Лимфоузлы угла нижней челюсти: Воспаление лимфоузла после удаления зуба мудрости

Содержание

где находятся, что делать, если воспалился лимфоузел под челюстью

Лимфатическая система выполняет в нашем организме важную роль в формировании стойкого иммунитета, который будет сдерживать атаку патогенных микроорганизмов и нейтрализовывать воздействие вредных веществ. Это позволяет предотвратить распространение инфекции. По всему нашему телу разбросана целая сеть лимфоузлов: челюстные, шейные, локтевые, затылочные и многие другие.

Но при определенных обстоятельствах эти элементы системы начинают воспаляться. Обычно это свидетельствует о том, что в близлежащих тканях начался воспалительный процесс, который и приводит к увеличению лимфатических узлов. Это позволяет определить зону поражения.

Функциональность

Чтобы понять причины воспаления лимфоузлов, нужно разобраться с основными задачами и функциями, которые они выполняют. Все прекрасно знают, что для поддержания полноценной жизни человеческому организму не обойтись без помощи иммунитета. Но далеко не каждый догадывается о том, что иммунная система слаженно работает как раз благодаря лимфатическим узлам.

Прежде чем разобрать, отчего возникает воспаление челюстных лимфоузлов, следует познакомиться с ними немного поближе. В человеческом теле их великое множество. Они располагаются на голове, шее, под мышками, на коленных и локтевых изгибах, в области паха и прочих местах. Вся их сеть огромна и сложна: в нее включены не только узлы, но и сосуды, посредством которых все связывается в единое целое.

Как и кровеносная система, они тоже сложным образом переплетаются между собой. Только в них течет уже другая жидкость – лимфа. С греческого это слово переводится как «влага».

Что характерно, в теле взрослого человека содержится до 1-2 литров этой жидкости. По сути лимфоузлы представляют собой фильтры, которые расположены в самых важных зонах человеческого тела. Посредством лимфы передается информация касательно текущего состояния организма. Конкретно подчелюстная сеть обеспечивает защиту зубам, горлу и носу.

Воспаление челюстных лимфоузлов как механизм защиты

Как только в ткань или даже орган проникает инфекция, о чем свидетельствует появление чужеродных белков, клетки организма начинают видоизменяться. Посредством лимфатической жидкости сигнал тревоги поступает в иммунную систему, которая тут же отзывается. Иммунитет дает команду бравым солдатам лимфоцитам ликвидировать непрошеных гостей.

Большое их количество — явный признак воспалительного процесса. Внутри лимфоцитов располагаются особенные клетки, которые содержат антитела — как раз они и ответственны за уничтожение патогенных микроорганизмов.

Немного биологии

Как же устроены лимфатические узлы и где собственно они располагаются в районе нижней челюсти? В нижней части головы сосредоточено две группы узлов. Непосредственно под челюстью они локализованы вблизи нижнего ее края в количестве 6-10 штук.

При нормальных условиях размер челюстных лимфоузлов составляет не более 5 мм. К этим узлам стекает лимфатическая жидкость из нескольких зон:

  • нижнее веко;
  • зубы;
  • десна;
  • язык;
  • поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы;
  • губы;
  • нос;
  • щеки;
  • подбородок.

Над подъязычной костью недалеко от подчелюстных узлов располагается вторая подбородочная группа. Их диаметр тоже не превышает 5 мм. В эту область собирается лимфа из кожи и мышечной ткани подбородка, нижней губы, верхней части языка, слюнных желез (поднижнечелюстной, подъязычной).

Что служит причиной?

Что же собственно служит поводом для увеличения лимфоузлов в размерах? Во многом это обусловлено развитием инфекции бактериального характера. Зачастую зона поражения приходится на верхние дыхательные пути или ушную раковину. В некоторых случаях шейные лимфатические узлы воспаляются на фоне запущенного кариеса либо зубного абсцесса.

Патогенные микроорганизмы собираются в тканях лимфатических узлов, где взаимодействуют с подоспевшими лимфоцитами, вынуждая их увеличиваться в размерах. Когда челюстные лимфоузлы увеличены, причины могут крыться в развитии стоматологических и ЛОР-заболеваний:

  • пульпита;
  • пародонтоза;
  • периодонтита;
  • кариеса;
  • гайморита;
  • синусита;
  • ларингита;
  • тонзиллита;
  • гингивита.

В то же время причиной увеличения лимфоузлов общего характера может быть и что-нибудь другое. Это может быть ответная реакция организма на туберкулез, сибирскую язву, корь, лейкемию и прочие инфекционные заболевания.

Помимо этого, развитию этого явления может способствовать вакцинация или прием ряда препаратов. К примеру, временная лимфаденопатия может быть вызвана прививкой от бешенства (Кокав). Обморожения локального характера и травмы тоже становятся причиной воспаления лимфоузлов.

Характерные признаки

Когда челюстной лимфоузел воспалился, это именуется лимфаденитом. Развитие этого заболевания происходит постепенно, а характерных признаков пока еще не наблюдается. Узлы даже невозможно нащупать под слоем кожи. Проблем с открыванием рта не возникает и слизистые оболочки не гиперемированы.

В случае поражения организма возбудителем гриппа или на фоне простуды болевые ощущения проявляются лишь при надавливании на лимфоузел. Обычно это не доставляет заметного дискомфорта. А после излечения заболевания симптомы лимфаденита проходят, и размеры лимфатических узлов принимают первоначальное состояние.

Если же патология протекает в острой форме, то ее характерные признаки таковы:

  1. Лимфоузлы под челюстью сильно увеличены. Это доставляет ощутимый дискомфорт и приводит к сдавливанию кровеносных сосудов.
  2. Челюстные лимфоузлы болят не только при надавливании, но и при повороте головы в какую-либо сторону.
  3. Болевые ощущения имеют пульсирующий характер, что указывает на развитие гнойного процесса.
  4. Кожный покров в зоне поражения опухает и краснеет.

Также у больного повышается температура тела (причем резко), ухудшается самочувствие, появляется озноб.

Диагностика

Сигналом о начале воспаления служит изменение размеров лимфатических узлов. Они самые первые из тех, кто реагирует на незаконное проникновение чужеродных микроорганизмов извне. В ходе проведения диагностики их пальпация осуществляется в первую очередь.

При обследовании пациент должен придерживаться следующих простых правил:

  1. Следует наклонить голову чуть вперед.
  2. Пальпация производится с одной стороны или с обеих (двумя руками).
  3. Подчелюстной узел осторожно прижимается к челюсти.
  4. Пальцы должны скользить от угла челюсти к ее краю, при этом обследуется вся цепочка.

Специалист точно знает, где находятся челюстные лимфоузлы, и поэтому действует осторожно. Если в ходе выполнения пальпации ощущается перекатывание узлов, а боли при этом нет, как и повышения температуры тела, — это свидетельствует о нормальном их состоянии. Увеличившиеся узлы можно легко обнаружить визуально – обычно кожа вокруг зоны воспаления краснеет. Это явный симптом лимфаденита.

Куда обращаться?

При наличии характерных признаков увеличения лимфатических узлов под челюстью первым делом стоит посетить терапевта. Лимфаденит нередко свидетельствует о начале развития заболевания. Это позволит обнаружить патологию на ранней стадии и узнать первопричину недуга.

Если уже понятно, почему воспалился челюстной лимфоузел, что делать подскажет другой врач. В этом случае можно сразу обратиться к следующим специалистам:

  • инфекционист;
  • отоларинголог;
  • хирург;
  • стоматолог;
  • онколог.

Узкие специалисты смогут подтвердить причину возникновения лимфаденита по данным осмотра пациента и дополнительных обследований (если они потребуются). Это позволит назначить необходимое лечение. В том случае, если лимфаденит перешел на гнойную стадию, могут потребоваться услуги хирурга.

Лечение лимфоузлов

Чтобы лечение было эффективным, необходимо знать точную причину увеличения лимфатических узлов. При необходимости стоит пройти обследование узких специалистов. Также могут потребоваться и дополнительные обследования для уточнения диагноза.

Какой именно способ лечения челюстных лимфоузлов использовать, решает только врач! Самолечением заниматься крайне не рекомендуется во избежание серьезных последствий. Это может быть использование медикаментов для лечения конкретного заболевания, из-за чего собственно были увеличены лимфоузлы. В некоторых случаях назначается оперативное вмешательство.

Терапевтическая методика

Лечение лимфаденита терапевтическим способом сводится к использованию следующих средств:

  1. «Жидкость Бурова».
  2. Солевой раствор.
  3. Прием медикаментов.

«Жидкость Бурова» является антисептиком и имеет вяжущее, антибактериальное, противовоспалительное действие. Ею необходимо полоскать горло.

Солевой раствор тоже используется для полоскания полости рта. Средство отличается высокой эффективностью в тех случаях, когда увеличение размеров лимфоузлов вызвано воспалением гланд.

Назначается курс антибактериальной терапии посредством следующих медикаментов: «Цефалексина», «Амоксиклава», «Цефуроксима». Их прием обязательно должен контролировать врач.

Оперативное вмешательство

В том случае, когда терапевтический способ не дает ожидаемого результата и челюстные лимфоузлы увеличены по-прежнему, а также при развитии гнойного процесса, назначается хирургическое лечение. Суть операции сводится к вскрытию зоны поражения и извлечению гнойной массы из воспаленного лимфоузла. По завершении антисептической обработки рана зашивается и временно устанавливается дренажная система.

Операция проводится с применением местных обезболивающих средств. Обычно после такой процедуры пациенты за короткое время идут на поправку.

Народная медицина на страже здоровья

В случае увеличения лимфатических узлов можно применять рецепты народной медицины. Однако такое лечение должно производиться в комплексе с основным курсом. Только перед применением альтернативной методики необходимо предварительно получить консультацию у специалиста. В противном случае (помимо увеличения челюстных лимфоузлов) могут быть и другие проблемы.

Хорошей эффективностью отличается сок одуванчика. Нужно взять несколько свежих листьев этого растения и измельчить их, выдавив экстракт. Применить его нужно тут же. Для этого следует пропитать соком кусок марли и приложить к пораженному участку на 1,5-2 часа. В течение дня можно сделать несколько таких компрессов. Данное средство обладает антибактериальным и противовоспалительным эффектом.

Чесночный сок в народе считается антибиотиком природного происхождения за счет антибактериальных свойств, которые помогают укрепить иммунитет. Следует выдавить несколько капель чесночной жидкости в небольшое количество чая или компота. Принимать полученное средство нужно 2 раза в день после приема пищи. Натощак чесночный сок лучше не пить.

Репчатый лук тоже можно считать простым, но действенным средством против воспаления челюстных лимфоузлов. Нужно взять одну луковицу, очистить от шелухи и запечь в духовке до мягкого состояния. Затем следует хорошо размять ее, добавить столовую ложку березового дегтя и все перемешать. Смесь заворачивается в кусок ткани или марли, после чего на всю ночь накладывается компресс.

Важно избегать нагрева зоны воспаления лимфоузлов. Для этого не советуется проводить какие-либо тепловые процедуры, если только это не является рекомендацией лечащего врача. Воздействие тепла обычно способствует ускорению развития микроорганизмов, что как раз приводит к нагноению и прочим осложнениям.

В целях профилактики

Недаром народная мудрость гласит: лучше предупредить, чем потом лечить. В действительности так и есть. И чтобы избежать воспалительного процесса в лимфоузлах, необходимо вести здоровый образ жизни и придерживаться несложных и элементарных правил гигиены:

  1. Не нужно касаться лица на улице. Каждый раз по приходу домой следует мыть руки с мылом.
  2. Нужно регулярно посещать стоматолога.
  3. В периоды межсезонья нужно обогащать свой организм витаминными комплексами.

Зачастую причина воспаления челюстных лимфоузлов заключается в развитии инфекционных заболеваний полости рта или кожного покрова.

От того, насколько успешным будет лечение, зависит состояние иммунитета. Поэтому при первых же характерных признаках следует сразу же обращаться за медицинской помощью.

Увеличенные лимфоузлы угла нижней челюсти — Вопрос онкологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.08% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Остеомиелитная маска дебюта острого лимфобластного лейкоза у ребенка

Статья опубликована на с. 107-109

Лейкозы, составляя 38–40 % всех злокачественных новообразований кроветворной и лимфоидной тканей, с одинаковой частотой встречаются у лиц обоих полов (4 на 100 000 детского населения). Пик заболеваемости приходится на возраст 2–5 лет.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) (МКБ-Х — С91.0) возникает в результате злокачественной трансформации предшественников Т- и В-лимфоцитов. Клинические проявления и прогноз ОЛЛ зависят от природы лейкозного клона, длительности течения заболевания до момента установления диагноза, степени инфильтрации костного мозга бластами и экстрамедуллярного распространения процесса. Приводим собственное наблюдение.

Анастасия Н., 11 лет, в декабре 2013 года поступила в отделение онкогематологии для детей Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины (ИНВХ) с жалобами на повышение температуры тела до 37,0–37,8 °С, общую слабость, потерю массы тела, боль в области угла нижней челюсти слева, онемение нижней губы, эпизодические боли в костях нижних конечностей и позвоночнике, серозно-гнойное отделяемое из левого уха.

Заболела в мае 2013 года, когда начала беспокоить умеренная болезненность в углу нижней челюсти слева, что объясняли ростом VIII зуба. В конце июля, во время отдыха на море, отмечались слабость и быстрая утомляемость. В начале августа появилась болезненная припухлость в области угла нижней челюсти и онемение нижней губы слева. При исследовании периферической крови выявлено увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 43 мм/ч, при этом Нb — 124 г/л, эритроциты — 3,7 Т/л, лейкоциты — 6,1 Г/л, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 65 %, лимфоциты — 26 %, моноциты — 4 %. Диагностирован одонтогенный остеомиелит, в связи с чем получала лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии (блицеф, L-лизин, дексалгин, УВЧ). Выписана с улучшением. Через две недели вновь появились припухлость и боль в области угла нижней челюсти слева, подчелюстные лимфоузлы болезненные, до 1,0–1,5 см в диаметре, наросла слабость, ухудшился аппетит. Для исключения миелопролиферативного заболевания девочка была направлена на консультацию к детскому гематологу. Убедительных данных в пользу онкологического процесса на тот момент не было. Указанные симптомы расценены как рецидив остеомиелита, в связи с чем были продолжены курсы антибактериальной терапии (аугментин, клацид), местно — повязки с димексидом и антибиотиком, затем — с мазью Вишневского. В результате проведенного лечения самочувствие и состояние ребенка улучшилось, лимфоузлы и припухлость в подчелюстной области уменьшились, но в анализе периферической крови СОЭ сохранялась увеличенной до 17 мм/ч. При этом остальные показатели: Нb — 136 г/л, эритроциты — 4,0 Т/л, лейкоциты — 5,0 Г/л, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 59 %, лимфоциты — 33 %, моноциты — 2%, эозинофилы 3 %, тромбоциты — 78 : 1000.

Через 3 месяца, в декабре, состояние ребенка вновь ухудшилось, появилась субфебрильная лихорадка, периодически начала беспокоить боль в ногах и спине. За пять месяцев похудела на 5 кг. После консультации детского гематолога для дальнейшего обследования и лечения девочка была госпитализирована в отделение онкогематологии ИНВХ.

Пациентка от II беременности, протекавшей без особенностей, II родов на 42-й неделе. Родилась с двукратным обвитием пуповины в асфиксии средней степени. К груди приложена на 4-е сутки. Росла и развивалась соответственно возрасту. Привита по календарю. Болела ОРВИ 3–4 раза в год. Аллергологический анамнез без особенностей. Семейный онкологический анамнез отягощен по материнской линии: у прабабушки и бабушки рак молочной железы, у прадедушки — рак простаты.

При поступлении в отделение общее состояние ребенка средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания (рост 151 см, вес 31,5 кг). Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Умеренно выражена асимметрия лица за счет припухлости в области щеки и угла нижней челюсти слева, пальпация болезненна. Периферические лимфатические узлы в подчелюстной области — до 0,8–1,0 см, в других областях не увеличены. Слизистая небных дужек и десен не изменена. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул с тенденцией к запорам. Мочеиспускание не нарушено.

В отделении пациентка обследована. В анализе периферической крови: Нb — 119 г/л, эритроциты — 3,9 Т/л, лейкоциты — 4,5 Г/л, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 8 %, лимфоциты — 59 %, моноциты — 5 %, тромбоциты — 57 : 1000, СОЭ — 11 мм/ч.

Миелограмма: бласты — 93 %; лимфоциты — 3 %; нормобласты — 4,0 %. Мегакариоциты не найдены.

Цитохимическое исследование костного мозга. Морфология: инфильтрация костного мозга бластными клетками, имеющими крупные размеры и дистрофию в цитоплазме. Реакция на гликоген — положительная в единичных бластных клетках в крупногранулярной форме и в единичных бластных клетках в мелкогранулярной форме. Реакция на пероксидазу — отрицательная. Реакция на липиды — отрицательная. Заключение: лимфобластная линейность бластных клеток, L1 по ФАБ-классификации [1].

Результаты иммунофенотипирования бластной популяции представлены в табл. 1.

Заключение: фенотип популяции бластных клеток: CD10+/19+/DR+34+/22+ соответствует common-В-варианту ОЛЛ. Особенностью является экспрессия миелоидного антигена CD33.

Анализ спинномозговой жидкости: цитоз — 1 лимфоцит в 1 мкл; белок 1 — 0,33 г/л; белок 2 — 0,32 г/л; реакция Панди ±.

Общий билирубин крови в пределах нормы. ДНК Cytomegalovirus, ДНК Herpes symplex virus 1/2, РНК HCV, ДНК HBV не обнаружены.

Рентгенограмма органов грудной клетки: без патологических изменений.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, эхогенность нормальная, однородная. Желчный пузырь не увеличен, толщина стенки — 1,9 мм, содержимое гомогенное. Селезенка — структура однородная. Поджелудочная железа, почки, органы малого таза — без особенностей. Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены.

На основании анамнеза, клинической картины и данных дополнительных исследований установлен диагноз: острый лимфобластный лейкоз, L1, common-В-вариант с экспрессией CD33, развернутый период.

Ребенку назначено лечение по программе ALL IC — 2009, закончена 1-я фаза I протокола. На 33-й день лечения в миелограмме 8 % бластов (ремиссия — < 5 %) — неполная ремиссия, в связи с чем девочка переведена на более интенсивную терапию блоками высокого риска.

Таким образом, дебют острого лейкоза может принимать маску одонтогенного остеомиелита (боль в нижней челюсти, увеличение регионарных лимфоузлов и их болезненность, положительный ответ на антибактериальную терапию в виде уменьшения болезненности и инфильтрации нижней челюсти с уменьшением лимфоузлов и СОЭ). Это затрудняет диагностику заболевания и приводит к отсроченному назначению лечения.

Оценка масс головы и шеи

Понимание базовой оценки массы шеи имеет важное значение для определения того, является ли опухоль незначительной или значительной, а также потенциально злокачественной. Начиная с понимания анатомии шеи, тщательного сбора анамнеза и физического осмотра, эта базовая оценка может стать простой и целенаправленной.

Этиология

Большинство опухолей шеи являются вторичными по отношению к увеличению лимфатических узлов. Пальпируемые образования щитовидной железы также встречаются относительно часто.Менее распространенные новообразования возникают из больших слюнных желез или имеют врожденное происхождение. Нечасто можно увидеть образования на шее, возникающие из костей, хрящей, мышц, сосудов или нервов головы и шеи.

Анатомия

Грудино-ключично-сосцевидная мышца определяет передний и задний треугольники шеи. Гортанно-трахеальный комплекс определяет центральную часть шеи. Большая часть околоушной железы расположена внутри шеи, а не на боковой поверхности, а поднижнечелюстная железа расположена ниже и непосредственно перед углом нижней челюсти.Лимфатические узлы шеи описываются на шести основных уровнях: уровень 1 (поднижнечелюстной и подбородочный), уровни 2, 3 и 4 (верхняя, средняя и нижняя яремная цепи), уровень 5 (задний треугольник) и уровень 6 (центральный). шея).

История

Возраст пациента, продолжительность и прогрессирование новообразования шеи, а также сопутствующие симптомы, если таковые имеются, часто могут значительно сузить возможный диагноз. В целом, вероятность новообразования увеличивается с увеличением возраста пациента. Во всех возрастных группах перенесенная ранее инфекция верхних дыхательных путей или другое воспалительное событие увеличивает вероятность простого лимфаденита, особенно при болезненности шеи.

Безболезненные образования на шее, сохраняющиеся более двух недель, с большей вероятностью являются неопластическими. У молодых людей с хроническим безболезненным узловым увеличением в переднем или заднем треугольнике шеи может быть лимфома Ходжкина. В 70% случаев болезнь Ходжкина впервые диагностируется на шее, и только в 25% из них наблюдаются симптомы группы В (лихорадка, озноб, ночная потливость или потеря веса). Реже встречается метастатический папиллярный рак щитовидной железы.

Пациенты старше 40 лет, злоупотребляющие табаком и/или алкоголем в анамнезе, подвергаются наибольшему риску развития плоскоклеточного рака слизистой оболочки с метастазами в шейные лимфатические узлы.Эти пациенты часто имеют хронические симптомы дискомфорта в ротовой полости или глотке, оталгию или осиплость голоса.

Хотя табак и алкоголь являются основными факторами риска этого заболевания, ВПЧ высокого риска является возбудителем рака миндалин и основания языка. Чаще всего они наблюдаются у лиц среднего возраста. Эти пациенты часто имеют относительно большие метастазы в лимфатические узлы и обычно имеют бессимптомную первичную опухоль в глотке.

Экзамен

Определение размера, местоположения и физических свойств образования на шее дает представление о его происхождении.

Образования в околоушной железе, как правило, неопластические и в 85% случаев доброкачественные. Слабость лица или боль при околоушной массе предполагают злокачественное новообразование. Пятьдесят процентов образований в поднижнечелюстной железе являются злокачественными. Хотя первичное злокачественное новообразование околоушных или поднижнечелюстных желез может встречаться во всех возрастных группах, злокачественные новообразования кожи лица и волосистой части головы могут давать узловые метастазы в этих областях. Это чаще всего наблюдается у пожилых людей с плоскоклеточным раком кожи, но также может наблюдаться у молодых людей с метастатической меланомой.Все пациенты с опухолью шеи заслуживают тщательного осмотра кожи.

Круглое кистозное образование в переднем треугольнике шеи, скорее всего, является кистой жаберной щели у человека в возрасте 30 лет и младше. У человека старше 30 лет опухоль следует считать злокачественной, даже если при осмотре и визуализации она выглядит как киста плечевой щели. Кистозное образование по средней линии над подъязычной костью часто является кистой щитовидно-язычного протока. Это наиболее распространенная врожденная киста шеи, ее можно обнаружить в любом возрасте, но, как и в случае с кистами жаберной щели, они обычно присутствуют у более молодых пациентов.

Твердое безболезненное образование на шее в переднем или заднем треугольниках шеи следует считать злокачественным, и необходимо провести полное исследование слизистых оболочек полости рта, глотки и гортани для поиска места первичной опухоли.

Оценка и управление

При наличии болезненных образований на шее в течение двух недель или менее целесообразно пробное наблюдение с антибиотикотерапией или без нее с плановым клиническим наблюдением. Исключение составляют пациенты с признаками абсцесса, которым может потребоваться аспирация или хирургическое дренирование.

Практически для всех пациентов с безболезненным образованием на шее, за исключением подозрений на сосудистые опухоли, хорошим следующим шагом является тонкоигольная аспирация. Однако бывают ложные результаты, и этот метод не позволяет исключить лимфому.

Визуализация для пациентов с подозрением на злокачественное новообразование щитовидной железы должна состоять из ультразвукового исследования шеи. Использование йодсодержащего контраста у этих пациентов может отсрочить терапию I-131. Для всех остальных наилучшим начальным исследованием является КТ шеи с контрастированием йодом. КТ шеи часто помогает определить ранее не распознанные аномалии, такие как дополнительное увеличение лимфоузлов и очаги, подозрительные на локализацию первичной опухоли.

Направление к хирургу-онкологу головы и шеи целесообразно для пациентов с четкими или менее определенными причинами новообразования шеи. Пациентам со злокачественными новообразованиями головы и шеи предлагаются услуги многопрофильной онкологической команды головы и шеи в Онкологическом центре UW Carbone.

Для получения дополнительной информации о лечении новообразований головы и шеи посетите нашу веб-страницу, посвященную раку головы и шеи.

Анатомия, голова и шея, нижняя челюсть Артикул


Введение

Нижняя челюсть — самая большая кость в человеческом черепе.Он удерживает нижние зубы на месте, помогает жевать и формирует нижнюю челюсть. Нижняя челюсть состоит из тела и ветви и расположена ниже верхней челюсти. Тело представляет собой горизонтально изогнутую часть, образующую нижнюю челюсть. Ветви – это два вертикальных отростка, расположенные по обе стороны тела; они присоединяются к телу под углом нижней челюсти. В верхней части каждой ветви венечный и мыщелковый отростки сочленяются с височной костью, образуя височно-нижнечелюстной сустав, обеспечивающий подвижность.Помимо слуховых косточек, нижняя челюсть является единственной подвижной костью черепа, что позволяет кости участвовать в жевании.

Во время развития первая глоточная дуга образует два отростка, которые в конечном итоге сливаются у нижнечелюстного симфиза, образуя нижнюю челюсть. При рождении нижнечелюстной симфиз состоит из волокнистого хряща. В течение одного года жизни симфиз срастается, и по средней линии на передней поверхности тела остается тонкий гребень.

Структура и функции

Нижняя челюсть состоит из следующих частей: тела и двух ветвей.

Тело

Тело представляет собой переднюю часть нижней челюсти и ограничено двумя поверхностями и двумя краями. Тело заканчивается, а ветви начинаются с обеих сторон в углу нижней челюсти, также известном как гониальный угол.

  • Внешняя поверхность:  Внешняя поверхность содержит нижнечелюстной симфиз по средней линии, выявляемый у взрослых в виде тонкого гребня. Нижняя часть гребня разделяется и окружает углубление по средней линии, называемое подбородочным выступом.Края подбородочного бугра приподняты, образуя подбородочный бугорок. Сбоку от гребня и ниже резцов находится углубление, известное как резцовая ямка. Ниже второго премоляра находится подбородочное отверстие, в которое выходят подбородочный нерв и сосуды. Косая линия проходит назад от подбородочного бугорка к переднему краю ветви.
  • Внутренняя поверхность:  Внутренняя поверхность содержит срединный гребень на средней линии и подбородочные отростки, расположенные сбоку от гребня.Челюстно-подъязычная линия начинается по средней линии и идет вверх и кзади до альвеолярного края.
  • Альвеолярный край:  Альвеолярный край, который является верхней границей, содержит полые полости, в которых находятся нижние шестнадцать зубов.
  • Нижняя граница:  Нижняя граница образует линию нижней челюсти и содержит небольшую бороздку, в которой проходит лицевая артерия.

Ветвь

Ветвь входит в боковую часть нижней челюсти с обеих сторон.Венечный отросток и мыщелковый отросток расположены в верхней части ветви. Венечный отросток находится спереди, а мыщелковый отросток — сзади; они разделены нижнечелюстной вырезкой. Ветвь ограничена двумя поверхностями и четырьмя границами и содержит два отростка.

  • Боковая поверхность:  Боковая поверхность содержит участок косой линии, начинающейся на внешней поверхности корпуса. Эта поверхность также обеспечивает начало жевательной мышцы.
  • Медиальная поверхность: Медиальная поверхность содержит нижнечелюстное отверстие, через которое нижний альвеолярный нерв и нижняя альвеолярная артерия входят и далее проходят в нижнечелюстной канал. В передне-верхней части нижнечелюстного отверстия находится острый отросток, называемый язычком нижней челюсти. В задне-нижней части нижнечелюстного отверстия находится челюстно-подъязычная борозда, против которой проходят челюстно-подъязычные сосуды.
  • Верхняя граница: Верхняя граница, дающая начало венечному и мыщелковому отросткам.
  • Нижняя граница:  Нижняя граница продолжается с нижней границей тела нижней челюсти и входит в линию челюсти.
  • Задняя граница:  Задняя граница продолжается с нижней границей ветви и проходит глубоко до околоушной железы. Эта граница используется вместе с нижней границей тела нижней челюсти для определения гониального угла.
  • Передняя граница: Передняя граница продолжается косой линией внешней поверхности тела.

Венечный отросток

Венечный отросток расположен в верхней части ветви. Его передняя граница продолжается с ветвью, а задняя граница образует переднюю границу нижнечелюстной вырезки. Височная мышца и жевательная мышца прикрепляются к ее латеральной поверхности.

Мыщелковый отросток  

Мыщелковый отросток также расположен в верхней части ветви и делится на две части: шейку и мыщелок.Шейка — это более тонкая часть мыщелкового отростка, выступающая из ветви. Мыщелок является самой верхней частью и участвует в височно-нижнечелюстном соединении, сочленяясь с суставным диском.

Эмбриология

На шестой неделе внутриутробного развития нижняя челюсть окостеневает второй костью после ключицы.[1] Первая глоточная дуга, известная как нижнечелюстная дуга, дает начало хрящу Меккеля.Этот хрящ служит шаблоном для развития нижней челюсти. Фиброзная мембрана покрывает левый и правый меккелевы хрящи на их вентральных концах, каждый из которых дает начало одному центру окостенения. Эти две половины в конечном итоге сливаются через волокнистый хрящ в нижнечелюстном симфизе. Таким образом, при рождении нижняя челюсть все еще состоит из двух отдельных костей. Окостенение и сращение нижнечелюстного симфиза происходят в течение первого года жизни, в результате чего образуется единая кость. Остаток нижнечелюстного симфиза представляет собой тонкий гребень на средней линии нижней челюсти.[1]

Нижняя челюсть постоянно меняется на протяжении всей жизни человека. При рождении гониальный угол составляет примерно 160 градусов. К четырем годам формируются зубы, в результате чего челюсть удлиняется и расширяется; эти изменения размеров нижней челюсти вызывают уменьшение гониального угла примерно до 140 градусов. К зрелому возрасту гониальный угол уменьшается примерно до 120 градусов.[1]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Кровоснабжение нижней челюсти осуществляется через мелкие периостальные и эндостальные сосуды.Периостальные сосуды отходят в основном от нижней альвеолярной артерии и кровоснабжают ветвь нижней челюсти. Эндостальные сосуды отходят от перимандибулярных ветвей верхнечелюстной артерии, лицевой артерии, наружной сонной артерии и поверхностной височной артерии; они снабжают тело нижней челюсти. Зубы нижней челюсти снабжены зубными ветвями от нижней альвеолярной артерии.

Лимфоотток нижней челюсти и ее зубов осуществляется главным образом через подчелюстные лимфатические узлы; однако область нижнечелюстного симфиза впадает в подбородочный лимфатический узел, который впоследствии впадает в поднижнечелюстные узлы.

Нервы

Основным нервом, связанным с нижней челюстью, является нижний альвеолярный нерв, являющийся ветвью нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Нижний альвеолярный нерв входит в нижнечелюстное отверстие и проходит вперед в нижнечелюстном канале, где он посылает ветви к нижним зубам и обеспечивает чувствительность. У подбородочного отверстия нижний альвеолярный нерв разветвляется на резцовый и подбородочный нервы.Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и направляется вверх, обеспечивая чувствительность нижней губы. Резцовый нерв проходит в резцовом канале и обеспечивает иннервацию премоляров нижней челюсти, клыков, боковых и центральных резцов.[3]

Мышцы

Мышцы, идущие от нижней челюсти

  • Подбородочная мышца — берет начало от резцовой ямки
  • Orbicularis oris  — начинается от резцовой ямки
  • Depressor labii inferioris  — начинается от косой линии  
  • Depressor anguli oris  — начинается от косой линии
  • Буцинатор — начинается от альвеолярного отростка
  • Двубрюшная передняя часть живота — начинается от двубрюшной ямки
  • Челюстно-подъязычный — происходит от челюстно-подъязычной линии
  • Подбородочно-подъязычная мышца — начинается от нижней части подбородочной кости
  • Genioglossus — начинается от верхней части подбородочного отдела позвоночника
  • Верхний констриктор глотки — частично берет начало от крылонижнечелюстного шва, который начинается от челюстно-подъязычной линии

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти

  • Platysma — вставки на нижнем крае нижней челюсти
  • Поверхностный массетер — вставки на боковой поверхности ветви и угла нижней челюсти
  • Глубокий массетер — вставки на боковой поверхности ветви и угла нижней челюсти
  • Медиальный крыловидный отросток — вставки на медиальной поверхности нижнечелюстного угла и ветви нижней челюсти
  • Нижняя головка латеральной крыловидной кости — вставки на мыщелковом отростке
  • Temporalis — вставки на венечный отросток

Физиологические варианты

У самцов, как правило, более квадратные и выступающие нижние челюсти, чем у самок.Это связано с большей величиной подбородочного бугра у самцов и уменьшенным гониальным углом. Гониальный угол у мужчин составляет 90°, у женщин — 110°.

В редких случаях может присутствовать расщепленный или трехраздельный канал нижнего альвеолярного отростка. Это может быть обнаружено на рентгене как второй или третий нижнечелюстной канал. Ветви нижнего альвеолярного нерва обычно проходят через эти дополнительные отверстия и могут создавать риск неадекватной анестезии во время хирургических вмешательств на нижней челюсти.[4]

Расщелина подбородка может возникнуть в результате неадекватного или отсутствующего сращения нижнечелюстного симфиза во время эмбрионального развития. Это часто приводит к вдавливанию лежащих выше мягких тканей по средней линии нижней челюсти. Это генетическое заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу и чаще встречается у мужчин.

Хирургические соображения

Ортогнатическая хирургия, включающая остеотомию нижней челюсти и остеотомию в сагиттальном разрезе, представляет собой хирургическую коррекцию челюсти, выполняемую для исправления неправильного прикуса, апноэ во сне, нарушений височно-нижнечелюстного сустава и структурных проблем, таких как расщелина неба и микрогнатия.

Остеотомия нижней челюсти выполняется у пациентов с микрогнатией, состоянием, при котором нижняя челюсть меньшего размера. Микрогнатия может вызывать боль и трудности при жевании: часто требуется коррекция. Эта процедура выполняется путем пересечения нижней челюсти между первым и вторым молярами на двусторонней основе; нижняя челюсть выдвигается в новое положение и стабилизируется аппаратными средствами.

Сагиттальная расщепленная остеотомия выполняется у пациентов с прогнатизмом, состоянием, при котором нижняя челюсть слишком велика, что приводит к недостаточному прикусу.Эта процедура выполняется путем билатерального рассечения нижней челюсти, перемещения ее в более заднее положение и стабилизации аппаратными средствами.

Осложнения включают послеоперационное онемение лица из-за повреждения нерва. Восстановление после повреждения нерва обычно происходит в течение 3 месяцев после процедуры.

Клиническое значение

Переломы нижней челюсти чаще всего возникают в результате травмы и обычно возникают в двух местах.Парасимфиз особенно подвержен переломам из-за резцовой ямки и подбородочного отверстия. Прямой удар по нижней челюсти может вызвать перелом шейки мыщелка, так как суставной диск височно-нижнечелюстного сустава препятствует его движению назад.

У пациентов с травматическими повреждениями нижней челюсти можно получить стандартную серию рентгеновских снимков в четырех проекциях. Во многих случаях из-за наложенной анатомии нижнечелюстные серии не дают достаточной детализации для точной диагностики мыщелковых переломов.Эту проблему можно решить, используя перевернутый вид Тауна для визуализации. Более новые методы, такие как компьютерная томография, оказались более чувствительными, чем рентген, и широко используются.

Вывих нижней челюсти чаще всего в заднем направлении, но могут наблюдаться передние и нижние вывихи. У пациента может быть неспособность закрыть рот или асимметричная линия челюсти. Предшествующий вывих является самым большим фактором риска. Ручное вправление часто используется для коррекции травмы.Повязки Бартона используются после репозиции, чтобы удерживать челюсть на месте и обеспечивать стабилизацию.

Прочие вопросы

Нижняя челюсть является жизненно важной костью с точки зрения судебно-медицинской экспертизы. Поскольку нижняя челюсть постепенно меняется в течение жизни человека, ее обычно используют для определения возраста умершего.



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Нижняя челюсть помечена
Изображение предоставлено S Bhimji MD

Болезненное образование в челюсти

64-летняя женщина, недавно иммигрировавшая в США из Вьетнама, обратилась в отделение неотложной помощи из-за болезненного образования в левой части челюсти, которое она впервые заметила 3 неделями ранее.Поскольку боль продолжала усиливаться, а новообразование увеличивалось, она обратилась к своему стоматологу, который прописал ей амоксициллин, который не помог. Она также сообщила о головной боли, сильном тризме («тризм»), одинофагии (болезненном глотании), ночной потливости и непреднамеренной потере 6 кг (13 фунтов) в течение нескольких месяцев. Она сказала, что у нее не было недавних травм или лихорадки, она никогда не употребляла табак, алкоголь или запрещенные наркотики и никогда раньше серьезно не болела.

НАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ

В отделении неотложной помощи ее температура была 98.1 ° F (36,7 ° C), пульс 74 удара в минуту, артериальное давление 132/66 мм рт. ст., частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​насыщение кислородом 99% при дыхании комнатным воздухом.

При осмотре у нее было большое болезненное образование в левом нижнечелюстном углу и заметная болезненность при пальпации в задней части левой стороны шеи. Зубы плохо визуализировались из-за тризма. У нее также были опухшие подчелюстные лимфатические узлы с левой стороны, изъязвление и эритема вдоль левого ретромолярного треугольника и онемение на левой стороне ее лица в области, иннервируемой нижнечелюстным нервом.Остальная часть физического осмотра была ничем не примечательна.

Результаты лабораторных исследований при представлении были следующими:

  • Белокольная клетка крови 3.1 × 10 9 / л 10 9 /л)

  • Абсолютное количество лимфоцитов 0,7 × 10 9 /л (1,0–4,8 × 10 9 /л)

  • 9000 моноцитов2.6 × 10 9 / L (0.2-0,4 × 10 9 / L)

  • Количество незрелых мононуклеарных ячеек 0,1 × 10 9 / L (0,0 × 10 9 / л)

  • гемоглобин 11,9 г / дл (12-16 г / дл)

  • Hematocrit 34,0% (36% -46%)

  • средний корпушечный объем 101,5 fl (80-100 FL)

  • Count 375 × 10 9 /л (130–400 × 10 9 /л)

  • Мазок периферической крови: присутствуют макроциты.Лейкоциты снижены с редкими бластными клетками. Тромбоциты повышены, с рассеянными крупными формами.

Компьютерная томография (КТ) шеи выявила проникающее образование в ветви левой нижней челюсти с большим мягкотканным компонентом размером 6,2 см в переднезаднем измерении, 5,8 см в поперечном измерении и 6,3 см в поперечном измерении. краниокаудальное измерение (рис. 1). Неотделимое от левой жевательной мышцы образование сместило парафарингеальную клетчатку медиально и распространилось кзади, упираясь в левую околоушную железу.

Рисунок 1

Компьютерная томография шеи при поступлении выявила объемное образование в ветви левой нижней челюсти с большим компонентом мягких тканей (круг) в левом жевательном пространстве.

КТ органов грудной клетки показало несколько очагов гиподенсии в печени. Одно образование со смешанным гиперплотным и гиподенсивным материалом размером 4,6 на 5,0 см.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. В свете этих результатов и уникально высокой частоты специфических видов рака среди населения Юго-Восточной Азии, что из следующего является наименее вероятной причиной новообразования нижней челюсти у этого пациента?

Поражения нижней челюсти часто классифицируют по тканевому происхождению (одонтогенные, неодонтогенные), и КТ имеет решающее значение для проведения начальной диагностической работы.Одонтогенные поражения обычно окружают компонент зуба. Дополнительные признаки, такие как расположение в пределах нижней челюсти, кистозный или солидный внешний вид, граничный контур с литическими или склеротическими признаками и компрессия окружающих тканей, помогают определить этиологию этих поражений. 1,2 Другая клиническая информация, такая как возраст пациента, сопутствующие заболевания и факторы риска, может помочь уточнить диагноз. Тем не менее, биопсия ткани часто требуется для получения окончательного патологического диагноза.

Одонтомы являются наиболее распространенной одонтогенной опухолью нижней челюсти и обычно диагностируются на втором десятилетии жизни. Почти 50% этих опухолей связаны с ретинированным зубом, и они часто напоминают нормальные зубы, поскольку поражение состоит из различных одонтогенных компонентов, включая дентин и эмаль. 2 Этот диагноз у нашей пациентки был маловероятен, учитывая отсутствие связи с зубами и большой компонент мягких тканей, видимый на КТ ее шеи.

Опухоли нижней челюсти, связанные с первичным раком головы и шеи, обычно являются результатом прямой инвазии.Принимая во внимание этническую принадлежность нашего пациента, мы рассматривали первичную карциному носоглотки и плоскоклеточный рак полости рта в качестве потенциальных диагнозов. В то время как карцинома носоглотки редко встречается в Соединенных Штатах и ​​Западной Европе, она эндемична в Южном Китае и имеет промежуточную заболеваемость в популяциях Юго-Восточной Азии. 3 Он часто возникает из заднелатерального углубления стенки глотки и представляет собой образование в области шейки матки на вершине заднего шейного треугольника. 4 Кроме того, более половины случаев рака полости рта приходится на Азию, причем 11% из них приходится на Юго-Восточную Азию. 5 Как правило, эти виды рака метастазируют в шейные лимфатические узлы и легкие, хотя также описано распространение в печень и кости. 6

В редких случаях образования на нижней челюсти могут быть признаком широко распространенного метастатического процесса, чаще всего рака молочной железы, легких или почечно-клеточного рака. 7 Из них рак легких является наиболее распространенным типом рака и основной причиной смерти в Южной, Восточной и Юго-Восточной Азии. 8,9 Более того, от 20% до 40% пациентов с раком легкого имеют костные метастазы на момент поступления. 10,11

СЛУЧАЙ ПРОДОЛЖЕНИЕ: ОТКРЫТИЕ СЕМЬИ ПАЦИЕНТА

Для определения этиологии нижнечелюстного образования у пациента мы выполнили тонкоигольную аспирацию образования. Когда мы обсуждали первоначальные результаты с пациенткой и ее семьей, ее дети рассказали, что она проходила курс лечения от рака печени во Вьетнаме, но не сообщили ей о диагнозе.Учитывая эту дополнительную информацию, мы провели дальнейшее исследование для оценки потенциальной метастатической и рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциномы.

Результаты дальнейших лабораторных исследований и визуализаций были следующими:

  • Карциноэмбриональный антиген < 0,5 нг/мл (референтный диапазон < 5,0 нг/мл)

  • Уровень альфа-фетопротеина 22 728 нг/мл (< 8,8 нг/мл).

Дополнительная рентгенография

КТ с контрастированием брюшной полости и таза показала 4.Участок размером 7 см в куполе правой доли печени, содержащий гиперплотный материал с участками гиподенсии, вероятно, связанный с предшествующей трансартериальной химиоэмболизацией (рис. 2). Магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 3) показала гиподенсивное образование размером 1,7 см в сегменте печени 6, в дополнение к рассеянным очагам с низким затуханием размером менее 1 см в нижней правой доле печени и гиподенсному поражению размером 1,6 см в селезенке. , которые вызывали беспокойство в отношении метастатического и остаточного заболевания.

Рисунок 2

Компьютерная томография брюшной полости, демонстрирующая 4.7-сантиметровое образование в куполе правой доли печени (стрелка), содержащее гиперплотный материал с гиподенсивными участками, вероятно, связанное с предшествующей трансартериальной химиоэмболизацией.

Рисунок 3

Магнитно-резонансная томография брюшной полости выявляет образование размером 1,7 см в 6-м сегменте печени (стрелка влево) и гипоконтрастное образование размером 1,6 см в нижнем полюсе селезенки (стрелка вправо).

Многофазная МРТ брюшной полости показала 2 очага в 2 разных долях печени, классифицированные как LR-5 (определенно гепатоцеллюлярная карцинома) по диагностическим критериям системы отчетов и данных визуализации печени (LI-RADS).

Биопсия печени подтверждает диагноз

Для получения патологической корреляции была выполнена биопсия печени. Парафин-1 гепатоцитов, глипикан-3 и аргиназа-1 были положительными при иммуногистохимическом окрашивании, подтверждая гепатоцеллюлярную карциному. Результаты тонкоигольной аспирации нижней челюсти показали сходную пятнистую картину окрашивания аргиназой-1 и общие гистопатологические особенности с образцом печени, что соответствует метастатическому заболеванию.

ПАТОГЕНЕЗ И ДИАГНОСТИКА ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ РАКА

Результаты серологических тестов, полученных в рамках обследования на инфекционное заболевание, начатого ранее во время госпитализации, показали:

  • 5
  • Вирус иммунодефицита человека антитела отрицательный

  • Вирусная нагрузка Epstein-Carr Carr <750 экземпляров / мл (нормальный <750)

  • Гепатит C антитело отрицательный

  • Гепатит B Поверхностное антитело (анти-HBS) отрицательный

  • Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) положительный

  • Суммарное ядерное антитело гепатита В (анти-HBc) положительное.

2. Результаты серологических тестов нашего пациента на гепатит B (анти-HBs-отрицательные, HBsAg-позитивные и анти-HBc-позитивные) наиболее соответствуют какому из следующих признаков?

Серологическое тестирование на гепатит В измеряет уровни и титры нескольких специфичных к вирусу гепатита В антигенов и антител, которые используются для определения фазы инфекции (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1

Интерпретация серологических маркеров гепатита В

Через 4–10 недель после контакта с вирусом в крови обнаруживается HBsAg, за которым следуют антикоровые антитела иммуноглобулина М (IgM). 12 Соответственно, в острой фазе инфекции HBsAg, общие анти-HBc и IgM анти-HBc положительны. Разрешающаяся инфекция характеризуется исчезновением HBsAg и последующим появлением анти-HBs в течение 4–6 мес. Следует отметить, что появление анти-HBs может быть задержано после элиминации HBsAg, иногда анти-HBc является единственным серологическим маркером инфекции, вызванной вирусом гепатита В. Поскольку HBsAg является антигеном, используемым для создания иммунного ответа на вакцину против гепатита В, наличие анти-HBs отражает не только выздоровление и естественный иммунитет, но и иммунитет в результате вакцинации. 12

В то время как у большинства людей вирус гепатита В исчезает, примерно у 5% иммунокомпетентных взрослых инфекция переходит в хроническую форму. 13 При персистирующей инфекции HBsAg сохраняется, но в более низких титрах, чем при первичной инфекции. Поскольку общее количество анти-HBc, указывающее на перенесенную или текущую инфекцию, сохраняется на всю жизнь, наличие антител IgM к коровому антигену гепатита В может помочь отличить острую инфекцию от хронической. 12 Таким образом, первоначальные лабораторные результаты нашего пациента соответствовали либо острой, либо хронической инфекции.Поскольку IgM анти-HBc был отрицательным, мы пришли к выводу, что у нее хроническая инфекция.

Другими представляющими интерес серологическими маркерами являются е-антиген гепатита В (HBeAg) и антитела (анти-HBe). Как и поверхностный антиген, е-антиген указывает на активную репликацию вируса, появляясь во время острой инфекции и сохраняясь только в том случае, если первичная инфекция не проходит. 12 Постоянное присутствие HBeAg и отсроченная сероконверсия к анти-HBe отражают высокие уровни ДНК вируса гепатита В при хронической инфекции.Уровни HBeAg помогают определить, когда начинать лечение, направленное против вируса гепатита В, а высокие уровни HBeAg являются значительным фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. 14 Наш пациент оказался HBeAg-положительным и анти-HBe-отрицательным.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ РАК: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА И ДИАГНОСТИКА

Рак печени является четвертой по распространенности причиной смерти от рака во всем мире и является наиболее распространенным типом рака в Юго-Восточной Азии, при этом гепатоцеллюлярная карцинома составляет от 75% до 85% случаи. 9,15

Заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой зависит от географического положения: 72% случаев приходится на Азию и 5% — на Северную Америку. 16 Этот вариант, вероятно, связан с различиями в воздействии факторов риска, особенно вирусов гепатита. Во всем мире гепатит В является основной причиной гепатоцеллюлярной карциномы, особенно в Азии и странах Африки к югу от Сахары из-за низкого уровня вакцинации. В западных странах вирус гепатита С является основной причиной гепатоцеллюлярной карциномы.В то время как цирроз любой этиологии увеличивает риск гепатоцеллюлярной карциномы, вирус гепатита В оказывает прямое онкогенное действие независимо от наличия основного фиброза печени, как это наблюдается у этого пациента. 17 У пациентов с гепатитом С гепатоцеллюлярная карцинома обычно возникает у пациентов с фиброзом на поздних стадиях.

Другие факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы включают употребление алкоголя, воздействие табака, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и коинфекцию вирусом иммунодефицита человека.В частности, в Соединенных Штатах вызывает озабоченность высокая распространенность НАСГ. Поскольку заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой возросла с 1999 г., 18 НАСГ был определен как наиболее распространенный основной фактор риска для него и присутствует в 59% случаев. 19 Как и некоторые вирусы гепатита, НАСГ может приводить к повышенному риску развития гепатоцеллюлярной карциномы независимо от цирроза, а патогенез гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с НАСГ, включает иммунные и воспалительные реакции, повреждение ДНК и окислительный стресс. 20

Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы можно поставить только с помощью визуализации, либо с помощью динамической контрастной КТ, либо МРТ брюшной полости. 15 Поражения оцениваются с использованием LI-RADS для определения вероятности гепатоцеллюлярной карциномы, при этом категории LR-4 указывают на вероятную и гепатоцеллюлярную карциному, а LR-5 указывают на определенную гепатоцеллюлярную карциному. Для поражений LR-4 или других поражений с неубедительной картиной при визуализации обычно требуется биопсия.

Пациентам без цирроза или известных хронических заболеваний печени может потребоваться дополнительное серологическое тестирование на вирусы гепатита и опухолевые маркеры (например, альфа-фетопротеин), как это было сделано у этого пациента. Хотя уровень альфа-фетопротеина в сыворотке выше 400 нг/мл у пациентов с высоким риском более чем на 95% специфичен для гепатоцеллюлярной карциномы, менее одной пятой случаев гепатоцеллюлярной карциномы связаны с такими высокими уровнями альфа-фетопротеина. 21 У нашего пациента, несмотря на то, что только МРТ была диагностической для гепатоцеллюлярной карциномы, биопсия печени была выполнена из-за ее необычного проявления.

ДЕЛО ПРОДОЛЖЕНИЕ

Биопсия костного мозга была выполнена для оценки периферических бластов и была нормальной. Мы связали эти результаты с основным заболеванием пациента.

Шкала Чайлд-Пью и ее потенциальные ловушки

Для определения кандидатуры на лечение ее гепатоцеллюлярной карциномы была рассчитана шкала Чайлд-Пью.

3. На какой комбинации клинических критериев основана шкала Чайлд-Пью?

  • Общий билирубин, альбумин, пищевой статус, асцит и энцефалопатия

  • Общий билирубин, альбумин, протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО), асцит и энцефалопатия

  • Общий билирубин,

    /МНО, креатинин, натрий и потребность в диализе за последнюю неделю

  • Общий билирубин и протромбиновое время/МНО

Представленная в 1964 г. риск кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени, перенесших портокавальное шунтирование. 22 Он основан на общем билирубине, альбумине, нутритивном статусе, асците и энцефалопатии. В 1973 г. система была пересмотрена и теперь включает PT/INR вместо нутритивного статуса. 23

С момента своего появления шкала Чайлд-Пью стала важным инструментом прогнозирования у пациентов с циррозом печени и определения необходимости трансплантации печени. Кроме того, он используется у пациентов с метастатической гепатоцеллюлярной карциномой для оценки тяжести дисфункции печени и подбора вариантов лечения.Оценки по шкале Чайлд-Пью варьируются от A (легкая) до C (тяжелая).

Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD), основанная на общем билирубине, протромбиновом времени, креатинине, натрии и потребности в диализе, представляет собой еще одну систему оценки функции печени, которая была создана для прогнозирования выживаемости у пациентов с циррозом печени, перенесших трансъюгулярное размещение внутрипеченочных портосистемных шунтов. 24 Как и шкала Чайлд-Пью, шкала MELD также используется для оценки краткосрочного риска смерти и помогает определить приоритетность трансплантации печени.

Не связанная с лечением цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы формула дискриминантной функции Мэддри основана только на общем билирубине и протромбиновом времени и предсказывает пользу от введения стероидов у пациентов с алкогольным гепатитом.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА: СТАДИРОВАНИЕ, ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

Хотя шкала Чайлд-Пью является прогностической моделью, наиболее часто используемой у пациентов с циррозом печени, она также используется у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой для определения кандидатуры на резекцию и системную терапию в метастатическая установка. 25 Хотя большинство признанных клинических испытаний системной терапии метастатической гепатоцеллюлярной карциномы были проведены у пациентов с циррозом печени степени А по Чайлд-Пью, учитывая конкурирующие риски смертности и плохой печеночный клиренс лекарств из-за дисфункции печени, 26,27 , все больше усилий направлено на включение пациентов с классом B по шкале Чайлд-Пью. 28–30 Важно отметить, что использование шкалы Чайлд-Пью для оценки дисфункции печени зависит от врача, тогда как другие инструменты, такие как шкала MELD и степень альбумин-билирубина, также использовались. 15

Шкала Чайлд-Пью также используется в алгоритме Барселонской клиники рака печени, который является наиболее часто используемой системой определения стадии и включен в согласованные рекомендации по лечению гепатоцеллюлярной карциномы. 25,31 Барселонская система классифицирует пациентов по 1 из 5 стадий с учетом функции печени (определяемой по шкале Чайлд-Пью), опухолевой массы и функционального состояния. 32 Соответственно, барселонские стадии варьируются от стадии 0 (очень ранняя стадия заболевания) до стадии D (конечная стадия болезни), при этом пациенты со стадией 0 имеют сохраненную функцию печени, отличное функциональное состояние и единичные поражения размером не более 2 см, в то время как пациенты с терминальной стадией D имеют метастатическое заболевание с плохой функцией печени и функциональным статусом.Гепатоцеллюлярная карцинома является агрессивной опухолью и часто диагностируется на поздних стадиях, при этом у большинства пациентов заболевание протекает на стадиях C и D, а медиана выживаемости составляет от 2 до 20 месяцев после постановки диагноза. 33,34

Для пациентов с локализованным и операбельным заболеванием с сохраненной функцией печени основой терапии является хирургическое вмешательство с излечивающей целью. Другие варианты лечения включают трансплантацию печени и подходы, направленные на печень (например, термическую абляцию). Важно отметить, что пациенты могут даже быть помещены в списки трансплантатов печени только на основании диагностической визуализации, при условии соблюдения определенных технических, протокольных и стандартизированных требований к отчетности.Таким образом, риск кровотечения и обсеменения опухолевого тракта, наблюдаемый при биопсии, сводится к минимуму. 35

К сожалению, многие пациенты не подходят для трансплантации из-за распространенности заболевания или тяжести основной дисфункции печени. В таких случаях предлагаются нелечебные методы лечения для замедления прогрессирования заболевания, включая трансартериальную химиоэмболизацию, трансартериальную радиоэмболизацию, стереотаксическую лучевую терапию тела и системную терапию. 15 После разработки средств таргетной терапии поддерживающая терапия больше не является единственным вариантом для пациентов со стадией С в Барселоне.Терапия, которая была одобрена в качестве вариантов первой линии для неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы, включает мультикиназные ингибиторы сорафениб и ленватиниб 25–27 , а также атезолизумаб плюс бевацизумаб. 36 При прогрессировании заболевания существует множество других вариантов лечения, включая, помимо прочего, ингибиторы контрольных точек, регорафениб или кабозантиниб. 37 Поскольку у пациентов с барселонскими опухолями стадии D прогноз крайне плохой, лечение направлено на контроль симптомов с наилучшей поддерживающей терапией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СЛУЧАЯ

Хотя у этой пациентки был нормальный уровень билирубина и МНО, а также отсутствие асцита или энцефалопатии, она была охарактеризована как стадия B по Чайлд-Пью из-за гипоальбуминемии. Однако считалось, что ее уровень альбумина 2,5 г/дл связан с анорексией и плохим пероральным приемом пищи из-за образования на нижней челюсти, а не из-за дисфункции печени. Кроме того, в этом случае применимость шкалы Чайлд-Пью была ограничена, так как у нее не было признаков цирроза печени.

Поскольку ее функциональное состояние в остальном было хорошим, системная терапия ленватинибом была начата после завершения паллиативного облучения нижней челюсти для обезболивания.К сожалению, через 2 месяца лечения у пациентки развились болезненные переломы позвонков из-за метастатического заболевания, и она попала в хоспис.

4. Если бы хронический гепатит В был диагностирован у этой пациентки ранее, как бы она прошла надлежащий скрининг на гепатоцеллюлярную карциному?

  • КТ брюшной полости и таза с контрастом каждый год

  • КТ брюшной полости и таза с контрастом каждые 6 месяцев

  • печеночной ультразонографии каждый год

  • печеночная ультразонография каждые 6 месяцев

85 ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА: НАБЛЮДЕНИЕ

Целью наблюдения является улучшение общей выживаемости за счет раннего выявления опухолей в группах риска.Определение групп высокого риска варьируется в зависимости от социальной группы, но общее мнение заключается в том, что необходимо проводить скрининг всех пациентов, у которых есть любой из следующих 25,38,39 :

  • Child-Pugh A или B Cirrhosis

  • Child-Pugh C Cirrhosis ждет трансплантации

  • Активный гепатит B, но нет циррозма

  • семейная история гепатита С

  • африканских или азиатских спусков

  • Хронический гепатит С с выраженным фиброзом при отсутствии цирроза печени.

Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует проведение ультразвукового исследования каждые 6 месяцев с определением уровня альфа-фетопротеина или без него (порог 20 нг/мл). Визуализация с динамической контрастной КТ или МРТ брюшной полости обычно показана только в том случае, если ультразвуковая визуализация ограничена или для дальнейшей характеристики поражений размером 1 см или более, поскольку они очень подозрительны на гепатоцеллюлярную карциному. Поражения размером менее 1 см, вероятно, являются доброкачественными, но тщательно контролируются каждые 3–6 месяцев по усмотрению врача. 25 Эти методы скрининга позволяют более раннее выявление гепатоцеллюлярной карциномы, что снижает риск смерти и расширяет возможности лечения.

Таким образом, этот случай иллюстрирует необычное проявление гепатоцеллюлярной карциномы, наиболее распространенного первичного злокачественного новообразования печени. В то время как метастазы обычно возникают в лимфатических узлах брюшной полости, костях, надпочечниках или легких, лишь в нескольких сообщениях о случаях описано распространение на нижнюю и верхнюю челюсть. 40–42 Этот случай также демонстрирует важность раннего распознавания и выявления факторов риска гепатоцеллюлярной карциномы, включая гепатиты В и С, особенно в различных популяциях пациентов, поскольку соответствующий скрининг может привести к более ранней диагностике и лучшему прогнозу и исходу.

ВНИМАНИЕ

  • Рак печени является четвертой по распространенности причиной смерти от рака во всем мире, а гепатоцеллюлярная карцинома составляет 80% случаев.

  • Метастазы в нижнюю челюсть встречаются редко и указывают на агрессивное, широко распространенное злокачественное новообразование.

  • Гепатит B является основной причиной гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире, тогда как гепатит C является наиболее распространенной причиной в западных странах. В то время как цирроз обычно является предпосылкой для развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с гепатитом С, гепатит В может прогрессировать до гепатоцеллюлярной карциномы без цирроза.

  • Пациенты с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы, включая пациентов с циррозом любой этиологии и пациентов с гепатитом В с циррозом или без него, должны проходить наблюдение на предмет гепатоцеллюлярной карциномы с ультразвуковым исследованием печени каждые 6 месяцев.

  • Шкала Чайлд-Пью играет важную роль в оценке тяжести дисфункции печени, которая влияет на прогноз и лечение гепатоцеллюлярной карциномы. В то же время важно распознавать другие мешающие клинические переменные, которые могут повлиять на общий балл.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Доктор Чо сообщил о консультациях, обучении и выступлениях для Bristol Myers Squibb, а также о консультациях с Eisai, Exelixis и Genentech/Roche. Другие авторы не раскрывают соответствующих финансовых отношений, которые в контексте их вклада могут быть восприняты как потенциальный конфликт интересов.

  • Copyright © 2022 The Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены.

Краевой нижнечелюстной нерв — блуждающая загадка и пути ее решения | The Egypt Journal of Otolaryngology

Хирургическая анатомия и сопутствующие соображения

Связь с околоушной железой

Краевой нижнечелюстной нерв (MMN) выходит из переднего каудального края околоушной железы под околоушно-жевательной и глубокой шейной фасцией чуть ниже угла нижней челюсти и анатомически защищен толстой поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) после выхода из околоушной железы [9] (рис.21). В отчете о систематическом метаанализе Marcuzzo et al. [10] сообщили о распространенности 30% MMN, возникающих на верхушке околоушной железы, и 20%, возникающих на переднем крае околоушной железы, и установили расположение нерва относительно околоушной железы. Результаты показывают, что нерв находится выше околоушной железы в 76% и ниже в 18% случаев. Отчет об исследовании Atif et al. [11] показано, что в 95% случаев MMN выходит из околоушной железы от ее переднего края. Это противоречит сообщениям Khanfour et al.[12], в котором делается вывод, что нерв отходит от верхушки околоушной железы в 70% случаев, что согласуется с исследованиями Batra et al. [13]. С учетом происхождения и течения ММН в околоушной области предложена околоушно-жевательная фасция для доступа к мыщелку периангулярным доступом (рис. 14 и 15).

Рис. 21

Нерв проходит ниже нижнего края нижней челюсти в глубокой фасции

Связь с сосудами лица

В большинстве случаев сообщалось, что MMN проходит выше нижнего края нижней челюсти [14] (рис. .23). Однако в 19% случаев, по данным Owsley et al. [15], нерв проходит на 1-3 см ниже нижнего края нижней челюсти и проникает в глубокую шейную фасцию рядом с местом прикрепления жевательной мышцы на ее переднем крае, чтобы стать поверхностным по отношению к лицевой артерии. Важность лицевой артерии как ориентира для локализации нерва была подчеркнута Balagopal et al. [16] в своем исследовании и пришли к выводу, что среднее расстояние от нижнего нижнечелюстного края до места, где MMN пересекает лицевую артерию, с учетом всех ветвей нерва, равно 1.73 мм. Хюттнер и др. [17] определили «жевательную зону слияния» как наиболее вероятную область ятрогенного повреждения лицевого нерва во время высвобождения SMAS. Эта зона описывается на среднем расстоянии 23,1 мм от гониального угла вдоль нижнего края нижней челюсти, где MMN выходит из околоушно-жевательной фасции и входит в субплатизмальную плоскость. Кроме того, Хазани и соавт. [9] предположили, что MMN пересекает лицевую артерию примерно на четверти расстояния от жевательного бугра до средней линии нижней челюсти и может использоваться в качестве надежного ориентира для локализации нерва.Метаанализ Marcuzzo et al. [10] пришли к выводу, что MMN располагается поверхностно по отношению к лицевой артерии в 44% случаев, когда нерв имеет несколько ветвей, и в 36% случаев, когда обнаруживается одна ветвь нерва. Однако они подчеркнули, что связь с передней лицевой веной (AFV) более постоянна и надежна, поскольку нерв в большинстве случаев лежит поверхностно по отношению к AFV.

Seckel [18] описал область, близкую к точке пересечения нерва с сосудами лица, как «опасную зону», в которой платизма-SMAS истончается, подвергая MMN более высокому риску ятрогенного повреждения.Эта зона описывается как область радиусом 2 см с центром, расположенным в точке на 2 см кзади от спайки губ. Безопасные диссекции в этой зоне можно обеспечить, планируя диссекции поверхностно от платизмы-SMAS, поскольку нерв переходит в субплатизмальную плоскость, когда он встречается с лицевой артерией вдоль нижнего нижнечелюстного края. Тупая диссекция выполняется над жевательной фасцией для достаточной мобилизации лоскута SMAS-platysma, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не рассечь глубже до покрывающей фасции [15].Выступание тела нижней челюсти и фиброзные сращения жевательных связок в этой области могут сделать плоскость диссекции загадочной [19].

На основании предыдущих исследований вскрытия трупов, ход MMN кпереди от лицевой артерии находится выше нижнего края нижней челюсти. Нерв лежит выше нижнего нижнечелюстного края кзади от лицевой артерии в 81% случаев и ниже нижнего края в 19% случаев, с его ветвями в радиусе 1 см ниже нижнего нижнечелюстного края, как сообщают Dingman и Grabb [20].Однако Ван и соавт. [21] пришли к выводу, что в 67% образцов нерв находится выше нижнего нижнечелюстного края кзади от лицевой артерии и в 33% образцов ниже нижнего края (рис. 22).

Рис. 22

Нерв, проходящий ниже нижней границы позади лицевой артерии

Хотя лицевая артерия является важным ориентиром при локализации MMN, лицевая вена считается окончательным ориентиром, поскольку она демонстрирует более надежную связь с MMN и нерв располагается латеральнее лицевой вены в 95% случаев [13].Сообщается, что распространенность одноветвистой MMN, проходящей по латеральной стороне передней лицевой вены, составляет 38% и 57% при обнаружении множественных ветвей нерва [10] (рис. 23).

Рис. 23

Единственная ветвь MMN, идущая латеральнее лицевой вены вдоль нижнего края нижней челюсти для выявления MMN путем локализации лицевой артерии при травматических операциях на теле нижней челюсти (рис.7, 8, 9, 10 и 11). Мы предлагаем использовать крыловидно-жевательный петлевой доступ при операциях на ветви нижней челюсти, поскольку нерв анатомически проходит под жевательной фасцией и над жевательной мышцей (рис. 16 и 17).

Отношение к перифациальным лимфатическим узлам

Частым случаем паралича MMN являются хирургические доступы к подчелюстной области [12, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28]. ММН чаще обнаруживают совместно с перифациальными лимфатическими узлами в поднижнечелюстном треугольнике (рис.24). Крайне важно удалить эти узлы, поскольку они являются основными местами оттока лимфы для карцином полости рта и демонстрируют повышенный риск метастазирования [29]. Мёллер и др. [30] пришли к выводу, что диссекция шеи с вовлечением узлов уровня Ib показала самую высокую частоту ятрогенного повреждения MMN. Онкологическая безопасность нерва во время хирургической диссекции шеи обсуждалась в нескольких исследованиях [25, 31, 32, 33]. Техника Хейса-Мартина — давно зарекомендовавшая себя техника сохранения нерва, используемая во время хирургической диссекции шеи.Тирелли и др. [34] выполнили 63 диссекции шеи и пришли к выводу, что передние перифациальные лимфоузлы контактировали с нервом в 60% случаев, а другие лимфоузлы находились на расстоянии < 5 мм от MMN и что в 59% диссекций проба Хейса-Мартина не смогла удалить нерв. вовлечены все перифациальные узлы. Эти наблюдения согласуются с нашей рекомендацией по использованию классического маневра Хейса-Мартина для выявления и сохранения MMN в случаях диссекции шеи без лимфоузлов (рис. 12 и 13).

Рис.24

Отношение MMN к перифациальным узлам

Отношение к нижнему краю нижней челюсти

Nelson и Gingrass [35] сообщили, что MMN проходит ниже нижнего края нижней челюсти почти в 100% случаев. Они утверждали, что противоречивые результаты могут быть связаны с различиями в расположении нервов в свежих образцах трупов и клинической практике по сравнению с образцами забальзамированных трупов. Савари и др. [36] описали, что MMN находится ниже нижней границы по отношению к лицевой артерии.Их наблюдения пришли к выводу, что MMN располагается ниже границы нижней челюсти в 63% случаев кзади от лицевой артерии и в 27% случаев кпереди от нее. Они также предположили, что разрез, расположенный примерно на 3–4 см ниже нижней челюсти, безопаснее, чтобы избежать повреждения нерва.

Baker и Conley [37] на основании клинических наблюдений при паротидэктомиях пришли к выводу, что почти во всех случаях MMN находится на 1–2 см ниже нижней границы и до 3–4 см ниже нижней границы у больных с атрофическим и вялым ткани. Они объяснили это несоответствие растяжением фасции во время поворота головы в противоположную сторону при хирургических рассечениях.Это наблюдение подтверждается Nason et al. [4], которые пришли к выводу, что удлинение шеи смещает нерв вниз и кпереди, а самая нижняя точка нерва находится на 1,25 ± 0,7 см ниже нижнечелюстного края между передней и задней лицевыми венами на основании диссекции шеи у 133 пациентов. Основываясь на этой концепции и принимая во внимание, что нерв в основном проходит ниже нижней челюсти и всегда находится в субплатизмальной плоскости, мы рекомендуем супраплатизмальное рассечение лоскута до нижней границы нижней челюсти и создание кармана путем вскрытия платизмы-SMAS в интересующей области. чтобы уменьшить вероятность повреждения нерва (рис.18, 19 и 20).

Классическое описание Dingman и Grabb [20] предполагает, что повреждения нерва можно избежать, выполняя разрезы на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти, но, в отличие от вышеупомянутого клинического расслоения, исследования [4, 37] пришли к выводу, что нерв подвергается большему риску, когда разрез располагается на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти. Маркуццо и др. [10] после своего систематического метаанализа пришли к выводу, что распространенность одной ветви MMN, находящейся ниже края нижней челюсти, составляет 39%, и это открытие имеет большое значение при выполнении поднижнечелюстного разреза.Мы рекомендуем проводить разрез в поднижнечелюстной складке с осторожностью, учитывая, что положение нерва неизбежно меняется при повороте шеи и натяжении глубокой шейной фасции.

Во время операций над нижним краем нижней челюсти кпереди от лицевых сосудов диссекцию продвигают от края нижней челюсти под платизмой наднадкостнично, чтобы избежать MMN, поскольку он находится внутри платизмы непосредственно впереди лицевых сосудов [31]. MMN лежит под глубокой фасцией в этой области, и, следовательно, плоскость диссекции устанавливается в субплатизмальной ткани, отражая платизму от глубокой шейной фасции до нижнего нижнечелюстного края, таким образом поддерживая тканевый мостик, который защищает нерв от ятрогенных повреждений [15]. ].Исходя из этого, мы рекомендуем сэндвич-технику с доступом из лоскута поднижнечелюстной фасции при первичной хирургии поднижнечелюстной железы (рис. 1, 2 и 3) и подход с поверхностным слоем глубокой фасции в случаях повторной операции, предполагая, что нерв зажат и защищен. между платизмой и глубокой фасцией (рис. 4, 5 и 6).

Отношение к количеству ветвей/анастомозов

Краевой нижнечелюстной нерв отдает многочисленные ветви по направлению к концу нерва (рис. 25). Это было подтверждено Batra et al.[13], поскольку они пришли к выводу, что MMN показывает больше ветвей в конце (84%), чем в его происхождении и течении. Они также сообщили, что нерв анастомозирует с щечной ветвью лицевого нерва в 12% случаев и с подбородочным нервом в 28% случаев на основании их исследования вскрытия трупа. Вольтманн и др. [38] сообщили об анастомозе ММН со щечной ветвью лицевого нерва (42,22%), шейной ветвью лицевого нерва (22,22%) и отсутствием анастомоза (33,55%). Анатомические рассечения Toure et al. [39] показали нервные связи со щечной и подбородочной ветвями нижнечелюстного нерва, которые координируют движения нижней губы и при повреждении могут вызывать спазмы и функциональные синкинезии.Случаи паралича нижней губы ограничены из-за вариабельности ветвления и характера анастомозов MMN с другими нервами или собственными ветвями [12, 36] (табл. 1). В отчетах метаанализа [10] сделан вывод о том, что MMN чаще проявляется одинарными или двойными ветвями с распространенностью 35% и показывает наиболее частые анастомозы с щечной ветвью лицевого нерва (20%) и реже анастомоз с подбородочным нервом. 12%), шейная ветвь лицевого нерва (5%), большой ушной нерв (2%), поперечный шейный нерв (2%), шейная (5%) и скуловая ветвь (1%) лицевого нерва.Де Боннеказ и др. [40] выполнили анатомические диссекционные исследования, чтобы сообщить об изменении иннервации лицевых мышц и распределении сообщений с лицевым нервом. Они пришли к выводу, что MMN имеет меньше сообщающихся ветвей по сравнению с другими ветвями лицевого нерва, и отметили, что мышцы нижней губы демонстрируют наименьшую дополнительную иннервацию MMN. Таким образом, локализация и защита нерва и его ветвей играют ключевую роль в комплексном лечении пациентов.

Рис. 25 Таблица 1 Ветви и сообщения MMN

Анатомические ориентиры и ориентиры для локализации нерва

Многие авторы дали несколько анатомических справок и измерений для локализации MMN и его ветвей во время хирургических процедур (таблицы 2 и 3) . Росселл-Перри и др. [41] наметил «треугольник маргинальной ветви», ограниченный передней пограничной платизмой, основанием апофиза сосцевидного отростка и сверху латеральной спайкой губ.Гульсес и др. [42] предложили треугольную область «зоны безопасности» для сохранения нерва, определяемую траго-базальной линией, канто-гониальной линией и линией на границе нижней челюсти; тогда как Ян и соавт. [27] определили нижнюю границу нижней челюсти в подбородочной области на 4,5 см кпереди от гониона как хирургически безопасную.

Таблица 2 Отношение MMN к нижнему краю нижней челюсти Таблица 3 Отношение MMN к сосудам лица

Однако в этих исследованиях редко описывалась пространственная траектория нерва в трех измерениях и в дальнейшем точное расположение нерва по пальпируемому или видимые ориентиры могут сильно различаться [19].

Предоперационное чрескожное картирование краевых ветвей нижней челюсти и непрерывный интраоперационный мониторинг нервов по данным Lin et al. [22] пришли к выводу, что случайные повреждения нервов снижаются благодаря более точной идентификации и сохранению во время хирургических вмешательств.

Хотя точное расположение нерва и его ветвей может варьироваться, знание его соотношения в мягких тканях относительно фасциальных плоскостей помогает хирургу определить соответствующую глубину и плоскость диссекции для защиты нерва от ятрогенных повреждений [19].Следовательно, хирургическая техника становится решающим фактором в сохранении нерва [43].

Несмотря на эти соображения, во время орофациальных хирургических вмешательств часто встречаются повреждения нервов. Несколько исследований в прошлом были направлены на анализ функциональности MMN после операций на голове и шее [4, 30]. Мёллер и др. [30] оценили ближайший послеоперационный период и частоту необратимого повреждения нерва у 159 пациентов, перенесших диссекцию шеи уровня IB и IIA. Они сообщили о 14% случаев дисфункции нижней губы после 2 недель операции, а в течение 2 лет наблюдения было обнаружено 4–7% случаев постоянного паралича губы после рассечения шеи на уровне IB.Кроме того, они пришли к выводу, что не было сообщений о случаях функционального дефекта после рассечения шейки уровня IIA. Насон и др. [4] изучали повреждение нерва у пациентов, у которых нерв был визуализирован и умерщвлен по онкологическим причинам, и сравнивали результаты с пациентами, у которых предполагалось сохранить нерв. Они пришли к выводу, что среди случаев с сохраненным нервом праксия нерва присутствовала в 29% случаев сразу после операции и сохранялась в 16% случаев. Они также сообщили, что визуализация нерва не оказала значительного влияния на послеоперационную функциональность нерва, и отметили, что частота повреждения нерва была выше в случаях рассечения шеи с последующей лучевой терапией.

Лечение паралича нерва можно разделить на восстановительные и реконструктивные методы. Восстановительные методики направлены на восстановление симметрии лица путем миотомии или миомэктомии поднимающих мышц паралитической стороны или депрессорных мышц нормальной стороны и нейролиза MMN на здоровой стороне [44]. Батлер и др. [45] сравнили удовлетворенность пациентов после лечения паралича MMN ботулиническим токсином и переносом передней брюшной стенки на два желудка. Они пришли к выводу, что двужелудочный перенос на переднюю брюшную стенку является более постоянным и удовлетворительным решением по сравнению с терапией ботулиническим токсином.В предыдущих исследованиях обсуждались другие реконструктивные техники, такие как пересадка шилоподъязычной мышцы [46] и пересадка двигательного нерва платизмы [26]. Чжай и др. [47] предложили использовать верхние щечные или шейные ветви для коррекции дефектов маргинального нижнечелюстного нерва и утверждали, что этот метод показал лучшие функциональные результаты по сравнению с трансплантатом большого ушного нерва или анастомозом подъязычного нерва при реконструкции дефектов лицевого нерва.

Микрохирургические процедуры: перенос васкуляризированных лимфатических узлов из подподбородочной области

Подподбородочный лоскут VLN, основанный на оси лицевой-подподбородочной артерии, не похож по конструкции или высоте на традиционный подподбородочный лоскут, в котором была кожная пластина. разработан по средней линии ниже подбородка и используется для локорегионарного покрытия мягких тканей головы и шеи.

Вместо этого вдоль нижнего края нижней челюсти был разработан подбородочный кожный лоскут VLN. Первоначально ширина 10 × 5 см использовалась для включения переднего брюшка двубрюшной мышцы, и этот доступ был изменен до 6 × 2,5 см (близко к нижнечелюстному углу), чтобы включить один или два кожных перфоратора; кроме того, ширина 5 см медиальной части платизмы использовалась, чтобы избежать невозможности опустить нижнюю губу, что является симптомом маргинального нижнечелюстного псевдопаралича.Конкретные технические соображения должны быть уделены местоположению, сохранению и перфузии лимфатических узлов в регионе.


Регионарная анатомия

Cheng et al. впервые описали в среднем 3,3 ± 1,5 подбородочных лимфатических узла значительного размера в кожной складке размером 10 × 5 см ниже нижнечелюстной линии в 2012 году. Tzou et al. также сообщили в среднем о 3 ± 0,6 подподбородочных лимфатических узлах размером 4,5 ± 1,8 мм × 2,9 ± 1,2 мм в подподбородочной области. Было обнаружено, что большинство из этих лимфатических узлов расположены в количестве 5–6.5 см от средней линии. В среднем на расстоянии от 4 до 6 см от средней линии было четыре кожных перфоратора. Кровоснабжение подбородочной области показано на рис. 14.1. В субплатизмальном пространстве ключевые структуры были обнаружены в различных слоях шейной фасции. К основным артериальным источникам структур шеи относились ветви системы наружных сонных артерий. Артериальное кровоснабжение подподбородочного лоскута ВВН было основано на подподбородочной артерии, которая является последовательной ветвью лицевой артерии.Лицевая артерия была обнаружена примерно на 2-2,5 см кпереди от нижнечелюстного угла на уровне нижнего края нижней челюсти. Подподбородочная артерия со средним диаметром 1,3±0,2 мм была обнаружена в 6,4 см от средней линии и берет начало как передняя ветвь лицевой артерии (см. рис. 14.1). При анатомическом исследовании лицевая артерия оказалась поверхностной по отношению к железе в 69% вскрытий, а в 31% случаев лицевая артерия оказалась пенетрированной между железой, что потребовало внутрижелезистой диссекции (рис.14.2). Следуя по ходу подподбородочной артерии мимо поднижнечелюстной железы, артерия проходила по поверхностной поверхности челюстно-подъязычной мышцы. На своем артериальном пути подподбородочная артерия снабжает различные перфоранты кожи через мышцу подкожной клетчатки. Дистальный отдел подподбородочной артерии может иметь различное направление по отношению к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Примерно у 70% пациентов дистальная подподбородочная артерия проходила глубоко к двубрюшной мышце, в то время как остальные артерии проходили поверхностно к мышце.Венозная система параллельна артериальной системе, при этом подподбородочная вена впадает в переднюю лицевую вену.




Рис. 14.1

Изображение регионарной анатомии нижней части лица.

Ветви краевого нижнечелюстного нерва находятся в тесной связи с сосудами лица. Подподбородочная артерия, являющаяся ветвью лицевой артерии, питает шейные лимфатические узлы на уровне IA и IB. Переднее брюшко двубрюшной и медиальной платизмы можно сохранить, чтобы уменьшить болезненность донорского участка.




Рис. 14.2

Артериальные варианты подбородочной артерии-лицевой артерии существуют по отношению к поднижнечелюстной железе, проходя выше или через подчелюстную железу. Кожная пластина может иметь размер 10×5 см, чтобы включать в среднем четыре кожных перфоратора, или 6×2,5 см, чтобы включать от одного до двух кожных перфораторов. В среднем включаются три крупных (> 5 мм в диаметре) лимфатических узла, и в среднем до семи лимфатических узлов (> 2 мм в диаметре) можно обнаружить с помощью магнитно-резонансной томографии.


Особое внимание необходимо уделить локализации краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва (MMN). MMN со средним диаметром 1,0 ± 0,1 мм обычно проходит поверхностно по отношению к сосудам лица.

MMN — одна из пяти основных ветвей лицевого нерва. Клинически значимое расположение MMN видно в отношении этого нерва к лицевым сосудам, образуя соединение с лицевыми сосудами на расстоянии 7,2 см от средней линии. Хотя ранние исследования на трупах предполагают, что только у меньшинства пациентов есть MMN, который присутствует ниже нижнего края нижней челюсти, более поздние анатомические исследования показывают, что это расположение является более частым клиническим признаком.После выхода MMN из нижней части околоушной железы нерв проходит глубоко к нижнечелюстному углу, где существует вариабельность паттерна ветвления (см. рис. 14.1). При оценке трупа Нельсон и Гинграсс обнаружили, что MMN имеет дискретные, идентифицируемые нервные ветви к депрессору углов рта (DAO), депрессору нижней губы (DLI) и подбородочной мышце. Ветви к mentalis и DLI последовательно располагались ниже нижнечелюстной границы. Кпереди от лицевой артерии более крупная ветвь DAO обычно располагалась над нижнечелюстным краем и проходила глубоко, иннервируя мышцу.Нижние шейные ветви также были идентифицированы на самых нижних краях, чтобы иннервировать платизму. Ветви нерва находились в тонком фасциальном слое, поверхностном к поднижнечелюстной железе. В клинической оценке Nason et al. обнаружили, что MMN перемещается ниже уровня нижнечелюстной границы примерно на 0–1,5 см, но смещается книзу на целых 3 см при разгибании головы. Повреждение MMN проявляется слабостью и/или неспособностью перемещать ипсилатеральную нижнюю губу вниз и латерально.Повреждение видно при осмотре угла и асимметрии рта во время улыбки, и этого повреждения можно избежать, рассекая MMN под микроскопом с помощью нейростимулятора.

Лоскут подподбородочного ВВН в основном включает узлы I уровня в подбородочной (IA) и поднижнечелюстной (IB) областях. Эти лимфатические узлы расположены в субплатизмальной плоскости над глубокой шейной мускулатурой. Подъязычная кость, нижняя челюсть и переднее брюшко двубрюшной мышцы обозначают подбородочный треугольник.Анатомические ориентиры поднижнечелюстной группы лимфатических узлов находятся позади подбородочной области и продолжаются от двубрюшной мышцы кзади к задней поверхности поднижнечелюстной железы. В целом обе группы включают лимфатические узлы уровня I и находятся в непосредственной близости от системы подбородочных/лицевых артерий (см. рис. 14.1). Поччиа и др. Недавно сообщалось, что забор лоскута субментального VLN с сохранением платизмы может уменьшить осложнения псевдоптоза маргинального нижнечелюстного нерва с сохранением медиальной части платизмы на расстоянии 5 см от средней линии.Эта модифицированная техника может свести к минимуму трудности с депрессивными движениями нижней губы, которые частично контролируются платизмой.

Заболевания лимфатических узлов у животных

Лимфатические узлы являются частью лимфатической системы. Они выполняют несколько важных функций в отношении иммунной системы и являются хорошими индикаторами заболеваний. Тело млекопитающего имеет множество внутренних лимфатических узлов. Их можно визуализировать только с помощью диагностической хирургии, компьютерной томографии, МРТ, рентгенограммы или УЗИ.

Если вы хотите сравнить лимфатические узлы животных и людей, на веб-сайте клиники Майо есть хорошее объяснение. Проверьте это после прочтения этой страницы.

Во время физического осмотра можно пропальпировать внешние, чтобы определить, увеличены ли они. Медицинский термин для увеличенных наружных лимфатических узлов — лимфаденопатия. Лимфатические узлы всегда исследуются как часть нашего стандартного обследования головы до хвоста (если они есть!) у всех представленных нам домашних животных.

Доктор П. готовится провести обследование лимфатических узлов у этой кошки.Он начнет с парных лимфатических узлов под челюстью, называемых подчелюстными лимфатическими узлами.

Причины

Лимфатические узлы могут увеличиваться по нескольким причинам:

  • Воспаление

    Это может быть вызвано реакцией на инородное тело. Если легкая, это пройдет само по себе в большинстве случаев. Если нет, мы будем использовать лекарства, такие как кортизон, чтобы уменьшить отек. Несмотря на то, что этот тип проблемы является доброкачественным, если лимфатические узлы становятся достаточно большими, они могут мешать нормальным физиологическим функциям, таким как глотание.

  • Инфекция

    Бактериальные, вирусные или грибковые инфекции могут вызвать их увеличение. Это расширение может быть признаком того, что они выполняют свою работу так, как ожидалось. Когда инфекция стихнет, лимфатический узел должен вернуться к нормальному размеру. Однако иногда увеличенная лимфа является признаком того, что лимфатическому узлу нужна помощь в борьбе с воспалением или инфекцией, и мы назначаем животному антибиотики или противовоспалительные препараты.

Этот сильно инфицированный палец ноги этой кошки может привести к увеличению регионарного лимфатического узла, в данном случае это будет подмышечный лимфатический узел.

Это сообщение о собаке с лимфомой

Обследование

Внутренние лимфатические узлы

В грудной и брюшной полостях имеются многочисленные лимфатические узлы. Их невозможно пропальпировать, и их увеличение не выявляется при рутинных анализах крови. Их можно увидеть на рентгенограммах или УЗИ, если они значительно увеличены.

На этой рентгенограмме грудной клетки четко видны сердце и легкие.Нижняя стрелка указывает на расположение стернального лимфатического узла. У этой собаки это едва заметно, потому что это нормально. Верхняя стрелка указывает на круглую белую структуру. Это опухолевый узел, который распространился от рака в другие части тела.

На этой рентгенограмме брюшной полости четко видны печень и желудок. Средняя стрелка указывает на общее расположение мезентериального лимфатического узла. Верхняя правая стрелка указывает на расположение подпоясничного лимфатического узла. Ни один из них не виден, потому что они нормальные.

Сильно увеличенные подпоясничные лимфатические узлы обведены кружком у этой собаки с раком. Смотрите крупный план ниже


Увеличенные подпоясничные лимфатические узлы видны в виде беловатых областей под красным кругом. Это от собаки с раком под названием аденокарцинома.

Лимфатические узлы также можно увидеть с помощью УЗИ. Для этого требуется опытный ветеринар, обычно ветеринарный рентгенолог.

Это  лимфатический узел в центре брюшной полости, называемый брыжеечным лимфатическим узлом

Это лимфатический узел в задней части живота прямо под позвоночником, называемый подпоясничным лимфатическим узлом. Это тот же лимфатический узел, что и у собаки выше.

Крупный план лимфатического узла при УЗИ

Увеличенные лимфатические узлы могут быть обнаружены при проведении диагностической операции.

Лезвие скальпеля указывает на брыжеечный лимфатический узел. Этот узел находится в центре петель тонкой кишки. Этот увеличен, потому что у этой кошки рак почки, который распространился на брыжеечный узел.

Вот еще один увеличенный мезентериальный лимфатический узел от кошки с раком кишечника, называемым лимфосаркомой

Наружные лимфатические узлы

У млекопитающих имеются многочисленные наружные лимфатические узлы (также называемые периферическими лимфатическими узлами), которые можно пальпировать во время медицинского осмотра.Это имеет большое преимущество, потому что мы можем легко почувствовать, увеличены ли они, не полагаясь на диагностические тесты.

У рептилий и птиц эти наружные лимфатические узлы отсутствуют, поэтому их невозможно пропальпировать во время обследования.

Удачи в попытках пропальпировать внешние лимфатические узлы на этом питоне 120# для ежегодного осмотра. Единственное, что вы обнаружите, это насколько он мощный, пока ваши помощники пытаются удерживать его неподвижно для экзамена.

Миндалины тоже являются лимфатическими узлами, но их не пальпируют, а просто рассматривают во время планового осмотра.Мы не рекомендуем вам проверять их самостоятельно, потому что они находятся глубоко в ротовой полости, и их можно спутать с органами. Кроме того, вы можете поранить своего питомца, открывая пасть достаточно широко, чтобы увидеть его, или вы можете пораниться от укуса или царапины от вашего питомца. Если вы считаете, что со ртом вашего питомца что-то не так, его следует доставить к нам для надлежащего и тщательного осмотра.

Пять наружных лимфатических узлов обычно пальпируются во время медицинского осмотра. Все они парные, что является еще одним преимуществом, поскольку мы можем сравнивать одно с другим и замечать тонкие изменения в размере.Мы научим вас пальпировать их во время нашего экзамена.

  1. Подчелюстной

    Располагаются в области шеи у угла челюсти. Они лежат в непосредственной близости от слюнных желез, поэтому важно пальпировать правильное строение.
  2. Предлопаточный

    Они расположены прямо перед плечами. Следуйте за рукой до точки плеча, чтобы найти их.
  3. Подмышечный

    На каждой стороне груди в области подмышек.Они, как правило, маленькие и более напористые, чем думает большинство людей. Вы должны быть под рукой, чтобы чувствовать их у ребра.
  4. Паховый

    Находится на животе ближе к внутренней стороне каждой задней ноги. В этой области имеется значительное количество жира, поэтому их может быть трудно найти, даже если они увеличены. Кроме того, в этой области есть ткань молочной железы, которая может легко ощущаться как увеличенный лимфатический узел, если в ткани молочной железы есть инфекция или рак. Это не те лимфатические узлы, которые вы обычно пальпируете самостоятельно.
  5. Подколенная

    На каждой задней ноге с противоположной стороны от колена. Они размером с горошину, относительно поверхностны и легко прощупываются.

Мы с радостью научим вас пальпировать эти лимфатические узлы всякий раз, когда вы приводите своего питомца на медосмотр. Это чувствительные органы, поэтому их всегда осторожно пальпируют. Возможно, вы захотите пальпировать их еженедельно дома. Если вы считаете, что они увеличены, принесите вашего питомца на обследование, чтобы мы могли определить, есть ли проблема.

В нашем Учебном центре есть страница, на которой показано, как провести домашний осмотр вашего питомца. В этом разделе снова проводится обследование лимфатических узлов, на этот раз на симпатичной белой собаке.

Диагностика

Аспирация тонкой иглой

Этот тест представляет собой относительно простой способ получить значительный объем информации об увеличенном лимфатическом узле. В этом тесте мы используем маленькую иглу (похожую на ту, которую мы используем для введения вакцин) и осторожно вводим ее в увеличенный лимфатический узел.Мы аспирируем часть материала лимфатических узлов и помещаем его на предметное стекло микроскопа.


У этого хорька очень большой правый подчелюстной лимфатический узел. Видите иглу слева на картинке, которую мы используем для получения образца аспирата? Это очень остро, и это не более неудобно , чем получение вакцины.


Аспирированный материал помещается на предметное стекло микроскопа для анализа патологоанатомом. На материал наносят специальные красители и тщательно изучают его под микроскопом.

Тонкоигольная аспирационная проба не является безошибочной при обнаружении проблемы. Когда игла вставлена, она вводится только на ощупь. У лимфатического узла может быть проблемная зона, которую пропустила игла. Кроме того, мы даем патологоанатому только очень маленькую выборку для чтения. Может быть трудно определить состояние всего лимфатического узла, когда берется только небольшой образец.
Из-за этих ограничений патологоанатом иногда не может точно сказать, что вызвало увеличение лимфатического узла.Если результат не будет окончательным, мы можем держать лимфатический узел под пристальным наблюдением. Если есть другие изменения в остальной части физического осмотра или лабораторные данные указывают на то, что может быть серьезная проблема, мы удалим весь лимфатический узел и отправим его на анализ.
Если в результате тонкоигольной аспирации вернется отчет о подозрении на рак, мы удалим лимфатический узел, независимо от того, что покажут другие лабораторные анализы. Вы видели это ранее, когда мы показывали вам отчет о собаке с лимфомой.

Биопсия

Самый точный способ определить, серьезно ли поражен лимфатический узел, — удалить весь лимфатический узел и отправить его на анализ. Это дает нам значительно больше информации, чем аспирация тонкой иглой. Требуется анестезия и небольшой разрез на коже. Мы регулярно используем наш лазер для разрезов кожи из-за его прекрасной способности минимизировать кровотечение, отек и послеоперационную боль.

У этой кошки увеличен подколенный лимфатический узел

В данном случае мы использовали лазер для разреза кожи

Воспаленный лимфатический узел легко визуализируется.Обратите внимание на отсутствие кровотечения из-за прижигания кровеносных сосудов лазером.

Анатомия этого лимфатического узла ненормальна. Он узловатый и воспаленный, что свидетельствует о заболевании.

Благодаря уникальным свойствам лазера мы можем выполнять эту операцию с небольшим надрезом, который быстро заживает

Отчеты о биопсии

В отчете об этой собаке нам поставили диагноз долинная лихорадка, грибковая инфекция.Вам не нужно читать всю медицинскую чепуху, чтобы в конце добраться до диагноза долинной лихорадки. В последнем абзаце видно, что для постановки окончательного диагноза нужны были специальные красители. Эти специальные окраски нелегко выполнить на аспирате тонкой иглой.

Это сообщение о раке появилось у лабрадора-ретривера

Лечение

Воспаленные лимфатические узлы лечат противовоспалительными препаратами, такими как кортизон. Домашних животных с бактериальными или грибковыми инфекциями лечат антибиотиками или противогрибковыми препаратами.Специфического лечения лимфатических узлов, увеличенных из-за вирусной инфекции, не существует. Если причиной увеличения является рак, его лечат хирургическим путем, химиотерапией, облучением или их комбинацией.
Вернуться на страницу болезней

Comprehensive Cancer Center

Genetikschulung

Университетской больницей für Frauenheilkunge фон MedUni Wien унд AKH Wien, CCC-БГЗ

Интернет-basierte DFP approbierte Fortbildungsveranstaltung Zum Thema Genetische Beratung унд BRCA Analytik

Weitere Informationen


Онкологическая школа CCC Вена

20.060 20.060Oktober 2021
16.30 — 18.00 Uhr

прямая трансляция Ауф Youtube
(Sie erhalten ден Ссылка нах Ihrer Anmeldung zugesandt)

Программа
Anmeldung


Рак Школа CCC Vienna

3. Ноябрь 2021
16.30 — 18.00 UHR

Live Stream Auf YouTube
(Sie Erhalten Den Link Nach ihrerer Anmeldung Zugesandt)

программ
Anmeldung


Онкологическая школа CCC Вена

10.Ноябрь 2021
16,30 — 18,00 Uhr

прямая трансляция Ауф Youtube
(Sie erhalten ден Ссылка нах Ihrer Anmeldung zugesandt)

Программа
Anmeldung


Рак Школа CCC Vienna

17. 17021
16.30 — 18.00 UHR

Live Stream Auf YouTube
(Sie Erhalten Den Link Nach iHrer Anmeldung Zugesandt)

программ
Anmeldung


Онкологическая школа CCC Вена

24.Ноябрь 2021
16,30 — 18,00 Uhr

прямая трансляция Ауф Youtube
(Sie erhalten ден Ссылка нах Ihrer Anmeldung zugesandt)

Программа
Anmeldung


Рак Школа CCC Вена

1. Dezember 2021
16,30 — 18,00 Uhr

прямая трансляция ауф Youtube
(Sie erhalten ден Ссылка Ihrer Anmeldung нах zugesandt)


Программа Anmeldung


Universitätsklinik für Urologie der MedUni Wien

Online-Vortragsserie zum Thema Prostatakrebs

Mittwochs von 17.00 BIS 18.00 UHR

20. Oktober 2021
17. Jänner 2022
19. Märzar 2022
16. März 2022

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.