Промывание миндалин фото: Санация (промывание) гланд (миндалин) в стационаре

Содержание

Промывание миндалин — статья

23 Ноября 2021 г. Записаться на прием

Промывание миндалин устраняет казеозные пробки, накапливающиеся в лакунах. Это консервативная процедура весьма эффективна при тонзиллите. Манипуляция снижает риск развития осложнений.

Процедура безболезненна. При индивидуальном дискомфорте возможно использование анестетиков. Продолжительность до 10 минут. Рекомендуется повторять промывания курсами по 7-10 процедур 1-2 раза в год в комплексе с физиотерапевтическими процедурами.

В ГУТА КЛИНИК процедуру проводят опытные врачи. Для промывания ЛОРы применяют как классический, так и комбинированный метод с современными аппаратами для санации. Врачи комплексно подходят к вопросу лечения, сочетая действия лекарственных препаратов и физиопроцедур.

Когда назначают

Процедуру проводят при рецидивирующих заболеваниях глотки, периодических болях в горле и в лимфатических узлах. С удалением содержимого лакун миндалин проходят некоторые симптомы интоксикации: головная боль, слабость, температура. 

До обследования

Специальной подготовки не требуется. Если сильно выражен рвотный рефлекс, можно отказаться от еды за 2 часа до промывания. 

На процедуре

Врач обрабатывает ротовую полость анестетиком, чтобы снизить неприятные ощущения. После этого переходят к промыванию. С помощью струи воды происходит удаление налета, дополнительные устройства санируют область для предотвращения повторного воспаления. Для этих целей врачи ГУТА КЛИНИК используют аппарат «Тонзиллор». Процедура занимает 10 минут. Для закрепления результата, особенно при хронических заболеваниях, необходимо повторять процедуру 1-2 раза в год. 

Особенности промывания миндалин у детей

Формирующаяся иммунная система ребенка не всегда справляется с инфекционными возбудителями. Налет на миндалинах – это продукт взаимодействия бактерий и клеток иммунной системы. В детском возрасте бывает не всегда уместным частый прием антибиотиков, особенно, если малыш болеет часто. Промывание в этой ситуации выступает достойной альтернативой. Это безоперационный метод лечения со стойким результатом.

  • Более 23 лет опыта успешного лечения ЛОР-заболеваний у пациентов разного возраста;

  • Междисциплинарный подход: тесное сотрудничество узких специалистов, коллегиальные решения;

  • Полный спектр услуг: комплексная диагностика, амбулаторная и стационарная помощь.

Промывание лакун нёбных миндалин (ручной способ/тонзиллор) — Оториноларингология

Услуги по направлению Оториноларингология не оказываются в городе .

Вы можете получить услугу в других городах: Красноярск, Ачинск, Санкт-Петербург.

В процессе прогрессирования хронического воспалительного процесса в тканях миндалин скапливаются болезнетворные микроорганизмы и лейкоциты. Они заполняют все «ходы» в миндалинах и фактически не исчезают. Если болезнь затянуть, то ЛОР-врач может назначить операцию по удалению миндалин.

Тонзиллит  — воспаление глоточной и небных миндалин в задней части горла, чаще всего заболевание протекает в хронической форме. 

В отоларингологии применяют следующие методы промывания миндалин:
  1. С помощью шприца. Специальная канюля (игла) для промывания миндалин крепится на шприц, а затем специалист откачивает из тканей миндалин «все лишнее»: и гнойное или серозное содержимое, и погибшие лейкоциты, и болезнетворные бактерии. Одновременно с этим поверхность миндалин орошается растворами лекарственных препаратов, которые оказывают противовоспалительное действие. Перед проведением процедуры больному орошают ротовую полость и конкретно миндалины раствором Лидокаина для снижения болевых ощущений.
  2. С использованием специального аппарата. Эта процедура с использованием аппарата Тонзиллор, который с помощью ультразвука не только очищает миндалины, но и снижает интенсивность протекания воспалительного процесса.

Рассматриваемая процедура назначается при:

  • частых обострениях хронического тонзиллита;
  • болезненных ощущениях в горле и шейных лимфатических узлах;
  • постоянном чувстве слабости

Противопоказания:

  • обострение хронического тонзиллита;
  • заболевания, связанные с нарушением свёртываемости крови;
  • онкологические заболевания;
  • первый триместр беременности;
  • артериальная гипертензия 3 степени;
  • активная форма туберкулёза.

Все вышеперечисленные процедуры оказывают на гланды положительный эффект, включающий в себя:

  • улучшение местного иммунитета
  • устранение бактерий и грибков
  • восстановление нормальной микрофлоры слизистых
  • устранение или смягчение болевых ощущений
  • снижение риска повторного размножения патогенных микроорганизмов.

Промывание лакун миндалин – эффективная процедура при лечении хронического тонзиллита. Она не приводит к полному выздоровлению, но надолго вводит патологию в стадию ремиссии и облегчает состояние больного. 
 

Промывание небных миндалин

Промывание небных миндалин

Промывание небных миндалин

(вакуумное, инструментальное)

Услуга проводиться в следующих клиниках: м. Фрунзенская — ул. З-я Фрунзенская, д. 9 м. Белорусская — ул. 2-ая Брестская, д. 31 м. Белорусская — ул. Нижняя, д. 9

Небные миндалины — самые крупные органы образованные лимфоидной тканью. Верхняя часть миндалин имеет множество лакун (углублений), где накапливается экссудат, размножаются бактерии, что в итоге приводит к воспалениям и тонзиллиту. Если вовремя не позаботиться о своем здоровье, то со временем из-за больных миндалин начинается проблемы с почками, сердцем и суставами, также могут возникнуть проявления псориаза и экземы. В нашей клинике проводится быстрое, безоперационное лечение небных миндалин, основанное на промывании протоков лимфоидной ткани. Для этого наш специалист применяет вакуумный либо инструментальный метод. Клинически доказано, что промывание миндалин приводит к стойкой ремиссии тонзиллита, останавливает распространение инфекции и позволяет избежать удаления миндалин.

Онлайн запись Посмотреть цены

Как проходит процедура?

Во время процедуры врач определяет метод, по которому будет проводиться лечение миндалин. При инструментальном промывании миндалин специалист вводит в тело гланды антибактериальный раствор с помощью шприца со специальной канюлей. При вакуумном методе с помощью присоски аппарата эвакуируют гнойное содержимое миндалины, далее применяется ультразвуковая насадка, которая доставляет лекарство в лакуны.

Показания

Тонзиллит

Противопоказания

Результат

Промываются воспаленные лакуны, разбиваются и выводятся гнойные пробки, оказывается противовоспалительное и тонизирующее действие.

Преимущества

Эффективность
Быстрота
Безопасность

Цены на Промывание небных миндалин

Выберите клинику:

Клиника антивозрастной медицины

м. Белорусская, ул. 2-ая Брестская, д. 31

Институт косметологии и клеточных технологий

м. Фрунзенская г. Москва, ул. З-я Фрунзенская, д. 9

Многопрофильный клинический центр с отделением пластической хирургии

г. Москва, ул. Нижняя, д. 9

Наш менеджер скоро свяжется с Вами!

заполните форму и наши специалисты свяжутся с вами

  • Назад

  • Главная

Лечение заболеваний глотки и гортани Краснообск — Медицинский центр «Помогу» (Современная стоматология)

Описание

Врач высшей квалификационной категории медицинского центра «Помогу» поможет оперативно решить проблему боли в горле. 

Анестезия ротоглотки. Ротоглотку анестезируют (обезболивают) с помощью распыления анестетика. Чтобы снять кашлевой рефлекс во время операций в гортани, в момент вдоха в трахею вливают 1—2 мл раствора анестетика. 

Промывание миндалин лекарственными средствами. Процедура помогает избавиться от инфекции, например, при хроническом тонзиллите. Самостоятельно проводить не рекомендуется. Врач с помощью направленной струи промывающего раствора и (или) вакуумного отсоса удаляет воспалительное содержимое из трудных мест миндалин. Регулярное проведение промывания может помочь избежать их хирургического удаления. Для достижения терапевтического эффекта проводится несколько раз в год. 

Обработка миндалин и задней стенки глотки раствором серебра. Показанием к проведению процедуры является воспалительные заболевания ЛОР-органов. После промывания миндалин, врач наносит раствор серебра шприцом со специальной насадкой. Процедура безопасная и безболезненная.

Внутригортанное вливание. Вливание в гортань растворов антибиотиков, медикаментов, масел с помощью специального гортанного шприца. Эффективный способ справиться с заболеваниями, например, с ларингитом. Пациент, для эффективного попадания раствора на поверхности слизистой, произносит звук «иииии», когда врач вливает лекарство. Тогда оно попадает на голосовые складки и затем разбрызгивается в полости гортани.

Вскрытие кист миндалин. Из-за постоянных воспалительных процессов на миндалинах могут появиться кисты-полости, заполненные воспалительной жидкостью. Объем и сложность вскрытия кисты определяются ее размером, стадией развития и локализацией. До операции назначаются антибиотики, чтобы уменьшить риск осложнений. После операции продолжается прием антибиотика, а также надо полоскать горло.

Удаление инородного тела из глотки. Чаще всего с ситуацией попадания инородного тела сталкиваются родители детишек до семи лет. Если инородное тело локализуется в области глоточных миндалин, корня языка, они удаляются щипцами или пинцетом. В гортани застревают острые предметы сравнительно крупных размеров (рыбьи кости, яичная и ореховая скорлупа). В этом случае врач применяет ларингоскопию. При выраженном нарушении дыхания – трахеотомию.

Первичная хирургическая обработка раны. Это операция по очищению инфицированной раны. Часто требуется дополнительное лечение в виде антибиотиков.

Вскрытие фолликулов, кист небной миндалины. Киста миндалины (полость с воспалительной жидкостью) появляется из-за развития инфекции. Если медикаментозное лечение не помогает, ее удаляют хирургически. Во время операции делается местная анестезия, так как болевые ощущение во время тонзиллэктомии незначительные. После хирургического вмешательства следует придерживаться определенных правил: выполнять врачебные рекомендации, полоскать горло, воздержаться от вредных привычек.

 

Промывание лакун миндалин аппаратом «Тонзиллор-ММ»

Это делается с целью избежать тонзиллэктомии и зачастую помогает сохранить миндалины. Ранее промывание миндалин делали только с помощью шприца со специальной канюлей. Сегодня существует множество способов, гораздо менее травматичных и более действенных. Среди них – промывание миндалин Тонзиллором-ММ. Что из себя представляет эта процедура и насколько она действенна?

«Тонзиллор-ММ» — вакуумный аппарат последнего поколения, в котором используется энергия ультразвуковых колебаний. Эти волны воздействуют непосредственно на пораженные участки. Кроме того, во время процедуры промывания ткани пропитываются специальными препаратами с применением метода низкочастотного фонофореза.

Результатом промывания миндалин становится ликвидация очагов инфекции. Значительно реже происходят рецидивы хронического тонзиллита, прекращаются приступы ангин, реже мучают человека фарингиты.

Многие побаиваются делать промывание миндалин, и совершенно напрасно. Конечно, приятной ее не назовешь (как и любую медицинскую манипуляцию), но никаких болезненных ощущений не будет.

Обычно назначают от 7 до 10 промываний, чтобы добиться максимального эффекта. 

По статистике, вакуумное промывание миндалин на аппарате «Тонзиллор-ММ» в полтора-два раза увеличило эффективность лечения заболеваний горла по сравнению с другими методами. При использовании аппарата в 80-90% случаев наступает долговременное улучшение, позволяющее пациенту вернуться к активному образу жизни.

К сожалению, не всем можно делать промывание миндалин данным методом, т. к. здесь имеются свои противопоказания. О них подробно расскажет врач оториноларинголог на приёме.

В лечебно-диагностическом центре «Гиппократ» промывание лакун миндалин аппаратом «Тонзиллор-ММ» производят опытные врачи-оториноларингологи — Стульникова Любовь Владимировна и Зотин Владимир Владимирович

Промывание миндалин вакуумное аппаратом Тонзиллор при ангине

Тонзиллит – распространённая патология ротоглотки. Факторами его развития являются инфекционные агенты, такие как вирусы бактерии, иногда грибы. Заболевание наносит удар по нёбным миндалинам – органам иммунной защиты человеческого организма. Помимо этого, миндалины несут на себе кроветворную функцию. Их воспаление сопровождается болью, першением в горле, увеличением подчелюстных лимфоузлов, наполненность лакун миндалин гнойным содержимым. Пациенты отмечают и общие симптомы – недомогание, головную боль, подъём температуры, ознобы и боль в суставах – основные признаки интоксикации организма.

Осмотр ЛОР-врача позволяет обнаружить налёт на поверхности миндалин (в зависимости от локализации процесса – с одной, или с обеих сторон), отёчность и красноту слизистых тканей горла. У детей течение данной болезни тяжелее – к вышеперечисленным симптомам могут добавиться судороги, приступы удушья, боли в животе с признаками диспепсического расстройства – тошнотой и рвотой.

Лечение тонзиллита – комплексное — сводится к приёму антибактериальных средств, в соответствии с назначенной врачом дозировкой. При тяжёлом течении показаны противовоспалительные средства. Местное лечение тонзиллита – это полоскание горла антисептическими растворами, физиопроцедуры, промывание миндалин. С терапией данного заболевания лучше не медлить – тонзиллит имеет свойство переходить в хроническую форму.

Именно для тяжёлых и хронических форм тонзиллита существует эффективный метод воздействия на очаг воспаления – промывание миндалин. Раньше данная процедура выполнялась с помощью шприца с лекарственным раствором, на мундштуке которого имелся слегка изогнутый зонд с тупым концом.

В современной медицине появились более передовые способы промывания лакун миндалин – аппарат Тонзиллор. Эффективность применения доказана – очаги инфекции быстро исчезают, воспалительный процесс идёт на спад. Случаи рецидивов при применении Тонзилора наблюдаются реже, снижен риск возникновения повторных фарингита и острой ангины.

Принцип воздействия Тонзилора на миндалины – вакуум, который создаётся посредством энергии колебаний ультразвука. То есть данная физиопроцедура комплексна – присутствуют и фонофорез, и ультразвук.

Волны воздействуют непосредственно на очаг воспаления, способствуют регенерации поражённых участков. Процедура не требует какой-либо специальной подготовки к проведению. Особенно если у пациента она проводится впервые. Она подходит и детям, поэтому задача родителей и врача – успокоить ребёнка. В противном случае манипуляцию осуществить невозможно.

Выраженных болевых ощущений человек при процедуре не получает – возможно, она лишь несколько неприятна. Если пациент имеет повышенный рвотный рефлекс или крайне чувствителен к боли – ему выполнят обезболивание методом орошения горла местным анестетиком – лидокаином, новокаином.

Промывание миндалин аппаратом Тонзиллор — фото

Аппарат Тонзиллор Промывание лакун миндалин — фото

Промывание миндалин Тонзилором выполняется в 2 этапа:

  1. Этап глубокой очистки миндалин;
  2. Этап промывания миндалин.

Первый этап проходит с закреплением специальной чашки на миндалине, которая плотно присасывается к поверхности слизистой. Аппарат создает вакуум в получившемся пространстве, и гнойные пробки выходят из лакун. При использовании иных методов промывания такого действия достичь не представляется возможным – поверхность миндалин имеет множество впадин, которые, даже при самой тщательной очистке, для шприца недоступны. Вакуум, созданный Тонзилором – своего рода пылесос, обрабатывающий поражённую поверхность.

Следующий этап – само промывание лакун миндалин. Антисептический раствор наносится на поверхность миндалин с помощью специальных трубок – они обрабатывают их со всех сторон, проникая даже в самые мелкие пустоты и впадины. Посредством ультразвука в миндалину вводят противовоспалительные лекарственные средства.

Длительность процедуры – не более 10 минут. Частота выполнений – от 7-ми до 10-ти раз, в зависимости от степени поражённости миндалин и окружающих тканей. Одна процедура не окажет должного эффекта на очаги инфекции. Процедура атравматична, выполняется в условиях амбулатории. Применение аппарата Тонзилор для промывания миндалин – хорошая альтернатива тонзилэктомии.

Показания к проведению манипуляции — острый и хронический ринит, хронический и острый тонзиллиты, аденоиды, отит.

Но у данной манипуляции имеются и противопоказания – нарушения функций со стороны вегетативной нервной системы, открытая форма туберкулёза, артериальная гипертензия, злокачественные новообразования любой локализации. К относительным противопоказаниям относят беременность первого и третьего триместра, инфекционные заболевания в острой фазе (если присутствует подъём температуры тела). Нормальные показатели термометрии тела позволяют выполнить процедуру при инфекции. Отслойка сетчатки также является относительным противопоказанием – перед проведением процедуры необходима консультация офтальмолога.

Подготовка к промыванию лакун миндалин аппаратом Тонзилор включает в себя:

  1. Последний приём пищи осуществить не позже, чем за час до проведения процедуры – это послужит профилактикой рвотного рефлекса, который уже на 2-3 процедуре не так сильно беспокоит пациентов;
  2. Во время процедуры вести себя спокойно, сидеть прямо. Не рекомендовано закидывать голову назад;
  3. Дышать ровно и спокойно;
  4. После процедуры воздержаться от питья и еды на 2 часа – это обеспечит лучшее всасывание лекарственного средства.

Промывание миндалин в Москве можно осуществить в нашей клинике – вас ждут высококвалифицированные, внимательные ЛОР-специалисты и новейшее оборудование.

Записаться на прием Вы можете по тел. + 7 (499) 288-88-14

Промывание лакун миндалин — Медицинский центр Ленинский пр 95

Консервативное лечение хронического тонзиллита

– это высокоэффективная разработка советских медиков, которая была предложена в 80-х годах XX века, и постоянно дорабатывалась вплоть до настоящего времени. Использование данного аппарата позволило существенно сократить количество ЛОР операций и увеличить периоды ремиссий хронического тонзиллофарингита.

Одной из важнейших функций аппарата Тонзиллор является санация небных миндалин посредством вакуума. Классическое промывание посредством шприца с насаженной на него изогнутой иглой далеко не всегда оказывается эффективным. Зачастую казеозные массы находятся гораздо глубже тех лакун, в которые может проникнуть игла. В таком случае с помощью промывания шприцем удаляется удалить лишь часть гноя, что не приводит к окончательному выздоровлению пациента. С аппаратом Тонзиллор вероятность полного удаления казеозных масс из лакун небных миндалин значительно выше, что в большинстве случаев позволяет избежать тонзиллектомии, операции по полному удалению небных миндалин. Сохранение миндалин является очень важной задачей для ЛОР врача, поскольку небные миндалины, вырабатывая антитела, выполняют значимую функцию сохранения иммунитета человека, выступая барьером для проникновения инфекции в бронхи и пищеварительную систему.

Как проходит процедура

Промывание небных миндалин аппаратом Тонзиллор проходит практически безболезненно, поскольку перед проведением процедуры близлежащие ткани обрабатываются анестетиком. После этого на миндалину устанавливается аппликатор с насадкой, которую врач подбирает таким образом, чтобы миндалина помещалась внутри. Далее насадка слегка прижимается к стенке глотки и происходит санация с помощью режима вакуумэкстракции. Санация занимает 30-60 секунд с каждой стороны. Затем происходит озвучивание миндалин, т.е. введение лекарственных средств с помощью ультразвука. Это занимает еще по 10 секунд с каждой стороны. Для проведения фонофореза (ультразвукового введения препаратов) на специальную насадку накладывается салфетка, пропитанная лекарственным препаратом, и прикладывается к миндалине. Оптимальный курс лечения составляет 5-10 процедур согласно показаниям лечащего врача. При лечении хронического тонзиллита рекомендуется данный курс проходить раз в полгода в начале лечения. Со временем это позволит достичь достаточно длительной ремиссии заболевания (до 5 лет).

Кроме того, этот метод служит критерием, определяющим необходимость оперативного лечения при отсутствии эффекта от проведения годичного курса.

Противопоказания к процедуре

Несмотря на все достоинства данного метода лечения тонзиллита, следует учитывать, что режим вакуумэкстракции противопоказан в острый период течения болезни. Соответственно, больным хроническим тонзиллитом следует внимательно относиться к рекомендации лечащего врача относительно срока проведения повторного курса лечения аппаратом Тонзиллор. В противном случае имеется риск нагноения и последующего воспаления миндалин. А на этой стадии процедуры на Тонзиллоре будут противопоказаны. Разве что, после промывания классическим способом с помощью шприца можно будет поставить на Тонзиллоре фонофорез.

Также использование Тонзиллора запрещено при туберкулезе и гипертонической болезни сердца при постоянных высоких показателях артериального давления. Нельзя применять аппарат при обострении инфекционного процесса, сопровождающимся повышением температуры тела и при нарушении в функционировании вегетативной нервной системы. При наличии в организме новообразований или опухолей следует удостовериться в том, что они не являются злокачественными. Аппарат Тонзиллор ММ можно использовать для лечения тонзиллита у беременных, но лишь после тщательного совместного обследования ЛОР врача и акушера-гинеколога. Не на любом сроке беременности можно проводить такое лечение. Для лечения детей данный аппарат используется начиная с 10-ти летнего возраста пациента. В нашем медицинском центре также имеются дополнительные насадки для лечения носа и нижнего уха.

Лечение тонзиллита без операции!

Тонзиллор эффективен благодаря использованию низкочастотного ультразвука в сочетании с введением в воспаленные или структурно измененные ткани медицинских препаратов. Лечение Тонзиллором в сочетании с грамотной медикаментозной терапией позволяет достичь длительной ремиссии хронических ЛОР заболеваний и, в большинстве случаев, обойтись без операционного вмешательства.

Врачи отоларингологи клиники «Инфант» успешно применяют данный аппарат в своей практике и готовы провести с его помощью грамотное и результативное лечение.

Тонзиллит и боль в горле у детей

Abstract

Хирургия миндалин остается одной из наиболее частых операций в детском возрасте. В связи с серией летальных исходов после кровоизлияния у детей в Австрии в 2006 г. стандарты и показания к тонзиллэктомии в Германии медленно менялись. Однако национальных руководств не существует, и частота операций на миндалинах варьируется в зависимости от страны. В одних районах в восемь раз больше детей подверглось тонзиллэктомии, чем в других.

Тонзиллэктомию у детей до шести лет следует проводить только при наличии у ребенка рецидивирующего острого бактериального тонзиллита. Во всех других случаях (например, при гиперплазии миндалин) парциальная тонзиллэктомия низкого риска должна быть терапией первой линии. Послеоперационная боль и риск кровотечения намного ниже при частичной тонзиллэктомии (=тонзиллотомия). Независимо от того, выполняется ли тонзиллотомия с помощью лазера, радиочастоты, шейвера, коблации, биполярных ножниц или иглы Колорадо, при условии, что крипты остаются открытыми, а часть ткани миндалин остается позади.Тотальная экстракапсулярная тонзиллэктомия по-прежнему показана тяжелобольным детям с рецидивирующими инфекциями миндалин, аллергией на антибиотики, синдромом PFAPA (периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный аденит) и перитонзиллярным абсцессом. В отношении частоты и тяжести рецидивирующего тонзиллита показания к тонзиллэктомии у детей оправданы, если за предшествующий год произошло 7 или более хорошо документированных, клинически значимых, адекватно леченных эпизодов инфекции горла или 5 или более таких эпизодов. в каждый из 2 предшествующих лет (согласно райским критериям).Диагноз острого тонзиллита ставится клинически, но иногда трудно отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Экспресс-тест на антиген имеет очень низкую чувствительность при диагностике бактериального тонзиллита, а мазки очень чувствительны, но требуют много времени. При проведении всех микробиологических исследований лечащий врач должен помнить, что большинство бактерий, вирусов и грибков относятся к здоровой флоре и не причиняют вреда. Десять процентов здоровых детей даже несут стрептококк pyogenes постоянно в миндалинах без клинических признаков.У этих детей деколонизация не требуется. Поэтому микробиологические скрининговые исследования у бессимптомных детей бессмысленны и не оправдывают назначения антибиотиков (что иногда постулируется детскими садами).

Острый тонзиллит следует лечить стероидами (например, дексаметазоном), НПВС (например, ибупрофеном) и беталактамными антибиотиками (например, пенициллином или цефуроксимом). В отношении уменьшения симптомов и первичного заживления краткосрочная антибиотикотерапия поздних поколений (азитромицин, кларитромицин или цефалоспорин в течение трех-пяти дней) сравнима с длительной пенициллинотерапией.Нет никакой разницы в ходе заживления, рецидива или микробиологической резистентности между краткосрочной терапией пенициллином и стандартной десятидневной терапией.

С другой стороны, только десятидневная антибиотикотерапия доказала свою эффективность в профилактике ревматизма и гломерулонефрита. Заболеваемость ревмокардитом в настоящее время составляет 0,5 на 100 000 детей школьного возраста.

Основными осложнениями после тонзиллэктомии являются боли и поздние кровотечения.Кровотечение после тонзиллэктомии может происходить до тех пор, пока вся рана полностью не заживет, что обычно происходит через три недели. Угрожающие жизни кровотечения часто возникают после небольших кровотечений, которые могут спонтанно прекратиться. Вот почему каждое кровотечение, даже самое маленькое, нужно лечить правильно и стационарно. Пациенты и родители должны быть проинформированы о правильном поведении в случае кровотечения с письменного согласия до операции.

Раздаточный материал должен содержать важные адреса, номера телефонов и контактных лиц.Почти все случаи летального исхода после тонзиллэктомии были обусловлены ложной остановкой кровотечения. Кровотечение у маленьких детей может быть особенно опасным для жизни из-за меньшего объема крови и опасности аспирации с асфиксией. Массивное кровотечение является серьезной проблемой для каждого фельдшера или врача скорой помощи из-за сложности обеспечения проходимости дыхательных путей. Интубация возможна только с соответствующими негибкими аспирационными трубками.

Все различные хирургические методы сопряжены с риском кровотечения, и даже у самого лучшего хирурга может возникнуть послеоперационное кровотечение.Наименьший риск кровотечения после холодной диссекции с лигатурой или наложением швов. Все «горячие» техники с использованием лазера, радиочастоты, коблации, моно- или биполярных щипцов имеют более высокий риск позднего кровотечения.

Дети с наследственной коагулопатией имеют более высокий риск кровотечения. Возможно, эти дети не были идентифицированы до операции. Поэтому Общество педиатрии, анестезиологов и отоларингологов рекомендует, чтобы родители заполнили стандартную анкету перед тонзиллэктомией и аденоидэктомией.Этот опросный лист из 17 пунктов является более чувствительным и простым в выполнении, чем скрининг с анализами крови (например, МНО и АЧТВ). К сожалению, многие хирурги до сих пор обследуют детей перед операцией с помощью коагуляционных анализов крови, хотя эти тесты неуместны и не позволяют выявить болезнь фон Виллебранда, которая является наиболее распространенной коагулопатией в Европе.

Предоперационная информация об операции должна быть сделана с ребенком и родителями в спокойной и объективной обстановке с письменного согласия.Копия согласия с подписью хирурга и обоих родителей-опекунов должна быть вручена родителям.

Ключевые слова: тонзиллит, тонзиллэктомия, интракапсулярная, экстракапсулярная, антибиотики

Введение и терминология

Значение миндалин в детском возрасте и анатомическое строение

Т-лимфоциты, макрофаги и зародышевые центры В-лимфоцитов [234].Они являются первой и наиболее доступной станцией системы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT) у человека [25], [26], [147]. Поскольку основная фаза иммунного приобретения продолжается до 6-летнего возраста, небных миндалин в это время физиологически гиперпластичны [117], [157]. Затем идет инволюция, которая выражается преимущественно в регрессе до 12 лет [116]. Лимфатическая ткань отделена более или менее грубой капсулой от окружающей мышцы (верхний констриктор глотки) [159].Небные миндалины имеют сильный кровоток из четырех различных сосудов: язычной артерии, восходящей глоточной артерии и восходящей и нисходящей небной артерий . Эти сосуды иррадиируют в основном к верхнему и нижнему полюсам миндалин, а также точно к центру миндалин латерально [234]. Миндалины имеют глубокие крипты, чтобы сохранить как можно большую поверхность органа и создать стыковочную поверхность для потенциальных антигенов [60]. Крипты и прилегающие к ним зародышевые центры отделены друг от друга тонкой соединительной тканью [132], [158] (рис. 1, рис. 2).

Препарат миндалины в кератиновой окраске после экстракапсулярной тонзиллэктомии (ребенок 10 лет). Хорошо выражены длинные крипты с кератином на поверхности. (с любезного разрешения патологоанатомического института при LMU, проф. Ihrler)

HE-окраска той же миндалины с множеством лимфатических фолликулов (с любезного разрешения патологоанатомического института при LMU, проф. Ihrler)

Текущие факты о хирургии миндалин

В настоящее время в Германии ежегодно 48 из 10 000 детей и подростков подвергаются тонзиллэктомии, благодаря чему мы занимаем 3-е место среди стран ОЭСР.Это вмешательство является самой распространенной стационарной операцией в детском и подростковом возрасте под наркозом и самой распространенной услугой ЛОР-отделений в Германии. В то время как в последние годы частота полных тонзиллэктомий в детском возрасте в Европе снизилась (см. рис. 3), с 1970 по 2005 г. она постоянно увеличивалась в США с 13,7 до 15,3 на 10 000 детей [64]. Однако показания к тонзиллэктомии сместились с рецидивирующего тонзиллита на обструктивное апноэ сна у детей (СОАС) [22].В связи с накоплением летальных исходов после операций на миндалинах у детей в 2006 г. в Австрии Австрийские общества оториноларингологов и педиатров принципиально пересмотрели свои показания к тонзиллэктомии в детском возрасте и рекомендуют тонзиллэктомию детям до 6 лет только в исключительных случаях [150]. Особенно при гиперплазии миндалин с СОАС у детей предпочтительнее гораздо менее опасное и менее болезненное частичное удаление миндалин (тонзиллотомия).

Полные и частичные резекции миндалин у детей и подростков с 2007 по 2010 год в качестве внутрибольничных процедур

(от: https://mandeloperation.faktencheck-gesundheit.de/fachinformation/ursachen-und-hintergruende/)

Scherer et al. уже указывали на это развитие в Германии с особой осторожностью в 1994 г. [194]. Пять лет спустя Hultcrantz и Linder из Швеции [103], [136], а затем снова в 2002 г. Scherer и Helling опубликовали первые результаты лазерной тонзиллотомии [92]. В то время единственным общепринятым методом была полная экстракапсулярная тонзиллэктомия [153], что поначалу вызвало множество насмешек в профессиональных сообществах.На самом деле парциальная тонзиллэктомия не является новым методом [71]. До развития общей эндотрахеальной анестезии все миндалины фактически удалялись лишь частично, поскольку экстракапсулярная тонзиллэктомия была технически невозможна [62]. Между тем тонзиллотомия была заново открыта современными методами (лазерными, радиочастотными, ультразвуковыми), и в разных странах в последние годы были опубликованы аналогичные руководства, как и в Австрии, с четкими рекомендациями по частичному удалению миндалин [9], [14], [150], [169], [228].В 2008 году было объявлено о немецком руководстве S3, но его завершение было отложено, поскольку, по-видимому, трудно достичь междисциплинарного консенсуса. Достоверные факты за 2007–2010 годы о частоте тонзиллэктомии в детском возрасте (от 1 до 19 лет) в Германии предоставлены Фондом Бертельсмана по адресу https://mandeloperation.faktencheck-gesundheit.de. Существуют очень большие региональные различия: в некоторых районах миндалины удаляют в восемь раз больше детей, чем в других. Таким образом, авторы Фонда Бертельсманн усматривают связь между оказанием местной ЛОР-помощи стационарными и магистральными отделениями (чем выше плотность ЛОР-отделений, тем чаще выполняются тонзиллэктомии) и отсутствием четких рекомендаций в Германии.Однако при ближайшем рассмотрении исследования бросается в глаза то, что для трех крупнейших городов (Берлин: 27, Гамбург: 40, Мюнхен: 33 на 10 000 детей), несмотря на высокую плотность основных ЛОР-отделений, количество тонзиллэктомий значительно выше. ниже среднего по стране 48 на 10 000 детей. Авторы делают вывод, что в небольших ЛОР-отделениях тонзиллэктомия, несмотря на сравнительно низкую эффективность. Вес затрат 0,44 (стационарное отделение) и 0,70 (главное отделение, Источник: DRG Grouper, Университет Мюнстера) является важным экономическим фактором (рис. 4).

Количество детей (макс. 19 лет), перенесших тонзиллэктомию в год, в расчете на 10 000 детей на район. В некоторых округах только 14 из 10 000 подверглись тонзиллэктомии, в других — 109. исследования – это разная и неточная терминология. Это видно не только в разных странах и разных языках, но и в немецкой литературе различные термины называются синонимичными или разными.Следующие определения соответствуют мнению большинства (преподавателей) и последовательно используются в данной статье как таковые: горло [81]; относится к вирусному или бактериальному тонзиллиту с одинофагией, отеком и покраснением миндалин, возможно, с миндалиновым экссудатом, шейной лимфаденопатией и ректальной лихорадкой >38,3°C [150], [213]. Из определения «острый тонзиллит» исключается одинофагия в течение 24–48 ч как часть продромальных симптомов простуды вследствие вирусной инфекции верхних дыхательных путей [81].

В зависимости от стадии и вида отложений или экссудата на миндалинах можно отличить катаральную ангину с покраснением и отеком миндалин (ранняя стадия) от фолликулярной ангины с точечно-подобными отложениями фибрина от лакунарной ангины со сливными отложениями (поздняя стадия) [18], [19]. Диагноз «острый тонзиллит» может быть поставлен специалистом чисто клинически [213]. Мазки, анализы крови или вирусные доказательства в большинстве случаев не нужны [24], [76], [126], [212], [213].

Хронический тонзиллит (J35.0 и J35.9)

Английские синонимы: хронический (гиперпластический) тонзиллит; хотя этот термин дает 1287 результатов поиска в Medline, он неясен и вводит в заблуждение, и его не следует использовать [213]. Аналогично термину «Хронический тонзиллит с обострением». Здесь представляется вероятным, что это хроническое изменение миндалин с поэтапным острым ухудшением [221]. В таких случаях лучше говорить о (хроническом) рецидивирующем тонзиллите [29], [213], поскольку не существует реального хронического хронического тонзиллита со стойкими симптомами более 4 нед при адекватном лечении и реконструкции слизистой оболочки (как при риносинусит).

Острый рецидивирующий тонзиллит (J35.0)

Английские синонимы: рецидивирующий тонзиллит, рецидивирующие инфекции горла [80]; относится к рецидивам острого тонзиллита. Они, в отличие от единичного приступа острого тонзиллита, обычно вызываются множеством различных бактериальных патогенов [107], [216] и вновь обостряются через несколько недель после прекращения антибактериальной терапии [108]. В зависимости от частоты и тяжести таких эпизодов есть показания к тонзиллэктомии.

Паратонзиллярный абсцесс (J36)

Английские синонимы: peritonsillitis; паратонзиллярный абсцесс; ангина [75], [171]; называется острым тонзиллитом с образованием абсцесса, как правило, с одной стороны [50].Абсцесс может образоваться в интратонзиллярном, пара-/перитонзиллярном или ретротонзиллярном пространствах. Возбудителями обычно являются стафилококки [121], стрептококки и фузобактерии некрофорум [119]. В отличие от острого тонзиллита, вирусы не играют роли при абсцессе [182].

Гиперплазия миндалин (J35.1 и J35.3)

Английские синонимы: гиперплазия миндалин [172], (идиопатическая) гипертрофия миндалин [198]; относится к аномальному увеличению небных миндалин. Это следует отличать от физиологической детской гиперплазии небных миндалин [83], [157].Гиперплазия миндалин у детей не является признаком или следствием рецидивирующего воспаления [66], [172]. Кроме того, дети с гиперплазией миндалин не страдают повышенной частотой острого тонзиллита [93], [208] или инфекций среднего уха [27]. Детская миндалина является «патологически» гиперплазированной только при наличии одного из кардинальных симптомов, а именно ронхопатии (с или без ОАС), редко дисфагии84 и еще реже дисфонии [73].

Приступы боли в горле (R07.0)

Английские синонимы: острая боль в горле, инфекция горла; здесь его следует рассматривать в контексте международной литературы, поскольку существует более 16 000 статей, в которых рассматривается неясный и неточный термин.Проблема в том, что термин «боль в горле» клинически не различает острый тонзиллит и фарингит. Таким образом, ни причина, ни точное место не должны быть определены [81]. Некоторые авторы (включая часто цитируемую статью Paradise, JL [153]) проводят различие между «сильно пораженными инфекциями горла» и «умеренно пораженными инфекциями горла» [155]. До сих пор остается неясным, является ли это острым (бактериальным) тонзиллитом, что, однако, является единственным основанием для показаний к тонзиллэктомии [152].

Тонзиллэктомия (OPS 2013: 5-281.0)

Английские синонимы: (экстракапсулярная) тонзиллэктомия; означает, что из миндалиновой ямки удаляется вся миндалина, включая ее капсулу и, возможно, также части небной дужки. Между передней и задней небными дугами больше нет лимфатической ткани [1]. С конца 1960-х годов, с открытием миндалин как очага инфекции [69], [70], [170], [231], эта форма операции на миндалинах признана золотым стандартом в полевых условиях и до сих пор цитируется. как наиболее распространенная операция в мире [224] (рис. 5).

Интраоперационное изображение после экстракапсулярной тонзиллэктомии с обеих сторон. Видны оголенные мышечные волокна. Гемостаз был достигнут путем компрессии swap и точечной биполяции.

Тонзиллотомия (5-281.5)

Английские синонимы: частичная тонзиллэктомия, тонзиллотомия, означает удаление только медиальных отделов миндалин. Это требует, чтобы (хорошо перфузируемые) лимфатические ткани были разъединены, а оставшиеся крипты должны оставаться открытыми для ротоглотки [123], [194].Активная лимфатическая ткань с вторичными фолликулами и криптами остается в миндалинах с обеих сторон [172] (рис. 6).

Интраоперационный снимок после частичного удаления миндалин с обеих сторон радиочастотным током

Интракапсулярная тонзиллэктомия (5-281.0)

Английские синонимы: intracapsular/subcapsular or subtotalis тонзиллэктомия; описывает метод, при котором удаляют лимфатическую активную ткань миндалины, включая все крипты и фолликулы [32], [68].Тем не менее, капсула миндалины не повреждена и, следовательно, подлежащие мышцы не обнажаются [59]. В конце операции остается пустая миндалиновая ямка без характерных рубцов [8]. Однако при более внимательном рассмотрении литературы бросается в глаза, что интракапсулярная тонзиллэктомия частично приравнивается к тонзиллотомии [36], [45], [102], [105], [122], [230] (рис. 7).

Послеоперационный снимок левой стороны через 3 месяца после интракапсулярной тонзиллэктомии

Криптолиз (5-289.0)

Описывает процедуру, при которой кольцо ткани миндалин обнажается вокруг крипты поверхностно, а крипта сжимается по ходу. Лимфатическая активная ткань остается интактной. Большинство авторов утверждают, что это вмешательство должно выполняться амбулаторно под местной анестезией и с помощью СО 2 или диодного лазера или радиочастотного тока [35], [49], [72], [124], [156]. ]. Показаниями должны быть камни миндалин или зловонный запах изо рта.

Термическая или криотерапия небных миндалин (5-289.00 к 5-289.04)

Синонимы, или методики: интерстициальная (электро)коагуляция небных миндалин, лазеркоагуляция, термокоагуляция, криокоагуляция [4], [166], фотодинамическая терапия, ультразвуковая терапия [37], радиочастотно-индуцированная термотерапия [160], термотерапия миндалин [47], [249], термотерапия миндалин; означает, что ткань миндалин, определяемая интерстициально, нагревается (или охлаждается), а затем рубцевание впоследствии приводит к сморщиванию лимфатической ткани. Большинство авторов видят показания при гиперплазии миндалин.Никакая ткань не удаляется, и большая часть лимфатической ткани остается предположительно функциональной.

В принципе внутритканевая термотерапия возможна со всеми высокочастотными, радиочастотными или лазерными системами в режиме коагуляции [162]. Однако большинство систем могут также разрезать и, таким образом, рассекать ткань миндалин. Лазерная или высокочастотная терапия небных миндалин может означать все, от полной тонзиллэктомии до интерстициальной термотерапии. В частности, термины «тонзиллотомия», «криптолиз» и «радиочастотная/лазерная хирургия миндалин» часто используются как синонимы.Следовательно, необходимо просмотреть раздел материалов и методов соответствующих документов, чтобы точно определить, какой тип терапии был выполнен.

Меры консервативного лечения и диагностика

Спектр возбудителей, биопленки, нормальные данные

Данные об ответственных микробах, особенно при хроническом рецидивирующем тонзиллите, в последние годы изменились благодаря совершенствованию методов обнаружения [3], [40] , [58], [107], [177], [216], [221]. В то время как с открытием ревматической лихорадки во всех заболеваниях верхних дыхательных путей в 70-х годах обвиняли в первую очередь стрептококки группы А (GAS) [5], [63], [69], [70], [142], [170], [210], [231], в последнее время появились анаэробы, такие как Fusobacterium , necrophorum, Streptococcus intermedius и Prevotella melaninogenica и histicola [107], [119], [120].Немногие современные работы точно освещают спектр патогенов в миндалинах. Swidsinski и Lochs из Charité в 2007 г. в разы точнее исследовали возбудителей миндалин на разных стадиях жизни миндалин [216]. Они обнаружили, что у детей до 8 лет наблюдается тенденция к диффузному, внутриклеточному обогащению возбудителем интерстициальных абсцессов, в то время как у взрослых или подростков они могут проявляться более поверхностным бактериальным скоплением по краю крипт. В частности, в случае рецидивирующего тонзиллита несколько патогенов и микроорганизмов играют роль вместе.Они совместно способны образовывать биопленки и кластеры бактерий и, таким образом, избегать антибактериальной терапии [168]. Полость рта и особенно бороздчатая миндалина является резервуаром для многих патогенов (вирусов и бактерий), паразитов [146] и грибков [144]. Однако все эти микробы принадлежат к преходящей флоре и мы живем с ними в симбиозе эоны [107], [195]. Дженсен А. и соавт. удалось обнаружить более 100 бактерий в миндалинах детей и взрослых с рецидивирующим тонзиллитом и без него.52 различных бактериальных штамма, составляющих основу, были обнаружены у каждого пациента, будь то ребенок или взрослый, больной или здоровый. Они составляют 90% от общей патогенной нагрузки [107].

Кажется, что почти все патогены обнаруживаются в миндалинах больных, но также и в здоровых миндалинах при правильном методе обнаружения. При остром тонзиллите, гиперплазии миндалин или хроническом рецидивирующем тонзиллите очевидно имеет место изменение соотношения только в пользу некоторых патогенных микробов [107]. В клиническом остром тонзиллите у детей по-прежнему наибольшую роль играют стрептококки – 30% [28], за ними следуют Haemophilus influenzae и Neisseria [107].Однако чаще всего за клиническую картину ответственны смешанные инфекции (изначально вирусные и бактериальные) [167] (рис. 8).

Открытая крипта после тонзиллотомии с радиочастотной диссекцией. В развалинах склепов обитают многочисленные микробы и грибы. Ребенок не страдал рецидивирующими тонзиллитами или инфекциями, а имел только гиперплазию миндалин. (с любезного разрешения патологоанатомического института ЛМУ, проф. Ирлера)

Диагностика

Диагноз «острый тонзиллит» у детей и взрослых может быть поставлен специалистом по чисто клиническим признакам [213].При этом речь идет в основном о смешанных инфекциях (вирусных и бактериальных) [167]. При вирусном тонзиллите, помимо боли и лихорадки, в первую очередь возникают кашель, охриплость и ринорея, тогда как при бактериальном тонзиллите, помимо болей с отеком лимфатических узлов, в основном наблюдаются отложения/экссудат миндалин и лихорадка >38,3°С [150]. . Тест на стрептококковый антиген может подтвердить диагноз и на 98% специфичен для стрептококков, хотя и не особенно чувствителен. Поэтому производители рекомендуют в случае отрицательного результата теста провести несколько тестов подряд.Тесты простые, быстрые (10 мин) и дешевые (25 тестов за 35 евро). Поскольку тесты находятся в свободном доступе, обеспокоенные родители также приходят с положительными или отрицательными результатами тестов и требуют лечения (антибиотиков) у ЛОР-врача. Одной из проблем с этими тестами является большое количество бессимптомных хронических носителей (10% здоровых детей) стафилококков и стрептококков, которые определенно не нуждаются в терапии [112], [113], [177], [219], [ 218], [233]. Поэтому мазки или экспресс-тесты на бактериальную и вирусную РНК следует проводить только детям с симптомами, которые еще не классифицированы [200].На ранней стадии часто трудно провести различие между вирусным и бактериальным тонзиллитом. Особенно если учесть, что в 97,5% случаев обнаруживается хотя бы один вирус, даже при бактериальном тонзиллите (аденовирус и вирус парагриппа соответственно в 47,5% случаев [59], [161]) [167]. Однако эти вирусы появляются, как и вирус Эпштейна-Барра в глоточной миндалине [16], [115], часто клинически скрыты. Таким образом, скрининг с использованием экспресс-тестов (таких, как требуют некоторые детские сады или школы) не имеет смысла, поскольку обнаруживается много ложноположительных результатов [200], [201].То же самое может относиться и к титру антистрептолизина, который повышается совершенно неспецифически при перенесенных стрептококковых инфекциях, а затем увеличивается в течение многих лет [200].

Антибиотикотерапия

Крис Дель Мар из Квинсленда, Австралия, много лет работал с Кокрейновским институтом над точным анализом эффективности антибиотикотерапии при боли в горле (ангине) и остром тонзиллите [52], [53] , [54], [149]. Во время пересмотра своего последнего метаанализа 2010 года авторы наметили в общей сложности семь пригодных для использования исследований с детьми в возрасте до 18 лет [54].При клинически определенном или доказанном бактериальном тонзиллите, ассоциированном с дистрессом, оправдана антибактериальная терапия с использованием бета-лактамного антибиотика. Сокращает течение болезни в среднем на сутки. Антибиотики снижают лихорадку и уменьшают боль по сравнению с плацебо, наиболее отчетливо на третий день после приема. Кроме того, терапия бета-лактамными антибиотиками обеспечивает относительно надежную защиту от страшного ревматизма и гломерулонефрита, которые часто приводят, особенно в странах третьего мира, к артриту, миокардиту и смерти.Некоторые исследования показали, что антибиотикотерапия может предотвратить такие осложнения, как перитонзиллярные абсцессы, острый отит и синусит.

Кроме того, недавний Кокрановский анализ 2013 г. показал эффективность различных антибиотиков при остром (стрептококковом) тонзиллите [226]. Пенициллин, особенно у детей и подростков, показывает наибольшую пользу при наименьших затратах. Отличий от цефалоспоринов не было. Однако цефалоспорины более эффективны у детей в возрасте до 12 лет и при хроническом рецидивирующем тонзиллите, поскольку они могут эрадикировать больше штаммов стрептококков [31].Макролиды и клиндамицин у детей вызывают больше побочных эффектов при той же эффективности, и поэтому их следует назначать только пациентам с доказанной аллергией на пенициллин [38], [39].

Одним из преимуществ современных макролидных антибиотиков является значительно более короткая продолжительность лечения, что должно повысить приверженность. По-прежнему продолжительность рекомендуемой стандартной терапии пенициллином при острой стрептококковой инфекции составляет 10 дней [39], [118], [169]. В отношении уменьшения течения заболевания и уменьшения симптомов кратковременная терапия азитромицином (20 мг/кг) [46] в течение трех дней или кларитромицином и цефалоспорином в течение пяти дней приравнивается к длительной терапии. терапией пенициллинами с лучшей комплаентностью [6], [7].Кроме того, раннее прекращение приема пенициллина через пять дней не выявило негативных последствий в отношении течения заболевания, частоты рецидивов или развития резистентности [82]. Только низкие дозы азитромицина (10 мг/кг) не рекомендуются, поскольку может быть продемонстрирована значительно более высокая частота рецидивов [7]. Однако в краткосрочной антибактериальной терапии не учитываются поздние осложнения ревматизма и гломерулонефрита, которые, тем не менее, являются одними из основных аргументов в пользу длительной терапии бета-лактамными антибиотиками острого стрептококкового тонзиллита, хотя частота ревматизма в В Европе сообщается только о 0.5 случаев на 100 000 детей школьного возраста [7].

Общая послеоперационная антибактериальная терапия не имеет смысла, поскольку она не уменьшает ни боль, ни частоту послеоперационных кровотечений [2], [56].

Поддерживающая терапия

Стероиды

Пероральные или внутримышечные стероиды у детей и подростков также показывают значительное улучшение симптомов с минимальными побочными эффектами и отсутствием отрицательного влияния на прогрессирование заболевания [89], [90], [91]. Наилучшие результаты отмечены при доказанном стрептококковом фарингите для дексаметазона (10 мг), а также бетаметазона (8 мг) и преднизолона (60 мг) с отчетливым уменьшением боли и недомогания, как при остром тонзиллите, так и при фарингите или боль в горле [91].

Анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты успешно используются для облегчения боли у детей более 40 лет [145]. При остром тонзиллите среди безрецептурных препаратов ибупрофен показывает наибольшую эффективность при минимальных побочных эффектах по сравнению с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой (АСК) [225]. Еще одним преимуществом ибупрофена является большая продолжительность действия 6-8 часов в отличие от парацетамола. Терапевтический диапазон обоих веществ велик, и при правильной дозировке потенциал безопасности сопоставим [87], [88].Однако в случае передозировки парацетамолом поражение печени лечить гораздо труднее. Для сравнения, АСК вызывает значительно больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и не должна использоваться при остром тонзиллите с возможной последующей тонзиллэктомией из-за выраженного ингибирования агрегации тромбоцитов [138].

Диклофенак и кеторолак у детей имеют меньше мест стыковки и быстрее метаболизируются, поэтому дозу следует корректировать (доза выше, чем у взрослых) [74].В послеоперационном периоде эти вещества играют определенную роль в сохранении опиоидов, но в качестве терапии первой линии в педиатрии они не подходят при боли в горле [178], [179]. Метамизол не рекомендуется в качестве анальгетика первого или второго выбора у детей в связи с небольшим, но существующим в мировой литературе риском агранулоцитоза [12].

Жидкости для полоскания рта, фитотерапия, леденцы, метод Редера

Антисептические жидкости для полоскания рта с хлоргексидином или бензидамином были протестированы в исследовании, проведенном в Турции (двойное слепое и плацебо-контролируемое), и там было показано улучшение симптомов у детей и взрослых.Дальнейшие исследования абсолютно необходимы для достаточного доказательства эффективности [41], [42].

Типичные травяные полоскания содержат шалфей, чабрец и ромашку. Они смазывают и поддерживают слизистые оболочки. Однако многие из них содержат этанол в качестве растворителя для экстракции и не одобрены для детей младше 12 лет [43]. Компания Bionorica AG, Ноймаркт, получила одобрение на продажу многих растительных лекарственных средств для детей и взрослых. Таблетки или капли, покрытые оболочкой Imupret ® , подходят для лечения тонзиллита.Они одобрены для детей от 2 лет и старше и предназначены для действия в качестве противовоспалительного и иммуномодулирующего действия из 7 частей [17]. Еще один растительный продукт компании для детей – Тонзипрет ® . Он содержит капсаицин, lignum vitae и Лаконос в гомеопатических дозах. Однако надежных клинических испытаний гомеопатии при остром тонзиллите не проводилось.

Настурция и корень хрена содержатся в таблетках Angocin ® производства REPHA GmbH Biological Pharmaceuticals, Langenhagen.Оба растения обладают противомикробным, противовирусным и противогрибковым действием [43]. Pelargonium sidoides (EPs 7630), известная как Umckaloabo из Южной Африки, продается в Германии для детей и смогла показать значительное улучшение симптомов по сравнению с плацебо в клинических испытаниях у детей с болью в горле (без доказанного стрептококкового фарингита) [15]. . Побочных эффектов не зарегистрировано [111]. В некоторых исследованиях травяные формулы традиционной китайской медицины показали значительные преимущества или даже превосходство над антибиотиками.Однако не все эти исследования соответствовали GCP, и не все из них прошли недавний систематический обзор их статуса [98].

Леденцы, содержащие бензокаин, вызывают онемение слизистой оболочки полости рта и часто предлагаются в сочетании с сиалореологикой (Лемоцин ® Форте, Добендан Стрепсилс ® ). Увеличение потока слюны действует как дезинфицирующее средство, поддерживает слизистые оболочки и ускоряет процесс заживления [43]. Эти леденцы, как и все гомеопатические и большинство растительных лекарств, являются безрецептурными лекарствами, т.е.е. продаются только в аптеках, но возврату не подлежат и обычно для детей от 2 лет и старше.

В своей книге «Естественное лечение миндалин» 1918 года Родер описывает метод, который сегодня используется чаще, чем раньше, во многих ЛОР-практиках. Заполненные детритом миндалины отсасывают стеклянной присоской, тем самым удаляя детрит и одновременно массируя миндалины, что (согласно современной точке зрения) способствует лимфодренажу [140]. Затем миндалины чистят щеткой или опрыскивают дезинфицирующими растворами.Однако этот метод труднее применять у детей, так как процедура отсасывания достаточно болезненна.

Дифференциальный диагноз

Часто за гиперплазией миндалин у детей с рецидивирующими инфекциями или без них скрывается хроническая обструкция носового дыхания или хроническое ротовое дыхание. При гиперплазии носовых раковин или искривлении носовой перегородки холодный, нефильтрованный, сухой воздух проходит мимо миндалин, вызывает физическое раздражение, высушивает слизистые оболочки и поддерживает инфекцию [21].Кроме того, аллергию в принципе следует рассматривать при хроническом воспалении слизистых оболочек верхних дыхательных путей [183]. В частности, люди, страдающие аллергией на пылевых клещей и плесень, имеют тенденцию круглый год (с пиком в зимний период) испытывать инфекции миндалин и верхних дыхательных путей [114].

Другой причиной рецидивирующего тонзиллита является кариес [79]. Хроническое ротовое дыхание и рецидивирующий тонзиллит способствуют заболеваниям пародонта и разрушению зубов. И наоборот, (частичное) удаление миндалин может положительно повлиять на заболевание пародонта и даже на полное состояние зубов у детей [55].

В особенности при односторонней гиперплазии миндалин следует проводить дифференциальный диагноз с лимфомой, особенно при одностороннем опухании лимфатических узлов, снижении работоспособности и утомляемости [20].

Односторонний тонзиллит у детей также позволяет проводить дифференциальный диагноз со стенокардией Плаута-Венсана (впервые описанной Плаутом и Винсентом (1894)) или слизистой афтой. В последнем случае боль находится на переднем плане с минимальными видимыми результатами, в то время как ангина Плаута-Венсана, вызванная спирохетой Treponema vincentii и веретенообразными фузобактериями ( Fusobacterium nucleatum ), проявляется в виде больших, грязных, односторонних отложений. , но почти не вызывает боли и лишь минимальные ограничения общего состояния [78].

Скарлатина (А38) и мононуклеоз (В27)

При остром тонзиллите выделяют два общих субдиагноза: скарлатина и первичная инфекция вирусом Эпштейна-Барра (мононуклеоз).

Скарлатина вызывается стрептококками группы А (преимущественно Streptococcus pyogenes ). Они должны иметь специфический бактериофаг, ответственный за выработку эритрогенного токсина скарлатины. При попадании токсина на кожу возникает типичная для скарлатины сыпь [130].Без этого это только гнойная ангина. Существует несколько серотипов этого бактериофага, каждый из которых может вызывать заболевание. Поэтому человек может повторно заболеть скарлатиной в течение жизни [174]. Заражение происходит воздушно-капельным путем и при контакте через рот и глотку. На миндалинах видны типичные зернистые фибриновые пятна, язык сначала покрыт белым налетом, позже налет сходит, и язык становится блестяще-красным с выступающими вкусовыми сосочками (язык клубничного или малинового цвета).Через один-четыре дня характерная сыпь становится плотной с пятнами красного цвета размером с булавочную головку. Предпочтительными местами являются подмышки, пах и щеки, в то время как треугольник рот-подбородок остается свободным (периоральная бледность или молочные усы ). Примерно через 14 дней после начала лечения это часто приводит к характерному шелушению кожи на гребнях пальцев рук или ног или даже на всех ладонях и подошвах ног. Скарлатина очень хорошо поддается пероральному приему пенициллина и может (как это часто бывает при детских заболеваниях) варьировать от легкого недомогания с болью в горле до тяжелого течения с лихорадкой, недомоганием, постельным режимом и экссикозом [174].

Мононуклеоз (синонимы: лихорадка Пфайффера, моноцитарная ангина, болезнь Пфайффера, студенческая лихорадка или болезнь поцелуев) вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Приблизительно 95 процентов европейцев в возрасте до 30 лет инфицированы вирусом. Особенно у детей до десяти лет заболевание часто протекает бессимптомно; у пожилых обычно возникают гриппоподобные признаки заболевания. Иногда у подростков это протекает как тяжелое течение с выраженной болью в горле и опухшими, покрытыми налетом миндалинами и большими лимфатическими узлами.Кроме того, могут наблюдаться увеличение селезенки, потеря аппетита, озноб, сухой кашель, тошнота и ночная потливость [229]. Как правило, заболевание возникает только один раз в жизни, но, как и другие вирусы герпеса, вирус Эпштейна-Барр остается в организме на всю жизнь и может периодически активироваться снова (часто неправильно именуемое повторным заражением). Передается при обмене слюной (болезнь поцелуев) [100]. Простого кашля обычно недостаточно. Затяжные болезненные процессы, протекающие в ослабленной форме иногда в течение месяцев и лет, встречаются редко.Вирус Эпштейна-Барра, как и многие другие вирусы, может вызывать синдром поствирусной усталости у взрослых. Такие синдромы усталости необходимо лечить поддерживающе (сбалансированное питание, при необходимости пищевые добавки, отказ от спортивных соревнований, регулярный сон). Терапия в остром состоянии состоит из постельного режима, достаточного количества жидкости и жаропонижающих препаратов. Антибиотикотерапия имеет смысл только при бактериальной суперинфекции (в 10% случаев). Поэтому ампициллин и амоксициллин не следует использовать для терапии, так как они в 90% случаев могут приводить к образованию сыпи (ампициллиновая экзантема) и зуда.Эта сыпь может появиться даже после приема антибиотика, и обычно требуется около трех дней, чтобы полностью распространиться по телу [229]. Тонзиллэктомия à chaud не приносит пользы или сокращает время болезни, но значительно повышает риск послеоперационного кровотечения [238]. Он показан только в случае осложнения (паратонзиллярный абсцесс, одышка из-за больших миндалин) [34]. В настоящее время до сих пор нет утвержденной вакцины против вируса Эпштейна-Барр, но несколько рабочих групп проводят ее исследования [44], [181].

Осложнения

В целом острый тонзиллит протекает без осложнений и заживает в течение трех-четырех дней. Редкими, но серьезными осложнениями после стрептококкового тонзиллита являются гломерулонефрит и ревматическая лихорадка, которые провоцируют кардиомиопатии и ревматоподобную боль в суставах [69]. Ранняя и длительная (10 дней) антибактериальная терапия пенициллинами или цефалоспоринами позволяет снизить частоту обоих этих осложнений на 70% [54]. В районах третьего мира, где ревматизм встречается чаще, профилактика этого осложнения является основным аргументом в пользу пенициллинотерапии [54].В Европе вероятность ревматической лихорадки настолько низка, что из двенадцати врачей общей практики только у одного когда-либо возникнет новый случай заболевания [97].

Вторым, более частым осложнением является перитонзиллярный абсцесс. Обычно это происходит с одной стороны. Но острый тонзиллит лидирует лишь в трети случаев [196]. Даже правильно проведенная антибиотикотерапия острого тонзиллита не может реально предотвратить перитонзиллярный абсцесс (в отличие от ревматизма) [164]. Поскольку перитонзиллярный абсцесс является потенциально опасным для жизни состоянием и может быстро распространиться на мягкие ткани шеи, первичная терапия у детей и взрослых является неотложной и хирургической [94, 165, 196].Независимо от того, аспирирован ли абсцесс иглой, надрезан или лечен путем тонзиллэктомии [165]. Перед операцией следует назначить высокие дозы стероидной терапии, а также пенициллина и метронидазола, как это часто делается при смешанных инфекциях [165]. Лишь примерно в 30% случаев после перитонзиллярного абсцесса у детей имеется относительное показание к тонзиллэктомии в промежутке [93] либо из-за возобновления абсцесса, либо из-за рецидива тонзиллита. Риск послеоперационного кровотечения ниже при абсцедирующей тонзиллэктомии на стороне абсцесса, чем на противоположной стороне, поэтому при перитонзиллярном абсцессе у детей двусторонняя тонзиллэктомия à chaud не рекомендуется [239].Если эти дети страдают рецидивирующим тонзиллитом в дополнение к перитонзиллярному абсцессу, необходимо рассмотреть вопрос о том, можно ли принять повышенный риск кровотечения из-за тонзиллэктомии à chaud, чтобы предотвратить возможное повторное вмешательство в безинфекционный период.

Показания к операции

Критерии и рекомендации Paradise в Европе

Австрия, Италия, Хорватия, США, Канада, Нидерланды и Англия опубликовали четкие рекомендации по тонзиллэктомии в своих руководствах [14], [133], [169 ], [176], [211], [228].Австрийцы и голландцы рекомендуют тонзиллэктомию у детей до 6 лет только в исключительных случаях, в остальных случаях следует отдать предпочтение тонзиллотомии из-за значительно меньшего риска. Интересно, что в англо-американских странах тонзиллотомия вообще не упоминается, а при гиперплазии миндалин с СОАС у детей они считают полным удаление миндалин по-прежнему показанным. Благодаря хорошей ситуации с данными в Европе тонзиллотомия у детей и подростков с гиперплазией миндалин и редким тонзиллитом всегда предпочтительнее тонзиллэктомии [101], [212].

Однако при рецидивирующем тонзиллите все зависит от частоты, тяжести и дополнительных заболеваний (аллергия на антибиотики, иммуносупрессия, синдром PFAPA). В этих случаях большинство руководств придерживаются так называемых критериев Paradise , которые ссылаются на исследование JL Paradise 1984 года. Можно было показать в коллективе из n = 187 детей в возрасте от 3 до 15 лет, что тонзиллэктомия значительно снижает частота тяжелой рецидивирующей ангины, если она возникала ранее

  • 7 эпизодов в год в течение одного года или

  • 5 эпизодов в год в течение двух лет подряд или

  • 3 эпизода в год тонзиллита в течение трех лет подряд [153]

Диагноз «гнойный тонзиллит» должен быть подтвержден медицинским документом и подтвержден повышением температуры >38.3°С, миндалиновый экссудат, увеличенные лимфатические узлы в углу челюсти, проведено лечение антибиотиками [153], [154]. Авторы также отмечают, что только несколько (не все) инфекций горла в следующие 2 года можно предотвратить в среднем с помощью тонзиллэктомии, и что 47 из 187 пациентов отказались от запланированного трехлетнего наблюдения [153]. При менее тяжелом воспалении горла или более редком воспалении горла риск тонзиллэктомии не перевешивает преимущества [155]. В то время как миндалины вносят определенный вклад в иммунную компетентность до 12 лет, однако невозможно доказать негативное долгосрочное влияние на иммунную систему [116].Тем не менее, у детей младше 8 лет показания к полному удалению должны быть строгими, так как риск серьезного или фатального кровотечения еще больше увеличивается [241].

Напротив, при тонзиллотомии остается лимфатическая активная ткань. Он продолжает расти примерно в 15% случаев, но редко вызывает такие проблемы, как возобновление храпа или рецидивирующий тонзиллит [208]. Опасения, что после тонзиллотомии возникнут частые тонзиллиты или перитонзиллярные абсцессы, необоснованны [65], [194], [205].Все крипты остаются открытыми при лазерной, ультразвуковой, шейверной, высокочастотной и радиочастотной методиках [194], [205].

Мононуклеоз или лимфома больше не являются показанием к экстракапсулярной тонзиллэктомии. При перитонзиллярном абсцессе или одностороннем тонзиллите необходимо тщательно взвесить, следует ли оперировать на свободной от воспаления противоположной стороне, поскольку здесь существует явно повышенный риск кровотечения (табл. 1).

Краткое изложение различных рекомендуемых методов лечения небных миндалин

Хирургические методы

Экстракапсулярная тонзиллэктомия

Наиболее часто применяемая в мире хирургическая техника у детей и взрослых — это холодная диссекция .То есть миндалины отсекаются от миндалины частью остро и частью тупым путем с помощью распарториума и ножниц. Питающие сосуды, особенно на верхнем и нижнем полюсах миндалин, отщипываются, а затем выборочно лигируются или коагулируются биполярными щипцами. После удаления миндалин сухой тампон вдавливают около 1 минуты в ложе миндалин для остановки кровотечения из мелких сосудов. В некоторых школах выполняют дополнительное ушивание нижнего полюса (так называемый полюсный шов, спорный метод [232]).Этот метод тонзиллэктомии известен уже несколько десятилетий и очень широко применялся, особенно в 70-х и 80-х годах, когда миндалины были обнаружены как источник инфекции [125]. Вспомогательные средства оптического увеличения (микроскоп или увеличительные стекла), впервые описанные M. Andrea, позволяют специфически изобразить афферентные более мелкие сосуды и выполнить биполярную коагуляцию перед диссекцией [10]. Однако в нашем исследовании не было продемонстрировано различий в послеоперационной боли (публикация готовится).Однако остается неясным, возможно ли с помощью этой «более целенаправленной» хирургической техники действительно снизить частоту поздних послеоперационных кровотечений, поскольку все исследования включают небольшое количество случаев [10], [128]. Использование операционного микроскопа с монитором, безусловно, имеет смысл в рамках обучения.

Благодаря хорошим отдаленным результатам и низкой заболеваемости и смертности холодная диссекция как раньше, так и сейчас остается наиболее распространенным методом тонзиллэктомии [67].

Тонзиллотомия

В последние годы частичное удаление миндалин, так называемая «тонзиллотомия», было заново открыто [106].При этом удаляется не вся миндалина, а только часть, выпирающая в глотку, что из-за ее большого размера вызывает функциональные расстройства. Таким образом, он остается лимфатическим и иммунологически активным зачатком.

Более 2000 лет назад проводили тонзиллотомию пальцами и различные операции на миндалинах [71]. Регулярно до 90-х годов и в наши дни в Нидерландах тонзиллотомию по Слудеру выполняли сигарообразным тонзиллотомом, разработанным Ph.Physick (1828 г.) [141] или гильотиноподобными щипцами под местной анестезией или седацией менее чем за 10 секунд (http://www.youtube.com/watch?v=WTEuyet9v9A). Миндалина хорошо кровоснабжается и должна быть достаточно разрезана и коагулирована (не раздавлена) во время операции, чтобы не было послеоперационного кровотечения, инфекции или боли. С этой целью в последние годы было разработано несколько хирургических процедур:

  • Диссекция CO-лазером 2 [222]

  • Диссекция горячим ножом [131]

  • Диссекция монополярным током высокой частоты [51]

  • Рассекция с ультразвуком скальпелем [86]

  • Рассекция с биполярной радиочастотной комбинацией [160]

  • рассечение с биполярными ножницами [104]

  • рассечение с аргоном-монополярной иглой [99]

  • Удаление избыточной ткани с помощью микродебридера [137]

В принципе, тонзиллэктомия также может быть выполнена всеми этими методами.Преимуществом тонзиллотомии (независимо от того, какой метод используется для уменьшения миндалин) является значительно меньшая боль [205] и меньшая частота послеоперационных кровотечений [193] по сравнению с тонзиллэктомией.

Интракапсулярная тонзиллэктомия

Все методы тонзиллотомии могут также использоваться для интракапсулярной (субтотальной) тонзиллэктомии. Капсула миндалин остается в ямке и покрывает подлежащую мышцу [243]. Результатом является немного меньшая послеоперационная боль и более ранний прием пищи [202].При интракапсулярной тонзиллэктомии иногда очень трудно определить точную долю оставшейся остаточной миндалины. В частности, после некоторых тонзиллитов с последующим рубцеванием трудно даже с помощью лупы или операционного микроскопа отыскать точный слой в капсуле миндалин

и удалить только активную лимфатическую ткань. Согласно литературным данным, для этого был полезен микродебридер [30], [148], [173], [202], [203], [227]. У взрослых показанием может быть зловонный запах изо рта или неприятный детрит в криптах.Тем не менее, нет одного подходящего показания в детском возрасте, так как тонзиллотомия показана при гиперплазии миндалин, а тонзиллэктомия показана при тонзиллите.

Криптолиз

То же самое относится к криптолизу. При этом отдельные крипты следует выборочно нагревать либо лазером, либо током высокой частоты. Процедура проводится под местной анестезией и у взрослых (http://www.youtube.com/watch?v=5ypsygjSBow). В новом исследовании, проведенном в США, при лазерном криптолизе число случаев острого тонзиллита также должно уменьшиться после процедуры [124].

Термотерапия/криотерапия миндалин

Гиперплазия миндалин с ронхопатией указана как показание. Миндалины интерстициально нагревают (http://www.youtube.com/watch?v=Sgr9Wzgr0mY) или охлаждают криозондом [134], [246]. В течение 2 недель происходит усадка ткани с полным сохранением капсулы и поверхности миндалин. Никакая ткань не удаляется, и большая часть лимфатической ткани остается предположительно функциональной. Однако может возникнуть отек миндалин, особенно в периоперационном периоде, что при очень больших миндалинах с уже обтурирующим сужением представляет собой противопоказание.Риск кровотечения и боли минимальны. Процедура может проводиться под местной анестезией, седацией или общей анестезией.

В принципе внутритканевая термотерапия возможна со всеми высокочастотными, радиочастотными или лазерными системами в режиме коагуляции [162] (рис. 9).

Краткое изложение доступных хирургических методов лечения миндалин

Послеоперационная боль

Операции на миндалинах, на высокочувствительной иннервируемой слизистой оболочке и подлежащих мышцах чрезвычайно болезненны, особенно если капсула повреждена и мышца обнажена.Сильная боль и суперинфекция раневого ложа могут привести к длительным курсам заживления с более длительным пребыванием в стационаре. В частности, подростки и взрослые пациенты по-прежнему жалуются на боль, истощение и утомляемость через несколько недель после операции. В этом виноваты инфекции раневого ложа с воспалением боковых тяжей [139]. При классической (экстракапсулярной) тонзиллэктомии рана остается открытой и заживает в течение следующих 2–3 недель вторично за счет грануляций. Герметизация раневого ложа после операции (например, фибриновым клеем [197] или сукральфатом [186]) не дает преимуществ в отношении послеоперационного кровотечения или купирования боли.Наложение швов на небную дугу является спорным вопросом и, очевидно, зависит от квалификации хирурга [143], [199].

После классической тонзиллэктомии у подростков боль в первую неделю после операции, несмотря на солидный обезболивающий режим, составляла около 5 баллов по числовой аналоговой шкале боли (0–10), причем особенно сильные боли отмечались утром и во время еды [1]. 206].

Однако при тонзиллотомии сообщалось, что боль была всего около 2–3 баллов по числовой аналоговой шкале, причем в основном страдают дети младше 12 лет.Также сообщалось о меньшей боли при тонзиллэктомии, чем у подростков и взрослых [129], [185]. При интракапсулярной тонзиллэктомии якобы должно быть меньше боли, чем при тонзиллэктомии [30]. Однако маловероятно, что интракапсулярная тонзиллэктомия достигает низкого уровня боли при тонзиллотомии.

Боль очень по-разному воспринимается людьми. У детей и взрослых различия, независимо от хирурга и метода, могут быть огромными [129], [206], [207].Дети африканского происхождения больше страдают послеоперационной болью, чем европейцы, и лучше реагируют на нее на опиаты [184]. Это усложняет как объективные измерения боли (которых не существует), так и стандартную терапию. Поэтому противоболевая терапия должна быть индивидуальной и корректироваться, особенно у детей.

В качестве метода измерения для детей с версией Хикса со смеющимися и плачущими лицами были предоставлены числовые аналоговые весы [223]. В опросниках (например, по шкале седативного эффекта Рамсея [220]) для использования анальгетиков, приема пищи, оталгии, времени простоя в детском саду или школе используются популярные суррогатные параметры.Интересный проект сравнительного анализа послеоперационной боли был разработан W. Meissner из Йены с помощью QUIPS для детей [163]. Здесь режимы обезболивания в разных клиниках могут быть стандартизированы, подтверждены и сопоставлены друг с другом с помощью вопросников, рассылаемых после операции.

Поскольку боль воспринимается и обрабатывается мультимодально, лечение должно быть мультимодальным. Во-первых, в послеоперационном или периоперационном периоде в рану после тонзиллэктомии следует ввести местное обезболивающее длительного действия (например, ропивакаин [151]), чтобы предотвратить раннее распространение боли [11], [206], [207].Затем уже в периоперационном периоде его следует локально охладить холодным компрессом [180], а затем съесть много льда (местное охлаждение и калорийность) [217]. Полоскания рта с гингикаином, бензокаином или тетракаином также облегчают боль, но также вызывают онемение вкусовых рецепторов и рецепторов дыхательных путей, что часто воспринимается как очень неприятное.

Периоперационное и послеоперационное введение высоких доз стероидов (дексаметазона или преднизолона) однозначно рекомендуется во всех руководствах.Это значительно снижает послеоперационную тошноту и потребление анальгетиков [169], [209], [237].

Фиксированный режим обезболивания с ибупрофеном или диклофенаком имеет смысл у подростков, но для детей и младенцев часто бывает достаточно медикаментозного лечения [13], [215]. Не следует опасаться повышенного риска кровотечения из-за нестероидных противовоспалительных препаратов (за исключением аспирина) [135], [175]. Поэтому следует придерживаться системы стадирования ВОЗ [247] (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).После тонзиллэктомии вполне возможно, что в первые дни необходимо вводить препараты III стадии ВОЗ (сильные опиоиды, например, пиритрамид внутривенно) или даже обезболивающую помпу, чтобы обеспечить боль менее 4 баллов по визуальной аналоговой шкале и адекватное потребление пищи [85]. Боль и тошнота (с рвотой и без рвоты) после тонзиллэктомии часто не воспринимаются как медсестрами, так и врачами как тривиальные, поэтому более вероятно, что в послеоперационном периоде будет введено мало анальгетиков [110], [204], [206].

Наконец, для детей и их родителей также учитывается психологический аспект возможной первой операции и послеоперационная боль.Открытый разговор с ребенком и родителями о происхождении, продолжительности и лечении боли снимает страхи и неуверенность и положительно влияет на послеоперационное заживление [48], [109].

Послеоперационное кровотечение

Раннее и позднее послеоперационное кровотечение

Послеоперационное кровотечение может возникать до полного заживления раны, несмотря на тщательный интраоперационный гемостаз и диссекцию. Обычно это происходит через 2-3 недели.

Послеоперационные кровотечения возникают либо в виде так называемых ранних кровотечений в течение первых 24 часов, либо в виде поздних кровотечений с пиком заболеваемости между 5-м и 8-м днем ​​после операции.С 3-й послеоперационной недели послеоперационное кровотечение возникает очень редко. Таким образом, поздние послеоперационные кровотечения представляют собой особую проблему, так как часто возникают только в домашних условиях, и поэтому большую роль играет фактор времени обращения за профессиональной помощью и адекватная реакция детей или их родителей.

Наиболее частой причиной позднего кровотечения является физиологическое отслоение слоев фибрина от открытого раневого ложа, что обычно приводит к безвредному кровотечению. Это кровотечение почти всегда прекращается спонтанно, либо за счет местного обледенения (сосание кубиков льда, наложение ледяного галстука), либо внутривенного или местного введения транексамовой кислоты (полоскание) [33].

Если это кровотечение самопроизвольно не прекращается, например, из-за вскрытия более крупного сосуда, используется специфическая коагуляция – требуется перевязка сосуда или наложение швов под анестезией (примерно у 1–5% детей, перенесших тонзиллэктомию) [190]. Однако на каждые 50 000 экстракапсулярных тонзиллэктомий приходится одно опасное для жизни кровотечение [240]. О таком массивном кровотечении в большинстве случаев сигнализирует незначительное «предупреждающее кровотечение» [188], [241], поэтому любое кровотечение следует воспринимать серьезно и пациента необходимо госпитализировать.

Послеоперационное кровотечение в зависимости от выбранного метода операции

В принципе, интраоперационное кровотечение и послеоперационное кровотечение могут возникать при всех вмешательствах на миндалинах. Однако частота послеоперационных кровотечений при тонзиллотомии в 5–10 раз ниже, чем при тонзиллэктомии [95]. При криптолизе и термотерапии миндалин послеоперационное кровотечение встречается редко [124], [160]. Таким образом, экстракапсулярная тонзиллэктомия остается весьма проблематичной.Здесь «холодная диссекция» с лигатурой или наложением швов показывает самые низкие показатели послеоперационного кровотечения. После лазерной, коблационной, монополярной или биполярной техники поздние послеоперационные кровотечения значительно более тяжелые [190], [192], [244].

Послеоперационное кровотечение в зависимости от хирурга

Даже если многие хирурги в это не верят или не хотят слышать: опыт хирурга играет лишь незначительную роль в тяжелых послеоперационных кровотечениях [77], [190], [206]. У любого хирурга может возникнуть сильное послеоперационное кровотечение, как только он достигнет определенного количества тонзиллэктомий.Исход тяжелого послеоперационного кровотечения, требующего трансфузии, в гораздо большей степени зависит от неотложной помощи и частоты тонзиллэктомий, выполняемых в каждой больнице [187], [189]. В исследовании, проведенном в масштабах Баварии и Саара, было обнаружено, что в основных или стационарных отделениях, где выполняют тонзиллэктомию, чаще отмечается меньший процент послеоперационных кровотечений, требующих ревизии [248].

Послеоперационное кровотечение в зависимости от предоперационного статуса коагуляции

Пациенты с нелеченными нарушениями коагуляции имеют повышенный риск послеоперационного кровотечения.Особенно у детей, впервые подвергающихся хирургическому вмешательству, повышенная склонность к кровотечениям может до сих пор оставаться незамеченной. Наиболее распространенной коагулопатией в Европе является синдром фон Виллебранда, наследственный количественный или качественный дефект фактора фон Виллебранда, который приводит к нарушению агрегации тромбоцитов и более быстрой деградации фактора свертывания крови VIII [23]. Проблема с этим нарушением свертывания крови заключается в том, что оно на самом деле не проявляется повышенным АЧТВ или МНО [61]. Поэтому предоперационные методы скрининга с использованием МНО и АЧТВ не имеют смысла.Чувствительным (97,6%) [61] и простым является стандартизированный анамнез кровотечений у ребенка и родителей (контрольный список из 17 пунктов) [96]. Это также рекомендуется профессиональными ассоциациями педиатрии, анестезиолога и ЛОР [96]. Однако специально проведенный опрос показал, что в Баварии только около трети оперативных ЛОР-врачей следуют этой рекомендации [248]. МНО и АЧТВ по-прежнему часто определяются. Патологический анамнез у ребенка должен уточнить врач-коагулянт. Несмотря на соответствующее предоперационное и послеоперационное лечение, риск послеоперационного кровотечения обычно выше, чем у здоровых детей [245].Поэтому детей с нарушениями свертываемости следует госпитализировать и оперировать в медицинском центре с трансфузионной медициной и гемостазом и с более длительным наблюдением [214].

Лечение послеоперационного кровотечения

Уже на предоперационном этапе пациент или родители должны быть проинформированы о том, что дети, особенно после классической тонзиллэктомии, должны находиться под постоянным наблюдением (особенно ночью) в течение примерно 3 недель, поэтому что в случае послеоперационного кровотечения можно немедленно вызвать медицинскую помощь. После каждой тонзиллэктомии следует предоставлять соответствующий информационный бюллетень (например, на http://www.hno.at/fileadmin/hno/pdfs/Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf). Следует избегать физических нагрузок и путешествий, а также не следует принимать в это время лекарства, содержащие аспирин или варфарин, поскольку они увеличивают риск кровотечения.

Каждое послеоперационное кровотечение, даже «незначительное», которое прекращается спонтанно, должно восприниматься серьезно (предупреждение о кровотечении). Госпитализация в стационар полуобязательна, так как вероятность дальнейшего, более тяжелого кровотечения после имевшего место кровотечения увеличивается в пять раз [23].Если позволяет срочность, пациент должен быть доставлен фельдшерами или, при необходимости, санитарным вертолетом в ближайшее главное ЛОР-отделение или хирургическое отделение под наблюдением ЛОР-специалиста. Перевозка на личном автомобиле должна осуществляться только в исключительных случаях и с небольшими расстояниями до ближайшего ЛОР-отделения. Это связано с тем, что существует особая опасная для жизни опасность либо из-за риска кровотечения до смерти, потому что у малышей, в частности, небольшой объем крови и они могут незаметно проглотить относительно много крови, либо из-за удушья в результате вдыхания крови. в нижние дыхательные пути.Для врача неотложной помощи интубация массивного послеоперационного кровотечения после тонзиллэктомии является чрезвычайно сложной задачей, которую можно выполнить только с помощью подходящего устройства для жесткой аспирации миндалин (рис. 10).

Жесткое устройство для миндалин или торакальной аспирации производства компании Cardinal Health, IL, USA

(Medi-Vac ® Yankauer Suction Handle, REF KEX80)

В больнице необходимо решить, следует ли немедленно перевести ребенка в в операционной или вначале можно лечить консервативно с помощью льда и кровоостанавливающих препаратов (например,грамм. перорально и в/в транексамовая кислота [33]). В любом случае необходимо создать доступ большого диаметра и удалить кровь, чтобы можно было определить текущий уровень Hb и свертываемость (ДВС-синдром!) и провести перекрестное сопоставление крови для резервов. В случае суперинфицированных слоев фибрина (осмотр и запах) следует вводить антибиотики широкого спектра действия (например, цефуроксим) [31]. Однако профилактическое назначение антибиотиков не имеет смысла [2], [57].

Если кровотечение не останавливается или становится более сильным (кровь капает изо рта), операция должна проводиться под общей анестезией.Во время введения и интубации должен присутствовать ЛОР-врач, готовый выполнить крикотиротомию. Аспирация крови или неправильная интубация являются наиболее частыми клиническими осложнениями послеоперационного кровотечения [242]. Во время операции специалист должен решить, достаточно ли целенаправленной биполярной коагуляции и давления тампона или необходимо наложение швов или лигирование. Если этого недостаточно, либо язычная артерия, восходящая глоточная артерия, лицевая артерия или даже наружная сонная артерия должны быть перевязаны снаружи, либо с помощью интервенционной рентгенологии питающие сосуды должны быть закрыты.

После каждого оперативного вмешательства по поводу послеоперационного кровотечения ребенка необходимо госпитализировать и наблюдать в течение нескольких дней. После каждого кровотечения (даже незначительного) ребенок должен находиться под наблюдением не менее 24 часов. При кровотечении дети в любом случае могут заглатывать кровь, поскольку она вызывает, во-первых, тошноту и рвоту, а во-вторых, нельзя угадать, насколько велика была фактическая кровопотеря.

Стационарное или амбулаторное лечение и выставление счетов

После классической тонзиллэктомии дети должны, в течение не менее 3-4 дней и, возможно, дольше, послеоперационно находиться под наблюдением в стационаре. Стационарное лечение полезно с медицинской точки зрения:

  • из-за риска редкого экстренного кровотечения;

  • для лечения более сильной послеоперационной боли;

  • для управления послеоперационным приемом пищи и достаточной гидратацией.

Решение о продолжительности пребывания в больнице в конечном итоге должно приниматься в каждом отдельном случае лечащим отоларингологом после консультации с пациентом и, при необходимости, с родителями.

Продление пребывания в стационаре полезно, например, при повышенном риске кровотечения или других рисках для здоровья. Это также относится к пациентам, которым предстоит очень долгое путешествие в случае послеоперационного кровотечения или если не гарантируется надлежащий домашний уход или уход. Из-за этого также не существует четкой временной спецификации продолжительности госпитализации со стороны АВМФ или ЛОР-общества. Однако стационарное лечение с тонзиллэктомией как таковое не вызывает сомнений.

При тонзиллотомии, криптолизе или термотерапии и боль, и риск послеоперационного кровотечения значительно ниже, поэтому, в принципе, их можно проводить амбулаторно. Тем не менее, послеоперационный уход со стороны родителей или родственников должен быть абсолютно гарантирован в течение как минимум 10 дней, потому что, хотя поздние кровотечения могут быть редкими, ранние послеоперационные кровотечения вполне могут возникнуть [236].

Billing

Экстракапсулярная тонзиллэктомия (5-281.0) у детей проводится в стационаре в Германии и оплачивается согласно DRG D30B.Согласно DRG D30B, тонзиллотомия (5-281.5) может оплачиваться либо как стационарная процедура с той же средней продолжительностью пребывания в 5 дней, либо как амбулаторная процедура по специальным соглашениям с отдельными страховыми компаниями в соответствии с § 73c SGB V. Здесь при соблюдении ряда требований (система QM, только определенные аппараты, специальная (фото)документация, свидетельство об обучении) тонзиллотомия (с аденотомией и парацентезом или без) проводится амбулаторно и оплачивается по единому тарифу.Выставление счетов в соответствии с § 115b SGB V или EBM2010 невозможно в амбулаторных условиях и, следовательно, должно быть урегулировано на законных основаниях (без специального договора) частной практикой в ​​соответствии с графиком оплаты услуг врача (GOÄ) [235].

Известно, что компенсационная система GOÄ предусматривает экономические стимулы, но они могут не влиять на показания. Показание к тонзиллотомии (в том числе в связи с тонзиллэктомией) всегда должно быть строго сформулировано, как бы заманчиво оно ни было с деловой стороны.Хорошее обоснованно и достаточно документированное показание является не только высшим врачебным долгом перед пациентом и его семьей, но и защищает от влияния третьих лиц [235].

Информация для пациентов и разъяснения

Брошюра для пациентов с рекомендациями по поведению после тонзиллэктомии и особенно с планом оказания неотложной помощи в случае послеоперационного кровотечения должна быть выдана родителям до пребывания в стационаре. Здесь указана ближайшая больница с ЛОР-отделением и в дополнение к общему номеру экстренной помощи (112) указаны контактные данные лечащих врачей (пример Австрийского общества ЛОР на http://www.hno.at/fileadmin/hno/pdfs/Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf).

Разъяснение операции должно быть проведено заблаговременно (не менее чем за 24 часа до операции) и хорошо задокументировано. Беседа с врачом должна проводиться в каждом конкретном случае и оформляться в карте пациента, например, предварительно распечатанными листами.

Для детей опекун или попечитель должен быть включен в разъяснение и должен подписать разъяснение. В случае неясной семейной ситуации рекомендуется, чтобы его подписали оба родителя-опекуна.

В соответствии с новым законом о правах пациентов (Гражданский кодекс § 630e (2), параграф 4) копия разъяснительного листа должна быть передана подписавшим сторонам с раздельным хранением и обеими сторонами. Если один из родителей-опекунов отказывается дать согласие на операцию, лечение может быть проведено только после решения суда. Выяснение содержания под стражей является медицинским вопросом и относится к выяснению.

Высокомультиплексированные иммунофлуоресцентные изображения и данные об иммунных маркерах отдельных клеток при раке миндалин и легких

Образцы тканей

Пять образцов человеческих тканей, фиксированных формалином и залитых парафином (FFPE), были извлечены из архивов отделения патологии в Бригаме. и Женская больница с одобрением IRB в рамках протокола утилизации тканей.Диагнозы были подтверждены сертифицированным патологоанатомом (S.S.) (таблица 1). Срезы вырезали из блоков FFPE толщиной 5 мкм и помещали на предметные стекла микроскопа Superfrost Plus перед использованием.

Таблица 1 Образец информации.

Наборы данных

Данные по образцам тканей были получены двумя партиями. Первый пакет (DATASET-1) содержит данные из LUNG-1-LN, LUNG-2-BR, LUNG-3-PR и TONSIL-1. Вторая партия (DATASET-2) содержит данные из восьми разделов TONSIL-2.Данные, связанные с каждым из этих разделов, помечены как TONSIL-2.1, TONSIL-2.2 и т. д. в записях данных. Обратите внимание, что в системе кодирования образцов число после тире обозначает образец пациента, а число после десятичной точки обозначает блок-секцию.

Циклическая иммунофлюоресценция на основе тканей

Каждый срез ткани визуализировали с помощью панели из 26–28 антител с использованием t-CyCIF, как описано ранее 9 . Этот метод состоит из повторяющихся циклов инкубации антител, визуализации и инактивации флуорофора (рис.1).

Рис. 1

Обзор генерации данных. ( a ) Мультиплексированные иммунофлуоресцентные изображения были получены с использованием метода циклической иммунофлуоресценции на основе тканей (t-CyCIF) и ( b ) обработаны с помощью ряда алгоритмов и наборов инструментов, включая BaSiC, ASHLAR, ilastik и histoCAT, для получения одного -особенности клетки.

Подготовка слайдов

Для подготовки слайдов для t-CyCIF использовали автоматизированную программу на Leica Bond RX (Leica Biosystems).Предметные стекла обрабатывали следующим образом: запекали при 60°C в течение 30 мин, депарафинизировали при 72°C раствором Bond Dewax Solution (кат. AR9222, Leica Biosystems) и обрабатывали раствором Epitope Retrieval 1 (ER1) при 100°C в течение 20 мин. мин для поиска антигена. Блокирующий буфер Odyssey (кат. 927–40150, LI-COR) наносили на предметные стекла при комнатной температуре (КТ) на 30 мин, а затем инкубировали с тремя вторичными антителами при КТ в течение 60 мин, а затем с Hoechst 33342 (кат. h4570, Life Technologies) (2 мкг/мл) при комнатной температуре в течение 30 мин.

Блокирование

После подготовки предметного стекла неспецифические реактивные эпитопы блокировали путем инкубации предметных стекол в течение ночи при 4 °C в темноте с флуоресцентно конъюгированными вторичными антителами, индуцированными против видов-хозяев неконъюгированными первичными антителами, использованными в первом цикле t-CyCIF.

Окрашивание антител

Предметные стекла сначала визуализировали для измерения неспецифического связывания вторичных антител, подвергали фотообесцвечиванию, а затем снова визуализировали для измерения аутофлуоресценции ткани.В первом цикле инкубации антител предметные стекла инкубировали в течение ночи с первичными антителами разных видов, а затем с соответствующими вторичными антителами в течение двух часов при комнатной температуре в темноте. Затем слайды промывали 1X PBS, окрашивали раствором Hoechst, а затем визуализировали. Этот процесс повторяли в течение 11–12 циклов с использованием антител, непосредственно конъюгированных с флуорофорами. Все антитела, использованные в этом исследовании, перечислены в онлайн-таблице 1 с присвоенным уникальным идентификатором. Антитела и параметры визуализации, используемые для каждого цикла визуализации для всех образцов в DATASET-1, подробно описаны в онлайн-таблице 2, а для всех образцов в DATASET-2 — в онлайн-таблице 3.

Покрытие и снятие покровных стекол

Перед каждым циклом визуализации предметные стекла фиксировали во влажном состоянии с использованием 200 мкл 10% глицерина в PBS и покровных стеклянных стекол размером 24 х 50 мм (кат. № 48393-081, VWR). После визуализации предметные стекла сняли с покровных стекол, поместив предметные стекла вертикально в штатив для предметных стекол, полностью погруженный в контейнер с 1X PBS, на 15 минут и медленно вытягивая предметные стекла обратно вверх, позволяя покровному стеклу оставаться в PBS.

Получение изображений

Изображения из каждого цикла t-CyCIF были получены с использованием сканирующего флуоресцентного микроскопа для слайдов RareCyte CyteFinder.Были использованы четыре следующих набора фильтров: 1) «Канал DAPI» для визуализации Hoechst с пиком возбуждения 390 нм и полушириной 18 нм и пиком излучения 435 нм и полушириной 48 нм, 2) «488 канал» с фильтром возбуждения 475 нм/28 нм и фильтром излучения 525 нм/48 нм, 3) «555 канал» с фильтром возбуждения 542 нм/27 нм и фильтром излучения 597 нм /45-нм эмиссионный фильтр и 4) «647-канальный» с фильтром возбуждения 632-нм/22-нм и эмиссионным фильтром 679-нм/34-нм. Каждый срез ткани визуализировали дважды, большую область с увеличением 10X/0.3 NA и меньшая область с объективом 40X/0,6 NA. Изображения 10X имеют поле зрения 1,6×1,4 мм и номинальное разрешение 1,06 мкм. Изображения с увеличением 40X имеют поле зрения 0,42×0,35 мм и номинальное разрешение 0,53 мкм. Для обоих наборов изображений между полями зрения было собрано 5% перекрытие, чтобы облегчить сшивание изображений. В DATASET-2 первый цикл антител визуализировали дважды, один раз с большим временем экспозиции и один раз с низким временем экспозиции.

Фотообесцвечивание

После подготовки предметных стекол с помощью Leica Bond RX и после каждого цикла визуализации флуорофоры инактивировали путем погружения предметных стекол в раствор 4.5% H 2 O 2 и 20 мМ NaOH в 1X PBS и инкубируют их под светоизлучающим диодом (LED) в течение 2 часов при комнатной температуре.

Обработка изображения

Коррекция фона и теней

Подключаемый модуль алгоритма BaSiC 26 для ImageJ использовался для компьютерного получения профилей плоского поля и темного поля из исходного изображения для каждого цикла. Плоское поле используется для коррекции неравномерного освещения образца, а темное поле используется для коррекции смещения сенсора камеры и внутреннего шума.Значения лямбда 0,1 и 0,01 использовались для плоского и темного поля соответственно. Для каждого цикла необработанное изображение вычиталось из профиля темного поля и делилось на профиль плоского поля, чтобы скорректировать затенение в каждом отдельном поле изображения.

Сшивание и регистрация

ASHLAR (версия v1.6.0) использовался для сшивания полей из первого цикла визуализации в мозаику и для совместной регистрации полей из последовательных циклов визуализации. Ашлар сшивает поля вместе, вычисляя фазовую корреляцию между соседними изображениями, чтобы исправить ошибку позиционирования в локальном состоянии, и применяя статистическую модель поведения предметного столика микроскопа, чтобы исправить крупномасштабную ошибку.Затем он использует аналогичный подход фазовой корреляции для регистрации полей от последовательных циклов до первого цикла совмещенных изображений. Результатом является файл OME-TIFF, содержащий бесшовную многоканальную мозаику, изображающую весь образец во всех циклах изображения.

Сегментация

Выходные данные OME-TIFF из ASHLAR использовались для сегментации отдельных ячеек на изображениях с использованием программного обеспечения ilastik 27 и MATLAB (версия 2018a). OME-TIFF был обрезан до областей размером 6000×6000 пикселей для увеличения скорости обработки.Из каждой обрезанной области было выбрано ~20 случайных областей размером 250 × 250 пикселей, которые использовались в качестве обучающих данных в программе ilastik для генерации вероятности того, что каждый пиксель в обрезанной области принадлежит трем классам: ядерная область, цитоплазматическая область или незанятая область. по ячейке (фон). В процессе маркировки пользователю был представлен только канал DAPI. Пользователь помечал пиксели с DAPI как ядра, пиксели на границе или в нескольких пикселях от сигнала DAPI как цитоплазму, а пиксели, удаленные от сигнала DAPI, как фон.В то время как маркировка пользователем выполнялась с использованием только одного канала DAPI, все 44 канала из сшитых и зарегистрированных изображений были использованы ilastik для обучения алгоритма классификации пикселей. Признаки цвета/интенсивности, включая сглаживание по Гауссу, краевые признаки, включая лапласиан гаусса, гауссиан величины градиента и разность гауссианов, а также текстурные признаки, включая собственные значения структурного тензора и гессиана собственных значений гаусса с σ 0  = 0,30, σ 1  = 0.70, σ 2  = 1,00, σ 3  = 1,60, σ 4  = 3,50 и σ 5  = 5,03 использовались для обучения пиксельной классификации ilastik. Программное обеспечение ilastik сгенерировало три маски вероятности, по одной для каждого из трех классов. Например, маска цитоплазматической вероятности представляла собой изображение TIFF, где каждый пиксель содержал значение от 0 до 65535, где большие значения указывают на более высокую вероятность того, что этот пиксель принадлежит к цитоплазматическому классу. Маски вероятности вместе с морфологическими манипуляциями использовались в MATLAB для выполнения преобразования водораздела и идентификации объектов или ядер клеток.Результатом работы MATLAB была маска ядерной сегментации для каждой обрезанной области. См. ниже описание качественных и количественных подходов, которые мы использовали для технической проверки и оценки сегментации.

Выделение признаков отдельных клеток

Для выделения признаков клеток, сегментированных на каждом изображении, использовался набор инструментов гистологического топографо-цитометрического анализа (histoCAT) 28 . Характеристики отдельных клеток включали измерения интенсивности флуоресценции каждого антитела, морфологические характеристики, такие как площадь клетки и округлость, а также пространственные характеристики, такие как центроидное положение клетки.Кроме того, были идентифицированы и проиндексированы клетки, находящиеся в пространственной близости друг к другу, чтобы обеспечить возможность анализа соседства и взаимодействия фенотипов клеток. Результатом была таблица данных для каждой обрезанной области. Для каждого образца таблицы данных из всех обрезанных областей были объединены в таблицу данных уровня основного изображения, где каждой ячейке был назначен глобальный уникальный идентификатор и положение центроида. Полный список и описание каждой функции в таблицах основных данных представлены в Таблице 4, доступной только в Интернете.

Уход за ушами, носом и горлом

Услуги UW Medicine по вестибулярным расстройствам предназначены для оценки симптомов головокружения и/или потери равновесия из-за нарушений вестибулярного аппарата (внутреннего уха).В нашу команду входят лицензированные физиотерапевты и эрготерапевты, все из которых прошли курс повышения квалификации в области вестибулярной реабилитации.

Вестибулярная система
Вестибулярная система расположена во внутреннем ухе и состоит из трех небольших полукружных каналов, двух органов чувств, называемых маточкой и мешочком, и вестибулярного нерва. Вестибулярная система обнаруживает изменения в движении головы или положении тела, чтобы помочь сохранить равновесие.

Симптомы вестибулярного расстройства могут включать:

Головокружение
Эпизоды вращения
Периоды головокружения
Проблемы с концентрацией внимания или чтением
Потеря равновесия
Повышенная утомляемость
Головная боль или повышенное напряжение шеи

Общие вестибулярные расстройства включают:

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
Состояние, при котором свободно плавающие частицы кальция, часто называемые «ушными камнями», смещаются во внутреннем ухе, вызывая ощущение головокружения или вращения при изменении положения.

Вестибулярный лабринтит
Вирус, поражающий внутреннее ухо и вызывающий повреждение волосковых клеток. Симптомы могут включать головокружение, потерю равновесия и/или трудности с концентрацией внимания при повороте головы.

Болезнь Меньера или вестибулярная водянка
Дисбаланс жидкости во внутреннем ухе. Симптомы могут включать внезапное головокружение, звон в ушах, переменную потерю слуха и/или потерю равновесия.

Центральное головокружение
Состояние, которое может быть вызвано повреждением или травмой вестибулярной системы в результате инсульта или черепно-мозговой травмы.Симптомы могут включать постоянное головокружение, головную боль и/или потерю равновесия.

Терапия
В большинстве случаев вестибулярная терапия может помочь уменьшить или остановить симптомы головокружения и улучшить равновесие с помощью упражнений или различных техник изменения положения тела. Мы также предоставляем пациентам стратегии, помогающие справиться с головокружением во время их повседневной жизни дома, на работе или в обществе. В зависимости от характера проблемы мы также создадим план упражнений, разработанный специально для каждого пациента.

9 смертельных болезней, которые преследовали Джорджа Вашингтона

Джордж Вашингтон фигурирует в книгах по истории за борьбу со всем, от Британской империи до вишневого дерева, но его личные сражения, возможно, были самыми ожесточенными.

Туберкулез. Малярия. Оспа. Дизентерия. Некоторые из самых смертельных недугов 18-го века нападали на него рано и часто.

«Есть много моментов до и после Войны за независимость, когда он мог умереть», — сказал доктор.Говард Маркел, директор Центра истории медицины Мичиганского университета. «Он действительно был очень болен, даже когда был президентом».

Оглядываясь назад на медицинскую карту Вашингтона в этот 235-й День независимости, вы получаете как снимок первых биологических злодеев Америки, так и проверку прогресса в ее медицинских достижениях.

Сегодня Вашингтон, вероятно, сделал бы профилактическую прививку от дифтерии, проглотил бы несколько таблеток от тонзиллита и пропустил бы смертельную процедуру кровопускания надгортанника.Тем не менее, в 21 веке он был бы еще более восприимчив к раку кожи, и пневмония, вероятно, была бы столь же неприятной.

Вашингтон в конечном счете умер от инфекции горла в возрасте 67 лет, но его относительное здоровье среди других болезней дает урок, сказал Маркел.

«Его тело побеждало чаще, чем нет. Есть миллион и одна вещь, которые могли бы убить его, которые могли бы убить любого из нас, но не убили», — сказал он. «И это чудо человеческого тела».

Мы попросили Маркела разобраться в бедах Вашингтона и предложить обновление 21-го века для каждого.Читайте ниже:

  • Дифтерия – «Это была очень распространенная инфекция, особенно в детстве. Вашингтон, возможно, переболел им, когда ему было около 15 лет. Болезнь проявляется в две стадии: сначала с ужасной болью в горле, а затем с псевдомембраной на задней стенке горла, что создает риск удушья. Он также создает токсин, который циркулирует по телу, ослабляя сердце и иногда вызывая смерть человека через несколько недель. Уже в 1895 г. мы смогли лечить вторую стадию болезни дифтерийным антитоксином.С конца 1930-х нам не нужно беспокоиться о лечении или побочных эффектах, мы просто предотвращаем их с помощью вакцины. В США у нас всего полдюжины случаев в год — у непривитых детей».

Туберкулез — «У брата Вашингтона было это, и в то время обычным лечением было то, что врач прописывал «дышать свежим воздухом». Поэтому они отправились в морское путешествие на Барбадос, и в этом путешествии Вашингтон заразился им. сам. Это инфекция слизистой оболочки, покрывающей легкие.Как и малярия, это одна из тех болезней, которые могут пройти незаметно, но возвращаться на протяжении всей жизни. И сегодня туберкулёз чрезвычайно распространён. Ежегодно в США регистрируется от 15 000 до 20 000 случаев этого заболевания. Во всем мире 8,5 миллиона человек заболевают туберкулезом, и примерно миллион или более человек умирают от него. У нас есть много замечательных антибиотиков для его лечения, но в последние годы мы обнаружили устойчивые к лекарствам штаммы, которые могут оказаться очень смертельными. И это может вернуть нас туда, где мы были в 1940-х годах.

  • Оспа – «Вашингтон заразился оспой примерно в 19 лет. Это серьезное, серьезное заболевание, при котором на лице появляются волдыри. Его воздействие на внутренние органы убивает 1 из 3 жертв. Вашингтон выжил, но у него на лице остались серьезные шрамы от оспин на всю оставшуюся жизнь. Зная, насколько это может быть плохо, он сыграл революционную роль, сделав прививку всем солдатам Колониальной армии. Оспа — одна из болезней, которую мы победили.Если у какого-нибудь биотеррориста не будет его запаса, мы больше этого не увидим».
  • Дизентерия – «Сегодня дизентерия обычно определяется как кровавый понос, который также может содержать слизь в жидком стуле. У Вашингтона было это много, много раз, в том числе, когда он участвовал во франко-индейской войне в 1750-х годах. В какой-то момент, когда он дрался, он так мучился от диареи и сильной ректальной боли, что ему пришлось подложить под себя подушку на своей лошади.Он был в ужасном сражении и сидел прямо на подушке. Это само по себе подвергало его ужасному риску. Его легко могли расстрелять, и все могло сложиться для этой страны совсем по-другому. Сегодня наиболее важной формой лечения является, во-первых, регидратация либо раствором для пероральной регидратации, либо внутривенными жидкостями. Другое современное лечение — антибиотики, если это вызвано бактериями; и специальные противопаразитарные препараты, если это вызвано такими паразитами, как амебы».
  • Малярия – «Вашингтон, вероятно, заболел малярией в возрасте 17 лет.Он поражает, лихорадка приходит, а потом уходит. Он активный, тихий, активный и тихий — и поэтому у Вашингтона были приступы этого на протяжении всей его жизни. Сейчас мы склонны думать о ней как о болезни развивающихся стран, но даже в начале 19 века малярия была чрезвычайно распространена в Соединенных Штатах, даже в таких местах, как Мичиган и Миннесота. Самая лучшая профилактика малярии – это борьба с комарами. Соединенные Штаты заасфальтировали и осушили всю стоячую воду, в которой размножались зараженные малярией комары.Но сегодня он продолжает оставаться одним из главных убийц в мире — ежегодно от него умирает около миллиона человек».
  • Ангина — «Это своего рода устаревший термин 18-го века, который обычно относится к тонзиллиту или инфекции миндалин в задней части горла. У Вашингтона несколько раз диагностировали эту сущность. Его приступы ангины вроде бы не опасны для жизни, но в случае заражения опасными бактериями такие явления могли оказаться фатальными.Сегодня, если вы заболеете чем-то вроде ангины, у нас есть антибиотики для этого».
  • Карбункул – «Где-то в 1795 году он заболел карбункулом. Это была шишка на лице, которую некоторые считали раковой опухолью. Но это могло быть вызвано стрептококком или стафилококком. Мы просто не знаем. Если это была меланома, смертельная форма рака кожи, у нас до сих пор нет хороших методов лечения. С другой стороны, если это был предварительный рак кожи от воздействия солнца, мы удаляем его и говорим вам намазаться солнцезащитным кремом.Сегодня мы наблюдаем больше таких случаев рака кожи из-за того, что мы сделали с озоновым слоем».
  • Пневмония – «Сегодня для этого есть отличные антибиотики. Если вы заболеете пневмонией, у вас будет очень высокая температура, сильное затруднение дыхания, и вы просто плохо себя чувствуете. Но если вы принимаете антибиотики, вы почувствуете себя лучше через 48 часов. Если вы госпитализированы, вас могут подключить к аппарату вроде респиратора, который поможет вам дышать. Сегодня большинство людей, как правило, выживают, если только вы не получите больничную версию, которая является очень стойкой инфекцией из ада.
  • Эпиглоттит – «Это заболевание чаще встречается у детей и, как правило, вызывается Haemophilus influenzae. Мы точно не знаем, что произошло, но Вашингтон катался на горе Маунт-Вернон холодным зимним днем. Когда он пришел, у него немного заболело горло, и через несколько часов у него появились проблемы с глотанием. Через несколько дней стало хуже, и они подумали, что это может быть из-за избыточного количества крови. В течение 12 часов они забрали около 80 унций крови, что составляет 35 процентов крови в организме взрослого человека.Это огромно. Они изрядно обескровили его, и в конце концов Вашингтон действительно умер. Мы больше этого не видим, потому что у нас есть вакцина против H. flu. У нас также есть такие вещи, как респираторы и антибиотики. Или мы могли бы поддержать этого пациента с помощью трахеотомии — трубки, выходящей из вашей шеи, чтобы помочь вам дышать. Сегодня кровопускание — это не то, что мы бы рекомендовали. Это легко говорить в 2011 году, но тогда это прописывали лучшие врачи мира».


«Жизнь Джорджа Вашингтона. Христианская смерть» Юниуса Брута Стернса.Верхнее фото предоставлено пользователем Flickr Creative Commons Адрианом Ниером

Загадочная смерть Джорджа Вашингтона

14 декабря 1799 года Джордж Вашингтон умер в своем доме после непродолжительной болезни и потери около 40 процентов крови. Так что же убило 67-летнего бывшего президента?

Современные медицинские эксперты сузили список до нескольких вероятных причин, по которым Вашингтон заболел и умер в течение 21 часа. Но болезнь, диагностированная его врачами, не является одной из вероятных причин смерти.И именно эта группа врачей пролила огромное количество крови Вашингтона, пытаясь вылечить его.

То, что нам известно, основано на свидетельствах современников, в том числе на показаниях Тобиаса Лира, секретаря Вашингтона. Двумя днями ранее внешне здоровый Вашингтон катался по своему поместью в Маунт-Вернон в холодный и несчастный день. По словам Лира, Вашингтон решил остаться в мокрой одежде, чтобы успеть к ужину.

Той ночью Вашингтон разбудил свою жену Марту и сказал, что чувствует себя очень плохо и что он с трудом может дышать и говорить самостоятельно.Бывший президент попросил своего надзирателя Альбина Роулинза пустить ему кровь. Затем прибыли врачи и пускали ему кровь еще четыре раза в течение следующих восьми часов, при этом общая потеря крови составила 40 процентов.

Вашингтон также полоскал горло смесью патоки, уксуса и масла; он вдохнул пар уксуса и горячую воду; горло также протерли мазью и препаратом из сушеных жуков. Также использовалась клизма. К вечеру Вашингтон узнал, что умирает, и попросил его завещание.

Последние слова Вашингтона, сказал Лир, были сказаны около 10 часов вечера.м. 14 декабря: «Я только иду! Похороните меня достойно; и пусть мое тело не помещают в склеп раньше, чем через три дня после моей смерти». Затем: «Вы меня понимаете? . . . Это хорошо!

После смерти Вашингтона в 1799 году практикующие врачи пытались выяснить, что так быстро убило бывшего президента. В то время врачи Вашингтона рассматривали четыре возможные причины его смерти, и пришли к единому мнению: cynanche trachealis, , также известный как круп, воспаление голосовой щели, гортани или верхней части трахеи, препятствовавшее проходу Вашингтона дыхательных путей.

Но с годами появились разные теории. В 1917 году один врач предположил, что Вашингтон умер от дифтерии, а десятилетие спустя возникла другая теория, что Вашингтон страдал «септической ангиной, вероятно, стрептококкового происхождения, связанной с острым отеком гортани».

Но в последние годы появилась другая теория. Доктор Ховард Маркел в статье для PBS.com в 2014 году резюмировал результаты, цитируя исследование доктора Дэвида Моренса в Медицинском журнале Новой Англии.

«За 215 лет после смерти Вашингтона было предложено несколько ретроспективных диагнозов, начиная от крупа, ангины, ангины Людвига, ангины Винсента, дифтерии и стрептококковой инфекции горла и заканчивая острой пневмонией. Но предположение доктора Моренса об остром бактериальном эпиглоттите кажется наиболее вероятным», — сказал Маркел.

Не все согласны с этой теорией, с воспалительной ангиной или перитонзиллярным абсцессом, как с еще одним возможным убийцей.

«Однако ни один из этих диагнозов не соответствует описанию неизлечимой болезни Вашингтона, но, с другой стороны, острый эпиглоттит объясняет все его симптомы и его смерть.Его болезнь — классический «хрестоматийный» случай острого эпиглоттита», — писал доктор Уайт Маккензи Валленборн из Университета Вирджинии еще в 1997 году.

Еще одна дискуссия была посвящена массовому кровопусканию и проигнорированному предложению о трахеотомии как возможным основным причинам смерти Вашингтона. Еще в 1999 году Моренс сказал, что кровопускание, вероятно, не убило человека размером с Вашингтон, а малоиспользуемая трахеотомия лишь изредка была успешной.

«Правда в том, что они сделали все, что могли, против патологически непримиримого врага, используя устаревшие и дискредитированные теории медицинской практики», — сказал Маркел.

Смерть Джорджа Вашингтона · Маунт-Вернон Джорджа Вашингтона

В четверг, 12 декабря 1799 года, Джордж Вашингтон отсутствовал верхом и руководил сельскохозяйственными работами с позднего утра до трех часов дня. Погода сменилась с легкого снега на град, а затем на дождь. По возвращении Вашингтона ему предложили переодеться из мокрой одежды для верховой езды перед ужином. Известный своей пунктуальностью, Вашингтон предпочел остаться в своей мокрой одежде.

Следующее утро принесло три дюйма снега и боль в горле.Несмотря на плохое самочувствие, Вашингтон отправился в висячий лес на восточной стороне особняка после того, как погода прояснилась, чтобы выбрать деревья для вывоза порабощенными рабочими. В течение дня было замечено, что голос Вашингтона становился все более хриплым. В пятницу вечером, как обычно бывает в большинстве вечеров, Вашингтон читал газеты со своим секретарем Тобиасом Лиром и его женой Мартой. Из-за повышенного раздражения горла Вашингтон попросил Лира закончить чтение.

После того, как легли спать, Вашингтон проснулся в ужасном дискомфорте около двух часов ночи.Марта была обеспокоена его состоянием и хотела послать за помощью. Однако, только что оправившись от простуды, Вашингтон не позволял жене покидать уют своей комнаты. Когда Кэролайн Бранхам, порабощенная горничная, пришла разжечь камин на рассвете, Марта послала за Тобиасом Лиром , который бросился в комнату. Там он нашел Вашингтона в постели с затрудненным дыханием. Лир послал за Джорджем Роулинзом, надсмотрщиком в Маунт-Вернон, который по просьбе Джорджа Вашингтона пустил ему кровь. Лир также послал в Александрию за доктором.Джеймс Крейк, семейный врач и верный друг и врач Вашингтона на протяжении сорока лет.

Ожидая прибытия доктора Крейка, Роулинз взял полпинты крови. Вашингтон поддерживал это лечение, несмотря на высказанную Мартой обеспокоенность, поскольку считал, что оно излечивает его от прошлых болезней. Вашингтону также дали смесь патоки, масла и уксуса, чтобы успокоить горло. Эту смесь было трудно проглотить, в результате чего Вашингтон забился в конвульсиях и чуть не задохнулся.

К утру Вашингтон не чувствовал облегчения.Марта попросила Тобиаса Лира прислать за вторым врачом, доктором Густавусом Брауном из Port Tobacco. Браун был врачом, который, по мнению Крейка, имел отличную репутацию в области диагностики и умеренного лечения. Доктор Крейк прибыл в девять утра, осмотрел Вашингтона и произвел волдырь на его горле, пытаясь сбалансировать жидкости в организме Вашингтона. Крейк пустил Вашингтону кровь во второй раз и заказал приготовленный раствор уксуса и шалфейного чая для полоскания горла.

В одиннадцать Др.Браун еще не прибыл, и Крейк послал за третьим врачом, что явный признак того, что он считает болезнь серьезной. В полдень ему поставили клизму, но улучшения состояния Вашингтона не произошло. Вашингтон истек кровью в четвертый и последний раз. Позже сообщалось, что во время последнего кровотечения было извлечено в общей сложности тридцать две унции крови.

Состоялась очередная конференция врачей. Крейк ввел рвотное средство, чтобы вызвать рвоту, но безрезультатно.Несмотря на заботу и внимание трех врачей, любимой жены, друзей и порабощенных слуг, состояние Джорджа Вашингтона ухудшалось. В половине пятого Джордж подозвал Марту к своей постели и попросил принести из кабинета два его завещания. После проверки Вашингтон выбросил один, который Марта сожгла.

Затем Джордж Вашингтон вызвал Тобайаса Лира. Он сказал Лиру: «Я понимаю, что иду, мое дыхание не может длиться долго. Я с самого начала верил, что расстройство окажется фатальным.Вы упорядочиваете и записываете все мои поздние военные письма и бумаги? Приведи мои счета и сведи мои книги, поскольку ты знаешь о них больше, чем кто-либо другой, и пусть мистер Роулинз закончит записывать другие мои письма, которые он начал».

В пять часов дня Джордж Вашингтон встал с кровати, оделся и подошел к своему стулу. Он вернулся в постель через тридцать минут. Крейк подошел к нему, и Вашингтон сказал: «Доктор, мне тяжело умирать, но я не боюсь идти; с самого первого приступа я верил, что не переживу этого; мое дыхание не может длиться долго.Вскоре после этого Вашингтон поблагодарил всех троих врачей за их службу. Крейк остался в палате. В восемь часов вечера ему наложили новые волдыри и катаплазмы, на этот раз на ступни и ноги Вашингтона. «пристойно похоронены» и «не допустить, чтобы мое тело было помещено в Хранилище менее чем через три дня после моей смерти».

Между десятью и одиннадцатью часами ночи 14 декабря 1799 года Джордж Вашингтон скончался. Его окружали близкие ему люди, в том числе его жена, сидевшая у изножья кровати, его друзья, доктор Уайт.Крейк и Тобайас Лир, порабощенные горничные Кэролайн, Молли и Шарлотта, а также его порабощенный камердинер Кристофер Шилс, которые стояли в комнате весь день. По его желанию, Вашингтона не хоронили три дня. Все это время его тело лежало в гробу из красного дерева в Новой комнате. 18 декабря 1799 года в Маунт-Вернон состоялись торжественные похороны.

 

 

Библиография:

Blanton, Wyndham B. «Вашингтонские медицинские знания и их источники», Annals of Medical History , 4 (1932), 52–61.

Нокс, Дж. Х. Мейсон-младший, «История медицины Джорджа Вашингтона, его врачей, друзей и советников», Бюллетень Института истории медицины,  1 (1933), 174–91.

 

Средства от боли в горле: Как облегчить боль в горле

Антибиотики, конечно, не действуют против вирусов и поэтому не могут успокоить горло, но есть несколько вариантов, которые вы можете попробовать.

Полоскание соленой водой может показаться бабьей сказкой, но эксперты говорят, что это может быть очень эффективным способом облегчить боль в горле.Исследование, проведенное в 2016 году, показало, что полоскание солевым раствором (соленой водой) помогает заживлению ран. Соль впитывает влагу и может предотвратить рост бактерий; вот почему его использовали на протяжении веков для лечения мяса.

Попробуйте хотя бы раз в час полоскать горло 1 чайной ложкой соли на стакан теплой воды объемом 8 унций. Почаще полоскать горло соленой водой — это нормально, но не добавляйте больше соли. Он может обезвоживать и, если оболочки горла слишком сухие, усиливать боль.

Добавление пищевой соды в смесь соли — еще одна популярная рекомендация. Пищевая сода нейтрализует кислоту и подавляет рост дрожжей. Американское онкологическое общество, которое рекомендует это для больных раком, испытывающих боль во рту или горле, предлагает смешать четверть чайной ложки пищевой соды и восьмую часть чайной ложки соли в 1 стакане теплой воды. Как и в случае с солью, полоскать горло, но не глотать; слишком много газировки может вызвать проблемы с желудком. Если вы терпеть не можете соленую или газированную воду, попробуйте обычную, но продолжайте полоскать горло. Одно исследование 2005 года разделило 387 здоровых добровольцев на три группы и попросило первую полоскать горло три раза в день водой с добавлением йода, а вторую — обычной водой.Третья группа вообще не полоскала горло. По истечении 60 дней у группы, которая полоскала горло простой водой, вероятность заболеть была на 36% ниже.

Выпейте

Оставайтесь гидратированными, чтобы разжижать выделения слизи и успокаивать раздраженное горло. Горячие жидкости, такие как чай и бульон, являются хорошим выбором, потому что тепло успокаивает боль. Куриный суп на основе бульона даже имеет небольшую долю науки.

Одно исследование в лабораторной чашке Петри показало, что куриный суп обладает противовоспалительным действием, а другое исследование с участием 15 человек показало, что любимое бабушкино средство лучше, чем горячая или холодная вода, уменьшает выделение слизи.Выделение слизи, называемое постназальным синдромом, является еще одной распространенной причиной болей в горле.

Пить очень холодную воду со льдом или сосать что-то холодное может показаться нелогичным, но от холода горло может онеметь. Но не выбирайте холодный апельсиновый сок или другие жидкости на основе кислоты; они только усилят боль.

Вы также можете держать горло влажным, посасывая леденец или, что еще лучше, леденец с лекарством. Лекарственная пастилка, вероятно, будет содержать ментол или бензокаин, которые обладают обезболивающим эффектом.

Добавление меда или трав

Добавление меда в чай ​​или другую горячую жидкость также может помочь. Мед обладает антимикробными свойствами, которые ускоряют заживление. Исследования на детях показали, что мед лучше, чем популярные безрецептурные средства от кашля и Бенадрил, для уменьшения ночного кашля и проблем со сном. Ромашковый чай является популярным натуральным средством благодаря своим противовоспалительным, антиоксидантным и мягким вяжущим свойствам. Он также обладает седативным эффектом и часто используется в качестве успокаивающего и снотворного средства.Исследование 1990 года показало, что вдыхание пара с экстрактом ромашки облегчает симптомы простуды, но эксперты говорят, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эти выводы. Также говорят, что мятный чай помогает при болях в горле из-за его сходства с ментолом. Но за этими утверждениями мало научного обоснования. Мята в основном изучалась как средство от синдрома раздраженного кишечника.

Вы также найдете в Интернете рекомендации по использованию яблочного уксуса для лечения боли в горле, вероятно, из-за его противомикробных свойств.Но уровень кислоты в уксусе высок — примерно такой же, как желудочная кислота — и может скорее раздражать, чем успокаивать.

Знаки опасности

Если боль в горле сильная, то есть очень болезненная, и сопровождается лихорадкой или опухшими гландами, возможно, у вас бактериальная инфекция, и вам следует обратиться к врачу. Наиболее распространенной бактериальной инфекцией горла является стрептококковая ангина, вызываемая бактериями стрептококка группы А. Он очень заразен и может быстро распространиться по дому или школе.Хотя взрослые, безусловно, болеют стрептококком, дети в возрасте от 5 до 15 лет чаще всего заболевают стрептококком и передают его членам семьи.

Чтобы диагностировать стрептококк, ваш врач возьмет мазок из горла и, если положительный результат на стрептококк, назначит вам курс антибиотиков, который вы должны закончить. Не спешите вернуться на работу или в школу; вы останетесь заразными в течение как минимум 24 часов после начала приема лекарства.

Также важно лечить стрептококк, потому что затяжная инфекция может привести к воспалению среднего уха, воспалению почек, скарлатине и даже синдрому токсического шока.

Существует даже странная реакция, которая может возникнуть у детей со стрептококком, называемая PANDAS, или педиатрическими аутоиммунными нейропсихиатрическими расстройствами, связанными со стрептококковыми инфекциями. Ночью дети начинают проявлять обсессивно-компульсивное поведение, тики и сильные истерики, которые кажутся психотическими, поскольку их антитела атакуют их мозг, а не бактерии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Copyright © 2022 Новокузнецк. 654041, Новокузнецк, Кутузова 25