Увеличение околоушных слюнных желез: Сиаладеноз – причины, симптомы и лечение

Содержание

Рак околоушной слюнной железы — Istituto Europeo di Oncologia

Первый подход к лечению является важнейшим. Лечение является главной целью, и считается столь же важным, как качество жизни и функциональность подлежащих лечению органов, таких как голос, язык, глотание, вкус и дыхание. IEO предоставляет пациентам многопрофильную команду, занимающуюся диагностикой, лечением и реабилитацией

Инновационные и малоинвазивные методы лечения: за прошедшие годы отделение разработало различные оригинальные методики и минимально инвазивные подходы для улучшения результатов операций в плане удаления опухолей и сохранения функций органов, чтобы расширить возможные методы лечения пациентов с меньшим хирургическим воздействием. Некоторые из этих методов лечения доступны только здесь, в IEO.

Хирургия: наши хирурги отделения головы и шеи ежегодно выполняют самое большое количество операций на злокачественных опухолях, чем любой другой центр в Италии (по данным AGENAS). Более того, на протяжении более 20 лет мы претворяем завет профессора Веронези: то есть применяем «минимально эффективную терапию» также при поражениях головы и шеи. Мы первыми в Италии предложили консервативную операцию на щитовидной железе, благодаря более чем 15-летнему опыту в области гемиреоидэктомии даже при злокачественных опухолях. Мы одними из первых начали проводить эндоскопические консервативные операции на гортани, число которых превышает сейчас 250 процедур в год, и стали пионерами в функциональной хирургии языка, обеспечивающей почти нормальное качество жизни после операции. Наконец, уже более 20 лет мы проводим очень деликатные операции на слюнных железах. Это единственное признанное отделение хирургии головы и шеи в Италии.

USDAS (Ультразвуковая хирургия с использованием красителя):

отделение разработало оригинальную методику с использованием витальных красителей под контролем ультразвука для выявления рецидивирующих узелков в области щитовидной железы, слюнной железы и лимфатических узлов. Этот метод более эффективен и снижает риск осложнений.[1]

ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ КОМАНДЫ

Задачей нашей мультидисциплинарной команды являются диагностика, лечение и реабилитация пациентов с опухолями головы и шеи и изучение этих заболеваний. Наша команда включает более тридцати профессионалов в области онкологии с опытом в различных дисциплинах, таких как оториноларингология (ЛОР), челюстно-лицевая хирургия, экстренная хирургия, пластическая и восстановительная хирургия, радиотерапия, медицинская онкология, радиология, патология, ядерная медицина, диетология, физиотерапия, эндокринология, стоматология, фониатрия, логопедия, психология и биология.

Интеграция различных знаний и навыков может решить целый ряд клинических проблем, от диагностики и планирования лечения до функционального восстановления (речь, дыхание, глотание) для достижения наилучших результатов в лечении рака и обеспечении надлежащего качества жизни. Команда работает слаженно и еженедельно встречается для обсуждения случаев пациентов, доверившихся нашей организации. Они разрабатывают комплексные персонализированные планы помощи, учитывающие все аспекты лечения и реабилитации, учитывая различные варианты лечения и принимая во внимание нужды отдельных пациентов, в соответствии с внутренними, национальными и международными руководствами.

Команда, в тесном сотрудничестве с Советом по науке и здравоохранению, контролирует результаты лечения и качество исполнения в режиме реального времени с целью отметить ключевые проблемы и выявить области, требующие улучшения и развития. Мультидисциплинарные встречи являются возможностью для профессионального развития, основанного на обменах внутри группы, литературных данных и критических обзорах и обновлениях руководств, а также диагностических и терапевтических подходах. Информация, полученная из критического обзора клинической деятельности, технологических инноваций, изучения эволюции лечимых опухолей и постоянного обновления используется для выявления открытых вопросов и предложения научных исследований. Благодаря этому подходу внедрены клинические научные исследования и коллективные научно-исследовательские проекты в сотрудничестве с национальными и международными организациями.

Опухоль околоушной слюнной железы

Лечение выбора опухоли околоушной железы —  хирургия слюнных желез (за исключением нескольких редких исключений, таких как лимфома). Хирургия позволяет, при необходимости, удалять околоушную опухоль и некоторые окружающие ткани и боковые шейные лимфатические узлы (которые могут быть местом метастазов). Вмешательства чувствительны, особенно из-за наличия нервных структур в слюнных железах (лицевой нерв и его ветви). Хирургические методы являются самыми передовыми и используют увеличение (с помощью микроскопа и (или) увеличительных очков) и реконструкцию лицевого нерва, если он поврежден во время удаления околоушной опухоли. На основании окончательного гистологического исследования околоушной опухоли в отдельных случаях назначается послеоперационная лучевая терапия.

Когда необходимо пожертвовать лицевым нервом (из-за инфильтрации околоушной опухоли), немедленная реконструкция может быть выполнена путем переноса одного или нескольких сегментов донорского нерва (большой ушной раковины, голени, широчайшей мышцы спины). Донорский нерв можно жертвовать, потому что он не предполагает значительного функционального дефицита. Этот метод может быть осуществлен у пациентов, подвергающихся послеоперационной лучевой терапии, и позволяет восстанавливать подвижность лица в течение 4-12 месяцев. Если по какой-либо причине немедленная реконструкция не может быть выполнена, пациент может решить пройти различные виды отсроченной реконструкции.

Доступ к самым инновационным методам лечения: Иммунотерапия является одним из наиболее многообещающих нехирургических методов лечения и состоит в усилении иммунной реакции пациента на опухоль. Адротерапия (лучевая терапия протонами или ионами углерода) является популярным методом лечения многих новообразований в слюнных железах или опухолей, расположенных в чувствительных анатомических местах или трудноудалимых хирургическим путем.

Отдаленные метастазы рака головы и шеи

Отдаленные метастазы определяются как опухоль, распространяющаяся на другие органы. Легких, печени и костей наиболее распространенные места для гематогенных метастазов головы и шеи плоскоклеточного рака. Частота отдаленных метастазов при плоскоклеточном раке головы и шеи низкая для общей популяции плоскоклеточного рака головы и шеи: обычно ниже 5% в выборке. Пациенты с плоскоклеточным раком головы и шеи с отдаленными метастазами, как правило, являются кандидатами только для паллиативных сценариев лечения, поскольку в настоящее время никакая системная терапия не имеет лечебного потенциала у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи с отдаленными метастазами. Следовательно, обширная локорегионарная терапия обычно считается бесполезной в этих пациентах. Особое внимание мы уделяем сотрудничеству с CNAO, Национальным центром онкологической хадронтерапии) для II фазы, клинического исследования по лучевой терапии с использованием протонов (адронная терапия) для локально развитых опухолей шейно-лицевой области.



[1] Giugliano G, DE Fiori E, Proh M, Chulam Celestino T, Grosso E, Cattaneo A, Gibelli B, Massaro M, Ansarin M. Ultrasound dye-assisted surgery (USDAS): a promising diagnostic and therapeutic tool for the treatment of cancer recurrences in the neck. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2011 Aug;31(4):222-7

Эпидемический паротит

опубликовано: | изменено:

Эпидемический паротит

Варианты вакцин

Вакцинацию против паротита проводят паротитно-коревой культуральной живой вакциной, паротитнойкультуральной (живой) вакциной, вакциной «Приорикс» (живой) и живой вакциной MMR-II. Для разработки живых аттенуированных вакцин против эпидемического паротита используются различные аттенуированные штаммы вируса паротита.

Принципы и цели вакцинации

Прививка входит в обязательный календарь профилактических прививок из-за опасности осложнений во время паротита. Недостаточно высокий уровень охвата прививками паротитной вакциной (менее 80%) может привести к нежелательным эпидемиологическим изменениям – сдвигу заболеваемости эпидемическим паротитом на более старшие возрастные группы населения. К концу 2013 года вакцина против свинки была введена на общенациональном уровне в 120 странах.

Профилактика заключается в вакцинации детей живой паротитной вакциной в соответствии с календарём прививок.

Эффективность вакцин

Наиболее частыми поствакцинальными реакциями после вакцинации против эпидемического паротита являются увеличение подчелюстных лимфатических узлов и незначительная лихорадка. Кроме того, наблюдаются также умеренно выраженный подъем температуры, местные и аллергические реакции.

У большинства детей никаких побочных явлений после вакцинации нет. Могут быть небольшое повышение температуры тела, кратковременное (2-3 дня) незначительное увеличение околоушных слюнных желез (с 4-го по 15-й день после вакцинации).

Поcтвакцинальные реакции

Наиболее частыми побочными реакциями после вакцинации против эпидемического паротита являются увеличение подчелюстных лимфатических узлов и незначительная лихорадка. Кроме того, наблюдаются также умеренно выраженный подъем температуры, местные и аллергические реакции.

У большинства детей никаких побочных явлений после вакцинации нет. Могут быть небольшое повышение температуры тела, кратковременное (2-3 дня) незначительное увеличение околоушных слюнных желез (с 4-го по 15-й день после вакцинации).

Риск поствакцинальных осложнений

Серьезные осложнения крайне редки (легко протекающий менингит). В то же время отказ от вакцинации мальчиков может привести к бесплодию после перенесенного заболевания. Также крайне редко фиксируется асептический (паротитный) менингит (штамм JerylLynn) меньше 1 на 100 000 привитых, в то время как при естественном течении паротита подобное осложнение возникает в 1 случае на 300 заболевших.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к аминогликозидам, белку перепелиного яйца или к фибробластам кур), выраженная реакция или осложнения на предыдущую дозу, первичные иммунодефицитные состояния, злокачественные болезни крови, новообразования, беременность.

Когда прививать?

Вакцинация проводится в 12 месяцев. Ревакцинация в 6 лет.


УЗИ околоушный слюнных желез в Москве

Слюнные железы – парный орган, задача которого заключается в выработке слюны. Патологии этих желез способны существенно снизить качество жизни человека, поэтому при первых тревожных симптомах обращайтесь в клинику «Медицина». Наши специалисты проведут УЗИ на новейшем оборудовании, а также выдадут заключение, в котором будут содержаться все результаты и дальнейшие рекомендации.

Когда нужно делать УЗИ?

Обследование назначается, если пациент жалуется на:

  • Боль в околоушной области.
  • Болезненные ощущения при ощупывании участка между челюстью и ухом.
  • Повышенную температуру тела.
  • Наличие уплотнения, отека или покраснения кожи за ухом.
  • Сухость во рту, которая не связана с сахарным диабетом или же обычной жаждой.

Все это может свидетельствовать о том, что в органе начались патологические процессы. Наши врачи опытны и очень внимательны к состоянию здоровья своих пациентов, поэтому сумеют быстро и точно определить причину жалоб. УЗИ не займет много времени, однако даст всю необходимую информацию для дальнейшего лечения.


В нашей клинике постоянно проходят Акции


Что показывает процедура ультразвуковой диагностики?

Исследование слюнных желез позволяет выявить:

  • врожденные пороки органа – иногда встречаются дополнительные дольки, лишние протоки и т.д.;
  • воспаления – частые следствия отита, простудных и вирусных болезней, при этом основным симптомом является увеличение желез в размерах;
  • кисту – может быть следствием гормонального сбоя, травмы слюнной железы;
  • абсцессы – полости в железах, заполненные гноем;
  • камни в протоках и железах – являются следствием сбоев кальциевого обмена в организме и ведут к закупориванию;
  • онкологию – в этом случае помимо УЗИ понадобится биопсия.

Поэтому, если есть показания к проведению исследования, ни в коем случае нельзя от него отказываться. Своевременная диагностика патологии в центре «Медицина» станет залогом успешного лечения.

Подготовка и ход процедуры

На УЗИ околоушной области лучше всего приходить натощак, а также не пить перед этим никакой жидкости. Рекомендация связана с тем, что давление датчика на исследуемую область может спровоцировать рвотный рефлекс.

Ультразвуковая диагностика редко занимает больше 20 минут. Врач-диагност наносит на околоушную область специальный гель для улучшения контакта датчика с телом, затем проводит исследование. В итоге вы получите снимки и заключение.

Почему стоит обратиться в «Медицину»?

Наш лечебно-диагностический центр оснащен новейшим оборудованием, которое отвечает европейским требованиям и стандартам, а прием ведут профессионалы своего дела, поэтому при наличии патологии она будет быстро выявлена, после чего вы получите рекомендации по дальнейшему лечению.

Обращаясь к нам, вы можете быть уверены в:

  • доступных ценах на диагностику и лечение.
  • высоком качестве и точности исследования.
  • дружелюбности персонала и комфортной обстановке в медцентре.

Чтобы записаться на УЗИ, звоните нам по телефону +7 (495) 106-06-20 или нажмите кнопку «Записаться на прием» на сайте. Наш медицинский центр удобно расположен около метро «Юго-Западная», поэтому добраться до нас несложно из любого района Москвы.

 

Эпидемический паротит у детей: рекомендации, лечение, осложнения

Оглавление:

Общие сведения

 

Эпидемический паротит (часто говорят — свинка) – это острое вирусное заболевание, при котором происходит воспаление слюнных желез. Наиболее часто эпидемическим паротитом болеют дети в возрасте 5-15 лет, но могут заболеть и взрослые.

 

Как правило, заболевание протекает не очень тяжело. Однако паротит имеет целый ряд опасных осложнений. Чтобы застраховаться от неблагоприятного течения болезни необходимо предупредить саму возможность развития паротита. Для этого существует вакцина от эпидемического паротита, входящая в перечень обязательных прививок во всех странах мира.

Причины заболевания

Заражение происходит воздушно-капельным путём (при кашле, чихании, разговоре) от больного человека. Больной свинкой заразен за 1-2 дня до появления первых признаков болезни и в течение 9 дней после ее начала (максимальное выделение вируса — с третьего по пятый день). После попадания в организм, вирус размножается в железистой ткани и может поражать почти все железы организма — половые, слюнные, поджелудочную, щитовидную. Изменения в работе большинства желез редко достигают того уровня, при котором начинают возникать конкретные жалобы и симптомы, но слюнные железы поражаются в первую очередь и сильнее всего.

Симптомы паротита (свинки)

Заболевание, как правило, начинается остро. Температура может подниматься до 40 градусов, отмечается боль в области уха или перед ним, особенно при жевании и глотании, повышенное слюноотделение. Особенно резкая боль возникает при попадании пищи, вызывающей обильное слюноотделение (например, кислой). Воспаление околоушной слюнной железы вызывает увеличение щеки — впереди ушной раковины появляется быстро распространяющаяся припухлость, которая максимально увеличивается к 5-6-му дню. Мочка уха оттопыривается кверху и кпереди, что придает больному характерный вид. Ощупывание этого места болезненно. Повышенная температура тела сохраняется в течение 5-7 дней.

Осложнения

Из осложнений эпидемического паротита наиболее частыми являются воспаление поджелудочной (панкреатит) и половых желез. Возможно воспаление щитовидной и других внутренних желез организма, а также поражение нервной системы в виде менингита или энцефалита.

 

Панкреатит начинается с резких болей в животе (часто опоясывающих), рвоты, потери аппетита, нарушений стула. Если вы обратили внимание на появление подобных симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу.

 

Поражение половых желез может быть как у мальчиков, так и у девочек. Если у мальчиков воспаление яичек достаточно заметно, в силу их анатомического расположения и достаточно яркой клинической картины (новый подъем температуры, болезненность яичка, изменение цвета кожи над ним), то у девочек диагностика поражения яичников затруднена. Следствием такого воспаления впоследствии может явиться атрофия яичка и бесплодие у мужчин, атрофия яичников, бесплодие, нарушение менструальной функции у женщин.

Что можете сделать Вы

Специфической терапии эпидемического паротита нет. Болезнь наиболее опасна у мальчиков в периоде полового созревания, в связи с возможным поражением яичек. Лечение направлено на предупреждение развития осложнений. Не занимайтесь самолечением. Только врач может грамотно поставить диагноз и проверить, не поражены ли другие железы.

Лечение

Что может сделать врач

В типичных случаях постановка диагноза трудностей не вызывает и доктор сразу назначает лечение. В сомнительных случаях врач может назначить дополнительные методы диагностики. Больным рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней. Известно, что у мальчиков, не соблюдавших постельный режим в течение 1-й недели, орхит (воспаление яичек) развивается примерно в 3 раза чаще. Необходимо следить за чистотой полости рта. Для этого назначают ежедневные полоскания 2% раствором соды или другими дезинфицирующими средствами.

 

На поражённую слюнную железу накладывают сухую тёплую повязку. Больным назначают жидкую или измельченную пищу. Для профилактики воспаления поджелудочной железы, кроме того, необходимо соблюдать определенную диету: избегать переедания, уменьшить количество белого хлеба, макарон, жиров, капусты. Диета должна быть молочно-растительной. Из круп лучше употреблять рис, разрешается черный хлеб, картофель.

Профилактика паротита (свинки)

Опасность осложнений эпидемического паротита не вызывает сомнений. Именно поэтому, столь распространены методы профилактики этого заболевания в виде установления карантина в детских коллективах и профилактических прививок. Больной изолируется до 9-х суток болезни; детям, бывшим в контакте с больным, не разрешается посещать детские учреждения (ясли, сады, школы) в течение 21 суток. Однако проблема заключается в том, что у 30-40% заразившихся вирусом, никаких признаков болезни не возникает (бессимптомные формы). Поэтому избежать свинки, прячась от больных, не всегда удается. Соответственно единственно приемлемый путь профилактики – это прививки. Согласно календарю профилактических прививок в России вакцинация против эпидемического паротита проводится в 12 месяцев и в 6 лет.

Cлюннокаменная болезнь | ГБУЗ МО «Львовская районная больница»

Расположение конкрементов в области больших слюнных желез было известно еще со времен Гиппократа. П.Лазаревич в 1930 г. впервые ввел термин «слюннокаменная болезнь» (СКБ), так как считал, что процесс образования камней в слюнных железах (СЖ) является заболеванием.

На важность слюнных желез для организма и их взаимосвязь с другими органами и системами указывали многие отечественные и зарубежные специалисты. Данные органы принимают участие в выполнении пищеварительной, выделительной, эндокринной и других функций. Слюнные железы тесно взаимосвязаны с нервной системой, гипофизом, поджелудочной, щитовидной и половыми железами, самостоятельно синтезируют гормоны, ферменты и часто реагируют на изменения в этих органах.

В слюне содержатся бактериостатические субстанции (лизоцим, бактериолизин и т.д.), которые угнетают рост стрептококков, пневмококков, сальмонелл и т.д. Имеются сведения об обнаружении морфологических изменений в других эндокринных органах после удаления слюнных желез. Слюнные железы являются маркером клинически скрыто протекающего сахарного диабета, так как способны вырабатывать инсулиноподобное вещество.

В недавнем прошлом СКБ считалась относительно редким заболеванием. Однако с развитием методов диагностики процент ее выявляемости значительно возрос, и в настоящее время на ее долю приходится до 78% всех заболеваний слюнных желез.

Конкремент чаще образуется в поднижнечелюстной железе (90-95%) и значительно реже — в околоушной (5-8%). Образование слюнного камня в малых слюнных железах встречается крайне редко

Половое различие в поражаемости камнем достоверно не отмечено. В то же время у горожан СКБ встречается в 3 раза чаще, чем у жителей села. Длительность заболевания (с момента появления первых клинических признаков) обычно составляет от нескольких месяцев до 20-25 лет, преимущественно оно наблюдается в среднем возрасте.

Этиология СКБ до настоящего времени окончательно не установлена. Существует ряд предположений о причинах и механизме образования слюнного камня.

В начале ХХ века полагали, что в основе образования конкремента лежит внедрение инородного тела в протоки слюнных желез, вокруг которого оседают известковые соли, выпадавшие из слюны. Вместе с тем многие клиницисты при попадании инородных тел в протоки желез значительно чаще наблюдали развитие сиаладенита, а не слюннокаменной болезни.

Зёдерлунд, исследуя конкременты, обнаружил в них значительное содержание колоний актиномицетов, которые составляли ядро камня. Исходя из этого, И. Лукомский, Н. Лесовая, Stones и другие полагали, что в механизме образования слюнного камня главную роль играют микроорганизмы, под влиянием которых нарушается физико-химическая структура стенки протока, отторгаются клеточные элементы, образующие ядро, инкрустирующееся известковыми солями, выпадавшими из слюны. В то же время Н.Пшеничный считал, что микроорганизмы не являются причиной формирования камня и для его образования необходим еще какой-то дополнительный фактор.

А. Колесов, А. Клементов, Е. Андреева выявили у пациентов с СКБ повышенное содержание кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе заболевания несомненную роль играет нарушение минерального обмена в организме. Кроме того, А. Колесов отметил, что увеличение количества кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне сопровождается обильным отложением зубного камня в полости рта.

Существенную роль в образовании камня может играть А-авитаминоз. Согласно наблюдениям Г.Гребенщикова, рацион питания с низким содержанием витамина А приводит к возникновению мочекаменной болезни. И.Худояров, создав А-авитаминозную диету в эксперименте, отметил армирование микролитов в слюнных железах крыс.

А. Клементов указывал, что хронический сиаладенит, развивающийся в силу разных факторов, является причиной образования геля — органической основы камня, который в последующем, кристаллизуясь, превращался собственно в камень. М.Григалашвили с соавторами отметили, что жители Западной Грузии, чаще употреблявшие кислые и острые приправы, чем население Восточной Грузии, реже болели сиаладенитами, в том числе калькулезными.

Нами совместно с В.Никифоровым (1998) на основании результатов клинического и экспериментального исследований установлено, что СКБ развивается на фоне врожденных нарушений протоковой системы. При этом образование слюнного камня происходило в расширенных отделах протока, перед стриктурированной (стенозированной) ее частью. Расширение отдельных участков протока является следствием врожденных нарушений, а не результатом образования и роста слюнного камня, как ранее полагали некоторые ученые. Участки стеноза (стриктуры) протока являлись, по сути, физиологически нормальными, однако по отношению к эктатическим отделам протока они становились стенотическими, замедляя скорость выделения секрета. Кроме наличия врожденных изменений протоковой системы для образования конкремента также была необходима особая анатомическая форма околоушного или поднижнечелюстного протоков, которые имели вид ломаной линии с резкими изгибами.

Все известные теории возникновения СКБ не противоречили, а дополняли друг друга, поэтому, на наш взгляд, верным считается мнение о том, что болезнь носит полиэтиологический характер.

В своем составе слюнные камни имеют органические и минеральные вещества. В структуре камней преобладают такие минеральные компоненты, как фосфат, карбонат кальция и фосфат магнезии, а органическая основа камня в виде протеинов составляет 25-30% (D.Karengera et al., 1997). В то же время А.Кораго и соавт. (1993) установили, что в составе камня превалируют органические вещества (75-90%) в виде различных аминокислот с преобладанием аланина, глутаминовой кислоты, глицина, серина. Минеральный компонент представлен карбонатсодержащим гидроксилапатитом, витлокитом и следами гипса. D. Karengera et al. (1996), изучая минеральный состав 23 слюнных камней, обнаружили, что их органический компонент (белки) может колебаться в пределах 33-66% и выше.

По мнению А. Денисова и соавт. (1996), образование минеральных конкреций в СЖ является обычным явлением. В ацинарных клетках в 80% случаев авторы выявили микрокамни размером 25 мкм, состоявшие из ионов кальция и обломков внутриклеточных мембран. При нарушении оттока слюны эти микрокамни могли остаться внутри протока и в дальнейшем вызвать местную обструкцию. Редкое образование конкрементов в околоушных слюнных железах связано с тем, что в их секрете содержится статхерин, который является мощным ингибитором осаждения из слюны фосфата кальция. Длительная ретенция слюны из-за обтурации протоков камнем обычно ведет к ее застою и развитию хронического сиаладенита, гибели ацинарной ткани и замещению ее фиброзной.

Клиническая картина СКБ зависит от локализации конкремента, длительности заболевания, стадии и активности процесса, а также сопутствующих заболеваний. Размеры камня, как правило, не определяют клинические симптомы болезни.

И.Ромачева (1973) описала особенности клинического течения СКБ в зависимости от стадии заболевания. Начало камнеобразования протекает незаметно, не причиняя больному беспокойства, так как слюноотделение в этот период не нарушается и нет выраженных воспалительных явлений со стороны железы. Обнаружение камня в этот период носит случайный характер при рентгенологическом обследовании. Первые симптомы болезни появляются при нарушении оттока слюны во время приема пищи, особенно острой. Пациенты отмечают периодическое появление плотной, болезненной припухлости в области слюнной железы, пораженной камнем. Усиление болей во время еды связано с затруднением оттока слюны из-за камня. После еды боль в области железы постепенно стихает и припухлость проходит. Такое состояние называется «слюнная колика», она может быть разной интенсивности. После обострения болезни наступает период ремиссии, который продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Со временем изменения в железе нарастают, а заболевание переходит в клинически выраженную и позднюю стадию, в которых на первое место выступают клинические признаки хронического сиаладенита.

Если конкремент локализуется в поднижнечелюстном протоке, больные могут ощущать инородное тело под языком, боль при глотании с иррадиацией в ухо. При обострении болезни и развитии сиаладенита температура тела повышается до 38-39 С, отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Специфические изменения в анализах крови и мочи, присущие только СКБ, не обнаруживаются. Однако при биохимических исследованиях отмечается повышение уровня содержания кальция в плазме крови. Бимануальное исследование протока слюнной железы позволяет прощупать плотный тяж, в котором иногда пальпируется слюнной камень в виде уплотненного участка. Устье протока обычно гиперемировано, и из него выделяется слюна с примесью гноя.

Нами было установлено, что у страдающих СКБ диаметр протока примерно в 3-4 раза превышает диаметр устья, что также является причиной застоя секрета из-за трудности его отхождения.

Размеры камней могут быть разными — от просяного зерна до грецкого ореха. Их вес составляет от долей миллиграмма до нескольких десятков граммов. Объем и вес камней, залегающих во внутрижелезистых отделах протоков, обычно превышают их величину при локализации во внежелезистых отделах протоков.

Форма слюнных камней может быть различной. Камни, располагающиеся в области железы, как правило, округлые, нередко имеют неровную поверхность, иногда коралловидную. Конкременты главного протока слюнной железы в большинстве случаев продолговатые. Цвет камней желтоватый, иногда с сероватым оттенком. На распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Иногда в центре камня находится инородное тело, вокруг которого происходит отложение солей. На поверхности конкрементов могут наблюдаться желобки или каналы, по которым происходит отток слюны. Не всегда масса слюнного камня зависит от его величины, так как плотность камней различна. Множественные камни обычно мелкие, одиночные крупнее

Обнаружение слюнного камня представляет определенные трудности, несмотря на наличие большого числа методов диагностики. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания имеет много сходных признаков с некалькулезным сиаладенитом и другими заболеваниями. В связи с этим страдающие СКБ нередко первоначально лечатся по поводу ангины, глоссита, остеомиелита челюсти, лимфаденита, одонтогенных флегмон, абсцессов и других заболеваний. До поступления в специализированную клинику СКБ оставалась нераспознанной у 14,3-60,6% больных. В.Коваленко описала случай, когда пациенту с СКБ при первых признаках болезни был поставлен диагноз «хронический тонзиллит», далее он находился под наблюдением онколога и подвергался рентгенотерапии, три года лечился по поводу туберкулеза поднижнечелюстных лимфатических узлов, и лишь спустя 14 лет был установлен правильный диагноз.

Подчас специфический анамнез болезни и характерные клинические признаки дают возможность своевременно установить диагноз. Однако в большинстве случаев для проведения дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования.

С помощью бимануальной пальпации иногда удавалось определить камень в толще слюнной железы или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупываются только вблизи устья протока.

Зондирование с помощью специальных слюнных зондов позволяет выявить камень лишь в переднем отделе протока и определить расстояние до него от устья. Однако, по мнению В.Коваленко, зондирование с целью диагностики камня нецелесообразно из-за возможной перфорации стенки протока и проталкивания камня вглубь.

До настоящего времени основным методом диагностики СКБ является обзорная рентгенография. Для правильного выбора метода рентгеновского исследования необходимо учитывать анатомические особенности желез, предполагаемую локализацию камня, степень открывания рта и т. д. А.Кьяндский для выявления камня, расположенного в поднижнечелюстном протоке, впервые предложил использовать рентгенографию дна полости рта. В. Гинзбург и В.Коваленко для обнаружения конкремента в поднижнечелюстной железе использовали внеротовые методы.

К сожалению, с помощью рентгенографии не удается обнаружить камень при малом его обызвествлении. По данным И.Ромачевой (1973), В.Балоде (1974), рентгеноконтрастные слюнные камни встречаются в 88,7% случаев. Экспериментальными исследованиями было подтверждено, что минеральный состав камня определяет его рентгеноконтрастность.

В.Гинзбург впервые для выявления камня предложил использовать метод сиалографии, который до настоящего времени остается наиболее достоверным способом диагностики. Для сиалографии применяются жирорастворимые (йодолипол) и водорастворимые (урографин, омнипак и т.д.) рентгеноконтрастные вещества. Несмотря на высокую диагностическую ценность, сиалография должна сочетаться с другими дополнительными методами исследования СЖ.

Некоторые авторы предлагали для обнаружения камня использовать ультразвуковое исследование. Особую ценность этот метод представляет при обнаружении рентгенонегативных камней, так как выявление конкремента с помощью сиалосонографии не зависит от его минерального состава. Во время проведения ультразвукового исследования камень отражает ультразвуковые волны, создавая симптом «акустической тени» или «звуковой дорожки», по ширине которой можно судить о размере слюнного камня. Слюнные камни, располагавшиеся в толще слюнной железы, на сонограммах визуализировались легче, чем внутрипротоковые. Особую трудность представляет УЗИ мелких и множественных камней, когда «акустическая тень» мало заметна или отсутствует.

Компьютерная сиалотомография является наиболее информативным методом выявления слюнного камня, так как позволяет обнаружить и рентгенонегативные конкременты. С помощью этого метода можно также определить пространственное расположение камня, что необходимо для выбора метода лечения. Диагностическая ценность КТ СЖ для обнаружения конкремента приближается к 100%.

Нами совместно с В.Никифоровым (1998) для определения глубины залегания слюнного камня в поднижнечелюстной СЖ предложен простой метод с использованием йодоформной турунды, пропитанной рентгеноконтрастным веществом. Турунду укладывают в подъязычную область с пораженной стороны и производят рентгеновский снимок в боковой проекции. При этом расстояние от нижнего края турунды до верхнего полюса камня составляет глубину его залегания. Эти данные необходимо учитывать при проведении оперативного вмешательства.

Функция слюнных желез при наличии камня обычно снижается вплоть до полного прекращения секреции. Основным прогностическим методом определения исходов лечения после удаления камня является исследование секреторной активности слюнных желез. Для этого используется метод сиалометрии, который проводится с помощью капсул Лешли — Ющенко — Красногорского или канюль Т.Андреевой. Функциональное состояние СЖ можно оценить и с помощью сиалосцинтиграфии с Tс- 99м.

О выраженности сиаладенита в динамике наблюдения за больным судят по результатам цитологического исследования слюны пораженной железы.

Лечение страдающих СКБ является довольно сложной задачей, оно включает хирургическое вмешательство (удаление конкремента) и последующую противовоспалительную и стимулирующую терапию. Решающее значение принадлежит оперативному вмешательству.

Консервативный метод лечения СКБ неэффективен, он используется в случае наличия камней небольших размеров (до 1 мм), расположенных вблизи устья. С этой целью пациентам назначали вещества, стимулирующие слюноотделение, после чего камни выделялись с током слюны. Слюногонные препараты сочетались с бужированием протока.

Такой способ, как выдавливание камня из протока, в настоящее время не применяется.

Операцию удаление конкремента производят в спокойный период, то есть вне обострения. Оперативная тактика, которой придерживаются большинство врачей, следующая: если камень располагается в околоушном или поднижнечелюстном протоке, удаляется конкремент. При расположении камня в поднижнечелюстной железе производят ее экстирпацию вместе с камнем. Если камень располагается в околоушной железе, одни авторы рекомендуют удалять камень, другие — камень вместе с железой.

Несмотря на то, что отдаленные результаты хирургического лечения СКБ изучены довольно подробно и при этом получены благоприятные клинические результаты, мнения авторов о выборе метода хирургического вмешательства неоднозначны. Так, одни из них считали необходимым расширять показания к экстирпации поднижнечелюстной железы, другие, наоборот, предлагали по мере возможности удалять только камень, сохраняя даже слабофункционирующую слюнную железу. М.Михайлов рекомендовал удаление поднижнечелюстной железы в следующих случаях: при расположении камня в ткани железы и частых обострениях сиаладенита, а также у пациентов с выраженными склеротическими изменениями в железе и при повторном образовании камня.

С.Угулава и А.Клементов считали, что при длительном течении СКБ в поднижнечелюстной железе наступают выраженные склероз и атрофия, что является показанием к ее удалению. Вышеуказанные изменения наблюдаются и в случае нахождения камня в главном протоке, поэтому показанием к удалению железы должны быть расширены.

Предложенный некоторыми авторами метод удаления камня из железы наружным доступом А.Клементов считал неоправданным из-за того, что найти конкремент небольших размеров в поднижнечелюстной железе затруднительно, удаление камня не гарантирует от его рецидива и образования слюнного свища. Кроме того, к имеющимся изменениям в железе после такого оперативного вмешательства присоединяются дополнительные рубцовые изменения.

Н.Лесовая показанием к удалению поднижнечелюстной железы считала локализацию камня не только во внутрижелезистой, но и в заднем отделе внежелезистой его части с целью предупреждения рубцевания. Н. Пшеничный полагал целесообразным удаление железы в случаях выраженного хронического сиаладенита, наличия камня в железе, залегания его в поднижнечелюстном протоке с выраженным хроническим сиаладенитом. Автор установил, что рецидив камнеобразования не является показанием к экстирпации железы, так как при этом в ней может и не быть патологических изменений, а рецидив возникает из-за неполного удаления предыдущего слюнного камня.

Е.Андреева (1987) выделяет четыре стадии изменений патологического процесса в слюнной железе: очаговый лимфоцитарный сиаладенит, начальный интерстициальный фиброз железы, хронический склерозирующий сиаладенит с признаками вакатного ожирения и атрофический склероз железы с вакатным ожирением. На 1-й стадии удаление камня приводит к нормализации функции СЖ, при наличии 2-й или 3-й стадии необходимо ставить вопрос об ее экстирпации.

В то же время большинство авторов рекомендуют сужать показания к экстирпации слюнных желез, ссылаясь на то, что их функция после удаления камня в большинстве случаев восстанавливается. При этом сохраняется железа и исключается наличие рубца в поднижнечелюстной области.

В.Соболева установила, что после удаления камня секреторная функция СЖ восстанавливается как по величине безусловной секреции, так и по ряду качественных показателей выделяемой слюны. После устранения основной причины (камень) воспаление в СЖ прекращается, и она продолжает функционировать без каких-либо осложнений. При этом сохраняется важный орган, почти в 2 раза сокращаются сроки лечения и значительно реже, чем при удалении СЖ вместе с камнем, наблюдаются осложнения.

Д.Шаяхметов (1990) в экспериментальном исследовании с перевязкой протока поднижнечелюстной железы у собак показал, что после восстановления слюнооттока через 60 суток функция СЖ восстанавливалась в течение первого месяца. На гистологических препаратах, несмотря на имевшиеся склеротические изменения, отмечались участки, по своей структуре соответствующие нормальной железистой ткани.

Хирургическое лечение слюннокаменной болезни при локализации камня в околоушной отличается от лечения болезни при локализации конкремента в поднижнечелюстной железе тем, что паротидэктомию проводят в крайних случаях.

В.Коваленко считала операцию удаления околоушной железы вместе с камнем противопоказанной из-за возможного повреждения ветвей лицевого нерва. А.Клементов в случае локализации камня в околоушной железе и его малых размеров рекомендовал проводить частичную резекцию железы вместе с камнем, располагающимся в ее нижнем полюсе.

Для удаления камня из околоушной железы И.Ромачева и соавт. (1987) предлагали делать разрез на коже непосредственно над камнем или, если камень располагался в протоках 1-3-го порядка, — по методу Г. Ковтуновича. Для предотвращения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей, авторы советуют после рассечения кожи раздвигать ткани тупым путем и после удаления камня тщательно ушивать околоушножевательную фасцию.

При локализации камня в протоке железы его удаляют внутриротовым доступом, после чего назначают противовоспалительную и общеукрепляющую терапию, далее в течение нескольких месяцев проводят динамическое наблюдение за состоянием СЖ. Если из протока продолжается выделение гнойного экссудата или СЖ остается увеличенной, плотной и слегка болезненной, такую поднижнечелюстную железу рекомендуется удалять вторым этапом.

Большинство авторов при удалении конкремента из протока рекомендуют делать продольный разрез мягких тканей по введенному в проток или свищевой ход металлическому зонду. Во время операции камень может проскользнуть в дистальные отделы протока, что усложняет его поиск и удаление. В этом случае показано прекратить поиски камня и ждать его самопроизвольного отхождения. Для предотвращения данного осложнения некоторые авторы фиксировали проток за камнем.

Мы считаем, что одними из причин рецидивирования камнеобразования являются значительное снижение функциональной активности железы и затруднение оттоку секрета. Это связано с тем, что клиренс (соотношение диаметра протока к диаметру его устья) у страдающих слюннокаменной болезнью довольно высок и в среднем составляет 3-4 единицы. Поэтому после удаления камня мы проводим пластику устья — создаем новое устье протока для увеличения его диаметра в 2-3 раза. Пластику осуществляем различными способами: из линейного или U-образного разреза слизистой оболочки в подъязычной области и щеки, что создавало условия для свободного оттока слюны, уменьшения ее ретенции и предупреждения риска повторного камнеобразования.

В отдаленном периоде после удаления конкремента у 30% пациентов нередко происходило частичное или полное стриктурирование протока в области оперативного вмешательства или возникал рецидив камнеобразования, выявляемый у 29-39,6% больных, в связи с чем расширялись показания к экстирпации СЖ вместе с камнем (Я.Кречко, 1973 и другие).

Операция удаления слюнной железы связана с риском возникновения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого, язычного и подъязычного нерва, оставление конкремента в культе протока или тканях шеи. Кроме того, плохо перевязанная культя протока может в дальнейшем послужить источником инфицирования. При удалении камня из околоушной железы возможно ранение ветвей лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей. Особенно часто эти осложнения наблюдаются на поздней стадии болезни, когда вокруг железы имеется много рубцово измененных тканей.

Первый опыт лечения страдающих слюннокаменной болезнью при помощи экстракорпоральной литотрипсии с использованием ударных волн относится к 1989-1990 гг. (H.Iro et al.). Сначала для дробления слюнных камней использовали аппараты, применявшиеся для дробления почечных камней. Они обладали ограниченным фокусным объемом. В настоящее время созданы литотриптеры с малым фокусным объемом (мини-литотриптеры), которые применяют для дробления слюнных камней.

Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распространяясь во все стороны, отражаются от эллипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударные волны лучше распространяются в жидкой и твердой среде, поэтому наличие просвета воздуха на пути их прохождения снижает эффективность воздействия на камень. Наведение ударно-волнового фокуса на камень производится с помощью рентгеновского аппарата или ультразвукового датчика 3,5 MГц или 5 MГц.

Клиницисты, использовавшие сиалолитотрипсию, приводили данные об успешном дроблении конкрементов у 40-64% больных с расположением камня в поднижнечелюстной железе и у 62,5-81% с локализацией в околоушной. Более высокий процент успеха при дроблении околоушного камня объяснили тем, что околоушной проток короче и шире, чем поднижнечелюстной, а секрет в нем менее вязкий.

Проведенные многочисленные исследования in vitro и in vivo, а также клинические обследования с помощью нейрографии лицевого нерва и электромиографии мимических и жевательных мышц показали, что метод литотрипсии безопасен для тканей организма и не вызывает значительные и необратимые структурные нарушения тканевых субстанций.

Учитывая сложность хирургического лечения пациентов с СКБ и возможность послеоперационных осложнений, особенно при локализации камня в околоушной СЖ, все авторы были едины во мнении, что экстракорпоральная литотрипсия с использованием ударных волн является альтернативой хирургическому и перспективным методам лечения при СКБ. Кроме того, дробление и последующее уменьшение объема камня без полного выброса фрагментов могут восстановить слюноотток, устраняя симптомы слюнной колики. Являясь при этом паллиативным методом лечения, сиалолитотрипсия особенно актуальна у больных с тяжелой общесоматической патологией, при которой хирургическое вмешательство противопоказано.

Наш десятилетний опыт работы по сиалолитотрипсии показал, что у 37% пациентов с СКБ литотрипсия позволяет добиться «условного выздоровления». Под этим термином мы подразумеваем полный выход конкремента, что подтверждается рентгенологическим контролем и клиническими данными с получением осколков слюнного камня, отсутствием симптома слюнной колики в динамике наблюдения, а также восстановление функции слюнных желез. У 49% больных конкремент после нескольких сеансов литотрипсии дробится частично с последующим отхождением фрагментов. У этих пациентов мы обнаружили длительную ремиссию в динамике наблюдения. У 14% больных результаты лечения мы расценили как состояние без перемен. Дробление камня у этих пациентов не произошло или раздробленные фрагменты не выделились из-за особенностей анатомического строения протоков.

Результаты лечения больных 1-й и 2-й группы мы, как и многие зарубежные авторы, оценивали положительно. Неполное дробление конкремента, частичный выход его фрагментов и уменьшение вследствие этого объема камня временно восстанавливали отток секрета из СЖ, устраняя симптомы ретенции слюны (слюнная колика) и дальнейшее развитие инфекционных осложнений. Поэтому результаты лечения больных 2-й группы мы расценивали как паллиативные, но дающие длительную клиническую ремиссию заболевания. В этом случае литотрипсия слюнных желез может быть использована у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (острый период инфаркта миокарда и 6 месяцев после него, состояние после инсульта, тяжелые формы сахарного диабета и другие тяжелые общесоматические заболевания, при которых имеются противопоказания для проведения оперативного вмешательства), а также у тех, кто по тем или иным причинам воздерживается от удаления слюнной железы. Таким образом, в совокупности можно говорить о 86% положительных результатов сиалолитотрипсии.

При анализе исходов сиалолитотрипсии мы не установили корреляционную зависимость результатов лечения от стадии заболевания.

На основании результатов своей работы можем рекомендовать практическим врачам, осуществляющим диагностику и лечение больных СКБ, следующее.

Василий АФАНАСЬЕВ, профессор.

Магомед АБДУСАЛАМОВ,

кандидат медицинских наук.

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Лекарственный справочник

Воспроизведение информации в любой форме разрешается только с письменного разрешения Администрации сервера. За достоверность рекламной информации, размещенной на сайте, ответственность несет рекламодатель.

УЗИ слюнных желез в Москве — Цены на УЗИ в ЦКБ РАН

УЗИ слюнных желез – метод ультразвукового исследования, используемый для оценки состояния и диагностики заболеваний этого органа. Он позволяет осмотреть выводные протоки, паренхиму, расположенные рядом лимфатические узлы и кровеносные сосуды.

С помощью УЗИ можно выявить опухоли, кисты, камни, воспалительные изменения в слюнных железах, а также определить распространенность и степень тяжести патологического процесса. Этот метод диагностики считается информативным, безопасным и наиболее доступным по цене.

Показания для проведения исследования

Сделать УЗИ слюнных желез рекомендовано пациентам со следующими жалобами:

  • чувство распирания, острая боль в околоушной и подчелюстной области

  • увеличение размеров, уплотнение и болезненность слюнных желез

  • проблемы с глотанием

  • чувство сухости во рту

  • затруднения при движениях нижней челюстью

Ультразвуковое исследование слюнных желез поможет диагностировать:

  • доброкачественные и злокачественные новообразования

  • воспаление – острые и хронические сиалоадениты

  • аденому слюнной железы

  • дистрофические процессы в паренхиме органа

  • слюнокаменную болезнь

  • анатомические аномалии строения слюнной железы и ее протоков

Поскольку параллельно врач всегда осматривает близлежащие лимфоузлы, он дополнительно может диагностировать их воспаление – лимфаденит.

Противопоказания

Исследование практически не имеет противопоказаний. Благодаря отсутствию лучевой нагрузки его можно повторять через короткие промежутки времени.

УЗИ слюнных желез придется отложить только при травмах кожи на участке, где должен быть контакт с датчиком УЗ-аппарата.

Подготовка к исследованию

Особой подготовки к процедуре не требуется. Необходимо лишь воздержаться от приема пищи в течение 3-4 часов до исследования.

Как проводится УЗИ слюнных желез

Пациент освобождает область шеи от одежды и украшений, после чего присаживается на кушетку. Голову он кладет на подушку и откидывает назад. Врач наносит контактный гель на кожу возле уха и приступает к исследованию, плавно перемещая датчик. При необходимости он может попросить пациента повернуть голову вправо или влево, чтобы получить максимально четкое изображение на мониторе.

Преимущества проведения процедуры в ЦКБ РАН

Клиника оснащена современным оборудованием экспертного класса, что позволяет точно и быстро поставить диагноз. Прием проходит в комфортных условиях, без очередей и длительного ожидания результатов обследования. Лечение подбирается в индивидуальном порядке с учетом возраста и состояния пациента. При необходимости вас могут проконсультировать врачи смежных специальностей.

сделать в Москве, цены на исследование слюнных желез

Если вы обнаружили у себя эти симптомы:

  1. боль во время приема пищи, проглатывания пищи;
  2. покраснение, отек лица или шеи;
  3. нарушение вкусовых ощущений;
  4. наличие неприятного привкуса в ротовой полости;
  5. сухость рта;
  6. затрудненность при открывании рта;
  7. появление одышки;
  8. общее повышение температуры тела.

Первое что необходимо сделать, это пройти обследование на аппарате УЗИ, затем записаться на прием к стоматологу,  ЛОРу, либо терапевту, если вы обратитесь  в многопрофильную клинику.

Стоит учитывать, что при остром сиалоадените симптомы утихают так же быстро и резко, как и появляются. Если вовремя не начать лечение, могут возникнуть осложнения, наиболее распространенные из которых:

  1.  образование гнойников на дне ротовой полости;
  2. абсцесс (гнойное воспаление) слюнных желез;
  3. повторное поражение инфекцией.

Начало болезни не имеет ярко выраженной клинической  симптоматики. Опухоли выявляются обычно на поздней стадии. Диагностика УЗИ помогает  установить наличие/отсутствие гнойных воспалительных процессов.

Это важно! УЗИ слюнных желез поможет правильно установить диагноз !

В околоушных железах имеется большое количество лимфатических узлов, которые собирают лимфу от верхней челюсти, губ, рта, щек, наружных отделов носа, верхнего и нижнего век, височной и лобной областей, наружного уха и тканей околоушно-жевательной области. Воспалительное заболевание в перечисленных областях вызывает реакцию лимфатических узлов околоушных желез. Воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов  – это уже паротит. Ошибочная диагностика здесь недопустима, поскольку сиалоаденит,  паротит и лимфаденит имеют различную тактику ведения лечения и прогноз.

Кому следует быть особо внимательным?

Сиалоаденит  встречается у пациентов с эндокринными и аутоиммунными заболеваниями, заболеваниями печени, авитаминозами и др.

Записаться на УЗИ слюнных желез можно по тел: 8 (3452) 56-17-56, +7-922-007-38-42

Вернуться

Больных беспокоит образование округлой формы, сначала небольшое, затем медленно увеличивающееся, болевых ощущений не вызывающее. Иногда при травме пищей происходит его опорожнение, затем оно наполняется вновь. Объективно: под слизистой оболочкой нижней губы, щеки или в другой локализации определяется образование округлой формы, обычно слизистая оболочка над ним не изменена. По мере накопления секрета цвет слизистой оболочки может приобретать голубой оттенок, при пальпации консистенция образования мягкоэластическая, свободно смещается.

Дифференциальный диагноз проводят с гемангиомой (при гемангиоме после прижатия образование исчезает, если давление прекращается, оно наполняется вновь).

Лечение хирургическое: под местным обезболиванием делается два окаймляющих разреза слизистой оболочки над поверхностью кисты, затем ее вылущивают, придерживая за края слизистой оболочки, рану ушивают кетгутом.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула) чаще располагается в подъязычной области над челюстно-подъязычной мышцей и напоминает пузырь, заполненный жидкостью. При больших размерах может смещать в другую сторону уздечку языка. Реже киста проникает в подчелюстную область и макроскопически выглядит как песочные часы, располагаясь над- и под- подъязычной мышцей, суживаясь в месте ее прободения.

Больные предъявляют жалобы на образование под языком, которое медленно увеличивается, начиная мешать приему пищи, разговору. Может периодически опорожняться, затем вновь наполняться.

При осмотре в подъязычной области определяется образование овальной формы, которое при больших размерах может распространяться на противоположную сторону. Слизистая оболочка над ним истончается и под ней бывает возможно определить полость, заполненную прозрачным содержимым. При пальпации образование имеет мягкоэластическую консистенцию, ограничено от окружающих тканей капсулой. Дифференциальный диагноз следует проводить с дермоидной кистой, слюнно-каменной болезнью, кистой подчелюстной слюнной железы, липомой, сиалоаденитом.

Редко киста подъязычной слюнной железы инфицируется и тогда ее надо дифференцировать с обострением хронического сиалоаденита и слюнно-каменной болезнью с локализацией слюнного камня в выводных протоках. Для уточнения диагноза можно провести пункцию: при кисте будет получена вязкая слизистая жидкость. Для исключения слюнно-каменной болезни проводят обзорную рентгенографию. В диагностике кисты можно использовать цистографию.

Лечение хирургическое. Если киста располагается над челюстно-подъязычной мышцей, то наиболее радикальным способом является удаление кисты вместе с железой. Однако его применение ограничено из-за того, что оболочка кисты бывает очень тонкой и легко повреждается. После чего киста опорожняется, стенки кисты спадаются и бывает очень трудно отделить оболочку кисты от подлежащих тканей.

Поэтому и до настоящего времени не утратил свое значение способ цистостомии, предложенный И. Г. Лукомским (1943). Под местным обезболиванием иссекается выбухающая часть слизистой оболочки и верхняя стенка кисты, края слизистой оболочки и оставшейся оболочки кисты сшиваются по периметру, на дно рыхло укладывают йодоформный тампон и фиксируют его, связывая концы шовного материала над ним. Тампон меняют через 5 дней.

Если киста распространяется в подчелюстную область, то операцию делают в два этапа (Кабаков Б. Д., 1978). Сначала в подчелюстной области, отступя на 2,0 см, и параллельно краю нижней челюсти делают разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасции, выделяют максимально выбухающую часть кисты до сужения, перевязывают ее на этом уровне и отсекают, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник. После чего вторым этапом осуществляют удаление подъязычной слюнной железы с кистой или выполняют операцию по типу цистостомии.

Киста околоушной слюнной железы появляется без видимых причин, клинически определяется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей околоушной области, которая постепенно увеличивается, кожа на ней не изменена. При пальпации определяется образование округлой формы, мягкоэластической консистенции, от окружающих тканей отграниченное оболочкой, подвижное, болевые ощущения отсутствуют.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническими лимфаденитами, доброкачественными опухолями. Можно использовать ультразвуковое исследование, пункцию, сиалографию в сочетании с цистографией (двойное контрастирование).

Лечение хирургическое: удаляется киста в пределах оболочки с прилежащими к ней тканями слюнной железы, ветви лицевого нерва сохраняются.

Киста подчелюстной слюнной железы встречается редко, отмечается увеличение подчелюстной слюнной железы, медленно прогрессирующее. Пальпаторно иногда удается выявить округлое образование, мягкоэластической консистенции. Дифференциальную диагностику проводят с хроническими субмандибулитами, лимфаденитами, доброкачественными опухолями. При пункции получают желтоватую жидкость, вязкой консистенции, используют ультразвуковое исследование, иногда проводят цистографию.

Лечение хирургическое: удаляют кисту вместе с железой. Чаще встречаются кисты малых слюнных желез, несколько реже кисты подъязычных слюнных желез. Кисты околоушной и подчелюстной слюнной железы встречаются редко.

Полагают, что кисты появляются в результате ретенции выводного протока, как следствие его травмы или воспалительного процесса в слюнной железе и прилежащих тканях. Существует также теория, что кисты имеют врожденное происхождение.

Кисты малых слюнных желез наиболее часто возникают в области нижней губы. Киста имеет соединительнотканную капсулу, содержимое кисты представляет вязкую полупрозрачную жидкость, напоминающую застойную слюну. 

Содержание статьи

Общие сведения

Сиалоаденит – воспалительный процесс в слюнных железах, который сопровождается характерными признаками в виде отечности лица, покраснением слизистой, болезненностью при прикосновении к области локализации патологии. При отсутствии медицинской помощи может стать причиной гнойного процесса, развития опухоли и склерозирования пораженной слюнной железы. Заболевание встречается у пациентов различных возрастных групп и составляет до 52-54% всех патологий околоушных и подчелюстных слюнных желез.

Причины сиалоаденита

В зависимости от характера влияющих факторов различают:

  • Специфические причины – туберкулез, сифилис и актиномикоз, развитие которых провоцирует начало воспалительного процесса в слюнных железах.
  • Неспецифические причины – последствия влияния бактерий и вирусов, нашедших в полости рта благоприятную для себя среду обитания. Бактериальные инфекции часто передаются на слюнную железу из-за незалеченного кариеса, пульпита, периодонтита. Возбудителями выступают кокки, колибактерии, анаэробные микроорганизмы и т.д.

Если речь идет о развитии лимфогенных и гематогенных разновидностей сиалоаденитов, в качестве причин указывают трахеит, ангину или пневмонию, а также развитие фурункулов, карбункулов, абсцессов и т.д. Вирусный сиалоаденит могут спровоцировать вирус герпеса, гриппа, Эпштейн-Барра на фоне общего угнетения иммунной системы, застоя секреции железы и повышения степени ее вязкости.

В числе сравнительно редких причин воспаления слюнной железы:

  • Флегмона в области лица и шеи.
  • Воспаление лицевых лимфатических узлов.
  • Нахождение в протоке железы инородного тела – семечки, камня, зерна и т.д.

В группе риска по вероятности развития сиалоаденита находятся пациенты со следующими заболеваниями:

  • ксеростомия;
  • онкология;
  • сахарный диабет;
  • нарушения минерального обмена;
  • последствия тяжелых травм или оперативного вмешательства.

Симптомы сиалоаденита

Проявление заболевания зависит от размеров железы, пораженной воспалительным процессом.

  • Если патологический процесс локализован в подчелюстной области, пациенты отмечают болевые ощущения во время приема пищи, увеличение слюнной железы в размерах, повышение температуры и выраженный привкус соли.
  • При воспалении подъязычной железы отмечают отечность и покраснение области ее расположения. Сильные боли обычно отсутствуют.
  • При поражении околоушной железы пациенты жалуются на отечность лица и его выраженную асимметрию, повышение температуры тела, сухость в полости рта, боли в области уха во время жевания пищи. При визуальном осмотре в зоне железы присутствуют гнойные выделения, а во время легкого надавливания выделяется мутная слюна с примесью гноя.

Осложнения заболевания

При отсутствии медицинской помощи существует вероятность развития следующих патологических состояний:

  • Абсцесс в структуре железы, если к воспалительному процессу присоединится гнойная инфекция.
  • Склерозирование тканей железы, когда ее часть замещается соединительной тканью, не обладающей способностью продуцировать слюну.
  • Начало доброкачественных опухолевых процессов в области лица и шеи.
  • Развитие злокачественного образования кистозной или плеоморфной формы.

Эксперты в области онкологических заболеваний склонны рассматривать воспалительный процесс в слюнных железах как пусковой механизм для начала опухолевого процесса.

Диагностика сиалоаденита

Подтвердить первоначальный диагноз, выставленный на основании жалоб пациента, способны:

  • Клинические методы диагностики – изучение анамнеза и осмотр области воспаления. Значение имеет характер и особенности возникновения боли, выраженная асимметрия лица, рельеф железы и характер выделений, которые появляются при ее легком массировании.
  • Лабораторные исследования. Анализ крови с повышением уровня лейкоцитов указывает на воспалительный процесс, как и увеличенное количество солей в моче. В слюне может присутствовать значительное число лейкоцитов, следы гноя и примесей, что указывает на патологическое состояние тканей. Отдельно исследуются физико-химические параметры слюны, изменения которых относительно нормативного уровня указывает на явные признаки заболевания.
  • Аппаратные методы исследования. Это преимущественно сиалография с контрастированием, благодаря которой можно уточнить размер просвета железы и наличие в нем посторонних предметов или образований.

Для подтверждения результатов анализа пациент может быть направлен на динамическую сиалографию, сиалотомографию методом МРТ или КТ, ультразвуковое исследование слюнных желез и биопсию образца тканей под ультразвуковым контролем. Наиболее прогрессивным и безопасным методом исследований считается сиалоэндоскопия, позволяющая визуализировать протоки 2-4 порядка для оценки их состояния.

Лечение

Тактика лечения зависит от выраженности симптомов заболевания и площади его распространения.

  • Консервативное лечение ставит своей целью укрепление иммунитета, улучшение обмена веществ, сохранение тканей железы и исключение процесса ее склерозирования. Основу курса составляет прием антибиотиков в сочетании с новокаиновыми блокадами и раствором димексида для улучшения работы железы. Одновременно осуществляется лечение заболевания, вызвавшего воспалительный процесс в ротовой полости. Хороший результат дает гирудотерапия и методы физиотерапии, улучшающие общее состояние организма пациента и повышающие защитные свойства его иммунитета.
  • Хирургическое вмешательство показано при закупорке протока слюнной железы или при значительном склерозировании ее тканей с образованием «замещающей» соединительной ткани. Во время операции структура железы санируется, посторонние предметы и образования удаляются, после чего проток расширяется методом бужирования и тщательно дезинфицируется.

Прогноз

Полное излечение гарантировано при своевременном обращении и прохождении полного курса лечения. Некоторый риск рецидива сохраняется в весенне-осенний сезон из-за похолодания и обострения респираторных инфекций.

В качестве мер профилактики пациентам рекомендуют:

  • Сбалансированный рацион.
  • Активный образ жизни, меры по закалке организма.
  • Прием витаминов, влияющих на работу иммунной системы.
  • Отказ от вредных привычек.

Также значение имеет внимание к своему здоровью, в том числе — обращение за помощью при признаках дискомфорта и сухости в ротовой полости.

Вопросы и ответы

  • Какой врач лечит сиалоаденит?
  • Консультирование и назначение лечебного курса при сиалоадените – в компетенции стоматолога. В некоторых случаях к работе с пациентом подключают педиатра (терапевта) и инфекциониста. Оперативное вмешательство проводит стоматолог-хирург.
  • Может ли сиалоаденит выступать осложнением простуды или гриппа?
  • Такие случаи выделены в группу так называемых вторичных сиалоаденитов. Они развиваются на фоне гриппа, ангины, респираторных инфекций, герпеса, стафилококка и т.д.
  • Можно ли обойтись без оперативного лечения сиалоаденита?
  • Показание к хирургическому вмешательству – значительное сужение протока из-за наличия внутри инородного тела или опухолевого процесса. С заболеваниями инфекционной, токсической, травматической природы удается справиться с помощью консервативных методов лечения.

Источники

При подготовке статьи использована следующая литература:

  • Эсауленко Е. В., Кудрявцева Т. В., Штапров Ю. Н., Ветров Т. А. Сиалоадениты в клинике инфекционных болезней // Пародонтология. — 2006. — № 2 (39). — С. 25-29.
  • Вольхина В. Н. Хронический паренхиматозный сиалоаденит у детей и подростков // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2010. — № 3 (31). — С. 14-16.
  • Козлова М. В., Доклаева М. Н. Состояние минерального обмена у лиц с калькулезным сиалоаденитом при нарушении функции щитовидной железы // DentalForum. — 2011. — № 5. — С. 50.
  • Шишкин С. В., Вавилова Т. П., Островская И. Г., Смысленова М. В., Мазур Л. Г. Современные подходы к диагностике и лечению хронических сиалоаденитов // Российская стоматология. — 2014. — Т. 7., № 3. — С. 19-23.
  • Новицкая И. К., Карман А. А. Стоматологический статус у лиц с неспецифическими сиалоаденитами // Вестник стоматологии. — 2014. — № 2 (87). — С. 46-48.

Автор статьи Беляева Елена Ивановна Стаж 39 лет Стоматолог-терапевт Записаться на прием Проконсультироваться по этому заболеванию со специалистом вы можете по телефону +7 (495) 775-73-60

Лицензии Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО 77-01-017705

Сиалография

Сиалография – Контрастное рентгенографическое исследование слюнных желез. Данное исследование проводится пациентам с подозрением/наличием болезни Шегрена. Исследование выполняет врач-стоматолог. Проводится введение контраста в проток слюнной железы с последующим рентгенографическим исследованием.

По показаниям проводится биопсия малой слюнной железы.

Запись на процедуру:

По многоканальному телефону 8 (495) 109 39 99 или заполнить форму онлайн

Подготовка к процедуре:

Специальной подготовки не требуется!

Если у вас имеется аллергия на йодосодержащие контрастные вещества ПЕРЕД процедурой сообщите врачу. При наличии аллергии на контрастные вещества (йодсодержащие контрастные вещества) проводится сиалометрия, биопсия малой слюнной железы. При проведении сиалометрии пациент осматривается утром, натощак, в день процедуры сиалометрии не пить, не есть, зубы не чистить.

Продолжительность процедуры:

Не более 1 часа.

Наши врачи:

Шопина Светлана Петровна, врач-стоматолог

Митрошкина Александра Евгеньевна, врач-стоматолог

Сиалоаденит — это воспаление слюнных желез. В полости рта расположены три пары больших слюнных желез: околоушные, подчелюстные и подъязычные. Они выделяют слюну и выводят ее через специальные протоки в полость рта, чтобы обеспечить нормальное пищеварение. Слюна смягчает пищу, а также помогает ее проглотить. Воспалительный процесс не только затрудняет выработку слюны и процесс питания, но и доставляет немало неудобств в силу появления болезненных симптомов. Лечением болезни занимается врач в отделении челюстно-лицевой хирургии, а в ряде случаев и инфекционист.

Причины силаденита

По характеру причин воспаления сиалоаденит бывает эпидемическим и неэпидемическим. В первом случае речь идет об инфекциях, и самой частой причиной поражения слюнных желез является паротит, или свинка. При этом вирус передается воздушно-капельным путем от зараженного к здоровому человеку.

Сиалоадениты неэпидемического характера чаще всего связаны с закупоркой протоков желез. Такое нарушение может быть спровоцировано травмой, попаданием инородного тела, образованием камней — сиалолитиазом.

Существуют факторы, увеличивающие вероятность развития сиалоаденита. Среди них:

  • нерегулярная или неправильная гигиена полости рта;
  • системные, соматические заболевания, приводящие к изменению состава и вязкости слюны;
  • перенесенные инфекционные заболевания — вирусный энцефалит, грипп, ОРВИ и пр.;
  • перенесенные оперативные вмешательства.

По локализации выделяют односторонний и двусторонний сиалоаденит, а по характеру воспаления патология может быть серозной, гнойной и гангренозной.

Симптомы заболевания

К основным симптомам сиалоаденита относят следующие:

  • боль во время жевания;
  • краснота, отек щеки, шеи;
  • нарушение вкусового восприятия;
  • неприятный привкус во рту;
  • сухость слизистых оболочек;
  • общее ухудшение самочувствия;
  • затруднение при открывании рта.

При остром сиалоадените симптомы нарастают быстро и могут также быстро утихать. Однако при отсутствии должного лечения болезнь может приобрести хронический характер, поэтому даже при улучшении самочувствия важно обратиться к стоматологу.

Отсутствие терапии может стать причиной осложнений, к самым распространенным из которых относят образование гнойников (абсцессов), вторичное инфицирование — присоединение бактериальной инфекции к грибковой и др. Это потребует более серьезного вмешательства и длительного лечения, поэтому откладывать визит к врачу не стоит.

Особенности диагностики

Диагностика острого и хронического сиалоаденита начинается с осмотра полости рта. Врач отметит увеличение слюнных желез, определит характер выделений. При подозрении на абсцесс может потребоваться УЗИ. Лабораторные исследования помогут оценить общее состояние, тяжесть воспалительного процесса и верно подобрать лечение. При наличии гнойных выделений врач назначит бактериологический посев, чтобы определить флору и возбудитель заболевания и правильно подобрать антибактериальную терапию.

Иногда могут потребоваться такие методы диагностики, как:

  • КТ черепной коробки;
  • биопсия слизистой;
  • ПЦР-исследования;
  • Рентгенография, МРТ слюнных желез и пр.

Это позволит уточнить природу заболевания, исключить возможные тяжелые патологии и осложнения.

Методы лечения

Острые формы сиалоаденита необходимо лечить. Врач назначит лекарственные средства, усиливающие выделение слюны, а также антибактериальные препараты и антисептики для полоскания. Также дополнением может служить физиотерапия, например, УВЧ и лазерное воздействие. Облегчение при комплексном подходе может наступать уже на третьи сутки, а на 7−8-й день наступает полное выздоровление.

Лечение сиалоаденита предусматривает соблюдение гигиены полости рта. Важно чистить зубы не только дважды в день, но и после каждого приема пищи. Для облегчения жевания пищу лучше делить на небольшие кусочки. Не стоит употреблять горячую еду и напитки, пища должна быть комфортной температуры.

В качестве симптоматической терапии могут выступать жаропонижающие, обезболивающие средства. При их неэффективности и сильных болях могут проводят новокаиновые блокады.

Хронические формы болезни протекают упорнее, а потому и лечатся дольше. Оперативное лечение требуется при наличии таких показаний, как структурные изменения слюнных желез. Может быть использована гальванация — воздействие током, удаление камней, дренирование железы для удаления содержимого и очищения тканей. Удаление является крайней мерой, в большинстве случаев врачи стараются сохранить слюнные железы. Лечение проводится в условиях челюстно-лицевой хирургии.

При калькулезном силоадените возможно только хирургическое лечение: важно удалить камень, обработать слюнную железу с помощью антисептических средств.

Сиалоаденит у детей

Сиалоаденит нередко встречается у детей, при этом причиной болезни может быть не только паротит, но и цитомегаловирусная инфекция. В этом случае врач подберет специфическое лечение основного недуга.

При бактериальной природе заболевания показано лечение антибиотиками, активными в отношении грамположительных бактерий из рода стафилококков. Также врач подберет подходящие антисептики для полоскания рта. К общим рекомендациям относят коррекцию образа жизни, чтобы обеспечить увлажнение и стимуляцию повышенного слюноотделения. Помогут следующие меры:

  • теплые компрессы;
  • мягкий массаж воспаленной железы;
  • тщательная гигиена полости рта;
  • употребление лимонного сока, кислых жевательных конфет и других продуктов, стимулирующих выработку слюны.

При лечении сиалоаденита специалист может порекомендовать рассасывать кусочек лимона или другого кислого продукта.

При неэффективности мер и наличии показаний может быть выполнено хирургическое вмешательство. Иногда показана поверхностная паротидэктомия — иссечение подчелюстной железы. Однако это крайняя мера, врач постарается сохранить собственные ткани и справиться с воспалением без хирургического вмешательства.

Возможные осложнения

Заболевание не несет в себе серьезной опасности для здоровья и жизни, но существенно ухудшает общее состояние и может стать причиной осложнений при отсутствии своевременного подходящего лечения. К основным последствиям относят:

  • распространение гнойного процесса и формирование воспалительных заболеваний полости рта;
  • присоединение вторичной инфекции;
  • паротит;
  • тромбофлебит;
  • медиастинит — воспаление средостения;
  • склеивание стенок слюнной железы, что приводит к полной неработоспособности и необходимости удаления;
  • сепсис с поражением слизистых оболочек жизненно важных органов и др.

Именно поэтому и взрослым, и детям важно своевременно обратиться к стоматологу и пройти курс лечения.

Особенности профилактики

Чтобы предупредить сиалоаденит, важно отказаться от курения, придерживаться здорового образа жизни, своевременно санировать полость рта. Лечением общих инфекций и воспалительных заболеваний полости рта должны заниматься только квалифицированные специалисты.

Оглавление Лейкоплакия полости рта Периостит Флюороз

Смотреть все

Акции Срок действия акции: Подробности Записаться –> Записаться

Двусторонний отек околоушной железы: рентгенологический обзор

Dentomaxillofac Radiol. 2011 Октябрь; 40(7): 403–414.

Gadodia

A Gododia

1

1

1

1

1

1 R Sharma

R Sharma

1 Отделения радиодиагностика 1

A Thakar

2 Оториноларингология

R Паршад

3

3 Хирургия, Все Институт медицинских наук Индия, Нью-Дели, Индия

1

1 Отделения радиодиагностика

2 Оториноларингология 2

3 Хирургия, Все Институт медицинских наук Индия, Нью-Дели, Индия, Индия

Д-р Ашу Сейт Бхалла, доцент кафедры лучевой диагностики Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели, Индия-110029.Телефон: 91–9868398805, факс: (91) 11-2686–2663. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 24 декабря 2010 г .; Пересмотрено 8 марта 2011 г.; Принято 22 марта 2011 г.

Copyright © Британский институт радиологии, 2011 г. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Двусторонний отек околоушной железы не редкость и может представлять проблему для клиницистов и рентгенологов. Выявлены многочисленные причины двустороннего отека околоушной железы. Цель этого иллюстрированного обзора состоит в том, чтобы отобразить этот широкий спектр с упором на мультимодальный подход.

Ключевые слова: околоушные, двусторонние, отек, увеличение

Введение

Околоушные железы могут поражаться при широком спектре патологических состояний. Хотя односторонний отек околоушной железы наблюдается чаще, двусторонний отек околоушной железы встречается нередко. 1 Двусторонний отек околоушной железы может быть результатом широкого спектра патологий (), некоторые из которых не требуют визуализации и могут быть легко диагностированы клинически, в то время как другие могут быть диагностированы только при визуализации. 1-3 В настоящее время визуализация слюнных желез выполняется несколькими способами, включая МРТ, КТ, УЗИ, сцинтиграфию и сиалографию. 1-5 Алгоритм визуализации слюнных желез зависит от клинического сценария, с которым пациент обращается к врачу. В этой статье мы показываем панель особенностей визуализации гистологически подтвержденного двустороннего отека околоушной железы, чтобы подчеркнуть диагностическую дифференциацию на основе визуализации.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика двустороннего околоушной набухания

воспаления или инфекции
Бактериальные
Вирусные (эпидемического паротита)
HIV sialopathy
Хронический Сиаладенит
Аутоиммунные заболевания
Хронический рецидивирующий паротит болезнь
Шегрена
гранулематозные заболевания
Саркоидоз
гранулематоз Вегнера
болезнь Кимуры
Разное
Sialadenosis
Поликистозное заболевание
пневмопаротид
излучение Сиаладенит
Neopleastal заболевания
Папиллярная цистаденома Лимфоматосум ( Опухоль Warthin)
, связанная с слизистой оболочкой Lymphue ткани
псевдонезы

2

Острый суперативный паротит

острый супресный паротит является острым, болезненным, диффузным заболеванием, вероятно, развивается из восходящего протоковая инфекция.Отек околоушной железы обычно односторонний, хотя двустороннее поражение наблюдается в 15–25% случаев. Заболевание обычно возникает у ослабленных, обезвоженных пациентов с плохой гигиеной полости рта.

Сиалография противопоказана при острой инфекции. КТ демонстрирует расширенные центральные протоки, усиление стенок протоков и увеличенные железы. На МРТ железы могут иметь как более низкую, так и более высокую интенсивность сигнала на T 2 взвешенных изображениях в зависимости от того, преобладают ли отек или клеточные инфильтраты.На постконтрастных изображениях видно диффузное железистое усиление. 1-4

Хронический сиалоаденит

Хроническое воспаление ткани слюнной железы приводит к изменению дренажной системы железы, что увеличивает вероятность инфицирования. Происходит прогрессирующее расширение системы протоков проксимальнее места обструкции, что приводит к увеличению слюнных желез (4). Хронический сиалоаденит клинически характеризуется периодическим, часто болезненным отеком железы, который может быть связан или не связан с пищей. 1-4

Двусторонний хронический паротит у ребенка 8 лет. (a) Аксиальное T 2 взвешенное, (b) однократное турбо-спиновое эхо (HASTE) с получением полуфурье в аксиальном направлении и (c) HASTE сагиттальные косые изображения правой околоушной железы показывают расширенный главный околоушный проток и внутрижелезистый ветви с двух сторон (стрелки)

Вирусный паротит (свинка)

Свинка, вызванная парамиовирусом, является наиболее частой причиной вирусного паротита. Свинка в первую очередь поражает детей в возрасте до 15 лет.Паротит в первую очередь поражает околоушную железу либо двусторонне (75%), либо односторонне, но также можно увидеть поднижнечелюстное или подъязычное поражение. Диагноз ставится на основании клинических данных, визуализация не требуется. Однако, если это сделано, визуализация выявляет неспецифическое увеличение околоушных желез с повышенным ослаблением на КТ. На МРТ железы показывают повышенную интенсивность на T 2 взвешенных изображениях. 1,3

ВИЧ-сиалопатия

Увеличение околоушной железы наблюдается примерно у 5% пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). 6,7 Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза (DILS), разновидность ВИЧ, встречается у некоторых иммуногенетически различающихся взрослых и детей. Он характеризуется персистирующим CD8-лимфоцитозом, диффузной висцеральной CD8-лимфоцитарной инфильтрацией (чаще всего легких), двусторонним отеком околоушной железы и шейной лимфаденопатией. Отек околоушной железы возникает в результате лимфопролиферации, происходящей из внутриушных лимфатических узлов. Кисты доброкачественного лимфоэпителиального поражения (BLEL) обычно развиваются позже в ходе заболевания.Ультрасонография демонстрирует большие анэхогенные/гипоэхогенные области с дебрисом и перегородками (представляющие лимфоэпителиальную кисту), в то время как большие овальные гипоэхогенные области показывают увеличение внутриушных лимфоузлов. 6 Признаки BLEL на КТ и МРТ неспецифичны и демонстрируют множественные кистозные и солидные образования, увеличивающие околоушные железы (), гипертрофию миндалин и реактивную шейную лимфаденопатию. 3,4,7

Лимпоэпителиальные кисты, ассоциированные с вирусом иммунодефицита человека, у мужчины 40 лет.(a,b) Аксиальные T 2 взвешенные изображения показывают увеличенные двусторонние околоушные железы с множественными крошечными гиперинтенсивными очагами, затрагивающими двусторонние железы (слева > справа). Обратите внимание на наличие увеличенных шейных узлов в каудальном отделе

Хронический рецидивирующий паротит

Хронический рецидивирующий паротит (ХРП) — редкое воспалительное заболевание неизвестной этиологии. 3,8,9 CRP характеризуется множественными эпизодами одностороннего или двустороннего отека околоушной железы с болью или без нее.Возраст начала обычно колеблется от 2 до 7 лет. Ультразвук демонстрирует множественные мелкие (1–3 мм) гипоэхогенные или анэхогенные фокальные очаги, соответствующие точечным сиалэктазам на сиалографии (1). 8,9 Дифференциальный диагноз СРБ включает доброкачественные лимфоэпителиальные кисты и ювенильный синдром Шегрена.

Хронический рецидивирующий паротит детского возраста у девочки 6 лет. (a) Аксиальное T 2 взвешенное изображение и (b) трехмерная конструктивная интерференция в устойчивом состоянии (CISS) в проекции максимальной интенсивности (MIP) демонстрируют множественные высокосигнальные очаги в двусторонних околоушных железах.Правая околоушная железа крупнее левой и показывает гиперинтенсивный сигнал на T 2 взвешенных изображениях. (c) Цифровая сиалография правой околоушной железы показывает рассеянные точечные скопления контрастного вещества. (г) Аксиальное УЗИ правой околоушной железы выявляет множественные гипоэхогенные участки в увеличенных железах. Эти данные позволяют предположить, что хронический рецидивирующий паротит у детей

СРБ взрослых может возникать спонтанно во взрослом возрасте или может быть континуумом неразрешающегося СРБ детского возраста.Воспаление более значимо для СРБ у взрослых, чем у детей. Визуализация выявит сиалоэктазию (кавитационную/деструктивную) и сужение основного протока, изменения, которые наблюдаются на поздних стадиях СРБ.

Синдром Шегрена

Первичный синдром Шегрена (СС) представляет собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся хронической лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных тканей. СС может возникать либо отдельно (первичный СС), либо в сочетании с заболеванием соединительной ткани (вторичный СС). Увеличение больших слюнных желез встречается у 25–66% пациентов с первичным СШ.90% заболевших — женщины, как правило, среднего возраста. Диагноз основывается на клиническом подтверждении сухости глаз и рта и биопсии малых губных слюнных желез, подтвержденной обнаружением аутоантител, таких как анти-Ro (анти-SS-A) и анти-La (анти-SS-B).

Сиалография является чувствительным и надежным методом и используется в качестве золотого стандарта в диагностике СС. Самыми ранними сиалографическими изменениями являются появление многочисленных 1 мм скоплений контраста, называемых точечными сиалэктазами, которые равномерно распределены по всей железе.Последующая ацинарная атрофия вызывает более глобулярные скопления контраста с возможным образованием заполненных контрастом периферических полостей (кавитационный сиалоаденит). Центральная протоковая система изначально нормальна, но расширяется на поздних стадиях заболевания. 1-4 Визуализация поперечного сечения является нормальной на ранних стадиях заболевания. Ультразвуковые признаки распространенного СШ включают неоднородные слюнные железы с рассеянными небольшими, четко очерченными, овальными, гипоэхогенными или анэхогенными участками с усилением паренхиматозного кровотока.Выводы КТ неспецифичны; железа обычно увеличена, плотная, может содержать узелки, аномальное усиление и небольшие кистозные участки с низким затуханием (внешний вид сот). На МРТ распространенный СС обычно имеет вид «соль и перец» или «соты», состоящий из множества областей высокой интенсивности сигнала, смешанных с дискретными областями низкой интенсивности сигнала по всей железе с короткими и длинными последовательностями повторения. 3,4 SS связан с преждевременным отложением жира в околоушных железах (), что может быть продемонстрировано с помощью восстановления короткой инверсии тау (STIR) и визуализации насыщения жиром. 10 Точность МР-сиалографии аналогична точности цифровой субтракционной сиалографии для диагностики и определения стадии СС. 11,12 Кроме того, риск лимфомы околоушной железы увеличивается в 44 раза при СС (). Обычно это В-клеточные новообразования маргинальной зоны. 13

Синдром Шегрена у 30-летней женщины. (a) Аксиальное T 1 взвешенное изображение, (b) с подавлением жира (FS) T 2 взвешенное изображение и (c) короткое восстановление тау-инверсии (STIR) показывают множественные небольшие очаги с участием двусторонних околоушных желез, которые гиперинтенсивный на T 1 взвешенных и гипоинтенсивный на T 2 взвешенных последовательностях FS и STIR, что свидетельствует о жировой инфильтрации.Также видны множественные очаги одинакового размера с гипоинтенсивным сигналом на T 1 взвешенных изображениях и гиперинтенсивным на T 2 взвешенных изображениях, что указывает на сиалектаз. (d) Однократное турбо-спиновое изображение правой околоушной железы с получением сагиттально-косой полуфурье-эхо показывает множественные глобулярные области высокой интенсивности сигнала в железистой паренхиме

Синдром Шегрена со вторичной лимфомой у 65-летнего мужчины. (а) На КТ-изображении с контрастным усилением в осевом направлении видно объемное образование с однородным усилением в правой околоушной железе.В левой околоушной железе определяются множественные мелкие гиподенсивные очаги. (b) Аксиальное T 1 взвешенное изображение показывает большое гипоинтенсивное объемное образование (стрелка), затрагивающее поверхностную долю правой околоушной железы. Видны множественные гиперинтенсивные очаги, вовлекающие оставшуюся правую околоушную железу и левую околоушную железу, что свидетельствует о жировой инфильтрации. (c) Аксиальное T 2 взвешенное изображение на каудальном уровне показывает наличие лимфаденопатии с вовлечением правой яремной и добавочной цепи (изогнутая стрелка).Биопсия правой околоушной железы под ультразвуковым контролем выявила крупную В-клеточную лимфому

Гранулематоз Вегнера

Гранулематоз Вегнера характеризуется некрозом, гранулематозным воспалением, васкулитом и классической триадой поражения верхних и нижних дыхательных путей и гломерулонефритом. 2 Поражение слюнных желез при болезни Вегнера встречается редко и не является изолированным признаком. Все пациенты с увеличением слюнных желез будут иметь назальные, ушные или легочные симптомы и признаки.Вовлечение околоушных слюнных желез может быть односторонним или двусторонним, а результаты неспецифичны (4). Диагноз ставится на основании клинической картины, гистологических признаков некротизирующего гранулематозного васкулита и положительного результата теста на c-антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA). 2,14

Гранулематоз Вегенера у женщины 30 лет. На КТ-изображении с контрастным усилением в осевом направлении видны двусторонние увеличенные околоушные железы с множественными очаговыми поражениями, затрагивающими обе околоушные железы (стрелка). Также обратите внимание на наличие двустороннего гайморита.Эти находки неспецифичны.

Саркоидоз

Саркоидоз — системное заболевание неизвестной этиологии. 15 Обычно поражает пациентов молодого и среднего возраста. Диагноз обычно устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных, подтвержденных гистологическими данными о неказеозных гранулемах с пролиферацией эпителиоидных клеток. Безболезненное увеличение околоушной железы наблюдается у 10–30% пациентов и обычно двустороннее (83%). Увеличение околоушной железы может быть многоузловым или реже диффузным. 2–4, 15

Результаты визуализации неспецифичны; могут быть множественные некавитационные массы, представляющие собой увеличенные внутриушные узлы. Они гипоэхогенны на УЗИ и гиподенсивны на КТ с контрастированием (4). Также наблюдаются множественные двусторонние увеличенные шейные лимфатические узлы. Основным дифференциальным диагнозом для этого вида является лимфома. При диффузной форме околоушные железы симметрично увеличены и имеют повышенную интенсивность сигнала на T 2 взвешенных изображениях с интенсивным усилением при введении гадолиния.Одновременное гомогенное усиление и увеличение слезных и околоушных желез является классическим признаком саркоидоза (14). Сцинтиграфия с использованием цитрата галлия-67 может вызвать классический «признак панды» из-за двустороннего повышенного поглощения слезными и околоушными железами. 15

Саркоидоз у 32-летнего мужчины. (а) На аксиальном КТ с контрастным усилением (CECT) видны симметрично увеличенные околоушные железы с множественными фокальными гиперденсивными поражениями (стрелка). (b) Аксиальная КТ грудной клетки показывает гомогенно усиливающийся правый паратрахеальный узел (стрелка)

Саркоидоз у 40-летней женщины.(a) Аксиальные T 2 взвешенные изображения и (b) постконтрастные T 1 взвешенные изображения показывают симметрично увеличенные околоушные железы с повышенной интенсивностью сигнала и диффузным усилением желез. (c) Аксиальное T 1 Взвешенное постконтрастное изображение на уровне глазницы показывает диффузное усиление двусторонних слезных желез

Болезнь Кимуры

Болезнь Кимуры — иммуноопосредованное воспалительное заболевание, характеризующееся триадой безболезненных подкожных образований в область головы или шеи, эозинофилия в крови и тканях и заметно повышенный уровень иммуноглобулина Е в сыворотке.Поражение слюнных желез может быть односторонним или двусторонним. Результаты визуализации неспецифичны. На КТ выявляются нечеткие гомогенно усиливающиеся образования внутри околоушной железы, увеличенные шейные узлы и/или подкожные образования. Другие редкие участки поражения включают поднижнечелюстную железу, ушную раковину, скальп, орбиту и слизистую оболочку полости рта. Интенсивность сигнала на МРТ вариабельна; однако большинство поражений показывают смешанную интенсивность сигнала на T 1 взвешенных изображениях и гиперинтенсивность на T 2 взвешенных изображениях. 2,3

Сиалоаденоз

Сиалоаденоз определяется как двустороннее, стойкое, безболезненное, невоспалительное опухание слюнных желез, особенно околоушных. Причины включают сахарный диабет, эндокринопатию (гипотиреоз), голодание, прием лекарственных препаратов (тиомочевина, диуретики), злоупотребление алкоголем и тяжелые металлы. Состояние обычно начинается в возрасте от 20 до 60 лет. Гистологически выявляют гипертрофию ацинусов, жировое замещение и фиброз различной степени.Визуализация выполняется редко и обычно бесполезна, поскольку увеличенная железа различается по эхотекстуре, затуханию и интенсивности сигнала в зависимости от доминирующего гистологического изменения. При сиалографии околоушные железы увеличены, а протоки обычно имеют нормальный вид, но расширены из-за увеличенного объема железы. Клиническая картина и анамнез позволяют установить диагноз. 2-4

Сиаладеноз у 34-летней женщины с гипотиреозом. (а) Цифровая сиалограмма правой околоушной железы показывает ослабление главного протока и интрапаренхиматозных ветвей.(b) Аксиальное T 2 взвешенное изображение демонстрирует симметрично увеличенные околоушные железы без какого-либо очагового поражения

Поликистоз (дисгенетическое) заболевание

Поликистоз (дисгенетическое) заболевание околоушных желез — редкое заболевание, которое было недавно описано в литература. Это заболевание обычно наблюдается у женщин и в большинстве случаев двустороннее. Пациенты обычно обращаются с рецидивирующим безболезненным отеком пораженных желез. Гистологически видны многочисленные кисты разной величины, выстланные истонченным кубическим или плоским эпителием.Между кистозными поражениями присутствуют нормальные серозные ацинусы. Воспалительные изменения обычно не обнаруживаются. УЗИ, КТ и МРТ четко показывают двустороннее увеличение околоушных желез с множественными кистозными участками, замещающими железистую паренхиму. 2,3,16

Пневмопаротид

Пневмопаротид описан у пациентов, у которых возникает повышенное внутриротовое давление при игре на духовых инструментах, при кашле или при стоматологических вмешательствах. Пневмопаротид обычно проявляется односторонним или двусторонним отеком лица над околоушной областью.Отек может быть безболезненным или чувствительным и может сопровождаться повышением температуры и эритемой. При пальпации железы у 50% больных отмечается крепитация, а при массаже железы из стенсенова протока выделяется пенистая слюна или пузырьки воздуха. 2

Простые рентгенограммы могут показать наличие воздуха в мягких тканях и даже очертить ход главного околоушного протока. Сиалография может выявить пузырьки воздуха в протоке. 2-4 Ультразвук использовался для выявления наличия воздуха в околоушной железе и протоке.КТ элегантно показывает воздух как в протоке, так и в железе ().

Пневмопаротид у мужчины 30 лет. (a,b) Аксиальные КТ-изображения демонстрируют наличие воздуха в билатеральных главных и интрапаренхиматозных протоках, что свидетельствует о пневмопаротидном

Лучевом сиалоадените

Лучевой сиаладенит возникает после лечения радиоактивным йодом (I 131 ) лечения карциномы щитовидной железы из-за уникальной способности слюнные железы концентрируют йод. Больше всего поражаются околоушные железы, при этом транзиторный двусторонний отек околоушной железы возникает обычно в течение 24 часов после приема йода и спонтанно проходит в течение недели.Известно, что кислые леденцы и пилокарпин уменьшают тяжесть и продолжительность болезни. Диагноз ставится на основании клинических данных, визуализация не требуется. 2,3

Лимфома

Первичная лимфома слюнной железы является редким заболеванием и классифицируется как лимфома лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT). Вторичная лимфома встречается несколько чаще, чем первичная лимфома околоушной железы. 2-4 Подавляющее большинство крупных лимфом слюнных желез являются неходжкинскими лимфомами В-клеточного происхождения.

Особенности визуализации различаются в зависимости от наличия фокальных масс () или генерализованной инфильтрации железы (). Очаговое заболевание встречается чаще и проявляется увеличением внутриушных лимфатических узлов с измененной эхогенностью и усилением допплеровского потока. 17,18 КТ показывает увеличение внутриушных лимфатических узлов с умеренным усилением контраста. Повреждения лучше всего видны на взвешенных последовательностях T 1 в виде гомогенных масс промежуточной интенсивности сигнала. Если поражена паренхима, лимфома может вызвать диффузное увеличение желез с признаками визуализации, которые являются вариабельными и неспецифичными для всех модальностей.Выявление заболевания экстрапаротидного лимфатического узла может помочь в постановке диагноза. 3

Неходжкинская лимфома у 6-летнего ребенка. (а) Аксиальное T 2 взвешенное МРТ-изображение показывает множественные фокальные гиперинтенсивные поражения, затрагивающие двусторонние околоушные железы. (b) Коронарное T 2 взвешенное изображение показывает множественные узлы, затрагивающие левую яремную цепь, двустороннюю подмышечную впадину и средостение

Неходжкинская лимфома у 8-летнего ребенка.(а) Осевая КТ с контрастированием (CECT) показывает симметрично увеличенные околоушные железы. Очагового поражения не наблюдается. (b) Аксиальное изображение КТ грудной клетки демонстрирует большое образование в переднем средостении (стрелка) с правосторонним плевральным выпотом

Опухоль Уортина

Опухоль Уортина (папиллярная лимфоматозная цистаденома) представляет собой доброкачественную эпителиальную опухоль. Опухоль Уортина является наиболее частым новообразованием слюнных желез, проявляющимся билатерально с синхронными или метахронными очагами. Он проявляется в виде безболезненной, медленно растущей массы и бывает двусторонним в 10% случаев. 2-4

На УЗИ характерно четко очерченное гипоэхогенное образование, часто содержащее множественные небольшие кистозные участки, но иногда видно почти полностью кистозное образование. 5 МРТ выявляет наличие четко очерченного частично кистозного образования (кистозный компонент интенсивности жидкостного сигнала и солидный компонент промежуточной интенсивности сигнала). Множественные или двусторонние образования в околоушной (+) или околоушной слюнной железе убедительно свидетельствуют о диагнозе. 1

Двусторонняя опухоль Уортина у 60-летнего мужчины.(a) Аксиальные T 1 взвешенные изображения и (b) T 2 взвешенные изображения показывают множественные четко очерченные фокальные поражения, затрагивающие двусторонние околоушные железы. Поражение, затрагивающее левую околоушную железу, гетерогенно с солидными и кистозными компонентами, тогда как поражение правой околоушной железы является солидным (стрелка). Кистозный компонент левой околоушной железы гиперинтенсивен как на T 1 взвешенных, так и на T 2 взвешенных изображениях (стрелка)

Доброкачественная гипертрофия жевательных мышц что основная часть поверхностной доли околоушной железы лежит над задней поверхностью жевательной мышцы.Клинически лицо принимает прямоугольную конфигурацию. Рентгенологически определяется костная гиперплазия в месте прикрепления нижнечелюстной мышцы с расширением нижнечелюстного угла.

2,3 Проток Стенсена смещен латерально и сужен увеличенной жевательной мышцей на сиалографии (). 19 На поперечном срезе определяется увеличенная жевательная мышца с нормальным затуханием (КТ) и интенсивностью сигнала (МРТ).

Двусторонняя гипертрофия жевательных мышц у мужчины 20 лет.(а) На клинической фотографии видна широкая гладкая щечная выпуклость (справа больше, чем слева). (б) Цифровая сиалограмма демонстрирует сужение главного околоушного протока (стрелка) в месте, где он огибает жевательную мышцу. (c) Аксиальная КТ показывает увеличение двусторонних жевательных мышц с нормальным ослаблением. Данные свидетельствуют о доброкачественной гипертрофии жевательных мышц (справа больше, чем слева)

Заключение

Двусторонний отек околоушной железы не редкость, и были выявлены многочисленные причины.Визуализация является ценным и полезным методом диагностики заболеваний слюнных желез (1). Он не только позволяет подтвердить или исключить наличие новообразования, но во многих случаях также может быть предположен характер основного заболевания на основании результатов визуализации. Диагноз СРБ, СС, ВИЧ-сиалопатии, опухоли Уортина, лимфомы и сарцидоза можно предположить на основании результатов визуализации. Псевдопоражения, такие как гипертрофия жевательных мышц, могут быть уверенно диагностированы с помощью визуализации, в то время как в случаях сиалоаденоза и гранулематоза Вегнера результаты неспецифичны.

Алгоритмический подход к больному с двусторонним отеком околоушной железы

Список литературы

1. Юсем Д.М., Кроут М.А., Чалян А.А. Визуализация больших слюнных желез. Радиология 2000; 216:19–29 [PubMed] [Google Scholar]2. Мандель Л., Сураттанонт Ф. Двусторонний отек околоушной железы: обзор. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 221–237 [PubMed] [Google Scholar]3. Сом ПМ, Брандвейн М.С. Слюнные железы: анатомия и патология. Сом П.М., Кертин Х.Д. (ред.). Визуализация головы и шеи. (4-е изд., Том 2) св.Louis: Mosby, 2000, 2005–2133 [Google Scholar]4. Мадани Г., Бил Т. Воспалительные состояния слюнных желез. Семин УЗИ КТ МРТ 2006; 27:440–451 [PubMed] [Google Scholar]5. Бялек Э.Дж., Якубовски В., Зайковски П., Шопински К.Т., Осмольский А. УЗИ больших слюнных желез: анатомия и пространственные соотношения, патологические состояния, подводные камни. Рентгенография 2006; 26:745–763 [PubMed] [Google Scholar]6. Tunkel DE, Loury MC, Fox CH, Goins MA, 3rd, Johns ME. Двустороннее увеличение околоушной железы у ВИЧ-серопозитивных пациентов.Ларингоскоп 1989; 99: 590–595 [PubMed] [Google Scholar]7. Киршенбаум К.Дж., Надимпалли С.Р., Фридман М., Киршенбаум Г.Л., Каваллино Р.П. Доброкачественные лимфоэпителиальные опухоли околоушной железы у больных СПИДом: данные КТ и МРТ в девяти случаях. AJNR Am J Нейрорадиол 1991;12:271–274 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Нодзаки Х., Харасава А., Хара Х., Коно А., Шигета А. Ультрасонографические особенности рецидивирующего паротита в детском возрасте. Педиатр Радиол 1994; 24:98–100 [PubMed] [Google Scholar]9. Хьюсман Т.А., Хольцманн Д., Надаль Д.МРТ хронического рецидивирующего паротита в детском возрасте. J Comput Assist Томогр 2001; 25:269–273 [PubMed] [Google Scholar]10. Изуми М., Эгучи К., Накамура Х., Нагатаки С., Накамура Т. Преждевременное отложение жира в слюнных железах, связанное с синдромом Шегрена: данные МРТ и КТ. AJNR Am J Нейрорадиол 1997;18:951–958 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]11. Обаяси Н., Ямада И., Ёшино Н., Сасаки Т. Синдром Шегрена: сравнение оценок с помощью МР-сиалографии и обычной сиалографии. Радиология 1998; 209:683–638 [PubMed] [Google Scholar]12.Тонами Х., Огава Ю., Матоба М., Кугинуки Ю., Йокота Х., Хигаси К. и др. МР-сиалография у пациентов с синдромом Шегрена. AJNR Am J Нейрорадиол 1998;19:1199–1203 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]13. Греверс Г., Ирлер С., Фогль Т.Дж., Вайс М. Сравнение клинических, патологических и рентгенологических данных с магнитно-резонансной томографией лимфом у пациентов с синдромом Шегрена. Eur Arch Оториноларингол 1994; 251:214–217 [PubMed] [Google Scholar]14. Берже С., Нидерхаген Б., фон Линдерн Дж. Дж., Аппель Т., Райх Р. Х.Поражение слюнных желез как начальное проявление болезни Вегенера. Отчет о случае. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:450–452 [PubMed] [Google Scholar]15. Кояма Т., Уэда Х., Тогаси К., Умеока С., Катаока М., Нагаи С. Рентгенологические проявления саркоидоза в различных органах. Рентгенография 2004; 24:87–104 [PubMed] [Google Scholar]17. Вебер А.Л., Рахемтулла А., Ферри Дж.А. Ходжкинская и неходжкинская лимфома головы и шеи: клиническая, патологическая и визуализирующая оценка. Нейровизуализация Clin N Am 2003; 13:371–392 [PubMed] [Google Scholar]18.Ахуджа А.Т., Ин М., Юэн Ю.Х., Метревели С. «Псевдокистозный» вид неходжкинских лимфоматозных узлов: нечастая находка с датчиками высокого разрешения. Клин Радиол 2001; 56:111–115 [PubMed] [Google Scholar]19. Ньютон Дж. П., Коуп Дж. Г., МакКлюр И. Дж., Делдей М. И., Малтин К. А. Гипертрофия жевательных мышц?: предварительный отчет. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:405–408 [PubMed] [Google Scholar]

Увеличение околоушной железы — обзор

ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И УВЕЛИЧЕНИЕ околоушной железы

высокоактивная антиретровирусная терапия.Распространенность этого проявления у ВИЧ-инфицированных составляет от 0 до 58 процентов. 46 Совсем недавно, в ретроспективном отчете об поражениях полости рта у когорты ВИЧ-инфицированных детей из Бразилии, Мизиара и его коллеги 40 отметили, что распространенность увеличения околоушной железы составляет 7,6%. Хотя увеличение околоушной железы чаще наблюдалось у детей старше 5 лет, распространенность не различалась между детьми, получавшими антиретровирусную терапию без ингибиторов протеазы, и детьми, получавшими высокоактивную антиретровирусную терапию.

Точная патофизиология неизвестна, но предполагаемые механизмы включают лимфоэпителиальные кисты, увеличение лимфатических узлов внутри железы, инфекцию цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барр и синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза железы. 46 Эта форма у ВИЧ-позитивных детей, возможно, связана с фенотипом HLA-DR5 и HLA-DR11, но значение этого вывода неясно. 27, 46, 55 Двустороннее увеличение околоушной железы часто наблюдается как часть синдрома диффузного инфильтративного лимфоцитоза, который характеризуется пролиферацией лимфоцитов CD8 + в кровотоке и имеет неясную этиологию.Рост околоушной железы является вторичным по отношению к инфильтрации лимфоцитов CD8 в железу, фолликулярной гиперплазии внутриушной лимфоидной ткани (как это происходит в лимфатических узлах по всему телу при ВИЧ-инфекции) и развитию диффузных внутриушных лимфоэпителиальных кист. 8, 37 Вирус Эпштейна-Барр был предложен в качестве стимула для лимфопролиферации CD8, поскольку вирус был выделен из ткани околоушной железы у некоторых пораженных пациентов. 9 Однако отсутствие положительной серологии на вирус делает его маловероятным возбудителем.ВИЧ, который может быть провоцирующим агентом, был обнаружен в дендритных клетках, макрофагах и лимфоцитах, выделенных из околоушных желез пораженных пациентов. 9

Увеличение околоушной железы может наблюдаться у 20–50 процентов детей с ВИЧ-инфекцией и синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). 29, 33, 54, 57 Медиана времени от рождения до развития околоушной железы составляет 4,6 года, и часто это первое проявление ВИЧ-инфекции, приобретенное в перинатальный период у здорового в остальном ребенка старшего возраста. . 27, 29 ВИЧ-положительные дети с увеличенными околоушными железами, как правило, имеют более медленное прогрессирование смерти, чем ВИЧ-положительные дети с оральным герпесом или кандидозом. 29 Обычно поражаются обе околоушные железы, и у пораженного пациента наблюдаются увеличенные, болезненные околоушные железы, ксеростомия и повышенный уровень амилазы в сыворотке. 7 Интенсивность боли и размер железы колеблются без видимой причины. Это проявление ВИЧ-инфекции и СПИДа до сих пор часто наблюдается в развивающихся странах, где доступ к антиретровирусной терапии ограничен.

Дифференциальный диагноз увеличения околоушной железы у ВИЧ-позитивных пациентов включает вирусный и бактериальный паротит. У некоторых пациентов ранее существовала ксеростомия, которая может повышать их восприимчивость к паротиту. Кроме того, иммунодефицитное состояние больных СПИДом может предрасполагать их к развитию инфицирования околоушной железы другими возбудителями, такими как цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, бактерии, микобактерии и грибы. 23, 51, 58, 61 Неинфекционная этиология, такая как неходжкинская лимфома или саркома Капоши, также должна быть включена в дифференциальную диагностику увеличения околоушной железы у ВИЧ-инфицированного пациента, хотя эти проявления обычно наблюдаются у взрослых.

Камни, инфекции и увеличение слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных желез)

Слюна — это водянистая жидкость во рту, которая помогает вам пережевывать и переваривать пищу, защищает ваши зубы и поддерживает здоровье слизистой оболочки рта. Эта жидкость вырабатывается большими и малыми слюнными железами. Есть три пары больших слюнных желез, расположенных во рту и прилегающих к нему:

Околоушные железы, поднижнечелюстные железы, подъязычные железы.

Околоушные железы являются самыми крупными слюнными железами в организме и находятся на боковой части лица.Поднижнечелюстные железы расположены под нижней челюстью (челюстной костью). Подъязычные железы, самые маленькие из больших слюнных желез, расположены на дне ротовой полости, под языком.

Ряд заболеваний может поражать большие слюнные железы, включая инфекцию/воспаление (сиалоаденит), опухоли и генерализованное безболезненное увеличение (сиаладеноз).

Сиаладенит (инфекция и воспаление)

Наиболее распространенным заболеванием слюнных желез является болезненное увеличение железы, вызванное инфекцией и воспалением.Это называется сиалоаденит. Это воспаление обычно вызвано закупоркой протока, отводящего слюну от пораженной железы. Эта закупорка может быть вызвана сужением протока (стриктурой) или камнем (также называемым конкрементом), который может образоваться в протоке. Если проток закупорен, железа не может выделять слюну, которую она производит, в рот, и железа опухает. Затем может возникнуть вторичная бактериальная инфекция.

Эти эпизоды инфекции и воспаления обычно лечат антибиотиками и болеутоляющими средствами.Также важно поддерживать хорошую гидратацию (пить много воды), массировать железу (чтобы стимулировать приток слюны в рот) и использовать сиалогоны, которые представляют собой вещества, которые увеличивают выделение слюны, чтобы очистить проток. Полезными сиалогами являются сладости со вкусом цитрусовых, желательно без сахара.

Если инфекции становятся рецидивирующей проблемой, могут потребоваться дополнительные исследования, такие как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, сиалограмма (рентгеновский снимок протоковой системы железы, полученный путем введения специального красителя в отверстие протока) или МР-сиалограмма (неинвазивное сканирование протоковой системы железы).

Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство для предотвращения повторных инфекций. Используемые типы хирургии включают:

  • Удаление камня
  • Расширение протоков
  • Дуктопластика
  • Удаление пораженной железы (паротидэктомия, иссечение подчелюстной железы, иссечение подъязычной железы)

Опухоли

В любой слюнной железе (большой или малой) может развиться опухоль, которая обычно проявляется как локализованная шишка внутри железы.Опухоли слюнных желез чаще всего возникают в околоушной железе. Большинство опухолей околоушной железы доброкачественные, и большинство из них относится к одному конкретному типу: плеоморфная аденома. В слюнных железах также могут развиваться злокачественные опухоли (рак), поэтому важно тщательно обследовать все новообразования слюнных желез. Исследования, используемые чаще всего при опухолях слюнных желез, представляют собой тонкоигольную аспирацию (ТАБ) опухоли и визуализацию, такую ​​как ультразвуковое сканирование или компьютерная томография.

Лечение опухоли слюнной железы заключается в удалении части или всей пораженной железы: паротидэктомия, иссечение поднижнечелюстной железы или иссечение подъязычной железы.Иногда дополнительная операция, такая как рассечение шеи, выполняется одновременно, если опухоль представляет собой рак.

Сиаладеноз

Сиалоаденоз — это генерализованное увеличение большой слюнной железы без какой-либо инфекции, воспаления или опухоли. Околоушные железы являются слюнными железами, наиболее часто поражаемыми этим заболеванием. Это увеличение обычно безболезненно, что отличает его от отека, вызванного инфекцией или воспалением.

Существует множество причин сиалоаденоза, в том числе:

  • Сахарный диабет
  • Высокое потребление алкоголя
  • Нарушения питания
  • Дефицит витаминов

Исследования на сиалденоз включают анализы крови, визуализацию (УЗИ или КТ), иногда требуется биопсия. Важно определить, есть ли основное нарушение питания или обмена веществ, которое необходимо лечить.wP;f-{.Кр d6; конечный поток эндообъект 5 0 объект >поток 2016-05-11T12:29:01-04:002022-04-01T17:52:35-07:002022-04-01T17:52:35-07:00Adobe InDesign CC 2015 (Macintosh)uuid:f4fc5fd9-d920-b34d -9b10-0ac57adc6f12adobe: DocId: INDD: a87a6a2d-44a6-11de-a735-b076602de198xmp.id: 0f91d601-2df6-4099-8647-8076b36573f4proof: pdfxmp.iid: fe4ca7be-3a19-493e-a75e-2252341f566exmp.did: 7d388ae8-5b5f -47f0-bb76-0184d5680a55adobe:docid:indd:a87a6a2d-44a6-11de-a735-b076602de198default

  • преобразовано из application/x-indesign в application/pdfAdobe InDesign CC 2015 (Macintosh)/2016-05-11T12:29:01-04: 00
  • приложение/pdfAtypon Systems, Inc.; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 6 0 объект >поток x+

    Увеличение слюнных желез и функциональные изменения при скармливании панкреатина крысам: (возможная связь с функциональными изменениями при кистозном фиброзе) диета с содержанием 4% панкреатина в течение 3 недель.Масса околоушной и подчелюстной желез увеличилась в 1,7 и 2,7 раза соответственно. Когда крыс кормили 4% панкреатической пищей, нагретой до 100% в течение 3 ч, увеличение желез не происходило; sililary, интубация желудка 4% препаратом панкреатина не влияла на размеры слюнных желез. Заметное увеличение слюнных желез наблюдалось у крыс, получавших 4% панкреатин и получавших подкожные инъекции 5 мг теофиллина два раза в день. Функциональные изменения слюнных желез включали: а) околоушные: скорость слюноотделения в ответ на внутривенное введение стандартной дозы пилокарпина (0.1 мг/100 г массы тела) были несколько ниже у подопытных крыс, чем в околоушных железах контрольных крыс; концентрация натрия и кальция в слюне опытных крыс была выше, чем в слюне контрольных; концентрации калия не отличались; у крыс, получавших подогретый панкреатин, не получавших стандартную дозу пилокарпина, были значительно ниже, чем у контрольных крыс; концентрация натрия, калия и кальция в слюне опытных крыс была выше, чем в слюне контрольных крыс при сопоставимых расходах; концентрация белка в слюне была выше.У крыс, получавших 4%-ный препарат панкреатина, в слюне обеих желез обнаруживались выраженные изменения электрофоретического характера экскреции основных секреторных белков.

    Сходство этих структурных и функциональных изменений, наблюдаемых у крыс, получавших поджелудочную железу, и у пациентов с муковисцидозом поджелудочной железы (КФП), позволяет предположить, что в обоих случаях может быть ответственен сходный механизм. Изучение этого механизма, особенно биохимических событий внутриклеточной передачи нейрогенных стимулов и их химических медиаторов, таких как цикл AMP, может помочь прояснить патогенез CFP.

    Предположение: Сиалоадентрофические и функциональные эффекты, наблюдаемые в слюнных железах крыс при добавлении панкреатина в корм, аналогичны изменениям, наблюдаемым в слюнных железах пациентов с муковисцидозом поджелудочной железы (КФП). Действие этих препаратов зависит от нервного рефлекторного механизма, включающего вегетативную нервную систему, снабжающую железы. Аналогичное изменение, связанное с передачей возбуждения от вегетативной нервной системы к секреторным элементам экзокринных желез, может быть частью механизма патогенеза ЦФП.

    Обзор околоушной железы

    Околоушные железы являются одним из трех основных типов слюнных желез в организме, и их, вероятно, лучше всего узнают те, кто помнит щеки бурундука свинки со спины до появления вакцины. Железы расположены низко по бокам. вашего лица и выделяют слюну.

    Дкарт / Getty Images

    Околоушная железа выполняет важные функции, а также участвует в некоторых заболеваниях.

    Сухость во рту может значительно повлиять на качество вашей жизни.Это может повлиять на глотание, создать ощущение жжения во рту и предрасполагать к кариесу.

    Анатомия

    У вас есть две околоушные железы, каждая из которых расположена перед каждым ухом. У вас также есть две другие крупные слюнные железы, которые называются подъязычными (под языком) и поднижнечелюстными (под челюстью) железами.

    Все три слюнные железы прикрепляются к трубке, называемой протоком, по которому слюна переносится из железы в рот. Проток, прикрепленный к околоушной железе, называется вартоновым протоком.

    Функция

    Функция околоушной железы и двух других крупных слюнных желез заключается в производстве и выделении слюны, вещества, которое помогает расщеплять пищу, чтобы вы могли ее правильно переваривать.

    Слюна также помогает защититься от бактерий и предотвратить кариес.

    Болезни околоушной железы

    На слюнные железы могут влиять несколько типов заболеваний, включая сухость во рту, инфекции, камни и опухоли.

    Ксеростомия (сухость во рту)

    Когда ваши слюнные железы не функционируют должным образом и либо перестают выделять слюну, либо производят слишком мало слюны, у вас может развиться сухость во рту.В медицине это называется ксеростомией. Это состояние имеет ряд потенциальных причин, в том числе:

    Сиаладенит (инфекция)

    Сиалоаденит – это бактериальная или вирусная инфекция, которая может поражать околоушную железу, а также поднижнечелюстную железу. Чаще всего возникает после замедления дренирования железы из-за частичной непроходимости, что приводит к вторичной инфекции.

    Симптомы могут включать:

    • Болезненность щеки
    • Лихорадка
    • Отек
    • Боль при приеме пищи
    • Иногда наличие гноя там, где проток открывается в рот

    Сиалоаденит чаще всего встречается у людей с хроническими заболеваниями или обезвоженными.

    • В зависимости от причины лечение может включать:
    • Антибиотики или противовирусные препараты
    • Теплые компрессы
    • Массаж железы, который может вызывать боль из инфекции

    Если инфекцию своевременно не лечить, может образоваться абсцесс, который может потребовать дренирования.

    Может возникнуть хроническая форма сиалоаденита, которая обычно связана с обструкцией, а не с инфекцией.В этих случаях хирургическое вмешательство на всей железе или ее части является вариантом лечения.

    Сиалолитиаз (непроходимость)

    Сиалолитиаз — это обструкция, которая обычно возникает из-за того, что камень (конкремент) блокирует проток Вартона, по которому слюна попадает в рот.

    Непроходимость вызывает боль и припухлость на стороне пораженной железы. Образование камня может быть вызвано недостаточным употреблением жидкости или приемом лекарств, снижающих выработку слюны.

    Если обструкция вызвана камнем, начальное лечение может включать:

    • Обильное питье
    • Массаж железы
    • Рассасывание леденца с лимоном или леденца с витамином С для стимулирования выработки слюны

    Если это не сработает, ваш поставщик медицинских услуг может использовать инструмент для удаления камня.

    Камни, расположенные рядом с отверстием протока на дне полости рта, иногда можно удалить через рот. Камни, расположенные глубже в протоке, лечить труднее, так как использование инструментов в этой области может привести к повреждению нерва.В этих случаях могут быть эффективны методы лечения, аналогичные тем, которые применяются при камнях в почках, такие как корпоральная ударно-волновая литотрипсия или рентгеноскопическое извлечение корзины.

    Если камни застарелые и тяжелые, может потребоваться удаление самой околоушной железы, но этого не делают, если это вообще возможно.

    Другие менее распространенные причины непроходимости околоушной железы включают:

    • Зубные протезы, сдавливающие отверстие протока
    • Прорезывание зубов в результате травмы
    • Слизистые пробки или инородные тела, попавшие в проток
    • Новообразование (опухоль) или увеличенный лимфатический узел, перекрывающий проток

    Воспалительные/инфильтративные заболевания околоушной железы

    Некоторые медицинские расстройства могут привести к увеличению околоушной железы либо за счет инфильтрации железы, либо за счет ее воспаления.Это включает:

    • Синдром Шегрена
    • Диабет
    • Саркоидоз
    • Алкоголизм
    • ВИЧ/СПИД
    • Лекарственные препараты (некоторые лекарства могут сделать слюну более густой, например йод)

    Свинка (вирусная) инфекция и околоушная железа

    Наиболее частой вирусной инфекцией слюнных желез является эпидемический паротит, вызывающий увеличение обеих околоушных желез. До введения вакцины в 1967 году свинка была очень распространенной детской инфекцией, для которой характерны «щеки бурундука».»

    Вспышки до сих пор случаются изредка, но сейчас это редкость. Если у вас есть симптомы эпидемического паротита, важно обратиться к врачу для точного диагноза и лечения.

    Опухоли

    В околоушной железе также могут развиваться новообразования или новообразования, называемые опухолями. Эти опухоли часто бывают доброкачественными, а не злокачественными (раковыми). Напротив, опухоли других крупных слюнных желез, а также малых слюнных желез часто бывают злокачественными. Злокачественные опухоли околоушной железы обычно представляют собой либо мукоэпидермоидные и аденокистозные карциномы, либо аденокарциномы.

    Что делать, если вы обеспокоены

    Если вы заметили припухлость или болезненность в области околоушной железы, поговорите со своим лечащим врачом. Мало того, что ваш дискомфорт может сигнализировать об инфекции или камне, которые следует лечить, но опухшая околоушная железа может также указывать на основной болезненный процесс.

    Ваш лечащий врач может направить вас к отоларингологу (ЛОР) для дальнейшего обследования.

    Слово из Веривелла

    Околоушные железы на каждой стороне лица выполняют важную функцию по выработке слюны, которая, в свою очередь, способствует пищеварению, смазывает полость рта и препятствует разрушению зубов.Инфекции и камни в околоушных железах могут потребовать лечения, а отек околоушных желез может также дать важную информацию о наличии других медицинских проблем.

    Слюнные железы

    Где находятся ваши слюнные железы?

    Железы находятся во рту и вокруг рта и горла. Мы называем большие слюнные железы околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной железами.

    Все они выделяют слюну в ваш рот, околоушные слюнные железы — через трубки, которые отводят слюну, называемые слюнными протоками, возле верхних зубов, поднижнечелюстные под языком, а подъязычные — через множество протоков на дне рта.

    Помимо этих желез, существует множество крошечных желез, называемых малыми слюнными железами, которые расположены на губах, внутренней поверхности щек (слизистой оболочке щек) и в других слизистых оболочках рта и горла. Слюнные железы производят слюну, используемую для увлажнения рта, инициации пищеварения и защиты зубов от кариеса.

    Для поддержания здоровья важно ежедневно выпивать много жидкости. Обезвоживание является фактором риска заболевания слюнных желез.

    Что вызывает проблемы со слюнными железами?

    Заболевания слюнных желез, вызывающие клинические симптомы, включают:

    Обструкция: Препятствие оттоку слюны чаще всего возникает в околоушных и поднижнечелюстных железах, обычно из-за образования камней.Обычно симптомы возникают во время еды. Выработка слюны начинает течь, но не может выйти из системы протоков, что приводит к отеку пораженной железы и сильной боли, иногда с инфекцией. Если камни полностью не препятствуют оттоку слюны, большие железы будут набухать во время еды, а затем постепенно уменьшаться после еды, только чтобы снова увеличиться при следующем приеме пищи. Инфекция может развиваться в скоплении заблокированной слюны, что приводит к более сильной боли и отеку желез. При длительном отсутствии лечения железы могут абсцедироваться.

    Система протоков больших слюнных желез, которая соединяет железы со ртом, может быть ненормальной. В этих протоках могут образовываться небольшие сужения, которые уменьшают выделение слюны, что приводит к инфекции и симптомам обструкции.

    Инфекция: Наиболее частой инфекцией слюнных желез у детей является эпидемический паротит, который поражает околоушные железы. Хотя это чаще всего встречается у детей, которые не были иммунизированы, это может произойти и у взрослых. Однако если у взрослого имеется припухлость в области околоушной железы только с одной стороны, это, скорее всего, связано с непроходимостью или опухолью.

    Инфекции также возникают из-за непроходимости протоков или вялого потока слюны из-за обилия бактерий во рту.

    У вас может быть вторичная инфекция слюнных желез из близлежащих лимфатических узлов. Эти лимфатические узлы представляют собой структуры в верхней части шеи, которые часто становятся болезненными при обычной ангине. На самом деле многие из этих лимфатических узлов фактически расположены на, внутри и глубоко в веществе околоушной железы или вблизи подчелюстных желез. Когда эти лимфатические узлы увеличиваются из-за инфекции, у вас может появиться красная болезненная припухлость в области околоушных или поднижнечелюстных желез.Лимфатические узлы также увеличиваются из-за опухолей и воспалений.

    Опухоли: Первичные доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез обычно проявляются безболезненным увеличением этих желез. Опухоли редко поражают более одной железы и обнаруживаются в виде новообразований в околоушной, поднижнечелюстной области, на небе, дне рта, щеках или губах. Эти увеличения должен проверить отоларинголог-хирург головы и шеи.

    Злокачественные опухоли больших слюнных желез могут быстро расти, быть болезненными и вызывать потерю подвижности части или всей пораженной стороны лица.Эти симптомы должны быть немедленно исследованы.

    Другие заболевания: Увеличение слюнных желез также происходит при аутоиммунных заболеваниях, таких как ВИЧ и синдром Шегрена, когда иммунная система организма атакует слюнные железы, вызывая значительное воспаление. Сухость во рту или сухость глаз являются общими. Это может происходить при других системных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит. Диабет может вызвать увеличение слюнных желез, особенно околоушных желез. У алкоголиков может наблюдаться отек слюнных желез, обычно с обеих сторон.

    Как врач ставит диагноз?

    Диагностика заболеваний слюнных желез зависит от тщательного сбора анамнеза, медицинского осмотра и лабораторных анализов.

    Если ваш врач подозревает закупорку больших слюнных желез, может потребоваться анестезия отверстия слюнных протоков во рту, а также зондирование и расширение протока, чтобы помочь выходу закупоривающего камня. Перед этими процедурами рентген зубов может показать, где расположены кальцифицированные камни.
    Если в слюнной железе обнаружено новообразование, полезно пройти компьютерную томографию или МРТ (магнитно-резонансную томографию). Иногда помогает тонкоигольная аспирационная биопсия в кабинете врача. В редких случаях краситель вводят через околоушный проток до проведения рентгенографии железы (сиалограммы).

    Биопсия малых слюнных желез губы может потребоваться для выявления некоторых аутоиммунных заболеваний.

    Как лечится заболевание слюнных желез?

    Лечение заболеваний слюнных желез делится на две категории: медикаментозное и хирургическое.Выбор лечения зависит от характера проблемы. Если это связано с системными заболеваниями (заболеваниями, поражающими все тело, а не одну изолированную область), то необходимо лечить основную проблему. Для этого может потребоваться консультация с другими специалистами. Если болезненный процесс связан с закупоркой слюнных желез и последующей инфекцией, врач порекомендует увеличить потребление жидкости и может назначить антибиотики. Иногда для открытия закупоренных протоков используется инструмент.

    Если в слюнной железе образовалось новообразование, может быть рекомендовано его удаление.Большинство новообразований в области околоушной железы являются доброкачественными (нераковыми). Когда операция необходима, необходимо проявлять большую осторожность, чтобы избежать повреждения лицевого нерва внутри этой железы, которая двигает мышцы лица, включая рот и глаз. При наличии злокачественных образований в околоушной железе возможно их хирургическое удаление с сохранением большей части лицевого нерва. После операции часто рекомендуется лучевая терапия. Обычно его вводят через четыре-шесть недель после хирургической процедуры, чтобы обеспечить адекватное заживление перед облучением.

    Те же общие принципы применимы к новообразованиям в поднижнечелюстной области или малых слюнных железах во рту и верхней части глотки. Доброкачественные заболевания лучше всего лечат консервативными мерами или хирургическим путем, тогда как злокачественные заболевания могут потребовать хирургического вмешательства и послеоперационного облучения. Если опухоль в непосредственной близости от слюнной железы представляет собой лимфатический узел, который увеличился из-за рака из другого места, то, очевидно, потребуется другой план лечения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2022 Новокузнецк. 654041, Новокузнецк, Кутузова 25