Лимфаденит у детей подчелюстной: Лимфаденит у детей: лечение, причины и симптомы

Содержание

Лимфаденит у детей: лечение, причины и симптомы

Лимфатические узлы являются неотъемлемой частью иммунной системы человека. Они служат барьером для инфекций и токсических поражений. Их воспаление называется лимфаденитом. В раннем возрасте он обязательно является указанием на наличие в организме какой-либо болезни. Лимфаденит у детей отличается от этого же недуга у взрослых. Так, он не может развиваться самостоятельно, обязательно присутствует провоцирующий фактор. Чаще всего это заболевание встречается у детей от 1 до 6 лет и в педиатрии считается самым распространенным. Это объясняется незрелостью лимфатической системы у ребенка, отсутствием стойкого иммунитета.

Задать вопрос

Симптомы

Наиболее часто при этой болезни у детей поражаются лимфоузлы в области лица и шеи. Иногда недуг развивается в подмышечной и паховой зонах. Различают два вида протекания лимфаденита: острую форму и хроническую. На начальном этапе признаки заболевания не доставляют ребенку особых неудобств, но уже через 2-3 дня симптомы становятся ярко выраженными. В дальнейшем самочувствие резко ухудшается, недуг переходит в гнойную форму с сильными болевыми ощущениями. Симптомы лимфаденита у детей выражаются в следующем:

  • Возникает озноб.
  • Появляется сильная слабость, наступает апатия. Ребенка часто клонит в сон.
  • Начинает болеть голова. Интенсивность может нарастать во время ее наклонов и поворотов.
  • Снижается или полностью пропадает аппетит. Даже любимые блюда не вызывают у ребенка интереса.
  • Воспаленный лимфоузел начинает увеличиваться. На шее образуются бугорки, довольно часто они локализуются за ушной раковиной и на челюстной области. Размер уплотнений может колебаться от полумиллиметра до нескольких сантиметров.
  • В местах локализации болезни возникают стреляющие боли.
  • Увеличивается температура тела до 37-37,5 ºС. По мере развития гнойных процессов она начинает еще больше расти, вплоть до 40 ºС.

При прощупывании легко обнаружить воспаленные лимфоузлы. Иногда, при единичном случае уплотнения, речь может и не идти о болезни. Это просто может означать, что интенсивность работы этого лимфоузла выше, чем других. Обычно это происходит после перенесенных инфекционных заболеваний, и со временем все восстанавливается самостоятельно.

Шейный лимфаденит у детей

В раннем возрасте болезнь проявляется в области паха и подмышек гораздо реже, чем у взрослых. Наиболее часто этот недуг проявляется у детей в шейном отделе. Он, как правило, протекает очень бурно, но не вызывает опасносных осложнений. Шейный лимфаденит развивается на фоне других заболеваний. Лимфоузлы начинают воспаляться из-за попадания бактерий из очагов провоцирующих недугов с током крови. На раннем этапе на шее появляются небольшие уплотнения, нажатие на которые вызывает сильную боль. Вызывается шейный лимфаденит следующими причинами:

  • Болезнью зубов. Этот фактор считается самым распространенным. Даже кариес может вызвать лимфаденит, поэтому так важно обследоваться у стоматолога, особенно в детском возрасте.
  • Недугами горла, носа, ушей и полости рта. На первый взгляд совсем незаметные недомогания могут стать провокаторами шейного лимфаденита.
  • Инфекционными заболеваниями, такими как грипп, ОРВИ или другими. Их неправильное или несвоевременное лечение часто становится именно тем фактором, который вызывает болезнь лимфоузлов.

При острой форме начинается сильное нагноение очагов поражения, а при хронической заболевание будет напоминать о себе при каждой простуде. Отсутствие лечения вызывает осложнения этого недуга. Гнойные процессы провоцируют некроз, сепсис, патологические разрастания тканей.

Лимфаденит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Лимфаденит у детей – это воспалительная реакция лимфатических узлов в ответ на локальные или общие патологические процессы в организме. Серозный лимфаденит у детей протекает с увеличением, уплотнением, болезненностью лимфоузлов; гнойный лимфаденит сопровождается местными (гиперемией, отеком) и общими симптомами (резким ухудшением самочувствия, лихорадкой). Диагноз лимфаденита у детей устанавливается на основании клинического осмотра, общего анализа крови, УЗИ и пункции лимфоузлов. В лечении лимфаденита у детей применяется консервативная тактика (антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, местные аппликации, УВЧ) или хирургическое вскрытие и дренирование гнойного очага с обязательной ликвидацией первичного источника инфекции.

Общие сведения

Лимфаденит у детей – инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс в периферических органах лимфатической системы – лимфоузлах. Лимфадениту принадлежит одно из ведущих мест по частоте встречаемости в педиатрической практике, что обусловлено морфофункциональной незрелостью лимфатической системы ребенка. Чаще всего лимфаденит наблюдается у детей в возрасте от 1 до 6 лет и имеет более бурное течение, чем у взрослых. Лимфаденит у детей развивается вторично, осложняя течение основных инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому увеличение лимфатических узлов у ребенка может обнаруживаться различными детскими специалистами: врачом-педиатром, детским отоларингологом, детским стоматологом, детским хирургом, детским иммунологом, детским ревматологом и др.

Лимфаденит у детей

Причины

Рост и развитие лимфоидных образований у детей продолжается до 6-10 лет; этот период связан с повышенной восприимчивостью к различным инфекционным агентам и недостаточной барьерно-фильтрационной функцией. Лимфоузлы, как элементы иммунной защиты, вовлекаются во все патологические процессы, протекающие в организме: распознавая и захватывая чужеродные частицы (бактерии, токсины, продукты распада тканей), они препятствуют их распространению из местного очага и попаданию в кровь.

Лимфаденит у детей чаще всего имеет неспецифический генез, его основными возбудителями являются гноеродные микроорганизмы, в первую очередь, стафилококки и стрептококки. При лимфадените у детей обычно имеется первичный очаг острого или хронического гнойного воспаления, из которого инфекция попадает в лимфоузлы с током лимфы, крови или контактным путем.

Более 70% случаев лимфаденита у детей связано с воспалительными процессами ЛОР-органов — тонзиллитом, синуситом, отитом. Лимфаденит у детей часто сопутствует инфекциям кожи и слизистых оболочек: фурункулам, пиодермии, гнойным ранам, экземе, стоматиту. Лимфаденит может осложнять течение различных бактериальных и вирусных инфекций у детей — скарлатины, дифтерии, ОРВИ, гриппа, паротита, ветряной оспы, кори. Наибольшее количество лимфаденитов у детей отмечается в осенне-зимний период вследствие увеличения числа инфекционных и обострения хронических заболеваний.

Лимфаденит у детей старше 6-7 лет может быть связан с воспалительными заболеваниями зубо-челюстной системы (пульпитом, периодонтитом, остеомиелитом). При этом нарастание симптомов лимфаденита у детей может происходить после затухания патологического процесса в первичном очаге. Причиной специфического лимфаденита у детей являются инфекционные заболевания с типичным для них поражением лимфатических узлов — туберкулез, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, актиномикоз, сифилис и др.

В некоторых случаях лимфаденит у детей может быть связан с заболеваниями крови (острыми и хроническими лейкозами), опухолями лимфоидной ткани (лимфосаркомой, лимфогрануломатозом), а также травматическим повреждением самих лимфоузлов. Лимфаденит обычно наблюдается у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом, часто болеющих ОРВИ, имеющих в анамнезе сопутствующие герпесвирусные инфекции (ЦМВ, вирус Эпштейна-Барра) и хронические заболевания ЖКТ.

Классификация

В зависимости от типа возбудителя выделяют неспецифический и специфический лимфаденит у детей, который может иметь острое (до 2-х недель), подострое (от 2-х до 4-х недель) или хроническое (более месяца) течение. По характеру воспалительных изменений лимфатических желез у детей различают серозные (инфильтрационные), гнойные, некротические (с расплавлением узлов) лимфадениты и аденофлегмоны.

По очагу поражения лимфадениты у детей разделяют на регионарные (шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые и т. д.) и генерализованные; по этиологическому фактору — одонтогенные (связанные с патологией зубо-челюстной системы) и неодонтогенные.

Симптомы

Как правило, при лимфадените у детей поражаются лимфоузлы в области лица и шеи (наиболее часто — подчелюстные и шейные с одной или обеих сторон, реже — околоушные, щечные, затылочные, заушные), в отдельных случаях – подмышечные, паховые.

Серозная стадия острого неспецифического лимфаденита у детей (1-3 сутки заболевания) проявляется болезненными, заметно увеличенными в размерах и плотно-эластичными на ощупь регионарными лимфоузлами, без потери их подвижности и развития местной кожной реакции. Общее состояние ребенка не нарушено, температура колеблется от нормальных до субфебрильных значений.

Переход острого лимфаденита в гнойную стадию (3-6 сутки заболевания) протекает с ярко выраженными местными признаками и резким ухудшением самочувствия детей. Наблюдаются признаки интоксикации: озноб, высокая температура (до 40ºС), головная боль, сильная слабость, отсутствие аппетита и нарушение сна. В области пораженных лимфоузлов возникают интенсивные тянущие или стреляющие боли, явления периаденита, местная гиперемия и отек кожи. Возможно развитие аденофлегмоны с появлением очагов флюктуации и выходом гнойного воспаления за пределы лимфоузла. Аденофлегмоны челюстно-лицевой области могут осложниться тромбозом кавернозного синуса, медиастинитом, сепсисом.

Хроническая форма лимфаденита у детей может развиться первично, если возбудителями являются слабовирулентные микроорганизмы, или стать продолжением острой формы заболевания. При хроническом течении вне обострения лимфоузлы увеличены, ограничены в подвижности, достаточно плотные, но безболезненные; самочувствие ребенка не нарушено; нагноение развивается редко. При наличии у ребенка очага хронической инфекции, длительно поддерживающего вялотекущий лимфаденит, лимфоузлы постепенно разрушаются и замещаются грануляционной тканью.

Туберкулезный лимфаденит у детей имеет продолжительное течение, ограничивается обычно шейной группой лимфоузлов, собранных в плотный, безболезненный, значительный пакет, похожий на ошейник. Туберкулезный лимфаденит у детей может осложняться казеозным распадом, образованием свищевых ходов, рубцовыми изменениями кожи.

Специфический лимфаденит, связанный с вакцинацией против туберкулеза («бецежеит»), может развиться у детей с низкой и измененной общей реактивностью, проявляясь хроническим кальцинирующим казеозным поражением подмышечных лимфоузлов. Генерализованный лимфаденит у детей отмечается при диссеминированном туберкулезе легких и хронической туберкулезной интоксикации; сопровождается характерным фиброзированием узлов («железы-камушки»).

Диагностика

Диагностика лимфаденита у детей включает тщательный физикальный осмотр, оценку клинической картины и анамнеза заболевания, исследование клинического анализа крови, УЗИ лимфатических узлов и ряд дополнительных дифференциально-диагностических исследований. Выявление лимфаденита у детей может потребовать обследования у врачей различных специальностей: педиатра, инфекциониста, детского отоларинголога, гематолога, хирурга, фтизиатра.

В ходе диагностики необходимо установить этиологию лимфаденита у детей, выявить первичный очаг гнойного воспаления. Вспомогательными методами выявления туберкулезного лимфаденита у детей служат туберкулиновые пробы, рентгенография грудной клетки, диагностическая пункция и бактериологический посев материала. При подозрении на онкологический процесс выполняется биопсия лимфатических узлов с цитологическим и гистологическим исследованием ткани.

Дифференциальная диагностика лимфаденитов различной локализации у детей проводится с опухолями слюнных желез, метастазами злокачественных новообразований, флегмоной, ущемленной паховой грыжей, остеомиелитом, системными заболеваниями (саркоидоз, лейкоз), диффузными заболеваниями соединительной ткани (ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит).

Лечение лимфаденита у детей

Лечение лимфаденита у детей определяется стадией, типом заболевания, степенью интоксикации и направлено на купирование инфекционно-воспалительных процессов в лимфоузлах и устранение первичного очага инфекции.

При остром серозном и хроническом неспецифическом лимфадените у детей применяют консервативную терапию, включающую антибиотики (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды), десенсибилизирующие средства, местное лечение (сухое тепло, компрессы с мазью Вишневского, УВЧ). Показаны общеукрепляющие препараты – кальция глюконат, аскорутин, витамины, иммуностимуляторы.

При отсутствии эффекта терапии или переходе лимфаденита в гнойную стадию, ребенка госпитализируют и проводят экстренное вскрытие, дренирование и санацию гнойного очага. В случае некротического лимфаденита у детей выполняют тщательный кюретаж полости, при необходимости производят удаление лимфоузла. В послеоперационном периоде показана комплексная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. Лечение специфического туберкулезного лимфаденита у детей проводят в специализированных лечебных учреждениях.

Прогноз и профилактика

Прогноз лимфаденита у детей при своевременном адекватном лечении – благоприятный, при длительном хроническом течении возможно замещение лимфоидной ткани на соединительную; иногда в области пораженных лимфоузлов развивается нарушение лимфооттока (лимфостаз).

Предупреждение лимфаденита у детей заключается в устранении источников хронической инфекции, своевременном лечении зубов, травматических и гнойных поражений кожи и слизистых оболочек, повышении общей и местной сопротивляемости организма.

Лимфаденит у детей — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Поверхностную форму распознают визуально. Проводится развернутый анализ крови. Уровень лейкоцитов поможет определить характер патологии.

Следующий этап – ультразвуковое исследование. Зачастую проводится на этапах восстановления для оценки его эффективности. Для исключения онкологического характера показана пункция.

В современной медицине диагностика пораженных лимфоузлов проводится с помощью метода лимфографии с применением рентгеноконтрастного вещества.

Лечение

Применяются такие методы лечебной терапии:

Устранение первопричины. Направлено на ликвидацию основной инфекции, которая является источником неспецифического протекания.

Местное. УВЧ-терапия, компрессы.

Хирургическое вмешательство. Проводится при остром нагноении, вскрывая и очищая место скопления гноя. Могут назначаться антибактериальные препараты.У детей болезнь протекает несколько иначе, чем у взрослых. Поэтому очень важна своевременная врачебная помощь. Неправильная терапия приведет к более серьезным последствиям.

Лимфаденит возникает как вторичное проявление на воспаление в организме. В первую очередь необходимо лечить источник инфекции. И после этого восстанавливать систему лимфы.

Профилактика

Для профилактики следует избегать инфицирования. Любые заболевания должны иметь своевременное излечение. Стоит избегать даже мелких ран и царапин, в которые могут попасть бактерии, своевременно обрабатывать их антисептическими средствами. Важно проходить профилактические осмотры у стоматолога.

Литература и источники

  • Руководство по фтизиатрии / [М. Н. Ломако, С. И. Судник, С. А. Соболь; под.ред. М. Н. Ломако].- Мн.: Выш. Школа, 1978
  • Инфекционные болезни: Учебник для мед. вузов/ Под ред.чл.-кор. РАМН, проф Ю. В. Лобзина.- Спб.: СпецЛит, 2001.
  • Л. И. Дворецкий Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях. // Справочник поликлинического врача. — Том 03. 
  • Видео по теме:

    причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

    Представляет собой воспалительное или невоспалительное поражение лимфатических узлов в ответ на локальные или общие патологические процессы в организме.

    Причины

    Увеличение в размерах лимфоидных образований у детей продолжается до 6 или 10 лет, что обусловлено повышенной восприимчивостью к различным инфекционным агентам и некачественной барьерно-фильтрационной функцией. В связи с этим, лимфоузлы, как элементы иммунной системы, вовлекаются во все патологические процессы, которые происходят в организме: они распознают и захватывают чужеродные частицы, а также препятствуют их распространению и проникновению из местного очага в общий кровоток.

    Лимфаденит у детей в большинстве случаев имеет неспецифический характер, его основными возбудителями считаются гноеродные микроорганизмы, чаще всего такие, как стафило- и стрептококки. В большинстве случаев при лимфадените у детей обнаруживается первичный очаг острого или хронического гнойного воспаления, из которого инфекция попадает в лимфоузлы лимфогенным, гематогенным или контактным путем.

    Примерно в 70% случаев развития заболевания у детей оно связано с воспалительным поражением ЛОР-органов, таким как тонзиллиты, синуситы, отиты. Лимфаденит у детей часто возникает на фоне инфекционного поражения кожи и слизистых оболочек, таких как фурункулы, пиодермия, гнойные раны, экзема, стоматит. Течение лимфаденита может осложнять присоединением бактериальных и вирусных инфекций у детей, таких как скарлатина, дифтерия, грипп, паротит, ветряная оспа и корь. Чаще всего возникновение лимфаденитов у детей отмечается в осенне-зимний период вследствие увеличения числа инфекционных и обострения хронических патологий.

    Развитие заболевания у детей старше 7 лет может быть вызвано воспалительными заболеваниями зубо-челюстной системы. При этом нарастание симптомов лимфаденита у детей может происходить после затухания патологического процесса в первичном очаге. Причинный специфического лимфаденита у детей являются инфекционные заболевания с типичным для них поражением лимфатических узлов, иногда развитие недуга происходить при туберкулезе, инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе, актиномикозе и сифилисе.

    Симптомы

    При лимфадените у детей чаще всего отмечается поражение лимфоузлов в области лица и шеи, а в отдельных случаях – подмышечных, паховых.

    Серозная стадия острого неспецифического лимфаденита у детей обусловлена проявлением болезненных ощущений и местного увеличения в размерах лимфатических узлов. Данные элементы лимфатической системы являются на ощупь плотно-эластичными, при этом не отмечается потери их подвижности и развития местной кожной реакции. Общее состояние ребенка не изменено, температура тела иногда повышается до субфебрильных цифр.

    Переход острого лимфаденита в гнойную стадию протекает с ярко выраженными местными признаками и резким ухудшением самочувствия детей. У малыша возникают симптомы интоксикации, а в области пораженных лимфоузлов возникают интенсивные тянущие или стреляющие боли, явления периаденита, местная гиперемия и отек кожи. Иногда происходит образование аденофлегмоны с появлением очагов флюктуации и распространением гнойного воспаления за пределы лимфоузла. Аденофлегмоны челюстно-лицевой области могут осложниться тромбозом кавернозного синуса, медиастинитом, сепсисом.

    Диагностика

    При постановке диагноза проводится тщательный физикальный осмотр, оценка клинической картины и анамнеза заболевания, исследование клинического анализа крови, ультразвуковое исследование лимфатических узлов, а также ряд дополнительных дифференциально-диагностических исследований.

    Лечение

    Выбор схемы лечение лимфаденита у детей зависит от стадии, типа фонового заболевания, степени интоксикации и нацелено на устранение первичного очага инфекции и инфекционно-воспалительных процессов в лимфоузлах.

    При остром серозном неспецифическом лимфадените у детей используется консервативная терапия, включающая назначение антибиотиков, десенсибилизирующих средств, местного лечения. Могут назначаться общеукрепляющие препараты – кальция глюконат, аскорутин, витамины, иммуностимуляторы.

    При недостаточной эффективности консервативных методов либо перехода лимфаденита в гнойную стадию, проводят экстренное вскрытие, дренирование и санацию гнойного очага. В случае некротического лимфаденита у детей выполняют тщательный кюретаж полости, а иногда может потребоваться удаление лимфоузла. В послеоперационном периоде назначают комплексную противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию.

    Профилактика

    Профилактика лимфаденита у детей заключается в устранении источников хронической инфекции, своевременном лечении зубов, а также травматических и гнойных поражений кожи и слизистых оболочек, повышении общих и местных защитных механизмов.

    симптомы, причины появления, диагностика, лечение

    Лимфаденит — это воспаление лимфоузлов. Лимфоузлы — биологический барьер препятствующий распространению инфекции из очага по организму. Зачастую возникает, как осложнение воспаления в любой локализации.

    Виды лимфаденита

    Болезнь бывает 2-х типов:

    • Неспецифический лимфаденит. Его возбудителями служат стрептококки и стафилококки. Очагом может быть флегнома, фурункул, гнойная рана и даже кариес;
    • Специфический лимфаденит. Возбудителями в данном случае выступают инфекционные болезни начиная от туберкулёза заканчивая сифилисом.

    У детей же болезнь связана чаще с воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, то есть отитом, ангиной, тонзиллитом и т.д.; заболеваниями кожи, как экзема, дерматит.

    Протекает в острой, хронической и подострой форме. Так же, в зависимости от возбудителя, классифицируют болезнь как негнойную (серозную) и гнойную (гангренозную, флегмозную, абсцедирующую).

    Хоть количество лимфатических узлов в организме более 600, но чаще всего воспаляются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы.

    Симптомы

    Общий признак — увеличение и болезненность лимфатических узлов. Так же наблюдается повышение температуры тела, лихорадка, потеря аппетита и слабость. Кожа вокруг воспалённых лимфоузлов краснеет. При воспалении шейных лиматических узлов сложно жевать и глотать пищу.

    Как диагностировать

    При диагностике необходимо выявить очаг болезни. При хроническом необходимо провести биопсию пораженного лимфоузла. Эта процедура производиться, чтобы исключить риск ошибочного диагноза и не принять за онкологию или лейкоз.

    Для диагностики острого неспецифического лимфаденита врачу достаточно сбрать анамнез пациента оценить клинические признаки.

    Чтобы выявить специфический характер необходимо пройти клинико-биологические исследования, которые назначит лечащий врач.

    Лечение

    Цель при лечении заболевания — избавится от источника инфекции. Это можно сделать как хирургическим способом, при необходимых показаниях, так и физиотерапевтическим.

    Для предупреждения заболевания необходимо своевременное вскрытие фурункулов и других гнойных образований, лечение ангины вовремя и не запуская её, минимизировать риск возникновения микро травм и нагноений.

    Для профилактики следует укреплять иммунную систему.

    К какому врачу обращаться

    При первом же подозрении на заболевание следует проконсультироваться у терапевта. Он направит к хирургу или флебологу. Нельзя заниматься самолечением!

    Получить консультацию
    врача-отоларинголога

    Терапия лимфаденита подчелюстного. Подчелюстной лимфаденит у детей: терапия

    Воспаление лимфатических узлов — явление достаточно распространенное, и нередко подобный процесс наблюдается именно в подчелюстных структурах. Этой болезни подвержены как взрослые пациенты, так и дети. Так что же представляет собой заболевание? Как выглядит лечение лимфаденита подчелюстного? Является ли болезнь опасной? Ответы на эти вопросы будут интересны многим.

    Что такое лимфаденит? Основные причины подчелюстного лимфаденита

    Согласно статистическим исследованиям в современной медицине довольно часто встречается заболевание под названием подчелюстной лимфаденит. МКБ-10 (международная классификация болезней) содержит в себе описание различных форм данной болезни.

    Лимфаденит представляет собой воспаление лимфатического узла, которое связано с активностью той или иной инфекции. Наиболее часто причиной воспалительного процесса является активность стрептококков или стафилококков. На сегодняшний день принято выделять первичную и вторичную форму болезни.

    Первичный лимфаденит встречается крайне редко. Такая форма заболевания развивается в том случае, если инфекция попадает непосредственно в лимфатический узел из внешней среды, что возможно, например, при травме.

    Но чаще всего патогенные микроорганизмы попадают в лимфатический узел вместе с током лимфы из другого очага воспаления. Так развивается вторичный лимфаденит. Воспалительный процесс в подчелюстных узлах нередко сопряжен с такими заболеваниями, как гингивит, кариес, пародонтит и некоторые другие патологии ротовой полости. Кроме того, к факторам риска можно отнести хронические недуги носоглотки, включая тонзиллит и гайморит. В любом случае в процессе диагностики крайне важно определить причину воспаления, так как от этого зависит лечение лимфаденита подчелюстного.

    Какими симптомами сопровождается заболевание?

    Воспаление лимфатического узла может быть как острым, так и хроническим — от формы болезни зависят и ее симптомы. Острый воспалительный процесс сопровождается весьма характерными признаками. На начальных стадиях пациенты жалуются на боль. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, их легко можно прощупать или даже увидеть невооруженным взглядом. Болезненность усиливается по мере развития болезни, становится более интенсивной при глотании, иногда пациенты даже не могут открыть рот.

    Ткани вокруг пораженного лимфатического узла отекают, а на более поздних стадиях кожа приобретает красный или даже синюшный оттенок. Возможно повышение температуры тела, общая слабость и прочие симптомы интоксикации организма.

    При хроническом воспалении клиническая картина не такая четкая. Лихорадка и слабость отсутствуют, а пациенты жалуются лишь на небольшую болезненность и увеличение лимфатических узлов. От формы заболевания и стадии его развития зависит и эффективное лечение лимфаденита подчелюстного.

    Консервативное лечение

    На начальных этапах возможна медикаментозная терапия. В первую очередь, пациент должен пройти диагностику. Только после получения результатов анализов врач сможет поставить окончательный диагноз «подчелюстной лимфаденит». Лечение антибиотиками действительно эффективно, но, как и в любом другом случае, успех терапии зависит от правильного подбора препаратов.

    Как правило, сначала пациенту назначают пункцию лимфатического узла, после чего его содержимое исследуют в лаборатории. Бактериологический посев позволяет точно определить природу возбудителя и степень его чувствительности к тому или иному препарату.

    Чаще всего пациентам назначают антибиотики пенициллинового ряда в виде инъекций. Длительность курса лечения составляет не менее семи дней.

    Чем опасен подчелюстной лимфаденит?

    На самом деле данное заболевание может быть опасным. Ведь довольно часто в лимфатическом узле начинается гнойный процесс. При накоплении большого количества гноя повышается вероятность разрыва узла, в результате чего гнойные массы распространяются на окружающие мягкие ткани. Именно поэтому при появлении первых же симптомов подобного заболевания стоит обратиться за помощью к специалисту. Только квалифицированная помощь поможет избежать опасных последствий.

    Как выглядит хирургическое лечение?

    К сожалению, при наличии нагноения лечение лимфаденита подчелюстного чаще всего осуществляется хирургическим путем. Кроме того, подобные процедуры назначают и в том случае, если консервативная терапия не дает желаемого эффекта и высока вероятность разрыва воспаленного узла.

    В большинстве случаев хирург проводит пункцию пораженного узла, во время которой очищает его от гнойного содержимого. Иногда пациентам ставят специальный дренаж, который обеспечивает свободный отток гноя. Лишь в наиболее тяжелых ситуациях показано полное удаление пораженного узла. Как правило, наряду с хирургическими процедурами больному назначают антибактериальное лечение.

    Подчелюстной лимфаденит у детей: лечение и его особенности

    Согласно статистике пациенты детского возраста не менее подвержены подобному заболеванию, чем взрослые. Но стоит отметить, что подчелюстной лимфаденит у детей, как правило, развивается по достижении трехлетнего возраста — именно в этот период завершается формирование лимфатической системы.

    На ранних этапах можно обойтись без хирургического вмешательства. Крайне важно вовремя пройти диагностику, определить первичный источник инфекции и устранить его. Кроме того, врачи рекомендуют тщательно следить за чистотой ротовой полости: чистить зубы, полоскать рот и горло. При наличии нагноения необходим прием антибиотиков, дозировку определяет лечащий врач. К хирургическим методам прибегают в крайних случаях.

    Иногда врачи назначают ребенку специальные компрессы. Но ни в коем случае не стоит прибегать к самолечению или прогревать пораженный лимфатический узел, так как тепло способствует развитию воспалительного процесса. Ребенок обязательно должен наблюдаться у врача.

    Подчелюстной лимфаденит: лечение народными средствами

    Конечно же, народная медицина имеет массу рецептов, помогающих избавиться от воспаления. Но сразу же стоит отметить, что домашние средства не эффективны при лечении гнойного лимфаденита и при неправильном использовании могут лишь осложнить ситуацию. Применять рецепты народной медицины можно только на ранних стадиях и исключительно с разрешения лечащего врача.

    Довольно эффективным считается свежий сок одуванчика, из которого делают компрессы. Их нужно прикладывать к пораженному узлу дважды в день и оставлять на два часа. Для компрессов также можно использовать измельченные свежие листья перечной мяты, которые хорошо снимают воспаление. Неплохим эффектом обладает и спиртовая настойка эхинацеи. Раствор, купленный в аптеке, нужно развести с водой (1:2), смочить в нем марлю, которую затем наложить на воспаленный лимфатический узел и оставить на ночь. Кстати, настойку можно принимать и внутрь — она повышает активность иммунной системы.

    Лимфаденит челюстно-лицевой области > Клинические протоколы МЗ РК

    Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность и цель применения
      Антибиотикопрофилактика
    1 Цефазолин
    порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг
    1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций
    2 Цефуроксим +
    Метронидазол
    Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг
    Метронидазол
    раствор для инфузии 0,5% — 100 мл
    Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в  (детям из расчета 30 мг/кг однократно) +
    Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в
     
    за 1 час
    до разреза. Если операция длится
    более 3 часов повторно через 6 и
    12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций
      При аллергии на β-лактамные антибиотики
    3 Ванкомицин
    порошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг
    1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) 1 раз за 2 часа до  разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций
      Опиоидные анальгетики
    4 Трамадол
    раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл или
    50 мг перорально
    Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг  (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.
    Противопоказан детям до 12 лет.
    с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
     
    5 Тримеперидин раствор для инъекций 1%  по 1 мл Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет
    составляет 0.1 — 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата.
    с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток
     
      Нестероидные противоспалительные средства
    6 Кетопрофен
    раствор для инъекций 100 мг/2мл  по 2 мл
    150мг пролонгированный перорально или
    100мг.
    суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные 150мг 1 раз в день или 100 мг 2 раза в день Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
    Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
    7 Ибупрофен
    суспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл100мл; или перорально 200 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг
    Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по  200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки.
    Суспензия — разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки.
    Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства
    Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства
    с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью.
    8 Парацетамо 200 мг или 500мг;  суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл; или ректальные 125 мг, 250 мг, 0,1 г Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза — 500 мг – 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза — 4,0 г.
    Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг (1/2 – 1 таблетка) до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза — 1,5 г — 2,0 г.
    Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней.
      Гемостатические средства
    9 Этамзилат
    раствор для инъекций 12,5% — 2 мл
    4-6 мл 12,5 % раствора в сутки.
    Детям, вводят однократно внутривенно или внутримышечно по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг).
    При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью
      Антибактериальные препараты
    10 Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора) Внутривенно
    Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч.
    Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения.
    При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
    11 Линкомицин (альтернативный препарат) Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя.
    Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч.
    Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения.
    При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
    12 Цефтазидим (при выделении P.aeruginosa) или Внутривенно и внутримышечно
    Взрослые: 3,0 — 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной
    инфекции — 3 раза в сутки)
    Дети: 30-100 мг/кг/сут в
    2-3 введения;
    При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней
    13 Ципрофлоксацин (при выделении P.aeruginosa) Внутривенно
    Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч.
    Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч.
    Детям противопоказан.
    При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней

    Увеличение желез и лимфаденопатия у детей

    У детей могут быть опухшие лимфатические узлы, называемые лимфаденопатией, по разным причинам. Обычно это признак того, что организм борется с инфекцией, активируя иммунную систему.

    Опухшие лимфатические узлы обычно возвращаются к своему нормальному размеру в течение нескольких дней после того, как ребенок перенесет инфекцию. Тем не менее, лимфаденопатия может быть признаком серьезных заболеваний, таких как рак или аутоиммунное заболевание, поэтому лучше следить за ней и показать педиатру вашего ребенка, если она не улучшится в течение нескольких дней.

    Дети маленькие, и вы можете прощупать лимфатические узлы ребенка, даже если у него нет лимфаденопатии. Нередко у младенцев и детей ясельного возраста ощущаются лимфатические узлы нормального размера, при этом лимфатические узлы имеют размер менее 1 сантиметра (см), около 1/2 дюйма.

    Что такое лимфатические узлы?

    Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы организма, которая включает лимфатическую жидкость, лимфатические сосуды, миндалины, вилочковую железу и селезенку.

    Лимфатические узлы выполняют несколько функций:

    • Они фильтруют патогены (вредные инфекционные организмы, такие как вирусы и бактерии), распознавая их, захватывая и уничтожая.
    • Распознают и уничтожают раковые клетки.
    • Они производят и хранят лимфоциты, которые представляют собой В-клетки и Т-клетки иммунной системы.
    • Это место, где В-клетки пролиферируют и производят антитела, представляющие собой специфические белки, которые распознают инфекционные патогены, борются с ними и запоминают их, чтобы они могли уничтожить их при более позднем воздействии.

    У детей лимфатические узлы больше, чем у взрослых, и они часто могут опухать, потому что дети подвержены новым инфекциям, которые требуют, чтобы их иммунная система вырабатывала иммунные клетки и антитела.

    Лимфатическая жидкость содержит лейкоциты и белки, помогающие бороться с инфекциями. Когда жидкость движется по лимфатическим сосудам (венозная сеть, параллельная системе кровообращения), лимфатические узлы отфильтровывают такие материалы, как патогены и раковые клетки.

    локаций

    По всему телу расположено более 600 лимфатических узлов, от поверхностных до глубоких в брюшной, тазовой и грудной полостях.

    Лимфатические узлы описываются по их расположению и включают:

    • Затылок (затылок)
    • Преаурикулярная часть (передняя часть уха)
    • Постаурикулярный (за ухом)
    • Паратрахеальный (рядом с трахеей)
    • Подчелюстной (под челюсть)
    • Подбородок (под подбородком)
    • Лицо (в области щек)
    • Передний шейный отдел (передняя часть шеи)
    • Задний шейный отдел (задняя часть шеи)
    • Надключичный (над ключицей)
    • Подколенная (за коленом)
    • Подмышечный (в подмышечной впадине)
    • Эпитрохлеар (ниже локтя)
    • Паховая (в паховой области)

    Наряду с их расположением, распределение опухших лимфатических узлов может помочь лечащему врачу вашего ребенка определить причину отека.

    Лимфаденопатия может быть локализованной или генерализованной (распространенной). Генерализованная лимфаденопатия может быть связана с вирусной инфекцией, аутоиммунным заболеванием или диссеминированным заболеванием. Локализованная лимфаденопатия может возникать из-за легкой инфекции, инфекции из-за зараженной травмы или локального распространения рака.

    Что вызывает отек?

    Веривелл / Брианна Гилмартин

    Вирусные инфекции являются наиболее частой причиной лимфаденопатии у детей. Однако лимфаденопатия развивается всякий раз, когда пролиферируют лимфоциты или когда такое заболевание, как рак или иммунное заболевание, поражает лимфатические узлы.

    Общие причины

    У многих маленьких детей временно развивается опухание желез, когда они переносят инфекцию. Лимфаденопатия может быть особенно заметной в узлах, ближайших к очагу инфекции.

    К частым причинам лимфаденопатии у детей относятся:

    Лимфатические узлы также могут увеличиваться из-за аллергической реакции. Это когда иммунная система организма чрезмерно реагирует на безвредное вещество, такое как пыльца или шерсть домашних животных. Лимфатические железы вашего ребенка могут опухнуть после укуса насекомого или тяжелой формы сенной лихорадки.Лимфаденопатия может быть не такой заметной, как другие последствия аллергии.

    Серьезные причины

    Тяжелые инфекции и рак могут вызывать флуктуирующую, но стойкую лимфаденопатию.

    Иногда организм не в состоянии эффективно бороться с инфекцией или нарушена иммунная система. Раковые клетки могут распространиться на лимфатические узлы, и иммунная система не сможет их уничтожить.

    Серьезные и менее распространенные причины лимфаденопатии у детей включают:

    • Лимфаденит Инфекция лимфатического узла
    • Детская волчанка : воспалительное аутоиммунное заболевание
    • Болезнь Кавасаки : Редкое воспалительное заболевание, которое может вызвать проблемы с сердцем и другие осложнения у детей
    • Болезнь кошачьих царапин : Инфекция, вызываемая бактериями Bartonella hensela
    • Золотуха : Инфекция лимфатического узла, вызванная туберкулезом
    • ВИЧ : лимфаденопатия является распространенным симптомом ранней инфекции
    • Педиатрическая лимфома : рак лейкоцитов, называемых лимфоцитами
    • Лейкемия : Рак лейкоцитов, называемых лейкоцитами

    Эти более тяжелые случаи лимфаденопатии не исчезнут, пока не будет устранена причина.

    Симптомы

    Увеличение лимфатических узлов часто не вызывает симптомов. Но они могут быть чувствительными или болезненными. Лимфаденопатия может вызывать симптомы из-за давления на близлежащие структуры. Например, может быть трудно глотать, если опухли паратрахеальные лимфатические узлы.

    Подмышечная лимфаденопатия может вызывать болезненность под мышками с усилением боли, когда ребенок двигает руками. Увеличенные шейные лимфатические узлы могут вызывать боль в шее и доставлять дискомфорт при лежании.Медиастинальная лимфаденопатия в груди может затруднить дыхание, если лимфатические узлы сильно увеличены.

    Наиболее распространенными симптомами, связанными с лимфаденопатией, являются симптомы основного заболевания (например, инфекции или рака).

    Симптомы, которые ваш ребенок может испытывать вместе с лимфаденопатией, могут включать:

    • Лихорадка, усталость и болезненность при респираторной инфекции
    • Лихорадка, озноб, рвота и/или сыпь при бактериальной инфекции
    • Чихание и слезотечение при аллергии
    • Сыпь и боль в суставах при аутоиммунном заболевании
    • Усталость , потеря веса и отек вблизи увеличенных лимфатических узлов при раке
    • Частые инфекции ВИЧ

    У вашего ребенка может быть боль или покраснение возле опухших лимфатических узлов.Это происходит потому, что лимфаденопатия обычно является реакцией на состояние организма, а лимфатические узлы, которые становятся наиболее опухшими, обычно расположены рядом с основным заболеванием.

    Сопутствующие симптомы, такие как постоянная или необъяснимая лихорадка, непреднамеренная потеря веса, усталость и ночная потливость, могут быть признаками серьезного заболевания.

    Диагностика

    Лечащий врач вашего ребенка соберет историю его симптомов и проведет медицинский осмотр при оценке опухших лимфатических узлов.Медицинский работник будет учитывать размер лимфатических узлов, их расположение, консистенцию (мягкая, твердая или эластичная), наличие покраснения, подвижность (движение) и болезненность.

    Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы наиболее легко прощупываются во время медицинского осмотра. Эти лимфатические узлы могут быть увеличены примерно у половины всех детей в возрасте от 3 до 5 лет, которые совершенно здоровы.

    Некоторые лимфатические узлы, особенно надключичные, эпитрохлеарные и подколенные железы, редко увеличиваются, даже у детей.Это будет считаться красным флагом для медицинских работников о том, что необходимы дальнейшие исследования.

    В зависимости от клинического анамнеза и результатов медицинского осмотра вашему ребенку могут назначить диагностические тесты для определения причины лимфаденопатии.

    • Анализы крови для проверки структуры иммунных клеток, которые могут свидетельствовать об инфекциях, волчанке или раке
    • Культуры для проверки роста бактерий или вирусов
    • Могут использоваться визуализирующие исследования, такие как рентген или компьютерная томография (КТ) для поиска признаков инфекции
    • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при подозрении на лейкемию или лимфому

    Медицинский работник вашего ребенка может также получить биопсию клеток из опухшего лимфатического узла для исследования под микроскопом.Это часто выполняется с помощью тонкоигольной аспирации (ТАП), при которой полая игла вводится через кожу в лимфатический узел.

    Иногда, если подозревается лимфома, FNA может быть недостаточно для постановки диагноза, и будет рекомендована открытая или хирургическая биопсия, чтобы лимфатический узел или его часть были удалены в операционной.

    Когда необходимо дальнейшее расследование

    Лечащий врач вашего ребенка проведет дополнительные диагностические тесты в следующих случаях:

    • Если лимфаденопатия генерализованная
    • Если лимфатические узлы больше 1 дюйма
    • Если лимфаденопатия сохраняется, несмотря на лечение
    • Если лимфаденопатия распространяется на другие части тело
    • Если лимфатические узлы твердые, безболезненные и фиксированные
    • Если есть необъяснимая потеря веса или ночная потливость

    Лечение

    Лечение лимфаденопатии зависит от причины.В легких случаях лучше дать ребенку немного отдохнуть и чувствовать себя комфортно. Вирусные инфекции, как правило, не лечатся лекарствами и проходят сами по себе.

    Ваш ребенок может чувствовать себя немного лучше, если несколько раз в день на несколько минут приложить к опухшему участку небольшой пакет со льдом. Вы можете проконсультироваться с педиатром вашего ребенка, чтобы узнать, будет ли полезно использовать обезболивающее или нестероидное противовоспалительное средство для облегчения симптомов.

    • При лимфаденопатии, вызванной бактериальной инфекцией, часто назначают антибиотики, чтобы помочь вылечить инфекцию.Это также может помочь при лимфаденопатии.
    • Если у вашего ребенка аллергия или аутоиммунное заболевание, вам и педиатру вашего ребенка придется обсудить долгосрочный план по минимизации повторения симптомов. Это может включать в себя избегание триггеров и / или использование лекарств.
    • А если у вашего ребенка рак, лечение может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию и облучение. Иногда лимфаденопатию контролируют в рамках наблюдения для оценки эффективности лечения рака.

    Часто задаваемые вопросы (FAQ)

    Из-за чего набухают железы?

    Лимфатические железы могут набухать, когда они производят больше иммунных клеток, чем обычно. Чаще всего это происходит, когда ваш организм борется с инфекцией. Это также может произойти из-за аллергической реакции, аутоиммунного заболевания или рака.

    Как лечить воспаленные железы на шее?

    Вы можете использовать лед и противовоспалительные препараты по указанию вашего лечащего врача.Если опухшие железы вызваны заболеванием, требующим лечения, отек должен исчезнуть после устранения причины.

    Слово из Веривелла

    Родители часто беспокоятся, когда у их ребенка опухают железы или лимфатические узлы. Иногда родители обеспокоены тем, что опухшие железы являются признаком рака, и хотя иногда это может быть таковым, чаще всего это признак того, что у вашего ребенка вирусная или бактериальная инфекция.

    Важно помнить, что опухшим лимфатическим узлам может потребоваться от нескольких недель до месяцев, чтобы вернуться к своим нормальным размерам.Кроме того, поскольку дети младшего возраста переносят в среднем от шести до восьми инфекций верхних дыхательных путей в год, может показаться, что лимфатические узлы вашего ребенка всегда увеличены.

    Если вы переживаете из-за того, что у вашего ребенка опухли гланды, помните, что по взрослым меркам почти у всех малышей есть «лимфаденопатия». Тем не менее, вам следует показать ребенка педиатру, чтобы он мог решить, нужны ли дальнейшие анализы.

    Лимфаденит: фон, патофизиология

    Автор

    Элизабет Партридж, MD, MPH, MS  Ассистент клинического профессора педиатрии, отделение детских инфекционных заболеваний, аллергии и иммунологии, медицинский директор больничной эпидемиологии и профилактики инфекций, Детская больница Калифорнийского университета в Дэвисе, Медицинский центр Калифорнийского университета в Дэвисе

    Элизабет Партридж, MD, MPH, MS является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская медицинская ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Калифорнийская ассоциация инфекционных заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний, Общество детских инфекционных заболеваний, Общество медицинской эпидемиологии Америки.

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Дин А. Блумберг, доктор медицины  Ассоциированный профессор педиатрии и заведующий отделением детских инфекционных заболеваний, Детская больница Калифорнийского университета в Дэвисе

    Дин А. Блумберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американское общество для микробиологии, Американское общество тропической медицины и гигиены, Калифорнийская медицинская ассоциация, Американское общество инфекционных заболеваний, Общество детских инфекционных заболеваний, Медицинское общество долины Сьерра-Сакраменто

    Раскрытие информации: Получен грант/финансирование исследований от Novartis для исследователя клинических исследований; Получал гонорары за выступления в университете, а не сам от Merck за выступления и преподавание; Получены гонорары за выступления, выплаченные университету, а не самому себе от санофи пастер за выступления и преподавание.

    Редакционная коллегия специалистов

    Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Ларри И. Лютвик, доктор медицины, FACP  главный редактор, ID Cases; модератор Программы мониторинга новых заболеваний; Адъюнкт-профессор медицины, Государственный университет Нью-Йорка, Медицинский колледж Даунстейт

    Ларри Лютвик, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация содействия развитию науки, Американская ассоциация изучения болезней печени, Американская Колледж врачей, Американская федерация клинических исследований, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционистов, Нью-Йоркское общество инфекционистов, Международное общество инфекционистов, Нью-Йоркская академия наук, Общество практикующих инфекционистов по делам ветеранов

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Главный редактор

    Russell W Steele, MD  , клинический профессор, Медицинский факультет Тулейнского университета; Штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

    Russell W Steele, MD, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская ассоциация иммунологов, Американское педиатрическое общество, Американское общество микробиологии, Американское общество инфекционных заболеваний, Медицинское учреждение штата Луизиана. Общество педиатрических инфекционных заболеваний, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

    Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

    Дополнительные участники

    Гэри Дж. Ноэль, доктор медицины  , профессор кафедры педиатрии Медицинского колледжа Вейла Корнелла; Лечащий педиатр, Пресвитерианская больница Нью-Йорка

    Гэри Дж. Ноэль, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Общество педиатрических инфекционных заболеваний

    Раскрытие информации: Ничего не раскрывается.

    Благодарности

    Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору, Ульфату Шейху, доктору медицинских наук, за вклад в разработку и написание этой статьи.

    Подход к лимфаденопатии | Изучите педиатрию

    Щелкните для просмотра в формате pdf: Подход к лимфаденопатии

    Определение

    Лимфаденопатия определяется как увеличение лимфатических узлов. Этот процесс часто является вторичным по отношению к инфекции и часто бывает доброкачественным и самокупирующимся. Вирусные или бактериальные инфекции приводят к локальным реакциям лимфоцитов и макрофагов, что приводит к увеличению узлов. Также может быть локальная инфильтрация воспалительными клетками в ответ на инфекцию самих узлов.Это известно как лимфаденит. Наконец, крайне важно исключить более редкие, более серьезные причины, такие как лимфомы или лейкемии, которые связаны с пролиферацией неопластических лимфоцитов или макрофагов.

    В норме лимфоидная ткань увеличивается до полового созревания, а затем подвергается постепенной атрофии на протяжении всей оставшейся жизни. Нормальные лимфатические узлы наиболее заметны у детей в возрасте от 4 до 8 лет.

    История

    Лимфаденопатия чаще всего встречается у детей младшего возраста, чья наивная иммунная система чаще реагирует на вновь возникшие инфекции.Существует множество различных причин лимфаденопатии, поэтому тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование имеют решающее значение для постановки диагноза. Особенно важно исключить возможные новообразования. Некоторые вопросы, которые помогут сузить разницу, включают:

    1. Характеристики лимфатических узлов. Начало, размер, продолжительность? Это болезненно или эритематозно? Генерализованное или локальное? Сопутствующие симптомы?
    2. Недавние инфекции. Была ли у этого ребенка недавняя инфекция, которая может объяснить лимфаденопатию? Симптомы верхних дыхательных путей? Есть респираторные симптомы? Сыпь? Изменения в дефекации или характере мочеиспускания? Боли в костях или суставах? Изменения зрения? Головные боли?
    3. Конституциональные симптомы? Лихорадка, ночная потливость, потеря веса?
    4. Кожные поражения или травмы? Кошачья царапина? Укусы животных/насекомых? Другие открытые раны? Зубные абсцессы?
    5. Общее состояние здоровья.Был ли этот ребенок госпитализирован в прошлом? Какие-либо текущие заболевания? Какие-то операции? Были ли визиты в отделение неотложной помощи?
    6. Недавние путешествия и разоблачения. Мог ли ребенок заразиться во время путешествия? Был ли ребенок в контакте с инфицированными людьми? Вирусное респираторное воздействие, такое как EBV/CMV? Заражение туберкулезом?
    7. Прививочный статус. ММР?
    8. Лекарства. Карбемазепин или фенитоин? Существует множество лекарств, которые могут вызывать лимфаденопатию.
    9. Аллергии.
    10. У подростков также важно спросить об употреблении наркотиков внутривенно и получить сексуальный анамнез.
    11. Кошки. Подумайте о токсоплазмозе и бартонелле
    12. Еда. Проглатывание непастеризованного молока животных (бруцеллез) или недоваренного мяса (токсоплазмоз, туляремия)

    Медицинский осмотр

    Дети часто имеют легко пальпируемые узлы, увеличенные в ответ на инфекцию. Узлы, которые обычно пальпируются, включают передние шейные, паховые и подмышечные области примерно до 12 лет.Пальпируемые узлы в надключичной области часто связаны со злокачественными новообразованиями грудной клетки или живота и всегда требуют дополнительного исследования.

    Всегда проводите полный медицинский осмотр, начиная с общего внешнего вида, основных показателей жизнедеятельности и параметров роста. Они лихорадочные? Нанесите их на соответствующую диаграмму роста; они похудели? Затем проведите полный систематический медицинский осмотр, уделяя особое внимание голове и шее, абдоминальному и дерматологическому обследованиям. Всегда обращайте особое внимание на область увеличенного узла на наличие очага инфекции.Например, у ребенка с шейной лимфаденопатией следует обследовать ротоглотку и рассмотреть возможность стрептококкового фарингита или вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Спросите, не было ли у пациента боли в горле или в ушах. У младенцев с затылочной лимфаденопатией следует обследовать кожу головы на наличие поражений, таких как себорейный дерматит.

    Голова и шея – внимательно осмотрите:

    –       Инфекция кожи головы (например, себорейный дерматит, эпидермофития волосистой части головы)

    –       Инъекция против конъюнктивита

    –       Ротоглотка при фарингите, проблемах с зубами, гинивостоматите, вызываемом вирусом простого герпеса

    –       Уши при остром среднем отите

    Брюшная полость – внимательно осмотрите:

    –       Гепатоспленомегалия (на самом деле это считается частью обследования лимфатических узлов!)

           Опухоли брюшной полости (например,грамм. нейробластома)

    Кожа – внимательно осмотрите:

    –       Любая сыпь

    –       Петехии, пурпура, синяки (например, тромбоцитопения)

    Обследование лимфатических узлов:

    При пальпации лимфатического узла важно учитывать следующее:

    –       Размер (измерить)

    –       Местоположение

    –       Исправление

    –       Консистенция

    –       Нежность

    Менее важные выводы Тревожные находки, повышающие риск малигнизации
    • Локализованный
    • <1-2 см (в зависимости от местоположения)
    • Шейная, паховая и подмышечная области
    • Эритема
    • Тендер
    • Теплый
    • Флуктуант
    • Генерализованная лимфаденопатия
    • Затылочные, ушные, надключичные, медиастинальные, эпитрохлеарные или задние шейные узлы
    • Фирма
    • Матовый
    • Нетендер
    • >2см
    • Системные симптомы

    Обязательно осматривают все лимфатические узлы: предушные, заушные, миндалины, подбородочные, поднижнечелюстные, переднешейные, заднешейные, затылочные, надключичные, подмышечные, эпитрохлеарные (в локтевой ямке), паховые, подколенные и не забудьте про печень и селезенку!!

    Рисунок 1: «Диаграмма (c)EMIS 2011, распространенная на http://www.patient.co.uk/diagram/Lymph-nodes-head-and-neck.htm, используется с разрешения».

    Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр помогут определить, требуется ли дальнейшее обследование.

    Дифференциальная диагностика

     

    Обобщенный

    увеличение более чем 2 несмежных групп лимфатических узлов

    Инфекционные

    ·          Вирусные (наиболее распространенные): ОРВИ, корь, ветряная оспа, краснуха, гепатит, ВИЧ, ВЭБ, ЦМВ, аденовирус

    ·          Бактериальные: сифилис, бруцеллез, туберкулез, брюшной тиф, септицемия

    ·          Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз

    ·          Протозойные: токсоплазмоз

    Неинфекционные воспалительные заболевания

    ·          Ревматологические заболевания: саркоидоз, ревматоидный артрит, СКВ

    ·          Болезни накопления: болезнь Нейменна-Пика, болезнь Гоше

    ·          Сывороточная болезнь

    ·          Болезнь Розаи-Дорфмана

    Злокачественные: лейкемия, лимфома, нейробластома

    Реакция на лекарство: фенитоин, аллопуринол

    Гипертиреоз

    Локализованный

    увеличение одного узла или нескольких смежных узловых областей

    А. Шейный (наиболее распространенная лимфаденопатия у детей, часто инфекционная причина):

    Инфекционный:

    1.    Вирусная инфекция верхних дыхательных путей

    2.    Инфекционный мононуклеоз (ВЭБ, ЦМВ)

    3.    Стрептококковый фарингит группы А

    4.    Острый бактериальный лимфаденит (например, золотистый стафилококк)

    5.    Болезнь Кавасаки (односторонний шейный лимфатический узел > 1,5 см)

    6.    Краснуха

    7.    Болезнь кошачьей царапины

    8.Токсоплазмоз

    9.    Туберкулез, атипичные микобактерии

    Неопластические: (злокачественные детские опухоли головы и шеи развиваются в ¼ случаев. Нейробластома, лейкемия, неходжкинская и рабдомиосаркома чаще всего встречаются у детей младше 6 лет. У детей старшего возраста чаще встречаются лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома. общий

    1.    Острый лейкоз

    2.    Лимфома

    3.    Нейробластома

    4.    Рабдомиосаркома

     

    Б. Подчелюстные и подбородочные

    1.    Инфекции полости рта и зубов

    2.    Острый лимфаденит

     

    С.   Затылочная

    1.    Головной педикулез (педикулез)

    2.    Опоясывающий лишай головы/местная кожная инфекция

    3.    Краснуха

    4.    Розеола

     

    D.   Преаурикулярная (редко пальпируется у детей)

    1.    Местная кожная инфекция

    2.Хроническая офтальмологическая инфекция

     

    E.   Средостение (прямо не пальпируется; оценивайте косвенно по наличию надключичной лимфаденопатии. Может проявляться кашлем, дисфагией, кровохарканьем или синдромом ВПВ – требуется неотложная медицинская помощь!)

    1.    ВСЕ

    2.    Лимфома

    3.    Саркоидоз

    4.    Муковисцидоз

    5.    Гранулематозная болезнь (туберкулез, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз)

     

    Ф. Надключичные (связанные с серьезным основным заболеванием)

    1.    Лимфома

    2.    Туберкулез

    3.    Гистоплазмоз

    4.    Кокцидиоидомикоз

     

    Г.   Подмышечный

    1.    Местная инфекция

    2.    Болезнь кошачьих царапин

    3.    Бруцеллез

    4.    Реакции на прививки

    5.    Неходжкинская лимфома

    6. Ювенильный ревматоидный артрит

    7.Гидраденит гнойный

     

    H.   Абдоминальный (может проявляться болью в животе, болями в спине, учащенным мочеиспусканием, запорами или кишечной непроходимостью из-за инвагинации)

    1.    Острый мезентериальный аденит

    2.    Лимфома

     

    I.      Паховая

    1.    Местная инфекция

    2. Пеленочный дерматит

    3.    Сифилис

    Исследования

    • Общий анализ крови, мазок периферической крови
    • Скорость оседания эритроцитов (неспецифическая)
    • Исключите инфекционные причины: Monospot, CMV, EBV и токсоплазма, титры бартонеллы, кожная проба на туберкулез, тест на ВИЧ, CRP, СОЭ
    • Функция печени и почек + анализ мочи (системные нарушения, которые могут вызывать лимфаденопатию)
    • Лактатдегидрогеназа, мочевая кислота, кальций, фосфат, магний при подозрении на злокачественное новообразование
    • Биопсия костного мозга, печени, биопсия лимфатических узлов под контролем КТ или УЗИ

    Исследования изображений

    • Рентген грудной клетки.Это исследование поможет определить наличие медиастинальной лимфаденопатии и основных легочных заболеваний, включая туберкулез, кокцидиоидомикоз, лимфомы и нейробластому.
    • УЗИ лимфатических узлов
    • КТ грудной клетки и/или живота. Надключичная лимфаденопатия тесно связана с серьезными заболеваниями грудной клетки и брюшной полости.
    • Сканирование ядерной медицины полезно при оценке лимфом.

    Менеджмент

    • Лечение антибиотиками.Бактериальная инфекция приводит к появлению крупных узлов, теплых, эритематозных и болезненных. Начните с антибиотиков, которые воздействуют на бактериальные патогены, часто вызывающие лимфаденит, включая золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк. Повторная оценка через 2-4 недели. Биопсия, если не изменена или больше.
    • Если высока вероятность малигнизации, следует немедленно рассмотреть вопрос о проведении эксцизионной биопсии.
    • При наличии лимфаденита может потребоваться аспирация для посева.

    Заключение

    Таким образом, лимфаденопатия является признаком множества основных заболеваний, большинство из которых у детей являются доброкачественными.Реже существует более серьезная причина лимфаденопатии, и поэтому чрезвычайно важно подумать и исключить злокачественное новообразование посредством тщательного сбора анамнеза и физического осмотра.

    Ссылки

    1. McClain, K и Fletcher R. Подход к ребенку с периферической лимфаденопатией. UpToDate 2009. www.uptodate.com.
    2. Макклейн, К. и Флетчер Р. Причины периферической лимфаденопатии у детей. UpToDate 2009. www.uptodate.com.
    3. Клейгман Р.М., Маркданте К.Дж., Дженсен Х.Б., Берман Р.Э.Nelson Essentials of Pediatrics 5 th Edition. Эльсельвир Сондерс, 2006.

    Благодарности

    Сценарист: Трам Нгуен

    Отредактировано: Энн Мари Джекил

    Лимфаденит (лечится антибиотиками) :: Здоровее вместе

    Консультация для родителей / опекунов, которые забирают ребенка домой после посещения медицинского работника больницы

    Лимфаденит – это воспаление (отек) лимфатических узлов (желез), вызванное инфекцией.Лимфатические узлы являются важной частью иммунной системы и содержат клетки, которые помогают бороться с инфекцией. Воспаленный лимфатический узел может быть болезненным. Кожа над ним может быть красной и теплой на ощупь.

    Симптомы
    • Может быть лихорадка
    • Теплый, болезненный увеличенный лимфатический узел с одной стороны (обычно на шее, но также может быть в подмышечной впадине или в паху)
    • Покраснение кожи над лимфатическими узлами
    Причины

    Лимфаденит у детей часто возникает в области шеи, поскольку эти лимфатические узлы расположены близко к ушам и горлу, которые являются частыми местами инфекции у детей.

    Один увеличенный болезненный лимфатический узел, вероятно, вызван бактериальной инфекцией, которая требует лечения антибиотиками. Если у вашего ребенка несколько увеличенных лимфатических узлов, это больше указывает на вирусную инфекцию, которая вряд ли потребует антибиотиков.

    Лечение

    Лимфаденит обычно хорошо поддается лечению антибиотиками. Лечение внутривенными антибиотиками (вводимыми в вену) обычно требуется только в более тяжелых случаях или при отсутствии ответа на пероральные антибиотики.

    Некоторых детей, нуждающихся в внутривенном введении антибиотиков, сначала госпитализируют, в то время как за другими можно ухаживать дома. Эти дети приходили в больницу один раз в день, чтобы кто-нибудь посмотрел на них и дал им антибиотики.

    Решение о переходе с внутривенных антибиотиков на пероральные (таблетки или жидкость) будет принимать медицинская бригада, осуществляющая уход за вашим ребенком. Это будет зависеть от того, как быстро ваш ребенок отреагирует на лечение (улучшение лихорадки, боли и иногда результатов анализов крови), а также от того, есть ли у вашего ребенка другие заболевания.Обычно антибиотики назначают на 7 дней. Вы можете регулярно давать обезболивающее (парацетамол или ибупрофен) до тех пор, пока дискомфорт не уменьшится.

    Осложнения

    Дети обычно выздоравливают от лимфаденита в течение 3-4 дней при назначении антибиотиков. Если ваш ребенок не реагирует на назначенный антибиотик, могут потребоваться дополнительные исследования. Это может быть связано с несколькими причинами;

    • Иногда может образовываться абсцесс и может потребоваться хирургическое дренирование
    • У вашего ребенка может быть инфекция, вызванная менее распространенными бактериями, и может потребоваться смена антибиотика
    • Несмотря на антибиотики, инфекция может не улучшиться или может ухудшиться

    Большинство детей выздоравливают без осложнений.Однако, если вы обеспокоены тем, что состояние вашего ребенка ухудшается, вам следует обратиться в свое выписное отделение.

    На что следует обратить внимание:

    • Лихорадка
    • Учащенное сердцебиение
    • Учащенное дыхание
    • Изменения в поведении, такие как спутанность сознания или дезориентация
    • Усиление боли
    • кожа)

    Позвоните по номеру 999, чтобы вызвать скорую помощь, если у вас есть серьезные опасения за вашего ребенка.;(-w!6PլW̪;>M; конечный поток эндообъект 12 0 объект >поток 2012-10-11T12:02:44-04:002022-04-02T22:33:52-07:002022-04-02T22:33:52-07:00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgIABAgEAB /7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ/oK/8xv8AckpX2PE/0Ff+Y3+5JSvseJ/oK/8A Mb/ckpX2PE/0Ff8AmN/uSur7Hif6Cv8AzG/3JKV9jxP9BX/mN/uSur7Hif6Cv/Mb/ckpX2PE/wBB X/mN/uSUr7Hif6Cv/Mb/AHJKV9jxP9BX/mN/uSUr7Hif6Cv/ADG/3JKV9jxP9BX/AJjf7klK+x4n +gr/AMxv9ySlfY8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/zG/3JKV9jxP8AQV/5jf7klK+x4n+gr/zG/wBySlfY 8T/QV/5jf7klK+x4n+gr/wAxv9ySlfY8T/QV/wCY3+5JSvseJ/OK/wDMb/ckpX2PE/0Ff+Y3+5JS vseJ/oK/8xv9ySlfY8T/AEFf+Y3+5JSsP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ6h9XKOo5 TsqzLy6XOAGymwNZoI4LCkprf8zsX/ufn/8Abw/9JpKV/wAzsX/ufn/9vD/0mkpX/M7F/wC5+f8A 9vD/ANJpKV/zOxf+5+f/ANvD/wBJpKV/zOxf+5+f/wBvD/0mkpX/ADOxf+5+f/28P/SaSlf8zsX/ ALn5/wD28P8A0mkpX/M7F/7n5/8A28P/AEmkpX/M7F/7n5//AG8P/SaSlf8AM7F/7n5//ч/9JpK V/zOxf8Aufn/APbw/wDSaSlf8zsX/ufn/wDbw/8ASaSnS6X0yvpVLqa7rrw928uvcHuGgeEAhrdNE lN1JSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnnuoYf1kszLX4lljaS72AXsYI/qnHfh4pKXwmfWjELzbUMrfE C7Jb7Y8NlDUlNv7X9Yv+4FH/ALEH/wBJJKV9r+sX/cCj/wBiD/6SSUr7X9Yv+4FH/sQf/SSSnQxn XvpY7JY2q0j3sa7cAfJ0CulJUlKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhw/6JR/ xbP+pCSkySnnOodG6/kZtt2LlbKXuljftV9cCP3WMLQkpr/sD6zf9zP/AGcyP/SaSm/ifV/INDft 2fmC/XcKcqws50jeAeElJv8Am8z/ALn9Q/8AYl6Sm9hYYwajULrr5cXbsh5scJAEBzu2iSmwkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklkKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP8AolH/ABbP+pCSkySlJKUkpSSl JKUkpSSlJKYmytphzgD4EpKW9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr1av32/eElK9Wr99v3hJSvVq/fb94SUr 1av32/eElK9Wr99v3hJTNJSklKSUpJSklKSUpJSklIcP+iUf8Wz/AKkJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJK Ukp4z6zdI6dl9WsvyeqVYlhawGp7SSIaNfpDlJTlf83+j/8Al5R/mH/yaSlf83+j/wDl5R/mH/ya Slf83+j/APl5R/mH/wAmkpX/ADf6P/5eUf5h/wDJpKV/zf6P/wCXlH+Yf/JpKV/zf6P/AOXlH+Yf /JpKZVdB6NXYyz9t0Ha4OjYexn99JT2n/OToX/c6n/OSUr/nJ0L/ALnU/wCckpX/ADk6F/3Op/zk lK/5ydC/7nU/5ySnQY9ljG2MO5rwHNI7g6gpKZJKUkpSSkOH/RKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSkl KSUpJTxn1mo+rb+rWO6lk5FWRtZubU0FsbRH5pSU5X2X6mf9zMz/ADB/5BJSvsv1M/7mZn+YP/IJ КВ9л+пн/АХМзП8вф+QSUr7L9TP8AuZmf5g/8gkpX2X6mf9zMz/MH/kElK+y/Uz/uZmf5g/8AIJKd 5v8Ai/6U5ocMjIgiRqz/AMgkpf8A8b7pf/cjI+9n/kElK/8AG+6X/wByMj72f+QSUr/xvul/9yMj 72f+QSUr/wAb7pf/AHIyPvZ/5BJT0tFTceiuhpJbUxrATyQ0QkpIkpSSlJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUM SU5eV9Y+mYeQ/Gublmysw708LKtb46Pqoe0/IpKRf87Okfu53/uPzf8A3lSUr/nZ0j93O/8Acfm/ +8qSlf8AOzpH7ud/7j83/wB5UlK/52dI/dzv/cfm/wDvKkpX/OzpH7ud/wC4/N/95UlK/wCdnSP3 c7/3H5v/ALypKc3Nyfqd1HIOVmYudZa4AF32LqDdAIGjaAElIPS+on/cHO/9g+pf+kUlK9L6if8A cHO/9g+pf+kUlK9L6if9wc7/ANg+pf8ApFJSvS+on/cHO/8AYPqX/pFJSvS+on/cHO/9g+pf+kUl K9L6if8AcHO/9g+pf+kUlOyPrX0doDQ3OgaD/J+b/wC8ySlf87Okfu53/uPzf/eVJSv+dnSP3c7/ ANx+b/7ypKV/zs6R+7nf+4/N/wDeVJSv+dnSP3c7/wBx+b/7ypKV/wA7Okfu53/uPzf/AHlSUr/n Z0j93O/9x+b/AO8qSnYa4PaHCYcJEgg6+RSUukpDh/0Sj/i2f9SElJklPNdS691bFzrqKLemtrY6 Gi+wiwCPzh6gSU1v+cvW/wDT9I/7dd/6VSUnxOr/AFozi8Yf7Mv9ON/pue6N0xMWeSSnV6W7rz7H O6u3GrYBDW0biSZGpLnO80lOkkpSSlJKc3qvVa8Ot1ePfitywR+iybW16HufcCkpyf8Anh2X/SdJ /wDYof8AkklLj6xdVnWzpUf+Gh/5NJS3/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/p Ok/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6 T/7FD/ySSlf84+q/6TpP/sUP/JJKV/zj6r/pOk/+xQ/8kkpX/OPqv+k6T/7FD/ySSlf84+q/6TpP /sUP/JJKemrcX1sc6Jc0E7dRJHZJTJJSHD/olH/Fs/6kJKTJKeJ60P8AKmR7Olh485Dot4H0/enU lNLb/I6J/n/+ZpKdXo//ADg9J37JZ01tBsix1EkboE/ncgFJT1jA4MaHmXQNxHBPdJTJJSklKSU8 j9YsrFq6pYy23AY4NZpk4r7rOO721Oh5pKcz7dg/6fpP/sDZ/wCkUlK+3YP+n6T/AOwNn/pFJTr1 9B6ldWy2tnSSyxoc0/ZQJBEjliSmX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8A o+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nz qv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikpX/Nzqv8Ao+k/+wo/8ikp 6atpZWxrolrQDt0EgdklMklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnietH/KmR7+lD38ZDZt4H0/YdUlNLd/L6 J/mf+YJKdTpd/wBYrq3Y/SL+mmuiC5lIcGt3lx/cjWCkp3uks6231HdZspcTArZQNBHJJMcpKdFJ SklKSU4XXup0sL8Foyabhtd69FHqiOYBKSnE+12f9zuo/wDsG3+9JSvtdn/c7qP/ALBt/vSUkb1L JYPb1DqXzxGn8pSUv+1cv/yw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2CYkpX7Vy/wDyw6j/AOwTElK/auX/AOWH Uf8A2CYkpX7Vy/8Ayw6j/wCwTElK/auX/wCWHUf/AGCYkpX7Vy//ACw6j/7BSUr9q5f/lh2H/2C YkpX7Vy//LDqP/sExJSv2rl/+WHUf/YJiSnsKSSXVMJJJLQZIgnTuElM0lIcP+iUf8Wz/AKkJKTJK ec6jk9FZm3NyOi5GTaHe+5mM17XmOQ4u1SU1vtn1f/8Aneyv/YRv/kklNrF690/CYa8To+dQxx3F teMGgnidH+SSk3/Our/yt6j/ANsD/wAmkpX/ADrq/wDK3qP/AGwP/JpKV/zrq/8AK3qP/bA/8mkp v9M6o3qbbHNx8jG9MgRks9Mmf3fcUlOL12i6zqL3Mr6q4bW64dgbVx2Bafmkpz/suT/oeu/9vN/8 gkpX2XJ/0PXf+3m/+QSUr7Lk/wCh67/283/yCSlfZcn/AEPXf+3m/wDkElOvR9WGXUV2uz+p1Oex rjW68bmkidp9nISUk/5qVf8All1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/kElK/5qVf+WXUf+3x/wCQSUr/ AJqVf+WXUf8At8f+QSUr/mpV/wCWXUf+3x/5BJSv+alX/ll1H/t8f+QSUr/mpV/5ZdR/7fH/AJBJ Sv8AmpV/5ZdR/wC3x/5BJTtMbsY1kk7QBJ1JjxSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnLyfq50vLvfk3MsN lhlxFr2ifg1wCSkf/NTo37lv/b1n/k0lNzp/ScLpfqfZGvb6u3dve5/0Zj6ZP7ySm4kpSSlJKUkp yerder6SbH5JZXTUAXWWO2gSkpzek/XvpnXHuZ0yxlzmRvbD2EA94e1p7pKbNv1h6qy17G9La5rX EB32usSAeY2pKYf85Or/APLS3/2Mq/8AIpKV/wA5Or/+VLf/AGMq/wDIpKV/zk6v/wCVLf8A2Mq/ 8ikpnV9YeqvtYx3S2ta5wBd9rrMAnmNqSm31XqubgXMrxcIZTXN3FxvZTBmIh5MpKaP/ADk6v/5U t/8AYyr/AMikpX/OTq//AJUT/wDYyr/yKSlf85Or/wDlS3/2Mq/8ikpX/OTq/wD5Ut/9jKv/ACKS kjOu9dtG6vou8TEtyqyJ+TUlMv2z9Yf/ACjd/wCxLP8AyCSnaYXOY1zhtcQCW8wfBJTJJSHD/olH /Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp4n6+dKyeqOrGGWm7EvpyW1WGK7fT5Y/Q8ykpr9HyOsZWR6 NU+nV9PaxoYz9M26xxkHlgADUUM8lmH9ptnH6UTvdJfkODuT9Ib+UEotmF/3G6R/7Ev/APJpKVsw v+43SP8A2Jf/AOTSUrZhf9xukf8AsS//AMmkpLjMw/tNUY/Sgd7YLMhxdyPojfykp6D6x1dGc3fm jGdmBn6BuTYawRPk4acpKea2YX/cbpH/ALEV/wDJpKVswv8AuN0j/wBiX/8Ak0lK2YX/AHG6R/7E v/8AJpKVswv+43SP/Yl//k0lN7C6vf06o0YQ6VTW5xeWjIJ9xAE6uPgkpsf85+p/6Tpf/sR/tSU9 PU4vrY90S5oJ26jUdklM0lICP+iUf8Wz/qQkpMkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnmOu9Urxeovpdm4tBD Wn07cZ9rhI/fa0hJTQ/btI1HU8L/ANgrf/IpKQOz+mPcXvy+muc4ySenvJJPc+xJS323pX/crpn/ ALjn/wDpNJSvtvSv+5XTP/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUkxszphyag3J6aXF7QA3Ae1x Mjh3zQpKdb60ZGHTlUjJuxKnGuQMnFdkOIk8Oa10DySU4v23pX/crpn/ALjn/wDpNJSvtvSv+5XT P/cc/wD9JpKV9t6V/wByumf+45//AKTSUr7b0r/uV0z/ANxz/wD0mkpX23pX/crpn/uOf/6TSUr7 b0r/ALLdM/8Acc//ANJpKe6oINNZBBBa2C0QOOw7JKSJKQ4f9Eo/4tn/AFISUmSUpJSklkKSUpJSk lKSUpJTzPXh4t6i8Mvzqxtb7cfGFrOOz0lND1cr/ALLdT/8AYIf3pKV6uV/3K6n/AOwQ/vSUr1cr /uV1P/2CH96Slerlf9yup/8AsEP70lK9XK/7ldT/APYIf3pKZ49mSb65yupEb2yHYYDTr3M6BJTp /WJ9zcmr07suobNRi44uadTyexSU5Pq5X/crqf8A7BD+9JSvVyv+5XU//YIf3pKV6uV/3K6n/wCw Q/vSUr1cr/uV1P8A9gh/ekpXq5X/AHK6n/7BD+9JSvVyv+5XU/8A2CH96Snsqf5lkkn2jVwg8dwk pmkpDh/0Sj/i2f8AUhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklPMddxc23qL301dRewtbDsXIbXXx2a5hSU5/ 2DqX/cfrH/sWz/0mkpX2DqX/AHH6x/7Fs/8ASaSlfYOpf9x+sf8AsWz/ANJpKV9g6l/3H6x/7Fs/ 9JpKV9g6l/3H6x/7Fs/9JpKSY+D1FuRUXUdXAD2kl+Uwtifzh6fCSnT+seNlXZNTserOsArgnDub U2ZP0g5rpKSnI+wdS/7j9Y/9i2f+k0lK+wdS/wC4/WP/AGLZ/wCk0lK+wdS/7j9Y/wDYtn/pNJSv sHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv+4/WP/Ytn/pNJSvsHUv8AuP1j/wBi2f8ApNJT2lIIpYDIIaJDjJ47 nxSUzSUhw/6JR/xbP+pCSkySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKeP+smNiWdVsfdj4tjtrPddmCh/A/we8JK cv7H0/8A7iYH/uRH/pRJSvsfT/8AuJgf+5Ef+lElK+x9P/7iYH/uRH/pRJSvsfT/APuJgf8AuRH/ AKUSUR7H0/8A7iYH/uRH/pRJSXFxMAZNJbi4IIsaQW9QDiDI4b6mqSnX+tdGNbl0m+nGtIrgG/KG OQNx4bubPxSU4f2Pp/8A3EwP/ciP/SiSlfY+n/8AcTA/9yI/9KJKV9j6f/3EwP8A3Ij/ANKJKV9j 6f8A9xMD/wByI/8ASiSlfY+n/wDcTA/9yI/9KJKV9j6f/wBxMD/3Ij/0okp9AxwBRWAAAGNgAyOO x7pKSJKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJTyP1iuqZ1Sxrj0sHa3+l12Ot47ljHD4J Kcz7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpLi30nJqAd0X6bfoVWh4I+jNfPgkp1vrVbWzLpDz08E1/wDa5j3v5P0djHaJ KcT7RR+90P8A7au/9JJKV9oo/e6H/wBtXf8ApJJSvtFH73Q/+2rv/SSlfaKP3uh/wDbV3/pJJSv tFH73Q/+2rv/AEkkpX2ij97of/bV3/pJJT3tGtFZEfQb9H6PHbySUkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkpy 8nr1GLe/Hdi5bzWYLq6XOafg4cpKR/8AOXHifsed/wCw7klK/wCc2P8A9w87/wBh4JKV/wA5sf8A 7h53/sO5JSv+c2P/ANw87/2HckpX/ObH/wC4ed/7DuSU3en9Qr6gxz66rqQw7SL2Gsn4ApKcHr2W aupPYM92PDW/oxgsyANP9I7UpKc77e7/AMtX/wDuMrSUr7e7/WATX/8AuMrSUr7e7/y1f/7jK0lK +3u/8tX/APuMrSUr7e7/AMtX/wDuMrSUkx85xyKh+03ul7Rt/ZtbZ143dvikp6TqnTc7NtZZiZjc VrW7S12PXdJnndZwkppfsDrP/lrX/wCwNP8AekpX7A6z/wCWtf8A7A0/3pKV+wOs/wDlrX/7A0/3 pKV+wOs/+Wtf/sDT/ekpsYPRs3Hv9TNzK8uqCPS+y1Va9jubqkp0fsmL/oa/8wf3JKSgACBoAkpd JSHD/olH/Fs/6kJKTJKeY6l0DPys67Iqx6HssdIc/IvY46d2sO0JKa3/ADY6n/3Fxv8A2Kyf70lK /wCbHU/+4uN/7FZP96Slf82Op/8AcXG/9isn+9JTewPqtjuqcep0hlm72ii+5zdsDnc4aykpu0/V npOPdXfWywPqcHtm2wiWmRoXJKdVJTzXW6sl/UHmo9W27W/0JwFPHYEjXxSU0PQzfHr/APnj/wAk kpXoZvj1/wDzx/5JJSvQzfHr/wDnj/ySSlehm+PX/wDPH/kklK9DN8ev/wCeP/JJKSY9GYL6yT12 A9s+o8bOfzvdx4pKdrrnT7chn2uvJzazU2PQwn7S/XmO51SU4PoZvj1//PH/AJJJSvQzfHr/APnj /wAkkp2MbrOTj0V0HpnUbTW0N9SxrXPdHdx38pKSft/I/wDKnO/zG/8Ak0lK/b+R/wCVOd/mN/8A JpKV+38j/wAqc7/Mb/5NJTrMduY1xBbIBg8iexSUySUhw/6JR/xbP+pCSkySnDzWdOOVYbuuW4r5 91DcmpgZ5BrmkhJSH0+k/wDzx3f+xdP/AJBJSvT6T/8APHd/7F0/+QSU6VPV+jVVMqPUcezY0N3v vrLnQI3OMjUpKZ/tvo3/AHPxf+3mf+SSUr9t9G/7n4v/AG8z/wAkkptsey1jbK3B7HgOa5pkEHUE EJKeW+sGHbd1Ox7MI3gtb+kGY2idP9GXBJTnfs+//wArD/7kmf8AkklK/Z9//lYf/ckz/wAkkpX7 Pv8A/Kw/+5Jn/kklK/Z9/wD5WH/3JM/8kkpX7Pv/APKw/wDuSZ/5JJSTGwLm5FRPTi0B7Tu/aDHR qNdu7X4JKdT6z4tl+VU5mIcmK43DKbjxqdNriJ+KSnH/AGff/wCVh/8Ackz/AMkkpX7Pv/8AKw/+ 5Jn/AJJJSv2ff/5WH/3JM/8AJJKV+z7/APysP/uSZ/5JJSv2ff8A+Vh/9yTP/JJKV+z7/wDysP8A 7kmf+SSU9xQIprERDWiJmNPHukpIkpDh/wBEo/4tn/UhJSZJTh5n1cOblW5Lcilu907TiY9hHkXv YXH5pKY4/wBVmVXMsvtovraZdUcLHaHDw3NrkJKdH9idG/7gYv8A2yz/AMikpX7E6N/3Axf+2Wf+ RSUr9idG/wC4GL/2yz/yKSlfsTo3/cDF/wC2Wf8AkUlNtjGVMbXW0MYwBrWtEAAaAABJTyf1ipqf 1Sxzh0sna3+l2WNt47hj2j4JKcz7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpLi0UjJqIb0X6bfoW2l3I+jNnPgkp1vrVVW/ LpLx08kV/wDa572P5P0dj26JKcT7PR+70P8A7du/9KpKV9no/d6H/wBu3f8ApVJSvs9H7vQ/+3bv /SqSlfZ6P3eh/wDbt3/pVJSvs9H7vQ/+3bv/AEqkpX2ej93of/bt3/pVJT3tGlFYEfQb9H6PHbyS UkSUhw/6JR/xbP8AqQkpMkp4nrlOBb1W914xN4dB31Zu7QfnGhwYT8ElNH7L0r93C/7a6j/5NJSv svSv3cL/ALa6j/5NJSvsvSv3cL/trqP/AJNJSvsvSv3cL/trqP8A5NJSvsvSv3cL/trqP/k0lPbd I6bgdOxh9grFbLw2x0F5BJHP6QkhJTgfWHPqo6pZW/Lx6SGtOy3E9ZwkD8/aUlOZ+1cf/wAsMP8A 9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgkpX7Vx/8Ayww//YD/AMwSUr9q4/8A5YYf/sB/5gkpX7Vx/wDy ww//AGA/8wSUlxup0OyamjOxHEvaIGDtJkjQHZokp6D6xUZAZ9ubdj00UM/SG6gXO57aE90lPNft XH/8sMP/ANgP/MElK/auP/5YYf8A7Af+YJKV+1cf/wAsMP8A9gP/ADBJSv2rj/8Alhh/+wH/AJgk pX7Vx/8Ayww//YD/AMwSU6PTuu/V2mhzepW0ZFpeS17MQsAbAgR6fjKSnra3MdW11f0CAW9tCNEl MklIcP8AolH/ABbP+pCSkySnmOpdM6vdnXW0U3urc6Wlmb6TSI7M2mElNb9kdd/0GT/7kT/5BJSv 2R13/QZP/URP/kElNvp/Qcy57x1A5eK0AbCzNNkn5NEJKbzfq3jtcHfbM4wZg5DiNElOukpSSnmu t5eRT1B7K7OptaGt0xKWPq47OcZ+KSmh+0Mz/S9b/wDYav8AvSUr9oZn+l63/wCw1f8Aekp1sTpu fmYzMkdUzahYJ9O1lbXjWPc2CkpN+xOof+W+V9zP/IpKV+xOof8Alvlfcz/yKSmTOjZ7Htc7q2S8 NIJaQyDHY+1JTX+SOTfRk1Nqf1BoLJIwqm2N5P0i48pKcn9oZn+l63/7DV/3pKV+0Mz/AEvW/wD2 Gr/vSUr9oZn+l63/AOw1f96SlftDM/0vW/8A2Gr/AL0lK/aGZ/pet/8AsNX/AHpKV+0Mz/S9b/8A Яв+9JT2NJJqYTJJaPpaO47+aSmaSkoH/RKP+LZ/1ISUmSU851KzrQzbRiNzhVPt9IUuYdOW+pLk lNb1frh5dR/zcb+5JSvV+sfh2H/Nxv7klK9X6x+HUf8ANxv7klK9X6x+HUf83G/uSUr1frh5dR/z cb+5JTp9Lxeq2ivJyszJrh4ux7mVageJY3ukpn1DqvVMXKdTi9N+1VgAi312VySNfa5pKSmt+3uu f+U3/s1X/wCRSUuOu9ecYb0WT4DKr/8AIpKZftn6w/8AlG7/ANiWf+QSUr9s/WH/AMo3f+xLP/IJ KbXTc/quVe6vO6acKsMLhYbm2S6QNsNaOxSU6SSnA+sWNZfk1OZj5N0MiaMhtAGp0LXcpKcn9n3f 9ws//wBjq0lK/Z93/cLP/wDY6tJSv2fd/wBws/8A9jq0lK/Z93/cLP8A/Y6tJSv2fd/3Cz//AGOr SUr9n3f9ws//ANjq0lPZUiKWCCIanCZPHcpKZpKQ4f8ARKP+LZ/1ISUmSU5mTX9Yze84luI2mf0Y sa8uA/lQYSUi9L62f6fB/wAyz/ySSlel9bP9Pg/5ln/kklOuJgbue8JKXSUpJSklPN/WPB6FbY+6 0Yr+oHaCzJyXU+3zDbG9vJJThfYcH/QdJ/8AY6z/ANLJKTYbaun5LMvEr6TXdXO1321zo3AtOjrS OCkp0/8Anh2X/SdJ/wDYof8AkklK/wCcfVf9J0n/ANih/wCSSUr/AJx9V/0nSf8A2KH/AJJJTOn6 wdUfaxjrOlw5wB25ILoJ7Ddykpb61Y+Pdl0uurwnkVwDl5DqHcn6LW2MkJKcT7Dg/wCg6T/7HWf+ lklK+w4P+g6T/wCx1n/pZJTZp+rtuRWLsfpuDbW6dr68q5zTBgwRaRyElJP+a2X/AOVOH/7EX/8A pRJSv+a2X/5U4f8A7EX/APpRJSv+a2X/AOVOH/7EX/8ApRJT2NLSypjCA0taBA1AgcapKZpKQ4f9 Eo/4tn/UhJSZJTgZ7vq+My37V1G2m7d7625D2Bp8NoMBJTX3fVf/AMtbv/Yqz+9JSt31X/8ALW7/ ANirP70lOjR17oGPSyhmexzWCAXvLnh5uOpSU6ONk0ZlLcjGeLanzte3UGCWn8QkpKkpSSnkvrC7 GHVLBbd09jtrfbk0ufZwOXBpSU5m/C/7k9I/9hn/APkElK34X/cnpH/sM/8A8gkpW/C/7k9I/wDY Z/8A5BJSt+F/3J6R/wCwz/8AyCSlb8L/ALk9I/8AYZ//AJBJSXGfh/aaoyOlE72wGY7g7kfROzlJ T0h2jt6M1uzNOM3MLP0Dsms2ACfJp05SU81vwv8AuT0j/wBhn/8AkElK34X/AHJ6R/7DP/8AIJKb lHWr8WptGN1Tp1VTJ2sZTYAJMmAG+JSUk/5xZ3/lvgf9tWf+RSUr/nFnf+W+B/21Z/5FJSv+cWd/ 5b4H/bVn/kUlPW1OL6mOJDi5oJI4MjkJKZpKQ4f9Eo/4tn/UhJSZJSJ2NjvcXPqY5x5JaCT+CSlv smL/AKGv/MH9ySlfZMX/AENf+YP7klK+yYv+hr/zB/ckpIxjK2hjGhrRwAICSmSSlJKYmutxlzQT 4kJKW9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElLuYx2rmg/E Skpb0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUr0qv3G/cElK9Kr9xv3BJSvSq/cb9wSUzSUpJSHD/ol H/Fs/wCpCSkySnIy8D6wW5FlmL1VtFLjLKjQx+0eG46lJSL9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN /wDYatJSv2Z9aIj9stnx+zVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aSlfsz60f+XTf/YatJSv2 Z9aP/Lpv/sNWkpX7M+tH/l03/wBhq0lK/Zn1o/8ALpv/ALDVpKV+zPrR/wCXTf8A2GrSUr9mfWj/ AMum/wDsNWkpX7M+tH/l03/2GrSUr9mfWj/y6b/7DVpKV+zPrR/5dN/9hq0lK/Zn1o/8um/+w1aS lfsz60f+XTf/AGGrSUr9mfWj/wAum/8AsNWkpX7M+tH/AJdN/wDYatJSv2Z9aP8Ay6b/AOw1aSlf sz60f+XTf/YatJTtMDgxoedzgAHO4k9ykpkpp4eZiDEoBvr/m2fnt/dHmkpN9sxP9PX/nt/vSUr 7Zif6ev/AD2/3pKV9sxP9PX/AJ7f70lK+2Yn+nr/AM9v96SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/z2/3p KV9sxP8AT1/57f70lK+2Yn+nr/z2/wB6SlfbMT/T1/57f70lK+2Yn+nr/wA9v96SlfbMT/T1/wCe 3+9JSvtmJ/p6/wDPb/ekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/89v96SlfbMT/AE9f+e3+9JSvtmJ/p6/8 9v8AekpX2zE/09f+e3+9JSvtmJ/p6/8APb/ekpX2zE/09f8Ant/vSUr7Zif6ev8Az2/3pKV9sxP9 PX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/ekpX2zE/wBPX/nt/vSUr7Zif6ev/Pb/AHpKf//Z
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIh0i KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA AMUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwDpnkz/AJQ/Qf8A tm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5 Q/Qf+2bZ/wDJiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxVokAVOWHU4qt9aH/fi/eMVd60P+/F+8YquBBFQ ag9xireKuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VThnVPtMFr4mmKtetD/vxfvG Ku9aH/fi/eMVd60P+/F+8Yq71of9+L94xV3rQ/78X7xirvWh/wB+L94xVzSxInqO6qn8xIA+/FVP 67Z/8tEX/Br/AFxVTuJtOuoJLaeaJ4pkaORfUAqrDiwqGB6HFUoj8m+UZq+larJx68Z5TSvylxVS k8reSIZDFNFFHIv2ke5kVhUV3BmxVOLa80a0t47W3uoEhhUJGvrKaKooBVmJxVV/Sem/8tcH/I1P +asVa/Smmf8ALZB/yNT/AJqxV36U0z/lsg/5Gp/zVirv0rpn/LZB/wAjU/5qxV36V0v/AJbLf/ka n/NWKu/Sul/8tkH/ACNT/mrFXfpXS/8Alst/+Rqf81Yq79K6X/y2W/8AyNT/AJqxVWguba5Ba2lS YLsTGwYA+/EnFVXFXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFUP5wggntbdZ47SQCQkC8na3UHj+yyOlTirE /wBHaf8A8s2jf9xGT/qvirv0dp//ACzaN/3EZP8Aqvirv0dp/wDyzaN/3EZP+q+Ku/R2n/8ALNo3 /cRk/wCq+Ku/R2n/APLNo3/cRk/6r4q79Haf/wAs2jf9xGT/AKr4qyS9hUeUIYooUdQVpHaJ9dT7 Z+wHk+Ie/LFWK/V5P+WG436/7i1/6r4q76s//LDcf9wpP+q+Ksg8o298LqVoOdnApQzxy2K2/qj4 +IVhK/TFWCfmFG5846k31h0WsB4CPmB+4hGKsbeN2A5uaDqTHxJHzDDFXS6fYhVkjW4dzvyjJpX6 QcVWJGw3Lyxr2LAU/DFWxFGzMjT86ePE1P04qtOnQSAsaGvcUB+6uKqU2jL1hbkCdgNziqFlshEK FyCTQbf0OKqCvPECgdQvX4hyB++uKqckkZP79AO4KDY/dir2X8kGR9F1EoSR9aXr/qDFXpmKuxVJ fJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKqHm8wi1t/WltIh6hob2Myqdv2QqtQ4qxTnYf8tei/8ASK//AFTxV3Ow /wCWvRf+kV/+qeKu52H/AC16L/0iv/1TxV3Ow/5a9F/6RX/6p4q7nYf8tei/9Ir/APVPFXc7D/lr 0X/pFf8A6p4qyK9jSbyjCsaxXKkqQLaB3jPxtukSlGpirFvqA/5YW/6QJ/8AqtirvqA/5YW/6QJ/ +q2Ksx0Ly/qGjXJZZLVbeX+/SGJ1Z+Ibh8TO1KFsVeWfmNPdR+dNS9F3QD0B8JNADbw16HFWMm5l PwtK7U67nrT2xVNru3m0y2tJ5po7lbuMyAxujiNqkGKRkYgGlD9OKpcNUERp6iKAfsip++jYq1Bq tjI7G5kVAKcRQjkeQ68UfamKoRdd9OT1BsfYCm3tiqpJr/rEM2xrXpvX/gsVUmvYJ93fqehPjiqg VjIIAK+PcfT3xVuOK0eJlKMXG6gMOP3Yq9g/JaP0tG1Bdv8AelTQdvgG2KvScVdiqS+TP+UP0H/t m2f/ACYjxVT81TzwW0BguJrYlyC0FuLkkU6FWZafPFWMfpDUf+rpff8AcLT/AKqYq79Iaj/1dL7/ ALhaf9VMVd+kNR/6ul9/3C0/6qYq79Iaj/1dL7/uFp/1UxV36Q1H/q6X3/cLT/qpirv0hqP/AFdL 7/uFp/1UxVPNRIn8pRNdSetyK8nuYZELfEw+KK2bkPoOKsQ+p6Z/La/8idQ/5rxVNtC0KWeUahpA sVktX2d0vFo1P5ZZN/uxVmemprSmT9LSW8gIHp/V1daHfly5k4q8R/MuQjzxqVK0VreoB6/6PBir FJJFhjLqaFvHwxVL5Lh4bkWLV33NcVUubt9kb4qrrYXciB1T4T0qd8VWm0nT7dFPucVWvbzIezDx B2xVRZCh4xVNYzZvp0bc2NyrMGUjqKJsfj+yN+JG53rSgxVtCHFEKoKd9zir2T8mQw0jUOZqfrC/ R8A2xV6NirsVSXyZ/wAofoP/AGzbP/kxHirXmdZ3t4RAt+x5mv6NkEb9P2yQdsVY36Oof778yf8A SSv/ADRirvR1D/ffmT/pJX/mjFXejqH++/Mn/SSv/NGKu9HUP99+ZP8ApJX/AJoxV3o6h/vvzJ/0 kr/zRirvR1D/Ah45k/6SV/5oxVmOjBxpluJBOHCmou25TdT/AHjbVOKo7FXYq7FXgH5nbedtTPUf uKjt/vPBirFLqZGtVhFunIf7tBfl1Br/AHhWp6Hb5d8VS9JlXZkr4nviqcaZdacIys1EK9iK/diq o+o2xYcWPEdOgp+OKoG71GJxw4Fvc4qtvdNSHTbTVLK4F1FOCt0iqQbWYE8Y5DU/bUckPffwxVAJ FLMwAFcVRJpCAoNT4dq+OKqsMtZAFG57kYq9n/Jj/jkajtT/AElfp+Ab74q9IxV2KpL5M/5Q/Qf+ 2bZ/8mI8VQ/nCCKe1t1ls0vgJCQklytqF268mZa/LFWJ/o60/wCrHB/3FY/+quKu/R1p/wBWOD/u Kx/9VcVd+jrT/qxwf9xWP/qrirv0daf9WOD/ALisf/VXFXfo60/6scH/AHFY/wDqrirv0daf9WOD /uKx/wDVXFWe6CixaRaxpCtuqqaRLIJgvxHYSAkNiqY4q7FXYq8B/Mov/jrVRT4KQdh/yzQYqxdV R/gahU7DamKrJNJjm5G3cV7K2xxVQOkXKGlOvgRTFVeHy9eyVL/BHxY169AT+vFVQ+WnqxVyUU7E g1pXrt7YqjNP08aZMzF0ImjaKSOZapJG43VlrX3BG4O43GKrTaJCvGIK6+wP8cVQMkYVCtKNU1JA xVTimeNqLQk1FQB+FRir2P8AJPl+htRLGpNytfb4Bir0rFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VUfN3p/ Vbf1PqFPUNP0j6nDp+x6XfFWK/6L/wB+5/08Yq7/AEX/AL9z/p4xV3+i/wDfuf8ATxirv9F/79z/ AKeMVd/ov/fuf9PGKu/0X/v3P+njFWdaFx/RNtw9DjxNPqnL0ftH+75/FTFUwxV2KuxV4L+ZOn6h N531OWC2mkjf0KOkbsDS3hGxUEYqx+PTdUVR/odxtT/db1/4jiqIjs74EF7Cc0G9IpAfwAxVVNle BwRYXHEb0KPv+vFVZl1uSMRrazRr4CNx/wAa9cVQ72er02t7gMQKkI/XuPs4qpix1dSf9GuCQdv3 bf0xVdw1xUKC2uSp2I9J/wDmjFUK2nakxJeyuKmuxif/AJpxVD/ojVGbi1nOqt1pDJ/BcVev/k5a y2uk6gk0ckRNyCPWUoT8A3o2KvRMVdiqS+TP+UP0H/tm2f8AyYjxVD+cJ4oLW3aW8SxBkIDyWy3Q bbpxZWp88VYn+kbT/q+Qf9wqP/qlirv0jaf9XyD/ALhUf/VLFXfpG0/6vkH/AHCo/wDqlirv0jaf 9XyD/uFR/wDVLFXfpG0/6vkH/cKj/wCqWKtpf2ruqLrkBZiAB+i4+p/55Yqzn6zD5e0iN9VnDLDR Hlji4AliaUjiFB9GKoH/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ /wA0Yq7/AB35Z/5am/5FSf8ANGKu/wAd+Wf+Wpv+RUn/ADRirv8AHfln/lqb/kVJ/wA0YqmEGvaZ c6bLq0Mpa0h5c34MCONK/CRXviqX/wCO/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/ jvyz/wAtTf8AIqT/AJoxV3+O/LP/AC1N/wAipP8AmjFXf478s/8ALU3/ACKk/wCaMVd/jvyz/wAt Tf8AIqT/AJoxVMtK1vTtaSR9OkMqwkByVZaFq0+0B4YqmGKuxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qitW1J 9NhV0tLm8MhK0tU9Rl2+0RirDfX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKu9fVfHzD/yJGKu9fVfHzD/y JGKu9fVfHzD/AMiRirvX1Xx8w/8AIkYqyC4e7HliF1Oo+vVa8ErefaP2k/z2xVj/AK+q+PmH/kSM Vd6+q+PmH/kSMVd6+q+PmH/kSMVty00LUbq2juDrGowGVeXpS0V19mXscVVv8Nah/wBX2++9cVd/ hrUP+r7ffeuKomS0udP0W5hN1dXkoDMsqANcb02jHj4YqxT19V8fMP8AyJGKu9fVfHzD/wAiRirv X1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/8iRirvX1Xx8w/wDIkYq719V8fMP/ACJGKsj8rPdPFcfWTfkhl4/pFODd D9j28cVT/FXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VU/NUE89tAILea5IckrBcC2IFOpZlavyxVjH6P1H/q1 33/cUT/qnirv0fqP/Vrvv+4on/VPFXfo/Uf+rXff9xRP+qeKu/R+o/8AVrvv+4on/VPFXfo/Uf8A q133/cUT/qnirv0fqP8A1a77/uKJ/wBU8VZXbz3unaBBJBZPNcLt9WkuFLirGtZytD92KsWks9Sl keVtLvQXYsQupoAKmuw9PFVv6P1H/q133/cUT/qnirv0fqP/AFa77/uKJ/1TxV36P1H/AKtd9/3F E/6p4q79H6j/ANWu+/7iif8AVPFXfo/Uf+rXff8AcUT/AKp4qyfRbJpNDltLuOezErOGD3AmkAPH 4hKoFMVY/eaVcwXUkNrZXt1Chokw1JU5jx4lCRiqh+j9R/6td9/3FE/6p4q79H6j/wBWu+/7iif9 U8VTTTL/AFvSoGt4NFllVnMhae/jdqkKtASnT4cVRn+IvMH/AFYP+nyL/mjFXf4i8wf9WD/p8i/5 oxVNNI1C/v0la+sfqBQgIvrLNyBrU/ABSmKpjirsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTEeKqHm8Qm1t/WitJR 6hoL2QxKNv2SrLU4qxThYf8ALJov/SU//VTFXcLD/lk0X/pKf/qpiruFh/yyaL/0lP8A9VMVdwsP +WTRf+kp/wDqpiruFh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKskulg/wlADDZGKq0jeVhbD 42+zJyr+OKsb4WH/ACyaL/0lP/1UxV3Cw/5ZNF/6Sn/6qYq7hYf8smi/9JT/APVTFXcLD/lk0X/p Kf8A6qYq7hYf8smi/wDSU/8A1UxV3Cw/5ZNF/wCkp/8AqpirJNPWD/C12Fhsljq9Y4pWa2Oy/bk5 VHvvirG+Fh/yyaL/ANJT/wDVTFXcLD/lk0X/AKSn/wCqmKu4WH/LJov/AElP/wBVMVdwsP8Alk0X /pKf/qpiruFh/wAsmi/9JT/9VMVdwsP+WTRf+kp/+qmKsp8niARXXoxWcQ5JX6lKZQdm+3yZqYqy PFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VQ/nCeCC1t2nktIwZCAbyBrhSeP7Koj0OKsT/SOn/8ALTo3/cOk /wCqGKu/SON/APLTo3/cOk/6oYq79I6f/wAtOjf9w6T/AKoYq79I6f8A8tOjf9w6T/qhirv0jp// AC06N/3DpP8Aqhirv0jp/wDy06N/3DpP+qGKsmuri3HlGCcyWQiJWjvbM1t9s/Zg9PkP+BxVjP6R 0/8A5adG/wC4dJ/1QxV36R0//lp0b/uHSf8AVDFXfpHT/wDlp0b/ALh0n/VDFXfpHT/+WnRv+4dJ /wBUMVd+kdP/AOWnRv8AuHSf9UMVRmmQHWJXh059GneNebD6gy0FaV+OFcVZTa6Xew6NPYSJZCeQ txWOELb70pzj479N8VSj/DGsf760b/pDH/NGKu/wxrH++tG/6Qx/zRirv8Max/vrRv8ApDH/ADRi rv8ADGsf760b/pDH/NGKo/S/LgjaT9MWmmzAgel6Fsi0O/LlyTFUx/QOhf8AVttP+REf/NOKom1s bKyDLZW8VsHoWEKKgJHSvEDFVfFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8VW+Z7h7e3gZJ57clyK20C3BO3Q q/QYqxv9JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirv0lP/ANXDUf8AuHxYq79JT/8AVw1H/uHxYq79 JT/9XDUf+4fFirv0lP8A9XDUf+4fFirJ4NRitNCgvboT3a9DWECViWIqYl2GKsak1SV5GZL3UUVi SqDT4zxBPTfFVv6Sn/6uGo/9w+LFXfpKf/q4aj/3D4sVd+kp/wDq4aj/ANw+LFXfpKf/AKuGo/8A cPixVtdUukNV1HulPtp8YxVkmkNc6jo0qi8uPWdmRbmeFYpU+z0jG22KpBeXF7ZXMlrJq2pu0R4l o7RWU/JuWKqP6Suv+rpq3/SGP+asVR+l+YVsWkN5LqV+HA4iS148KVrTi3euKpj/AIy0/wD5ZL7/ AKR2/rirv8Zaf/yyX3/SO39cVd/jLT/+WS+/6R2/riqY6Xq8GrLI0EU0QiIBE8ZjJrXpX5Yqj8Vd iqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8mI8Va8zW81xbwrCl65Dkn6hIsT9P2y4NRirHP0be/wC+df8A+kqL/mnF Xfo29/3zr/8A0lRf804q79G3v++df/6Sov8AmnFXfo29/wB86/8A9JUX/NOKu/RT7/vnX/8ApKi/ 5pxV36Nvf986/wD9JUX/ADTiqfXFtO3luK3CagZARVUlUXf2j9qSnHFUh/Rt7/vnX/8ApKi/5pxV 36Nvf986/wD9JUX/ADTirv0be/751/8A6Sov+acVd+jb3/fOv/8ASVF/zTirv0be/wC+df8A+kqL /mnFXfo29/3zr/8A0lRf804qn1lbTp5euYGTUBIxeiyyq10a8fsSAcR7YqkP6Mvf9868f+jqL/mn FXfo29/3zr//AElRf804q79GXv8AvnXj/wBHUX/NOKu/Rt7/AL51/wD6Sov+acVd+jL3/fOv/wDS VF/zTirv0be/751//pKi/wCacVZD5Yt5reO4EyXyFmWn6QlWUnY/Y4AUHjiqe4q7FUl8mf8AKH6D /wBs2z/5MR4qoeb7WO6tbdZLeG5CyEhZ5/q4G3UNyWuKsU/Q9t/1bLL/ALiX/XzFXfoe2/6tll/3 Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBx L/r5irKJNNN15VgsYbKKelCLZZz6Yo5O0wbf78VYudGt1JVtLsgQaEHUdwf+RmKu/Q9t/wBWyy/7 iX/XzFWQf4Y8jfzxf9JR/wCqmKu/wx5G/ni/6Sj/ANVMVd/hjyN/PF/0lH/qpirv8MeRv54v+ko/ 9VMVR507SrXy/dWelrHNauGJQzfAWNKgy8vh+/FWIfoe2/6tll/3Ev8Ar5irv0Pbf9Wyy/7iX/Xz FXfoe2/6tll/3Ev+vmKu/Q9t/wBWyy/7iX/XzFXfoe2/6tll/wBxL/r5irv0Pbf9Wyy/7iX/AF8x VlPk+0jtIroR20NtyZCRBcfWAaBup5NTFWR4q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqh5wCG1t+bWKj1DT 9Ic+HT9j0wd8VYnwt/8Afnl//кт/zTiruFv/AL88v/8AJb/mnFXcLf8A355f/wCS3/NOKu4W/wDv zy//AMlv+acVdwt/9+eX/wDkt/zTiruFv/vzy/8A8lv+acVZYt3NYeWIJ7SewgcUalPMWlCxrxoO WKsUf0pHaR5fL7M5LMT61STuT9nFWuFv/vzy/wD8lv8AmnFXcLf/AH55f/5Lf804q7hb/wC/PL// ACW/5pxV3C3/AN+eX/8Akt/zTiruFv8A788v/wDJb/mnFWS6csf+FrsBtPK1eph5/VOi/wB5Ucvn irGuFv8A788v/wDJb/mnFXcLf/fnl/8A5Lf804q7hb/788v/APJb/mnFXcLf/fnl/wD5Lf8ANOKu 4W/+/PL/APyW/wCacVdwt/8Afnl//kt/zTirKfJyxiG64NYN8SV/R3Pj0b7fqAb+GKskxV2KpL5M /wCUP0H/ALZtn/yYjxVS823D29tAyXJtC0hHIWy3NdunFgafPFWLfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/AM0Yq79J3H/V2P8A3Co/+aMVd+k7j/q7H/uFR/8ANGKu/Sdx /wBXY/8AcKj/AOaMVZFc3Ui+VYbgXZVyV/0j6qrE/Gf+PelBirHf0ncf9XY/9wqP/mjFXfpO4/6u x/7hUf8AzRirv0ncf9XY/wDcKj/5oxV36TuP+rsf+4VH/wA0Yq79J3H/AFdj/wBwqP8A5oxV36Tu P+rsf+4VH/zRirKIPrMHlmWea7EjSIZkuBbIvFWA41twKEjFWL/pO4/6ux/7hUf/ADRirv0ncf8A V2P/AHCo/wDmjFXfpO4/6ux/7hUf/NGKu/Sdx/1dj/3Co/8AmjFXfpO4/wCrsf8AuFR/80Yq79J3 H/V2P/cKj/5oxVk3lG5kuIrkvdG74slCbZbXjUN2UDlirIsVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFUbqVhJ fxokd3PZFDUtbsFLbdDUHFUv/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/wAN3P8A1etQ/wCRi/8ANGKu/WAN 3P8A1etQ/wCRi/8ANGKp1EhjiSMsXKKFLtuzUFKn3OKr8VdiqE1G9bT7U3K2812QQPSt15yGvcLi qUf4sm/6seqf9I5/rirv8WTf9WPVP+kc/wBcVTHSdWfVPV52N1Y+lxp9aj9Pny5fY8acd8VTHFXY q7FUFrOqQ6LpV3q9wjSRWUTTukdORVBUherARirzv/lfnlj/AKt9/wD8DD/1WxVP/L35k6d5jkSO 0sbqD1GVFM4UA8jxB/dtJtXFU31TzRY6Q3C5KNIGCNFHIrOpIBqymhA3xVEaRrH6ZtfrVvCYgHZC krgP8Peic9j2xVLfNXnOHyjFHPf2M9zHJU8rUo3GnWokaM/dirE/+V+eWP8Aq33/APwMP/VbFWX+ TfOmn+dbO4vdOgmt0tpRCwuAoJJUPUCHfbfFWRYq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqI1nTrDUYES/d кВтMlk4yelVqdK1GKsJ+p/wDalm/7iif0xV31P/tSzf8AcUT+mKu+p/8Aalm/7iif0xVH6Xe3mjtI 1norVmADepqMb/ZrSnJffFUx/wAU61/1ZF/6Tof+acVd/inWv+rIv/SDD/zTiqZyRw61pEf6VQ2i y0Z0WYfCQTQeqlAcVYdLYokrpHpE0iKxCv8ApNRyAOxpTviq36n/ANqWb/uKJ/TFV0ds0UiSposv JGDCuqIRUGvhiqff4p1r/qyL/wBJ0P8AzTirv8U61/1ZF/6Tof8AmnFXf4p1r/qyL/0nQ/8ANOKq Pmi+udQ/L/XLi6thaSfVJ19MSrNsE680AHfFXzhpdibqTkRtULGD0Zz/AAHU4q+kvJPl79D2IuZR +9ZOCmg5FNjyagB3I6Yq8gaz1CbVL++keX1rqeSR2kUKx5MdyNqfLFWRaQvmjTblm0KZJdQu09GJ JvjQEkMWatKh5euKo3zjo3mjT/KEcus3rajdwj17mdBVUIO6qaLsFPWgxV4rcIGcyIONdyo6fRir 2/8AIL/jgan/AMxg/wCTSYq9WxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VUfNqQPa24nSzcCQ0F9I0S1p+yU7 4qxb0NO/3zoX/SVL/XFXehp3++dC/wCkqX+uKu9DTv8AfOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirvQ07 /fOhf9JUv9cVd6Gnf750L/pKl/rirI7mO2PlSFGSwMNVoryuLX7Z+zJXlirHPQ07/fOhf9JUv9cV д6Гнф750Л/пКл/рирвК07/фОхф8АСВЛ/АФхВ3оад/внКв+ккХ+уКу9ДТв986Ф/0лС/1хВ3оад/вн Qv8ApKl/riqYaqkS/lxriwLbKpt7jaydpIq8B+0+9cVeW/lpoP6V1mK5uIwbCz5PKCCeUcYLNSn8 zUH04q921vV4NL0xpvUWGeVONrG/UyEfCOIr0rvirzK/driGWXkGkdqs9QOW/I7AeOKqMWoXFtIj QMUlTbmG3rShNf6Yq9X03UYNU0+F2KGSaP8AeQsQTUfC44+FcVeV/mN5ZsWu3htIEetpBGslo0ahR xp9nbanIHFUz/IheOh6ptQm8FR4H01Bh44q9SxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8mI8VQ/nCW2itbc3M9vb qZDQ3Vt9ZUnj0VeD0PvirE/rel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qh irvrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirJrqW1HlGCRrm1WalaT Na8oD8Z6W/p7f8DirGfrel/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYq763pf/Vx0z/uFn/qhirvr el/9XHTP+4Wf+qGKu+t6X/1cdM/7hZ/6oYqn3+EtU/n0z/pAi/5pxVvzDYz6Z5A1uC4MLOLad/8A RolhShX+RABXbFWJfk/cWth5cvtXk+L6ovpugIBLMxYKK0FW+EYq1KNau559R1q75vMS0UDAKkSU +HhRm9u/9cVSzXPMXlvR7dLOS4ae8YjnFbKHEQIr+8JZFr7VriqE0fWtM1YLBaMTNxLtGVIZADxq T079jiqZKtpaKt/c3jW89izNExZgsbV41AUdwKYqnHnbzTpN95c03U/rEYnLODCSRISF+KgA6VAO Ku/IpzJoepudi15yP+yQN/HFXqOKuxVJfJn/ACh+g/8AbNs/+TEeKrPNM9zBbQNbSXkbFyCbGFZm IP+0GZaDFWNfpHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC065/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/S Oq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFWVW+pPZaFBe3EV5eNSj KYh9ZJLEVaMNQffirF5NT1N5HdJ9bRWYkILKOignp/e9sVW/pHVf+WnXP+kKP/qrirv0jqv/AC06 5/0hR/8AVXFXfpHVf+WnXP8ApCj/AOquKu/SOq/8tOuf9IUf/VXFXfpHVf8Alp1z/pCj/wCquKov Wpp5vy51x7h7mR/q1wOV7GIpacP5VZtsVeMeUZ5I477035TqrSW1uWoDIm3JQQVL/H8NR44qzh2t U1e1qzBJreMS3EaISAq/aj+Emh+ICuKpJF+XN55ovDJYzGGeQc5hN8Sr/swRiqc6d+W0nk+8S71G QXdyVPptGKQoHVlNQwqW8OmKp0mmG+s0ltUSeW39SS5LMh9ONRTdCqHetVO/Q4qxLzNAkvltJwBf mVZGW5j+MxOrt8L/AMilfs02NO2Ksy/IsqdG1Tj0F1Gv3QRg4q9QxV2KpL5M/wCUP0H/ALZtn/yY jxVZ5pguZ7aBbaO8kYOSRYzLCwFP2iytUYqxr9Har/yza5/0mx/9UsVd+jtv/wCWbXP+k2P/AKpY q79Har/yza5/0mx/9UsVd+jtV/5Ztc/6TY/+qWKu/R2q/wDLNrn/AEmx/wDVLFXfo7Vf+WbXP+k2 P/qlirILi2um8sQwLFfGcFaok6i6HxH7UvCh+7FWP/o7Vf8Alm1z/pNj/wCqWKu/R2q/8s2uf9Js f/VLFXfo7Vf+WbXP+k2P/qlirv0dqv8Ayza5/wBJsf8A1SxV36O1X/lm1z/pNj/6pYq79Har/wAs 2uf9Jsf/AFSxVF61DPD+XOuJcJcxv9WuDxvZBLLTh/Mqrtirx3ypPaw2VxKQFdQJGY+AHE7/ADX8 cVZD5futc1Wwh0+4ZUs5JTLEFojsXJFCx7b7VxV6XeTaf5a0KG11SEeqSqBbh5WZgtAzE8aEgHri qB0nX9MvobjT4hJpUYKyyXk7rIvEEDiWeiqT0GKse8waVYQ3rW+nXjzWc6M5eCbrzPEoWi+Ert0x ViukagbO21GxlX6xbQhwQCo5hiRx78W5fZNPw2xVmf5EENoursOhvq/8k1xV6nirsVSXyZ/yh+g/ 9s2z/wCTEeKofzhFbS2tuLmC3uFEhoLq5+rKDx6q3NKn2xVif1TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDV fFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVk11FanyjBG1tatACtIWuuMA+M9Lj1N/+CxVjP1TS/wDq3aZ/3FD/ ANV8Vd9U0v8A6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxV31TS/wDq3aZ/3FD/ANV8Vd9U0v8A 6t2mf9xQ/wDVfFXfVNL/AOrdpn/cUP8A1XxVM9Tjgj/LXXVt4YYE+r3B4W0/1hK8Bv6nJ9/auKvA tJu5Y4bi3UggoxKmu6sAHpTuKA/RirNNGupl0mBpyOKUCyKSfhrtXrSmKpjpGpTWt3dyXdL6OchZ lugZPXjHBk+MnlWOvw0O2Kt3urrqVqYRaDTNOV1kFmnxmRkA+OZ25M+5PFe3hXFUNBfKLJJXVbWK OLk4FVWNTWigGpxVh3oagltbyxWVYoLp+cSk/vCB8PqP7V+z7/LFXq35Bf8AHA1P/mMH/JpMVerY q7FUl8mf8ofoP/bNs/8AkxHiqH84SJHa25c2IBkNP0gjunT9j01bfFWJ/Wbf+by//wAiZ/8Aqlir vrNv/N5f/wCRM/8A1SxV31m3/m8v/wDImf8A6pYq76zb/wA3l/8A5Ez/APVLFXfWbf8Am8v/APIm f/qlirvrNv8AzeX/APkTP/1SxVk11LGPKMEhOn8CV3dJDZ/bP2UCcvw64qxn6zb/AM3l/wD5Ez/9 UsVd9Zt/5vL/APyJn/6pYq76zb/zeX/+RM//AFSxV31m3/m8v/8AImf/AKpYq76zb/zeX/8AkTP/ ANUsVd9Zt/5vL/8AyJn/AOqWKpzcwTaj+X+sWthHbTzzwzxxR6cjKjOygBQrqp5Yq8Oh8g+e4JVm i0W7V0NVPp1xVkWleWvN2nHmmiXf1eYn1bb0zyjc1+JD0ZcVTYeWdXlkWQaZewOARyWE7b1/aU4q 2vlbzDOXF5bXjwkjhH6BU0G45Mq+3bFUs1Xyt5ounW1i0i7+oW45lVjYGZh9mMBbD3xVjdx5D893 UzTS6Jd8m6AR7ADYKPYDFXrv5L6Hq+haNqFvrFpLZSy3QdEmXiWX01Wo+kYq9HxV2KpL5M/5Q/Qf +2bZ/wDJiPFVPzXcG3toGF2bOrkcltVuuW3Ti/2fnirGP0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFir v0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirv0i3/V5k/wC4RFirIbm5K+VoZ/rr ISV/0n6mrE/Ef+Pb7IxVj36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixV36Rb/q8 yf8AcIixV36Rb/q8yf8AcIixVdHfSSyJEmsvydgorpMQFSaYqypre+0vQ7lZLv17hQzrPFFFCRWl AErw+k4qxT9Ma5/y3XP3Wf8AzXirf6Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8Vd+mdc/5brn7 RP8A5rxV36Z1z/luufus/wDmvFXfpnXP+W65+6z/AOa8VZfoQnNs0s+oHUTJxO4jBiNKlD6W1d8V TTFXYqkvkz/lD9B/7Ztn/wAmI8Va8zxzyW8IgN+CHNf0awV+n7dSNsVY39Xv/HzJ/wAjF/5qxV31 e/8AHzJ/yMX/AJqxV31e/wDHzJ/yMX/mrFXfV7/x8yf8jF/5qxV31e/8fMn/ACMX/mrFXfV7/wAf Mn/Ixf8AmrFWU21zNYaJBKbe8u5FFDFLR7k1Y7vvTFWMyQ38srSf87FHzYtxWQBVqa0A5dBiqz6v f+PmT/kYv/NWKu+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7b19Ra/wDEsVa+r3/j5k/5GL/zVirfoX9KV8x7 b19Ra/8AEsVTqCK4/wAMXcbLfSSHnRb1FuLg/Z6Rk0YeAxVih2C//wCWO7/7gsH/ADViqfw+SLqW JJTfQRl1DcH023DLUVowr1GKr/8AAl1/1cLb/uG2/wDXFXf4Euv+rhbf9w23/rirv8CXX/Vwtv8A uG2/9cVd/gS6/wCrhbf9w23/AK4qyfT9PttNt1gt4449gZDGgjDvQAvxXbemKorFXYqkvkz/AJQ/ Qf8Atm2f/JiPFU6xV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpL 5M/5Q/Qf+2bZ/wDJiPFUbqUGpTxoum3S2bg1dnjEvIU6UJFMVS86f5q7axCP+jVf+a8Vd+j/ADV/ 1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ АДВ/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8V d+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf +a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf +kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8Vd+j/ADV/1eIf+kVf+a8VR+m2+pwL INTu0vGYjgUiEXEd+hNcVR2KuxVh/lPzZ5VtvKui29xrWnwzQ6faxyRyXUKujrDGrKytICCCNxiq bf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8AVTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr 9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gfk/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP +qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+03/pMg/6qYq7/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J// AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A 0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ +T/+r9pv/SZB/wBVMVd/jPyf/wBX7Tf+kyD/AKqYq7/Gfk//AKv2m/8ASZB/1UxV3+M/J/8A1ftN /wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/APV+03/pMg/6qYq7/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTF Х//З
  • UUID: f59e6720-0a12-449d-a44d-88a0aae7e83dadobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765proof: pdf89637411-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe: docid:indd:b16fc58c-faab-11dc-bb68-f1d30f590fda
  • savexmp.iid:FB0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FC0A920D7346E011AC5DD71CB916DF662011-03-04T10:25:36-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:81800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:82800DC9E156E011B7FF9ED4065CD8582011-03-25T09:14:16-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0D010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0E010AA76FE8E0118D3DE5447B7367C32011-09-26T14:55:02-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:50E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:51E627841221E11195BADA15249B16AB2011-12-07T15:33:31-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2E3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2F3B1669D021E1118B818FCC5B0831542011-12-08T14:11:19-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CC7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:CD7649D6D53AE111B11E8D3C799982D22012-01-09T10:23:09-05:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8BD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8CD8C4299990E1119780AC475ABD9D1F2012-04-27T15:17:43-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:FC5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FD5AC20B939EE11198BBBC7FA71B86012012-05-15T09:36:59-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F8641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:F9641932ACC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T11:53:17-04:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:DAABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:07:08-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DEABA978BBC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:08:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:2DD60005BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:DC0BBC13BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:18:38-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BE3EFE77BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0047BD7FBDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:21:39-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7AA3ADE9BDC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:24:36-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8F863145BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:27:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EB975C71BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:28:24-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:B3741AC8BEC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:30:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F822C4A8BFC6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:37:07-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:883D5805C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:39:42-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:89E50776C0C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:42:51-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:AD476F04C1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:46:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:01071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:47:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:02071D0BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:05-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:5B6DFE7BC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:50:10-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3F050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:53:49-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:40050EFEC1C6E11188A2FE5981F35A302012-07-05T12:54:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8C49ED8347E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T09:05:11-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:2CB30E2E51E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:14:22-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:8814276051E5E11185D1D037E920260D2012-08-13T10:15:46-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E671FA115CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:32:19-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:37C071555CE5E11185D1D037E920260D2012-08-13T11:34:13-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4EEC5C444906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:10:52-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8121C0584906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:11:26-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:E13D726D4906E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:12:01-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:FD361E2C4A06E211A1C4972BA1F144C52012-09-24T09:17:21-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:612F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:36:50-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:622F50528209E211BF12882EB1BD74A22012-09-28T11:37:20-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F06AE85E560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:18-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:C3543468560DE211B507DC66B503F0AF2012-10-03T08:32:34-04:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • 1320application/pdfБиблиотека Adobe PDF 9.9; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 13 0 объект >поток x+

    Необычная причина лимфаденопатии у ребенка

    Описание

    Мальчик 2-х лет поступил в детскую поликлинику (ОПД) с жалобами на двусторонние множественные отеки шеи с 1 года, которые в начале были малозаметными, безболезненными и постепенно увеличивается в размерах.В анамнезе не было лихорадки, потери веса, ночной потливости, кашля или болей в животе. Контактов с туберкулезом в анамнезе не отмечено. При осмотре его жизненно важные органы были стабильными. Присутствовала легкая бледность. Имелись множественные поднижнечелюстные, подбородочные, заднешейные и преаурикулярные лимфатические узлы, мягкие, безболезненные, не слипшиеся, наибольший из которых правый поднижнечелюстной 2,5×2,5см. Правый подмышечный лимфатический узел 1,5×1,5 см. На коже не было желтухи, цианоза, булавовидных и кровоточащих пятен. Остальное системное обследование было ничем не примечательным.Рентгенограмма грудной клетки указывала на правую внутригрудную и правую паратрахеальную лимфаденопатию (рис. 1). КТ грудной клетки показала наличие множественных узлов в правой паратрахеальной, двусторонней прикорневой, преваскулярном пространстве и субкаринальной области. КТ брюшной полости и таза показала наличие множественных дольчатых узлов в чревной оси, перипанкреатической и периселезеночной областях. Нашим предварительным диагнозом была генерализованная лимфаденопатия, чтобы исключить лимфому. Второй возможностью была диссеминированная туберкулезная лимфаденопатия, которая была менее вероятной.Все анализы крови были в норме, за исключением железодефицитной анемии, а проба Манту была нереактивной. Прямая тонкоигольная аспирация, выполненная из левого шейного лимфатического узла, показала признаки синусового гистиоцитоза с массивной лимфаденопатией, наводящей на мысль о болезни Розаи-Дорфмана (БДР) (рис. 2). Родителям объяснили доброкачественный и самоограничивающийся характер заболевания. Планировалось, что в случае возникновения системных симптомов или внезапного увеличения узлов, вызывающих компрессию или дисфункцию жизненно важных органов, необходимо будет начать прием стероидов.При катамнестическом наблюдении в течение последних 2 лет сохраняются лимфатические узлы прежнего размера, ребенок не имеет системных симптомов, прибавляет в весе и росте соответственно.

    Рисунок 1

    Фронтальная рентгенограмма грудной клетки, показывающая правые прикорневые и правые паратрахеальные лимфатические узлы.

    Рис. 2. Изображение окрашивания

    H&E (10-кратное увеличение), показывающее большие гистиоциты с эмпериполезом.

    РДР – заболевание доброкачественных гистиоцитов, инфильтрирующих лимфатические узлы или экстранодальные ткани. Отличительной чертой клеток РДР является эмпериполез, при котором происходит фагоцитоз лимфоцитов или эритроцитов.1 2 RDD клинически проявляется массивной безболезненной шейной лимфаденопатией с лихорадкой, связанной с повышенными воспалительными маркерами. Наиболее частыми экстранодальными поражениями являются кожа и центральная нервная система, редко желудочно-кишечный тракт. Основой диагностики является иммуногистохимия с клетками, показывающими иммунопозитивность к S100P и CD68, в то время как CD1a отрицателен. Многие больные не нуждаются в лечении. Тем не менее, при симптоматическом локализованном заболевании хирургическая резекция остается основным методом лечения.Некоторым пациентам могут потребоваться иммуномодулирующие и противоопухолевые препараты.3

    Пункты обучения

    • Болезнь Розаи-Дорфмана (RDD), также известная как синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, обычно проявляется лихорадкой, безболезненной шейной лимфаденопатией и повышенными воспалительными маркерами.

    • Заболевание преимущественно поражает лимфатические узлы головы и шеи, но может также поражать любую экстранодальную локализацию, обычно кожу и мягкие ткани, центральную нервную систему и реже желудочно-кишечный тракт.

    • РДД можно отличить от злокачественных заболеваний, таких как лимфома и лангергансоклеточный гистиоцитоз, с помощью гистологии и иммуногистохимии.

    • РДР обычно самокупируется и разрешается спонтанно, редко требуя системной терапии.

    Распространенные детские ЛОР-инфекции: аденит, наружный отит, перитонзиллярная болезнь и парафарингеальный абсцесс | 01.04.2009 | AHC Media: Издательство о непрерывном медицинском образовании | Релиас Медиа

    Распространенные детские ЛОР-инфекции: аденит, наружный отит, перитонзиллярная болезнь и парафарингеальный абсцесс

    Авторы: Джонатан И.Сингер, доктор медицинских наук, FAAP, FACEP, Заместитель директора программы неотложной медицины, профессор неотложной медицины и педиатрии, Медицинская школа Буншофта, Государственный университет Райта, Дейтон, Огайо; Эндрю Рейди, DO, Врач-резидент, Резидентура по неотложной медицинской помощи, Медицинская школа Буншофта, Университет штата Райт, Дейтон, Огайо; Майкл Краудер, MD , врач-резидент, Резидентура по неотложной медицинской помощи, Медицинская школа Буншофта, Университет штата Райт, Дейтон, Огайо.

    Рецензент: Джеффри Линзер, доктор медицинских наук, FAAP, FACEP, доцент кафедры педиатрии и неотложной медицины, Университет Эмори, Атланта, Джорджия.

    Шейный аденит, наружный отит и перитонзиллярная болезнь — очень распространенные заболевания, которые наблюдаются в отделении неотложной помощи (ЭП). Раннее распознавание, соответствующее лечение и осведомленность о потенциальных осложнениях определяют решения клинициста о лечении. Хотя эти болезненные процессы распространены, диагностические и терапевтические данные продолжают развиваться, чтобы оптимизировать комфорт пациентов и максимизировать потенциал для отличного результата.Авторы рассматривают общие результаты, связанные с каждым из этих патологических процессов, современные стандарты диагностического тестирования и доказательные терапевтические вмешательства.

    — Редактор

    Введение

    Инфекции уха, горла и носа (ЛОР) у детей часто возникают в отделениях неотложной помощи. Шейный аденит и наружный отит являются примерами поверхностных ЛОР-инфекций, когда у пораженного пациента есть жалобы, связанные с локализацией воспаления.Системные проявления непостоянны. Особенности физикального обследования отражают изменения структур, пораженных локализованным процессом. Осложнения возникают редко, а исходы, как правило, благоприятны. Перитонзиллярная болезнь и парафарингеальный абсцесс являются примерами более глубоких ЛОР-инфекций, когда жалобы могут быть малозаметными, а токсичность непропорциональна локализованному воспалению. Хотя только у очень небольшого числа пациентов развивается поражение жизненно важных структур; раннее распознавание и агрессивное лечение необходимы для оптимизации результатов лечения пациентов.

    В этой статье рассматриваются клинические проявления этих отдельных ЛОР-инфекций, излагаются диагностические тесты и обсуждаются рекомендации по лечению. Статья служит дополнением к «Распространенным детским ЛОР-инфекциям» ( Отчеты о педиатрической неотложной медицинской помощи, , июль 2008 г.). 1 Последний обсуждал фарингит, острый средний отит и синусит.

    Шейный аденит

    Определение и анатомия. Масса лимфоидной ткани зависит от возраста, но у детей имеется более 500 лимфатических узлов, при этом многие поверхностные узлы пальпируются.Примерно у 38-45% детей, в остальном здоровых, пальпируются шейные лимфатические узлы. 2,3 Эти лимфатические ткани плотные, безболезненные и подвижные, без окружающей эритемы или уплотнения тканей. Нормальный лимфатический узел имеет диаметр от 1 мм до 1 см. Лимфаденопатия подразумевает, что узел или несколько узлов превышают 1 см в диаметре. 4,5 При лимфадените воспаляются увеличенные лимфатические узлы или узлы. Если лимфаденит развивается в течение нескольких дней, его называют острым лимфаденитом.Если увеличение развивается в течение нескольких недель или месяцев, это считается подострым или хроническим лимфаденитом.

    Распределение узлов и лимфатических цепей в области головы и шеи несколько вариабельно. Однако все индивидуумы обладают поверхностными и внутрисоединяющими более глубокими цепями. Два шейных треугольника образованы грудино-ключично-сосцевидной мышцей медиально и средней линией шеи спереди и сзади. Передний треугольник содержит узлы, которые принимают номенклатуру соседней структуры.Передний треугольник содержит преаурикулярные узлы, яремно-двубрюшные узлы (тонзиллярные узлы), подчелюстные и поднижнечелюстные узлы, слюнные узлы и подбородочные узлы. Задний треугольник содержит сосцевидные (заушные), затылочные, затылочные, добавочные спинномозговые и поперечные шейные узлы. (см. рис. 1)

    Узлы получают лимфодренаж из различных структур. Преаурикулярные узлы дренируют медиальную часть век, лоб и конъюнктивальный мешок.Яремно-двубрюшные узлы отходят от язычной и небной миндалин. Подчелюстные и подчелюстные узлы получают поверхностный дренаж из нижней губы и преддверия носа и щек, 6 , и они увеличиваются при инфекциях зубов, губ и десен. Слюнные узлы отходят от околоушной железы. Подподбородочные узлы отходят от нижней губы и дна рта. Сосцевидные лимфатические узлы дренируют теменную часть головы и внутреннюю поверхность ушной раковины. Затылочные и затылочные лимфатические узлы увеличиваются при поражениях волосистой части головы.Спинномозговая добавочная цепь дренирует затылочную, сосцевидную, латеральную области шеи и волосистую часть головы. Поперечная шейная цепь дренирует глубокую шейную, надключичную, подключичную, верхнюю часть грудной клетки и переднюю область шеи.

    Объем проблемы. Шейный лимфаденит является распространенной педиатрической проблемой. За исключением новорожденных, у которых преобладание мужского пола было зарегистрировано в случаях, вызванных видами Streptococcus группы B , половая или сезонная предрасположенность отсутствует. Это может затронуть детей всех возрастов, с пиковой возрастной группой 1-4 года. 7

    Патофизиология. Увеличение одного или соседних лимфатических узлов является результатом одного из трех процессов: внутреннего увеличения, внешнего увеличения или инфекционной инфильтрации. Реже всего встречается наружное увеличение в результате злокачественной инфильтрации узла. В редких случаях нормальные, но чрезмерно пролиферирующие плазматические клетки, гистиоциты, лимфоциты и моноциты приводят к внутреннему увеличению лимфатических узлов. Чаще всего лимфатические узлы увеличиваются в результате инфекционного источника.

    В шейном отделе инфекции верхних дыхательных путей приводят к распространению микроорганизмов в окружающие ткани. Организмы попадают в лимфатическую жидкость и переносятся в лимфатические узлы через афферентно-собирательные сосуды. Лимфатические узлы функционируют как фильтры, препятствующие или останавливающие распространение вторгшихся микроорганизмов. При лимфадените узлы инфицируются и воспаляются. Гистопатологически это проявляется полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрацией с расширением сосудов и отеком.При отсутствии контроля возникают микроабсцессы и некроз. 8

    Бактериология . Информация об инфекционной этиологии шейного аденита у детей получена от пациентов, которым была проведена чрескожная игольная аспирация, разрез и дренирование или, в редких случаях, эксцизионная биопсия. 7,9,10 Инфекционные агенты, связанные с острым аденитом у иммунокомпетентных детей, включают вирусы, бактерии, простейшие и грибки. Эти возбудители можно разделить на общие, необычные и редкие категории. (см. Таблицу 1)

    Острый аденит. Микробиологические методы не позволяют выделить возбудителя в 15-30% случаев. Только вирусы, такие как ВЭБ, ЦМВ, аденовирус, простой герпес и ВИЧ, выделяют у небольшого процента детей. Рост бактерий обнаруживается более чем у половины пациентов, причем в большинстве случаев выделяют только аэробные бактерии. Преобладающими аэробными микроорганизмами являются метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus (MSSA), метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), бета-гемолитический стрептококк группы А (GABHS) и Bartonella henselae . 7,11,12 Только анаэробные бактерии или смешанные аэробные и анаэробные бактериальные инфекции могут быть обнаружены примерно в 20% случаев. Наиболее часто извлекаемые анаэробные организмы включают видов Peptostreptococcus , видов Peptococcus , видов Bacteroides , видов Propionibacterium acnes и видов Fusobacterium . 13

    Неострый аденит. Подострый или хронический аденит обычно не вызывается обычными вирусными, аэробными или анаэробными бактериями, которые наблюдаются при остром адените.Возбудителями, наиболее часто извлекаемыми, будут нетуберкулезные микобактерии. К ним относятся Mycobacterium avium-intracellulare, M. simiae, M. scrofulaceum, M. kansasii, M. fortuitum, M. bohemicum, и M. genavense . 14-17 В редких случаях M.tuberculosis может быть выделен из шейной железы. Затяжной или рецидивирующий аденит также может наблюдаться при инфицировании видами Corynebacterium pseudotuberculosis 18 и Actinomyces . 19

    Клиническая картина. Клинические проявления у пациентов с шейным аденитом вариабельны и зависят от защитных сил пациента, возраста, возбудителя и локализации воспаленного узла.

    История. Аденит обычно развивается у ранее здоровых лиц в возрасте до 5 лет. У маленького ребенка развивается скрытая болезнь от инфекционного агента в области головы и шеи. Организмы распространяются от начального места прикрепления к региональному узлу или узлам.Следовательно, может быть любое сочетание предшествующего насморка, боли в горле, болезненного глотания, язв во рту, зубной боли или сыпи на коже головы или лица. Утомляемость, недомогание и головная боль различны. Острое увеличение узла часто связано с лихорадкой. Узлы, которые медленно увеличиваются, обычно не связаны с лихорадочным состоянием. 7

    Клиницист должен преследовать возможность зоонозного заболевания. Поищите в анамнезе случаи укусов насекомых, кошачьих царапин или укусов, контакта с грызунами, лошадьми, овцами или козами.Недавнее удаление зуба или травма челюсти могут быть следствием одонтогенной инфекции. Исключить внутрисемейное распространение любых инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза.

    Медицинский осмотр. Обследование обычно выявляет нетоксичного ребенка, который выглядит так, как будто он или она плохо себя чувствует. За исключением лихорадки, жизненно важные признаки редко изменяются. Могут быть признаки поражения кожи в области головы и шеи, такие как атопический дерматит, себорейный дерматит, тракционный фолликулит, целлюлит, импетиго, фурункул или фурункул.Могут быть признаки очаговой инфекции в таких областях, как ноздри, десны, губы, зубы, межзубные промежутки, уши, аденоиды, небные миндалины, язычные миндалины, язык или слюнные железы. Кожа, покрывающая один пораженный узел или соседние узлы, может иметь вариабельный вид. Кожа может быть нормальной без какой-либо локализованной воспалительной реакции. Часто кожа обесцвечивается с эритематозным оттенком. В щечной или поднижнечелюстной области над воспаленным узлом может появиться флегмона (синдром флегмоны-аденита). 20 При подостром течении, как это часто бывает при нетуберкулезном адените, кожа над ним истончается до консистенции пергамента и приобретает характерный лилово-красный цвет. 8 Фиброзная кожная сыпь с уплотнением или без дренирующего синуса характерна для актиномикоза. 21

    Размер воспаленного узла, пальпируемого ниже подкожной клетчатки, может варьировать в пределах 2-6 ​​см. Он может быть дискретным и четко очерченным как визуально, так и пальпируемо, или не иметь четко определенных краев.Узлы могут быть подвижными или фиксированными к соседним тканям и варьироваться от безболезненных до болезненных и от плотных до флюктуирующих. Узловое поражение иногда бывает двусторонним и обычно наблюдается в ответ на фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), или как часть системной инфекции с генерализованным ретикулоэндотелиальным ответом. Односторонний аденит вызывается стафилококковыми микроорганизмами или стрептококковыми микроорганизмами в 58-89% случаев. 7,22 Воспаленный узел может быть окружен непораженными узлами, или может быть скопление сросшихся сателлитных узлов, которые вовлечены аналогичным образом. 23,24 Другие особенности физического осмотра могут наблюдаться при наличии определенных патогенов. Гнойничковое поражение, прилегающее к узлу, можно увидеть при кошачьей царапине. При сибирской язве можно увидеть воспалительную или некротизированную ткань. Спленомегалию можно наблюдать при токсоплазмозе и бруцеллезе. Гепатоспленомегалию можно наблюдать при инфекциях, вызванных цитомегаловирусом и вирусом ЭБ. Конъюнктивит может наблюдаться при аденовирусном адените и при болезни Кавасаки. 25

    Диагностическое тестирование. Диагноз острого аденита устанавливается на основании анамнеза и физикального обследования.Иммунологически интактных детей с легкими или умеренными конституциональными симптомами, нетоксичными по внешнему виду, с односторонним или двусторонним аденитом можно лечить без диагностического тестирования. 24 Адъювантное тестирование на другие причины должно определяться клинической картиной заболевания. Пациентам с высокой лихорадкой или с плохим внешним видом следует провести посев крови. 26 Лицам с сопутствующей инфекцией кожи необходимо сдать посев из раны.Пациентам с флюктуирующим узлом или узлами следует провести пункционную аспирацию. Последний позволит выявить возбудителя в 60-80% случаев. 9 Пациентам с прогрессирующими или стойкими симптомами, несмотря на курс антибиотиков, может помочь лабораторное обследование. Предшествующая антибактериальная терапия не изменит результаты ряда рекомендованных лабораторных тестов. Эти тесты включают: общий анализ крови, реагенты острой фазы, печеночный профиль, серологическое тестирование на вирусные и бактериальные патогены, прямые флуоресцентные антитела или анализы полимеразной цепной реакции из лимфатического узла или абсцесса. 12 Частота положительных результатов неизвестна у пациентов с подострым, вялотекущим течением. Врач должен оценить экономическую выгоду широких лабораторных исследований, не зная ожидаемого результата для конкретного организма. 27

    В условиях хронического или подострого лимфаденита предварительный диагноз конкретного возбудителя может быть невозможен только на основании клинического подозрения. Перед лицом неопределенности диагностическое тестирование следует проводить при первоначальном обращении.Тестирование должно включать промежуточную туберкулиновую кожную пробу, общий анализ крови, маркеры острого воспаления и серологические тесты на различные вирусы (ВЭБ, ЦМВ, ВИЧ), бактерии, вызывающие аденит (кошачья царапина, туляремия, чума, сифилис, нетуберкулезные микобактерии) , простейшие (токсоплазмоз) и грибы (кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, аспергиллез, кандида, криптококк). 8,24,28 Частота, с которой серологические тесты выявляют один из этих патогенов, неизвестна. Тем не менее, тесты оправданы тем, что желателен точный диагноз.

    В некоторых случаях может потребоваться визуализация. Ультрасонография может быть полезной для установления, имеет ли шейный узел достаточную степень нагноения, чтобы его можно было аспирировать иглой. 10 Рентген грудной клетки следует рассмотреть, когда у пациента с аденитом может быть заболевание легких. 29 Компьютерная томография (КТ) с контрастированием полезна при подозрении на инфекцию глубокого пространства шеи 26 или при подозрении на то, что воспалительное образование представляет собой врожденный порок развития головы и шеи. 30 (см. рис. 2)

    Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз объемного образования в области головы и шеи включает доброкачественные и злокачественные опухоли, врожденные аномалии шеи или воспалительное заболевание. (См. Таблицу 2.) Все эти состояния, связанные с регионарным образованием, отличаются характерным анамнезом и особенностями обследования. Из всех признаков их анатомическое расположение больше всего помогает отличить одно состояние от другого.Массы средней линии обычно представляют собой образования щитовидной железы (зоб, тератома, папиллярная карцинома), дермоидные кисты или кисты щитовидно-язычного протока. Боковые шишки могут быть нераспознанными врожденными аномалиями (киста жаберной щели, кистозная гигрома) или опухолями (нейрогенными, лимфомами). Поднижнечелюстные массы могут быть поражениями нижнечелюстного происхождения, такими как гистиоцитоз или остеогенная саркома. Преаурикулярные уплотнения чаще являются воспалительными, чем новообразованиями. Однако медленно растущие опухоли могут иметь сосудистое или лимфатическое происхождение, а также первичную неоплазию околоушной железы. 23 Объемные образования в заднем треугольнике или в надключичной области должны вызывать подозрение на скрытую опухоль. 23,24

    Лечение. В ОНП принято начинать антибактериальную терапию аденита. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии проспективно не изучалась. Тем не менее, различные авторы предлагают 10-14 дней или пять дней после исчезновения признаков системных симптомов или узлового воспаления, в зависимости от того, что дольше. 31 Путь (парентеральный или пероральный) определяется несколькими факторами, в том числе иммунологическим статусом, степенью системных симптомов, размером лимфатического узла, наличием флюктуации и сопутствующим целлюлитом. Пациентам с иммунологическими нарушениями, интоксикацией с тяжелым аденитом или целлюлитом, а также тем, кто не переносит или не переносит пероральную терапию, следует назначать парентеральные антибиотики.

    Когда выявлен первичный источник инфекции, который, вероятно, вызывает аденит, антибиотики должны быть эмпирически направлены против микроорганизмов, наиболее часто связанных с этим источником.При отсутствии идентифицируемого первичного источника эмпирическое лечение антибиотиками направлено против наиболее распространенных агентов — Staphylococcus aureus , БГСА , и анаэробной флоры полости рта. К препаратам с хорошим антимикробным покрытием относятся цефтриаксон, цефазолин и клиндамицин. Иммунологически интактный, нетоксичный пациент, у которого узел еще не стал флюктуирующим, может лечиться пероральными антибиотиками. Пациентов, не подверженных риску MRSA, можно лечить цефалексином. Терапевтические средства в дозе 50 мг/кг/день обеспечивают адекватные уровни в крови и лимфатических узлах для эрадикации чувствительных к метициллину Staphylococcus aureus , GABHS и Peptostreptococcus . 7 Аугментин является подходящей альтернативой. Резистентные к пенициллиназе пенициллины, такие как оксациллин, клоксациллин или диклоксациллин, можно использовать, если пациент может проглотить капсулу. Их не следует использовать у пациентов, которые не могут проглотить таблетку, так как жидкие препараты значительно искажают вкус. 32 В случаях, когда инфекция MRSA вероятна, для лечения внебольничного аденита MRSA рекомендуется несколько эмпирических схем. Триметоприм сульфаметоксазол можно использовать отдельно или в сочетании с рифампицином.Монотерапия клиндамицином показана детям старше 8 лет. Доксициклин также может рассматриваться как подходящее лечение. 33

    Антибиотикотерапия также подходит для пациентов с флюктуирующими лимфатическими узлами. Однако большинство авторов предлагают аспирацию не только в диагностических, но и в терапевтических целях. Аспирация удаляет некротический материал из центра узла, уменьшая воспаление в этой области и ускоряя выздоровление. 9,10

    Осложнения. У подавляющего большинства пациентов с острыми нефлюктуирующими узлами, начавших антимикробную терапию, признаки и симптомы исчезают без осложнений в течение пяти-семи дней. Клиническое течение иногда может быть более продолжительным, или железа может развиваться и развиваться абсцессом. 31 Распространенные заболевания, включая бактериемию, септицемию, абсцесс средостения и гнойный перикардит, описаны как редкие осложнения. 34

    У пациентов с подострым аденитом возможны рецидивы или развитие кожных свищевых ходов. 19,35 Сообщалось о диссеминированном заболевании, вызываемом микобактериями и болезнью кошачьих царапин. 17,36

    Распоряжение . Не существует научно обоснованных правил диспозиции больных с шейным аденитом. Врач неотложной помощи может проявить осторожность, направив слабобольных или явно больных пациентов для внутривенного введения антибиотиков. Стационарное лечение с продолжением парентеральной терапии теоретически обеспечит более высокие концентрации антибиотика в крови и тканях, что приведет к более быстрому разрешению клинического течения.Те пациенты, которые выглядят хорошо, могут лечиться амбулаторно и наблюдаться. Нетоксичные пациенты, временно получавшие лечение, которое в конечном итоге было определено как субоптимальное, практически не страдают клиническими последствиями отсроченного альтернативного радикального лечения.

    Наружный отит

    Определение и анатомия. Наружный отит (НО) представляет собой диффузное воспаление наружного слухового прохода (НАС). Этот воспалительный процесс, также известный как ухо пловца, в неосложненных случаях поражает барабанную перепонку и ушную раковину.При остром наружном отите (AOE) выстланный кожей слепой мешок внезапно воспаляется. 37 В случаях, когда симптомы и признаки отмечаются в течение нескольких недель или месяцев, такое состояние называется хроническим наружным отитом (ХНВ). 38 Злокачественный наружный отит (ЗНО) возникает, когда воспалительный процесс распространяется на структуры за пределами слухового прохода. Хрящевые, костные, глубокие мягкие ткани и внутричерепное распространение облегчаются сосудисто-нервными тканями, которые проходят через щели в передней хрящевой части слухового прохода.Эти трещины способствуют потенциальному распространению заболевания слухового прохода на околоушную железу, височно-нижнечелюстной сустав и мягкие ткани верхней части шеи. Венозный отток наружного уха осуществляется в поверхностную височную и заднюю ушную вену. Последний соединяется с сигмовидным синусом, обеспечивая путь распространения инфекции во внутричерепную полость. 39

    Объем проблемы. Заболеваемость АОЭ в течение жизни достигает 10%. 40 АОЭ поражает примерно четырех из каждых 1000 детей и взрослых в год. 41 В большинстве случаев АОЭ является односторонним. Симптомы достаточно инвалидизирующие, чтобы заставить пациентов прерывать свою повседневную деятельность в среднем на четыре дня. АОЭ обнаруживается в раннем детстве с пиком в 7-12 лет. COE поражает 3-5% населения 38,42 и не имеет возрастной предрасположенности. МЧС — редкость, не имеющая возрастных пристрастий. 39

    Патофизиология. Любое изменение естественной физиологии или барьеров наружного слухового прохода предрасполагает к локализованному воспалительному процессу.Воспаление приводит к отеку кожи, что приводит к закупорке апокриновых желез и возникновению зуда. Зуд обычно приводит к самоинструментированию, что может привести к дальнейшим травмам. Любое воспаление НАС изменяет качество и количество вырабатываемой серы. Это приводит к уменьшению миграции эпителия и изменению pH слухового прохода. Образовавшийся теплый, щелочной, влажный канал становится идеальным местом для колонизации болезнетворными микроорганизмами. 43

    Наибольший фактор риска развития АОЭ — влажность.Постоянный контакт с водой, связанный с плаванием или купанием в горячих ваннах, бассейнах или пресноводных озерах, приводит к патологическим изменениям в ЕАС. Тепло и влажность являются факторами окружающей среды, приводящими к повышенной влажности канала с нарушением его физиологии. Устройства, которые задерживают влагу, такие как шапочки для плавания, слуховые аппараты или наушники, являются причинными факторами. 44 Чрезмерное удаление ушной серы может способствовать росту бактерий и грибков. 45 Введение инородных предметов, таких как ватные аппликаторы, ногти и беруши, может вызвать локальное повреждение, предрасполагающее к вторичной инвазии патогенов. 46

    Фактор риска развития СЭ включает неадекватное лечение АОЭ. COE также может быть вызван реакцией на компонент ототопического препарата, используемого для лечения AOE. 38,47 Пищевая чувствительность является потенциальным источником СЭ, особенно у пациентов с сопутствующим атопическим дерматитом. 48 Аллергическая гиперчувствительность к металлическим серьгам, пластмассе слуховых аппаратов и химическим веществам из шампуней также предрасполагает к СЭ. 38,47

    Иммуносупрессия в результате терапии злокачественных новообразований является наибольшим фактором риска МЭ.Другими основными состояниями, предрасполагающими к МЭ, являются сахарный диабет, недоедание, анемия и лейкемия. 49

    Бактериология. Слуховой проход в норме заселен как аэробными, так и анаэробными микроорганизмами. При АОЭ большинство инфекций являются аэробными. Культивируемые микроорганизмы чаще всего представляют собой чувствительные к метициллину Staphylococcus aureus , устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus, и Pseudomonas aeruginosa . Другие грамотрицательные микроорганизмы вызывают не более 2-3% случаев. 48,50,51 Анаэробные бактерии выделены при исключении из 4%-25% AOE. Преобладают видов Bacteroides и видов Peptostreptococcus . 46 Примерно в одной трети случаев возникает полимикробная бактериальная инфекция. 52 Чистый грибковый АОЭ (отомикоз) составляет 2-10% случаев. Грибковое заболевание чаще встречается у пациентов с диабетом или другими состояниями с ослабленным иммунитетом. видов Candida более распространены в умеренном климате, а видов Aspergillus , как правило, являются болезнетворными микроорганизмами в тропических регионах. 53

    Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений вариабельна и в значительной степени зависит от времени обращения пациента. Заболевание было разделено на четыре классификации: легкая, умеренная, запущенная или тяжелая. (см. Таблицу 3)

    История. Более чем у 50% пациентов присутствуют ранние стадии воспаления. Их основная жалоба в основном связана с болью в ухе.Другие симптомы включают зуд, болезненность слухового прохода, чувство заложенности в ухе и потерю слуха. 48,54 Боль усиливается и становится более инвалидизирующей при длительном течении заболевания. При более длительном течении болезни боль постоянная, ощущается в ухе и около него. Боль усиливается при любом движении челюсти или наружного уха.

    Медицинский осмотр. Пациенты с заболеванием легкой и средней степени тяжести не имеют лихорадки и не выглядят болезненно. Им больно, но они легко отвлекаются.Пре- и заушная кожа не воспалена. Нет ретроаурикулярной массы и нет болезненности при перкуссии над воздухоносными ячейками сосцевидного отростка. Внутреннее давление на козелок или оттягивание ушной раковины назад вызывает дискомфорт. При легком течении заболевания наружный слуховой проход полностью визуализируется и имеет отек. Барабанная перепонка может быть минимально эритематозной. При средней степени заболевания отмечается отек и болезненность канала. Канал может быть частично закупорен мусором, имеющим различные цвета, включая желтый, коричневый, белый и серый.Барабанная перепонка остается хотя бы частично визуализируемой. Внешняя окружность будет казаться красной, толстой и покрытой воспалительной васкуляризацией. Отсутствует жидкость в среднем ухе. В запущенных случаях может быть субфебрильная лихорадка. Больные плохо отвлекаются от своей боли. По внешнему виду они нетоксичны. В запущенных случаях канал полностью закупоривается творожистым отделяемым. Барабанная перепонка не визуализируется. У больных с тяжелым течением заболевания отмечаются изнурительные боли.Они имеют лихорадочный и токсический вид. При тяжелом течении заболевания эритема и отек распространяются на преаурикулярные ткани, околоушную железу или ретроаурикулярную область. 47,48,55 Наличие лихорадки и токсических проявлений должно свидетельствовать о системном распространении или МЧС. 56

    Есть несколько признаков наличия отомикоза. Зуд более заметен, чем боль. По мере размножения грибы заполняют канал мицелиальным матом, содержащим остатки эпителия и серу, смешанные в массу консистенции влажной промокательной бумаги.Это скопление белых остатков с прорастающими гифами типично для видов Candida . 53,57 При возбудителе вида Aspergillus можно увидеть тонкий слой нитевидного мицелия и спор, выступающий из остатков. Он выглядит как влажная белая пробка, усеянная черным мусором.

    Диагностическое тестирование. Диагноз АОЭ устанавливается на основании анамнеза и физического осмотра. Никаких диагностических исследований не требуется, так как выжидательная терапия обычно эффективна.При РЭ, когда имело место неполное выздоровление или постоянные симптомы и признаки, отправка дебриса гнойного канала на бактериальную и грибковую культуру может помочь терапевту. При подозрении на МЭ необходимо получить посев из гнойного отделяемого в слуховом проходе. Должны быть получены игольчатые аспираты воспаленной или пре- или заушной ткани и посев крови. 56 При подозрении на поражение центральной нервной системы выполните люмбальную пункцию.Регионарная визуализация необходима для определения степени и характера тканевой инвазии. КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и радионуклидная томография являются тремя полезными методами. 58 Сканирование с радионуклидами технеция и галлия является наиболее надежным методом выявления остеомиелита височной кости и основания черепа. Эти сканы могут быть положительными задолго до того, как деминерализация кости станет очевидной с помощью других методов визуализации. 59 КТ с контрастированием и МРТ дают информацию о воспалительных изменениях в мягких тканях, окружающих слуховые проходы.Некоторые считают, что МРТ лучше подходит для выявления заболеваний мягких тканей. 60

    Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз АОЭ включает состояния, вызывающие боль в ухе, и заболевания, нарушающие нормальную анатомию барабанной перепонки, наружного слухового прохода и околоушных тканей. Плохо локализованная боль в ушах может возникать при многих болезненных процессах. К ним относятся стоматологическая патология, включая апикальный абсцесс, фарингит, тонзиллит, увулит, заглоточный абсцесс, паротит, преаурикулярный аденит, мастоидит, синусит, буллезный мирингит и заболевания височно-нижнечелюстного сустава. 1,61 Аномальный вид барабанной перепонки может наблюдаться при некоторых болезненных состояниях. Эритема барабанной перепонки может наблюдаться у плачущих младенцев и у детей с инфекциями верхних дыхательных путей. Везикуляция барабанной перепонки может возникать при ветряной оспе и синдроме Рэмси-Ханта. Многие заболевания могут вызывать отек или эритему наружного слухового прохода, включая экзему, себорейный дерматит, псориаз, инородные тела, инвазию клещами и реакции на ототопические агенты. 62-64 Гнойный средний отит (СО) с перфорацией может привести к оторее, которую легко принять за АОЭ. Кроме того, могут сосуществовать как острый гнойный ОМ с перфорацией, так и вторичный воспалительный АОЭ.

    Дифференциальный диагноз СЭ включает аллергическую реакцию на растворитель/консервант (например, пропиленгликоль), отдельный ототопический агент (например, бензокаин) или компонент полиактивного ототопического препарата (например, неомицин). 634 Генерализованные дерматозы (себорея, псориаз, нейродермит) сопровождаются рецидивирующими выделениями из уха.Гранулематоз Вегенера, гистиоцитоз, холестеатома и рабдомиосаркома могут проявляться объемными или воспалительными выделениями из уха. 65 Периодические выделения из уха могут быть вызваны врожденными аномалиями плечевой щели. 30

    Дифференциальный диагноз МЭ включает флегмону лица, преаурикулярный аденит, мастоидит, шейно-лицевой некротизирующий фасциит и, кроме того, лимфомы, саркому мягких тканей и лейкемию, которые редко проявляются воспалительным образом. 49

    Лечение. Находясь в отделении неотложной помощи, больному с АОЭ следует провести очистку наружного слухового прохода. Чистый, сухой канал способствует заживлению и проникновению ототопических препаратов. Мусор удаляют небольшим пучком ваты, прикрепленным к проволочному аппликатору под прямой визуализацией. Осторожная аспирация может потребоваться, если канал закупорен мусором и/или канал отечен. Для удаления дебриса использовались различные устройства, в том числе уретральные тампоны, ватные тампоны, обрезанная трубка для кормления младенцев, прикрепленная к аспиратору DeLee, или аспирация с помощью аспирационного наконечника FRAZIER 5 или 7.В условиях сильного отека канала следует установить ушной фитиль. Фитиль упирается в слизистую оболочку наружного слухового прохода и удерживает ототопический агент в контакте с кожей. Другие варианты включают марлевую ленту, покрытую ототопическим средством, или ушные фитили из прессованной целлюлозы. Их можно поместить глубоко в наружный слуховой проход с помощью щипцов типа «крокодил» и нанести раствор для местного применения.

    Местные ушные или офтальмологические препараты, вводимые в наружный слуховой проход, являются основой лечения. (См. Таблицы 4 и 5.) Эти ототопические препараты могут изготавливаться самостоятельно или продаваться на рынке. Растворы, содержащие уксусную кислоту, исторически использовались с умеренным успехом. Их эффективность основана на их способности снижать рН среды канала, что ограничивает рост бактерий и грибков. 66 Изопропиловый спирт можно смешать с равными частями 5% раствора уксуса. После закапывания можно использовать мягкое тепло для просушивания канала. Двухпроцентные растворы уксусной кислоты имеются в продаже на водной или пропиленгликолевой основе.Они подходят для замены с неповрежденной барабанной перепонкой. Эти растворы уксусной кислоты могут потребовать длительного лечения, в отличие от местных антибиотиков, которые вызывают меньшее раздражение, чем уксусные растворы. К инфекционному очагу доставляются высокие концентрации антибиотиков; наблюдается незначительная системная абсорбция антибиотиков. Ототоксичность встречается редко. 67 Таким образом, местные антибиотики являются предпочтительным подходом, когда целостность барабанной перепонки (БМ) неизвестна, или если имеется известная перфорация БМ или трубы для выравнивания давления (ПЭ).Офлоксацин — единственный доступный препарат без кортикостероидов. Ципрофлоксацин и полимиксин/неомицин комбинируют с гидрокортизоном. Добавление гидрокортизона приводит к умеренному сокращению продолжительности симптомов и равной степени излечения. 68 Офтальмологические антибиотики не по назначению являются альтернативой для введения в наружный слуховой проход. Их немного более высокий рН, чем у ототопических средств, может вызывать меньшее покалывание и жжение на фоне активного воспалительного процесса. Кроме того, они менее вязкие и с меньшими трудностями проникают в узкий отечный канал. 69


    Пациенты, которым назначены ототопические средства, должны иметь специальные инструкции, чтобы избежать головокружения. Перед применением ототопический препарат необходимо нагреть до комнатной температуры. Ототопические средства следует применять еще в индивидуальном порядке, так как самостоятельный прием обеспечивает неадекватную терапию у 40% больных. 70 Лицо, осуществляющее уход, должно применять ототопический препарат, когда пациент лежит в положении лежа.Пациент или администратор должны прокачать козелок после применения капель, чтобы разогнать лекарство в слуховой проход. 47,54

    Пероральные антибиотики неэффективны при неосложненном АОЭ. Пероральные антибиотики могут быть добавлены к ототопическим препаратам, когда гнойный СО с перфорацией привел к вторичному AOE, или у ребенка с ПЭ трубками развился нагноительный OM и вторичный AOE. Парентеральные антибиотики следует назначать при подозрении на диагноз МЭО. 71

    Осложнения. У большинства пациентов с АОЭ отмечается уменьшение боли, зуда и выделений в течение 48 часов после начала лечения. Наиболее частой причиной отсутствия улучшения является несоблюдение терапевтического режима. В редких случаях микроорганизмы-нарушители могут быть устойчивы к выбранному ототопическому агенту и предрасположены к СЭ. Если видов Staphylococcus являются причиной инфекции, могут возникнуть микроабсцессы или фурункулез латерального канала.Инфекция мягких тканей любого организма может распространяться, вызывая флегмону лица, перихондрит или хондрит. Злокачественная инфекция может разрушить барабанную перепонку. При МЭО инфекция может распространяться вдоль фасциальных плоскостей и поражать сосудистую систему и кости, вызывая васкулит, некроз и остеомиелит. Известно, что распространение в шиловидное и яремное отверстия влияет на лицевые и черепные нервы. Менингит и абсцесс головного мозга являются редкими осложнениями МЭО. 49

    Диспозиция. Большинство больных острым или хроническим наружным отитом лечатся амбулаторно. Легкие и среднетяжелые случаи лечат через 5-10 дней или в течение трех дней после появления последних симптомов. Пациентам с умеренными или тяжелыми случаями обычно требуется введение фитиля. Предлагается повторное обследование через 24-48 часов, после чего фитиль удаляют. Пациентов, которые не реагируют на выбранный ототопический препарат в течение 48-72 часов, можно заменить на другой ототопический препарат. Госпитализация оправдана для всех пациентов, у которых разрастаются мягкие ткани или подозреваются глубокие инфекции, а также для пациентов с подозрением на МЭ.

    Перитонзиллярная болезнь

    Определение и анатомия. Перитонзиллярная инфекция развивается при проникновении ротоглоточных бактерий в перитонзиллярное пространство. Перитонзиллярное пространство расположено латеральнее фиброзной стенки капсулы миндалин и медиальнее глоточной фасции. 72 Пациенты, у которых развивается инфекция в этом пространстве, страдают континуумом заболеваний от перитонзиллярного целлюлита (PTC) до перитонзиллярного абсцесса (PTA). При ПТК гной не выявляется ни при КТ, МРТ или УЗИ, ни при аспирации иглой, ни при разрезе. 73 При ПТА скапливается гной и формируется абсцесс. Абсцесс чаще всего ограничен верхним полюсом миндалиновой ямки, но может распространяться кверху на твердое небо и книзу до уровня грушевидной пазухи. 74

    Объем проблемы. Невылеченный или неадекватно леченный детский тонзиллит иногда связан с ПРЩЖ, но истинная заболеваемость неизвестна. Точно так же мало информации об опубликованных показателях заболеваемости ПТА в популяции в детском возрасте.В литературе по педиатрической неотложной медицинской помощи уровень заболеваемости ПТА у детей младше 18 лет составляет 14 на 100 000 человеко-лет в группе риска. 73 Сообщалось о PTA у детей в возрасте до 2 лет. Имеются многочисленные сообщения о случаях ПТА у детей в их первом десятилетии жизни. 75 Однако самый высокий уровень заболеваемости приходится на поздний подростковый возраст. Заболеваемость составила 40/100 000 человеко-лет среди детей 14-17 лет. 73 В литературе по ЛОР опрошенные отоларингологи сообщили об общей частоте 30 случаев на 100 000 человеко-лет как у детей, так и у взрослых в Соединенных Штатах. 76 На перитонзиллярную болезнь приходится половина случаев госпитализации всех пациентов с инфекциями глубоких отделов шеи. 77,78

    Патофизиология. Пациенты, у которых в конечном итоге диагностирована перитонзиллярная болезнь, в начале имеют фарингит. Пациенты, перенесшие тонзиллэктомию, остаются в группе риска перитонзиллярной болезни. У пациентов с интактными миндалинами обычно развивается фарингит, переходящий в тонзиллит. Тонзиллит, если он тяжелый, может быть связан с перитонзиллярным целлюлитом.Целлюлит является предшественником PTA. Этот спектральный сдвиг в сторону более тяжелого воспаления и образования абсцесса может происходить у ранее здоровых, иммунологически интактных людей. Сообщалось о нескольких предрасполагающих условиях к PTA. К ним относятся мононуклеоз и болезнь Кавасаки. Инфекционный мононуклеоз, подтвержденный положительным тестом на гетерофильные антитела, был обнаружен у 6-18% пациентов с ПТА. 73 У небольшого процента пациентов с ПТА одновременно диагностировали болезнь Кавасаки. 73,79 Пациенты с иммунодефицитом подвержены риску «глубокой инфекции», примером которой является ПТА.

    Бактериология . Исследования микробиологии ПТА ограничены, но в большинстве случаев сообщается о полимикробной инфекции. Обычно существует смесь аэробных и анаэробных бактерий полости рта. Доминирующими выделенными аэробными патогенами являются альфа-гемолитические стрептококки и БГСА. Выявленные анаэробы включают видов Bacteroides , видов Peptostreptococcus и видов Fusobacterium . 80

    Клиническая картина. При перитонзиллярной болезни тяжесть клинических проявлений обычно не соответствует ожидаемой при обычном эпизоде ​​фарингита. И PTC, и PTA имеют много одинаковых симптомов и признаков.

    История. Типичной жалобой при перитонзиллярной болезни является боль в горле, которая усиливается в течение нескольких дней, несмотря на симптоматическое лечение и/или пероральную антибиотикотерапию при фарингите. Боль в горле от умеренной до сильной, иногда иррадиирующая в ухо.Ребенок может быть не в состоянии или не хочет открывать рот. Это приводит к уменьшению перорального потребления. Может быть неспособность глотать жидкости или неспособность глотать слюну, что приводит к слюнотечению. Лихорадка всех диапазонов почти универсальна. Может возникнуть озноб. Родитель может почувствовать изменение качества вокализации своего ребенка.

    Медицинский осмотр. При осмотре выявлен потенциально пускающий слюни, лихорадочный, капризный ребенок, который выглядит неудобным и имеет притупленный аффект, отсутствие взаимодействия с опекуном или исследователем и снижение двигательной активности.Ребенок не ищет позы, сохраняющей дыхательные пути, и нет повышенной работы дыхания или дыхательной недостаточности. Регионарная лимфаденопатия может возникать в передней шейной цепи. Лимфатические узлы дискретны и безболезненны. Вокализация ненормальная, классически изображается как «горячая картошка», охриплости нет. Дыхание зловонное, тризм может препятствовать оптимальной оценке ротоглотки. Тем не менее, осмотр с помощью язычной пластинки позволяет выявить двусторонний тонзиллит с экссудатом или без него.Как при PTC, так и при PTA наблюдается отек и эритема перитонзиллярной ткани, как правило, в верхних отделах, прилегающих к латеральной части неба. При ПТА обычно есть два дополнительных признака: они включают одностороннее эритематозное образование латеральнее увеличенной миндалины и медиальное отклонение язычка от инфицированного абсцесса. 74,81,82

    Диагностическое тестирование. Поскольку существует клиническое совпадение PTC и PTA, метод визуализации может быть полезен для диагностики в сомнительных случаях.Три метода визуализации одинаково различают PTC и PTA. И КТ, и МРТ с контрастированием четко демонстрируют нормальные и патологические анатомические структуры головы и шеи. (см. рис. 3 и 4). Оба теста чувствительны при оценке изменений в перитонзиллярном пространстве и могут точно отличить ПТК от ПТА. 83 Внутриротовое ультразвуковое исследование имеет явные преимущества: оно менее дорогое, легкодоступное и не содержит ионизирующего излучения. Это поддается кооперативным пациентам.Было доказано, что он полезен для взрослого населения, которому дают анальгезию для преодоления тризма. С внутриполостным датчиком PTC показывает увеличенные миндалины с гомогенным или исчерченным видом, тогда как PTA показывает увеличение миндалин с гетерогенным или кистозным видом. 81


    Аспирация под ультразвуковым контролем или «слепая» аспирация наиболее остроконечных перитонзиллярных образований, если они содержат гной, подтверждают диагноз ПТА.Образец может быть отправлен на аэробную и анаэробную культуру. Однако посев перитонзиллярного абсцесса у пациентов без иммунодефицита может быть экономически неэффективным, поскольку большинство пациентов реагируют на внутривенную терапию пенициллином. 76

    Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз для ребенка с тяжелой болью в горле, дисфагией и нарушением качества голоса со слюнотечением или явной обструкцией верхних дыхательных путей или без них включает увулит, эпиглоттит, заглоточный абсцесс, парафарингеальный абсцесс и превертебральный абсцесс.Неинвазивное исследование ротоглотки может быть всем, что необходимо для различения этих болезненных процессов. Тщательный внутриротовой осмотр выявит увулит и, возможно, эпиглоттит. Ригидность шеи может наблюдаться при заглоточном абсцессе и превертебральном абсцессе. Вертикальная боковая рентгенограмма шеи может различать эти образования.

    Лечение. Антибиотики остаются основой лечения ПТС и ПТА. Клиницист может получить посев или провести эмпирическое лечение пенициллином или аминопенициллином с ингибитором бета-лактамазы или клиндамицином или без него.Эти отдельные антибиотики с таким же успехом применялись при перитонзиллярной болезни. 77 Парентеральная ЭД с ударной дозой может быть использована до начала приема пероральных антибиотиков. 84 В проспективных исследованиях не было установлено конкретного пути введения или продолжительности лечения перитонзиллярной болезни.

    Дексаметазон в качестве адъюванта при тяжелом тонзиллите может сократить время до начала облегчения боли в горле. 85 Кортикостероиды назначались многим пациентам с перитонзиллярной болезнью, но ни одно исследование не доказало существенной пользы.Их не рекомендуют в качестве рутинных при перитонзиллярной болезни. 73

    Хирургическое лечение PTC не требуется. Пациенты с ПТК успешно лечатся только антибиотикотерапией. Хирургическое лечение ПТА может быть выполнено до введения антибиотиков или отсрочено и использовано только у тех пациентов, у которых 48-72 часа внутривенного введения антибиотиков оказались неэффективными. Хирургические варианты для PTA включают аспирацию иглы, разрез и дренирование. Игольная аспирация под ультразвуковым контролем является предпочтительным методом лечения.Мета-анализ нескольких опубликованных исследований аспирации иглы для ЧТА продемонстрировал эффективность в 94%. 76 Пациенты могут быть вылечены с помощью одной аспирации или могут потребоваться дополнительные аспирации. Разрез и дренирование или острая тонзиллэктомия «ангины» являются дополнительными хирургическими вариантами для отоларингологов.

    Осложнения. Серьезные осложнения при перитонзиллярной болезни встречаются редко. Нарушение проходимости дыхательных путей является потенциальной проблемой, особенно для детей младше 8 лет. (См. рис. 5.) PTA может разорваться. Если он разрывается, дыхательные пути могут закупориться, аспирация гноя может привести к вторичной пневмонии, абсцессу легкого или эмпиеме. Гнойный тромбофлебит внутренней яремной вены с перитонзиллярным поражением может привести к полиорганным дистальным абсцессам (синдром Лемьера). 86

    Диспозиция. Не было принято никаких правил распределения пациентов с перитонзиллярной болезнью.Взрослых чаще лечат амбулаторно. Дети с перитонзиллярной болезнью чаще лечатся в стационаре. 73 Пациенты с впервые диагностированным перитонзиллярным целлюлитом, которые не получали антибиотики, могут лечиться и наблюдаться амбулаторно, пока доступно надежное последующее наблюдение. Те пациенты, у которых недавно диагностирован перитонзиллярный абсцесс, которые не лечились антибиотиками, могут лечиться совместно с ЛОР-специалистом.Все педиатрические пациенты с ПТК или ПТА, у которых сохраняются умеренные или тяжелые симптомы, несмотря на амбулаторное амбулаторное лечение, должны быть госпитализированы. Госпитализация также будет оправдана для лиц с обезвоживанием, беспокойством по поводу нарушения проходимости дыхательных путей или лечением системных осложнений, таких как образование дистального абсцесса.

    Парафарингеальный абсцесс

    Определение и анатомия. Парафарингеальный абсцесс развивается, когда бактерии из полости рта, миндалин, аденоидов, сосцевидного отростка, околоушной области или глубоких шейных лимфатических узлов попадают в боковое пространство глотки.Боковое глоточное пространство имеет форму перевернутой пирамиды. Вершиной нижней границы являются поднижнечелюстные железы на уровне подъязычной кости. Верхняя граница — каменистая часть височной кости у основания черепа. Латеральная стенка глотки является ее медиальной границей, которая простирается кзади до предпозвоночной фасции и латерально к нижней челюсти, околоушной железе и медиальным крыловидным мышцам. Его можно разделить на два отдела шиловидным отростком. Передний отдел прилегает к жевательным мышцам.В заднем отделе проходят влагалище сонной артерии, черепные нервы (IX-XII) и яремная вена.

    Объем проблемы. Парафарингеальный абсцесс является четвертым по распространенности абсцессом глубокой шеи у детей. Он встречается гораздо реже, чем три других (паратонзиллярный, заглоточный и поднижнечелюстной). 77 Парафарингеальные абсцессы с наибольшей частотой встречаются у детей в возрасте 2-12 лет.

    Патофизиология. Патогенез абсцесса неясен у многих пациентов, у которых в анамнезе отсутствует травма полости рта или ее содержимого, и у которых нет предшествующих симптомов, указывающих на очаговую инфекцию где-либо в области головы и шеи.Механизм ясен у пациентов, имеющих в анамнезе небный тонзиллит, язычный тонзиллит, стоматологическую инфекцию или паротит. Предполагается, что бактерии этих очаговых инфекций проникают в лимфатические узлы в латеральном пространстве глотки. Аденит приводит к некрозу и локальному разрыву лимфатического узла с образованием вторичного абсцесса. 72,74

    Бактериология. Многие парафарингеальные абсцессы являются полимикробными и содержат как грамположительные, так и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы. 87,88

    Клиническая картина. Пациенты с парафарингеальным абсцессом имеют общие знаменатели инфекционных симптомов и признаков всех инфекций глубокого космоса.

    История. У пациентов с парафарингеальным абсцессом могут быть незаметные продромальные явления, такие как заложенность носа, ринорея, кашель или боль в горле. Они могут проявляться без продромальных симптомов или иметь кратковременную боль в горле, которая быстро обострилась. Боль сильная, затрудненное глотание, иногда слюнотечение.Дети могут испытывать боль при движении шеи, а скованность шеи может быть наблюдением родителей. Родители также могут заметить изменение качества вокализации своего ребенка.

    Медицинский осмотр. Обследование выявило сильно лихорадящего ребенка с интоксикацией и ригидностью затылочных мышц. Голову можно удерживать в нейтральном положении или поворачивать в сторону от односторонней, диффузно мускулистой, уплотненной области шеи. На шее может быть истинная масса. Масса стирает нижний край нижней челюсти и латеральную часть шейки.Отмечается выраженный спазм грудино-ключично-сосцевидных мышц. Дискретная лимфаденопатия, часто пальпируемая при перитонзиллярной болезни, отсутствует. Ребенок сопротивляется открыванию рта, так как имеется тризм. Если визуализация ротоглотки возможна, то имеется нарушение анатомии небных миндалин с абсцессом переднего отдела. Результаты аналогичны перитонзиллярной болезни. Однако при парафарингеальном абсцессе поражается вся боковая стенка глотки, а не только миндалины. 72 При абсцессе заднего отдела ткань миндалин не имеет искаженной анатомии.

    Диагностическое тестирование. Визуализация шеи необходима при подозрении на парафарингеальный абсцесс. Потенциальные методы включают простые рентгенограммы, УЗИ, КТ и МРТ. Рентгенограмма шеи в вертикальном положении полезна только для исключения других заболеваний при дифференциальной диагностике. Анатомические границы парафарингеального абсцесса не видны на обычных рентгенограммах. Ультрасонография через шею снаружи позволяет определить локализацию и внутренние характеристики парафарингеального абсцесса. 89 КТ является подходящим методом визуализации для определения границ парафарингеального абсцесса. Кроме того, КТ с внутривенным контрастированием позволяет оценить сосудистые структуры. МРТ одинаково полезна для определения плоскостей мягких тканей абсцесса. МРТ оправдана, если компьютерная томография не позволила определить распространение абсцесса. 74

    Визуализация грудной клетки с помощью обычных рентгенограмм или КТ оправдана, если есть подозрение на поражение легких или распространение в средостение.

    Слепая аспирация парафарингеального абсцесса для диагностической культуры противопоказана из-за особенностей регионарной анатомии. Аспирация абсцесса под контролем УЗИ необязательна.

    Дифференциальная диагностика. На основании анамнеза может быть трудно отличить парафарингеальный абсцесс от увулита, эпиглоттита, перитонзиллярной болезни, заглоточного абсцесса и превертебрального абсцесса. Все они связаны с лихорадкой, дисфагией, одинофагией, слюнотечением и потенциальными изменениями качества голоса.Кривошея, если она присутствует, характерна для парафарингеального абсцесса. Несколько других инфекций глубокого пространства шеи связаны с отеком мягких тканей и массовым эффектом. К ним относятся инфекции подъязычного пространства, подбородочного пространства и жевательного пространства. При подъязычной или субментальной инфекции масс-эффект находится по средней линии. При инфекции жевательного пространства образование расположено сбоку. Заболевание связано с болью и отеком мягких тканей, которые могут быть преаурикулярными, располагаться над скуловой костью и распространяться книзу на нижнюю челюсть.Тем не менее, инфекция парафарингеального пространства различима, так как ее масса стирает не только угол нижней челюсти, но и любое углубление, обычно присутствующее ниже уха до середины шеи. Аномалии жаберной щели могут создавать воспалительный масс-эффект, подобный парафарингеальному абсцессу. Инфицированная аномалия второй или третьей жаберной щели, если она не связана с наружным дренажным трактом, может симулировать парафарингеальный абсцесс с образованием в передней нижней части шеи. 30

    Лечение. Пациентам с парафарингеальным абсцессом следует эмпирически начать внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Можно вводить один антибиотик внутривенно, например меропенем. В качестве альтернативы можно использовать несколько комбинаций антибиотиков, которые включают пенициллин плюс клиндамицин, ингибитор бета-лактамазы плюс клиндамицин или метронидазол. Небольшой процент пациентов выздоравливает только с помощью антибиотиков. Большинство авторитетов предлагают установить дренаж.

    При парафарингеальном абсцессе переднего отдела потенциальными вариантами являются внутриротовая аспирация или разрез и дренирование при ЭД.Однако даже пожилой педиатр, находящийся под седацией, вряд ли перенесет процедуру, которая требует вертикального положения, ротовых кляпов, отсасывающего оборудования и инструментов для тупой диссекции. Кроме того, как процедуры неотложной помощи, аспирация и разрез/дренирование несут риск обструкции дыхательных путей и кровотечения. При попытке дренирования ее проводит отоларинголог под анестезией пациента. При заболевании заднего отдела внутриротовой дренаж невозможен. Процедуры с наружной иглой или с разрезом и дренированием выполняются отоларингологами под общей анестезией.

    Осложнения. Парафарингеальный абсцесс в переднем или заднем отделе представляет опасность обструкции верхних дыхательных путей, расхождения средостения, метастатического абсцесса и септицемии. Поражение заднего отдела может привести к множеству проблем. К ним относятся артериит и образование аневризмы, приводящие к разрыву сонной артерии. Септический тромбофлебит может возникать во внутренней яремной вене. У больных может развиться синдром Горнера или параличи черепно-мозговых нервов IX-XII. 72,74

    Диспозиция. Пациенты с парафарингеальным абсцессом в любом отделе должны быть госпитализированы для наблюдения. Все осложнения могут развиваться стремительно. Пациенты требуют тщательного наблюдения во время лечения.

    Заключение

    Детские ЛОР-инфекции часто встречаются в отделении неотложной помощи. К счастью, большинство из них легко диагностируются, и раннее надлежащее лечение делает вероятным оптимальный результат. Клиницист должен быть осведомлен о клинических данных, связанных с более серьезными инфекциями, а также о диагностических тестах, основанных на доказательствах, и о выборе терапии, чтобы обеспечить наилучший результат для каждого пациента.

    Ссылки

    1. Сингер Дж., Уолш П., Харрис Дж. Общие детские ЛОР-инфекции. Pediatr Emerg Med Rep 2008;13:81-92.

    2. Ларссон Л.О., Бентзон М.В., Берг Келли К. и соавт. Пальпируемые лимфатические узлы шеи у шведских школьников. Acta Paediatr 1994; 83:1091-1094.

    3. Недзельска Г., Котовски М., Недзельски А. и соавт. Шейная лимфаденопатия у детей. Заболеваемость и диагностика. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:51-56.

    4. Таннессен В.В., Робертс К.Б. Признаки и симптомы лимфаденопатии в педиатрии . Филадельфия: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 1999: 63–72.

    5. Крутить CJ, Link MP. Оценка лимфаденопатии у детей. Pediatr Clin North Am 2002;49:1009-1025.

    6. Дженсон Х.Б., Балтимор Р.С. Детские инфекционные болезни: принципы и практика . Филадельфия: Сондерс; 2002.

    7. Бартон Л.Л., Фейгин Р.Д. Детский шейный лимфаденит: переоценка. J Pediatr 1974;84:846-852.

    8. Марси С.М. Шейный аденит. Pediatr Infect Dis 1985;4:S23-S26.

    9. Fleisher G, Grosflam J, Selbst S, et al. Лечение лимфаденита у детей: роль чрескожной аспирации иглы. Ann Emerg Med 1984;13:908-911.

    10. Горенштейн А., Сомех Э. Гнойный шейный лимфаденит: лечение игольчатыми аспирациями. Pediatr Infect Dis J 1994;13:669-671.

    11.Гасс Дж., Казахая К. Устойчивый к антибиотикам Staphylococcus aureus при внебольничных абсцессах шеи у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:943-948.

    12. Даджани А.С., Гарсия Р.Э., Волински Э. Этиология шейного лимфаденита у детей. N Engl J Med 1963; 268:1329-1333.

    13. Брук И. Аэробная и анаэробная бактериология шейного аденита у детей. Clin Pediatr (Phila) 1980;19:693-696.

    14.Либерек В., Соравиа С., Нинет Б. и др. Шейный лимфаденит, вызванный Mycobacterium genavense , у здорового ребенка. Pediatr Infect Dis J 1996;15:269-270.

    15. Палца А., Эби С., Вейманн Р. и др. Mycobacterium bohemicum шейный лимфаденит. Pediatr Infect Dis J 2002;21:982-984.

    16. Green PA, von Reyn CF, Smith RP Jr. Mycobacterium avium комплексный лимфаденит околоушной железы: успешная терапия кларитромицином и этамбутолом. Pediatr Infect Dis J 1993;12:615-617.

    17. Patel NC, Minifee PK, Dishop MK, et al. Mycobacterium simiae шейный лимфаденит. Pediatr Infect Dis J 2007;26:362-363.

    18. Джойн-Ламберт О.Ф., Уаш М., Каниони Д. и соавт. Corynebacterium pseudotuberculosis некротизирующий лимфаденит у двенадцатилетнего пациента. Pediatr Infect Dis J 2006;25:848-851.

    19. Хонг И.С., Мезгебе Х.М., Гейтер Т.Е. и др.Актиномикоз шеи: D диагностика с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. J Natl Med Assoc 1993;85:145-146.

    20. Feder HM Jr, Pae K. Стрептококковый целлюлит-аденит группы B у ранее нормального ребенка. Pediatr Infect Dis J 1992;11:768-770.

    21. Тинт М.В., Янтауш Б.А., Чандра Р. Боль в передней части шеи и отек у семилетнего ребенка. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:334-335, 336-338.

    22. Ямаути Т., Ферьери П., Энтони Б.Ф.Этиология острого шейного аденита у детей: серологические и бактериологические исследования. J Med Microbiol 1980; 13:37-43.

    23. Friedberg J. Клиническая диагностика опухолей шеи: Практическое руководство. Pediatr Ann 1988;17:620-622, 624-626, 628.

    24. Ortiz JA, Hudkins C, Kornblut A. Аденит, лимфаденопатия и абсцессы головы и шеи. Emerg Med Clin North Am 1987; 5:359-370.

    25. Зителли Б.Дж. Массы шеи у детей: аденопатия и злокачественные заболевания. Pediatr Clin North Am 1981;28:813-821.

    26. Медина М., Гольдфарб Дж., Тракина Д. и соавт. Шейный аденит и инфекция глубокой шеи, вызванная Streptococcus pneumoniae . Pediatr Infect Dis J 1997;16:823-824.

    27. Каплан С.Л., Фейгин Р.Д. Быстрая идентификация внедрившегося микроорганизма. Pediatr Clin North Am 1980;27:783-803.

    28. Йоханссон А., Берглунд Л., Эрикссон У. и соавт. Сравнительный анализ ПЦР и посева для диагностики язвенно-железистой туляремии. J Clin Microbiol 2000; 38:22-26.

    29. Армстронг К.Л., Джеймс Р.В., Доусон Д.Дж. и др. Mycobacterium haemophilum , вызывающие околокорневой или шейный лимфаденит у здоровых детей. J Pediatr 1992;121:202-205.

    30. Майерс Э.Н., Каннингем М.Дж. Воспалительные проявления врожденных образований головы и шеи. Pediatr Infect Dis J 1988;7:S162-S168.

    31. Брук А.Х., Винтер ГБ. Шейно-лицевой гнойный лимфаденит вследствие стафилококковой инфекции в детском возрасте. Br J Oral Surg 1971; 8:257-263.

    32. Сингер Дж., Даулер М., Босшер Б. Взгляд отделения неотложной помощи на метициллин-резистентный штамм Staphylococcus aureus . Педиатрическая неотложная помощь 2006;22:270-276; Викторина, 277-279.

    33. Валлин Т.Р., Херн Х.Г., Фрейзи Б.В. Внебольничный метициллин-резистентный Staphylococcus aureus . Emerg Med Clin North Am 2008;26:431-455, ix.

    34. Kratz RC, Stine FA, Grover JW, et al.Нагноения шеи. AMA Arch Otolaryngol 1959;70:692-695.

    35. Гинзбург СМ. Нетуберкулезные микобактериальные инфекции. Pediatr Infect Dis J 1992;11:875-877.

    36. Шульце Г.Е. Диагностика и лечение инфекции bartonella henselae . Pediatr Infect Dis 2000;19:1185-1188.

    37. Розенфельд Р.М., Сингер М., Джонс С. Систематический обзор антимикробной терапии у больных острым риносинуситом. Отоларингол Head Neck Surg 2007;137:S32-S45.

    38. Суд С., Страчан Д.Р., Цикудас А. и соавт. Аллергический наружный отит. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002; 27:233-236.

    39. Kondziella D, Skagervik I. Злокачественный наружный отит с обширной краниальной невропатией, но без лицевого паралича. J Neurol 2007; 254: 1298-1299.

    40. Раза С.А., Денхолм С.В., Вонг Дж.К. Ревизия лечения острого наружного отита в ЛОР-клинике. Дж Ларингол Отол 1995;109:130-133.

    41.Гатри РМ. Диагностика и лечение острого наружного отита. Междисциплинарное обновление. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1999; 176:1-23.

    42. Hannley MT, Denneny JC III, Holzer SS. Использование ототопических антибиотиков при лечении 3 распространенных заболеваний уха. Отоларингол Head Neck Surg 2000;122:934-40.

    43. Хоук М., Вонг Дж., Крайден С. Клинические и микробиологические особенности наружного отита. J Отоларингол 1984; 13:289-295.

    44. van Asperen IA, de Rover CM, Schijven JF, et al.Риск наружного отита после купания в рекреационных пресноводных озерах, содержащих Pseudomonas aeruginosa . БМЖ 1995;311:1407-1410.

    45. Ясин А., Мостафа М.А., Моавад М.К. Сера и ее микрохимический анализ. Дж Ларингол Отол 1966;80:933-938.

    46. ​​Рассел Дж.Д., Доннелли М., Макшейн Д.П. и соавт. Что вызывает острый наружный отит? Дж Ларингол Отол 1993;107:898-901.

    47. Сандер Р. Наружный отит: практическое руководство по лечению и профилактике. Am Fam Physician 2001;63:927-936, 941-942.

    48. Агиус А.М., Пиклз Дж.М., Берч К.Л. Проспективное исследование наружного отита. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992;17:150-154.

    49. Пачини Д.Л., Треворроу Т., Рао М.К. и соавт. Злокачественный наружный отит как проявление острого лимфолейкоза у детей. Pediatr Infect Dis J 1996;15:1132-1134.

    50. Дибб В.Л. Микробная этиология наружного отита. J Infect 1991;22: 233-239.

    51. Кассизи Н., Кон А., Дэвидсон Т. и др. Диффузный наружный отит: клинические и микробиологические данные в ходе многоцентрового исследования нового ушного раствора. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1977;86:1-16.

    52. Брук И., Фрейзер Э.Х., Томпсон Д.Х. Аэробная и анаэробная микробиология наружного отита. Clin Infect Dis 1992;15:955-958.

    53. Люсенте ФЭ. Грибковые поражения наружного уха. Отоларингол Clin North Am 1993;26:995-1006.

    54. Роулендс С., Девалия Х., Смит С. и др. Наружный отит в общей практике Великобритании: опрос с использованием Базы данных исследований общей практики Великобритании. Br J Gen Pract 2001; 51:533-538.

    55. Данешрад Д., Ким Дж. К., Амеди Р. Г. Острый наружный отит. J La State Med Soc 2002; 154:226-228.

    56. Марси С.М. Инфекции наружного уха. Pediatr Infect Dis 1985; 4:192-201.

    57. Шохет Дж.А., Шергер Дж.Е. Какой виновник вызывает оторею у вашего пациента? Постград Мед 1998;104:50-55, 59-60.

    58. Sudhoff H, Rajagopal S, Mani N, et al. Полезность КТ при злокачественном наружном отите: эффективный инструмент для диагностики, но ограниченная ценность для прогнозирования исхода. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:53-56.

    59. Рубин Грандис Дж., Бранштеттер Б.Ф., Ю В.Л. Меняющееся лицо злокачественного (некротизирующего) наружного отита: клинические, рентгенологические и анатомические корреляции. Ланцет Infect Dis 2004;4:34-39.

    60. Амороза Л., Модуньо Г.К., Пиродда А.Злокачественный наружный отит: Обзор и личный опыт. Acta Otolaryngol Suppl 1996; 521: 3-16.

    61. Крайсберг М.К., Тернер Дж. Стоматологические причины оталгии. Ухо Нос Горло J 1987;66:398-408.

    62. Росситер А. Профессиональный наружный отит у птицеловов. Дж Ларингол Отол 1997;111:366-367.

    63. Ван Гинкель С.Дж., Брюнтьес Т.Д., Хейзинг Э.Х. Аллергия на местные лекарства при хроническом наружном отите и хроническом среднем отите. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995; 20:326-328.

    64. Ши Ч.Р. Дерматологические заболевания наружного слухового прохода. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:783-794.

    65. Исааксон Г. Диагностика детской холестеатомы. Педиатрия 2007; 120:603-608.

    66. Гоффин Ф.Б. рН и наружный отит. Арх Отоларингол 1963;77: 363-364.

    67. Роланд П.С. Клиническая ототоксичность антибиотиков для местного применения. Отоларингол Head Neck Surg 1994;110:598-602.

    68. van Balen FA, Smit WM, Zuithoff NP, et al. Клиническая эффективность трех распространенных методов лечения острого наружного отита в первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. БМЖ 2003;327:1201-1205.

    69. Брук И. Лечение наружного отита у детей. Pediatr Drugs 1999;1:283-289.

    70. England RJ, Homer JJ, Jasser P, et al. Точность самолечения пациента наружными ушными каплями. Ж Ларынгол Отол 2000;114:24-25.

    71.Розенфельд Р.М., Браун Л., Кэннон К.Р. и др. Клинические рекомендации: Острый наружный отит. Отоларингол Head Neck Surg 2006; 134:С4-С23.

    72. Шуит К.Е., Джонсон Дж.Т. Инфекции головы и шеи. Pediatr Clin North Am 1981;28:965-971.

    73. Миллар К.Р., Джонсон Д.В., Драммонд Д. и соавт. Подозрение на перитонзиллярный абсцесс у детей. Pediatr Emerg Care 2007;23:431-438.

    74. Никлаус П.Дж., Келли П.Е. Лечение глубокой инфекции шеи. Pediatr Clin North Am 1996;43:1277-1296.

    75. Фридман Н.Р., Митчелл Р.Б., Перейра К.Д. и соавт. Паратонзиллярный абсцесс в раннем детстве. Презентация и управление. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:630-632.

    76. Герзон Ф.С. Диссертация на премию Харриса П. Мошера. Перитонзиллярный абсцесс: заболеваемость, современные методы лечения и предложения по лечению. Ларингоскоп 1995;105:1-17.

    77. Унгканонт К., Йеллон Р.Ф., Вайсман Дж.Л. и соавт.Инфекции области головы и шеи у младенцев и детей. Отоларингол Head Neck Surg 1995;112:375-382.

    78. Доддс Б., Манилья А.Дж. Паратонзиллярные абсцессы и абсцессы шеи в детском возрасте. Ларингоскоп 1988;98:956-959.

    79. Ротфилд Р.Е., Арриага М.А., Фелдер Х. Перитонзиллярный абсцесс при болезни Кавасаки. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990;20:73-79.

    80. Брук И. Аэробная и анаэробная бактериология перитонзиллярного абсцесса у детей. Acta Paediatr Scand 1981;70:831-835.

    81. Lyon M, Blaivas M. Внутриротовое ультразвуковое исследование в диагностике и лечении подозрения на перитонзиллярный абсцесс в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med 2005;12:85-88.

    82. Шухай Г., Тевфик Т.Л. Паратонзиллярный абсцесс или флегмона? Клиническое сравнительное педиатрическое исследование. J Отоларингол 1998; 27:206-212.

    83. Олифант М., Берн А.С. Комплексный взгляд на педиатрическую визуализацию. Contemp Pediatr 1990;7:61-79.

    84. Хоанг К.Д., Поллак К.В. мл. Использование антибиотиков в отделении неотложной помощи. IV: Однодозовая терапия и парентеральная нагрузочная доза. J Emerg Med 1996; 14:619-628.

    85. Bulloch B, Kabani A, Tenenbein M. Пероральный дексаметазон для лечения боли у детей с острым фарингитом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Emerg Med 2003; 41: 601-608.

    86. Очоа Р., Гольдштейн Дж., Рубин Р. Клинико-патологическая конференция: синдром Лемьера. Acad Emerg Med 2005; 12:152-157.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2022 Новокузнецк. 654041, Новокузнецк, Кутузова 25