дж.Радиационно-индуцированные желудочно-кишечные свищи. Ann R Coll Surg Engl1986;68:5–7.

  3. Патрик CH , Гудин Дж., Фогарти Дж. Осложнение длительного транспилорического питания: образование кишечно-кожного свища. J Pediatr Surg1988;23:1023–4.

  4. Шейн М . Свободная перфорация доброкачественного желудочно-кишечного свища. Отчет о двух случаях. Dis Colon Rectum1987; 30: 705–6.

  5. Рубин SC , Бенджамин И., Хоскинс В.Дж., и др. . Хирургия кишечника в гинекологической онкологии. Gynecol Oncol1989;34:30–3.

  6. Lindberg E , Järnerot G, Huitfield B. Курение при болезни Крона: влияние на локализацию и клиническое течение. Gut1992;33:779–82.

  7. Coia LR , Myerson RJ, Tepper JE.Отдаленные эффекты лучевой терапии на желудочно-кишечный тракт. Int J Radiat Oncol Biol Phys1995;31:1213–36.

  8. Берри С.М. , Фишер Дж.Е., Классификация и патофизиология кожно-кишечных свищей. Surg Clin North Am1996; 76: 1009–18.

  9. Доннер CS . Патофизиология и терапия хронического лучевого поражения толстой кишки. Копать Dis1998; 16: 253–61.

  10. Yeo CJ , Cameron JL, Sohn TA, и др. . Шестьсот пятьдесят последовательных панкреатодуоденальных резекций в 1990-х годах. Патология, осложнения и исходы. Энн Сург1997; 226: 248–60.

  11. Warshaw AL , Swanson RS. Рак поджелудочной железы в 1988 г. Возможности и вероятности. Энн Сург1988;208:541–53.

  12. Педерзоли П. , Фалькони М., Басси С., и др. .Октреотид в профилактике осложнений операций на поджелудочной железе. Октреотид: от фундаментальной науки к клинической медицине. Prog Basic Clin Pharmacol1996;10:192–200.

  13. Foster CE III , Lefore AT. Общее лечение желудочно-кишечных свищей. Распознавание, стабилизация и коррекция водно-электролитного дисбаланса. Surg Clin North Am1996; 76: 1019–33.

  14. Томас Х.А. .Рентгенологическое исследование и лечение желудочно-кишечных свищей. Surg Clin North Am1996; 76: 1081–94.

  15. McLean GK , Mackie JA, Freiman DB, и др. . Кожно-кишечные свищи: интервенционное радиологическое лечение. Am J Roentgenol1982;138:615–19.

  16. Фоли М.Дж. , Гахремани Г.Г., Роджерс Л.Ф. Переоценка контрастных веществ, используемых для выявления перфораций верхних отделов желудочно-кишечного тракта: сравнение ионных водорастворимых сред с сульфатом бария.Радиология, 1982; 144:231–7.

  17. Зиннер М.Дж. , Кэмерон Д.Л. Панкреатические кожные свищи. Surg Gynecol Obstet1974;138:710–12.

  18. Сегал I , Парех Д., Липшиц Дж., и др. . Лечение панкреатического асцита и наружных панкреатических свищей аналогом соматостатина длительного действия (сандостатин). Digestion1993; 54 (дополнение 1): 53–8.

  19. Принц Р.А. , Пиклман Дж., Хоффман Дж.П.Лечение кожных свищей поджелудочной железы аналогом соматостатина. Am J Surg1988;155:36–42.

  20. Педерзоли П. , Басси С., Фалькони М., и др. . Консервативное лечение наружных панкреатических свищей с помощью парентерального питания отдельно или в сочетании с длительной внутривенной инфузией соматостатина, глюкагона или кальцитонина. Surg Gynecol Obstet1986;163:428–32.

  21. Спилиотис Дж. , Вагенас К., Панагопулос К., и др. .Лечение кишечно-кожных свищей с помощью ТПП и соматостатина по сравнению с пациентами, получавшими только ТПП. Br J Clin Pract1990;44:616–18.

  22. Sitges-Serra A , Jaurrieta E, Sitges-Creus A. Лечение послеоперационных кишечно-кожных фистул: роль парентерального питания и хирургии. Бр Дж. Surg1982;69:147–50.

  23. Soeters PB , Ebeid AM, Fischer JE.Обзор 404 больных с желудочно-кишечными свищами. Влияние парентерального питания. Энн Сург1979;190:189–202.

  24. Дадрик С.Дж. , Махарадж А.Р., МакКелви А.А. Искусственная нутритивная поддержка больных с желудочно-кишечными свищами. World J Surg1999;23:570–6.

  25. Липсетт, штат Пенсильвания, , Кэмерон Дж.Л. Внутренний панкреатический свищ. Am J Surg1992;163:216–20.

  26. Рубеловски Дж. , Мачиедо Г.В.Реоперативное и консервативное лечение желудочно-кишечных свищей. Surg Clin North Am1991; 71: 147–57.

  27. Хохберг Дж. , Мюррей Г.Ф. Принципы оперативной хирургии. Антисептика, методы, швы и дренажи. В: Sabiston DC, Lyerly HK, ред. Учебник хирургии. Биологические основы современной хирургической практики , 15-е изд. Филадельфия: Компания WB Saunders, 1997: 253–63.

  28. Berlin RB Jr , Javna SL.Дренаж большой площади с закрытым всасыванием. Surg Gynecol Obstet1992;174:422–3.

  29. Stylianos S , Martin EC, Laffey KJ, и др. . Чрескожное дренирование внутрибрюшных абсцессов после травмы живота. J Trauma1989; 29: 584–8.

  30. Дорогая любовь JL . Уход за кожей при желудочно-кишечных свищах. Surg Clin North Am1996; 76: 1095–109.

  31. Иррганг С. , Брайант Р.Лечение кишечно-кожной фистулы (непрерывное обучение). J Enterostomal Ther1984;11:211–28.

  32. Коруда MJ , Шелдон Г.Ф. Свищи верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В: Скотт Х.В., Сойерс Дж.Л., ред. Хирургия желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки . Оксфорд: Научные публикации Блэквелла, 1992: 454–63.

  33. Адотей Дж. М. . Наружные кишечные свищи в Порт-Харкорте.Западная Африка J Med1995;14:97–100.

  34. Dutta T , Kulshrestha R. Фекальные свищи у детей. Prog Pediatr Surg1982;15:195–202.

  35. Бэгри Р.Дж. , Девитт П.Г., Уоткин Д.С. Энтеральное и парентеральное питание после операции на пищеводе и желудке: проспективное рандомизированное сравнение. Aust NZ J Surg1996;66:668–70.

  36. Кампос А , Мегид М., Коэльо Дж.Факторы, влияющие на исход у больных с желудочно-кишечными свищами. Surg Clin North Am1996; 76: 1191–8.

  37. Сотерс ПБ . Желудочно-кишечные свищи: роль нутритивной поддержки. Acta Chir Belg1985; 85:155–62.

  38. Meguid MM , Campos ACL. Диетологическое обеспечение пациентов с желудочно-кишечными свищами. Surg Clin North Am1996; 76: 1035–80.

  39. Вайтцберг Д.Л. , Плоппер С, Терра РМ.Послеоперационное полное парентеральное питание. Мир J Surg1999;23:560–4.

  40. Леви Э. , Фриле П., Кугненк Р. Х., и др. . Высокопродуктивные наружные свищи тонкой кишки: лечение с постоянным энтеральным питанием. Бр Дж. Surg1989;76:676–9.

  41. Traverso LW , Abou-Zamzam AM, Maxwell DS, и др. . Влияние полного парентерального или элементарного питания на протеолитическую активность и ультраструктуру поджелудочной железы.J Parenter Enteral Nutr1981; 5:496–500.

  42. ди Костанцо Дж. , Кано Н., Мартин Дж., и др. . Лечение наружных желудочно-кишечных свищей комбинированным полным парентеральным питанием и соматостатином. J Parenter Enteral Nutr1987;11:465–70.

  43. Rombeau JL , Rolandelli RH. Энтеральное и парентеральное питание у больных с тонкокишечными свищами и синдромом короткой кишки.Surg Clin North Am1987; 67: 551–71.

  44. Александр JW . Бактериальная транслокация при энтеральном и парентеральном питании. Proc Nutr Soc1998;57:389–93.

  45. Бивинс Б.А. , Белл Р.М., Рапп Р.П., и др. . Экзокринная реакция поджелудочной железы на парентеральное питание. J Parenter Enteral Nutr1984;8:34–6.

  46. Meguid MM , Кампос ACL.Роль нутритивной поддержки в лечении желудочно-кишечных свищей. В: Ромбо Дж. Л., Колдуэлл М., ред. Лечебное питание, том II: парентеральное питание , 2-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс, 1993: 462–97.

  47. Роланделли Р. , Рослин Дж.Дж. Хирургическое лечение и лечение сепсиса, связанного с желудочно-кишечными свищами. Surg Clin North Am1996; 76: 1111–22.

  48. Фацио Фольксваген , Кутсофтидес Т., Штайгер Э.Факторы, влияющие на исход лечения кожных свищей тонкой кишки. Мир J Surg1983;7:481-8.

  49. Йео СиДжей . Лечение осложнений после панкреатодуоденальной резекции. Surg Clin North Am 1995: 75: 913–24.

  50. Ysebaert D , Van Hee R, Hubens G, и др. . Лечение пищеварительных свищей. Scand J Gastroenterol1994;49(дополнение 207):42–4.

  51. Klempa J , Schwedes U, Usadel KH. Verh)tung von postoperationn pankreatitischen Complikationen nach Duodenopankreatectomie durch Somastostatin. Чирург1979;50:427–32.

  52. Рейхлин С . Соматостатин (две части). N Engl J Med1983;309:1495–501, 1556–63.

  53. Беглингер С , Древ Дж.Соматостатин и октреотид: физиологические предпосылки и фармакологическое применение. Digestion1999; 60 (дополнение 2): 2–8.

  54. Kutz K , Nuesch E, Rosenthaler J. Фармакокинетика SMS 201-995 у здоровых людей. Scand J Gastroenterol Suppl1986;119:65–72.

  55. Торрес А.Дж. , Ланда Д.И., Морено-Аскоита М., и др. . Соматостатин в лечении желудочно-кишечных свищей.Многоцентровое исследование. Arch Surg1992;127:97–9.

  56. Planas M , Porta I, Anglés R, и др. . (Соматостатин и/или полное парентеральное питание для лечения кишечных свищей). Rev Esp Enferm Dig1990;78:345–7.

  57. Саари А , Шрёф-дер Т, Кивилааксо Э, и др. . Лечение свищей поджелудочной железы соматостатином и полным парентеральным питанием.Scand J Gastroenterol1989;24:859–62.

  58. Барнс С.М. , Контны БГ, Принц Р.А. Лечение панкреатических свищей аналогами соматостатина. Int J Pancreatol1993;14:181–8.

  59. Скотт Н.А. , Финнеган С., Ирвинг М.Х. Октреотид и послеоперационные кожно-кишечные свищи: контролируемое проспективное исследование. Acta Gastroenterol Belg1993;56:266–70.

  60. Санчо Дж.Дж. , ди Костанцо Дж., Нубиола П., и др. .Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование раннего применения октреотида у пациентов с послеоперационными кожно-кишечными свищами. Бр Дж. Surg1995;82:638–41.

  61. Nubiola-Calonge P , Badía JM, Sancho J, и др. . Слепая оценка влияния октреотида (SMS 201–995), аналога соматостатина, на выход тонкокишечной фистулы. Ланцет 1987; 2: 672–4.

  62. Hernández-Aranda JC , Gallo-Chico B, Flores-Ramirez LA, и др. .(Лечение кишечно-кожных свищей с октреотидом или без него и парентеральным питанием). Нутр Хосп1996;11:226–9.

  63. Hamilton RF , Davis WC, Stephenson DV, и др. . Влияние парентерального переедания на секрецию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Arch Surg1971;102:348–52.

  64. Сайто Ю. , Токутакэ К., Мацуно С., и др. .Влияние гипертонических инфузий глюкозы и аминокислот на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. Tohoku J Exp Med1978;124:99–115.

  65. Boden G , Sivitz MC, Owen OE, и др. . Соматостатин подавляет секрецию и экзокринную секрецию поджелудочной железы. Наука, 1975; 190:163–5.

  66. Ihse I , Larsson J, Lindströf-m E. Хирургическое лечение чистых свищей поджелудочной железы.Гепатогастроэнтерол1994;41:271–5.

  67. Дардай Э. , Пиритий С., Надь Л. Парентеральное и энтеральное питание и лечение кишечно-кожных свищей. II. Факторы, влияющие на результат лечения. Acta Chir Hung1991;32:305–18.

  68. Дорта Г . Роль октреотида и соматостатина в лечении кишечных свищей. Digestion1999; 60 (дополнение 2): 53–6.

  69. Isenmann R , Schielke DJ, Möf-rl FK, и др. .Адъювантная терапия соматостатином в/в. при послеоперационных свищах поджелудочной железы, желчного пузыря и тонкой кишки. Многоцентровое рандомизированное исследование. Актуэль Чир1994;29:96–9.

  70. Ridgeway MG , Stabile BE. Хирургическое лечение и лечение свищей поджелудочной железы. Surg Clin North Am1996; 76: 1159–73.

  71. Роланделли Р. , Рослин Дж.Дж. Хирургическое лечение и лечение сепсиса, связанного с желудочно-кишечными свищами.Surg Clin North Am1996; 76: 1111–22.

  72. Парех Д , Сегал И. Панкреатический асцит и выпот. Факторы риска неэффективности консервативной терапии и роль октреотида. Arch Surg1992;127:707–12.

  73. Берри С.М. , Фишер JE. Кожно-кишечные свищи. Curr Probl Surg1994;31:469–566.

  74. Li SC , Burton FR, Burton MS, и др. .Эндоскопическая диагностика подвздошно-толстокишечных свищей и обзор литературы. Am J Gastroenterol1993;88:307–10.

  75. Чанг М.А. , Ванебо Х.Дж. Хирургическое лечение и лечение свищей желудка и двенадцатиперстной кишки. Surg Clin North Am1996; 76: 1137–46.

  76. Роуз DM , Роуз АТ, Чепмен WC, и др. . Лечение бронхобилиарного свища как позднего осложнения резекции печени.Am Surg1998;64:873–6.

  77. Bade PG , Thomson SR, Hirshberg A, и др. . Хирургические возможности при травматическом повреждении внепеченочных желчных путей. Бр Дж. Surg1989;76:256–8.

  78. Guitron A , Adalid R, Nares J, и др. . (Эндоскопическое лечение желчных свищей). Rev Gastroenterol Mex1997;62:29–33.

  79. Davids PH , Rauws EA, Tytgat GN, и др. .Послеоперационная желчеистечение: эндоскопическое лечение. Gut1992;33:1118–22.

  80. Альварес С , Макфадден Д.В., Ребер Х.А. Осложненные кишечно-кожные свищи: неспособность октреотида улучшить заживление. Мир J Surg2000; 24: 533–7.

  81. Yeo CJ , Cameron JL, Lillemoe KD, и др. . Снижает ли профилактический прием октреотида частоту панкреатических свищей и других осложнений после панкреатодуоденальной резекции? Результаты проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования.Энн Сург2000; 232: 419–29.

Свищи

Другие виды лечения 

Другие методы лечения анальных свищей включают попытки закрыть свищ с помощью фибринового клея, биопротеза (с использованием таких материалов, как Gore-Tex®) или коллагеновой пасты, или герметизацию свищевого хода с помощью лазерного зонда.

  • Стволовые клетки . Было показано, что стволовые клетки эффективны при лечении сложных перианальных свищей у людей с болезнью Крона в легкой форме.Это потенциально вариант лечения, когда медикаментозное лечение не было эффективным или кто-то не хочет подвергаться операции. Пока это лечение не одобрено в Великобритании из-за его стоимости.

Свищи мочевого пузыря и влагалища

Если у вас есть свищ, затрагивающий мочевой пузырь или влагалище, специалист отделения урологии или гинекологии, а также ваша бригада специалистов по лечению ВЗК может оценить это состояние. Попросите вашего консультанта организовать это.

Свищи из кишечника в мочевой пузырь

Лечение может включать:

  • Отдых кишечника.Вам могут ввести жидкую пищевую смесь в кровоток через иглу в вену, известную как парентеральное питание.
  • Антибиотики.
  • Стероиды.
  • Лекарства, такие как азатиоприн.

Операция направлена ​​на удаление пораженной кишки, соединение здоровой кишки и закрытие отверстия в стенке мочевого пузыря. Это может осуществляться поэтапно. Недавнее исследование показало, что многие люди, перенесшие операцию по поводу свищей кишечника и мочевого пузыря, сохраняли ремиссию более восьми лет.

Вагинальные свищи

Лекарства предназначены для лечения основной активной болезни Крона или колита с помощью антибиотиков, иммунодепрессантов и инфликсимаба.

Операции по поводу вагинальных свищей включают:

  • Дренирование любых абсцессов с рыхлой сеткой.
  • Загибание лоскута здоровой ткани над отверстием свища, известное как вагинальный лоскут.
  • Использование жировой ткани внутри наружной губы влагалища для закрытия свища. Это известно как модифицированный «Martius Graft».

Обычно их выполняет хирург, специализирующийся на подобных сложных и трудных операциях.

Свищи кишечника и кишечника с кожей

Целью операции является удаление пораженной кишки, соединение здоровой кишки и закрытие свищевого отверстия на брюшной стенке.

При кишечно-кишечных и кишечно-кожных свищах биологические препараты, такие как инфликсимаб, могут способствовать заживлению свищей или улучшению симптомов.

Если требуется хирургическое вмешательство при кишечно-кишечных свищах, больная кишка удаляется, а свищевое отверстие в здоровой кишке зашивается.При кишечно-кожных свищах свищ может закрыться сам по себе. Но если фистула остается открытой более двух месяцев, это маловероятно, и можно рассмотреть вопрос об операции.

Некоторые люди с этими типами свищей могут не усваивать достаточное количество питательных веществ из пищи или могут терять питательные вещества через отверстия в коже. Это можно лечить с помощью специальной жидкой диеты со всеми необходимыми питательными веществами или путем введения питательных веществ непосредственно в вену. Узнайте больше в Еда.  

При кишечно-кожных свищах уровень жидкости в организме и электролитов (уровни натрия, калия, магния и хлорида в крови) регулярно контролируются и корректируются для возмещения любых потерь.Если свищ открывается на кожу, дренажный мешок можно расположить над областью, где открывается свищ, для сбора любых выделений. Ваша кожа должна быть защищена от раздражающего действия содержимого кишечника, так как это может повредить кожу.

Операция по поводу кишечно-кожных свищей может быть сложной. На это могут повлиять такие факторы, как положение фистулы и то, насколько активны болезнь Крона или колит. Цель операции — удалить пораженную кишку, соединить здоровую кишку и закрыть свищевое отверстие на брюшной стенке.Людям с кишечно-кожными свищами может потребоваться длительное пребывание в больнице.

Лечение анальных свищей: эффективное и надежное лечение лазером

Анальный свищ ( Bhagandar / Fistula in ano ) представляет собой небольшой канал, который развивается между концом кишечника и кожей вокруг заднего прохода. Это часто является результатом предыдущего или текущего анального абсцесса. Свищ имеет ход с двумя отверстиями — внутренним, открывающимся в прямую кишку или анальный канал, и наружным, открывающимся через кожу ягодиц.


Лечение анальных свищей

Очень немногие анальные свищи заживают сами по себе, и единственным эффективным методом лечения стойких анальных свищей является хирургическое вмешательство.

Зачем лечить фистулу (Багандар) в клинике Healing Hands?

  На сегодняшний день более 10 000 пациентов прошли успешное лечение в клинике Healing Hands. Чрезвычайно сложные случаи сложных свищей и рецидивирующих свищей (те, которые были безуспешно оперированы ранее) эффективно лечили в HHC.Доктор Порвал — известный индийский врач по лечению свищей. Команда врачей и хирургов успешно вылечила редкие случаи свищей, например свищей, распространяющихся из прямой кишки в брюшную полость (ректо-абдоминальные), из прямой кишки в пах (ректо-паховые), из прямой кишки в копчик (ректонидальные).

  В нашей клинике была представлена ​​первая в Индии лазерная хирургия FiLaC (лазерное закрытие свищей), придающая импульс существующему арсеналу средств для лечения свищей. Увлеченность доктора Порвала в исследованиях и постоянное наблюдение за прогрессом позволили ему разработать метод лечения, который он назвал дистальным лазерным проксимальным лигированием (DLPL).Это лечение является его собственной инновацией и представляет собой сфинктеросохраняющую процедуру с незначительной частотой рецидивов по сравнению со всеми другими методами.

Клиника

Healing hands — это сертифицированный центр передового опыта по лечению свищей в Индии, оказывающий помощь при свищах в Пуне, Мумбаи, Бангалоре, Хайдарабаде, Нашике, Лудхиане, Ахмедабаде, Сурате, Колхапуре и Латуре.  В каждой из клиник есть международно признанные хирурги и современное оборудование для обеспечения комплексного лечения фистулы.

Методы лечения анальных свищей

Отзывы пациентов


НАШИ ИСТОРИИ УСПЕХА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СДЕЛАЛИ ЗАГОЛОВОК ГАЗЕТЫ

ХОРВАТСКАЯ ЖЕНЩИНА НАШЛА ЛЕЧЕНИЕ В ПУНЕ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННЫХ В БОЛИ ДОЛГИХ ЛЕТ

Подробнее…

ВРАЧ В ПУНЕ ЛЕЧИТ ЖЕНЩИНУ, БОЛЕЮЩУЮ ОТ ФИСУЛА, В ТЕЧЕНИЕ 7 ЛЕТ

Подробнее…

АВСТРАЛИЙСКИЙ ВРАЧ НАШЕЛ ЛЕЧЕНИЕ В ПУНЕ ПОСЛЕ ТРЕХ ЛЕТ БОЛИ

Подробнее…

БЫВШИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИЙ, БОЛЕЗНЕННЫЙ РЕДКОЙ СВИЩЕЙ, НАШЕЛ ЛЕЧЕНИЕ В ПУНЕ

Подробнее…

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ О ВАШЕМ ЛЕЧЕНИИ

I. ФИСТУЛЭКТОМИЯ


Это хирургическая процедура, при которой свищевой ход полностью иссекается.Выполняется под общей анестезией, свищевой ход удаляется, а образовавшаяся борозда оставляется для заживления. Эта процедура сопряжена с риском повреждения мышцы сфинктера, приводящего к недержанию кала, и обычно используется как вариант лечения сложных свищей.

В клинике Healing Hands лазер используется в качестве дополнения к фистулэктомии, чтобы свести к минимуму риск повреждения мышцы сфинктера. Таким образом, с дополнительным преимуществом лазера вероятность послеоперационного недержания мочи ничтожно мала.


II. КШАРСУТРА


Это древняя аюрведическая техника, при которой для лечения свищей используется специальная нить. Эта нить покрывается аюрведическими препаратами и вводится в свищевой ход.

Местное раздражение, вызванное щелочной нитью, вызывает химическое прижигание, приводящее к воспалению внутри тракта. В результате тракт начинает дебридироваться. Важным действием Кшарсутры является то, что она обеспечивает непрерывный дренаж гноя и инородных тел из тракта.Когда весь инфицированный материал будет удален, заживление начнется в чистой среде.

Преимущества Кшарсутры

  • Неинвазивный метод. Поэтому никаких разрезов и швов.
  • Без повреждения сфинктера
  • Достаточно хороший показатель успеха.

Возможные недостатки Кшарсутры

  • Необходимо несколько еженедельных сеансов лечения.Так что это длительное лечение, которое завершается в течение нескольких месяцев.
  • Нить является источником раздражения. Поэтому может быть стойкое местное жжение и боль.
  • Сравнительно менее эффективен при рецидивирующих и сложных свищах.


III. VAAFT (видеоассистированное лечение анальных свищей)



Методика VAAFT используется для хирургического лечения сложных свищей.Выполняется с использованием фистулоскопа. Процедура состоит из 2-х этапов
  1. Этап диагностики

    На этом этапе хирург определит внешнее отверстие тракта, через которое вводится эндоскоп. Как только это будет сделано, очерчиваются весь тракт и любые дополнительные тракты.
  2. Стадия лечения

    На этом этапе внутренняя сторона тракта фульгурируется от внутреннего отверстия к внешнему.Далее следует очистка тракта и закрытие наружного отверстия.

Преимущества

  • Хирургических ран на ягодицах и перианальной области нет.
  • Внутреннее отверстие точно расположено, что важно при лечении любых свищей.
  • Без повреждения сфинктера

Возможные недостатки

  • Самым большим аргументом против VAAFT является его высокая частота рецидивов (~30%)

IV.ПОДЪЕМ (перевязка межспинктерного свищевого хода)


Эта процедура обычно выполняется при сложных или глубоких свищах. Сетон сначала помещают в свищевой ход, заставляя его со временем расширяться. Через несколько недель хирург удаляет инфицированную ткань и закрывает отверстие внутреннего свища. Преимущество этой процедуры заключается в том, что доступ к фистуле осуществляется между мышцами сфинктера, что позволяет избежать их разрезания. Тем не менее, вероятность успеха LIFT составляет ~ 70% с нарушением заживления в 20-30% случаев.


В. ЗАГЛУШКА ДЛЯ ФИСТУЛЫ



Заглушка для фистулы представляет собой 100% синтетический биорассасывающийся каркас. Эта заглушка помещается в свищевой ход. Со временем клетки тела мигрируют в каркас, и образуется новая ткань, поскольку тело постепенно поглощает материал пробки, не оставляя постоянного материала в организме.

Преимущества фистульной заглушки

  • Никаких порезов и операционных ран.Поэтому это связано с меньшей болью и более быстрым восстановлением.
  • Мышца сфинктера не повреждена.

Возможные недостатки

  • Возможны отказы из-за смещения пробки из свищевого хода.
  • Вилка может быть заражена
  • Неудача лечения может наступить в 25-30% случаев

VI.FiLaC (лазерное закрытие свищей)



Эта процедура, выполняемая с помощью лазера Леонардо, впервые была представлена ​​в Индии в клинике Healing Hands. Цель процедуры — аккуратно удалить свищевой ход, не повреждая мышцы сфинктера.

Процедура проводится под кратковременной общей анестезией и занимает около 30-40 минут. Радиально излучающее лазерное волокно вставляется снаружи. Затем определенное количество лазерной энергии излучается по окружности свищевого хода.Энергия лазера вызывает контролируемое фототермическое разрушение свищевого хода, вызывая его коллапс в высокой степени. Это также помогает поддерживать и ускоряет процесс заживления.


Преимущества FiLaC

  • По сравнению со всеми остальными техниками имеет превосходную скорость заживления.
  • Анальный сфинктер сохранен, поэтому риск послеоперационного недержания мочи отсутствует.
  • Может выполняться при сложных свищах, таких как прямокишечно-паховые, прямокишечно-ягодичные свищи.
  • Это безопасно для пациентов с высоким риском, таких как гипертония, проблемы с сердцем и пожилые люди.

Возможные недостатки FiLaC

  • Некоторое время может быть локальное возгорание
  • Послеоперационный подкожный абсцесс: Обычно его лечат с помощью лекарств и повязок.
  • В редких случаях может потребоваться разрез и дренирование под местной анестезией.

VII. Дистальное лазерное проксимальное лигирование (DLPL)


Свищ – сложное заболевание. В конечном счете, целью любого лечения свищей является не только избавление от существующего свища, но и:
1. Сохранить мышцу сфинктера и таким образом предотвратить недержание мочи.
2. Предотвратить рецидив, учитывая характер заболевания.

Большинство методов, таких как VAAFT, LIFT, FiLaC, достигают основной цели закрытия свища и сохранения сфинктера.Однако все они имеют свою частоту рецидивов. Учитывая, насколько беспокоит свищ, даже небольшая вероятность рецидива может беспокоить пациента.

     Доктор Ашвин Порвал, специализирующийся на проктологии (раздел хирургии, занимающийся прямой кишкой и ягодичной областью), лечил большое количество случаев свищей. В своем опыте лечения пациентов со свищами за последние годы он пытался понять природу заболевания и причину рецидивов.После глубокого изучения и применения всех своих знаний и навыков он разработал технику, которую он назвал DLPL — Дистальное лазерное проксимальное лигирование.

     При этой процедуре сначала иссекают любую полость абсцесса вместе с внутренним отверстием. Затем следует закрытие дистального тракта. Затем проксимальную часть свищевого хода запечатывают с помощью лазера Леонардо. С радиально излучающим волокном лазера энергия подается по окружности свищевого хода. Это обеспечивает полное закрытие тракта.

В ЕГО СЕРИИ ИЗ 100 ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ ВЫСОКИМИ СВИЩАМИ, ЛЕЧЕННЫХ DLPL, НЕ БЫЛО НИ ОДНОГО СЛУЧАЯ РЕЦИДИВА ИЛИ НЕДЕРЖАНИЯ.

Часто задаваемые вопросы

Только человек, перенесший свищ в анусе, знает, какое это неприятное состояние! Благодаря нашему многолетнему опыту лечения свищей мы поняли, что успешный результат лечения зависит как от сотрудничества и заботы пациента о себе, так и от мастерства хирурга.Таким образом, мы ответили на несколько вопросов, с которыми обычно сталкиваются пациенты во время борьбы со свищами.

Что я чувствую во время процедуры?

Это как вздремнуть! Все, что вы почувствуете, это небольшой укол иглой во время подготовки к процедуре. Вся операция занимает около 30 минут. Иногда только нижняя половина вашего тела подвергается анестезии, и вы будете настороже и, вероятно, поговорите со своим врачом!

Во время лазерной хирургии вводят ли лазерный зонд в свищевой ход, чтобы прижечь его? Как это помогает?

    Да, лазерный зонд вводится в свищевой ход, и энергия лазера применяется по окружности для его коагуляции (прижигания).Тракт заживает с помощью процесса, называемого «вторичным натяжением».

Что происходит после операции?

Обычно вы можете начать пить воду вскоре после процедуры и можете начать есть, как только почувствуете голод. Через несколько часов после операции вы сможете вставать с постели.
После процедуры у вас может возникнуть некоторая боль, которую легко контролировать обезболивающими средствами.

Когда я смогу вернуться домой?

Если ваша операция запланирована в рамках дневного стационара, вы можете вернуться домой, как только действие анестетика пройдет, вы помочитесь и вам станет комфортно, вы будете есть и пить.Поскольку используется общий наркоз, рекомендуется, чтобы ответственный взрослый отвез вас домой и оставался с вами в течение 24 часов.
Иногда вас могут выписать через 24 часа, и в этом случае вам может потребоваться остаться в больнице на ночь.
Перед выпиской вас проконсультируют по поводу послеоперационного ухода, обезболивающих и слабительных средств.

Нужно ли мне соблюдать какую-либо особую диету до/после хирургического лечения свищей?

Вам не нужна специальная диета.Просто убедитесь, что вы едите здоровую, богатую клетчаткой пищу до и после операции.

Что я могу сделать, чтобы способствовать успешному исцелению?

Много отдыхайте, принимайте сидячую ванну примерно 3 раза в день (особенно после опорожнения кишечника), соблюдайте правила личной гигиены и придерживайтесь диеты, богатой клетчаткой.

Через сколько дней я могу начать путешествовать после операции по поводу фистулы?

Вы можете начать путешествовать через неделю.

Нужно ли мне использовать специальную подушку (пончик) во время сидения?

После операции вам не нужна специальная подушка.

Сколько времени занимает заживление фистулы?

Полное заживление анального свища может занять 6-8 недель. Полный покой в ​​течение первых 24 часов после операции. Вы можете постепенно возобновить свои повседневные дела, и большинство людей вернутся к своей обычной деятельности через 5-7 дней.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Copyright © 2022 Новокузнецк. 654041, Новокузнецк, Кутузова 25