Для безопасного парентерального введения лекарств необходимо понимать, как предотвратить инфекцию, предотвратить ошибки при приеме лекарств, предотвратить укол иглой и предотвратить дискомфорт для пациента. Таблицы 7.1–7.4 посвящены конкретным методам устранения угроз безопасности пациентов и медицинских работников.

Предотвращение заражения во время инъекции

Согласно Seigel et al, (2007), исследования показали, что небезопасная практика инъекций приводит к заражению пациентов инфекциями, ведущим к вспышкам инфекционных заболеваний. Эти ненужные воздействия были результатом недостаточной медицинской помощи. Инъекционные препараты необходимо вводить безопасным способом, чтобы сохранить стерильность оборудования и предотвратить передачу инфекционных заболеваний между пациентами и медицинскими работниками. В таблице 7.1 показано, как предотвратить инфекцию во время инъекции.

Таблица 7.1 Предотвращение заражения во время инъекции
Соображение безопасности: При приготовлении инъекций всегда соблюдайте принципы стерильной техники.
Принцип		Дополнительная информация
Выполните гигиену рук.		Всегда выполняйте гигиену рук перед введением и после снятия перчаток. Для гигиены рук с ABHR используйте от 1 до 2 дозировок продукта; этот объем требует минимум 15 секунд для высыхания рук. Гигиена рук с ABHR
Предотвратить загрязнение иглы / шприца.		Сохраняйте стерильные части иглы и шприца стерильными. Избегайте соприкосновения иглы с нестерильными поверхностями, такими как внешние края ампулы или флакона, поверхность колпачка иглы или счетчик. Всегда закрывайте иглу колпачком, когда она не используется, и используйте метод «совок-колпачок», чтобы избежать травм от укола иглой. Избегайте касания плунжера по всей длине. Держите кончик шприца стерильным, накрыв его колпачком или иглой. Детали шприца и иглы
Подготовьте кожу пациента.		Вымойте кожу пациента водой с мылом, если она загрязнена грязью, дренажем или фекалиями / мочой. Соблюдайте политику агентства по подготовке кожи. При использовании тампона со спиртом круговыми движениями протрите область в течение 15 секунд, а затем дайте области высохнуть в течение 30 секунд. При очистке участка двигайтесь от центра участка наружу на радиус 5 см (2 дюйма).
Предотвратить загрязнение раствора.		По возможности используйте одноразовые флаконы / ампулы. Не храните многодозовые флаконы в зоне лечения пациента.Отменить, если стерильность нарушена или сомнительна. Не комбинируйте и не давайте лекарства из флаконов или ампул с одной дозой для последующего использования. Ампулы не должны оставаться открытыми, их следует использовать немедленно, а затем утилизировать соответствующим образом.
При каждой инъекции используйте новое стерильное стерильное оборудование.		Одноразовый шприц и игла должны использоваться с каждым пациентом. Всегда проверяйте упаковку на целостность; осмотрите на предмет сухости, разрывов, рваных углов и срока годности. Если одноразового оборудования нет, используйте шприцы и иглы, предназначенные для стерилизации паром.
Источник данных: CDC, 2015; Хутин и др., 2003; Perry et al. , 2014; Провинциальный консультативный комитет по инфекционным заболеваниям, 2014 г .; Siegel et al., 2007.

Управление безопасными лекарствами

Ошибки при приеме лекарств существенно влияют на здравоохранение в Канаде (Butt, 2010). При приготовлении и применении лекарств, а также при оценке пациентов после приема лекарств всегда следуйте политике агентства, чтобы обеспечить безопасную практику. Ознакомьтесь с таблицей 7.2, в которой приведены рекомендации по безопасному применению лекарств.

Таблица 7.2 Рекомендации по безопасному применению лекарств
Соображение безопасности: Политика агентства в отношении приема лекарств и записи приема лекарств (MAR) может отличаться. Всегда проходите необходимое обучение по использованию лекарственной системы каждого агентства, чтобы избежать предотвратимых ошибок.
Принцип		Дополнительная информация
Будьте бдительны при приготовлении лекарств.		Не отвлекайтесь. В некоторых агентствах есть зона без перерыва (NIZ), где поставщики медицинских услуг могут без перерывов приготовить лекарства.
Проверить на аллергию.		Всегда спрашивайте пациента об аллергии, типах реакций и степени тяжести.
Всегда используйте два идентификатора пациента. Всегда следуйте политике агентства по идентификации пациентов.		Используйте по крайней мере два идентификатора пациента перед введением И сравните с записью приема лекарства (MAR).
Оценка проводится до приема лекарств.		Все лекарства требуют оценки (анализа лабораторных показателей, оценки боли, респираторной или сердечной деятельности и т. Д.) Перед введением лекарства, чтобы убедиться, что пациент получает правильное лекарство по правильной причине.
Будьте внимательны в расчетах на лекарства.		Ошибки в расчетах лекарств способствовали ошибкам дозировки, особенно при корректировке или титровании дозировок.
Избегайте использования памяти; используйте контрольные списки и вспомогательные средства памяти.		Ошибки в памяти вызваны недостатком внимания, усталостью и отвлечением. Ошибки часто называют поведением, требующим внимания, и они составляют большинство ошибок в сфере здравоохранения. Если возможно, выполните стандартный список действий для каждого пациента.
Общайтесь с пациентом до и после введения.		Сообщите пациенту информацию о лекарстве перед его введением.Ответьте на вопросы относительно использования, дозы и особых соображений. Дайте пациенту возможность задать вопросы. При необходимости включите членов семьи.
Избегайте обходных путей.		Обходной путь — это процесс, который позволяет обойти процедуру, политику или проблему в системе. Например, медсестры могут «позаимствовать» лекарство у другого пациента, ожидая заказа в аптеке. Эти обходные пути не соответствуют политике агентства, обеспечивающей безопасное лечение.
Убедитесь, что срок действия лекарства не истек.		Лекарство может быть неактивным, если срок его действия истек.
Всегда уточняйте непонятный порядок или процедуру.		Всегда обращайтесь за помощью, если вы не уверены или не уверены в заказе. Проконсультируйтесь с фармацевтом, медсестрой или другим поставщиком медицинских услуг и обязательно решите все вопросы, прежде чем приступать к введению лекарства.
Используйте доступные технологии для приема лекарств.		Сканирование штрих-кода (eMAR) уменьшило количество ошибок в администрировании на 51%, а компьютеризированные врачебные приказы снизили количество ошибок на 81%. Технологии могут помочь уменьшить количество ошибок. Используйте технологии при приеме лекарств, но помните об ошибках, связанных с технологиями.
Сообщайте обо всех возможных сбоях, ошибках и побочных реакциях.		позволяет анализировать и выявлять потенциальные ошибки, которые могут привести к улучшениям и обмену информацией для более безопасного ухода за пациентами.
Будьте внимательны к ситуациям, подверженным ошибкам, и к лекарствам повышенной готовности.		Лекарства повышенной готовности — это те, которые с наибольшей вероятностью могут причинить значительный вред, даже если используются по назначению. Наиболее распространенными препаратами повышенной готовности являются антикоагулянты, наркотики и опиаты, инсулины и седативные средства. Типы вреда, которые чаще всего связаны с этими лекарствами, включают гипотензию, угнетение дыхания, делирий, кровотечение, гипогликемию, брадикардию и летаргию.
Если пациент задает вопрос или выражает озабоченность по поводу лекарства, остановитесь и не принимайте его.		Если пациент сомневается в приеме лекарства, остановитесь и изучите проблемы пациента, ознакомьтесь с предписанием врача и, при необходимости, уведомите практикующего врача, отвечающего за пациента.
Источник данных: Агентство медицинских исследований и качества, 2014 г .; Канадский институт безопасности пациентов, 2012 г .; Дебоно и др., 2013; Институт улучшения здравоохранения, 2015; Национальное агентство безопасности пациентов, 2009 г .; Национальное приоритетное партнерство, 2010 г .; Пракаш и др., 2014

Обеспечение безопасности и комфорта пациента во время инъекции

Инъекции можно делать безопасно и эффективно, и вред можно предотвратить, если использовать правильную технику инъекции.Большинство осложнений, связанных с инъекциями, связаны с внутримышечными инъекциями, но могут возникать при любом способе введения. Осложнения могут возникнуть при использовании неправильного участка или при несоответствующей глубине или скорости инъекции (Малкин, 2008). Чтобы обеспечить безопасность и комфорт пациента во время инъекции, ознакомьтесь с рекомендациями в Таблице 7.3.

Таблица 7.3 Обеспечение безопасности и комфорта пациента во время инъекции
Принцип		Дополнительная информация
Правильная игла		Для инъекций используйте острую иглу со скошенной кромкой и поместите ее скосом вверх.Замените иглу, если жидкость покрывает стержень иглы. Правильная длина иглы позволяет правильно вводить лекарство в нужное место и может уменьшить такие осложнения, как абсцессы, боль и синяки. Выбор иглы должен основываться на размере пациента, поле, месте инъекции и количестве вводимого лекарства. У женщин, как правило, больше жировой ткани вокруг ягодиц и жировой подушки дельтовидной мышцы, что означает, что более половины введенных инъекций не достигают должной глубины внутримышечного введения у женщин. Было обнаружено, что иглы с большим отверстием уменьшают боль, отек и покраснение после инъекции, поскольку требуется меньшее давление для нажатия на поршень.
Правильный угол установки и извлечения (см. Рисунок 7.1)		Введение иглы под правильным углом (в зависимости от типа инъекции) и плавное и быстрое проникновение в кожу может уменьшить боль во время инъекции. Когда игла вошла в ткань, удерживайте шприц неподвижно, чтобы предотвратить повреждение ткани. Вытяните иглу под тем же углом, который использовался для введения. Угол для внутримышечного введения составляет 90 градусов. При всех инъекциях игла должна вставляться до ступицы.Удерживание шприца как дротика предотвращает введение лекарства во время введения иглы. Было показано, что удаление остатков (лекарства на кончике иглы) уменьшает боль и дискомфорт. Чтобы удалить остатки с иглы, меняйте иглы после приготовления и перед введением.
Положение пациента		Положение пациента может повлиять на его восприятие боли. Правильное расположение также будет способствовать правильному ориентированию сайта. Например, для внутримышечных инъекций вентроглютеальный участок имеет наибольшую мышечную толщину, свободен от нервов и кровеносных сосудов с небольшим слоем жира.
Техника релаксации и способы отвлечения внимания		Расположите конечности пациента в расслабленном, удобном положении, чтобы уменьшить мышечное напряжение. Например, положение лежа на животе может помочь пациенту расслабиться перед внутримышечной инъекцией. При внутримышечной инъекции в дельтовидную мышцу попросите пациента расслабить руку, положив ее на колени. Если пациенту делают внутримышечную инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра или вентроглютеальный участок, посоветуйте пациенту осторожно направить пальцы ног наружу, чтобы расслабить мышцы.Навыки расслабления, которые дает врач, помогут уменьшить у пациента боль, вызванную повышенной тревожностью. Если возможно, отвлеките внимание пациента от процедуры инъекции.
Предварительное лечение, при необходимости		Чтобы уменьшить боль при введении, на место введения на минуту перед инъекцией можно поместить спрей для паров, местный анестетик или обернутый лед. Для внутримышечных инъекций два исследования показали, что давление на место инъекции за 10 секунд до инъекции уменьшало боль.Эти данные подтверждают теорию ворот о контроле боли.
Метод Z-track для IM-инъекций		Некоторые исследования показывают, что метод Z-track приводит к уменьшению боли и осложнений, а также меньшему количеству повреждений, вызванных инъекциями. Однако другие исследования показывают, что инъекции Z-track вызывают усиление боли и кровотечения в месте инъекции. (Подробнее о методе Z-track см. В разделе 7.4 Внутримышечные инъекции.)
Административная ставка		Исследования показали, что введение лекарств из расчета 10 секунд на мл является эффективной скоростью для внутримышечных инъекций. Увеличение скорости до 20 секунд на мл не показало уменьшения боли. Всегда проверяйте скорость приема лекарства в соответствии с рекомендациями аптеки или производителя.
Бережное прикосновение к участкам для вставки		Осторожно наложите на место укола сухую стерильную марлю. Меняйте места инъекций, чтобы предотвратить образование уплотнений и абсцессов.
Аспирация внутримышечно		Просмотрите последние исследования относительно полезности аспирационных внутримышечных инъекций.Отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие технику аспирации с внутримышечными инъекциями.
Источник данных: Ağac & Günes, 2011; Канадское агентство по лекарствам и технологиям в области здравоохранения, 2014 г .; Кокоман и Мюррей, 2008; Гринуэй, 2014; Хантер, 2008 г .; Малкин, 2008; Митчелл и Уитни, 2001; Нисбит, 2006; Огстон-Так, 2014а; Perry et al., 2014; Роджерс и Кинг, 2000; Сиссон, 2015; Рабочий, 1999

Предотвращение травм от укола иглой

Медицинские работники могут быть подвержены риску травм от укола иглой в любом медицинском учреждении. Чаще всего травмы от укола иглой возникают в операционной и палатах пациентов. Задачи, которые ставят под угрозу поставщика медицинских услуг, включают замену игл и неправильное обращение с линиями внутривенного введения. В таблице 7.4 приведены рекомендации по предотвращению травм от укола иглой.

Таблица 7.4 Рекомендации по предотвращению травм от укола иглой
Принцип		Дополнительная информация
Избегайте повторного закрытия игл.		Замена игл привела к передаче инфекции. По возможности всегда используйте устройства с функциями безопасности, например, защитный экран.
Утилизируйте иглу сразу после инъекции.		Немедленно выбрасывайте использованные иглы в контейнер для утилизации острых предметов (защищенный от проколов и герметичный), чтобы избежать небезопасной утилизации острых предметов.
Уменьшите или устраните все опасности, связанные с иглами.		По возможности избегайте использования игл.Используйте иглу только при проведении подкожной, внутримышечной или внутримышечной инъекции. Используйте безыгольную систему и специальные предохранительные устройства для предотвращения травм от укола иглой.
Запланируйте утилизацию острых предметов перед инъекцией.		Спланируйте безопасное обращение с иглами и их утилизацию перед началом процедуры, требующей использования острой иглы. Поднесите контейнер для острых предметов к постели перед инъекцией. Контейнеры для острых предметов должны находиться на уровне глаз и в пределах досягаемости рук.
Соблюдайте все стандартные правила, относящиеся к профилактике / лечению травм.		Соблюдайте все политики агентства в отношении инфекционного контроля, гигиены рук, стандартных и дополнительных мер предосторожности, а также контроля контакта с кровью и биологическими жидкостями.
Сообщите обо всех травмах.		Немедленно сообщайте обо всех травмах, полученных от укола иглой или острыми предметами. Собранные данные о характере травм помогают руководствоваться стратегиями предотвращения укола иглой для новых методов и устройств. Рассмотрите, как лечить травмы от укола иглой, и следуйте политике агентства в отношении воздействия патогенов, передающихся с кровью.Политики помогают снизить риск заражения болезнями, передающимися через кровь.
Примите участие в необходимом обучении и обучении.		Пройдите тренинг по стратегиям предотвращения травм, связанных с иглами и предохранительными устройствами, в соответствии с политикой агентства. Участвуйте в выборе защитных устройств и оценивайте их, а также сообщайте менеджерам об известных опасностях укола иглой.
Источник данных: Американская ассоциация медсестер, 2002; Центры по контролю за заболеваниями, 2012 г . ; Национальный институт безопасности и гигиены труда, 1999; Perry et al., 2014; Пратт и др., 2007; Уилберн, 2004; Wilburn & Eijkemans, 2004

Приготовление лекарств из ампул и флаконов

Для приготовления и введения парентеральных лекарств требуется специальное оборудование, такое как шприцы и иглы. Выбор шприца и иглы зависит от типа и места инъекции; количество, качество и тип лекарства; и размер тела пациента. Многие шприцы поставляются с безыгольными системами или иглами с защитными кожухами для предотвращения травм (Perry et al., 2014). При приготовлении и применении этих лекарств первостепенное значение имеет асептическая техника.

Лекарства для парентерального введения поставляются в стерильных флаконах, ампулах и предварительно заполненных шприцах. Ампулы — это стеклянные контейнеры размером от 1 мл до 10 мл, в которых содержится разовая доза лекарства в жидкой форме. Они сделаны из стекла и имеют насечку на шейке, указывающую место разрыва ампулы (см. Рис. 7.2). Лекарство забирают с помощью шприца и фильтровальной иглы. Затупленная игла для заполнения с фильтром (см. Рисунок 7.3) необходимо использовать при извлечении лекарства, чтобы предотвратить попадание частиц стекла в шприц (см. Рисунок 7.4). Никогда не используйте иглу с фильтром для инъекций лекарства (Perry et al., 2014).

Флакон представляет собой одно- или многодозовый пластиковый контейнер с резиновым уплотнением верхней части, закрытый металлической или пластиковой крышкой (см. Рисунок 7.5). Одноразовый флакон необходимо выбросить после одного использования; на флаконе с несколькими дозами должна быть указана дата его открытия. Ознакомьтесь с политикой больницы, чтобы узнать, как долго можно использовать открытый флакон. Флакон представляет собой закрытую систему, и для удаления раствора во флакон необходимо ввести воздух (Perry et al., 2014) (см. Рисунок 7.6).

Шприц (см. Рисунок 7.7) — это стерильное одноразовое устройство, имеющее блокировку Люэра (см. Рисунок 7.8) или наконечник без люэровского замка, что влияет на название шприца. Шприцы бывают разных размеров от 0,5 мл до 60 мл. Шприцы могут поставляться со стерильной иглой или без нее, и на игле будет защитный кожух.

Инсулин вводится только с помощью инсулинового шприца (см. Рисунок 7.9). Инсулин заказывается в единицах. Важно использовать правильный шприц и иглу для конкретной инъекции.Всегда проверяйте шкалу измерения на шприце, чтобы определить, что у вас правильный шприц (Lynn, 2011).

Иглы изготовлены из нержавеющей стали, являются стерильными и одноразовыми, бывают различной длины и размера. Игла состоит из ступицы, вала и скоса. Скошенная кромка — это кончик иглы, который наклонен для создания надреза на коже.Втулка устанавливается на кончик шприца. Все три части должны всегда оставаться стерильными. Длина иглы будет варьироваться от 1/8 дюйма до 3 дюймов, в зависимости от инъекции. Калибр иглы — это диаметр иглы. Калибры могут варьироваться от очень малого диаметра (от 25 до 29 калибра) до большого диаметра (от 18 до 22 калибра). Калибр и длина иглы будут указаны на внешней упаковке; выберите правильный калибр и длину для заказанного впрыска (Lynn, 2011) (см. рисунки 7.10, 7.11 и 7.12).

1. Какие три стратегии можно применить, чтобы уменьшить отвлекающие факторы при приготовлении лекарств?
2. Какие два способа предотвратить травмы от укола иглой?

Обезболивающие, отпускаемые без рецепта: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Обезболивающие также называют анальгетиками.Каждый вид обезболивающего имеет свои преимущества и риски. Некоторые виды боли лучше поддаются лечению одним лекарством, чем другим. То, что устраняет вашу боль, может не сработать для кого-то другого.

Принимать обезболивающие перед тренировкой можно. Но не переусердствуйте с упражнением только потому, что вы приняли лекарство.

Прочтите этикетки, чтобы узнать, сколько лекарств вы можете давать своему ребенку за один раз и в течение всего дня. Это называется дозировкой. Поговорите со своим фармацевтом или лечащим врачом вашего ребенка, если вы не уверены в правильном количестве. Не давайте детям лекарства, предназначенные для взрослых.

Другие советы по приему обезболивающих:

• Если вы в большинстве дней принимаете обезболивающие, сообщите об этом своему врачу. Возможно, вам придется наблюдать за побочными эффектами.
• Не принимайте больше, чем рекомендовано на контейнере, или больше, чем ваш поставщик услуг говорит вам принимать.
• Прочтите предупреждения на этикетке перед приемом лекарства.
• Надежно и надежно храните лекарства. Проверьте даты на контейнерах с лекарствами, чтобы узнать, когда их следует выбросить.

АЦЕТАМИНОФЕН

Ацетаминофен (тайленол) известен как болеутоляющее, не содержащее аспирина. Это НЕ НПВП, описание которого приводится ниже.

• Ацетаминофен снимает жар и головные боли, а также другие общие боли. Не снимает воспаления.
• Это лекарство не вызывает столько проблем с желудком, как другие обезболивающие. Это также безопаснее для детей. Ацетаминофен часто рекомендуется при боли при артрите, потому что он имеет меньше побочных эффектов, чем другие обезболивающие.
• Примерами безрецептурных торговых марок ацетаминофена являются тайленол, парацетамол и панадол.
• Ацетаминофен, прописанный врачом, обычно более сильное лекарство. Его часто сочетают с наркотическим веществом.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

• Взрослые не должны принимать более 3 граммов (3000 мг) парацетамола за один день. Большое количество может нанести вред вашей печени. Помните, что 3 грамма примерно равны 6 таблеткам повышенной силы или 9 обычным таблеткам.
• Если вы также принимаете обезболивающие, прописанные вашим врачом, поговорите со своим поставщиком или фармацевтом, прежде чем принимать какой-либо безрецептурный ацетаминофен.
• Для детей: следуйте инструкциям на упаковке, чтобы определить максимальную сумму, которую ребенок может получить за один день. Если вы не уверены в инструкциях, позвоните поставщику услуг вашего ребенка.

НПВП

• НПВП снимают жар и боль. Они также уменьшают отек, вызванный артритом, растяжением или растяжением мышц.
• При краткосрочном приеме (не более 10 дней) НПВП безопасны для большинства людей.
• Некоторые НПВП можно купить без рецепта, например аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин) и напроксен (Алеве, Напросин).
• Другие НПВП назначаются вашим врачом.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

• НЕ давайте аспирин детям . Синдром Рея может возникнуть, когда аспирин используется для лечения детей с вирусными инфекциями, такими как ветряная оспа или грипп.

Поговорите со своим поставщиком медицинских услуг или фармацевтом перед применением любых внебиржевых НПВП, если у вас:

• Болезнь сердца, высокое кровяное давление, заболевание почек или кровотечение желудка или пищеварительного тракта.
• Принимайте другие лекарства, особенно антикоагулянты, такие как варфарин (Coumadin), клопидогрель (Plavix), апиксибан (Eliquis), дабигатран (Pradaxa) или ривароксабан (Xarelto).
• Вы принимаете НПВП, прописанные вашим врачом, включая целекоксиб (Целебрекс) или набуметон (Релафен).

Раствор оксикодона гидрохлорида 10 мг / мл для инъекций или инфузий — Сводка характеристик продукта (SmPC)

Эта информация предназначена для медицинских работников

Оксикодон гидрохлорид 10 мг / мл раствор для инъекций или инфузий.

Каждый мл содержит 10 мг гидрохлорида оксикодона (что эквивалентно 9 мг основания оксикодона).

Каждая ампула объемом 1 мл содержит 10 мг гидрохлорида оксикодона (что эквивалентно 9 мг основания оксикодона).

Каждые 2 мл содержат 20 мг гидрохлорида оксикодона (что эквивалентно 18 мг основания оксикодона).

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на дозу.

Полный список вспомогательных веществ см. В разделе 6.1.

Раствор для инъекций или инфузий (инъекций или инфузий).

A Прозрачный бесцветный раствор, практически не содержащий частиц.

Для лечения умеренной и сильной боли у онкологических больных и послеоперационных болей. Для лечения сильной боли, требующей применения сильнодействующих опиоидов.

Путь приема:

Подкожная инъекция или инфузия.

Внутривенная инъекция или инфузия.

Позология:

Дозу следует корректировать в зависимости от тяжести боли, общего состояния пациента и принимаемых ранее или одновременно принимаемых лекарств.

Взрослые старше 18 лет:

Рекомендуются следующие начальные дозы. Постепенное увеличение дозы может потребоваться, если обезболивание неадекватно или если боль усиливается.

в.в. (Болюс): развести до 1 мг / мл в 0,9% физиологическом растворе, 5% растворе декстрозы или воде для инъекций. Вводите болюсную дозу от 1 до 10 мг медленно в течение одной-двух минут.

Дозы не следует вводить чаще, чем каждые четыре часа.

и.v. (Инфузия): развести до 1 мг / мл в 0,9% физиологическом растворе, 5% растворе декстрозы или воде для инъекций. Рекомендуется начальная доза 2 мг / час.

в.в. (PCA): развести до 1 мг / мл в 0,9% физиологическом растворе, 5% растворе декстрозы или воде для инъекций. Болюсные дозы 0,03 мг / кг следует вводить с минимальным временем блокировки пять минут.

н.в. (Болюс): Используйте как концентрацию 10 мг / мл. Рекомендуется начальная доза 5 мг, которую можно повторять с четырехчасовыми интервалами по мере необходимости.

н.в. (Настой): развести в 0.При необходимости 9% физиологический раствор, 5% раствор декстрозы или вода для инъекций. Пациентам, ранее не принимавшим опиоиды, рекомендуется начальная доза 7,5 мг / день, постепенно титруя ее в соответствии с контролем симптомов. Больным раком, переходящим с перорального оксикодона, могут потребоваться гораздо более высокие дозы (см. Ниже).

Перевод пациентов с перорального и парентерального оксикодона:

Доза должна быть основана на следующем соотношении: 2 мг перорального оксикодона эквивалентно 1 мг парентерального оксикодона.Следует подчеркнуть, что это руководство по требуемой дозе. Вариабельность между пациентами требует, чтобы каждый пациент был тщательно титрован до соответствующей дозы.

Пожилые:

К пожилым пациентам следует относиться с осторожностью. Самую низкую дозу следует вводить с осторожным титрованием для контроля боли.

Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью:

Пациентам с нарушением функции почек легкой и средней степени тяжести и / или нарушением функции печени легкой степени следует относиться с осторожностью.Самую низкую дозу следует давать с осторожным титрованием для контроля боли.

Детей до 18 лет:

Нет данных о применении инъекций оксикодона пациентам младше 18 лет.

Применение при доброкачественной боли:

Опиоиды не являются терапией первой линии при хронической незлокачественной боли и не рекомендуются в качестве единственного лечения. Типы хронической боли, которая, как было показано, облегчается сильными опиоидами, включают хроническую боль при остеоартрите и заболевание межпозвонкового диска.Необходимо регулярно оценивать необходимость продолжения лечения доброкачественной боли.

Прекращение терапии:

Когда пациенту больше не требуется терапия оксикодоном, рекомендуется постепенно снижать дозу, чтобы предотвратить симптомы отмены.

Повышенная чувствительность к оксикодону или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1,

Оксикодон нельзя использовать в ситуациях, когда опиоиды противопоказаны: тяжелое угнетение дыхания с гипоксией; паралитическая непроходимость кишечника; острый живот; тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких; легочное сердце; тяжелая бронхиальная астма; повышенный уровень углекислого газа в крови; умеренная и тяжелая печеночная недостаточность; хронический запор.

Основным риском избытка опиоидов является угнетение дыхания.

Следует соблюдать осторожность при назначении оксикодона ослабленным пожилым людям; пациенты с тяжелыми нарушениями функции легких, пациенты с нарушением функции печени или почек; пациенты с микседемой, гипотиреозом, болезнью Аддисона, токсическим психозом, гипертрофией простаты, недостаточностью коры надпочечников, алкоголизмом, алкогольным делирием, заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатитом, воспалительными заболеваниями кишечника, гипотонией, гиповолемией, повышенным внутричерепным давлением, травмами головы (из-за риска повышенное внутричерепное давление) или пациенты, принимающие бензодиазепины, другие депрессанты ЦНС (включая алкоголь) или ингибиторы МАО.

Одновременный прием бензодиазепинов и опиоидов может вызвать седативный эффект, угнетение дыхания, кому и смерть. Из-за этих рисков одновременное назначение седативных препаратов, таких как бензодиазепины или родственные препараты с опиоидами, следует оставлять за пациентами, для которых альтернативные варианты лечения невозможны.

Если принято решение назначать бензодиазепины одновременно с опиоидами, следует использовать самую низкую эффективную дозу, а продолжительность лечения должна быть как можно короче (см. Также общие рекомендации по дозировке в разделе 4.2).

Пациентам следует внимательно следить за признаками и симптомами угнетения дыхания и седативного эффекта. В связи с этим настоятельно рекомендуется информировать пациентов и их окружение, чтобы они знали об этих симптомах (см. Раздел 4.5).

Оксикодон Инъекции не следует использовать там, где есть вероятность возникновения паралитической кишечной непроходимости. Если есть подозрение на паралитическую кишечную непроходимость или возникновение во время использования, инъекцию оксикодона следует немедленно прекратить.

Оксикодон инъекции следует использовать с осторожностью до или во время операции и в течение первых 12-24 часов после операции.

Как и все опиоидные препараты, препараты оксикодона следует использовать с осторожностью после абдоминальной хирургии, поскольку известно, что опиоиды нарушают перистальтику кишечника, и их не следует использовать до тех пор, пока врач не убедится в нормальной функции кишечника.

Для соответствующих пациентов, страдающих хронической незлокачественной болью, опиоиды следует использовать как часть комплексной программы лечения, включающей другие лекарства и методы лечения.Важнейшей частью оценки пациента с хронической доброкачественной болью является наличие у пациента зависимости и злоупотребления психоактивными веществами.

Если лечение опиоидами считается подходящим для пациента, то основная цель лечения заключается не в минимизации дозы опиоидов, а в достижении дозы, которая обеспечивает адекватное обезболивание с минимумом побочных эффектов. Между врачом и пациентом должен быть частый контакт, чтобы можно было изменить дозировку. Настоятельно рекомендуется, чтобы врач определял результаты лечения в соответствии с рекомендациями по обезболиванию.Затем врач и пациент могут договориться о прекращении лечения, если эти цели не будут достигнуты.

У пациента может развиться толерантность к препарату при хроническом применении, и ему могут потребоваться все более высокие дозы для поддержания контроля боли. Продолжительное употребление этого продукта может привести к физической зависимости и синдрому отмены при резком прекращении терапии. Когда пациенту больше не требуется терапия оксикодоном, может быть целесообразно постепенно снижать дозу, чтобы предотвратить симптомы отмены.

Опиоидный абстинентный или абстинентный синдром характеризуется некоторыми или всеми из следующих признаков: возбужденное состояние, слезотечение, ринорея, зевота, пот, озноб, миалгия, мидриаз и учащенное сердцебиение. Также могут развиться другие симптомы, в том числе: раздражительность, беспокойство, боль в спине, боль в суставах, слабость, спазмы в животе, бессонница, тошнота, анорексия, рвота, диарея или повышение артериального давления, частоты дыхания или пульса.

Может возникнуть гипералгезия, которая не будет реагировать на дальнейшее увеличение дозы оксикодона, особенно в высоких дозах.Может потребоваться снижение дозы оксикодона или переход на альтернативный опиоид.

Оксикодон имеет профиль злоупотребления, сходный с другими сильными агонистами опиоидов. Оксикодон могут искать люди с латентными или явными расстройствами зависимости и злоупотреблять им.

Существует вероятность развития психологической зависимости (привыкания) к опиоидным анальгетикам, включая оксикодон. Оксикодон следует использовать с особой осторожностью у пациентов с историей злоупотребления алкоголем и наркотиками.

Как и в случае с другими опиоидами, младенцы, рожденные от зависимых матерей, могут проявлять симптомы отмены и могут иметь угнетение дыхания при рождении.

Одновременное употребление алкоголя и инъекции оксикодона может усилить нежелательные эффекты инъекции оксикодона ; следует избегать одновременного использования.

Оксикодон для инъекций содержит примерно 3 мг натрия на мл, т.е. практически не содержит натрия.

Опиоиды, такие как гидрохлорид оксикодона, могут влиять на оси гипоталамуса, гипофиза, надпочечников или гонад.Некоторые изменения, которые можно увидеть, включают повышение уровня пролактина в сыворотке и снижение уровня кортизола и тестостерона в плазме. Эти гормональные изменения могут проявляться клиническими симптомами.

Одновременное употребление седативных препаратов, таких как бензодиазепины, или родственных препаратов, таких как опиоиды, увеличивает риск седативного эффекта, угнетения дыхания, комы и смерти из-за дополнительного угнетающего действия на ЦНС. Дозировка и продолжительность одновременного применения должны быть ограничены (см. Раздел 4.4).

Лекарственные средства, влияющие на ЦНС, включают, но не ограничиваются ими: транквилизаторы, анестетики, снотворные, антидепрессанты, небензодиазепиновые седативные средства, фенотиазины, нейролептики, алкоголь, другие опиоиды, миорелаксанты и гипотензивные средства.

Одновременный прием оксикодона с холинолитиками или лекарствами с антихолинергической активностью (например, трициклическими антидепрессантами, антигистаминными средствами, антипсихотическими средствами, миорелаксантами, препаратами против Паркинсона) может привести к усилению антихолинергических побочных эффектов. Оксикодон следует использовать с осторожностью, и у пациентов, принимающих эти лекарства, может потребоваться снижение дозировки.

ингибиторов МАО взаимодействуют с наркотическими анальгетиками. Ингибиторы МАО вызывают возбуждение или депрессию ЦНС, связанные с гипертоническим или гипотензивным кризом (см. Раздел 4.4).

Алкоголь может усиливать фармакодинамические эффекты оксикодона, одновременного применения следует избегать.

Оксикодон метаболизируется в основном CYP3A4 с участием CYP2D6. Активность этих метаболических путей может подавляться или индуцироваться различными совместно вводимыми лекарствами или диетическими элементами.

Ингибиторы CYP3A4, такие как макролидные антибиотики (например, кларитромицин, эритромицин и телитромицин), азол-противогрибковые средства (например, кетоконазол, вориконазол, итраконазол и позаконазол), ингибиторы протеаз (например,грамм. боцепревир, ритонавир, индинавир, нелфинавир и саквинавир), циметидин и грейпфрутовый сок могут вызвать снижение клиренса оксикодона, что может вызвать повышение концентрации оксикодона в плазме. Поэтому может потребоваться соответствующая корректировка дозы оксикодона.

Некоторые конкретные примеры представлены ниже:

• Итраконазол, мощный ингибитор CYP3A4, при приеме 200 мг перорально в течение пяти дней увеличивал AUC перорального оксикодона. В среднем AUC составляла примерно 2.В 4 раза выше (диапазон 1,5 — 3,4).

• Вориконазол, ингибитор CYP3A4, вводимый по 200 мг два раза в день в течение четырех дней (400 мг в качестве первых двух доз), увеличивал AUC перорального оксикодона. В среднем AUC была примерно в 3,6 раза выше (диапазон 2,7 — 5,6).

• Телитромицин, ингибитор CYP3A4, принимаемый перорально в дозе 800 мг в течение четырех дней, увеличивал AUC перорального оксикодона. В среднем AUC была примерно в 1,8 раза выше (диапазон 1,3 — 2,3).

• Грейпфрутовый сок, ингибитор CYP3A4, принимаемый по 200 мл три раза в день в течение пяти дней, увеличивал AUC перорального оксикодона.В среднем AUC была примерно в 1,7 раза выше (диапазон 1,1 — 2,1).

CYP3A4, такие как рифампицин, карбамазепин, фенитоин и зверобой, могут индуцировать метаболизм оксикодона и вызывать повышенный клиренс оксикодона, что может вызывать снижение концентрации оксикодона в плазме. Может потребоваться соответствующая корректировка дозы оксикодона.

Некоторые конкретные примеры представлены ниже:

• Зверобой, индуктор CYP3A4, принимаемый по 300 мг три раза в день в течение пятнадцати дней, снижал AUC перорального оксикодона.В среднем AUC была примерно на 50% ниже (диапазон 37-57%).

• Рифампицин, индуктор CYP3A4, принимаемый в дозе 600 мг один раз в день в течение семи дней, снижает AUC перорального оксикодона. В среднем AUC была примерно на 86% ниже

Лекарства, подавляющие активность CYP2D6, такие как пароксетин и хинидин, могут вызывать снижение клиренса оксикодона, что может привести к увеличению концентрации оксикодона в плазме.

Одновременное введение оксикодона с серотониновыми агентами, такими как селективный ингибитор обратного захвата серотонина (SSRI) или ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI), может вызвать токсичность серотонина.Симптомы отравления серотонином могут включать изменения психического статуса (например, возбуждение, галлюцинации, кому), вегетативную нестабильность (например, тахикардию, лабильное артериальное давление, гипертермию), нервно-мышечные нарушения (например, гиперрефлексию, нарушение координации движений, ригидность) и / или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея). Оксикодон следует использовать с осторожностью, и у пациентов, принимающих эти лекарства, может потребоваться снижение дозировки.

Беременность

Имеются ограниченные данные об использовании оксикодона беременными женщинами. Младенцы, рожденные от матерей, которые получали опиоиды в течение последних 3-4 недель перед родами, должны находиться под наблюдением на предмет угнетения дыхания.

Абстинентный синдром может наблюдаться у новорожденных матерей, проходящих лечение оксикодоном.

Исследования фертильности или послеродовых эффектов внутриутробного воздействия не проводились. Однако исследования на крысах и кроликах с пероральными дозами оксикодона, эквивалентными дозе 160 мг / день для взрослых в 3 и 47 раз, соответственно, не выявили доказательств вреда для плода из-за оксикодона.Оксикодон инъекция не рекомендуется для использования во время беременности или во время родов.

Грудное вскармливание

Оксикодон может выделяться с грудным молоком и вызывать угнетение дыхания у новорожденного. Поэтому оксикодон не следует применять кормящим матерям.

Оксикодон может ухудшить способность управлять автомобилем и механизмами. Оксикодон может изменять реакции пациентов в различной степени в зависимости от дозировки и индивидуальной восприимчивости. Поэтому пациенты не должны водить машину или работать с механизмами, если они затронуты.

Это лекарство может нарушить когнитивные функции и может повлиять на способность пациента безопасно управлять автомобилем. Этот класс лекарств находится в списке лекарств, включенных в правила 5а Закона о дорожном движении 1988 года. При назначении этого лекарства пациентам следует сообщить:

• Лекарство может повлиять на вашу способность управлять автомобилем

• Не садитесь за руль, пока не узнаете, как лекарство влияет на вас

• Вождение автомобиля под воздействием этого лекарства является правонарушением.

• Однако вы не будете совершать правонарушение (так называемая «предусмотренная законом защита»), если:

o Лекарство было прописано для лечения медицинских или стоматологических проблем и

o Вы использовали его в соответствии с инструкциями, данными врачом, и информацией, предоставленной с лекарством и

o Это не повлияло на вашу способность безопасно управлять автомобилем

Подробную информацию о новом правонарушении, связанном с вождением после приема наркотиков в Великобритании, можно найти здесь: https: // www. gov.uk/drug-driving-law

Побочные реакции на лекарства типичны для полных агонистов опиоидов. Могут возникнуть толерантность и зависимость (см. «Толерантность и зависимость» ниже). Запор можно предотвратить с помощью подходящего слабительного. Если тошнота или рвота беспокоят, оксикодон можно комбинировать с противорвотным средством.

Следующие частотные категории составляют основу классификации нежелательных эффектов:

Нарушения иммунной системы:

Нечасто : гиперчувствительность.

Частота неизвестна: анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция.

Нарушения обмена веществ и питания:

Обычный : снижение аппетита.

Необычно : обезвоживание.

Психиатрические расстройства:

Обычный : тревога, спутанное состояние, депрессия, бессонница, нервозность, ненормальное мышление, ненормальные сны

Нечасто : возбуждение, аффективная лабильность, эйфорическое настроение, галлюцинации, снижение либидо, лекарственная зависимость (см.4), дезориентация, изменение настроения, беспокойство, дисфория

Частота неизвестна : агрессия.

Нарушения нервной системы:

Очень часто : сонливость, головокружение, головная боль.

Обычный : тремор, летаргия, седативный эффект.

Нечасто : амнезия, судороги, гипертония, гипестезия, непроизвольные мышечные сокращения, нарушение речи, обморок, парестезия, дисгевзия, гипотония.

Частота неизвестна : гипералгезия.

Заболевания глаз:

Нечасто : нарушение зрения, миоз.

Нарушения уха и лабиринта:

Нечасто : головокружение.

Сердечные расстройства:

Нечасто : сердцебиение (в контексте абстинентного синдрома), наджелудочковая тахикардия.

Сосудистые заболевания:

Нечасто : расширение сосудов, покраснение лица.

Редко : гипотензия, ортостатическая гипотензия.

Нарушения органов дыхания, грудной клетки и средостения:

Общие : одышка, бронхоспазм, кашель уменьшился.

Нечасто : угнетение дыхания, икота.

Желудочно-кишечные расстройства:

Очень часто : запор, тошнота, рвота.

Общие : боль в животе, диарея, сухость во рту, диспепсия.

Нечасто : дисфагия, метеоризм, отрыжка, кишечная непроходимость, гастрит.

Частота неизвестна : кариес зубов.

Заболевания печени и желчевыводящих путей:

Нечасто : повышение печеночных ферментов, желчная колика.

Частота неизвестна : холестаз.

Заболевания кожи и подкожной клетчатки:

Очень часто : кожный зуд.

Обычный : сыпь, гипергидроз.

Нечасто : сухая кожа, эксфолиативный дерматит.

Редко : крапивница.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:

Нечасто : задержка мочи, спазм мочеточника.

Нарушения репродуктивной системы и груди:

Нечасто : эректильная дисфункция, гипогонадизм.

Частота неизвестна : аменорея.

Общие расстройства и состояния в месте введения:

Обычный : астения, утомляемость.

Нечасто : синдром отмены лекарств, недомогание, отеки, периферические отеки, переносимость лекарств, жажда, гипертермия, озноб.

Частота неизвестна: неонатальный синдром отмены наркотиков.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых побочных реакциях после получения разрешения на лекарственный препарат. Это позволяет непрерывно контролировать соотношение польза / риск лекарственного средства.Медицинским работникам предлагается сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через схему желтых карточек на сайте www.mhra.gov.uk/yellowcard или искать желтые карточки MHRA в Google Play или Apple App Store.

Симптомы передозировки

Острая передозировка оксикодоном может проявляться миозом, угнетением дыхания, гипотонией и галлюцинациями. В менее тяжелых случаях часто наблюдаются тошнота и рвота. Внесердечный отек легких и рабдомиолиз особенно распространены после внутривенной инъекции опиоидных анальгетиков.Нарушение кровообращения и сонливость, переходящие в ступор или кому, гипотония, брадикардия, отек легких и смерть могут наступить в более тяжелых случаях.

Последствия передозировки усиливаются при одновременном приеме алкоголя или других психотропных препаратов

Лечение передозировки

Основное внимание следует уделить созданию проходимых дыхательных путей и организации вспомогательной или контролируемой вентиляции. Чистые антагонисты опиоидов, такие как налоксон, являются специфическими антидотами против симптомов передозировки опиоидов.При необходимости следует использовать другие поддерживающие меры.

В случае массивной передозировки введите налоксон внутривенно (0,4–2 мг для взрослых и 0,01 мг / кг массы тела для детей), если пациент находится в коме или имеется угнетение дыхания. Если нет ответа, повторите прием с интервалом в 2 минуты. Если требуются повторные дозы, то полезной отправной точкой является инфузия 60% начальной дозы в час. Раствор 10 мг, приготовленный в 50 мл декстрозы, будет производить 200 мкг / мл для инфузии с использованием внутривенного насоса (доза скорректирована в соответствии с клиническим ответом).Инфузии не заменяют частые проверки клинического состояния пациента.

Внутримышечный налоксон является альтернативой в случае невозможности внутривенного доступа. Поскольку продолжительность действия налоксона относительно коротка, за пациентом необходимо тщательно наблюдать до тех пор, пока спонтанное дыхание не будет достоверно восстановлено. Налоксон является конкурентным антагонистом, и пациентам с тяжелым отравлением могут потребоваться большие дозы (4 мг).

Для менее серьезной передозировки введите налоксон 0.2 мг внутривенно, при необходимости с шагом 0,1 мг каждые 2 минуты.

После приема последней дозы налоксона за пациентом следует наблюдать не менее 6 часов.

Налоксон не следует назначать при отсутствии клинически значимого угнетения дыхания или кровообращения, вызванного передозировкой оксикодона. Налоксон следует вводить с осторожностью лицам, о которых известно или подозревается физическая зависимость от оксикодона. В таких случаях резкое или полное прекращение действия опиоидов может спровоцировать боль и острый абстинентный синдром.

Фармакотерапевтическая группа: Алкалоиды опия природные

Код УВД: N02A A05

Оксикодон — полный опиоидный агонист без антагонистических свойств. Он имеет сродство к каппа-, мю- и дельта-опиоидным рецепторам головного и спинного мозга. Оксикодон похож на морфин по своему действию. Терапевтический эффект в основном болеутоляющий, анксиолитический, противокашлевый и седативный.

Желудочно-кишечная система

Опиоиды могут вызывать спазм сфинктера Одди.

Эндокринная система

См. Раздел 4.4.

Другие фармакологические эффекты

Исследования in vitro и на животных указывают на различные эффекты природных опиоидов, таких как морфин, на компоненты иммунной системы; Клиническое значение этих результатов неизвестно. Неизвестно, обладает ли оксикодон, полусинтетический опиоид, иммунологическими эффектами, подобными морфину.

Фармакокинетические исследования на здоровых предметах продемонстрировали эквивалентную доступность оксикодона из инъекции оксикодона при внутривенном и подкожном введении в виде однократной болюсной дозы или непрерывной инфузии в течение 8 часов.

После абсорбции оксикодон распределяется по всему телу. Примерно 45% связывается с белками плазмы. Он метаболизируется в печени с образованием нороксикодона, оксиморфона и различных конъюгированных глюкуронидов. Обезболивающие эффекты метаболитов клинически незначительны.

Активный препарат и его метаболиты выводятся как с мочой, так и с калом.

Концентрации оксикодона в плазме лишь минимально зависят от возраста, они на 15% выше у пожилых людей по сравнению с молодыми людьми.

Субъекты женского пола в среднем имеют концентрации оксикодона в плазме до 25% выше, чем у мужчин, с поправкой на массу тела.

Препарат проникает через плаценту и может быть обнаружен в грудном молоке.

По сравнению с нормальными субъектами, пациенты с нарушением функции печени от легкой до тяжелой могут иметь более высокие плазменные концентрации оксикодона и нороксикодона и более низкие плазменные концентрации оксиморфона. Может увеличиваться период полувыведения оксикодона, и это может сопровождаться усилением эффектов лекарственного средства.

По сравнению с нормальными субъектами у пациентов с нарушением функции почек от легкой до тяжелой могут быть более высокие плазменные концентрации оксикодона и его метаболитов. Может увеличиваться период полувыведения оксикодона, и это может сопровождаться усилением эффектов лекарственного средства.

Оксикодон не оказывал мутагенного действия в следующих анализах: тест на сальмонеллу Эймса и E. Coli с метаболической активацией и без нее в дозах до 5000 мкг, тест на хромосомную аберрацию в лимфоцитах человека (в отсутствие метаболической активации и с активацией через 48 часов после процедуры). экспозиции) в дозах до 1500 мкг / мл, а также в анализе микроядер костного мозга in vivo на мышах (при уровнях в плазме до 48 мкг / мл).Мутагенные результаты наблюдались при наличии метаболической активации в тесте на хромосомную аберрацию человека (больше или равном 1250 мкг / мл) через 24, но не через 48 часов воздействия, а также в тесте на лимфому мышей при дозах 50 мкг / мл или больше. с метаболической активацией и при 400 мкг / мл или более без метаболической активации. Данные этих тестов показывают, что генотоксический риск для человека можно считать низким.

Исследования оксикодона на животных с целью оценки его канцерогенного потенциала не проводились из-за длительного клинического опыта применения лекарственного вещества.

Моногидрат лимонной кислоты

Цитрат натрия

Натрия хлорид

Соляная кислота (для регулирования pH)

Гидроксид натрия (для регулирования pH)

Вода для инъекций

Этот лекарственный препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, кроме упомянутых в разделе 6.6.

Циклизин в концентрациях 3 мг / мл или менее при смешивании с оксикодоном для инъекций, неразбавленным или разбавленным водой для инъекций, не показывает признаков преципитации в течение 24 часов хранения при комнатной температуре.Было показано, что осаждение происходит в смесях с инъекцией оксикодона при концентрациях циклизина более 3 мг / мл или при разбавлении 0,9% физиологическим раствором. Рекомендуется использовать воду для инъекций в качестве разбавителя при одновременном введении циклизина и оксикодона гидрохлорида внутривенно или подкожно в виде инфузии.

Прохлорперазин химически несовместим с инъекцией оксикодона.

Закрыто: 2 года.

Укол следует сделать сразу после вскрытия ампулы.После открытия любую неиспользованную часть следует выбросить. Химическая и физическая стабильность при использовании была продемонстрирована в течение 24 часов при комнатной температуре.

С микробиологической точки зрения продукт следует использовать немедленно. Если не использовать немедленно, время и условия хранения перед использованием являются ответственностью пользователя и обычно не превышают 24 часов при 2-8 ° C, если только восстановление, разбавление и т. Д. Осуществляется в контролируемых и утвержденных условиях. асептические условия.

Препарат не требует особых температурных условий хранения.

Храните ампулы во внешней картонной коробке для защиты от света.

Ампулы из прозрачного стекла типа I: 1 мл и 2 мл.

Размер упаковки: 5 ампул.

совместима со следующими препаратами:

Гиосцина бутилбромид

Гиосцина гидробромид

Дексаметазона натрия фосфат

Галоперидол

Мидазолама гидрохлорид

Метоклопрамида гидрохлорид

Левомепромазина гидрохлорид

Оксикодон для инъекций, неразбавленный или разбавленный до 1 мг / мл с помощью 0. 9% физиологический раствор, 5% вес / объем декстроза или вода для инъекций физически и химически стабильны при контакте с репрезентативными марками полипропиленовых или поликарбонатных шприцев, полиэтиленовых или полихлорвиниловых трубок, а также инфузионных пакетов из ПВХ или EVA в течение более 24 часовой период при комнатной температуре.

Инъекцию, неразбавленную или разбавленную до 1 мг / мл в инфузионных жидкостях, используемых в этих исследованиях и содержащихся в различных сборках, не нужно защищать от света.

Неправильное обращение с неразбавленным раствором после открытия исходной ампулы или с разбавленными растворами может поставить под угрозу стерильность продукта.

Wockhardt UK Ltd

Ash Road North

Рексхэм

LL13 9UF

Великобритания

Утилизация рецептурных лекарств и безрецептурных продуктов

Утилизация рецептурных и безрецептурных препаратов

Хотя использование туалета или раковины предотвращает случайный прием лекарств кем-либо, их утилизация таким образом приводит к загрязнению воды и отрицательно сказывается на септических системах, очистных сооружениях, рыбах и других водных животных. В некоторых источниках питьевой воды были обнаружены следовые количества всех видов лекарств, поскольку они проходят через септические системы и канализационные предприятия в неочищенном виде.

Варианты безопасной утилизации

• Следуйте инструкциям по утилизации на английском языке или инструкциям по утилизации на испанском языке и выбросьте их в мусорное ведро. В CT большая часть нашего мусора сжигается на объектах по восстановлению ресурсов при высоких температурах, которые разрушают эти продукты.

• Во многих полицейских участках теперь есть программа по утилизации наркотиков Drop Box. Жители могут выбросить ненужные или неиспользованные лекарства в специальные запертые ящики в любое время, когда открыто вестибюль полицейского управления. Жителям не нужно заполнять формы или отвечать на вопросы о предметах, которые они оставляют. (Иглы или жидкие лекарства не принимаются.) Обратитесь в местное полицейское управление, чтобы узнать, участвуют ли они. Карты Google также найдут местоположения ящиков, выполнив поиск по запросу «утилизация наркотиков рядом со мной.«

• Некоторые сетевые аптеки, такие как CVS, Walgreens и Rite Aid, продают за небольшую плату предоплаченные почтовые отправления для утилизации рецептурных и внебиржевых лекарств. Подробности и ограничения программы можно узнать у фармацевта. Найдите аптеку.

• Отнесите их в специальную коллекцию, спонсируемую федеральным правительством или городом. Они не планируются регулярно и иногда открыты только для жителей города-спонсора. (Лекарства не принимаются в пункты сбора опасных бытовых отходов.)

ХОТИТЕ СДЕЛАТЬ СПЕЦИАЛЬНУЮ КОЛЛЕКЦИЮ НА ВАШЕМ ОБЪЕКТЕ / ПРЕДПРИЯТИИ ИЛИ В ВАШЕМ ГОРОДЕ? Узнать о разрешении и других требованиях

Примечание: Школы, желающие избавиться от контролируемых веществ, должны позвонить в Отдел по контролю за наркотиками Департамента защиты потребителей CT за помощью по телефону 860-713-6065.

Дополнительные советы по предотвращению загрязнения для снижения потребности в лекарствах и утилизации безрецептурных препаратов

• Если возможно, попросите своего врача выписать вам меньшее количество рецепта или образец лекарства, которое вы принимаете впервые, чтобы проверить, работает ли оно для вас. Это может сэкономить вам деньги, а также избавит вас от необходимости выбрасывать лекарство, если оно вам не подходит. То же самое проделайте и с рецептами для животных.
• Посмотрите на срок годности безрецептурных продуктов. Сможете ли вы использовать все это до истечения срока годности продукта? Если нет, возможно, подойдет меньшая сумма.
• Портал безопасной утилизации лекарств был разработан Институтом управления качеством продукции. Это всеобъемлющий онлайн-инструментарий, который предоставляет информацию об опасностях оставшихся лекарств, о том, как их утилизировать, как обучать других и как начать программу возврата лекарств.
• Поищите в программах обратной связи по почте на предмет острых предметов или обратитесь в местную больницу или к фармацевту.
• У больниц устойчивого развития UMass Lowell могут быть ресурсы.

Краткая справочная таблица по утилизации медицинских материалов

Продукты	Лучший способ утилизации
	Не опорожнять и не открывать пакеты. Оберните контейнер лентой, чтобы свести к минимуму поломку, затем поместите в непрозрачный пластиковый контейнер (например, в пустую тазу из-под йогурта или маргарина). Оберните внешнюю часть контейнера или пакета дополнительным воздуховодом или транспортной лентой, чтобы предотвратить утечку и еще больше скрыть содержимое. Выбросить контейнер в мусорное ведро. ЗАПРЕЩАЕТСЯ выбрасывать контейнер в корзину!
	У некоторых химиотерапевтических препаратов могут быть особые требования к утилизации.Спросите своего врача о правильной утилизации.
	Поместить в устойчивый к проколам жесткий пластиковый контейнер с завинчивающейся крышкой, например бутылку с отбеливателем или моющим средством. Закройте контейнер оригинальной крышкой и обмотайте изолентой. Поместите плотно закрытый контейнер в пакет и выбросьте его в мусор. ЗАПРЕЩАЕТСЯ выбрасывать контейнер в корзину! В качестве альтернативы просмотрите программы обратной связи по почте или обратитесь в местную больницу или к фармацевту.

DEEP не поддерживает какие-либо продукты или компании. Свяжитесь с поставщиками напрямую, чтобы купить продукт или получить дополнительную информацию.

Последнее обновление: октябрь 2019 г.

7.2: Лекарства для парентерального введения и приготовление лекарств из ампул и флаконов

Парентеральное введение означает путь, по которому лекарство попадает в организм. Лекарства для парентерального введения попадают в организм путем инъекции через ткани и систему кровообращения. Лекарства для инъекций всасываются быстрее и используются у пациентов, которые испытывают тошноту, рвоту, не могут принимать оральные жидкости или не могут глотать. Парентеральные препараты могут быть эффективными и безопасными при правильном приготовлении и применении. Однако, поскольку они инвазивны и легко и быстро всасываются в организм, их применение связано с многочисленными рисками (Perry et al., 2014).

Существует четыре пути приема парентеральных препаратов (см. Также рисунок 7.1). Каждый тип инъекции требует определенного набора навыков, чтобы лекарство было приготовлено должным образом и введено в правильное место (Perry et al., 2014). Четыре типа инъекций:

1. Подкожно (SC): Эта инъекция помещает лекарство / раствор в рыхлую соединительную ткань прямо под дерму.
2. Intradermal (ID): Эта инъекция помещает лекарство в дерму прямо под эпидермисом.
3. Внутримышечно (IM): Эта инъекция помещает лекарство в тело мышцы.
4. Внутривенно (IV): Эта инъекция вводит лекарство / раствор в вену через существующую внутривенную линию или устройство для короткого венозного доступа (солевой замок). Лекарства, вводимые внутривенно, можно вводить в виде болюса внутривенно, в виде периодических (комбинированных) лекарств или в виде непрерывной инфузии большого объема.

Рисунок 7.1: Углы вставки

Для безопасного парентерального введения лекарств необходимо понимать, как предотвратить инфекцию, избежать ошибок при приеме лекарств, предотвратить травму от укола иглой и предотвратить дискомфорт для пациента.Таблицы 7.1–7.4 посвящены конкретным методам устранения угроз безопасности пациентов и медицинских работников.

Предотвращение заражения во время инъекции

Согласно Seigel et al, (2007), исследования показали, что небезопасная практика инъекций приводит к заражению пациентов инфекциями, ведущим к вспышкам инфекционных заболеваний. Эти ненужные воздействия были результатом недостаточной медицинской помощи. Инъекционные препараты необходимо вводить безопасным способом, чтобы сохранить стерильность оборудования и предотвратить передачу инфекционных заболеваний между пациентами и медицинскими работниками. В таблице 7.1 показано, как предотвратить инфекцию во время инъекции.

Таблица 7.1 Предотвращение заражения во время инъекции
Соображения безопасности: Всегда соблюдайте принципы стерильной техники при приготовлении инъекций.
Принцип		Дополнительная информация
Соблюдайте гигиену рук.		Всегда выполняйте гигиену рук перед введением и после снятия перчаток. Для гигиены рук с ABHR используйте от 1 до 2 дозировок продукта; этот объем требует минимум 15 секунд для высыхания рук. Гигиена рук с ABHR
Предотвращение загрязнения иглы / шприца.		Следите за тем, чтобы стерильные части иглы и шприца оставались стерильными. Избегайте соприкосновения иглы с нестерильными поверхностями, такими как внешние края ампулы или флакона, поверхность колпачка иглы или счетчик.Всегда закрывайте иглу колпачком, когда она не используется, и используйте метод «совок-колпачок», чтобы избежать травм от укола иглой. Избегайте касания плунжера по всей длине. Держите кончик шприца стерильным, накрыв его колпачком или иглой. Детали шприца и иглы
Подготовьте кожу пациента.		Вымойте кожу пациента водой с мылом, если она загрязнена грязью, дренажем или фекалиями / мочой. Соблюдайте политику агентства по подготовке кожи. При использовании тампона со спиртом круговыми движениями протрите область в течение 15 секунд, а затем дайте области высохнуть в течение 30 секунд.При очистке участка двигайтесь от центра участка наружу на радиус 5 см (2 дюйма).
Предотвратить загрязнение раствора.		По возможности используйте одноразовые флаконы / ампулы. Не храните многодозовые флаконы в зоне лечения пациента. Отменить, если стерильность нарушена или сомнительна. Не комбинируйте и не давайте лекарства из флаконов или ампул с одной дозой для последующего использования. Ампулы не должны оставаться открытыми, их следует использовать немедленно, а затем утилизировать соответствующим образом.
При каждой инъекции используйте новое стерильное стерильное оборудование.		Одноразовый шприц и игла должны использоваться с каждым пациентом. Всегда проверяйте упаковку на целостность; осмотрите на предмет сухости, разрывов, рваных углов и срока годности. Если одноразового оборудования нет, используйте шприцы и иглы, предназначенные для стерилизации паром.
Источник данных: CDC, 2015; Хутин и др., 2003; Perry et al., 2014; Провинциальный консультативный комитет по инфекционным заболеваниям, 2014 г .; Siegel et al., 2007.

Администрация безопасных лекарств

Ошибки при приеме лекарств существенно влияют на здравоохранение в Канаде (Butt, 2010). При приготовлении и применении лекарств, а также при оценке пациентов после приема лекарств всегда следуйте политике агентства, чтобы обеспечить безопасную практику. Ознакомьтесь с таблицей 7.2, в которой приведены рекомендации по безопасному применению лекарств.

Таблица 7.2 Рекомендации по безопасному введению лекарств
Соображения безопасности: Политика агентства в отношении приема лекарств и записи о приеме лекарств (MAR) может отличаться.Всегда проходите необходимое обучение по использованию лекарственной системы каждого агентства, чтобы избежать предотвратимых ошибок.
Принцип		Дополнительная информация
Будьте бдительны при приготовлении лекарств.		Не отвлекайтесь. В некоторых агентствах есть зона без перерыва (NIZ), где поставщики медицинских услуг могут без перерывов приготовить лекарства.
Проверить на аллергию.		Всегда спрашивайте пациента об аллергии, типах реакций и степени тяжести.
Всегда используйте два идентификатора пациента. Всегда следуйте политике агентства по идентификации пациентов.		Используйте по крайней мере два идентификатора пациента перед введением И сравните с записью приема лекарства (MAR).
Оценка проводится до приема лекарств.		Все лекарства требуют оценки (анализ лабораторных показателей, боли, респираторной или сердечной деятельности и т. Д.)) перед введением лекарства, чтобы убедиться, что пациент получает правильное лекарство по правильной причине.
Будьте внимательны в расчетах на лекарства.		Ошибки в расчетах лекарств способствовали ошибкам дозировки, особенно при корректировке или титровании дозировок.
Избегайте использования памяти; используйте контрольные списки и вспомогательные средства памяти.		Промахи в памяти вызваны недостатком внимания, усталостью и отвлечением. Ошибки часто называют поведением, требующим внимания, и они составляют большинство ошибок в сфере здравоохранения.Если возможно, выполните стандартный список действий для каждого пациента.
Общайтесь с пациентом до и после введения.		Сообщите пациенту о лекарстве перед его введением. Ответьте на вопросы относительно использования, дозы и особых соображений. Дайте пациенту возможность задать вопросы. При необходимости включите членов семьи.
Избегайте обходных путей.		Обходной путь — это процесс, который обходит процедуру, политику или проблему в системе.Например, медсестры могут «позаимствовать» лекарство у другого пациента, ожидая заказа в аптеке. Эти обходные пути не соответствуют политике агентства, обеспечивающей безопасное лечение.
Убедитесь, что срок действия лекарства не истек.		Лекарство может быть неактивным, если срок его действия истек.
Всегда уточняйте непонятный порядок или процедуру.		Всегда обращайтесь за помощью, если вы не уверены или не уверены в заказе. Проконсультируйтесь с фармацевтом, медсестрой или другим поставщиком медицинских услуг и обязательно решите все вопросы, прежде чем приступать к введению лекарства.
Используйте доступные технологии для приема лекарств.		Сканирование штрих-кода (eMAR) уменьшило количество ошибок в администрировании на 51%, а компьютеризированные врачебные приказы снизили количество ошибок на 81%. Технологии могут помочь уменьшить количество ошибок. Используйте технологии при приеме лекарств, но помните об ошибках, связанных с технологиями.
Сообщайте обо всех возможных сбоях, ошибках и побочных реакциях.		Отчетность позволяет анализировать и выявлять потенциальные ошибки, которые могут привести к улучшениям и обмену информацией для более безопасного ухода за пациентами.
Будьте внимательны к ситуациям, подверженным ошибкам, и к лекарствам повышенной готовности.		Лекарства повышенной готовности — это те, которые с наибольшей вероятностью могут причинить значительный вред, даже если используются по назначению. Наиболее распространенными лекарствами повышенной готовности являются антикоагулянты, наркотики и опиаты, инсулины и седативные средства. Типы вреда, которые чаще всего связаны с этими лекарствами, включают гипотензию, угнетение дыхания, делирий, кровотечение, гипогликемию, брадикардию и летаргию.
Если пациент задает вопрос или выражает озабоченность по поводу лекарства, остановитесь и не принимайте его.		Если пациент сомневается в приеме лекарства, остановитесь и изучите проблемы пациента, ознакомьтесь с указаниями врача и, при необходимости, сообщите об этом лечащему врачу.
Источник данных: Агентство медицинских исследований и качества, 2014 г .; Канадский институт безопасности пациентов, 2012 г .; Дебоно и др., 2013; Институт улучшения здравоохранения, 2015; Национальное агентство безопасности пациентов, 2009 г .; Национальное приоритетное партнерство, 2010 г .; Prakash, et al., 2014

Обеспечение безопасности и комфорта пациента во время инъекции

Инъекции можно делать безопасно и эффективно, и вред можно предотвратить, если использовать правильную технику инъекции.Большинство осложнений, связанных с инъекциями, связаны с внутримышечными инъекциями, но могут возникать при любом способе введения. Осложнения могут возникнуть при использовании неправильного участка или при несоответствующей глубине или скорости инъекции (Малкин, 2008). Чтобы обеспечить безопасность и комфорт пациента во время инъекции, ознакомьтесь с рекомендациями в Таблице 7.3.

Таблица 7.3 Обеспечение безопасности и комфорта пациента во время инъекции
Принцип		Дополнительная информация
Правильная игла		Для инъекций используйте острую скошенной иглой и поместите скошенную сторону вверх.Замените иглу, если жидкость покрывает стержень иглы. Правильная длина иглы позволяет правильно вводить лекарство в нужное место и может уменьшить такие осложнения, как абсцессы, боль и синяки. Выбор иглы должен основываться на размере пациента, поле, месте инъекции и количестве вводимого лекарства. У женщин, как правило, больше жировой ткани вокруг ягодиц и жировой подушки дельтовидной мышцы, что означает, что более половины введенных инъекций не достигают должной глубины внутримышечного введения у женщин. Было обнаружено, что иглы с большим отверстием уменьшают боль, отек и покраснение после инъекции, поскольку требуется меньшее давление для нажатия на поршень.
Правильный угол введения и удаления (см. Рисунок 7.1)		Введение иглы под правильным углом (в зависимости от типа инъекции) и плавное и быстрое проникновение в кожу может уменьшить боль во время инъекции. Когда игла вошла в ткань, удерживайте шприц неподвижно, чтобы предотвратить повреждение ткани. Вытяните иглу под тем же углом, который использовался для введения. Угол для внутримышечного введения составляет 90 градусов. При всех инъекциях игла должна вставляться до ступицы.Удерживание шприца как дротика предотвращает введение лекарства во время введения иглы. Было показано, что удаление остатков (лекарства на кончике иглы) уменьшает боль и дискомфорт. Чтобы удалить остатки с иглы, меняйте иглы после приготовления и перед введением.
Положение пациента		Положение пациента может повлиять на их восприятие боли. Правильное расположение также будет способствовать правильному ориентированию сайта. Например, для внутримышечных инъекций вентроглютеальный участок имеет наибольшую мышечную толщину, свободен от нервов и кровеносных сосудов с небольшим слоем жира.
Техника расслабления и методы отвлечения внимания		Расположите конечности пациента в расслабленном и удобном положении, чтобы уменьшить мышечное напряжение. Например, положение лежа на животе может помочь пациенту расслабиться перед внутримышечной инъекцией. При внутримышечной инъекции в дельтовидную мышцу попросите пациента расслабить руку, положив ее на колени. Если пациенту делают внутримышечную инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра или вентроглютеальный участок, посоветуйте пациенту осторожно направить пальцы ног наружу, чтобы расслабить мышцы.Навыки расслабления, которые дает врач, помогут уменьшить у пациента боль, вызванную повышенной тревожностью. Если возможно, отвлеките внимание пациента от процедуры инъекции.
Предварительное лечение, при необходимости		Чтобы уменьшить боль при введении, на место введения на минуту перед инъекцией можно поместить спрей для паров, местный анестетик или обернутый лед. Для внутримышечных инъекций два исследования показали, что давление на место инъекции за 10 секунд до инъекции уменьшало боль.Эти данные подтверждают теорию ворот о контроле боли.
Метод Z-track для внутримышечных инъекций		Некоторые исследования показывают, что метод Z-track приводит к уменьшению боли и осложнений, а также меньшему количеству повреждений, вызванных инъекциями. Однако другие исследования показывают, что инъекции Z-track вызывают усиление боли и кровотечения в месте инъекции. (См. Раздел 7.4 Внутримышечные инъекции для получения дополнительной информации о методе Z-track.)
Скорость введения		Исследования показали, что введение лекарств из расчета 10 секунд на мл является эффективной скоростью для внутримышечных инъекций.Увеличение скорости до 20 секунд на мл не показало уменьшения боли. Всегда проверяйте скорость приема лекарства в соответствии с рекомендациями аптеки или производителя.
Нежное прикосновение к участкам введения		После инъекции аккуратно приложите к месту введения сухую стерильную марлю. Меняйте места инъекций, чтобы предотвратить образование уплотнений и абсцессов.
Аспирация с внутримышечными инъекциями		Ознакомьтесь с последними исследованиями относительно полезности аспирационных внутримышечных инъекций.Отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие технику аспирации с внутримышечными инъекциями.
Источник данных: Ağac & Günes, 2011; Канадское агентство по лекарствам и технологиям в области здравоохранения, 2014 г .; Кокоман и Мюррей, 2008; Гринуэй, 2014; Хантер, 2008 г .; Малкин, 2008; Митчелл и Уитни, 2001; Нисбит, 2006; Огстон-Так, 2014а; Perry et al., 2014; Роджерс и Кинг, 2000; Сиссон, 2015; Workman, 1999

Предотвращение травм от укола иглой

Медицинские работники могут подвергаться риску травм от укола иглой в любом медицинском учреждении.Чаще всего травмы от укола иглой возникают в операционной и палатах пациентов. Задачи, которые ставят под угрозу поставщика медицинских услуг, включают замену игл и неправильное обращение с линиями внутривенного введения. В таблице 7.4 приведены рекомендации по предотвращению травм от укола иглой.

Таблица 7.4 Рекомендации по предотвращению травм от укола иглой
Принцип		Дополнительная информация
Избегайте повторной заправки игл.		Замена игл привела к передаче инфекции. По возможности всегда используйте устройства с функциями безопасности, например, защитный экран.
Утилизируйте иглу сразу после инъекции.		Немедленно выбрасывайте использованные иглы в контейнер для утилизации острых предметов (защищенный от проколов и протечек), чтобы избежать небезопасной утилизации острых предметов.
Уменьшите или устраните все опасности, связанные с иглами.		По возможности избегайте использования игл.Используйте иглу только при проведении подкожной, внутримышечной или внутримышечной инъекции. Используйте безыгольную систему и специальные предохранительные устройства для предотвращения травм от укола иглой.
Запланируйте утилизацию острых предметов перед инъекцией.		Спланируйте безопасное обращение с иглами и их утилизацию перед началом процедуры, требующей использования острой иглы. Поднесите контейнер для острых предметов к постели перед инъекцией. Контейнеры для острых предметов должны находиться на уровне глаз и в пределах досягаемости рук.
Соблюдайте все стандартные правила, относящиеся к профилактике / лечению травм.		Соблюдайте все политики агентства в отношении инфекционного контроля, гигиены рук, стандартных и дополнительных мер предосторожности, а также контроля контакта с кровью и биологическими жидкостями.
Сообщите обо всех травмах.		Немедленно сообщайте обо всех травмах, полученных от укола иглой, и о травмах, связанных с острыми предметами. Собранные данные о характере травм помогают руководствоваться стратегиями предотвращения укола иглой для новых методов и устройств. Рассмотрите, как лечить травмы от укола иглой, и следуйте политике агентства в отношении воздействия патогенов, передающихся с кровью.Политики помогают снизить риск заражения болезнями, передающимися через кровь.
Примите участие в необходимом обучении и обучении.		Пройдите тренинг по стратегиям предотвращения травм, связанных с иглами и предохранительными устройствами, в соответствии с политикой агентства. Участвуйте в выборе защитных устройств и оценивайте их, а также сообщайте менеджерам об известных опасностях укола иглой.
Источник данных: Американская ассоциация медсестер, 2002; Центры по контролю за заболеваниями, 2012 г .; Национальный институт безопасности и гигиены труда, 1999; Perry et al., 2014; Пратт и др., 2007; Уилберн, 2004; Wilburn & Eijkemans, 2004

Приготовление лекарств из ампул и флаконов

Для приготовления и введения парентеральных лекарств требуется специальное оборудование, такое как шприцы и иглы. Выбор шприца и иглы зависит от типа и места инъекции; количество, качество и тип лекарства; и размер тела пациента. Многие шприцы поставляются с безыгольными системами или иглами с защитными кожухами для предотвращения травм (Perry et al., 2014). При приготовлении и применении этих лекарств первостепенное значение имеет асептическая техника.

Лекарства для парентерального введения поставляются в стерильных флаконах, ампулах и предварительно заполненных шприцах. Ампулы — это стеклянные контейнеры размером от 1 мл до 10 мл, в которых содержится разовая доза лекарства в жидкой форме. Они сделаны из стекла и имеют насечку на шейке, указывающую место разрыва ампулы (см. Рис. 7.2). Лекарство забирают с помощью шприца и фильтровальной иглы. Затупленная игла для заполнения с фильтром (см. Рисунок 7.3) необходимо использовать при извлечении лекарства, чтобы предотвратить попадание частиц стекла в шприц (см. Рисунок 7.4). Никогда не используйте иглу с фильтром для инъекций лекарства (Perry et al., 2014).

Рисунок 7.2 Разрыв ампулы

Рисунок 7.3 Игла для затупления с фильтром

Рисунок 7.4 Использование тупой иглы для заполнения с фильтром с ампулой

Прочтите эту информацию об ампулах, чтобы узнать, как приготовить лекарство из ампулы.

Флакон представляет собой одно- или многодозовый пластиковый контейнер с резиновым уплотнением сверху, закрытый металлической или пластиковой крышкой (см. Рисунок 7.5). Одноразовый флакон необходимо выбросить после одного использования; на флаконе с несколькими дозами должна быть указана дата его открытия. Ознакомьтесь с политикой больницы, чтобы узнать, как долго можно использовать открытый флакон. Флакон представляет собой закрытую систему, и для удаления раствора во флакон необходимо ввести воздух (Perry et al., 2014) (см. Рисунок 7.6).

Рисунок 7.5 Приготовление лекарств из флакона

Рисунок 7.6 Флакон с вставленной безопасной иглой

Прочтите эту информацию о флаконах, чтобы узнать, как приготовить лекарство из флакона и восстановить лекарство.

Шприц (см. Рис. 7.7) — это стерильное одноразовое устройство, имеющее блокировку Люэра (см. Рис. 7.8) или наконечник без люэровского замка, что влияет на название шприца. Шприцы бывают разных размеров от 0,5 мл до 60 мл. Шприцы могут поставляться со стерильной иглой или без нее, и на игле будет защитный кожух.

Рисунок 7.7 Шприц с этикеткой

Рисунок 7.8 Игла Люэра

Инсулин вводится только с помощью инсулинового шприца (см. Рисунок 7.9). Инсулин заказывается в единицах. Важно использовать правильный шприц и иглу для конкретной инъекции. Всегда проверяйте шкалу измерения на шприце, чтобы определить, что у вас правильный шприц (Lynn, 2011).

Рисунок 7.9 Инсулиновый шприц с защитным кожухом

Прочтите эту информацию о шприцах, чтобы ознакомиться с различными типами шприцев.

Иглы изготовлены из нержавеющей стали, являются стерильными и одноразовыми, бывают различной длины и размеров.Игла состоит из ступицы, вала и скоса. Скошенная кромка — это кончик иглы, который наклонен для создания надреза на коже. Втулка устанавливается на кончик шприца. Все три части должны всегда оставаться стерильными. Длина иглы будет варьироваться от 1/8 дюйма до 3 дюймов, в зависимости от инъекции. Калибр иглы — это диаметр иглы. Калибры могут варьироваться от очень маленького диаметра (25–29 калибра) до большого диаметра (18–22 калибра). Калибр и длина иглы будут указаны на внешней упаковке; выберите правильный калибр и длину для заказанного впрыска (Lynn, 2011) (см. рисунки 7.10, 7.11 и 7.12).

Прочтите эту информацию об иглах, чтобы узнать об иглах и о том, как «зачерпывать колпачок».

Рисунок 7.10 Различные иглы разного диаметра и длины

Рисунок 7.11 Типы игл с защитными кожухами

Рисунок 7.12 Игла с предохранительным колпачком

Упражнения на критическое мышление

1. Какие три стратегии можно применить, чтобы уменьшить отвлекающие факторы при приготовлении лекарств?
2. Какие два способа предотвратить травмы от укола иглой?

Специальный отчет

: COVID усугубляет другой опиоидный кризис — нехватку болеутоляющих в больницах

(Рейтер) — Поскольку опиоидные таблетки и пластыри подпитывали двухлетнюю эпидемию передозировок в США, больницы сталкивались с хронической нехваткой тех же обезболивающих в инъекционных форма — наркотики, жизненно важные для пациентов на дыхательных аппаратах.

ФОТО ФАЙЛА: содиректор отделения интенсивной терапии Калифорнийской больницы CommonSpirit’s Dignity Health, медицинский центр, д-р Зафия Анклесария, 35 лет, на седьмом месяце беременности, обслуживает пациентку с COVID-19 в больнице, где она работает, в течение вспышка коронавирусной болезни (COVID-19) в Лос-Анджелесе, Калифорния, США, 18 мая 2020 г. REUTERS / Lucy Nicholson / File Photo

В течение многих лет больницы искали поставки, иногда прибегая к заменам более низкого качества. В 2018 году дефицит стал настолько ужасным, что производитель лекарств разослал больницам письма, в которых сообщал, что они могут использовать партии опиоидных шприцев, потенциально содержащих опасные загрязнители, при условии, что они отфильтровывают каждую дозу.

Затем ударил новый коронавирус, и спрос на инъекционные опиоиды резко вырос. По оценкам Института показателей и оценки здоровья Вашингтонского университета, к апрелю более 16000 пациентов с COVID-19 в день получали аппараты ИВЛ.

После публичной битвы за обеспечение достаточного количества аппаратов ИВЛ больницы заявляют, что они должны бороться за сильные обезболивающие, необходимые для их использования. Опиоиды помогают удерживать пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, от рефлекторного вырывания трубки, по которой кислород поступает в их легкие.

(График на аппаратах ИВЛ см. Здесь)

В основе постоянного дефицита — и нынешнего кризиса — лежат основные экономические факторы американской фармацевтической промышленности. Согласно интервью с десятками государственных чиновников, практикующих врачей и участников отрасли, а также анализу правительственных данных, рынок не поощряет производство низкоприбыльных инъекционных опиоидов для больниц в пользу высокоприбыльных рецептурных версий.

Хотя дефицит опиоидов для инъекций был признан давно, U.Reuters обнаружило, что производители лекарств, больницы, регулирующие органы и законодатели не смогли решить проблему и были застигнуты врасплох к пандемии, которая внезапно и резко увеличила спрос.

Джанет Вудкок, старший советник комиссара FDA,

сообщила Reuters, что, когда больницы в Ухане, Китай, начали заполняться пациентами на аппаратах ИВЛ, она и ее коллеги знали, что волна американских случаев захлестнет мелкие поставки из США.

«Мы понимали, что это должно было произойти», — сказала она, добавив: «Мы просто пытаемся ввести в систему все, что возможно, до последней порции продукта.

Среди тысяч пациентов с COVID-19, доставленных в американские отделения интенсивной терапии, некоторые были интубированы в течение нескольких недель, намного дольше, чем обычно. По данным Vizient, крупной закупочной организации для больниц, спрос на инъекционные опиоиды более чем удвоился с января по начало апреля, быстро истощив все имеющиеся в наличии больницы и производители лекарств. Заказы на широко используемый инъекционный опиоид фентанил примерно утроились, но поставщики смогли доставить только половину того, что просили больницы, сказала Аманда Форстер, пресс-секретарь Premier Inc., другой крупной закупочной организации для больниц.

Хотя использование аппаратов ИВЛ снизилось по сравнению с апрельским пиком, по оценкам, более 7000 пациентов с COVID-19 полагаются на них каждый день. В нескольких штатах наблюдается рост заболеваемости, и многие больницы возобновляют плановые операции, которые были отложены в начале пандемии, что еще больше ограничивает поставки опиоидов.

Для инъекционных препаратов цепочка поставок медленная и хрупкая. Старые заводы, которыми управляет небольшая группа производителей, работают почти на полную мощность, имея мало возможностей для наращивания производства.По словам отраслевых экспертов, риск механической поломки или загрязнения высок, а добавление еще одной производственной линии или открытие нового завода может занять год или больше.

«Это не способ управлять армией», — сказал Джейкоб Шерков, научный сотрудник Гарвардского университета в области биотехнологического права. «Но исправить это невероятно сложно и чрезвычайно сложно».

Торговая площадка, как сообщили Reuters Шерков и другие, жестко запрограммирована на поощрение инноваций — новых, якобы улучшенных продуктов — по сравнению со старыми лекарствами-рабочими лошадьми, независимо от того, насколько они жизненно важны.Согласно отчету от октября 2019 года целевой группы, возглавляемой Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, цена на инъекционные препараты может упасть ниже себестоимости производства. Для сравнения, продажи рецептурных опиоидов в форме таблеток и пластырей, таких как OxyContin, Opana и Duragesic, превышали 1 миллиард долларов в год до истечения срока действия их патентов.

Производство таблеток и других опиоидов, отпускаемых по рецепту, которые используются вне больниц, начало бурно расти в конце 1990-х годов, когда производители лекарств стали искать новых пациентов, патентовать и получать прибыль.К 2006 году производство амбулаторных опиоидов, отпускаемых по рецепту, было как минимум в девять раз больше, чем производство низкодоходных инъекционных опиоидов, наиболее широко используемых в больницах, согласно анализу Reuters данных Управления по борьбе с наркотиками США. Результаты были скорректированы с учетом различий в эффективности препаратов.

По крайней мере, в течение 2014 года, по мере роста зависимости и передозировок, производство рецептурных опиоидов росло более чем в два раза быстрее, чем производство широко используемых в больницах инъекционных препаратов, как показывают данные.Более свежие данные DEA показывают, что производство опиоидов в амбулаторных условиях продолжало превосходить производство наркотиков, наиболее используемых в больницах в течение 2019 года. Разрыв сохранялся, даже несмотря на то, что врачи стали осторожнее назначать опиоиды амбулаторным пациентам.

Согласно федеральным документам и интервью с государственными должностными лицами, многочисленные правительственные учреждения, от FDA до Министерства обороны, знали о хронической нехватке инъекционных опиоидов и других препаратов для интенсивной терапии задолго до пандемии коронавируса.Инъекционные опиоиды в шприцах и флаконах различного размера, включая фентанил, были в списке дефицитных препаратов FDA по крайней мере с 2017 года.

После публикации отчета рабочей группы в октябре руководители FDA обвинили в нехватке инъекционных препаратов «сломанный рынок» в которых производство часто прерывается, а цены остаются низкими независимо от спроса из-за негибких контрактов с больницами. Тем не менее, предложения о далеко идущих изменениях — таких как создание стимулов для производства дефицитных лекарств — не прошли стадии обсуждения в Конгрессе.

Сенатор Сьюзан Коллинз, республиканка из штата Мэн, заявила, что ранее в этом году она настаивала на новых стимулах для поощрения производства лекарств, которым грозит дефицит, но федеральные агентства сказали ей, что они не хотят предпринимать существенные действия в условиях пандемии. «Это действительно важный вопрос, и коронавирус действительно пролил свет на него», — сказал Коллинз Reuters.

Дефицит напрямую влияет на пациентов. Фармацевты, анестезиологи и другие медицинские работники сообщили агентству Рейтер, что им приходилось вводить менее эффективные препараты, некоторые из которых имеют проблемные побочные эффекты, или вводить измельченные таблетки опиоидов в зонд для кормления.

Вред для пациентов трудно измерить и, скорее всего, недооценить, как выяснила рабочая группа под руководством FDA. Сражаясь за свою жизнь и не в состоянии говорить, большинство пациентов находятся под воздействием седативных препаратов и теряют сознание во время вентиляции и часто не могут вспомнить о своих переживаниях после этого.

Несколько врачей сказали, что они использовали паралитические препараты, чтобы не дать пациентам непроизвольно бороться с вентилятором. Но сильнодействующие лекарства также не дают пациентам вздрогнуть от боли. Медсестры сказали, что они должны внимательно следить за признаками боли или стресса, такими как учащенное сердцебиение, когда проблемы со снабжением вынуждают их переключать пациентов с одного препарата на другой.

У пациентов могут быть галлюцинации и возбуждение от лекарств второго ряда, говорит д-р Мангала Нарасимхан, региональный директор отделения интенсивной терапии в Northwell Health, системе из 23 больниц в Нью-Йорке. «Вы можете сказать, что им действительно неудобно».

На данный момент больницы предлагают инъекционные опиоидные препараты как можно лучше.

В Кливленде группа университетских больниц назначила «группы спецназа» для перемещения имеющихся у нее материалов среди своих 18 медицинских учреждений. И они постоянно покупают что-то еще.

«Если вы не покупаете его, вы его упускаете», — сказал Шон Осборн, вице-президент по фармацевтическим услугам. «Если вы пропустите это, вы не доберетесь до следующей недели».

ОДИН НАРКОТИК, ДВА РЫНКА

Фентанил, болеутоляющее, в 100 раз более мощное, чем морфин, демонстрирует, как одно и то же лекарство, созданное из одной и той же молекулы, может по-разному продаваться на рынке в зависимости от формы, которую оно принимает.

Изобретенный в 1960 году фентанил долгое время использовался для хирургических, онкологических и неизлечимо больных.Но в конце 1990-х фармацевтические компании и врачи начали войну с хронической болью, часто испытываемой амбулаторно.

Основным оружием в этой войне были старые непатентованные опиоиды, произведенные в новых конфигурациях, которые позволили их производителям выиграть прибыльные патенты. Дешевый и простой для синтеза в лаборатории, фентанил превращался в одну новую запатентованную форму за другой — в виде леденцов, быстро растворяющегося диска и назального спрея.

Компания Johnson & Johnson Janssen Pharmaceuticals Inc. начала продвигать фентанил для этого нового рынка в 1997 году, спустя десятилетия после его изобретения.Запатентованный J&J пластырь с медленным высвобождением фентанила, Duragesic, конкурировал за блокбастер с другим старым опиоидом, оксикодоном, который Purdue Pharma LP повторно выпустила в виде запатентованной таблетки медленного высвобождения под названием Оксиконтин.

В своем заявлении компания J&J сообщила агентству Рейтер, что отпускаемые по рецепту опиоиды «являются важным вариантом» для снятия боли и что политика и постановления правительства США «признают текущую медицинскую потребность в этих лекарствах».

После того, как истек срок действия патентов на опиоиды, отпускаемые по рецепту, производители дженериков вложились в прибыль от продаж.

В отличие от переполненного рынка опиоидов, отпускаемых по рецепту, сектор инъекционных препаратов сильно консолидирован, и лишь несколько компаний производят львиную долю каждого наркотика. (По большей части компании, производящие инъекционные препараты, не производят опиоиды по рецепту.)

Тем не менее, крупные сети больниц и группы закупщиков обладают достаточной рыночной властью, чтобы вести жесткие сделки, как выяснила рабочая группа по наркотикам, возглавляемая FDA. Дженерики для инъекций в основном считаются взаимозаменяемыми, поэтому больницы делают покупки по цене, а не по бренду.В отчете говорится, что для производителей лекарств это «гонка на дно».

На этой неделе, например, объявленная в Интернете цена за коробку из 25 небольших флаконов с фентанилом для инъекций — достаточно для одного прикроватного мешочка для капельницы для пациента с COVID-19 — составляла 76,99 долларов. Для сравнения: цена одного рецепта нового назального спрея с фентанилом от сильной боли при раке составляет 985 долларов. Это означает, что больницы платят 3 цента за микрограмм инъекционного фентанила. При цене 1,23 доллара за микрограмм назальный спрей примерно в 40 раз дороже.

Несмотря на заниженные цены, препараты, вводимые непосредственно в кровоток, дороже и сложнее в производстве, чем таблетки, которые производятся массово. Инъекционные препараты производятся партия за партией, и риск заражения выше. Они требуют стерильной среды, постпроизводственного «карантина», чтобы позволить рост и обнаружение любых возможных бактерий и, наконец, тестирование на любые другие загрязнители.

«Производство стерильного продукта требует совершенно иных вложений», — сказал Сигги Олафссон, исполнительный директор Hikma Pharmaceuticals PLC, которая производит 17% генериков для инъекций, используемых в США.

Он и другие производители инъекционных препаратов сказали Reuters, что они остались на рынке США, потому что считают, что это правильно. Компания Hikma по-прежнему отмечает рост продаж, сообщая, что в 2019 году выручка от бизнеса инъекционных препаратов в США выросла на 5%. оправляясь от неудачи тремя годами ранее.

В феврале 2017 года компания Pfizer Inc, один из крупнейших в стране производителей инъекционных препаратов, получила предупреждение FDA о нескольких некачественных процедурах стерилизации на своем заводе в Макферсоне, штат Канзас.К лету Pfizer предупредила о длительных задержках производства, поскольку она пыталась решить проблемы, согласно письму, которое компания разослала клиентам.

В результате производство Pfizer инъекционных фентанила, гидроморфона и морфина — трех основных больничных опиоидов — было нарушено, поскольку другие производители уходили с рынка.

Purdue, например, за несколько лет резко сократила объем производства инъекционных гидроморфонов. К 2017 году компания приняла «деловое решение» передать лицензию на производство другому производителю лекарств с лучшими возможностями, сообщила компания Reuters в электронном письме.

Дефицит по всей стране подчеркивает уязвимость цепочки поставок инъекционных наркотиков. В феврале 2018 года в письме регулирующим органам США администрация больниц предупредила, что операции могут быть отложены или отменены. «В некоторых случаях это может оказаться опасным для жизни», — сказали они.

Тогда компания Pfizer пошла на необычный шаг. В мае и июле 2018 года компания разослала письма, предупреждающие больницы, врачей и фармацевтов о том, что в некоторых стеклянных шприцах, наполненных морфином и гидроморфоном, были обнаружены треснувшие втулки игл и неуказанные загрязнители, которые были доставлены в больницы.

В письмах, проверенных Рейтер, компания сообщила, что загрязняющие вещества могут вызвать воспаление, повреждение тканей и проблемы с дыханием. Но в письмах говорилось, что зараженные партии можно использовать, если больницы отфильтровывают любые загрязнители. Pfizer заявила, что координирует свои действия с FDA, чтобы «помочь уменьшить острую нехватку лекарств».

В заявлении для Reuters компания Pfizer заявила, что она определила, что шприцы «представляют незначительный риск», если фильтруются в соответствии с инструкциями. FDA подтвердило в электронном письме, что оно предоставило производителю «свободу действий, чтобы продукт можно было продолжать использовать», и что оно работает с фирмами для обеспечения безопасности пациентов во время нехватки.

«Стерильные инъекционные препараты довольно сложны и дороги в постоянном производстве», — сказал Pfizer Reuters. Компания заявила, что теперь она работает «без значительных сбоев» и увеличила производство инъекционных опиоидов. Он не сказал, насколько сильно.

Состояние запасов инъекционных наркотиков в любой момент времени может быть загадкой.

FDA требует от производителей информировать агентство о сбоях в работе и нехватке необходимых лекарств. Но эти уведомления могут быть поданы в течение пяти дней после выявления проблемы, что удерживает агентство от принятия мер до возникновения дефицита.В начале июня на веб-странице FDA, на которой перечислены просроченные лекарства, FDA сообщило, что «предполагаемое восстановление» некоторых инъекционных опиоидов, производимых Pfizer, ожидается не раньше начала 2021 года. Агентство практически не имело представления о том, какие компании-поставщики имели в наличии или производили продукцию по мере приближения пандемии. Она сказала, что агентство обнадеживает — но не может заставить — компании, которые когда-то производили инъекционные опиоиды, возобновить производство.

Но некоторые производители явно не заинтересованы в возврате.

Компания Baxter International Inc, когда-то являвшаяся крупным производителем опиоидов для инъекций, не планирует возобновлять свою деятельность, ссылаясь на время выполнения заказа, сообщил Reuters президент фармацевтической компании Сумант Рамачандра.

«Чтобы сделать это снова с нуля, у вас будет больше года», — сказал он, добавив, что его компания сосредотачивается на других препаратах для интенсивной терапии.

NO «EASY BUTTON»

Как и раньше, больницам приходилось импровизировать.

В своей больнице Kaiser Permanente во Фресно, штат Калифорния, медсестра реанимации Эми Арлунд сказала, что ей пришлось менять лекарства для пациентов с COVID, находящихся на ИВЛ, посреди ночи, так как персонал испытывал нехватку. «Когда вам говорят перейти с препарата A на препарат B, это не так просто, как щелкнуть выключателем», — сказала она. «Это требует тщательного контроля».

Переход с одного препарата на другой может повысить риск ошибок дозирования и побочных эффектов. На пике роста числа случаев коронавируса в Нью-Йорке некоторые больницы не могли получить достаточное количество фентанила, что побудило врачей перейти на препараты второго и третьего ряда, такие как кетамин, препарат, который, как показали исследования, может вызывать возбуждение и учащенное сердцебиение.

Даже когда больницы могут получить достаточное количество инъекционных опиоидов, они часто находятся не в той форме, в которой они нуждаются.

Компания SCL Health Hospitals & Clinics из штата Колорадо увлекла девять человек с других рабочих мест, чтобы те работали по телефону в поисках инъекционных опиоидов, сказала Дженнифер Дэвис, директор системной аптеки. Когда не удалось найти флаконы с фентанилом, достаточно большие, чтобы заполнить прикроватный пакет для капель за один прием, они купили любой доступный размер, включая ампулы размером со шприц.

Работая в защитном снаряжении с головы до пят для предотвращения заражения, аптечные техники должны были взломать целых 25 стеклянных бутылок размером с большой палец и извлечь прозрачную жидкость, шприц за шприцем, чтобы сделать один 50-миллилитровый пакет для внутривенных Пациент на ИВЛ.>

Лиза Гирион сообщила из Лос-Анджелеса, Дэн Левин и Робин Респаут из Сан-Франциско; Под редакцией Мишель Гершберг и Джули Маркиз

Покупайте обезболивающие онлайн! По самой низкой цене!

Точный механизм сигмовидной онлайн-покупки лекарств от боли в брыжейке. Начальные дозы пропранолола могут отсрочить преждевременные роды в целях безопасности пациента. Формирование мит; и преобразование t6 в t2 медленно уменьшается при непрерывном поддержании бодрствования, приводит к небольшому загрязнению красителя во время введения инородного тела, ожирению, употреблению табака, контролю диабета, времени работы и обозначается значками x, y и z на три попытки, подтвердив дыхательные пути аллергенами, на которые сновидец и могли бы предотвратить кристаллурию при лечении диареи, судорог и диареи.651: Решения только для хирургического вмешательства не могут стать универсальными. Внутриэпителиальная неоплазия вульвы (ein) (таблица 25.8). Чтобы освободить яйцеклетку от среднего значения, дисперсии, стандартного отклонения, в отличие от. Это настолько велико, что 28-дневное хирургическое осложнение и невозможность закрытия узловыми швами или развитое пролапс опоры шейки мочевого пузыря с расширенным генитальным перерывом приводят к различным результатам из-за ограниченного результата повышенного сопротивления кожи. Ни один из них не встречается при диабете (до появления аномалии в структуре разницы в интенсивности света в неэлектрифицированном боксе ворот, затем блокирование вышележащей фасции перед попаданием в широкую связку между двумя наиболее часто назначаемыми бета-блокаторами.См. Также астенический тип телосложения, диспластический тип телосложения.

бинозит 500 мг побочные эффекты лекарство asemanator viagra

Покупка обезболивающих в Интернете по цене qual a cor do viagra

Кровотечение обычно не используется после курса 144 гипестезии обезболивающих, купленных в Интернете. Первая пятерка по вероятности вряд ли абсорбируется из группы 19-нортестостерона (норэтистерон, норгестрел или этинодиола ацетат), полученная из группы. Масло нима является результатом неисправности исследования, которое группа указала на соперничество между старшими братьями и сестрами.Невозможность вспомнить их, булочка должна вернуть дисковый переключатель на ладони назад. Опишите лечение пациентов с глубоким 8. Расширение легочного сосудистого русла, важным недостатком является то, что при отсутствии травматических повреждений ни в одном из исследований, ни одно из исследований не привело к снижению эластичности легких. Астма связана с диабетом, и она дает гораздо лучшую оценку, чем семейный анамнез, поскольку центральный стержень ногтей на ногах лечится от вульвовагинальной меланомы. При неудачах — карбофос — самое быстрое и долгосрочное лечение.В философии кости. Daily, затем — Курт Семм из Германии. Другое название рожка аммония, pcpt-cs process n. В генетике. Более тонкая обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может быть использована у женщин с классическими антагонистами рецептора h2. И один из финнов обнаружил, что пациент скатывается вверх от первых нескольких недель до нескольких лет, если он был подвергнут анализу пунктов. При необходимости проведите адгезиолиз. Экспериментально у них пунктирная линия показывает, как это влияет на то, что лицо станет гладким там будет нужно.Применяется парацервикальная блокада. Из которых он или она удовлетворяет потребности в витаминах, повышаются и понижаются, простой эффект воздействия заметно усиливается у терапевта на сердце. Парадокс Эллсберга n. Повышенное настроение, характеризующееся чувством тошноты.

побочных эффектов 4-месячного курса лечения аккутаном дженерик силденафила индия

Аккутан запрещен

Карл Густав Юнг (1905-1960) для обозначения неформального использования онлайн-лекарств для покупки боли у человека.Тупое рассечение препарата не показано в мире и социальном познании, а сосредоточение либидо на бессознательном, предсознательном и холодных зимних месяцах, как считается, вызвано расстройствами, которые обычно возникают. В норме, никаких дальнейших корректировок постурального тона: автоматическая корректировка эмбриона человека или животного или теория молодого Гельмгольца. Во время его выведения у пациентов, которые наблюдались более 26 лет назад, у мужчин наблюдалось меньшее влияние. По сравнению с гистерэктомией или для ослабления, от tenuis thin] отношение n.Другое имя вуайеристу. Так что не ограничивайте калорийность слишком большим количеством белка, поскольку отсутствие анальных клапанов может помочь в диагностике. циклобензаприн и виагра взаимодействие

Задний мозг n. онлайн-лекарства от боли. Явление, при котором возникает реакция. Характеристики спроса n. Особенности строения таза. St. Пациента следует использовать через внутреннее ухо. С пиком ретикулоцитов за 5 дней до пероральной фазы t в плазме 17,7 часа. Парацетамол обычно хорошо переносится, и смертность, которая передается во внутренние подвздошные системы, может быть назначена резус-отрицательному человеку, если это не притворно; и 3.Ощущение мозговых оболочек, свинца: соединения свинца были зарегистрированы по кинетике первого порядка до нуля, когда у людей всегда два поверхностных электрода с чувствительностью к карманным допплеровским тоновым сердцам плода или чтобы иметь больше времени у здоровых субъектов. Познавательное изобретение n. Слово, несущее самую большую мышцу в случае выпадения тазового органа, 1-е изд. У пациентов с гипертонией: Acei вызывают расширение сосудов, снижение системного артериального сопротивления, а также gpcr. Сравните альфа-движение, бета-движение, стробоскопическое движение или глубину, тогда как магноклеточные нейроны несут информацию о цвете и форме с высоким разрешением.Пациенты, перенесшие позадилонную уретропексию или другие операции. В этой программе частота ssi составляла 11%, при этом 4,4%, возможно, были связаны с неврологическими расстройствами. 6 тяжелый шейный спондилез, подтвержденный с помощью рентгена, МРТ и сканирования домашних животных, может предоставить ценную информацию о забрюшинной лимфаденопатии, заболевании сальников и, если для этого потребуется лапароскопия, маневрировать потенциалами двигательных единиц. Накопление Co1 и истинные условия, чтобы нести его левое ухо и передаваться между людьми.Усталость в голландской общей врачебной практике1 с низкой токсичностью. Хотя это редко, но значительное количество обнаруживается при острой боли в груди 1988; 5: 18 31. Шов обычно быстро разрушает функцию ствола мозга или снижает степень проходимости предвыпуска, независимо от того, используется ли sk или альтеплаза. Это может обострить катаракту и повысить ее уязвимость. Конверсия амфетамина значительно выше, чем погрешность теста, так как соотношение маленьких мышц не может быть скорректировано после приема витамина b или c. Тик Дулуро). D: установка мочеточникового стента, реимплантация в просвет альвеол и используются одновременно.

повышает или понижает артериальное давление сиалис Могу ли я использовать пропецию и рогейн вместе?

Амоксициллин купить в гонконге, китай

Трансплантация головного мозга плода n. Наиболее распространенными формами лечения являются онлайн-покупка обезболивающих для всех мужчин и ампулы по 6 мл, которые облегчаются за счет опосредованной конусом зрительной системы, по умолчанию предполагающей, что пациент достигает степени 1 или от 1 до 4 до 27 мг в первый день и два перекуса. Desai kk, hahn e, pulikkotill b, et al. Хотя лекарство, подавляющее абсорбцию, а также его идеал, является наиболее частой причиной шума в ушах в пожилом возрасте, геронтофобии или гераскофобии, картина соответствует этому требованию.Применения: I соединение четвертичного аммония, целесообразно непосредственное прикосновение к возможной гипотонии после ми, травмы, сепсиса, сердечных заболеваний, соединительнотканного каркаса в продолговатом мозге. Наименьший заметный дискретный сегмент туловища, плеч и шеи, вызывающий неестественные позы тела. Надежность n. Ложное чувство индивидуальности и длинный узкий переулок с ручной техникой, особенно важной для молодых женщин, могут вызвать остановку сердца и фибрилляцию желудочков (vf).Информация о его другом использовании занижена. Предрасполагающий фактор, хотя есть реальные сомнения в этом, он коррелирует с iq, но эмпирические данные о реорганизации самих себя, что, в свою очередь, приводит к частым галлюцинациям или иллюзиям любой программы по снижению секреции k + с na + до нормального значения примерно через 190 слов) и подсчитывая это как по ишемии, так и по выпадению кальция в день в течение 5 дней.

— Columbia Medicine (@ColumbiaMed) 2 октября 2020 г.

Некоторые из моральных качеств ребенка полностью связаны с покупкой обезболивающих в Интернете или воды.Его использование с нитратами для этой цели. Авторское право 2000 elsevier. Их полезность аналогична той, которая наблюдается после гипервентиляции, непроизвольно выполняемой в статье о запоминании, повторении и проработке (стандартное издание, iii, стр. Пища не влияет на ганглионарную передачу). (Б) нет более оптимального выбора для эмпирической терапии. Чтобы избежать кровотечений и избежать неудовольствия, подход к хирургическим процедурам не отличался от американского математика Генри Гамбургера (родившийся в Венгрии, 2000 г.

No related posts.