Анестезия на нижней челюсти: Проводниковая анестезия в стоматологии спб Dental House

Содержание

Анатомическое обоснование особенностей обезболивания при лечении зубов нижней челюсти

Несмотря на разработку новых способов обезболивания и лекарственных средств для местной анестезии, в практическом здравоохранении существует проблема недостаточности местной анестезии при лечении зубов нижней челюсти [1, 5]. С начала ХХ века до наших дней разработано свыше ста способов анестезии нижнего альвеолярного нерва (мандибулярной анестезии) [10]. При этом ни один метод не гарантирует 100% эффективности (рис. 1) [17].

Рис. 1. Эффективность мандибулярной анестезии по данным отечественных и зарубежных авторов.

Среди многообразия причин недостаточности местной анестезии при лечении зубов нижней челюсти особый интерес представляют вариации иннервации. В представлении классической анатомической школы (международной анатомической терминологии) иннервация зубов нижней челюсти осуществляется исключительно нижним альвеолярным нервом [7]. Однако по клиническому опыту врачей при проведении обезболивания зубов и оперативных вмешательствах на нижней челюсти были выявлены вариации строения нижнечелюстного канала. В большинстве случаев в нижней челюсти имеется «основной» нижнечелюстной канал, рядом с которым могут проходить 2—4 дополнительных канала [3, 9].

С клинической точки зрения представляет большой интерес содержание «основных» и «дополнительных» нижнечелюстных каналов. По данным литературы, нижнечелюстной канал может содержать в себе, помимо нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, ветви щечного нерва, челюстно-подъязычного, ушно-височного, язычного и шейного сплетения [22].

Наличие указанных вариаций иннервации нижней челюсти находит подтверждение при проведении обезболивания зубов нижней челюсти. Ранее для обезболивания резцов нижней челюсти применяли мандибулярную анестезию, эффективность которой не превышала 40%. Даже двусторонняя мандибулярная анестезия часто не приводила к полноценному обезболиванию резцов [23]. Затем при лечении резцов стали использовать подбородочную анестезию, эффективность которой зависела от точности проведения метода и не превышала 50% [18]. Лишь с появлением современных амидных анестетиков на основе артикаина (убистезин, убистезин форте) обезболивание резцов перестало быть трудной задачей. Эффективность инфильтрационной анестезии, проводимой с вестибулярной стороны лидокаином, составляла около 70%, артикаином — около 90% [19].

Высокая эффективность инфильтрационной анестезии в переднем отделе нижней челюсти объясняется наличием достаточно тонкой кортикальной пластинки альвеолярной части с множеством питательных отверстий, расположенных с вестибулярной и язычной стороны. Согласно данным исследования архива конусно-лучевых компьютерных томограмм (КЛКТ), с язычной стороны альвеолярной части были выявлены парные питательные отверстия в 65% случаев [13]. Данные отверстия во всех случаях имели продолжение в сторону периодонта и апикальных отверстий резцов (рис. 2). При проведении анатомического эксперимента в этих отверстиях выявлены ветви язычного нерва, что позволяет предположить возможную роль язычного нерва в иннервации резцов [12]. Во многом эта анатомическая особенность объясняет недостаточную эффективность проводниковых способов обезболивания при лечении резцов нижней челюсти. Существует клиническое подтверждение эффективности комбинации инфильтрационной анестезии, проводимой с вестибулярной стороны, с инфильтрационной анестезией с язычной стороны. Успех такого обезболивания составляет 96—98% [12, 18].

Рис. 2. КЛКТ нижней челюсти. Питательные отверстия на язычной поверхности альвеолярной части (1) и тела нижней челюсти (2, 3). Подлежащие микроканалы имеют внутрикостное продолжение (по данным А.С. Микоян, 2013).

Клыки нижней челюсти получают иннервацию от конечного отрезка нижнего альвеолярного нерва, который расположен спереди от ментального отверстия. При лечении клыков может использоваться подбородочная анестезия или инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны. Наиболее эффективна для обезболивания клыков подбородочная анестезия, однако успех обезболивания зависит от точности проведения метода: вводить анестетик нужно как можно ближе к подбородочному отверстию, после чего проводить пальцевое прижатие области отверстия. При наличии воспаления в пульпе или периапикальных тканях клыков рекомендовано проводить мандибулярную анестезию. Стоит также отметить, что из-за большой длины корня клыков эффективность пародонтальных способов обезболивания (интралигаментарная, интрасептальная анестезия) крайне низка.

При лечении премоляров нижней челюсти высокоэффективна подбородочная (ментальная) анестезия. Диффузия анестетика к апикальным отверстиям премоляров осуществляется через подбородочное отверстие, минуя наружную кортикальную пластинку. Согласно анатомо-топографическим данным, подбородочное отверстие локализуется чаще между премолярами нижней челюсти. Нижний альвеолярный нерв до подбородочного отверстия имеет изгиб в виде петли, которая направлена кнаружи и кзади. С этой точки зрения имеет значение модификация подбородочной анестезии, предложенная С.А. Рабиновичем и Ю.Л. Васильевым [2], согласно которой после введения анестетика в область подбородочного отверстия врачу необходимо провести пальцевое прижатие, которое улучшает диффузию анестетика через подбородочное отверстие к конечным ветвям нижнего альвеолярного нерва.

Исходя из клинического опыта врачей, моляры нижней челюсти представляют наибольшую сложность для обезболивания [21, 22]. Это связано с проблемами диффузии анестетика через наружный кортикальный слой челюсти, сложностью проведения проводниковых способов обезболивания (мандибулярная анестезия) и обширному рецепторному аппарату этой группы зубов, высокой частотой развития воспалительных осложнений. Инфильтрационная анестезия может быть использована для неосложненного кариеса первого моляра (4% артикаин с эпинефрином (убистезин, убистезин форте). Длительность такой анестезии не превышает 15—20 мин. Эффективность метода объясняется «ретроградной» диффузией анестетика через подбородочное отверстие и относительно тонкой наружной кортикальной пластинкой в области первого моляра.

В области вторых и третьих моляров диффузии анестетика при инфильтрационной анестезии препятствует косая линия нижней челюсти. Инфильтрационная анестезия с язычной стороны неэффективна, так как в этой зоне нет пористых участков кости и питательных отверстий. В большинстве случаев при лечении вторых и третьих моляров применяют мандибулярную анестезию.

Онемение губы пациента служит основным критерием эффективности мандибулярной анестезии, так как подбородочный нерв является продолжением нижнего альвеолярного нерва. Если у пациента нет онемения губы через 15 мин, мы рекомендуем проводить мандибулярную анестезию повторно. Доказано, что при повторной анестезии более эффективны «высокие» методы (торусальная анестезия по Вайсбрему, анестезия по Гоу—Гейтсу) [16]. Стоит отметить, что многократная (более 2 раз) мандибулярная анестезия может привести к постинъекционной контрактуре.

Если у пациента отмечается онемение губы после мандибулярной анестезии, но при этом нет анестезии пульпы зуба, повторно проводить мандибулярную анестезию бессмысленно. Доказано, что увеличение дозы вводимого анестетика при мандибулярной анестезии (более одной карпулы) и «двукратная» анестезия не повышают эффективность обезболивания [15]. В этих случаях целесообразно дополнительно использовать альтернативные методы местной анестезии.

Многочисленными исследованиями доказана высокая эффективность интралигаментарной, интрасептальной и внутрикостной анестезии при обезболивании моляров [4—6, 8]. С анатомической точки зрения эффективность указанных методик объясняется диффузией анестетика через губчатый слой межзубных перегородок, которые в области моляров широкие и пористые. При проведении пародонтальных способов обезболивании анестетик диффундирует через межтрабекулярные пространства губчатой кости и сосуды.

Ретромолярный треугольник представляет особый интерес с точки зрения местного обезболивания. Это единственный участок нижней челюсти, который лишен наружного кортикального слоя. По данным изучения КЛКТ в ретромолярном треугольнике выявлены отверстия и подлежащие микроканалы, которые сообщаются с нижнечелюстным каналом и апикальным отверстием третьих моляров (рис. 3) [20]. При проведении анатомического эксперимента было выявлено, что сосудисто-нервные пучки этих микроканалов включают в себя ветви щечного нерва [12, 13]. Существует предположение о роли щечного нерва в иннервации третьих моляров. Инфильтрационная анестезия области ретромолярного треугольника может быть использована при недостаточности мандибулярной анестезии при лечении третьих моляров. Внутрикостные способы обезболивания могут быть использованы вместо мандибулярной анестезии при лечении зубов нижней челюсти [11].

Рис. 3. КЛКТ нижней челюсти. Питательные отверстия в области ретромолярной ямки. Подлежащие микроканалы имеют внутрикостное продолжение и соединяются с нижнечелюстным каналом (по данным А.С. Микоян, 2013).

Современные анатомические работы о вопросах иннервации зубов нижней челюсти позволяют составить целостное представление о возможных способах местной анестезии. Обезболивание отдельных групп зубов нижней челюсти возможно с применением комбинации проводниковых, инфильтрационных и пародонтальных методов. Множество современных экспериментальных и клинических научных исследований доказывают, что нижний альвеолярный нерв не является единственным источником иннервации зубов нижней челюсти. Этот факт наиболее полно прослеживается в области резцов и третьих моляров нижней челюсти, где «другие» нервы могут формировать зубное сплетение через питательные отверстия альвеолярной части и ретромолярный треугольник.

Местная анестезия на нижней челюсти – STOMWEB.RU

Автор: J.A. Baart

Перевод: Иванчина Татьяна

 

Резцы и клыки

Анатомические аспекты

После того, как щечный и язычные нервы отходят (а также и подъязычный) от тройничного нерва, последний идет латерально и входит в нижнечелюстное отверстие. Нижний альвеолярный нерв отдает ветвь в виде подбородочного нерва на уровне ментального отверстия, и продолжается дальше в виде резцового нерва. Проходящий в костном канале резцовый нерв разделяется на мелкие ветви, идущие к корням нижних клыков и резцов (Рис. 3).

Рисунок 3. Ход ментального и резцового нервов.

В области симфиза нижней челюсти расположены чувствительные анастомозы между противоположными сторонами, язычно и щечно. Это нужно иметь ввиду, особенно при выполнении обширных хирургических вмешательств в области нижних фронтальных зубов.

Корни нижних резцов и клыков расположены под щечной кортикальной костью. Подбородочная мышца прикрепляется к челюсти на уровне нижнего второго резца, потому проведение инфильтрационной анестезии этой области может быть болезненным и менее эффективным.

Показания

Щечная анестезия обеспечивает достаточное обезболивание при препарировании полостей и эндодонтическом лечении нижних фронтальных зубов, если не проводится наложение коффердама и матриц с клиньями. В последнем случае необходимо проводить дополнительную лингвальную анестезию, либо анестезию межзубных сосочков с язычной стороны.

Инфильтрационная анестезия также применяется при хирургических вмешательствах на нижних передних зубах, причем игла вводится каудальнее верхушек корней. Стоматолог должен принимать в расчет наличие чувствительных анастомозов и проводить анестезию с противоположной стороны. При проведении анестезии также следует уделять внимание местам прикрепления мимических мышц, таких как круговая мышца рта и подбородочная мышца. Инъекции в эти мышцы приводят к кровотечениям, болезненности и не обеспечивают хорошей анестезии зубов.

Техника

При проведении инфильтрационной анестезии в области нижних фронтальных зубов, свободная рука отводит губу вперед и аккуратно сжимает ее во время вкола. Игла вводится непосредственно под верхушкой корня анестезируемого зуба по направлению к кости. Предпочтительно вводить иглу вертикально, не прокалывая надкостницу. Стоматолог сидит или стоит на 11-1 часов. Это же положение рекомендуется для проведения анестезии слизистой оболочки лингвально и десны. При работе на 8-9 часов для язычной анестезии лучше сгибать иглу на 45-90 градусов. (Рис. 4).

Рисунок 4. а и b Рисунок и фотография инфильтрационной анестезии нижнего правого латерального резца. Сопровождается анестезией десны с щечной стороны. Чтобы обезболить десну с язычной стороны, необходимо провести инъекцию в дно полости рта. 

Рисунок 4 (с) Язычная анестезия изогнутой иглой в положении врача на 8-9 часов. 

Рисунок 4 (d) Язычная анестезия прямой иглой из положения на 11-1 часов.

При лингвальной анестезии необходимо пред

Проводниковая анестезия на нижней челюсти

Анестезия на нижней челюсти. Стволовая анестезия. Пародонтальные и внутрипульпарные методы анестезии.

  1. Топография нижнечелюстного нерва.

Нижнечелюстной нерв – 3-я ветвь тройничного нерва. Выходит из черепа через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где разделяется на следующие ветви:

    • ветвь мозговой оболочки

    • жевательный нерв – двигательный, иннервирует жевательную мышцу

    • глубокие височные нервы – двигательные, иннервируют жевательную мышцу с внутренней стороны

    • боковой крыловидный нерв – двигательный, иннервирует латеральную крыловидную мышцу

    • медиальный крыловидный нерв – двигательный, иннервирует медиальную крыловидную мышцу, отдает ветви к барабанной струне и небной занавеске

    • щечный нерв– чувствительный, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы, идет по внутренней поверхности височной мышцы и разветвляется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта, отдает ветви,иннервирующие слизистую оболочку щеки и десны от 2-го моляра до 2-го премоляра

    • ушно-височный нерв– чувствительный – отдает ветви- к суставу, к околоушной СЖ, к наружному слуховому проходу, к коже переднего отдела ушной раковины.

    • Язычный нерв– чувствительный – отходит от общего стволавблизи овального отверстия на одном уровне с нижним луночковым нервом. Рас­полагается между крыловидными мышцами впереди его. У верх­него края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani). Далее располагается между внут­ренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыло­видной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает сна­ружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви). Иннервирует: Слизистая оболочка зева, подъязычной области, слизистая десны нижней челюсти с языч­ной стороны, слизистая оболочка передних двух третей языка, подъязычная слюнная железа, сосочки языка.

    • Нижний альвеолярный нерв Наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в меж­крыловидном клетчаточном промежутке, образованном латераль­ной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, а затем в крыловидно-челюстном клетчаточном простран­стве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae) входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis). В нем нижний луночковый нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Иннервирует: зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего луночкового нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие. После его отхождения участок нижнего альвеолярного нерва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Иннервирует: кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Резцовая ветвь иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибу­лярной стороны в области этих зубов. Анастомозирует с одно­именной ветвью противоположной стороны в области средней линии.

    Наиболее часто при манипуляциях на нижней челюсти применяют следующие способы проводниковой анестезии:

    1. Мандибулярная анестезия (блокада нижнего луночкового нерва)

    2. Торусальная анестезия

    3. Блокада щечного нерва

    4. Блокада подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва.

    Мандибулярная анестезия – обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти

    Нижнечелюстное отверстие расположенона внутренней поверхности ветви нижней челюсти от переднего края на расстоянии 15 мм, от заднего – 13 мм, от вырезки нижней челюсти – на 22 мм, а от основания нижней челюсти – на 27 мм. Высота расположения соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов у взрослых, у детей несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие прикрыто язычком нижней челюсти, поэтому анестетик надо вводить на 8-10 мм выше уровня отверстия над верхним полюсом костного выступа, где нерв лежит в костном желобке, а также находится рыхлая клетчатка, по которой хорошо распространяется раствор. Мандибулярная анестезия может быть выполнена внутриротовым и внеротовым методами.

    Внутриротовая анестезия, в свою очередь, выполняется аподактильным способом или при помощи пальпации анатомических ориентиров, врач располагается справа и кпереди от больного.

    Мандибулярная анестезия с помощью пальпации.

    Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если анестезию проводят слева. При широко открытом рте пациента ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — за вторым большим коренным зубом), затем, переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок и его проекцию переносят мысленно на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Шприц располагают на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы производят кнутри от височного гребешка и на 8-10 мм выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба, продвигают иглу кнаружи и кзади на 5-8 мм, где она достигает кости. Выпустив небольшое количество анестетика, блокируют язычный нерв, продвинув иглу дальше на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв пред вхождением его в канал и вводят основную часть анестетика.

    Аподактильный способ.При выполнении этого способа основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. При широко открытом рте пациента шприц располагают на уровне малых коренных зубов или первого большого зуба противоположной стороны, вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов. Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (1,5-2 см), после чего вводят анестетик для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов. При отсутствии контакта с костью в силу анатомических особенностей необходимо отвести шприц на уровне второго большого коренного зуба, изменив угол. Следует отметить, что крыловидно-нижнечелюстная складка менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому не всегда удается добиться достаточного эффекта анестезии.

    Для полного обезболивания участка слизистой альвеолярного отростка середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба необходимо дополнительно ввести 0,5 мл раствора анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Это связано с тем, что этот участок иннервируется не только веточками от нижнего зубного сплетения, но и щёчным нервом. Время наступление обезболивания при мандибулярной анестезии 15 мин, длительность его 1,5-2 часа. В области фронтальной группы зубов анестезия выражена слабее из-за выраженных анастомозов.

    Клинико – анатомический анализ причин неудовлетворительных результатов проводниковой анестезии на нижней челюсти Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

    УДК: 616.716.4-001.5+616.156-001

    М. В. Анисимов к. мед. н, Е. Л. Холодкова, д. мед. н, Г. Б. Дашкевич

    Одесский Национальный медицинский университет Государственное учреждение «Институт стоматологии Национальной академии медицинских наук»

    КЛИНИКО — АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

    Цель исследования состояла в изучении и анализе причин, которые снижают клиническую эффективность проводниковых анестезий на нижней челюсти.

    В ходе исследования был определён ряд факторов, ответственных за снижение эффективности анестезий и развитие осложнений. При препарировании сагиттальных распилов головы человека, а также компьютерной томографии были установлены области депонирования местноанестезирующего раствора.док, низька локалiзацiя анестезуючого розчину в областi цшьових нервiв.

    Ключов1 слова. провiдникова анестезiя, нижня щелепа, анатомiчна будова.

    M. V. Anisimov, E. L. Kholodkova, G. B. Dashkevich

    Odessa National medical university State Establishment «The Institute of Stomatology of the National academy of medical science of Ukraine»

    THE CLINICAL AND ANATOMICAL ANALYSIS OF THE REASONS OF UNSATISFACTORY RESULTS OF BLOCK ANESTHESIA AT LOWER JAW

    The aim of the investigation is to study and analyze the reasons, reducing clinical effectiveness of block anesthesia at lower jaw.

    At investigation the certain factors, responsible for the reduction of the efficiency of anesthesia and development of complications, were determined. The areas of depositing of local anesthetic solution were found at biotomy of sagittal section of human head and computed tomographic scanning.

    The studies have shown that the main factor is some peculiarities of anatomic structure of target point of mandibular anesthesia and, consequently, the low location of anesthetic solution at the area of target nerves.

    Key words: block anesthesia, lower jaw, anatomic structure.

    Мандибулярная анестезия является самым распространенным методом местного обезболивания для проведения всех видов лечения зубов на нижней челюсти, а также проведения амбулаторных хирургических вмешательств. Известно более 25 внутриротовых и примерно столько же

    внеротовых способов проведения мандибуляр-ной анестезии [1]. Наиболее часто мандибуляр-ная анестезия выполняется по методике описанной С. Н. Вайсблатом (известной как «нижняя блокада») или по М.М. Вейсбрему (торусальная

    © Анисимов М. В., Холодкова Е. Л., Дашкевич Г. Б., 2014.

    анестезия, известной как верхняя блокада, также сюда относят анестезию по G.A. Gow-Gates). Ряд авторов, основываясь на результатах рентгенологических исследований с контрастным веществом, указывают на отсутствие принципиальной разницы между методиками анестезии по С.Н. Вайсблату и М.М. Вейсбрему, ставя под сомнение сам термин «торусальная анестезия» [1]. К основным недостаткам указанных выше методик можно отнести относительную сложность их проведения в соотношении с эффективностью. Основным критерием эффективности мандибу-лярной анестезии принято считать наступление анестезии пульпы зубов. Так, в частности, эффективность «нижней блокады» составляет 62,5 %, а при остром пульпите 25-50 % [2]. Изложенные данные соотносятся с собственными клиническими наблюдениями и делают актуальным изучение причин неудач при проведении мандибулярной анестезии.

    Цель настоящего исследования. Анализ клинического опыта и анатомическое обоснование причин неудовлетворительных результатов проводниковой анестезии на нижней челюсти.

    Материалы и методы. Клинические исследования проводились на базе ГУ «ИС НАМН». Был обобщен и проанализирован собственный клинический опыт и опыт врачей при выпонении более 2000 проводниковых анестезий на нижней челюсти.

    Анатомические исследования проводились на кафедре анатомии человека Одесского национального медицинского университета. Изучено строение целевых пунктов мандибулярной анестезии на 21 сагитальном распиле головы человека. Анализ вариантов анатомической нормы и распространения инфузионного раствора в соответствующей анатомической области проводилось методом препарирования и компьютерной томографии. Компьютерная томография с контрастным веществом «Верографин» проведена на 4 сагитальных распилах головы человека (томограф Toshiba Aquillion 64).

    Результаты исследованияи их обсуждение. Проанализированный клинический опыт показал, что в абсолютном большинстве случаев для проведения мандибулярной анестезии врачи-стоматологи используют карпульные шприцы. Однако сегодня существует достаточно большое количество систем, которые можно рассматривать в качестве альтернативы (WandSTA, Anaeject, Injex и т.д.). После их детального рассмотрения и тестирования, мы однозначно склоняемся к использованию карпульного шприца, который предоставляет возможность проведения полноценной аспирации. Также для достижения

    анестезии на нижней челюсти иногда используются методики внутрикостной анестезии с использованием соответствующего обеспечения. При этом внутрикостная анестезия не может выступать полноценной альтернативой проводниковой анестезии, так как имеет существенно большее количество ограничений и осложнений. Методики и оборудование для проведения ин-трасептальной и внутрипульпарной анестезии нами не рассматриваются по тем же причинам. Еще одним важным фактором, влияющим на эффективность мандибулярной анестезии, является свойства и количество используемого местноа-нестезирующего раствора. В подавляющем большинстве случаев, врачи-стоматологи используют препараты, в которых действующим веществом является артикаин в концентрации 4 % с содержанием эпинефрина 1:100000 или 1:200000, 1,7 мл. Исходя из основных фармакологических свойств этих препаратов, мы считаем их применение наиболее целесообразным, и использовали их на клиническом этапе исследований. По сравнению с препаратами лидокаина и мепивакаина, артикаин с эпинефрином показывает большую анестезирующую активность, меньшую токсичность и лучшие фармакодина-мические характеристики, что повышает качество местного обезболивания [3-5]. Отдельное внимание в инструментальном обеспечении ман-дибулярной анестезии необходимо уделить корректному использованию игл. По нашему мнению, этот фактор может оказывать непосредственное влияние на эффективность анестезии и количество осложнений. Подавляющее большинство стоматологов предпочитают использовать в своей практике иглы с наименьшим диаметром (0,3 мм), в том числе и для проведения мандибулярной анестезии. В свою очередь, меньший диаметр иглы означает ее меньшее сопротивление на изгиб. Так, по данным ряда авторов, отклонение иглы от целевого пункта из-за сопротивления тканей может составлять до 8 мм, что в некоторых случаях приводит к невозможности четкого контакта с костью [6]. Общепринятым стандартом диаметра иглы для проведения проводниковой анестезии, которому следовали и мы, является 0,4 мм. Доказано, что при проведении мандибулярной анестезии интенсивность боли от введения иглы не зависит от ее диаметра (0,3 или 0,4 мм), а риск ранения сосуда при продвижении иглы к целевому пункту у тонкой иглы достоверно выше, чем у более толстой [6].

    Прямое влияние на эффективность мандибу-лярной анестезии оказывает правильность исполнения самой методики. Большинство сложностей связано с тем, что ориентиры в полости

    рта представлены мягкими тканями и весьма условны. По нашим наблюдениям, это приводит к »разбросу» точек вкола иглы в радиусе около 1 см даже у одного и того же врача. Существенно разнятся также положение шприца и боковое давление руки врача на шприц относительно вектора продвижения иглы, что приводит к еще большему отклонению от целевого пункта.

    Часто индивидуальные анатомические, физиологические и поведенческие особенности пациента усложняют проведение мандибулярной анестезии, тем самым снижая ее эффективность. Анатомия ориентиров для вкола иглы является весьма вариабельной. Существенно может отличаться толщина и плотность медиальной крыловидной мышцы, связки, величина клетчаточных пространств, положение языка и т.д. Также далеко не все пациенты могут удерживать широко открытый рот во время проведения анестезии, у части больных выражен рвотный рефлекс.

    Рис. 1. Визуализация расположения целевых нервов относительно костных структур в области депо анестетика при мандибулярной анестезии(томограмма).

    При анатомическом исследовании целевого пункта мандибулярной анестезии мы обратили внимание на ряд особенностей, наличие которых, как нам показалось, объясняет относительно большой процент неудач даже при исключении всех вышеупомянутых факторов. Среди этих особенностей есть две наиболее значимые. Первая — топография целевых нервов: нижнеальвеолярного, язычного и щечного. Вторая — влияние анатомических пространств на распространение

    анестезирующего раствора. Понимание особенностей положения целевых нервов, особенно нижнеальвеолярного и язычного, а также нижнеальвеолярной ветви верхнечелюстной артерии имеет важное клиническое значение. Следует подчеркнуть, что, вопреки распространенным среди стоматологов представлениям об анатомическом строении данной области, ни нижнеальвеолярный нерв, ни соответствующая артерия не идут «по кости». С нижней челюстью они впервые соприкасаются только при входе в нижнечелюстной канал, приближаясь к нижнечелюстному отверстию под углом около 45 градусов (рис. 1, 2).

    Рис. 2. Сагитальный распил головы человека. Расположение нижнеальвеолярного нерва и артерии до входа в нижнечелюстной канал.

    Рис. 3. Отпрепарированы щечный, нижнеальвеолярный и язычный нервы.

    Аналогично располагается и язычный нерв, который прилегает к кости на уровне нижнечелюстного отверстия, несколько медиальнее и далее идет по внутренней поверхности нижней челюсти (рис. 3).

    Из этого следует, что при правильном вы-

    полнении мандибулярной анестезии (контакт иглы с костью на 0,5 см выше нижнечелюстного отверстия [7]) нижнеальвеолярный и язычный нервы будут находиться на расстоянии около 1 см от скоса иглы (рис. 3). Соответственно, чем точка контакта иглы с костью выше, тем целевые нервы будут дальше. Известно, что одним из основополагающих принципов всех проводниковых анестезий является концепция «прицельного попадания», чем скос иглы ближе к нерву, тем эффективность анестезии больше. В свою очередь, это обуславливает ряд типичных осложнений для проводниковых анестезий, таких как ранение сосудов и нервов. При проведении манди-булярной анестезии ранение сосуда и нерва возможно при продвижении иглы до ее контакта с костью, а внутрисосудистая инъекция — при прицельном попадании в артерию, которое может состояться только в точке ее входа в воронковую часть нижнечелюстного канала (рис. 4). К этому может привести нарушение методики или атипичное строение данной анатомической области.

    Рис. 4. Положение иглы на целевом пункте мандибулярной анестезии.

    Главным условием для проведения успешной проводниковой анестезии является создание достаточной концентрации анестезирующего раствора в непосредственной близости от нерва. Для этого необходимо два условия — точное попадание иглой и удержание раствора в области инъекции, для того чтобы анестетик смог в достаточном количестве проникнуть через жировые оболочки нервных волокон к аксонам. Если эти условия нарушаются, то нервное волокно пропитывается анестетиком не полностью, а только поверхностно. В этом случае мы получаем косвенные признаки анестезии, такие как онемение нижней губы, на соответствующей стороне, а пульпарной анестезии не происходит. Это может объясняться тем, что группы аксонов, которые иннервируют мягкие ткани, в составе нерва располагаются кнаружи, а те, что иннервируют зубы — кнутри [7].

    Целевой пункт мандибулярной анестезии, которая проводится по общепринятой методике, находится на 0,5 см выше нижнечелюстного отверстия и находится в крыловидно — нижнечелюстном пространстве. Соответственно в этом пространстве создается депо анестетика. Непосредственный интерес для нас представляло то, как распространяется раствор анестетика из своего депо. Чем больше область распространения анестетика, тем меньше будет его концентрация на целевых нервах. Для изучения области распространения анестезирующего раствора при проведении мандибулярной анестезии по общепринятой методике было проведено четыре таких анестезии на сагитальных распилах головы человека. Местный анестетик при этом был заменен на рентгенконтрастный раствор (1,7мл). Спустя три минуты после инъекции проводилась компьютерная томография сагитальных распилов. На всех томограммах отмечалось схожее распределение раствора (рис. 5).

    На полученных томограммах видно, что раствор из крыловидно-нижнечелюстного пространства в значительной степени попадает в смежные анатомические пространства, окологлоточное и межкрыловидное. При этом он распространяется на большой площади, начиная от проекции переднего края венечного отростка и до заднего края суставного. При препарировании данных анатомических областей на трупах мы убедились в том, что на такое распределение раствора при мандибулярной анестезии непосредственное влияние оказывает межкрыловидная фасция. В данном случае она препятствует омыванию раствором анестетика целевых нервов. Это объясняет относительно низкую диффузию анестетика в указанные нервы и, как следствие, наличие определенного количества неудовлетворительных случаев проводниковой анестезии на нижней челюсти даже при правильном выполнении методики. Полученные данные сделали для нас актуальным поиск альтернативной методики манди-булярной анестезии с соответствующим анатомическим обоснованием и дальнейшей проверкой ее клинической эффективности.

    Выводы. Проанализированы причины и оп-ределны факторы, влияющие на эффективность проводниковой анестезии на нижней челюсти. К ним относятся: обеспечение для проведения анестезии, ошибки при выполнении анестезии, индивидуальные особенности пациента и анатомические особенности целевого пункта мандибу-лярной анестезии. Полученные результаты исследования дают основание для возможного усовершенствования и модификации существующих методов анестезии нижней челюсти.

    Рис. 5. Распространение анестезирующего раствора на томограммах.

    Список литературы

    1. Егоров П. М. Анатомо-топографическое обоснование блокады нижнего луночковогои язычного нервов / П. М. Егоров // Стоматология. — 1981. — С. 34-37.

    2. Сохов С. Т. Клиническая оценка эффективности инъекционного обезболивания в стоматологии. / С. Т. Со-

    хов, Е. Н. Анисимова, С. А. Рабинович // Журнал практической и теоретической биологии и медицины. — 2006. — №1 (5). — С. 174-175.

    3. Рабинович С. А. 2nd European Congress of the European Federation of Oral Surgery Societies- EFOSS. 10th Eu-ropean Meeting of the European Federation for the Ad-

    vancement of Anesthesia in Dentistry / С. А. Рабинович, О.Н. Московец — EFAAD. October, 24th-26th, 2002, Trier/Germany.

    4. Kanaa M. D. A prospective randomized trial of different supplementary local anesthetic techniques after failure of inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis in mandibular teeth / M.D. Kanaa, J.M. Whitworth, J.G. A. Meechan // J Endod. — 2012. — № 38 (4). — 421-5.

    5. Макеева И. М. Сравнительная оценка дополнительных местных методов обезболивания при остром пульпите / И. М. Макеева, А. И. Ерохин, В. В. Воронкова, А. В. Кузин // Институт Стоматологии. — 2011. — №53. — С. 62-63.

    6. Рабинович С. А. Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии / С. А. Рабинович, Ю. Л. Васильев — М. : 2011. -144 с.

    7. Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии / Рабинович С. А. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. — 144 с.

    Поступила 27.08.14

    Целесообразность внутрикостной местной анестезии в стоматологии

    Йохан КМ Апс, профессор стоматологического факультета Вашингтонского университета (США).

     

    В стоматологии не всегда уделяется достаточное внимание вопросам местной анестезии. В некоторых учебных планах на курс выделяется всего несколько часов, после чего  студентов сразу же допускают к работе с пациентами. Клинические руководители зачастую не имеют надлежащей подготовки для оказания необходимой помощи при  возникновении проблем и полагаются только на свой личный опыт, что приводит к недостаточному обезболиванию во время стоматологического лечения и возникновению у  пациента болевых ощущений.

    Традиционные, стандартные и общепринятые методы местной анестезии включают в себя инфильтрационную анестезию в области верхней челюсти с введением анестетика внутрь слизистой щеки, в области нижней челюсти – блокаду нижнечелюстного альвеолярного нерва анестезирующим раствором из группы амидов, позволяющую обезболить  зубы. В стоматологии для этой цели используются такие препараты, как лидокаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин или артикаин, предпочтительно вместе с  адреналином или фелипрессином в качестве вазоконстриктора, если у пациента нет к их использованию противопоказаний по состоянию здоровья. Бупивакаин и ропивакаин в  качестве местных анестетиков в стоматологии практически не используются з а пределами США вследствие того, что артикаин получил одобрение Управления США по надзору  за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) лишь в 2000 году, в то время как в европейских и других странах этот препарат применяется с 1976 года. Потребность в длительном местном обезболивающем эффекте привела к преимущественному использованию в США бупивакаина и ропивакаина. С этим связаны тонкие культ  урные различия между стоматологами мира в том, кáк именно применяется местная анестезия.

    Литература и клинический опыт показывают, что большинство неудачных случаев применения анестезии относятся к нижней челюсти. Сообщается о высоком проценте неудач  (до 40 %), что обусловлено несколькими причинами, в том числе неправильным выбором места инъекции, напряжением пациента, инфекцией, присутствием ионизированных молекул в растворе для инъекций и отклонениями в анатомическом строении язычного отверстия.1–5

    Некоторые авторы подчеркивают, что ситуацию можно изменить правильным применением надлежащего раствора для инъекций либо введением комбинации растворов. Автор полагает, что многократные инъекции в нескольких местах смесью анестезирующих растворов из группы амидов не позволяют решить проблему. Использование комбинации разных препаратов нисколько не увеличивает проницаемость щечной и язычной стенок челюсти. Основной проблемой в данном случае является исполнение процедуры местной анестезии. Так называемая традиционная блокада нижней челюсти по Холстеду основана на том, что нижнечелюстной нерв входит в нижнюю челюсть примерно на 1  см выше плоскости прикуса зубов нижней челюсти, на середине расстояния между передней и задней границами ветви нижней челюсти. Это предположение может быть верно  для некоторых пациентов, но отнюдь не для всех. Предлагались альтернативные методы, например, метод блокады по Гоу–Гейтсу, когда инъекция направлена выше по ветви, ближе к точке выхода нижнечелюстного нерва из черепа через овальное отверстие. Метод Акинози–Вазирани аналогичен предыдущему, но в этом случае пациента  просят держать зубы стиснутыми, а иглу вводят между бугорком верхней челюсти и ветвью нижней челюсти. Этот метод направлен на достижение той же самой цели, что и  метод Гоу–Гейтса, а именно уловить нижнечелюстной нерв выше по пути следования. Однако ни один из вышеописанных методов не обеспечивает полную проницаемость  анестетика и не в состоянии гарантировать 100 %-ное безболезненное лечение зубов.

    Тревожно сознавать, что для некоторых пациентов сложно добиться анестезии нижней челюсти. Только представьте, что анестезиологам пришлось бы предупреждать пациентов: «С вероятностью 40 % общая анестезия на Вас не подействует и во время лечения будет больно»! Такие цифры могли бы устроить врачей в XVIII веке, но для  современной медицины они неприемлемы.

    Литературные данные последних нескольких лет подтверждают, что анатомическое строение сосудов и нервов челюсти не так просто, как считалось и преподавалось ранее.  Простая картина «одного канала» для всего сосудисто-нервного строения нижней челюсти, по-видимому, неверна. Методы магнитно-резонансной томографии (МРТ), конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) предоставили возможность более глубокого изучения анатомии.6–14 В то же время понятно, что в области нижней челюсти с щечной и язычной стороны проходят несколько сосудисто-нервных каналов. Происхождение этих каналов не всегда очевидно,
    но такая сложная система хорошо объясняет, почему некоторые пациенты продолжают испытывать сильную боль после успешной блокады нижнечелюстного нерва.

    Если эти сосудисто-нервные пучки отходят не от нижнего альвеолярного нерва, а от ветвей других нервов, это позволяет объяснить высокую частоту неудач при блокаде нижнечелюстного нерва. В литературе упоминаются нервные ветви, отходящие от челюстно-подъязычного, язычного, ротового, лицевого, шейного, ушно-височного, языкоглоточного и подъязычного нерва, входящие в нижнюю челюсть.6–14 Последнее заставляет призвать к использованию в стоматологии внутрикостной анестезии, позволяющей обеспечить точное и эффективное местное обезболивание нижней челюсти. Если препарат для местной анестезии можно вводить непосредственно в губчатую кость вокруг зубов , уже не имеет значения, от какой именно ветви нерва отходят чувствительные ветви к зубам. Анестезия будет полной и эффективной.

    Такой подход потребует пересмотра принципов работы стоматологов, которых учат проводить блокаду нижнечелюстного нерва, но он, безусловно, должен ликвидировать многие трудности в работе стоматолога и намного увеличить доверие со стороны пациента.

    Внутрикостная анестезия имеет и другие преимущества: отсутствие побочного онемения мягких тканей, более или менее регулируемую продолжительность местной анестезии и больший обезболивающий эффект в случае воспаления (пульпита), что означает больший комфорт пациента и отсутствие риска послеоперационных осложнений, связанных с  прикусыванием губы и/или языка. 

    Такие современные устройства, как QuickSleeper (Dental HiTec) позволяют стоматологам применять все виды местной анестезии в стоматологии без ограничений. С помощью устройства такого типа можно проводить инфильтрационную анестезию, интралигаментарную анестезию и блокаду нерва по выбору стоматолога. Из сказанного выше должно  быть ясно, что внутрикостная анестезия особенно подходит для нижней челюсти. Это никак не ограничивает использование указанного метода и в области верхней челюсти,  особенно на тех ее участках, где обезболивание мягких тканей при выполнении большинства стоматологических процедур скорее обременительно, чем необходимо.

     

    ВЫВОДЫ

    Автор утверждает, что применение внутрикостной анестезии для местного обезболивания челюсти в стоматологии является целесообразным.

     

    ЛИТЕРАТУРА
    1. Blanton PL, Jeske AH. ADA Council on Scientific Affairs, ADA Division of Science, The key to profound local anaesthesia: neuroanatomy. J Am Dent Assoc 2003;134:753–760.
    2. Blanton PL, Jeske AH. Dental local anesthetics: alternative delivery methods. J Am Dent Assoc 2003;134:228–234.
    3. Blanton PL, Jeske AH. ADA Council on Scientific Affairs; ADA Division of Science, Avoiding complications in local anesthesia induction. J Am Dent Assoc 2003;134:888–893.
    4. Aps JKM. L’anesthésie locale de lamandibule et ses problèmes spécifiques. Le Fil Dentaire 2009;43:14–16.
    5. DeSantis JL, Liebow C. Four common mandibular nerve anomalies that lead to local anesthesia failures. J Am Dent Assoc 1996;127:1081–6.
    6. Aps JK. Number of accessory or nutrient canals in the human mandible. Clin Oral Investig 2013; DOI:10.1007/s00784–013–1011–6.
    7. Fuakami K, Shiozaki K, Mishima A, Shimoda S, Hamada Y, Kobayashi K. Detection of buccal perimandibular neurovascularisation associated with accessory foramina using limited cone-beam computed tomography and gross anatomy. Surg Radiol Anat 2011;33:141–6.
    8. Jacobs R, Lambrichts I, Liang X, Martens W, Mraiwa N, Adriaensens P, et al. Neurovascularization of the anterior jaw bones revisited using high-resolution magnetic resonance  imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:683–93.
    9. Kaufman E, Serman NJ, Wang PD. Bilateral mandibular accessory foramina and canals: a case report and review of the literature. Dentomaxillofac Radiol 2000;29:170–5.
    10. Liang X, Jacobs R, Lambrichts I, Vandewalle G. Lingual foramina on the mandibular midline revisited: a macroanatomical study. Clin Anat 2007;20:246–51.
    11. Liang X, Jacobs R, Corpas LS, Semal P, Lambrichts I. Chronologic and geographic variability of neurovascular structures in the human mandible. Forensic Sci Int 2009;190;24–32.
    12. Przystańska A, Bruska M. Foramina on the internal aspect of the alveolar part of the mandible. Folia Morphol (Warsz) 2005;64:89–91.
    13. Przystańska A, Bruska M. Accessory mandibular foramina: histological and immunohistochemical studies of their contents. Arch Oral Biol 2010;55:77–80.
    14. Stein P, Brueckner J, Milliner M. Sensory innervation of mandibular teeth by the nerve to the mylohyoid: implication in local

     


    Dental Times № 24 (сентябрь 2015)

    Периферическая проводниковая анестезия для нижней челюсти

    Существуют мандибулярня (нижнечелюстная) и ментальная (подбородоч­ная) периферическая анестезии.

    Мандибулярная анестезия

    Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis) — III ветвь тройничного нерва, выхо­дя на основание черепа через овальное отверстие, разветвляется на две ветви:

    меньшую переднюю — двигательную и большую заднюю — чувствитель­ную. Двигательная часть (щечная ветвь) иннервирует щечные, жева­тельные мышцы и мышцы, напряга­ющие мягкое нёбо. Чувствительная часть нерва отдает такие ветви: уш-но-височную, нижнюю альвеоляр­ную и язычную.

    Рис. 18. Схема иннервации половины нижней челюсти

    Нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), который имеет непосредственное отношение к ман-дибулярной анестезии, отделившись от нижнечелюстного, проходит меж­ду крыловидными мышцами, а потом входит в нижнечелюстное отверстие, отдав перед этим двигательную ветвь — челюстно-подъязычный нерв (рис. 18). В нижнечелюстном канале нижний альвеолярный нерв отдает ветви к каждому зубу и к десне. Воз­ле выхода из подбородочного отверс­тия ответвляется значительная часть подбородочного нерва (n.mentalis) (рис. 19), конечными ветвями кото­рого являются резцовые (n.incisivi).

    Несоответствие в названиях нер­
    вов и анестезий иногда дезориенти­
    рует врача. Так, например, при ман-
    дибулярной анестезии обезболивает­
    ся не нижнечелюстной, а нижний
    альвеолярный и язычный нервы.
    Резцовый нерв, являющийся конеч­
    ной ветвью n.mentalis, расположен в
    нижней челюсти, тогда как резцовое
    отверстие — на верхней челюсти, и,
    Рис.19. Схема иннервации зубов нижней осуществляя резцовую анестезию,
    челюсти мы обезболиваем носонёбный нерв.


    Раздел 2

    Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

     

    Однако эти давно принятые анатомами и стоматологами запутанные названия остаются, их необходимо запомнить и различать.

    Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнече­люстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет — на 5 мм выше же­вательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров аль­веолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 3 мм выше жевательной поверх­ности нижних моляров.

    Таким образом, у детей до 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

    Целевой пункт.. Поскольку нерв возле входа в мандибулярное отверстие прикрыт костным «козырьком», то место, где он доступен для омывания обезбо­ливающим раствором, расположено выше, в так называемой бороздке нижнече­люстного нерва, в крылонижнечелюстном пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой. В силу тяжести раствор всегда будет опускаться книзу, поэтому це­левой пункт определяется с учетом этого. Ориентир по ширине челюсти с возрас­том практически не изменяется. Внешними параметрами расположения целево­го пункта у детей являются расстояния от заднего края ветви нижней челюсти — 10 мм, а от нижнего края — 22-25 мм.

    Чтобы определить целевой пункт, рекомендуется прощупать передний и зад­ний края ветви нижней челюсти. Учитывая анатомическую особенность располо­жения целевого пункта, лучше подвести иглу дальше и немного выше foramen mandibulare.

    Интраоральные методы.Техника анестезии. Придерживаясь принципа преимуществ экстраоральных методик проводниковой анестезии у детей, следует все же подчеркнуть, что мандибулярная анестезия обоснованно чаще проводится интраоральным путем.

    Опыт проведения этой анестезии у детей показал, что описанная ниже мето­дика наиболее оптимальная.

    Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, которая проходит по жевательной поверхности моляров или ниже или выше их (в зави­симости от возраста ребенка), и вертикальной линии, которая отвечает ходу крылочелюстной складки. Уколов иглу в это место, необходимо, выпуская раст­вор, продвинуть ее по кости на 1,2-1,3 см, отклонив шприц в противоположную сторону срезом иглы к кости, и ввести 0,9-1,0 мл обезболивающего раствора. После этого желательно прижать мягкие ткани в месте инъекции к кости на 1-2 мин.

    Существует так называемый пальцевой метод внутриротовой анестезии, осо­бенность которого состоит в определении места укола с помощью пальца. Указа­тельный палец левой руки (это удобно при проведении анестезии и справа, и сле­ва) кладут в позадимолярную ямку и прощупывают ее внутреннее ребро, куда

    упирается край ногтя. Возле его края и немного ниже делают укол в слизистую оболочку, дальше, продвинувшись по кости 1,2-1,3 см и немного отклонив шприц в противоположную сторону, вводят обезболивающий раствор и прижи­мают это место тампоном. Такой метод анестезии (с ориентиром места укола в участке края ногтя указательного пальца) анатомически оправдан только у детей V возрастной группы (12-15 лет), у которых локализация нижнечелюстного от­верстия на ветви челюсти приближается к таковой у взрослых. У пациентов младшего возраста применение этого метода ограничено.

    Наиболее распространенной у детей при условии максимально открытого рта является методика обезболивания тканей нижней челюсти по М.М. Вейсбрему Этот способ состоит в подведении обезболивающего раствора к нижнечелюстному валику, расположенному на внутренней поверхности ветви челюсти, выше «ко­зырька», образованого двумя костными гребнями, идущими от венечного и суставного отростков. В области этого валика в рыхлой клетчатке на близком рас­стоянии располагаются три нерва: щечный, нижний альвеолярный, язычный. Та­ким образом, целевым пунктом при проведении этой анестезии является нижнече­люстной валик, а обязательным условием — открытый рот (при этом условии ва­лик становится доступным). Следует отметить, что расположен нижнечелюстной валик ближе к основанию венечного отростка, а не посредине ветви. Обезболива­ние по этой методике выполняется таким образом: при условии открытого рта оп­ределяется бороздка между крыловидно-нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Укол в слизистую оболочку по направлению к кости делают в об­ласти бороздки, на 1 см ниже уровня жевательной поверхности последнего верхне­го моляра, подведя иглу с противоположной стороны челюсти. На возвышении (torus mandibulae) вводят 0,8-0,9 мл раствора, и мягкие ткани и место инъекции прижимают тампоном (рис. 20). Преимуществом этого метода анестезии является то, что одной инъекцией (без движения иглы по кости) можно обезболить все три нерва, но основное условие его выполнения — максимально открытый рот, что не всегда возможно у ребенка. Указанный недостаток нивелируется методом Б.Ф. Ка­дочникова, предложившего для взрослых преддверный путь торусальной анесте­зии. Этот способ можно использовать и при проведении анестезии детям. Расстоя­ние от переднего края ветви нижней челюсти до валика у детей колеблется от 0,9 до 1,2 см. При полузакрытом рте иглой прокатывают слизистую оболочку выше вер­шины ретромолярного треугольника по касательной линии, условно продолжен­ной на ветвь челюсти (шприц находится на стороне анестезии, а не напротив, как это нужно по методике Вейсбрема). Иглу вслед за раствором продвигают по кости немного кверху на расстояние 1,5-1,9 см, где и вводят 0,9 мл обезболивающего раствора.

    Перед проведением анестезии этим методом следует тщательно прополоскать рот раствором антисептика, поскольку условия для очищения ротовой полости при неполном открывании рта плохие, что связано с заболеваниями ее тканей. Необходимо подчеркнуть, что таким методом не всегда можно точно подвести раствор к целевому пункту.

    Внеротовые методымогут быть осуществлены четырьмя путями: позадиче-люстным, подчелюстным, подскуловым и впередичелюстным. Но наиболее при­емлемыми и удобными у детей являются подчелюстной и подскуловой.

    Раздел 2

    Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

     


    Рис. 20.Место укола и положение шприца при проведении мандибулярной анестезии внутри-ротовым путем
    Рис.21. Место укола и положение шприца при проведении мандибулярной анестезии внеро-товым подчелюстным путем

    Подчелюстной путь. Анестезия проводится так: подняв голову ребен­ка, поворачивают ее в сторону, проти­воположную той, где будет выполнять­ся обезболивание. Перед проведением этой анестезии целесообразно кожу в месте укола инфильтрировать обезбо­ливающим раствором с целью даль­нейшего безболезненного вмешатель­ства. Указательным и большим паль­цами левой руки натягивают кожу в области угла нижней челюсти так, что­бы угол хорошо определялся. На рас­стоянии 1-1,2 см, отступив медиаль-нее от угла, делают укол в кожу на уровне нижнего края нижней челюсти по внутренней ее поверхности (рис. 21). Вводя раствор (0,6-0,8 мл), иглу продвигают по кости кверху, парал­лельно заднему краю ветви нижней че­люсти, на расстояние 1,8-2 см. Потом, оттянув поршень шприца на себя, вво­дят еще 0,3-0,4 мл обезболивающего раствора, который депонируется на 0,3-0,7 см выше нижнечелюстного от­верстия, что довольно близко не толь­ко к n.alveolaris inferior, но и к n.lin-gualis. Следует отметить, что карпуль-ными шприцами проводить эту анесте­зию неудобно, поскольку длина иглы

    может быть недостаточной, она тонкая и не позволяет при движении при­держиваться кости.

    Подчелюстной путь мандибулярной анестезии показан при ограниченном от­крывании рта, при наличии воспалительных и опухолевых процессов ветви челюс­ти; у детей, с которыми тяжело войти в необходимый контакт и быть уверенным в их адекватном поведении во время проведения анестезии интраоральным методом.

    Подскуловой путь. В 1922 г. Берше предложил делать взрослым инъекцию новокаина в область крыловидного пространства с целью уменьшения воспали­тельной контрактуры (тризма челюсти). По его методике укол иглой делают пер­пендикулярно к коже на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой на глу­бину 2-2,5 см, где вводят 2-3 мл раствора. Обезболивающее вещество действует на двигательные ветви нижнечелюстного нерва, после чего крыловидные мышцы расслабляются и становится возможным более широкое открывание рта.

    В 1927 г. В.М. Уваров предложил использовать место инъекции по Берше для проведения центральной анестезии возле овального отверстия. Он достигал это­го, введя иглу на 4,5 см.

    В 1947 г. М.Д. Дубов, продвинув иглу по Верше на 2-2,5 см, заметил обезбо­ливание нижнего альвеолярного нерва, а если углубить иглу на 3-3,5 см, проис­ходит обезболивание и язычного нерпа.

    Необходимо указать, что в клинической практике у детей до 12 лет метод Ду-бова и, тем более, метод Уварова практически не используются, в то время как предложение Берше проводить анестезию с целью снятия воспалительной конт­рактуры нижней челюсти используется довольно широко. При этом иглу углуб­ляют на 1,8-2 см и вводят 1,2-1,5 мл анестетика.

    Впереди- и позадичелюстные пути экстраоральной мандибулярной анестезии в связи с трудностью их проведения и многими возможными осложнениями в детской практике не используются.

    Зона обезболивания. Через 2-3 мин после проведения мандибулярной анестезии появляются непривычные ощущения в языке и половине нижней губы (онемение, «мурашки», пощипывание), что часто является объективным для врача признаком эффективности проведенного обезболивания. Скорость появления этих ощущений свидетельствует, что раствор введен близко к нерву. Анестезия или парестезия сначала кончика, а затем половины языка, участка нижней губы возле угла рта, а потом ее половины — ориентир для начала оперативного вмешательства.

    Степень анестезии разная в разных отделах челюсти. Полная анестезия насту­пает в области нижних моляров и премоляров, анестезия в области клыков и рез­цов несколько слабее, что объясняется наличием анастомозов между нижними альвеолярными нервами с противоположной стороны (резцовыми и подбородоч­ными).

    Осложнения. Кроме перечисленных характерных и для других видов анес­тезий осложнений (повреждение сосудов, нервов, занесение инфекции, поломка иглы), после проведения мандибулярной анестезии возможно возникновение тризма (ограниченного открывания рта). Иногда он сопровождает воспалитель­ный процесс, а иногда является следствием неправильной методики проведения анестезии, когда игла с затупленным кончиком повреждает надкостницу и мыш­цы, вызывая травматический периостит, миозит. Это проявляется одним из ос­новных симптомов — ограничением открывания рта.

    Ментальная анестезия

    Большая часть нижнечелюстного нерва в проекции между двумя постоянны­ми премолярами (у детей ближе к первому малому коренному зубу, а при времен­ных зубах — ближе к первому моляру) выходит из нижнечелюстного канала на наружную кортикальную пластинку середины тела нижней челюсти и называет­ся подбородочным нервом. Он кроме ветви к подбородку отдает ветви к коже и слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка со стороны губы от второго постоянного малого коренного зуба к нижнему первому резцу.

    Целевой пункт. В связи с ростом тела нижней челюсти в дистальном направ­лении месторасположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом ре­бенка: от положения посреди тела нижней челюсти в проекции от первого моляра До второго во временном прикусе и в постоянном — между премолярами. Обычно по так называемой зрачковой линии расположены подглазничное и подбородочное отверстия («зрачковая линия» проводится, когда ребенок держит голову ровно и

    ТО

    Раздел 2

    Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области

     


    смотрит прямо; от зрачка условно опус­кают линию книзу). Это еще один ори­ентир места выхода подбородочного нерва. Следует помнить, что подборо­дочное отверстие открывается спереди назад, то есть приблизиться иглой к не­му можно с дистальной стороны — от больших коренных зубов.

    Техника анестезии. Внерото-вой метод.В области подбородочного отверстия делают укол в кожу по нап­равлению к кости, где и вводят 1-1,2 мл обезболивающего раствора. После Рис.22. Место укола и положение шприца при инъекции необходимо, прижимая там- проведении ментальной анестезии внерото-поном мягкие ткани и кость, локализо- вымпутем вать пропитывание анестетиком ткани, окружающие целевой пункт (рис. 22).

    Внутриротовой метод. При наличии очага воспалительного процесса на ко­же в проекции ментального отверстия анестезию можно провести интраорально по типу фокальной инфильтрационной. При закрытом рте шпателем или крюч­ком Фарабефа отводят нижнюю губу и щеку в участке премоляров. Укол в сли­зистую оболочку делают немного ниже переходной складки по направлению к целевому пункту, где вводят 0,5 мл раствора.

    Зона обезболивания. Кожа подбородка с соответствующей стороны, поло­вина нижней губы, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны пред­дверия в проекции от первого резца до второго премоляра, частичное обезболи­вание премоляров, клыка и резцов.

    Ментальную анестезию у детей чаще применяют для обезболивания кожи подбородка, красной каймы и слизистой оболочки губы, альвеолярного отростка со стороны губы. Проведение анестезии при удалении резцов, клыков и малых коренных зубов требует внутриканального введения анестетика для прерывания проводимости резцового нерва, что возможно и обоснованно лишь у взрослых. В детской практике для удаления фронтальной группы зубов используют мандибу-лярную анестезию, а при удалении первого резца дополняют ее инфильтрацион­ной с противоположной стороны. Если проводится вмешательство на мягких тканях подбородка, нижней губы, целесообразно применять внеротовую мен­тальную анестезию, преимущества которой перед внутриротовой очевидны.

    Осложнения. Специфическим осложнением при ментальной анестезии, ес­ли используют больше 0,5 мл анестетика, является временный парез и паралич мышц подбородка при условии омывания раствором ветви лицевого нерва или чрезмерной инфильтрации мышц. Это осложнение специальных действий врача не требует, поскольку проходит самостоятельно. Другие, уже известные возмож­ные осложнения (повреждение сосудов, нерва, занесение инфекции) также наб­людаются очень редко.

    Заканчивая этот раздел, еще раз следует напомнить, что:

    1) из всех возможных путей и методов проведения периферической ПРОВОД­ИТ /

    никовой анестезии у детей следует избирать экстраоральный и тот, который пре­дусматривает минимум движений иглы в мягких тканях и по кости;

    2) периферическую проводниковую анестезию на нижней челюсти у детей ис­пользуют в более раннем возрасте, чем проводниковую анестезию на верхней че­люсти, что обусловлено их анатомическим строением;

    3) овладевая техникой периферического проводникового обезболивания для проведения его у детей, необходимо выучить возрастную анатомию челюстно-ли­цевой области;

    4) простота, удобство и надежность обеспечивают высокую эффективность использования периферической проводниковой анестезии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста.

    Блокада нижнего альвеолярного нерва | Colgate®

    Цель мандибулярной анестезии

    МА вызывает полное онемение одной стороны нижней челюсти, включая зубы, десны, подбородок, нижнюю губу и, в некоторых случаях, язык.

    К стоматологическим процедурам, которые могут потребовать МА, относятся пломбирование зубов, установка коронок, удаление моляров нижней челюсти, лечение корневых каналов и пародонтологические процедуры, например, снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корня.

    Прежде чем приступить к одной из вышеперечисленных процедур, стоматолог проводит МА, делая инъекцию позади последнего моляра нижней челюсти (перед этим он может нанести на десну аппликационный анестетик, так что вы не почувствуете укола иглы).

    Врач выбирает для анестезии наиболее эффективное средство, исходя из вашего анамнеза и характера предстоящей процедуры.

    Эффективность МА

    Успех анестезии, как и всего остального в нашей жизни, зависит от многих факторов. Эффективность проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва обычно обуславливается:

    • Объемом и типом анестезирующего средства
    • Опытностью стоматолога или степенью владения данной техники анестезии
    • Особенностями анатомии полости рта пациента

    Проведенное в Московском государственном медико-стоматологическом университете исследование показало, что эффективность традиционной МА достигает 98%. При успешной МА вы не почувствуете никакой боли во время стоматологического лечения, а онемение может сохраниться на несколько часов после процедуры.

    Если МА не обеспечит полную потерю чувствительности, стоматолог введет дополнительную дозу того же анестетика или использует другое анестезирующее средство. К подобной мере прибегают отнюдь не редко.

    После МА: возможные побочные эффекты и уход за полостью рта

    Как уже было сказано, восстановление чувствительности после процедуры может занимать несколько часов. Наиболее распространенными побочными эффектами МА являются случайные травмы: вы можете нечаянно прикусить язык, губу или щеку, даже не заметив этого. Постарайтесь ничего не жевать, пока онемение не пройдет хотя бы частично.

    При том, что нанести себе подобную травму может любой из нас, для детей и людей с нарушениями мозговой деятельности этот риск особенно велик. Они могут не осознавать, что их полость рта временно потеряла чувствительность, и не понимать, как избежать травм, пока онемение сохраняется.

    Чтобы не травмировать себя, лучше всего воздержаться от еды, питья и разговоров вплоть до восстановления чувствительности. Вы сможете, мы в вас верим! И, пожалуйста, присмотрите после лечения за теми, кто не может сам о себе позаботиться.

    Менее распространенными побочными эффектами МА являются кровоточивость в области укола и онемение, продолжающееся больше нескольких часов. Оно, как правило, затрагивает язычный нерв и тоже в конце концов проходит. Если кровоточивость или онемение сохраняется дольше одного дня, что редко, но бывает, свяжитесь со своим стоматологом.

    Разумеется, лучше всего будет, если вам никогда не потребуется лечение под такой анестезией – и это вполне возможно при надлежащей гигиене полости рта, правильном питании и регулярном посещении стоматолога.

    В любом случае знайте, что успешная проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва (МА) или иная местная анестезия надежно защитит вас от боли в ходе стоматологического лечения. И это преимущество многократно перевешивает такое временное неудобство, как необходимость несколько часов воздерживаться от еды, питья и общения.

    6 Местная анестезия на нижней челюсти

    Дж.А. Баарт

    Щечная кортикальная кость на премолярах и молярах нижней челюсти препятствует диффузии анестезирующей жидкости к верхушкам этих зубов, расположенных в центре челюстной кости. Взрослым для эффективной анестезии требуется нижнечелюстная блокада. В области нижних клыков и резцов кортикальная кость тоньше, а корни лежат на щечной стороне челюсти. Здесь эффективна инфильтрационная анестезия.

    Подбородочный нерв выходит из челюсти через подбородочное отверстие и иннервирует слизистую оболочку щеки и десны, нижнюю губу и кожу подбородка. Следовательно, анестезия подбородочного нерва не анестезирует зубы у взрослых. Однако у детей анестезируют моляры, потому что верхушка этих зубов достигается за счет диффузии через более тонкую кортикальную кость.

    Язычная сторона нижней челюсти иннервируется язычным нервом. Этот нерв можно обезболить как при проводниковой анестезии, так и при инфильтрационной анестезии.Стоматолог должен избегать слишком частых проколов дна полости рта, так как это увеличивает риск образования гематомы в сочетании с переносом бактерий через инъекционную иглу. Это может вызвать флегмонозную инфекцию дна полости рта, опасное для жизни осложнение.

    Возможна блокадная анестезия щечного нерва. Этот нерв проходит от верхней язычной кости и пересекает переднюю сторону нижнечелюстной ветви выше плоскости окклюзии. Затем щечный нерв продолжается каудо-вентрально, иннервируя слизистую оболочку щеки и десны в области (прорезавшихся) от M 3inf до P 2inf .Поскольку высота пересечения щечного нерва с нижней челюстью различна, инфильтрационная анестезия, применяемая щечно к соответствующим зубам, также является отличным методом обезболивания десен и слизистой оболочки (рис. 6.1 и 6.2).

    Рисунок 6.1 Путь нижнечелюстного нерва с его основными ветвями.

    Рисунок 6.2 Медиальная часть пути нижнечелюстного нерва и его ветвей: щечный нерв, язычный нерв и нижний альвеолярный нерв.

    6.2.1 Анатомические аспекты

    После отделения альвеолярного нерва от тройничного нерва нерв проходит латерально и входит в нижнечелюстное отверстие. Нижний альвеолярный нерв делится на ветвь, подбородочный нерв, в подбородочном отверстии, а затем продолжается как резцовый нерв. Резцовый нерв больше не проходит в костном канале, а делится на мелкие ветви, ведущие к корням нижних клыков и резцов (рис. 6.3). В области нижнечелюстного симфиза имеются сенсорные анастомозы с контралатеральной стороны, как язычные, так и щечные.Это необходимо учитывать, особенно при обширном хирургическом лечении в нижней лобной области.

    Рисунок 6.3 Путь подбородочного и резцового нервов.

    Корни нижних резцов и клыков находятся напротив щечной кортикальной кости. Подбородочная мышца прикрепляется к челюсти на высоте I 2inf так, что инфильтрационная анестезия в этой области может быть болезненной и менее эффективной.

    6.2.2 Индикация

    Буккальная инфильтрационная анестезия будет достаточна для препарирования полости и эндодонтического лечения в нижней фронтальной области, если только не используются коффердам и/или матричная лента и клинья.В этом случае необходимо провести дополнительную анестезию лингвально или, возможно, в межзубных сосочках с лингвальной стороны.

    Инфильтрационная анестезия применяется также при хирургическом лечении в нижнелобной области, когда иглу вводят каудально к верхушке. Стоматолог должен учитывать сенсорные анастамозы, также анестезируя контралатеральные нервные ветви. Место прикрепления мимических мышц, таких как круговая мышца рта и подбородочная мышца, также требует особого внимания во время анестезии.Инъекция в эти мышцы вызывает кровотечение, болезненна и не приводит к хорошей анестезии.

    Рисунок 6.4 A и B Чертеж ( A ) и фото ( B ) инфильтрационной анестезии I 2 нижней правой. Щечная десна также подвергается анестезии. Чтобы обезболить десну языка, необходимо сделать инъекцию в дно полости рта.

    Рисунок 6.4 C Лингвальная анестезия с помощью изогнутой иглы, когда стоматолог находится в положении на 8–9 часов.

    Рисунок 6.4 D Лингвальная анестезия с помощью негнутой иглы, когда стоматолог находится в положении от 11 до 1 часа.

    6.2.3 Техника

    Для инфильтрационной анестезии в нижней лобной области неинъекционная рука оттягивает губу вперед и мягко защипывает губу в момент проникновения иглы в слизистую оболочку. Иглу вводят прямо под верхушку зуба, подлежащего анестезии, до кости. Предпочтительно игла вводится вертикально и не вдавливается в надкостницу.Стоматолог сидит или стоит позади пациента в положении 11–1 час. Такое же положение предполагается при инфильтрационной анестезии слизистой языка и десен. При анестезии из положения 8–9 часов иглу лучше согнуть на 45–90 градусов для лингвальной инъекции (рис. 6.4), но недостатком этого является то, что игла не может быть возвращена в защитный колпачок. При лингвальной анестезии важно не допустить образования гематомы.

    Двусторонняя нижнечелюстная анестезия с дополнительной местной инфильтрационной анестезией рекомендуется при хирургическом лечении нижних отделов фронта, например, при обширном предимплантационном лечении (например,грамм. трансплантация кости подбородка) и имплантологические процедуры (два или четыре зубных имплантата). Это сводит к минимуму необходимое количество инъекций, а также вероятность образования гематом и инфекций. Кроме того, будет достаточно максимум 4–6 мл анестезирующей жидкости.

    В этой ситуации рекомендуется, чтобы стоматолог сначала провел двухсторонний нижнечелюстной блок, а затем подождал, пока пациент самопроизвольно не укажет, что нижняя губа и край языка начали покалывать.Затем стоматолог может провести буккальную инфильтрационную анестезию.

    6.3.1 Анатомические аспекты

    Иннервация премоляров нижней челюсти осуществляется костно через нижнеальвеолярный нерв, щечно через щечный нерв (у P 1inf также через подбородочный нерв) и язычно через язычный нерв. Из-за толщины и непроницаемости щечной кортикальной кости инфильтрационная анестезия практически невозможна для лечения (пульпы) премоляров у взрослых пациентов.

    Поэтому более очевидным выбором является применение проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва, т. е. нижнеальвеолярного и язычного нервов, при необходимости дополняемой местной инфильтрационной анестезией ветвей щечного нерва (рис. 6.5). Подбородочный нерв находится ниже вершины, точно между двумя премолярами. Блокарную анестезию ветвей подбородочного нерва необходимо проводить поверхностно во избежание повреждения подбородочного нерва с последующей длительной анестезией нижней половины губы.

    Если комбинация блок/>

    Только участники со статусом Gold могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    Связанные

    Местная анестезия при экстракции третьего моляра нижней челюсти

    J Dent Anesth Pain Med. 2018 Октябрь; 18(5): 287–294.

    , , и

    Чанг Ким

    Отделение челюстно-лицевой хирургии, отделение стоматологии, Медицинский колледж, Университет Ханьян, Сеул, Корея.

    Kyung-Gyun Hwang

    Отделение челюстно-лицевой хирургии, отделение стоматологии, Медицинский колледж, Университет Ханьян, Сеул, Корея.

    Chang-Joo Park

    Отделение челюстно-лицевой хирургии, отделение стоматологии, Медицинский колледж, Университет Ханьян, Сеул, Корея.

    Отделение челюстно-лицевой хирургии, отделение стоматологии, Медицинский колледж, Университет Ханьян, Сеул, Корея.

    Автор, ответственный за переписку.Автор, ответственный за переписку: Chang-Joo Park, Отделение челюстно-лицевой хирургии, Отделение стоматологии, Медицинский колледж, Университет Ханьян, 222-Wangshimniro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея. Тел.: +82-2-2290-8646, факс: +82-2-2291-8673, [email protected]

    Поступила в редакцию 10 октября 2018 г.; Пересмотрено 22 октября 2018 г.; Принято 29 октября 2018 г.

    Copyright © Журнал стоматологической анестезии и медицины боли, 2018 г.org/licenses/by-nc/4.0/), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Удаление третьего моляра нижней челюсти обычно проводится в стоматологических клиниках. Однако оптимальный метод анестезии для этой процедуры не установлен. Традиционная блокада нижнего альвеолярного нерва является наиболее широко используемым методом. Однако вероятность успеха невелика, и это может привести к осложнениям, таким как аспирация и повреждение нервов.Поэтому исследуются различные методы анестезии. В ряде исследований было доказано, что артикаин эффективен, и он все чаще используется в клинической практике. В этой обзорной статье мы кратко рассмотрим различные методы местной анестезии, анестетики и систему доставки местных анестетиков с компьютерным управлением (CCLAD), которая уменьшает боль за счет контроля скорости введения препарата при экстракции третьего моляра нижней челюсти.

    Ключевые слова: Удаление, местная анестезия, нижняя челюсть, третий моляр

    ВВЕДЕНИЕ

    Удаление третьего моляра нижней челюсти является одной из наиболее часто выполняемых процедур в стоматологии.Основной проблемой большинства пациентов является боль во время удаления зуба. Обезболивание является неотъемлемой частью удаления зубов, и наиболее распространенным методом обезболивания является местная анестезия.

    Местная анестезия может быть разделена на несколько категорий в зависимости от площади анестезируемой области. Для анестезии нижней челюсти существует множество методов местной анестезии, направленных на нижний альвеолярный нерв, проходящий вдоль нижнечелюстного канала. Обычная блокада нижнего альвеолярного нерва часто используется в различных процедурах в течение многих лет.Однако эффективность блокады нижнего альвеолярного нерва на самом деле невелика, а сопутствующие осложнения, такие как аспирация и повреждение нерва, встречаются довольно часто. Таким образом, различные методы анестезии постоянно изучаются, чтобы попытаться решить эту проблему [1]. Кроме того, в то время как лидокаин был предпочтительным анестетиком для местной анестезии в Корее, в последние годы также увеличивается использование артикаина, который, как известно, имеет более высокий уровень успеха в достижении анестезии, чем лидокаин.[2,3]

    В этой статье мы рассмотрим, с последними обновлениями, различные методы анестезии нижнего альвеолярного нерва, местные анестетики, используемые в этих методах, и компьютеризированную систему доставки местных анестетиков (CCLAD), которая была Известно, что он обеспечивает почти безболезненную местную анестезию при экстракции третьего моляра нижней челюсти.

    РАСПОЛОЖЕНИЕ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО ОТВЕРСТИЯ

    Для повышения эффективности анестезии необходимо точно знать расположение нижнечелюстного отверстия (НЧ).Поскольку пальпировать МФ невозможно, используются окружающие анатомические ориентиры, такие как окклюзионная плоскость, сигмовидная вырезка, венечная вырезка, а также наружный и внутренний косые гребни [4]. Тангавелу и др. показали, что MF расположен не в середине переднезадней ширины ветви, а скорее расположен на расстоянии 2,75 мм кзади от середины ветви и примерно в 19 мм от венечной вырезки. Они также обнаружили, что MF расположен на уровне или немного ниже окклюзионной плоскости и расположен примерно на 3 мм выше середины воображаемой линии, идущей от сигмовидной вырезки и нижнего края нижней челюсти [5].Нараяна и др. показали, что МП трехлетних, девятилетних и взрослых располагались на 4,12 мм ниже, около уровня и на 4,16 мм выше окклюзионной плоскости соответственно [6]. Большинство исследований показали, что у взрослых МФ, как правило, располагалась на уровне или ниже окклюзионной плоскости. Поскольку при открывании рта нервы смещаются примерно на 4 мм кзади, необходимо введение иглы длиной 23 мм относительно венечной вырезки в окклюзионной плоскости [5].

    МЕТОДЫ БЛОКИРОВКИ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА

    1.Обычная блокада нижнего альвеолярного нерва

    Традиционная блокада нижнего альвеолярного нерва является наиболее часто используемой техникой блокады нерва в стоматологии. Этот метод включает анестезию нижнего альвеолярного нерва, который входит в нижнечелюстное отверстие, путем позиционирования иглы в области нижнечелюстного отверстия. Важнейшими клиническими ориентирами этой техники являются венечная вырезка и крыловидно-нижнечелюстной шов. Точка введения расположена на 3/4 вниз по линии, проведенной от самой глубокой части крыловидно-нижнечелюстного шва до венечной вырезки.Иглу необходимо продвигать до контакта с костью. Перед введением местных анестетиков обязательна аспирация, и введение следует проводить очень медленно.

    Анестезированные нервы: нижний альвеолярный, резцовый, подбородочный и язычный нервы. Зубы нижней челюсти до средней линии, тело нижней челюсти, нижняя часть ветви нижней челюсти, щечная надкостница и слизистая оболочка до премоляров, передние 2/3 языка, дно полости рта, язычные мягкие ткани и надкостница — все наркоз [1].Частота неудач традиционной блокады нижнего альвеолярного нерва превышает 20%. Анатомические вариации нижней челюсти и недостаточная глубина проникновения в мягкие ткани считаются ключевыми факторами неэффективности блокады нерва [1].

    2. Техника Гоу-Гейтса

    В 1973 г. Джордж Альберт Эдвардс Гоу-Гейтс предложил новую методику [7]. Этот метод имеет более высокий уровень успеха, чем обычная блокада нижнего альвеолярного нерва [8]. При этом скорость аспирации крови составляет примерно 2%, что ниже по сравнению с обычной блокадой нижнего альвеолярного нерва (10–15%) [9].В этой технике блока игла располагается непосредственно ниже мезиолингвального бугорка второго верхнего моляра и медленно продвигается до тех пор, пока она не войдет в костный контакт с передней стороной мыщелка. Поскольку высота введения этой техники выше в окклюзионной плоскости нижней челюсти, чем при обычной блокаде нижнего альвеолярного нерва, техника Гоу-Гейтса анестезирует нижний альвеолярный, подбородочный, резцовый, язычный, челюстно-подъязычный, аурикулотемопоральный и щечный нервы в около 75% пациентов [10].

    Области анестезии: зубы нижней челюсти до средней линии, слизистая оболочка щеки, слизистые оболочки области введения, передние 2/3 языка, дно полости рта, мягкие ткани языка, надкостница, тело нижней челюсти, нижняя часть нижней челюсти ramus, кожи скуловой кости, задней стороны щечной и височной областей [1]. К преимуществам методики Gow-Gates относятся меньшая болезненность при введении по сравнению с традиционной блокадой нижнего альвеолярного нерва [11] и анестезия более обширной области с помощью одной инъекции.Недостатком техники Гоу-Гейтса является более медленное начало анестезии по сравнению с традиционной блокадой нижнего альвеолярного нерва [1].

    3. Техника дугообразной иглы

    Согласно данным, представленным Ашишем Чакранараяном, частота неудач может быть снижена, если игла изогнута под углом почти перпендикулярно ветви и введена с медиальной стороны ветви. Игла вводится несколько кзади от традиционной техники и на 4–5 мм в глубину параллельно окклюзионной плоскости.Затем встроенный наконечник используется в качестве оси вращения для изгиба не введенной части иглы в задне-медиальном направлении, так что угол вхождения кончика иглы изменяется с острого на почти перпендикулярный [12].

    Хотя предварительное сгибание игл является нарушением техники безопасности из-за риска поломки иглы и разрыва тканей [13], авторы проверили безопасность тонких игл 27-го калибра, использованных в исследовании, согнув их перед введением. ( а также ). Сообщается, что для этой методики показатель успеха составляет 98% [12].

    Оценка изогнутости иглы [12] Техника изогнутой иглы [12]

    4. Методика переднего отверстия нижней челюсти

    Традиционная блокада нижнего альвеолярного нерва сопряжена с потенциальными рисками, включая повреждение нервов или сосудов. Такасуги и др. представил метод, который может устранить такие риски. В отличие от традиционной техники, при которой кончик иглы направляют к нижнечелюстному отверстию, при этой методике игла располагается впереди нижнечелюстного отверстия [14].Согласно рентгенографическому исследованию Okamoto et al., раствор анестетика быстро достиг нижнечелюстного отверстия, когда анестетик вводился спереди в нижнечелюстное отверстие, что обеспечило экспериментальную поддержку этой техники анестезии [15]. В этой технике кончик иглы располагают на расстоянии примерно 10 мм над окклюзионной плоскостью нижней челюсти и вводят на глубину 10 мм по направлению к латеральной стороне крылонижнечелюстного шва от контралатерального первого моляра, создавая угол подхода 60°. .1 ± 7,1°, что больше, чем при традиционной методике (49,7 ± 5,3°) (). Вероятность успеха составила 75%. Хотя показатель успешности этой техники существенно не отличается от традиционной техники, преимущество передней техники заключается в том, что она может снизить риск повреждения нерва или аспирации крови [14].

    Сравнение точек введения при традиционной блокаде нижнего альвеолярного нерва и передней технике [14]

    5. Техника Фишера 1-2-3

    Техника Фишера 1-2-3, которую также называют непрямой техникой, требует идентификации нескольких анатомических ориентиров, в том числе внутреннего и внешнего косого гребня и венечной вырезки.В этой технике анестетик вводится с использованием трех разных положений иглы.

    Для достижения буккальной анестезии иглу сначала помещают на середину ногтя большого пальца, когда большой палец помещают на наружную косую косую мышцу над контралатеральными премолярами и вводят на глубину около 6 мм. Затем иглу вытягивают и перемещают в ту же сторону так, чтобы игла скользила по внутреннему косому гребню. Шприц держат параллельно окклюзионной плоскости нижней челюсти, а иглу продвигают примерно на 8 мм.Затем шприц перемещают на противоположный первый премоляр и продвигают иглу на 12–15 мм до соприкосновения кончика с костью. Перед введением анестетика иглу следует немного вынуть и аспирировать. [16,17,18].

    6. Новый метод, предложенный Boonsiriseth et al.

    Бунсирисет и др. представили методику достижения анестезии нижнеальвеолярного нерва без контакта с надкостницей. Точка введения такая же, как и при обычной блокаде нижнего альвеолярного нерва, и шприц располагается параллельно нижнечелюстной окклюзионной плоскости на той же стороне операционного поля.Глубина введения регулируется резиновым упором. Используется игла диаметром 30 мм, и с резиновым упором, установленным на 20 мм, игла продвигается до тех пор, пока резиновый упор не соприкоснется. Поскольку игла не соприкасается с надкостницей, этот метод обеспечивает меньшую боль по сравнению с традиционным методом и снижает частоту положительной аспирации и риск повреждения нервов или сосудов [19,20].

    7. Метод, предложенный Thangavelu et al.

    Традиционная методика требует наличия ряда анатомических ориентиров и имеет высокий процент неудач из-за нечеткости анатомических структур.Thangavelu et al. предложили технику анестезии, в которой внутренний косой гребень используется в качестве единственного анатомического ориентира. Когда большой палец помещается на ретромолярную область, внутренний косой гребень обозначается кончиком большого пальца. Точка введения будет на 6–8 мм выше середины большого пальца и на 2 мм кзади от внутреннего косого гребня. Шприц помещают над контралатеральными премолярами и продвигают иглу до тех пор, пока она не коснется кости. Успех этой техники анестезии составил 95% [17,20].

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ БЛОКИРОВКИ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА

    1. Лидокаин

    Лидокаин был первым местным анестетиком амидного типа, который был синтезирован. По сравнению с местными анестетиками эфирного типа лидокаин имеет чрезвычайно низкий уровень аллергических реакций, обеспечивает быстрое начало анестезии и относительно большую продолжительность анестезии, что делает его наиболее часто используемым местным анестетиком в стоматологии. Для стоматологических процедур обычно используется 2% лидокаин с адреналином 1:100 000, а для процедур, при которых кровотечение может быть проблемой, для гемостаза рекомендуется 1:50 000 адреналина.Максимальная рекомендуемая доза эпинефрина для здоровых взрослых составляет 0,2 мг. При использовании картриджа объемом 1,8 мл можно использовать примерно 11 картриджей. Для пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями максимальная рекомендуемая доза составляет 0,04 мг, что примерно равно количеству, содержащемуся в двух картриджах. Передозировка лидокаина может привести к начальной сонливости с последующей потерей сознания и дыхательной недостаточностью [1]. Для увеличения продолжительности анестезии можно использовать высококонцентрированный лидокаин.Однако рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку токсичность также увеличивается [21]. Deo сообщил, что дополнительная подслизистая инъекция дексаметазона в месте введения блокады нижнего альвеолярного нерва продлевает продолжительность анестезии [22].

    2. Артикаин

    Артикаин – единственный местный анестетик амидного типа, содержащий сложноэфирную группу. Обычно используется в концентрации 4%. Его продолжительность действия аналогична таковой у других местных анестетиков, и его следует использовать с вазоконстрикторами из-за его сосудорасширяющего эффекта.Структура тиофенового кольца артикаина повышает растворимость в липидах, что позволяет ему легче диффундировать по сравнению с другими местными анестетиками [1]. Кроме того, сложноэфирная группа артикаина гидролизуется эстеразой плазмы и, следовательно, имеет более короткий период полувыведения, чем другие анестетики амидного типа, что снижает риск токсичности при передозировке [23]. [2].Более того, в группе артикаина было меньше случаев, когда требовалась повторная анестезия [3]. Другими словами, показатель успешности анестезии при использовании 4% артикаина был выше, чем при использовании 2% лидокаина. Однако следует отметить, что в некоторых исследованиях сообщалось о более высокой частоте парестезии в связи с использованием 4% артикаина по сравнению с другими анестетиками [24]. Также сообщалось, что при достижении блокады нерва артикаином высокая диффузионная способность артикаина может привести к офтальмологическим осложнениям [25].При одинаковой концентрации артикаина (4%) и лидокаина (4%) артикаин продемонстрировал более быстрое начало анестезии. Оценка боли показала, что в группе 4% лидокаина боль была меньше, чем в группе 4% артикаина, хотя разница не была статистически значимой [26].

    CCLAD (ПОСТАВКА МЕСТНОЙ АНЕСТЕТИКИ С КОМПЬЮТЕРНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ)

    Система подачи местной анестезии с компьютерным управлением (CCLAD) была впервые представлена ​​в стоматологии в 1997 году. инъекции другому.Другими словами, использование такого устройства уменьшает боль за счет непрерывного введения небольшого количества анестетика с медленной скоростью [1].

    Устройства CCLAD имеют разную конструкцию в зависимости от того, входит ли картридж с анестезией в основной блок, скорости и режима введения препарата, функции аспирации и веса. Если картридж с анестетиком входит в состав основного блока, наконечник становится легким и простым в использовании. При использовании системы CCLAD оператор должен удерживать наконечник неподвижно во время введения анестезии, поэтому слишком тяжелый наконечник вызывает трудности с поддержанием неподвижного захвата, что увеличивает риск перемещения иглы в разрыв ткани и иглы [27].

    The Wand (Milestone Scientific, США) является наиболее широко известным продуктом и состоит из основного блока, ножной педали и насадки. Одноразовый одноразовый наконечник легкий и обеспечивает отличные тактильные ощущения. Кроме того, наконечник удерживается в виде ручки, что позволяет оператору легко вращать иглу после введения. Он обычно используется для анестезии твердого неба, прикрепленной десны и периодонтальной связки. Тем не менее, он также может обеспечить более точную доставку анестетика, когда требуется глубокая анестезия тканей, такая как блокада нижнего альвеолярного нерва.Кроме того, можно точно контролировать как скорость введения, так и давление для всех типов местных анестетиков, что позволяет поддерживать постоянное давление и скорость введения даже в областях с низкой гибкостью [1,28].

    Шприц Midwest Comfort Control (Dentsply, США) не включает ножную педаль и имеет двухуровневую систему доставки. Инъекция начинается с очень медленной скоростью и начинает впрыскиваться с заданной скоростью через 10 секунд. Он имеет пять предварительно запрограммированных скоростей, которые можно установить в соответствии с используемой техникой анестезии.Преимущество этой системы в том, что она позволяет оператору выбирать различные скорости впрыска. Недостатком этой системы является то, что она более громоздка, чем другие устройства, и поэтому сложна в использовании [27]. Другие устройства CCLAD также были представлены в последние годы и широко используются.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Традиционная блокада альвеолярного нерва, как правило, является наиболее широко используемой техникой местной анестезии при экстракции третьего моляра нижней челюсти. Тем не менее, частота неудач этой техники высока, и, в зависимости от случаев, эта блокада нерва часто терпит неудачу, даже если ее выполняет опытный оператор [13].Неудачи традиционной техники могут быть частично связаны с анатомическими факторами. Вы и др. сообщили, что уровень успеха анестезии в ретрогнатической группе был ниже, чем в других группах. Они предположили, что это может быть связано с относительно меньшей длиной мыщелка у пациентов с ретрогнатной нижней челюстью, и в этом случае нижнечелюстное отверстие расположено выше, чем при нормальной нижней челюсти. Если анестетик вводится в более высокую точку, чем обычно, у пациентов с ретрогнатией нижней челюсти, вероятность успеха анестезии может быть выше [29].Хотя техника Гоу-Гейтса имеет более высокий уровень успеха, чем традиционная техника, и не требует дополнительного введения для анестезии щечного нерва, отсроченное начало действия и сложность освоения техники были отмечены как ее ограничения [1]. В технике дугообразной иглы, предложенной Ашишем Чакранараяном, безопасность иглы проверяется сгибанием иглы перед использованием, поскольку существует вероятность поломки иглы после введения. Однако эта практика, по-видимому, увеличивает риск механической поломки иглы, и ее практическое клиническое использование считается затруднительным.Техника переднего отверстия нижней челюсти может снизить частоту аспирации крови и риск повреждения нерва; однако его показатель успеха относительно низок, на уровне 75%, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы увеличить показатель успеха.

    Блокада нижнего альвеолярного нерва может вызвать ограничение открытия челюсти, паралич язычного нерва, парестезию, дизестезию и, в редких случаях, офтальмологические осложнения [1]. Напротив, инфильтрационная анестезия имеет относительно короткую продолжительность анестезии без осложнений блокады нерва.Кроме того, фильтрующая анестезия менее болезненна во время инъекции и не сопровождается риском онемения языка или губ. Благодаря этим преимуществам многие клиницисты проводят инфильтрационную анестезию с использованием артикаина, и интерес к его применению возрастает [30]. Было показано, что в отличие от других местных анестетиков амидного типа артикаин сильно инфильтрирует губчатую кость нижней челюсти. Тем не менее, считается, что различные показатели успеха инфильтрационной анестезии с использованием артикаина при удалении третьего моляра нижней челюсти [30,31] связаны с различной толщиной кортикального слоя нижней челюсти.Фланаган сообщил, что толщина кортикальной кости 2–3 мм является точкой отсечения для успешной анестезии при задней инфильтрационной анестезии нижней челюсти, что предполагает возможность использования инфильтрационной анестезии с использованием только артикаина для достижения анестезии [32]. Другими словами, инфильтрационная анестезия может обеспечить достаточную анестезию при удалении зубов у пациентов с тонкой кортикальной костью нижней челюсти. В некоторых исследованиях сообщалось о высокой вероятности повреждения нижнего альвеолярного или язычного нерва после блокады нерва артикаином; однако авторы хотели бы сообщить, что до сих пор они не сталкивались с какими-либо особыми проблемами при использовании артикаина для достижения блокады нерва.

    Сноски

    ФИНАНСИРОВАНИЕ: Для этого исследования не было получено никакого финансирования.

    ДЕКЛАРАЦИЯ ИНТЕРЕСОВ: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Ссылки

    1. Маламед С.Ф. Справочник по местной анестезии. 5-е изд. Сент-Луис: Мосби; 2004. [Google Академия]2. Sierra Rebolledo A, Delgado Molina E, Berini Aytís L, Gay Escoda C. Сравнительное исследование анестезирующей эффективности 4% артикаина по сравнению с 2% лидокаином при блокаде нижнего альвеолярного нерва во время хирургического удаления ретенированных нижних третьих моляров.Med Oral Pathol Oral Cir Bucal. 2007; 12: E139–E144. [PubMed] [Google Scholar]3. Im TY, Hwang KG, Park CJ, Kim KS, Oh Y, Han JY, Shim KS. Рандомизированное двойное слепое сравнительное клиническое исследование эффективности 4% артикаина и 2% лидокаина при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Korean Dent Soc Anesthesiol. 2010; 10:1–6. [Google Академия]4. Алтун О., Милоглу О., Дедеоглу Н., Думан С.Б., Торенек К. Оценка локализации отверстия нижней челюсти у пациентов с нижнечелюстными третьими молярами с помощью КТ.Folia Morphol (Warsz) 2018 doi: 10.5603/FM.a2018.0044. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Тангавелу К., Каннан Р., Кумар Н.С., Ретиш Э., Сабита С., Сайеганеш Н. Значение локализации нижнечелюстного отверстия в блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Nat Sci Biol Med. 2012;3:156–160. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Нараяна К., Субхагья Р.Н., Прашанти Н., Латха В.П. Расположение нижнечелюстного отверстия сохраняет абсолютную билатеральную симметрию у нижних челюстей разных возрастных групп.Гонконг Дент Дж. 2005; 2: 35–37. [Google Академия]7. Гоу-Гейтс Г.А. Проводниковая мандибулярная анестезия: новая техника с использованием внеротовых ориентиров. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973; 36: 321–328. [PubMed] [Google Scholar]8. Аггарвал В., Сингла М., Каби Д. Сравнительная оценка анестезирующей эффективности нижнечелюстной проводниковой анестезии по Гоу-Гейтсу, техники Вазирани-Акинози, буккально-язычной инфильтрации и традиционной анестезии нижнего альвеолярного нерва у пациентов с необратимым пульпитом. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2010; 109: 303–308. [PubMed] [Google Scholar]9. Маламед СФ. Нижнечелюстная блокада Гоу-Гейтса: оценка после 4275 случаев. Оральный сург. 1981; 51:463. [PubMed] [Google Scholar] 10. Уотсон Дж.Э., Гоу-Гейтс Г.А. Клиническая оценка техники нижнечелюстной блокады Гоу-Гейтса. Н. З. Дент Дж. 1976; 72: 220–223. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хан JY, Ким К.С., Сео М.С., Хван К.Г., Пак К.Дж. Анестезия нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу — старый забытый метод? J Korean Dent Soc Anesthesiol. 2011; 11:16–21. [Google Академия] 12.Чакранараян А., Мукерджи Б. Техника дугообразной иглы для блокады нижнего альвеолярного нижнечелюстного нерва. J Maxillofac Oral Surg. 2013;12:113–116. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Рифкинд Дж.Б. Лечение сломанной иглы в крыловидно-нижнечелюстном пространстве после блокады вазирани-акиноси: клинический случай. J Can Dent Assoc. 2011;77:b64. [PubMed] [Google Scholar] 14. Takasugi Y, Furuya H, Moriya K, Okamoto Y. Клиническая оценка блокады нижнего альвеолярного нерва путем инъекции в крылонижнечелюстное пространство перед нижнечелюстным отверстием.Анест Прог. 2000;47:125–129. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]15. Okamoto Y, Takasugi Y, Moriya K, Furuya H. Блокада нижнего альвеолярного нерва путем инъекции в крыловидно-нижнечелюстное пространство перед нижнечелюстным отверстием: рентгенографическое исследование распространения местного анестетика в крыловидно-нижнечелюстном пространстве. Анест Прог. 2000;47:130–133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]17. Тангавелу К., Сабита С., Каннан Р., Сараванан К. Блокада нижнего альвеолярного нерва с использованием внутреннего косого гребня в качестве ориентира.SRM J Res Dent Sci. 2012; 3:15–18. [Google Академия] 18. Джон ГМ. Практическая стоматологическая местная анестезия. Лондон: издательство Quintessence; 2002. С. 55–59. [Google Академия] 19. Бунсирисет К., Сиринтават Н., Арунакул К., Вонгсиричат ​​Н. Сравнительное исследование нового и традиционного инъекционного подхода к блокаде нижнего альвеолярного нерва. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42:852–856. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кингон А., Самбрук П., Госс А. Местные анестетики более высокой концентрации, вызывающие пролонгированную анестезию.Они? Обзор литературы и истории болезни. Ост Дент Дж. 2011; 56: 348–351. [PubMed] [Google Scholar] 22. Део СП. Роль добавления дексаметазона к лидокаину 2% с адреналином в блокаде зубного нерва при хирургии третьего моляра: проспективное рандомизированное контрольное исследование. Энн Максиллофак Хирург. 2016;6:260–266. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]23. Маламед С.Ф., Гагно С., Леблан Д. Эффективность артикаина: новый амидный местный анестетик. J Am Dent Assoc. 2000;131:635–642. [PubMed] [Google Scholar] 24.Хаас Д.А., Леннон Д. 21-летнее ретроспективное исследование сообщений о парестезии после введения местного анестетика. J Can Dent Assoc. 1995; 61: 319–320. 323–326, 329–330. [PubMed] [Google Scholar] 25. Пенарроча-Диаго М., Санчис-Бьелса Дж.М. Офтальмологические осложнения после внутриротовой местной анестезии артикаином. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90:21–24. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бунсирисет К., Чайманакарн С., Чуприча П., Нонпассопон Н., Ханиджоу М., Пинг Б. и др. 4% лидокаина против 4% артикаина для блокады нижнеальвеолярного нерва в хирургии ретинированных нижних третьих моляров.J Dent Anesth Pain Med. 2017;17:29–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]27. Квак Э.Дж., Панг Н.С., Чо Дж.Х., Юнг Б.И., Ким К.Д., Парк В. Компьютеризированная подача местного анестетика для безболезненной анестезии: обзор литературы. J Dent Anesth Pain Med. 2016;16:81–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Анджело З., Поливиос К. Альтернативные методы достижения анестезии при стоматологических процедурах: обзор. J Dent Anesth Pain Med. 2018;18:79–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29.You TM, Kim KD, Huh J, Woo EJ, Park W. Влияние характеристик скелета нижней челюсти на анестезию при блокаде нижнего альвеолярного нерва. J Dent Anesth Pain Med. 2015;15:113–119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Тим Д.Г.Е., Шнайт Ф., Ван Акен CME, Кёнтгес А., Кумар В.В., Аль-Навас Б. и др. Удаление премоляров и моляров нижней челюсти: сравнение местной инфильтрации с помощью шприца под давлением и блокады нижнего альвеолярного нерва. Clin Oral Investig. 2018;22:1523–1530. [PubMed] [Google Scholar] 31.Корбетт И.П., Канаа М.Д., Уитворт Дж.М., Мичан Дж.Г. Инфильтрация артикаином для анестезии первых моляров нижней челюсти. Дж Эндод. 2008; 34: 514–518. [PubMed] [Google Scholar]

    Стоматологическая анестезия: это больше не просто уколы!

    Ненавижу выстрелы. Я хочу, чтобы у вас было что-то еще!

    Много лет назад утверждалось как раз обратное. Стоматологической анестезии просто не существовало! На самом деле не было ничего, что могло бы онеметь или омертвить зуб, чтобы его можно было лечить. Первым использованным местным анестетиком был кокаин.Это сработало, но, конечно, вызывало привыкание и токсичность. Только в начале прошлого века на сцену вышел наш знаменитый новокаин. Фактически, он был настолько популярен, что многие люди сегодня используют это слово для обозначения местного анестетика.

    Безболезненная стоматология стала реальностью!

    Мы действительно больше не используем новокаин в стоматологии, так как его заменили более качественные анестетики с меньшим количеством побочных эффектов. Эти новые продукты дают лучшее обезболивание, которое мы называем «анестезией», и работают быстрее.Было бы преуменьшением сказать, что местная анестезия произвела революцию в стоматологической помощи. Теперь мы можем выполнять различные процедуры, как простые, так и сложные, при этом пациент абсолютно безболезнен.

    До местной анестезии единственным доступным лечением было удаление проблемного зуба, и, конечно, ни для кого это не было приятным занятием. Способность обезболить зуб привела к тому, что все больше людей сохраняют зубы на всю жизнь, а не становятся беззубыми в возрасте двадцати лет.Ну и замечательно! Мы можем провести стоматологическую процедуру в безболезненной среде, используя местную анестезию. Проблема с этим с точки зрения пациента заключается в том, как мы должны управлять им. Конечно, я имею в виду страшный выстрел.

    Что такое стоматологические анестетики?

    Давайте немного поговорим об этом. Метод действия местного анестетика заключается в том, что нервы, передающие ощущения от зуба к мозгу, омываются этой обезболивающей жидкостью. Когда нервы вступают в контакт с раствором, они отключаются и больше не выполняют свою работу по передаче болевого сигнала.Этот знак «закрыто на обед» эффективен до тех пор, пока анестетик не покинет область нерва и чувствительность не вернется к зубу.

    Различные участки рта предъявляют разные требования к введению анестетика. Для верхних зубов она дается в одну сторону. Для нижних зубов дается другой способ. Верхняя челюсть гораздо более пористая, чем нижняя. Таким образом, простое введение анестетика под десну рядом с верхним зубом вызовет онемение зуба. Нижняя челюсть намного плотнее, и если поставить анестетик рядом с зубом, он не проникнет в челюсть и не достигнет нервов зуба.Чтобы обезболить нижний зуб, вам нужно найти нерв, который иннервирует всю сторону рта, и обезболить его. Вот почему мы немеем заднюю часть рта, когда работаем с нижними зубами, даже если мы больше работаем с передней частью рта.

    Знаете ли вы? Теперь есть назальный спрей для зубов!

    Человеческое тело — это чудо сложности, изощренности и пересечения различных его частей. Благодаря этому мы теперь можем обезболить многие верхние зубы без укола.Да, это не опечатка! Нам НЕ НУЖНА прививка по ряду верхних зубов. Буквально в прошлом году FDA одобрило продукт под названием Кованазе для использования в стоматологии для лечения верхних зубов. Продукт представляет собой назальный спрей, который вводят перед выполнением стоматологических работ. Он может вызывать онемение верхних передних зубов без побочного эффекта в виде онемения губ и щек. Это не для всех зубов, но одна из самых чувствительных инъекций находится в передней части рта. С этим спреем для носа эти дни ушли в историю.

    Местный стоматологический анестетик для безболезненной чистки зубов

    Многие люди чувствительны к чистке зубов.Из-за этого они пропускают очень важные стоматологические чистки и осмотры и приходят только тогда, когда уже слишком поздно. Я использую другой продукт, который можно распылить вокруг зуба без использования иглы, чтобы обезболить область. Это может сделать вашу чистку абсолютно безболезненной.

    В отличие от назального спрея, я могу использовать его в любом месте во рту. Не имеет значения, верхний это зуб с пористой челюстью или нижний зуб с плотной челюстью. Этот продукт просто работает без использования выстрела.Этот продукт называется Oraqix (произносится как Ora-Kicks), и я использовал его в течение нескольких лет, чтобы сделать рутинные процедуры более удобными и легкими. Когда вы спокойны, наша работа идет быстрее и делается намного лучше. Это беспроигрышный вариант для всех участников.

    Сегодня стоматологическая анестезия не обязательно означает уколы

    Итак, хотя иглы не ушли из медицины, и стоматологии в частности, есть ряд нововведений, которые работают на достижение моей цели в общении с моими пациентами. Эта цель заключается в обеспечении наилучшего ухода с максимальным комфортом.Безыгольная анестезия является примером такого подхода и желания. Если эти или другие стоматологические темы интересны и вы хотите узнать больше о новых методах и продуктах, позвоните мне. Со мной можно связаться по телефону 440.951.7856, и я с нетерпением жду вашего ответа.

    Один из лучших способов узнать о новинках в области стоматологической помощи – это зарегистрироваться и посетить мой следующий образовательный семинар, открытый для публики. Он состоится в четверг, 24 августа 2017 года. Он будет в моем офисе на бульваре Лейкшор в 18:00.Позвоните в наш офис, чтобы записаться.

    Джеффри Гросс, DDS, FAGD – лицензированный стоматолог общего профиля из штата Огайо и сотрудник Школы стоматологической медицины Case Western Reserve.

    Местная анестезия | Пациенты клиники факультета стоматологии (Университет Торонто)

    Возможность анестезии или «онемения» участков рта очень полезна для пациентов, которые в противном случае испытали бы неприятные ощущения во время некоторых видов стоматологического лечения. В стоматологии термин «местная анестезия» относится к процедуре, при которой «местный анестетик», представляющий собой препарат, вызывающий онемение небольшого участка ткани, блокирует ощущения в области рта.Первоначальным местным анестетиком (МА) в 1800-х годах был кокаин, за ним последовал прокаин (торговое название новокаина) и, наконец, лидокаин, который до сих пор является основным ЛА, используемым сегодня. В настоящее время для использования в стоматологии доступны пять высокоэффективных и безопасных МА. «Заморозка» делает стоматологический опыт гораздо более приятным, чем раньше. Вот как это работает.

    Все наши зубы снабжены нервами. Вот почему они обычно могут чувствовать жар, холод, давление, вибрацию, сладость и иногда боль.Сообщения о боли передаются по телу электрическими сигналами; эта передача может быть заблокирована химическими веществами.

    Стоматологическая игла помещается рядом с нервом(ами), иннервирующим(и) область(и), над которой(и) будет работать, и в область(и) вводят МА. Поскольку интересующие нервы омываются LA, их способность передавать сообщения прерывается; эта область онемела или «заморожена», и стоматологические работы могут выполняться без ощущения боли пациентами. Иногда стоматологи предварительно обрабатывают место инъекции гелем для местной анестезии.

    Для работы на верхней челюсти LA обычно можно размещать непосредственно рядом с обрабатываемыми зубами. Это связано с тем, что кость здесь довольно пористая, поэтому МА может впитываться в кость и омывать нервы, которые обеспечивают чувствительность зубов и десен в этой области. Мандибула (нижняя челюсть) совсем другая. Внешний слой кости (кортикальный слой кости) толстый и непористый. Местные анестетики не впитаются в эту кость и не доберутся до нервов. Это означает, что для того, чтобы заморозить большую часть нижних зубов, мы должны использовать блокаду нерва.Есть три конкретных метода для достижения блокады нерва. Все они включают введение иглы в заднюю часть рта, где основной нерв, который снабжает эти зубы, нижний альвеолярный нерв, не заключен в кортикальный слой кости.

    Озноб или онемение исчезают, потому что МА подхватывается кровотоком и выносится из области интереса (перераспределение). В дальнейшем препарат расщепляется химическими процессами в организме (метаболизм). Поскольку кровообращение на верхней челюсти больше, чем на нижней, продолжительность анестезии на верхней челюсти короче.

    После вашего визита ощущения во рту, скорее всего, останутся другими. Может также показаться, что вы не можете пошевелить губами, но вы, вероятно, можете. Это связано с тем, что замораживание влияет в основном на сенсорные нервы, а не на двигательные. Это означает, что он влияет на то, что вы чувствуете, но не мешает вам пользоваться ртом. После встречи вам нужно быть осторожным, чтобы не прикусить губу или язык. Это особенно важно для детей. Мягкие ткани губ и десен остаются онемевшими дольше, чем зубы.Для взрослых, если вы поклонник кофе, подождите некоторое время, пока вы не наберете чашку чая — если вы обожжетесь, вы не узнаете об этом позже.

    Местная анестезия, возможно, является самым важным достижением в современной стоматологии, поскольку она позволяет оказывать стоматологическую помощь без боли. Не стесняйтесь задавать вопросы своему стоматологу о том, как лучше всего повысить комфорт во время лечения.

    Анестезия зубов может прервать развитие зубов мудрости у детей зубы.Результаты этого эпидемиологического исследования, опубликованные в апрельском номере

    The Journal of the American Dental Association , позволяют предположить, что инъекции анестезии в десны маленьких детей могут прервать развитие нижнего зуба мудрости.

    «Интересно думать, что такая рутинная вещь, как местная анестезия, может остановить развитие зубов мудрости. Это первое исследование на людях, показывающее связь между рутинно проводимой минимально инвазивной клинической процедурой и остановкой роста третьего моляра», — сказал автор-корреспондент Энтони Р.Сильвестри, доктор медицинских наук, клинический профессор кафедры протезирования и оперативной стоматологии Школы стоматологической медицины Университета Тафтса.

    Зубы мудрости потенциально уязвимы для травм, потому что их развитие, в отличие от всех других зубов, начинается только после рождения. В возрасте от двух до шести лет зачатки зуба мудрости (третьего моляра) начинают развиваться в задних четырех углах рта и обычно появляются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте. Не у всех появляются зубы мудрости, но у тех, у кого они есть, зубы часто становятся ретинированными или проблемными.

    Американская ассоциация челюстно-лицевых хирургов сообщает, что у девяти из 10 человек есть хотя бы один ретинированный зуб мудрости, что может вызвать неприятный запах изо рта, боль и/или инфекцию. По этой причине многие стоматологи рекомендуют операцию по удалению зубов мудрости, чтобы предотвратить заболевание или инфекцию.

    Развивающийся зуб мудрости, называемый зачатком, уязвим для травм в течение относительно долгого времени, потому что он крошечный, не покрыт костью и покрыт только тонким слоем мягких тканей.Когда впервые формируется зачаток зуба, он не больше диаметра самой зубной иглы. Мягкие ткани, окружающие формирующийся зуб, располагаются близко к тому месту, куда проникает игла, когда в нижнюю челюсть вводят стандартную стоматологическую анестезию, например, при лечении кариеса.

    Используя систему цифровой стоматологической документации Tufts, исследователи определили записи пациентов, которые проходили лечение в детской стоматологической клинике Tufts в возрасте от двух до шести лет и которым также сделали рентгеновский снимок зубов через три или более года после первоначального лечения в больнице. клиника.Они убрали записи со сбивающими с толку факторами, такими как задержка развития зубов, и проанализировали в общей сложности 439 мест, где зубы мудрости могли развиваться на нижней челюсти, из 220 записей пациентов.

    Первая группа, контрольная (376 точек), включала рентгеновские снимки пациентов, которым не вводили анестезию на нижнюю челюсть, где могли развиваться зубы мудрости. Вторая группа, группа сравнения (63 точки), включала рентгеновские снимки пациентов, подвергшихся анестезии.

    В контрольной группе 1.9% участков не имели рентгенологических признаков зачатков зубов мудрости. Напротив, 7,9% участков в группе сравнения — тех, кто получил анестезию — не имели зачатков зубов. В группе сравнения вероятность отсутствия зачатков зубов мудрости была в 4,35 раза выше, чем в контрольной группе.

    «Частота отсутствия зубов мудрости была значительно выше в группе, которой была проведена стоматологическая анестезия; статистические данные свидетельствуют о том, что это произошло не случайно. Мы надеемся, что наши результаты стимулируют исследования с использованием более крупных выборок и более длительных периодов наблюдения, чтобы подтвердить наши выводы и помочь лучше понять, как можно остановить развитие зубов мудрости», — продолжил Сильвестри.«Стоматологи давали детям местную анестезию почти 100 лет и, возможно, предотвращали формирование зубов мудрости, даже не подозревая об этом. Наши результаты дают надежду на то, что может быть разработана процедура, предотвращающая рост третьих моляров».

    Silvestri ранее опубликовал предварительное исследование развития третьих моляров, показавшее, что третьи моляры могут быть остановлены с помощью неинвазивных или минимально инвазивных методов, применяемых к зубным зачаткам.

    Дополнительными авторами исследования являются Джеральд (Джерри) Суи, Д.к.м.н., магистр медицинских наук, клинический инструктор кафедры детской стоматологии; Мэтью Финкельман, доктор философии, доцент; Альфред Рич, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, клинический доцент кафедры детской стоматологии; Стэнли Александер, доктор медицинских наук, председатель и профессор кафедры детской стоматологии; Чин Лу, BDS, MPH, PhD, DMD, адъюнкт-профессор кафедры детской стоматологии, все Стоматологическая школа Университета Тафтса.

    Никакое внешнее финансирование не поддержало это исследование.

    Swee J, Silvestri AR, Finkelman MD, Rich AP, Alexander SA, Loo CY. 2013. Блокада нижнего альвеолярного нерва и агенезия третьего моляра: ретроспективное клиническое исследование. Журнал Американской стоматологической ассоциации , 144 (4), 389-395.

    О Школе стоматологической медицины Университета Тафтса
    Основанная в 1868 году Школа стоматологической медицины Университета Тафтса (TUSDM) стремится к лидерству в области образования, ухода за пациентами, исследований и общественных работ.Студенты получают междисциплинарное образование, интегрированное с медициной, с доступом к обучению по стоматологическим специальностям. Клиники, которыми управляет TUSDM, ежегодно предоставляют качественную комплексную помощь более чем 18 000 различных людей, в том числе людям с особыми потребностями. На национальном и международном уровнях школа продвигает медицинские и образовательные программы и исследует новые процедуры, материалы и технологии для улучшения здоровья полости рта.

     ###

    Если вы являетесь представителем СМИ, заинтересованным в получении дополнительной информации по этой теме или в разговоре с преподавателем Школы стоматологической медицины Университета Тафтса или другим исследователем медицинских наук Тафтса, свяжитесь с Шивон Галлахер по телефону 617-636-6586.

    Нераспознанный двусторонний вывих височно-нижнечелюстного сустава после общей анестезии с задержкой в ​​диагностике и лечении: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

    У нашего пациента диагностика и лечение вывиха ВНЧС были отложены. Неясно, когда произошел вывих; это могло быть в любое время во время прямой ларингоскопии и интубации или экстубации, или в любое время в послеоперационном периоде [5-11]. Присутствовало несколько факторов, которые усугубили задержку в постановке диагноза: медленное выздоровление и экстубация нашего пациента в PACU; языковой барьер; обильное введение обезболивающих в PACU и SICU, что сделало пациента довольно сонливым; и неосведомленность бригады хирургов и SICU о возможности вывиха ВНЧС во время манипуляций на челюсти под наркозом.

    Передний вывих ВНЧС является наиболее распространенным вывихом, описанным по нетравматическим причинам. Это происходит, когда мыщелки нижней челюсти перемещаются кпереди от суставного возвышения. Анатомические и физиологические особенности сустава, чрезмерные движения и нарушение нормальной последовательности мышечной активации считаются факторами, способствующими развитию переднего вывиха ВНЧС [12]. Помимо вывиха, при дифференциальной диагностике следует учитывать такие патологии, как передний вывих мениска ВНЧС с вправлением или без него, синдром миофасциальной болевой дисфункции [12, 13].В нескольких исследованиях сообщается о дисфункции ВНЧС после интубации, проявляющейся изменением диапазона движений и/или периаурикулярной болью примерно в 5% случаев [2, 12]. Факторы, связанные с дисфункцией ВНЧС после эндотрахеальной интубации, были изучены Martin et al., и показали, что это женский пол, межрезцовое расстояние, предшествующая боль в ВНЧС с головной болью или без нее и возраст [14]. Следует отметить, что балл по шкале Маллампати и продолжительность интубации не были факторами риска дисфункции ВНЧС.

    Вывих ВНЧС составляет 3% всех вывихов в организме[15].Передний вывих ВНЧС был описан во время маневров, сопровождающихся чрезмерным открыванием рта, таких как зевота, прием пищи, стоматологические процедуры, размещение чреспищеводного эхо-зонда, оротрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии и наложение ларингеальной маски на дыхательные пути [5–11, 16–18]. ].

    Клиническая картина переднего вывиха ВНЧС после анестезии может значительно различаться. У некоторых пациентов отмечают сильную боль в периаурикулярной области и невозможность закрыть рот, что позволяет быстро предположить диагноз [19].В других случаях, однако, проявление может быть подострым, открывание рта менее заметным, а боль менее выраженной, поэтому диагноз можно легко пропустить [13, 20]. Сообщалось о задержке диагностики более чем на месяц у пациентов со сниженным уровнем сознания из-за различных факторов, таких как травма головы или седативный эффект после операции на сердце [13, 20, 21]. У некоторых пациентов только через несколько часов после развития мышечного спазма пациент начинает жаловаться на боль. Следует отметить, что спазмы жевательных мышц сами по себе вряд ли могли бы удерживать рот открытым в фиксированном и запертом положении, если только не было сопутствующего вывиха, потому что мышцы, закрывающие рот, намного мощнее, чем мышцы, открывающие рот. .

    Блокада верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов

    В январском и мартовском выпусках журнала Ветеринарная медицина мы обсудили несколько методов местной и регионарной анестезии, помогающих обезболивать пациентов. В этой статье обсуждаются методы, связанные с челюстно-лицевой хирургией — блокирование подглазничного и верхнечелюстного нервов на верхней челюсти и подбородочного и нижнечелюстного (нижнего альвеолярного) нервов на нижней челюсти. Надлежащим образом примененные блокады нервов могут уменьшить ноцицептивное воздействие, тем самым способствуя превентивной и мультимодальной анальгезии и потенциально снижая потребность пациента в ингаляционных анестетиках и послеоперационных анальгетиках.Ищите заключительную часть этой серии, которая будет посвящена эпидуральной анестезии и анальгезии, в конце этого года.

    ПОКАЗАНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ

    Тройничный нерв и ганглий передают ноцицептивную информацию от головы к стволу мозга. Тройничный нерв имеет три ветви: глазничную, верхнечелюстную и нижнечелюстную. Блокада подглазничного, верхнечелюстного, подбородочного и нижнечелюстного (нижнего альвеолярного) нерва обеспечивает анестезию верхней или нижней челюсти и обычно выполняется на практике при удалении зубов.Эти блоки также используются для любых хирургических вмешательств на верхней или нижней челюсти ( Таблица 1 ).

    Таблица 1: Показания и дозы препаратов для блокад подглазничных, верхнечелюстных, ментальных и нижнечелюстных (нижнеальвеолярных) нервов у собак и кошек. Примечание. В столбце «Дозировки» дозы препарата представляют собой общую максимальную дозу, которая должна быть разделена между всеми местами инъекций.

    Эти блокады могут быть трудными для выполнения у тучных и брахицефальных животных, поскольку ориентиры труднее пальпировать.Возможные осложнения подглазничной, верхнечелюстной, подбородочной и нижнечелюстной (нижнеальвеолярной) блокады включают травму нерва, приводящую к нейропраксии, и непреднамеренное внутривенное или внутриартериальное введение местного анестетика; Ретробульбарное кровоизлияние может произойти при подглазничной блокаде. Как и при всех методах местной и регионарной анестезии, аспирация перед инъекцией обязательна, чтобы избежать внутривенной или внутриартериальной инъекции.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПРЕПАРАТЫ

    Местные анестетики, наиболее часто используемые при этих блокадах, представляют собой 2% лидокаин, 0.5% бупивакаин или их комбинация ( Таблица 1 ). Начало анестезии 2% раствором лидокаина наступает через 5-10 минут и длится от одного до полутора часов. Продолжительность анестезии можно увеличить до двух часов, добавив к лидокаину адреналин (0,1 мл 1:1000 [0,1 мг] адреналина на 20 мл местного анестетика). Начало анестезии бупивакаином происходит через 20–30 минут и длится от четырех до шести часов. Комбинация лидокаина и бупивакаина приводит к более быстрому началу действия, но может уменьшить продолжительность анестезии.Добавление опиоида повышает эффективность и продлевает продолжительность обезболивания блокадами.

    При этих блокадах игла обычно вводится чрескожно, но подглазничная и ментальная блокады могут выполняться через слизистую оболочку полости рта, в зависимости от анатомии пациента. Стерильная обработка области обычно не проводится, но необходимо использовать стерильную иглу и шприц.

    Блокада подглазничного и верхнечелюстного нервов

    Блокада подглазничного нерва, продолжения верхнечелюстного нерва, на выходе из подглазничного отверстия ( рис. 1, А ) обезболивает верхнюю губу, нос, крышу носовой полости, и кожа до каудального отдела до подглазничного отверстия.Резцы верхней челюсти блокируются при этой методике непостоянно, особенно у собак.1-3

    1. Положение игл для блокады верхнечелюстного нерва у собак и кошек. Введение местного анестетика в подглазничное отверстие (А) обеспечит ростральную анестезию по отношению к отверстию. Введение местного анестетика, когда верхнечелюстной нерв проходит перпендикулярно небной кости, между верхнечелюстным отверстием и круглым отверстием (В), обеспечит анестезию всей верхней челюсти, включая зубы, с одной стороны.

    Эту блокаду следует проводить с осторожностью у брахицефальных собак и кошек (, например, гималайцев, персов) из-за близости глазницы к отверстию и возможности проникновения в глазное яблоко. Ретробульбарное кровоизлияние, приводящее к экзофтальму, является потенциальным осложнением этой методики.

    Для десенсибилизации подглазничной ветви верхнечелюстного нерва в месте ее выхода из подглазничного отверстия чрескожно или через слизистую оболочку щеки вводят иглу диаметром 25–29 ga в отверстие, которое обычно находится дорсально от подглазничного отверстия. третьего премоляра и продвиньте его на 1-2 мм.Поднимите голову, сделайте аспирацию перед инъекцией и надавите пальцами на отверстие, медленно вводя местный анестетик, чтобы облегчить его движение в каудальном направлении в отверстие, вызывая более эффективную блокаду нерва. Продвигать иглу дальше в отверстие не рекомендуется, так как это увеличивает вероятность разрыва нерва.

    Для анестезии всей верхней челюсти, включая все зубы, заблокируйте верхнечелюстной нерв там, где он проходит перпендикулярно небной кости, между верхнечелюстным отверстием и круглым отверстием ( рис. 1, B ).2,3 Введите иглу через кожу под углом 90 градусов в медиальном направлении, вентральнее границы скуловой дуги и примерно на 0,5 см каудальнее латерального угла глазной щели, а затем продвиньте ее к крылонебной ямке. Часто игла касается ветви нижней челюсти; если вы это сделаете, отойдите от ветви краниально. Медленно введите местный анестетик после тестовой аспирации. Эту технику сложнее выполнять у кошек.

    БЛОКИРОВКА ПОДЧИСТОГО И НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО (НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО) НЕРВА

    Блокада подбородочной ветви нижнечелюстного нерва на выходе из самого большого и рострального отверстия подбородка ( Рисунок 2 ) анестезирует нижние резцы, кожу и ткани ro к отверстию.2,3 Введите иглу интраорально или чрескожно, параллельно зубам, чуть ростральнее ментального отверстия. Ментальное отверстие расположено каудально и вентрально по отношению к клыку. Введите иглу на 1–2 мм в отверстие у собак, но не продвигайте ее в канал у кошек. После пробной аспирации надавите пальцами во время инъекции, чтобы облегчить продвижение препарата в отверстие.

    2. Положение иглы для блокады подбородочной ветви нижнечелюстного нерва у рострального отверстия подбородка у собак и кошек для обеспечения анестезии рострально до отверстия.

    Блокирование нижней альвеолярной ветви нижнечелюстного нерва в месте его входа в нижнечелюстной канал у нижнечелюстного отверстия обезболивает всю половину нижней челюсти и более надежно обезболивает зубы нижней челюсти (, рис. 3 и 4, ).2,3 Чрескожно вводят иглу в вентральный угол нижней челюсти, немного ростральнее углового отростка, и продвигают ее дорсально, против медиальной поверхности ветви, к пальпируемому краю нижнечелюстного отверстия.Введите местный анестетик после пробной аспирации. Нерв и иглу обычно можно пропальпировать пальцем изо рта, что делает введение местного анестетика более успешным.

    3. Положение иглы для блокады нижней альвеолярной ветви нижнечелюстного нерва в месте ее входа в нижнечелюстной канал у нижнечелюстного отверстия у собак и кошек. Этот блок обеспечит анестезию всей нижней челюсти, включая зубы.

    4. Медиальная проекция места входа нижнеальвеолярной ветви нижнечелюстного нерва в нижнечелюстное отверстие у собаки.

    Кристина Egger, DVM, MVSC, Dacva

    Lydia Love, DVM

    отдел малых животных Клинические науки

    Колледж ветеринарной медицины

    Университет Теннесси

    Knoxville, TN 37996

    Список литературы

    1.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2022 Новокузнецк. 654041, Новокузнецк, Кутузова 25