Зуб восьмерка лечить или удалять: лечить или удалять (Лечат ли зубы мудрости?)

Содержание

Зуб мудрости — лечить или удалять?

Зубы мудрости это восьмые в нижнем и верхнем зубном ряду зубы. Зубы мудростя в большинстве случаев начинают прорезаться и расти в возрасте от 17 до 25 лет. У некоторых людей зуб мудрости начинает расти и в более позднем возрасте.

Когда зуб мудрости прорезывается, человек в большинстве случаев испытывает болезненные, неприятные ощущения. Это следствие того, что восмёрки растут на самом краю челюсти, там, где никогда не было молочных зубов это и усложняет условие роста. Над восьмёркой находится плотный слой костной ткани и десны. Зубы мудрости пробиваю эту преграду длительное время, иногда и несколько лет. Это не лучшим образом отражается на зубах. Возможно, что зуб мудрости начинает портиться, на нём образуется кариес, когда еще идет рост зуба. Зубы мудрости часто вырастают «неправильной» формы, кривые, неровные, могут лежать на кости. Всё это усложняет уход за ними. Невозможно тщательно почистить и избавить их от образовавшегося налёта. И, поэтому, даже если восмёрки выросли здоровыми, они могут довольно быстро «заболеть» — образовывается кариес, перерастающий в пульпит.

Лечение зубов мудрости  может усложниться от того, что зуб имеет сложное положение, имеется искривление корневых каналов, пломбировать которые качественно очень сложно. В некоторых случаях доступ к зубу мудрости у стоматолога ограничен в силу того, что пациент  не может широко открыть рот. Поэтому стоматолог, возможно по ряду причин порекомендует вам удалить зуб мудрости.
Удаление зуба мудрости, не всегда является единственным правильным решением.  Удалить можно успеть всегда. Если сам стоматолог не настаивает на этом и данный выход не является единственно верным, то зуб мудрости лучше вылечить и оставить. Спешить не стоит. Существует ряд ситуаций, когда лечение зуба мудрости является правильным, а иногда и необходимым решением.


Причины, по которым зуб мудрости лучше оставить и не удалять:
  • Восьмерка или зуб мудрости необходим для протезирования. Если в зубном ряду отсутствует семерка, а иногда и шестёрка. Или по каким либо причинам шестёрка и семерка подлежат в ближайшем времени удалению. Тогда врач стоматолог, приложит все услилия, что бы сохранить зуб мудрости. Ведь только в случае сохранения восмёрки пациенту будет возможно сделать несъёмное протезирование.
  • Если у зуба мудрости есть антогонист, он принимает участие в жевании, правильно расположен. Для верхнего правого восьмого зуба антогонистом яляется нижний правый восьмой зуб, с которым и происходит смыкание. Если будет удалена нижняя или верхняя восмёрка, то в дальнейшем произойдет выдвижение оставшегося зуба со всеми вытикающими из этого последствиями.
  • Зуб мудрости, не смотря на все трудности прорезывания и роста, может вырасти правильным, ровным. И, значит, стоматолог в данном случае должен приложить все усилия по сохранению восмёрки, если к этому зубу мудрости есть нормальный доступ и качественное лечение не затрудненно, по карйней мере, возможно.
  • Пульпит восмёрки. Если каналы восьмого зуба хорошо проходимы, их можно лечить, то стоматолог обязательно предложит вам не крайнюю меру — удаление, а лечение зуба мудрости.
Лечение периодонтита и лечение кисты зуба мудрости. Все это возможно, если каналы  восмёрки хорошо проходимы. В данном случае необходимо учитывать целесообразность сохранения зуба мудрости. Ведь в данном случае лечение займет много времени, до нескольки месяцев, понадобиться неоднократное посещение кабинета стоматолога.
В каждом конкретном случае оставлять зуб мудрости или всё таки удалять, стоит решать стоматологу и пациенту сообща. Врач объяснит пациенту все плюсы и минусы удаления или наоборот сохранения зуба мудрости.

Лечение зуба мудрости займёт больше времени и потребует более высокого профессионализма и знаний от доктора. В нашей стоматологии 1 Днепр работают доктора, которые обладают всеми этими качествами, явлются профессионалами, обладающими как теоретическими так и практическими навыками и способные оказать грамотное и правильное лечение в любой, даже самой сложной ситуации.

Статью написал
врач — стоматолог
Чередник Александр
Викторович

Опыт работы: 36 лет
Подробнее о докторе

удалить или оставить — Стоматология Комфорта

Что делать если болит зуб мудрости

Зубы мудрости прорезываются у человека позже остальных в ряду, примерно к 18-20 годам, а бывает и позже. Из-за того, что зубной ряд к этому времени уже сформирован, «восьмёркам» может просто не хватать места для правильного расположения. В таком случае они пытаются освободить пространство для роста и толкают рядом стоящие «семёрки». Этот процесс сопровождается болевыми ощущениями. Проблема кроется не столько в появлении боли, хотя это и приносит дискомфорт, сколько в опасности движения зубов. Постепенно появляется такое явление, как скученность. Нарушение прикуса подобного характера провоцирует возникновение кариеса, серьёзных заболеваний и воспалительных процессов зубочелюстной системы.

Нередко во время прорезывания «восьмёрка» выходит над десной не полностью, а лишь частично. Образуется своеобразный капюшон, под которым быстро начинается размножение бактерий. Помимо боли часто процесс сопровождается повышением температуры, увеличением лимфоузлов.

Конечно, всё это определённо беспокоит человека и доставляет неудобства. Однако зачастую люди не знают, что делать с зубом мудрости и пытаются исправить ситуацию приёмом обезболивающих препаратов. Стоит понимать, что эффект обезболивания лишь на некоторое время облегчит страдания, и то не всегда. Воспалительный процесс анальгетики не в силах остановить. Безусловно, терпеть боль нет необходимости, поэтому можно принять обезболивающее и обязательно записаться к стоматологу.

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать, какие показания к удалению зубов мудрости существуют:

  • «Восьмёрка» прорезывается в сторону щеки. В этом случае он может ранить, травмировать слизистую. Это чревато развитием бактерий и, само собой, появлением боли.
  •  Пульпит зуба мудрости и последующее его разрушение. Такой процесс может произойти как после прорезывания, так и при нахождении “восьмёрки” под десной.
  • При периодонтите целесообразнее удалить зуб мудрости из-за его разрушения.
  • «Лежачее» положение восьмого зуба. Чтобы не происходило смещение зубного ряда лучше провести удаление.

Что касается времени заживления лунки после удаления, то в среднем оно составляет около 2-3 недель. За этот период лунка затягивается и далее начинается этап образования и уплотнения костной ткани на месте удалённого корня. В целом на восстановление тканей уходит около полугода.

Осложнения после удаления зуба мудрости

В течение первой недели после извлечения «восьмёрки» пациента могут беспокоить боли, повышение температуры и отёчность. Эти процессы считаются и проходят при соблюдении рекомендаций врача. Однако при удалении возможны и осложнения:

  • Неосторожное проведение манипуляции и повреждение десны и окружающих тканей. В этом случае возрастает риск кровотечения, при сильном порезе необходимо наложение швов.
  • Повреждение дна гайморовой пазухи во время удаления. Происходит при сильном проталкивании верхнего зуба.
  • Сухая лунка. Так называют отсутствие кровяного сгустка в лунке, который необходим для нормального заживления. Это происходит из-за неправильного применения хирургов обезболивающих и сосудосуживающих средств.
  • Занесение инфекции в лунку. Происходит при использовании нестерильных инструментов, несоблюдении санитарных норм в ходе операции, недостаточной обработке лунки.

Пациенту следует внимательно относиться к своему самочувствию после операции удаления. Если болевые ощущение и отёк не проходят спустя неделю, то это может свидетельствовать о развитии осложнений!

В любом случае, самостоятельно решить — стоит ли лечить зуб мудрости или удалить его, вряд ли получится. Необходима консультация врача. Случается, что стоматолог после осмотра принимает решение начать лечение «восьмёрки», пытается спасти зуб. В некоторых случаях ему это удаётся, а иногда в процессе лечения становится ясно, что оно не поможет. Зачастую извлечение зуба мудрости может быть достаточно сложной операцией, требующей особого профессионализма и опыта врача. Поэтому следует с полной ответственностью подходить к выбору клиники и  стоматолога, чтобы удаление прошло успешно и не возникло осложнений.

Важно понимать, что лучше не запускать ситуацию с зубами мудрости и контролировать их местоположение. Всегда легче предотвратить проблему, или решить её на ранних стадиях, чем в запущенном состоянии.

Зубы мудрости – лечить или удалять? | Мегастом

У кого-то вырастают все 4 «восьмерки» две на нижней и две на верхней челюсти, а у некоторых могут и вовсе не появиться. В формирование правильного физиологического прикуса данные зубы вклад не вносят и практические не участвуют в процессе пережевывания. Дело в том, что необходимость в зубах мудрости отпала, когда человек перестал принимать грубую и жесткую пищу.

С течением времени челюсть современного человека стала короче. Места для третьих моляров попросту не осталось, поэтому прорезывание таких зубов часто проходит затруднительно. Это может выражаться в неправильном расположении, направлении роста. Зубы мудрости могут упираться в щеку или в корни соседних зубов. Однако, даже если «восьмерки» растут правильно, это может сопровождаться дискомфортом и болевым синдромом.

Дело в том, что на месте «восьмерок» молочных зубов ранее не было и им приходиться впервые прокладывать себе путь. Поэтому прорезывание зуба мудрости сопровождается воспалением и отечностью области прорезывания.

Строение зуба мудрости

Корневые каналы могут срастаться или быть закрученными один на другой так, что может показаться, что корней два или три. Иногда у этих зубов может насчитываться четыре или даже пять корней.

Частично и непрорезавшиеся зубы мудрости называются ретинированными. Они могут обладать такими же размерами, как и остальные коренные зубы будучи даже в десне.

Так как данные зубы считаются труднодоступными для гигиены, они становятся местом скопления налета с бактериями, что в результате приводит к инфицированию.

Лечение зубов мудрости

Процесс лечения «восьмерок» очень сложен, так как изгибы корней зуба в разы усложняют их лечение по сравнению с остальными коренными зубами. Кроме изгибов картину искажает неправильное положение, труднодоступность и непредсказуемость корневых каналов.

Можно с уверенностью утверждать, что для истинного профессионала нет ничего невозможного, в том числе и виртуозное лечение зубов мудрости. Однако, следует понимать, что даже успешно вылеченный третий моляр через некоторое время может стать снова источником проблем. Почему? Зуб мудрости по-прежнему остался труднодоступным для гигиены полости рта. Воспаление может повториться вновь.

Какой же вывод можно сделать?

Если зуб мудрости расположен верно, отсутствует десневой капюшон, где скапливаются бактерии и третий моляр не упирается в соседние зубы, то его можно оставить. Конечно, в таком случае зуб необходимо постоянно держать под наблюдением опытного врача-стоматолога.

Неправильно расположенная «восьмерка», которая повреждает соседние зубы подлежит удалению. Следует понимать, что извлечение такого непростого зуба можно доверить только профессиональному хирургу, поскольку именно в этом месте полости рта находится большое скопление нервных окончаний и сосудов.

Высококвалифицированный врач-стоматолог принимает решение об удалении либо лечении зуба мудрости строго индивидуально в соответствии клинической ситуацией.

Качественный уход за зубами и деснами, выполнение рекомендаций доктора и посещение врача-стоматолога 1 раз в 3-6 месяцев поможет избежать проблем в полости рта, в том числе и с зубами мудрости.

Лечить или удалять зуб мудрости?

Существует мнение, что зубы мудрости не лечатся, и в любом случае потребуют удаления. Но действительно ли это так, и для чего могут пригодиться так называемые «восьмерки», мы рассмотрим в данной статье.

Поддаются ли такие зубы лечению

Анатомическая особенность восьмерок очень затрудняют их лечение. Но если резец вырос ровно и не мешает своему соседу, то высококвалифицированный специалист справиться с поставленной задачей.
Сложность и дороговизна лечения зубов мудрости заключается в том, что их корни, как правило искривлены, и очень трудно прочистить каналы и установить пломбу.
Усложняет работу и месторасположение такого резца, добраться к нему бывает очень сложно, и в процессе лечения, ротовая полость часто травмируется.
Рвотный рефлекс и сложность хорошо открыть рот – выступают основными причинами того, что качественно пролечить такой зуб не получается, именно поэтому, большинство специалистов склоняют своих пациентов в пользу удаления.

Что является безапелляционным приговором для удаления восьмерки

Бывают случаи, когда без хирургического вмешательства обойтись никак не получится.

  • Зуб неправильно расположен (лежит под десной, растет в сторону и т.д.). Его вырывание никак не скажется на жевательных способностях, но, если не убрать его вовремя – могут возникнуть значительные проблемы или боли. Рост в неправильном направлении постоянно травмирует десну, вызывает воспаление, отек и сможет стать причиной возникновения и развития опухоли.
  • После прорезывания восьмерки – остальные зубы начинают смещаться и искривляться. Челюсть человека не всегда может вмещать все заложенные природой резцы, поэтому, именно зуб мудрости может стать причиной искривления всей улыбки.
  • Когда семерка разрушается под давлением восьмерки.
  • Разрушение поверхности зуба из-за поражения кариесом и невозможность лечения.

Такие прецеденты являются показанием для того, что хирургическое вмешательство неизбежно.

Процедура удаление зуба мудрости

Квалифицированные хирурги в современных стоматологических клиниках проводят такую процедуру быстро и безболезненно. Эффективные обезболивающие препараты полностью убирают болезненность ощущений от вмешательства, и единственным неприятным моментом станет сам процесс введения анестезии. Болевые ощущения могут возникать только в таких случаях:

  • Запущенное состояние удаляемого 8 зуба;
  • Долгое применение пациентом обезболивающих препаратов;
  • Наличие гнойного процесса.

Обычное вырывание длиться не более 10 минут. Если после этого врач видит предпосылки гнойного процесса или его наличие, рану обрабатывают антисептиком и противовоспалительными препаратами.
Если открытая рана большого размера, очень часто, хирург принимает решение о ее зашивании.
Сложный процесс удаления ретинированных зубов происходит тогда, когда они находятся под капюшоном десны или лежат под костной тканью. Такая операция длиться намного дольше, и подразумевает срез десны и, при необходимости, распиливание кости.

Рекомендации по восстановлению после удаления

После проведения вмешательства необходимо обязательно придерживаться рекомендаций, данных врачом. После удаления зубов мудрости необходимо:

  • Первые 2-3 часа не принимать никакую пищу. Пить можно, только не горячие напитки;
  • В первые сутки после оперирования, необходимо начать полоскать ротовую полость антисептическими травяными настоями. Проводить полоскание нужно очень аккуратно, чтобы не травмировать рану;
  • Чтобы снять отек с травмируемой области, можно приложить ненадолго лед. Он снизит температуру раны и уменьшит вероятность развитие в ней бактерий;
  • Обезболивающее и антибиотик необходимо пить только те, которые назначил хирург и строго соблюдать дозировку.

Хирургическая стоматология – практически для всех пугающее словосочетание, и большинство пациентов как можно дольше оттягивают визит к врачу. Помните, что своевременное обращение к специалисту обеспечит лечению безболезненность и значительно сэкономит Ваши средства.

Удаление ретенированных восьмерок (зубов мудрости)

Зуб мудрости — закрепившееся в народе название зубов, которые прорезываются позже остальных и нередко доставляют пациенту страдания. В статье стоматолог нашей клиники объяснит, стоит ли избавляться от этих зубов или можно повременить, а также ответит на часто задаваемые вопросы.

Нужны ли зубы мудрости

Стоматологи обычно называют такие зубы «восьмерками». У них есть и другое название — «большие третьи жевательные моляры». Но почему же название «зубы мудрости» так прижилось? Это связано с тем, что они долгое время не проявляют себя, прорезываются последними в возрасте от 18 до 25 лет. Далеко не у всех есть «восьмерки». Иногда на рентгеновских снимках видно, что у некоторых людей отсутствуют даже их зачатки. А бывает, что анатомические особенности челюсти не дают таким молярам появиться. В этом случае они не мешают другим зубам. Стоматологи считают «восьмерки» рудиментом, поскольку переход на более мягкую пищу избавил человека от необходимости иметь мощные челюсти с большим количеством зубов. В небольшой челюсти просто не осталось места для еще одних моляров.

Когда не стоит спешить с удалением зуба мудрости

Однозначного ответа на вопрос, насколько нужны «зубы мудрости», не существует. Все зависит от ряда факторов. Я считаю, что не стоит спешить их удалять. Нужно внимательно посмотреть, как эти моляры расположены в зубном ряду. При нормально развитой челюсти «восьмерки» не оказывают влияние на жевательную функцию и практически в ней не участвуют.

Из этого правила есть исключение. Это относится к патологии прикуса, так называемой прогении, когда нижняя челюсть относительно верхней выступает вперед. В этом случае «восьмерки» создают полноценную жевательную поверхность.

«Зубы мудрости» необходимы и в том случае, когда в ряду отсутствуют седьмые или шестые моляры. Тогда «восьмерки» постепенно сдвигаются, замещая отсутствующий моляр, и начинают участвовать в жевательной функции. В этом случае их тоже удалять не стоит.

Если «восьмерка» не влияет на зубной ряд и прикус, не травмирует щеку, то удалять его не следует. Даже если появился кариес без осложнений, то его можно вылечить. Но вот если дело дошло до пульпита и других осложнений, тянуть с удалением восьмого зуба не нужно.

Когда необходимо удаление восьмерки

Основным показанием к экстракции, то есть удалению «восьмерки» является смещение зубного ряда. Рудементарный зуб давит на соседние моляры, нарушая прикус и создавая скученность. В этом случает требуется уже ортодонт, исправляющий прикус. Поэтому нужно следить за прорезыванием восьмого зуба. Практически все ортодонты перед установкой брекетов рекомендуют удалять третьи моляры.

Проблемы при частичной ретенции

Проблемы нередко возникают при неполном прорезывании, так называемой ретенции:
  • Перикоронарит — воспаление окружающих «восьмерку» тканей во время прорезывания. Место прорезывания начинает болеть, из-под покрывающего «капюшона» может выделяться гной.
  • Периостит — воспаление надкостницы, возникающее, если перикоронарит не лечить. При этом в области воспаления скапливается гной, могут возникать абсцессы и флегмоны, даже остеомиелит.
  • Киста — рядом с «восьмеркой» образуется полость, заполненная серозной жидкостью.
  • Кариес «семерки» — он возникает, когда не полностью прорезавшийся зуб мешает качественно очищать рядом расположенный моляр. Проблемы при дистопии

Если «зуб мудрости» все же прорезался, но расположен со смещением в сторону щеки, на нижней челюсти — языка, на верхней — неба, говорят о дистопии. Такое явление происходит довольно часто, так как для дополнительного моляра в зубном ряду недостаточно места. В этом случае могут возникнуть некоторые осложнения:

  • Травма слизистой щеки — возникает, когда коронка «восьмерки» развернута к щеке и травмирует ткани постоянным трением или прикусыванием. В результате возникает зуд и болезненность с последующей лейкоплакией, то есть уплотнением ткани в области травмы. Такое состояние может стать пусковым моментом для развития опухоли.
  • Образование скрытых кариозных полостей — при дистопии «восьмерки» трудно качественно очистить зубы, что часто приводит к кариесу не только «зуба мудрости», но и соседних моляров.
  • Возникновение зубодесневых карманов — случается при заболеваниях пародонта, причиной которого также становится скапливающийся зубной налет.

Во всех перечисленных случаях «восьмерки» необходимо удалять.

Трудно ли удалить зуб мудрости?

Обычно с экстракцией «восьмерки» проблем не возникает, если речь не идет о случаях с осложнением. Удаление проходит очень легко и быстро, используется местная анестезия. Если после удаления остается крупная лунка, то накладывают швы, чтобы предотвратить инфицирование. При неполной ретенции сначала иссекают «капюшон», а затем удаляют третий моляр. Заживление раны идет 5-7 дней.

После удаления важен тщательный уход за ротовой полостью, чтобы не возникло осложнений.

Нужно ли удалять зуб мудрости, когда лечить, а когда удалять?

Зуб «мудрости», восьмерка, третий моляр – все это названия последних в жевательном ряду зубов. В данной статье разберём какую функцию выполняет зуб мудрости, какие проблемы чаще всего встречаются и нужно ли удалять зуб мудрости. Опыт показывает, что у многих людей они уже и вовсе отсутствуют, что связано с эволюционным развитием человека. Мы давно не пережевываем столько твердой пищи. Наш рацион, к сожалению, в основном состоит из мягких продуктов и блюд, для употребления которых жевать практически не нужно. Организм всегда подстраивается под наши навыки или их отсутствие. Так и происходит с восьмерками. Однако, те, кто может похвастаться их наличием часто испытывают проблемы с третьими молярами. 

Осложнения при прорезывании зубов «мудрости»

  1. Кариес и его осложнения

    Из-за самого дальнего расположения в челюсти за третьими молярами трудно ухаживать и, соответственно, происходит их микробное поражение. Если же возник пульпит или периодонтит, это еще больше осложняет работу стоматолога. Сложности связаны с трудным доступом к зубу, а также с атипичным расположением корневых каналов в большинстве случаев.

  2. Аномалии положения

    Среди наиболее часто встречающихся аномалий положения третьих моляров является их горизонтальное положение в челюсти, или, как обычно говорят врачи — «лежачий» зуб. В таком случае зуб двигается в челюсти, пытаясь прорезаться, что доставляет не мало проблем пациенту. В таком случае есть показания для удаления.

  3. Перикоронарит

    Это сильное воспаление десны и окружающих тканей в проекции восьмерки, которое может сопровождаться даже выделением гноя и общей интоксикацией организма. Перикоронарит часто возникает вследствие трудного или затянувшегося процесса прорезывания из-за недостатка места в зубном ряду. В таком случае та часть, которая не до конца прорезалась прикрыта десневым капюшоном. Остатки пищи и скопление налета под капюшоном десны может спровоцировать ее воспаление и вызвать перикоронарит.

  4. Нужно ли удалять зуб мудрости? Когда лечить, а когда удалять? Рекомендуем не затягивать к визиту к врачу-стоматологу, а запишитесь на приём прямо сейчас.

    Нарушение прикуса

    Прорезывающийся третий моляр может оказывать сильное давление на весь зубной ряд и вызывать тем самым изменение прикуса. Чаще всего в таких случаях возникает скученность передних зубов.

Когда лечить, а когда удалять?

Мы рассмотрим наиболее частые случаи, но решение об удалении может принять только врач стоматолог после осмотра и выполненного рентгена.

Лечить:

  • Когда зуб поражен кариесом, пульпитом или периодонтитом , но доктор может получить удобный доступ к его лечению или восстановлению с помощью коронки.
  • Когда возникновение перикоронарита связано только с замедленным прорезыванием, но зуб правильно расположен в челюсти.
  • Когда зуб нужен в качестве опоры для протеза, если для его лечения есть удобный доступ для стоматолога.

Удалять:

  • Когда зуб неправильно расположен в челюсти и нет шансов на его правильное самостоятельное прорезывание. Здесь есть одно важное уточнение: если зуб не беспокоит пациента и никак себя не проявляет, то показаний для удаления нет.
  • Когда зуб поражен кариесом и его осложнениями, но не имеет антагониста (зуба на противоположной челюсти, который жует с ним в паре). В таком случае он не выполняет своей функции и его сохранение не имеет смысла.
  • Когда планируется ортодонтическое лечение. Однако в этом случае все очень индивидуально.

Залогом здоровья и отсутствия проблем с третьими молярами является регулярный осмотр у стоматолога. Доктор стоматологической клиники Vitasan в Одессе может предотвратить возникновение осложнений, проконтролировать уровень гигиены полости рта, а также предупредить возникновение кариеса, пульпита и периодонтита.

Удалить зуб мудрости, лечить зуб мудрости в Воронеже

Полный комплект зубов не дается человеку сразу от рождения – этот процесс занимает годы. Сначала у ребенка вырастают молочные зубы, которые затем сменяются коренными. И самыми последними появляются зубы мудрости – это происходит в среднем в возрасте 20 лет. 

Зубы мудрости могут быть полезными и функциональными – то есть брать на себя часть жевательной нагрузки. Но только при условии, что они правильно расположены и не поражены кариесом. 

Но довольно часто стоматологи рекомендуют удалить зубы мудрости. Давайте разберемся, с чем связаны такие рекомендации, и стоит ли лечить зубы мудрости. 

Частые проблемы, связанные с зубами мудрости

Смещение и неполное прорезывание – с “восьмерками” такое происходит нередко. 

Зубы мудрости, которым не хватает места в зубном ряду, могут начать расти горизонтально, иметь наклон внутрь или наружу. Неправильное положение зубов существенно влияет на прикус и распределение жевательной нагрузки. Кроме того, в процессе роста зубы мудрости могут повредить соседние зубные единицы. 

Неполностью прорезанные или искривленные “восьмерки” также представляют собой благоприятную среду для размножения бактерий – ведь хорошо прочистить их попросту невозможно. И это может привести к воспалительным заболеваниям зубов и десен, где кариес может быть одним из самых безобидных последствий. 

Почему нужно удалять зубы мудрости 

Ваш врач-стоматолог следит за состоянием ваших зубов, в том числе отмечая как растут и развиваются зубы мудрости. И если доктор рекомендует удалить “восьмерки”, которые в данный момент не вызывают проблем, то на это есть все основания. 

Если врач заключил, что “восьмерка” растет неправильно, то лучше не откладывать удаление на потом. Зубы мудрости лучше удалять в молодом возрасте, когда корни зубов еще не полностью развиты. Так операция по удалению будет менее травматичной. 

Если же зубы мудрости у вас выросли уже давно, то операция удаления показана в следующих случаях:

  • кариес и его осложнения, 

  • кисты и опухоли в районе зуба,

  • заболевания десен, 

  • повреждения соседних зубов неправильно растущей “восьмеркой”. 

Стоит ли пытаться сохранить зуб мудрости

Если в случае с другими зубами стоматологи придерживаются правила “сохранить любой ценой”, то с “восьмерками” ситуация обстоит с точностью до наоборот: пытаться лечить зубы мудрости стоматологи не рекомендуют. Дело в том, что отсутствие зубов мудрости никак не влияют на функциональность челюсти, а вот их наличие связано в рисками:

  • неправильное расположение “восьмерки” может повлиять на здоровье соседних зубов,

  • велик риск развития кист и опухолей, 

  • сложности с гигиеной и лечением. 

Однако, если зуб мудрости прорезался правильно и ему достаточно места в зубном ряду, его вполне возможно сохранить. Разумеется, при условии контроля ситуации вашим стоматологом. 

 

Лечение травматического повреждения зубов у 7-летнего мальчика – Эндодонтическая практика США

Доктор Марга Ри лечит сложную травму зубов с помощью междисциплинарного подхода

Введение
По данным различных исследований распространенности и частоты стоматологических травм, примерно 20-30% всех детей перенесли тот или иной тип травматического повреждения постоянных зубов. Адекватное лечение травм зубов имеет решающее значение для долгосрочного прогноза постоянного зуба.При планировании лечения необходимо учитывать эндодонтические, восстановительные и пародонтологические аспекты. Лечение молодых постоянных зубов с поражением пульпы представляет собой как эндодонтическую, так и реставрационную задачу.

[логин пользователя]

Если жизнеспособность пульпы утрачена до завершения формирования корня, может остаться корень с тонкими дентинными стенками, который более склонен к переломам. После завершения эндодонтического лечения адекватное последующее восстановительное лечение с целью укрепления зуба имеет решающее значение для долгосрочного выживания.Поэтому предпочтение следует отдавать малоинвазивному эндодонтическому и восстановительному лечению.

Рисунок 1: Клиническая картина, показывающая переломы ригидной шины и коронки зубов № 8 и № 9

Пример из практики
Пациент 7 лет направлен для диагностики и лечения двух центральных резцов верхней челюсти. За пару недель до этого он попал в дорожно-транспортное происшествие, в котором были повреждены два верхних центральных резца. Согласно заключению челюстно-лицевого хирурга, зуб № 1.11 (американский зуб № 8) — осложненный перелом коронки корня, а зуб № 21 (американский зуб № 9) — неосложненный перелом коронки с вывихом. Стоматолог репозиционировал зуб № 9 и наложил жесткую шину. Кроме того, была предпринята попытка покрыть место воздействия композитом. Больной был направлен к семейному стоматологу, при необходимости рекомендовано эндодонтическое лечение зуба № 8.

(слева направо) Рисунок 2: Рентгенограмма до операции, показывающая перелом коронки корня зуба № 1.8 и расширенный PDL зуба № 9. Рис. 3: Предоперационная рентгенограмма зубов № 7 и № 8, показывающая расширенный PDL зуба № 8

Пациент обратился в нашу клинику через 2 недели после несчастного случая. На момент консультации шина находилась на месте в течение 2 недель (рис. 1). Основной жалобой больной была чувствительность при перкуссии и пальпации. Его история болезни не способствовала. Шина мешала адекватной гигиене полости рта. При клиническом обследовании выявлен неосложненный перелом коронки зуба № 1.9, который не был загерметизирован композитом. Место перелома зуба № 8 было частично закрыто композитом, однако бондинга не хватило для обеспечения герметичности. Рентгенологически были видны коронково-корневой перелом зуба № 8 и расширение периодонтальной связки (ЗПС) зубов № 8 и № 9 (рис. 2-3). Было принято решение снять шину и повторно оценить состояние обоих центральных резцов. После снятия шины стало очевидно, что пульпа находилась в ротовой полости в течение 2 недель, что привело к некрозу пульпы (рис. 4-5).Зуб №9 положительно ответил на пробы пульпы, подвижность в пределах нормы. Были разумные сомнения в надежности теста пульпы зуба № 9, и мы подозревали, что рентгенопрозрачность, связанная с зубом № 9, была признаком некроза пульпы (рис. 6). Предоперационный диагноз: осложненный коронково-корневой перелом и апикальный периодонтит зуба № 8, экструзивный вывих зуба № 9. План лечения — обработка корневых каналов в зубе № 8 и с высокой вероятностью также в зубе № 9.9 с последующим восстановительным лечением адгезивными композитными реставрациями.

(слева направо) Рисунок 4: После снятия шины четко видны размеры переломов; Рисунок 5: Сложный перелом коронки корня, который находился в полости рта в течение 2 недель и привел к некрозу пульпы (слева направо). Рисунок 6: Рентгенопрозрачность зуба № 9 в сочетании с положительным тестом пульпы; Рисунок 7: Прибор LightSpeed ​​используется для определения рабочей длины; Рисунок 8: Повязка из гидроксида кальция и временная реставрация

между приемами. Была проведена местная анестезия, и зубы были изолированы коффердамом.После определения рабочей длины с помощью инструментов LightSpeed™ (рис. 7) (продаваемых в текущем виде компанией Kerr Corporation, Orange, California) и механической и химической обработки 6% гипохлоритом натрия (Vista Dental Products, Racine, Wisconsin), между визитами накладывается повязка. гидроксида кальция (UltraCal ® XS; Ultradent, Саут-Джордан, Юта) и зуб был временным (фото 8).

Через три недели в зуб № 9 был помещен композитный сердечник (LuxaCore; DMG, Гамбург, Германия; DMG America, Энглвуд, Нью-Джерси).8, с сохранением полости эндодонтического доступа. Поскольку небный контур места перелома располагался глубоко под десной, гингивэктомия была выполнена с использованием электроимпульса. После нанесения ретракционной пасты (3M, Сент-Пол, Миннесота) создавали сухое рабочее поле и наносили культевую форму (Kuraray Noritake Dental Inc., Окаяма, Япония), выполняющую роль матрицы. Исследование пульпы зуба № 9 дало отрицательный ответ, а рентгенопрозрачность зуба № 9 увеличилась в размерах.Начато лечение корневых каналов, диагноз апикальный периодонтит зуба №9 подтвержден. После механической и химической обработки зуба № 9 наложена межоперационная повязка из гидроксида кальция, зуб временный (рис. 9).

(слева направо) Рисунок 9: Оба центральных резца покрыты гидроксидом кальция; Рисунок 10: Измерение апикального отверстия с помощью инструментов LightSpeed ​​

. Через четыре недели пациент вернулся для завершения лечения. Он был совершенно бессимптомным.После удаления гидроксида кальция чередованием 6% гипохлорита натрия (Vista Dental Products, Racine, Wisconsin) и 17% EDTA (Vista Dental Products, Racine, Wisconsin) при ультразвуковой активации повторно определяли рабочую длину с использованием инструментов LightSpeed. Автор придерживается эмпирического правила: если апикальное отверстие равно или больше, чем у ручного файла или инструмента LightSpeed ​​№ 70 (=0,70 мм), предпочтение отдается гидрофильному силеру на основе силиката кальция в сочетании с гуттаперчей.

Традиционные методы обтурации не обеспечивают эффективной герметизации. Они могут сжиматься при отверждении, практически не прилипать к дентину и не сохранять размеры при контакте с влагой, что со временем приводит к растворению и протечке. В последние годы были разработаны новые материалы, которые устраняют некоторые из этих недостатков.

С 2008 года доступны три предварительно смешанных биокерамических продукта: EndoSequence® BC Sealer™, EndoSequence® Root Repair Material™ (RRM) Paste и Root Repair Material™ (RRM) Putty (Brasseler USA, Саванна, Джорджия).В последнее время эти материалы также поступили в продажу под названием TotalFill ® (FKG Dentaire SA, Ла-Шо-де-Фон, Швейцария).

Производитель заявляет, что три формы биокерамики сходны по химическому составу (силикаты кальция, оксид циркония, оксид тантала, одноосновный фосфат кальция и наполнители), имеют отличные механические и биологические свойства, а также хорошие эксплуатационные характеристики. Они гидрофильны, нерастворимы, рентгеноконтрастны, не содержат алюминия, имеют высокий pH и требуют влаги для затвердевания.Время работы составляет более 30 минут, а время схватывания — 4 часа в нормальных условиях, в зависимости от количества доступной влаги. На сегодняшний день опубликовано более 100 исследований по предварительно смешанным биокерамическим материалам в эндодонтии. Подавляющее большинство показало, что свойства аналогичны заполнителю минерального триоксида (MTA). 1-3

Апикальное отверстие зуба № 8 замерено на размер 0,70 мм, а зуб № 9 замерено на размер 0,90 мм

Рисунок 11: Рентгенограмма, показывающая посадку конуса

(Рисунок 10).После окончательной ирригации каналы были высушены бумажными штифтами. Гуттаперчевые штифты с конусностью 0,02 были установлены в каналы и срезаны на 2 мм от рабочей длины (рис. 11), чтобы освободить место для гидрофильной замазки из силиката кальция EndoSequence Root Repair Material Putty (Brasseler, Savannah, Georgia), которая была наносится с помощью пистолета Dovgan MTA (Hartzell and Son, Concord, California). Замазку наносили, вводя ее небольшими порциями в корневой канал и постукивая в апикальном направлении бумажными штифтами разного диаметра (фото 12).После проверки положения апикальных заглушек с помощью рентгенограммы гуттаперчевые штифты были смазаны силером EndoSequence BC и аккуратно установлены в каналы непрерывным движением (фото 13). Затем гуттаперчевые штифты обрезали кончиком MaxPack (Obtura Spartan, Algonquin, Illinois), чтобы освободить место для штифта из композитного материала, армированного волокном (фото 14). Многие исследования показали, что использование волокнистых штифтов может повысить устойчивость к излому несформированных эндодонтически леченных зубов, 4-7 , при условии, что для размещения штифта не удаляется дополнительная структура зуба.

 

В дополнение к хорошему эндодонтическому лечению с использованием, предпочтительно, биоактивного материала, восстановление с помощью минимально инвазивной восстановительной стоматологии имеет первостепенное значение и, как мы надеемся, может привести к длительному выживанию зуба.

Затем дентин стенок корневого канала и пульповой камеры был обработан с помощью Ultra-Etch® (Ultradent, South Jordan, Utah), праймера SA и Clearfil™ Photo Bond (Kuraray Noritake Dental Inc., Окаяма, Япония). После кондиционирования поверхности штифтов из кварцевого волокна (D.T. Light-Post®, RTD, Сен-Эгрев, Франция) с керамическим праймером (Kuraray, Kuraray Noritake Dental Inc., Окаяма, Япония), они были зацементированы в каналах композитным сердечником LuxaCore (DMG, Гамбург, Германия). ; DMG America, Энглвуд, Нью-Джерси). После того, как композит полностью затвердел, штифты были обрезаны на 2 мм ниже поверхности полости и покрыты гибридным универсальным композитом (Tetric Ceram®, Ivoclar Vivadent, Шаан, Лихтенштейн; Амхерст, Нью-Йорк) (фото 15). Наконец, пациент был направлен к стоматологу-реставратору для окончательной косметической реставрации обоих центральных резцов (фото 16).

Рисунок 12: (Слева направо) Демонстрация того, как небольшой кусочек биокерамического цемента вбивается в корневой канал с помощью бумажных штифтов Ближе к апексу бумажный штифт в этом случае (узкий канал) больше не переворачивался. После закрепления первой порции цемента на верхушке можно добавить еще материала, в зависимости от общего плана лечения.
Предоставлено Artendo Enterprises Inc. Это изображение ранее было опубликовано в статье Хаапасало и др. под названием «Клиническое использование биокерамических материалов» в Endodontic Topics, 2015; 32:97-117 и повторно используется с разрешения Др.Маркус Хаапасало. (Слева направо) Рис. 13. EndoSequence RRM Putty была нанесена в качестве апикальной пробки, и установлены гуттаперчевые штифты, смазанные герметиком EndoSequence BC; Рисунок 14: Пространство для штифтов создано в коронковой половине корневых каналов; Рисунок 15: Послеоперационная рентгенограмма, показывающая зубы с запломбированными корнями, восстановленными с помощью волокнистых штифтов и композита. Рисунок 16: Клиническая картина нароста LuxaCore в зубе № 8

Во время процедуры реставрационного лечения основная часть нароста в зубе № .8 удалили, но пришеечную часть, расположенную под десной, оставили на месте. Зубы были восстановлены с использованием минимально инвазивной техники наслоения после того, как лаборатория сделала восковую модель (рис. 17A-17D). Пациент и его родители были очень довольны результатом (рис. 18А-18Г).

(слева направо) Рисунки 17A-17D: Восковая модель, сделанная в лаборатории. С помощью слепка, сделанного поверх восковой модели, композитная реставрация была построена в несколько слоев, начиная с небной оболочки. Фото 18A-18D: Окончательный результат.Реставрация, проведенная доктором Кэролайн Веркховен, Амстердам

Последующее наблюдение
Рентгенологическое и клиническое обследование через 20 месяцев показало полное исчезновение рентгенопрозрачности (Фото 19) и два здоровых зуба в полном объеме. Пациент оставался полностью бессимптомным, он и его родители были очень довольны косметическими и функциональными аспектами композитных реставраций, и не было никаких признаков износа (Фото 20).

(слева направо) Рисунок 19: Через 20 месяцев очаги уменьшились в размере, и у пациента нет симптомов; Рисунок 20: Клиническая картина через 20 месяцев, показывающая два здоровых центральных резца в полном объеме

Заключение
Этот случай показывает, что сложный перелом у молодого пациента можно успешно лечить с помощью междисциплинарного подхода.В дополнение к хорошему эндодонтическому лечению с использованием предпочтительно биоактивного материала, восстановление с помощью минимально инвазивной восстановительной стоматологии имеет первостепенное значение и, как мы надеемся, может привести к долгосрочному выживанию зуба.

Общее планирование лечения, знание сфер деятельности друг друга и регулярное общение делают междисциплинарный подход увлекательным и познавательным опытом для всех сторон и могут привести к оптимальному уходу за нашими пациентами.

The Dental Trauma Guide, https://www.Dentaltraumaguide.org — некоммерческий веб-сайт, посвященный оптимизации лечения стоматологических травм во всем мире. Веб-сайт разработан в сотрудничестве между университетской клиникой Копенгагена и Международной ассоциацией стоматологической травматологии (IADT). Последнее обновление было проведено в 2014 году. Сайт очень удобен в использовании, автор настоятельно рекомендует его использование.
[/userloggedin]
[userloggedout][/userloggedout]

Когда лучше всего использовать All-on-4? 5 факторов, которые следует учитывать при составлении плана стоматологического леченияЭто одна из причин, почему я так люблю зубные имплантаты. Каждый случай индивидуален. Клиницист должен иметь широкое представление об уникальных факторах каждого пациента, а затем разработать наилучший план лечения для этого человека. Даже на самый обычный случай имплантации могут повлиять такие факторы, как парафункция, окклюзия, заболевание пародонта, размер восстанавливаемого пространства и бюджет пациента.

Для клиницистов важно оценить эти факторы и выслушать пожелания своих пациентов, прежде чем предлагать планы лечения.Хотя эти факторы необходимо учитывать и для пациентов с полной адентией, для целей этой статьи я буду рассматривать случаи только для пациентов, у которых сохранилась большая часть зубов и которые рассматривают возможность их удаления для имплантации.

Несъемные мостовидные протезы на имплантатах с полной дугой, часто называемые All-on-4 (рис. 1), штурмом завоевывают стоматологическую отрасль. Эти мосты обычно поддерживаются четырьмя-шестью зубными имплантатами, которые изготавливаются из таких материалов, как сплав акрила с титаном, монолитный диоксид циркония и фарфор, наложенные на кобальт-хромовый каркас.Часто им представляют пакетные цены, что упрощает презентацию случая, а некоторые клиники продвигают All-on-4 как лучший вариант лечения для своих пациентов, у которых вскоре может исчезнуть адентия.

Благодаря агрессивному маркетингу таких компаний, как ClearChoice, и обширной информации, доступной в Интернете, пациенты лучше, чем когда-либо, осведомлены о преимуществах мостовидных протезов All-on-4. Пять-десять лет назад большинство пациентов не знали о существовании мостовидного протеза All-on-4. Сегодня пациенты обычно специально просят об этом лечении, но всегда ли это в их интересах? Какими бы замечательными ни были мосты All-on-4, когда они оказывают медвежью услугу?

Потребовалась бы очень длинная статья или, скорее, книга, чтобы охватить все, что мы должны учитывать, рекомендуя лечение All-on-4, но вот пять факторов, с которыми я регулярно сталкиваюсь в своей стоматологической имплантологии:

  • Проблемы с речью
  • Трудности с адаптацией к толщине мостовидного протеза
  • Проприоцепция
  • Парафункция
  • Высокий индекс кариеса

Давайте подробнее рассмотрим каждый из этих аспектов и по отдельности рассмотрим, как каждый из них может повлиять на лечение.

Проблемы с речью

Проблемы с речью являются серьезной проблемой для пациентов. То, что может показаться нам незначительным дефектом речи, может стать серьезной проблемой для пациента All-on-4. Мосты с опорой на имплантаты требуют как вертикальной, так и горизонтальной массы для прочности. Требования к вертикали различаются в зависимости от различных реставрационных материалов, но для большинства мостовидных протезов требуется высота 15 мм и более. В результате клиницисты вынуждены замещать больше, чем просто объем отсутствующих зубов, чтобы достичь этих размеров.Мы должны часто замещать объем кости и мягких тканей, даже если он здоров. В результате часть мостовидного протеза, прилегающая к мягким тканям, будет более объемной, чем первоначальная кость и объем мягких тканей, которые он заменил (рис. 2). Следовательно, это может повлиять на такие звуки речи, как «Д», «Т» и «Н», поскольку язык контактирует с твердым язычным небом с центральными резцами для образования звука (рис. 3). 1 Аналогичным образом, горизонтальная выпуклость в задней части может повлиять на звук «S», когда боковые края языка расширяются при произнесении звука.Это может привести к невнятности. 2

Пациенты, использующие All-on-4, должны быть осведомлены об этом нарушении. Они часто могут переучить свой язык со временем и практикой, но это, вероятно, будет для них значительным источником беспокойства. Если речь является серьезной проблемой, клиницисты должны быть готовы предложить альтернативные методы лечения, такие как план, который сохраняет более здоровые зубы и заменяет отсутствующие зубы мостовидными протезами с коротким пролетом или отдельными зубными имплантатами. Если зубы терминальные, вариантом может быть мост, который заменяет только отсутствующую структуру зуба.Однако для этого часто требуется больше имплантатов, больше костной пластики и более дорогое протезирование, поэтому пациенты должны быть готовы к дополнительному времени и стоимости лечения.

Сложность адаптации к объему моста

Помимо того, что объем моста влияет на речь, может быть еще один недостаток. Пациентам может быть очень трудно психологически адаптироваться к другому ощущению моста All-on-4. Они привыкли чувствовать переход от мягких тканей к зубам.С мостом All-on-4 пациенты чувствуют настоящие мягкие ткани, а затем имитируют мягкие ткани (тканевая часть моста) перед переходом к зубам. Это может быть большой проблемой для некоторых пациентов, и, к сожалению, они часто понимают, что это проблема после операции, когда гребень был уменьшен. В этот момент ничего нельзя сделать, чтобы вернуть их к этому естественному чувству перехода.

Я рекомендую подробно поговорить об этом компромиссе, с которым они столкнутся, прежде чем завершить план лечения, чтобы предотвратить неожиданности.Я показываю своим пациентам модель All-on-4, а затем модель традиционного мостовидного протеза (они поймут идею, даже если она на зубах) (рис. 4 и 5). Если объем будет проблемой, то им следует рассмотреть варианты, которые заменяют только объем зуба. Из-за уменьшенного объема этих реставраций как по вертикали, так и по горизонтали, вероятно, потребуется больше имплантатов для поддержки моста, чтобы уменьшить промежуточные пролеты и риск перелома. Возможно, потребуется укоротить дистальные консоли и разместить имплантаты ближе кзади, что может привести к необходимости пересадки.Пациенты могут выбрать традиционный мост All-on-4 после консультации из-за более низкой стоимости и сокращения времени лечения. В любом случае пациенты с большей вероятностью примут любые компромиссы, если у них есть варианты выбора и они знают о любых ограничениях до начала лечения.

Проприоцепция

Это большое значение, и его значение часто упускается из виду при рекомендации двухдугового лечения. Периодонтальные механорецепторы (PMR), присутствующие в периодонтальной связке, делают зубы чувствительными к малым силам (3-4. Зубной имплантат не имеет периодонтальной связки, и требуется примерно в 10 раз больше силы, чтобы зарегистрировать ту же проприоцепцию, что и у зуба). . 5 Проприоцепция, связанная с зубным имплантатом, аналогична проприоцепции зуба под местной анестезией. 6 В результате пациенты будут с трудом распознавать преждевременные или чрезмерные окклюзионные контакты. Они могут генерировать чрезмерное усилие укуса из-за отсутствия обратной связи. 6 Пациенты с двухдуговыми реставрациями All-on-4 чаще склонны к чрезмерному прикусу, чем пациенты с оставшимися зубами. Это может привести к переломам реставрации или потере костной массы (рис. 6).

В случае с зубами обратная связь от PMR способствует совершенствованию двигательных движений, что повышает эффективность жевания. В случае имплантатов с двойной дугой менее совершенные движения приводят к снижению эффективности жевания и большей нагрузке на реставрацию и имплантаты из-за угловых сил. 7

Мои пациенты с двойной дугой All-on-4 чаще сталкиваются с потерей имплантатов во время заживления, поломкой временных конструкций и выскакиванием зубов. Всегда рассматривайте варианты реставрации, которые сохраняют хотя бы несколько зубов, если лечатся обе дуги.Если это невозможно, подумайте о поэтапном лечении, сначала обрабатывая верхнюю зубную дугу, а противоположные естественные зубы в течение первых нескольких месяцев. Возможно, вам придется модифицировать зубы, чтобы выровнять окклюзионную плоскость. Проприоцепция нижних зубов поможет пациентам избежать чрезмерной силы прикуса и научиться распознавать окклюзионные несоответствия. Через несколько месяцев можно лечить нижний зубной ряд. Это даст пациентам время для развития механорецепторов в орофациальных тканях, таких как мышцы, суставы и надкостница, для обеспечения обратной связи. 8 Имплантаты верхней челюсти также выиграют от дополнительного времени заживления, чтобы увеличить остеоинтеграцию до того, как они будут подвергнуты травмирующим силам противоположного мостовидного протеза, поддерживаемого имплантатом.

Парафункция

Парафункциональные привычки, такие как бруксизм, стискивание зубов и нерегулярные жевательные циклы, могут повлиять на ваше решение о лечении. Как обсуждалось в предыдущем разделе, зубы могут обнаруживать силы гораздо легче, чем имплантаты. 9 Включение нескольких сохраненных естественных зубов в ваш план лечения может помочь пациентам лучше почувствовать парафункции (рис. 7), что повысит вероятность того, что они изменят негативное поведение.

Если необходимо заменить все зубы при наличии парафункции, вы можете порекомендовать балочный съемный протез (рис. 8). Технически это все еще процедура All-on-4, но она может быть модификацией того, что ваши пациенты видят в несъемных мостовидных протезах. Я использую балочные съемные протезы для пациентов с агрессивным бруксизмом. Съемный протез можно снимать ночью и заменять плоской ночной защитой, которая защелкивается на балке для фиксации. Это защищает окончательный протез и снижает нагрузку на опорные имплантаты и кость.

Высокий индекс кариеса

Это слишком распространенный сценарий: у пациента установлен полный съемный протез на верхнюю челюсть — возможно, даже на верхнюю челюсть All-on-4 — и разрушенные и отсутствующие нижние зубы. Пациенту нужен нижний несъемный мост All-on-4. У него квадратная челюсть, он любит есть стейки, и вы подозреваете, что он бруксёр. Зубы №№ 18, 19 и 30 сломаны до линии десны, на них ранее были пролечены корневые каналы и установлены коронки. Зуб № 31 с поражением фуркаций, подвижен. Зубы с 23 по 26 покрыты камнем и имеют карманы размером 7 мм, а зубы №20-22 и 27-29 имеют минимальную потерю костной массы и подвижность. Стоит ли спасать зубы? Каковы риски и преимущества?

Вот мои мысли: если премоляры и клыки имеют минимальную подвижность и в основном целы (возможно, одному нужна коронка, а другому пломба), то я бы подумал о том, чтобы их сохранить. Риск дальнейшего развития заболевания пародонта или отказа от кариеса, вероятно, меньше, чем риск поломки протеза или повреждения комплекса имплантат/кость из-за чрезмерно агрессивного жевания или парафункции.

Теперь давайте рассмотрим тот же сценарий, за исключением того, что пять из шести премоляров и клыков имеют кариес класса V, четыре имеют интерпроксимальный кариес, а зубы покрыты зубным налетом. Полости не такие уж большие — их можно исправить — но как вы относитесь к прогнозу на будущее? Я оптимист, но мой оптимизм привел меня к неприятностям в подобных случаях. Трудно изменить привычку. И в этом сценарии мы просим пациента улучшить домашний уход, чаще посещать стоматолога и значительно снизить потребление сахара.Это много, чтобы спросить. Риск потери этих зубов из-за разрушения в недалеком будущем, вероятно, превышает риск перелома протеза или потери костной массы. Возможно, лучшим лечением для этого пациента является съемный протез All-on-4. Помимо способности уменьшать стресс, это лечение будет соответствовать упрощенному протоколу гигиены полости рта. Вы захотите провести много времени с этим пациентом, прежде чем принять окончательное решение о лечении.

Заключение

Нам повезло, что эти технологии имплантатов есть в нашем арсенале для замены отсутствующих зубов.В прошлом пациенты казались счастливыми только от того, что снова могут жевать. Они были так признательны. Раньше я говорил, что мне нравится лечить случаи полного зубного ряда, потому что я пристрастился к объятиям. Сегодня меня все еще обнимают, но не так часто. Ожидания выросли. Пациенты кажутся менее терпимыми к неловкому ощущению мостовидных протезов All-on-4 и к продолжительности процедуры. Я подозреваю, что по мере того, как они станут еще лучше осведомлены о своих возможностях, эта тенденция сохранится.

Вот что я рекомендую: предлагайте несколько вариантов полного зубного протеза в своей практике, но найдите время, чтобы оценить лучшие индивидуальные варианты для ваших пациентов.Убедитесь, что вы рассказываете им о препятствиях, которые им необходимо будет преодолеть, а не только о преимуществах лечения. Это хорошо проведенное время. У вас будут лучшие результаты лечения и больше довольных пациентов. А разве это не то, чего мы действительно хотим?

Первоначально опубликовано в 2017 г. и регулярно обновляется

Ссылки
  1. Кьеричи Г., Лоусон Л. Клинические аспекты речи в ортопедии: взгляды ортопеда и логопеда. J Протез Dent. 1973;29(1):29-39.
  2. Фунт E. Пусть /S/ будет вашим проводником. J Протез Dent. 1977;38(5):482-489.
  3. Фарахани Р.М., Симонян М., Хантер Н. Схема наследственного нейросенсорного органа, обнаруженного в глиальных сетях пульпы зуба человека. J Comp Нейрол. 2011;519(16):3306-3326. doi: 10.1002/cne.22701.
  4. Клинеберг И.Дж., Трулссон М., Мюррей Г.М. Окклюзия на имплантатах — есть ли проблема? J Реабилитация полости рта. 2012;39(7):522-537. дои: 10.1111/j.1365-2842.2012.02305.х.
  5. Йошида К. Тактильный порог статических и динамических нагрузок в тканях, окружающих остеоинтегрированные имплантаты. В: Джейкобс Р., изд. Материалы Остеоперцепция. Левен, Бельгия: Католический университет Левена; 1998: 143-156.
  6. Трулссон М., Йоханссон Р.С. Силы, прилагаемые резцами, и роль периодонтальных афферентов во время задач удержания и откусывания пищи. Опыт Мозг Res. 1996;107(3):486-496.
  7. Свенссон К.Г., Григориадис Дж., Трулссон М.Изменения внутриротовых манипуляций и разделения пищи субъектами с несъемными протезами, поддерживаемыми зубами или имплантатами. Clin Oral Implants Res. 2013;24(5):549-555. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02418.x.
  8. Клайнберг И., Калфорд М.Б., Дреер Б. и др. Согласованное заявление об остеоперцепции. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2005;32(1-2):145-146.
  9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al. Порог тактильной чувствительности, воспринимаемой при внутрикостных имплантатах и ​​естественных зубах. Clin Oral Implants Res. 1995;6(2):83-90.

Джон А. Ходжес, DDS, FICOI , выпускник стоматологической школы Университета Южной Калифорнии в 1993 году, занимается исключительно услугами по имплантации зубов в Ковингтоне, штат Вашингтон. Он отреставрировал более 125 несъемных полнодуговых реставраций на имплантатах и ​​является сертифицированным специалистом Nobel Biocare по системам автоматизированного проектирования. Доктор Ходжес читает лекции для компаний Neoss и Nobel Biocare на национальном уровне по таким темам, как полное протезирование на имплантатах, восстановительные осложнения и локаторы.Он прошел стажировку в Калифорнийском институте имплантологии и является членом Международного конгресса оральных имплантологов. Свяжитесь с ним через его сайт.

Эффективность приводной импульсной струи воды для удаления искусственного зубного камня: предварительное исследование | BMC Oral Health

Система ADPJ

Ранее мы описали механизм системы ADPJ [8,9,10]. Вкратце, эта система состоит из насосной камеры, приводимой в действие пьезоприводом, трубы из нержавеющей стали и сопла с внутренним диаметром 0.15 мм, как показано на рис. 1. Чистая вода непрерывно подается в камеру, питающую водяной насос через капиллярный вход (внутренний диаметр 0,3 мм) со скоростью потока 12,4 мл/мин. Сжатие поршня, приводимого в движение пьезоприводом, происходит от 0 до 125  мкс по синусоидальной волновой схеме с фазовым углом от −π/2 до π/2. Восстановление поршня происходит постепенно от 125 до 5000 мкс после низкочастотной синусоидальной волны. Полученный поршень движется с частотой 200 Гц. Поршень толкает диафрагму вперед, сжимая камеру и создавая давление.Повышенное давление в камере распространяется на сопло через патрубок. Вода, выбрасываемая из сопла, может быть удалена через всасывающую трубку.

Рис. 1

Схематическая диаграмма ( a ) и фотография ( b ) пьезосистемы ADPJ. ADPJ создается движением поршня, вода непрерывно выпускается через камеру. Трехмерный поток воды, выбрасываемый из сопла, можно регулировать с помощью ручного переключателя, а объем и скорость воды легко контролировать.Рассеченная ткань, а также брызги и избыточная жидкость аспирируются через съемную силиконовую аспирационную трубку, соединенную с обычной аспирационной системой в операционной. ADPJ: импульсная водяная струя с приводом от актуатора, CP: соединительная труба из нержавеющей стали, Di: диафрагма из нержавеющей стали, PA: пьезоэлектрический привод

было установлено от 5 до 100 В [8,9,10]. В этом эксперименте максимальное напряжение было увеличено до 240 В с целью удаления зубного камня, который является более жестким, чем ранее испытанные материалы.

Механические свойства водяной струи

Механические свойства системы ADPJ оценивали путем измерения пикового давления с помощью встроенного в полость датчика давления (кварцевый датчик высокого давления, модель 601A; Kistler Instrumente AG, Винтертур, Швейцария). Длина измерительного отверстия составляла 0,5 мм, а диаметр — 0,15 мм, что эквивалентно диаметру сопла нашей системы ADPJ. Чувствительное отверстие было сужено и соединено с полостью (длиной 1,5 мм), которая имела тот же диаметр, что и датчик давления.Сопло системы ADPJ располагалось на расстоянии 0,5 мм от измерительного отверстия, и соответствующим образом измерялось давление. Наконечник блока датчика давления, установленного в полости, и системы ADPJ помещали в резервуар с водой, из которого откачивали воздух, чтобы избежать образования пузырьков. Пиковое давление ADPJ измеряли три раза для каждой настройки приложенного напряжения (150 В, 200 В и 240 В).

Подготовка образцов зубного камня

Перед экспериментом вес каждого искусственного зуба (начальный вес) измеряли с помощью прецизионных весов стандартного уровня (FX-300i, Kensei Kogyo Co., Ltd., Ибараки, Япония). Как показано на рис. 2а, искусственный зубной камень (Dental Calculus Set; Nisshin Dental Products Inc., Токио, Япония) был нанесен на всю поверхность каждой искусственной коронки правого верхнего молочного резца ( n  = 93) (Invictus, A -PRO3A; Nisshin Dental Products Inc., Токио, Япония) с одинаковой толщиной. Зубы хранились в течение более 24 часов в контролируемой среде при температуре 24 °C перед тем, как подвергнуться ADPJ.

Рис. 2

Покрытие искусственных зубов искусственным камнем и удаление с помощью ADPJ. a До и после покрытия искусственных зубов искусственным камнем. b Остаточный искусственный конкремент после лечения с помощью ADPJ при каждом сочетании напряжения и продолжительности лечения. ADPJ: импульсная водяная струя с электроприводом

Оценка эффективности удаления искусственного зубного камня

После измерения веса образцов (вес до ADPJ) искусственный зубной камень удаляли с помощью системы ADPJ, настроенной на напряжение либо 150 В, 200 В или 240 В, и в течение 10 с, 20 с или 30 с.Для каждой комбинации длительности лечения и настройки приложенного напряжения было проведено десять испытаний, в которых сопло ADPJ располагалось перпендикулярно искусственному зубному камню на расстоянии примерно 1,5 мм и проходило параллельно поверхности искусственного зуба. Всего 90 испытаний. Вес каждого искусственного зуба (вес после ADPJ) измеряли снова после периода не менее 24 часов в контролируемой среде при 24 °C. Скорость удаления (%) искусственного зубного камня анализировали по следующей формуле: (вес до АДФС – вес после АДФС) × 100/(масса до АДФС – исходный вес).

Оценка поверхности искусственных зубов и апатитовых гранул

Искусственный зубной камень из трех образцов удаляли либо обычным ручным скалером (№ 23326 G6, YDM Co. Токио, Япония), либо ультразвуковым скалером (0E5, NSK Ltd., Токио, Япония) или ADPJ (установлено на 240 В) в течение 1 мин. Обычный ручной скейлер и ультразвуковой скейлер использовались стоматологом с более чем 20-летним опытом. Искусственные зубы погружали в 5% раствор синего красителя Эванса на 10 с и промывали водой еще 10 с.Щечные поверхности искусственных зубов оценивали под оптическим микроскопом (TG500PC, Shodensha, Inc., Осака, Япония).

Апатитовые гранулы (APP-100; 10 × 10 ×2 мм, Hoya Technosurgical Co., Токио, Япония), которые используются в качестве экспериментальных заменителей естественных зубов в исследованиях абразивности зубных щеток и зубной пасты, были отполированы в одном направление на оценку свойств поверхности; затем их прикрепляли к столику, перемещаемому в направлении, перпендикулярном тому, в котором они были отполированы (EZSM 3E020-K, Oriental Motor Co., LTD, Токио, Япония) [11]. Сопло АДФС располагали на расстоянии 1,5 мм от апатитовой таблетки, а прикладываемое напряжение устанавливали на уровне 240 В. Затем апатитовую таблетку перемещали на 10 мм со скоростью 0,5 мм/с. Ультразвуковые и ручные скейлеры прижимали к апатитовой таблетке с усилием 0,4 Н, 0,6 Н или 0,8 Н; это было выполнено после того, как оба скейлера были помещены на электронные весы и отрегулировано давление [12]. Царапину на поверхности апатитовой таблетки оценивали с помощью лазерной микроскопии (VK-9500, Keyence Co., Inc., Осака, Япония).

Статистический анализ

Все значения представлены как среднее ± стандартная ошибка. Статистический анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения JMP 13 Pro (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Сравнения девяти групп были выполнены с использованием однофакторного дисперсионного теста и теста Тьюки-Крамера HSD. Уровень статистической значимости был установлен на уровне p  < 0,05.

Направление левого центрального резца верхней челюсти к окклюзии и позднему формированию сверхкомплектного зуба в области верхнего левого премоляра

Гипердонтия или сверхкомплектные зубы — это прорезавшиеся или ретинированные зубы, которые развиваются в дополнение к обычному зубному ряду и могут вызвать множество окклюзионных проблем .Эта статья проливает свет на случай ретинированного левого центрального резца верхней челюсти (21) из-за сверхкомплектного зуба мезиоденса и позднего развития другого сверхкомплектного зуба в области верхнего левого премоляра в конце ортодонтического лечения. О.А. 11-летний восьмимесячный мальчик, африканец, обратился в ортодонтическую клинику с главной жалобой: «Мой верхний передний зуб не прорезался, хотя стоматолог прикрепил проволоку, чтобы тянуть его с помощью соседнего зуба». Клинически он здоров и здоров, имеет аномалии прикуса класса II, раздела I на основании скелета II; легкое несоответствие пространства в верхней и нижней зубных дугах; пострадал 21; повышенный наддув; уменьшенный прикус; локализованный двусторонний задний перекрестный прикус в отношении зубов 16, 15, 25 и 26; а нижняя центральная линия смещается влево.Рентгенологически боковая цефалометрическая рентгенограмма подтверждает скелетное родство, тогда как дентальная панорамная томография (DPT) показывает ретенированные 21 и наличие всех постоянных зубов. План лечения состоит из комплексного ортодонтического лечения с использованием предварительно отрегулированного металлического брекета, рецептурного слота Roth и активной транспалатальной дуги (ТПА) с небными плечами. Режим ретенции включает в себя верхние и нижние ретейнеры от клыка до клыка и вакуумно-формованные ретейнеры (VFR) для обеих зубных дуг.

1. Введение

Сверхкомплектные зубы можно найти во многих частях человеческого тела, таких как яичники, полость носа или твердое небо; однако они обычно наблюдаются в зубных рядах [1–3] с более высокой частотой в переднем отделе верхней челюсти [4]. Развитие этих зубов может быть в одной или обеих зубных дугах, в одиночной или множественной форме, а их расположение может быть односторонним или двусторонним [5]. Установлено, что распространенность сверхштатных зубов в молочных зубах равна 0.3-0,8%, тогда как в постоянном прикусе она составляла 1,5-3,5% [6, 7]. Их наличие варьирует среди популяций, больше у азиатов [3, 8], а у мужчин они больше, чем у женщин [9]. Этиология сверхкомплектных зубов является многофакторной [10], с различными теориями, предполагающими дихотомию зачатка зуба, гиперактивность зубной пластинки [5, 6, 11] и генетические влияния [12].

Частота сверхштатных премоляров достигала 0,64% (7 из 1100) среди ортодонтической популяции, а возрастной диапазон пациентов при обнаружении сверхштатных премоляров составлял от 11 до 16 лет [13].Несколько синдромов были связаны со сверхкомплектными, такими как синдром Дауна, ключично-черепная дисплазия, расщелина губы и неба, синдром Гарднера, синдром Эллиса-Ван Кревелда, синдром Циммермана-Лабанда или синдром Нунана [14]. Клинические признаки сверхкомплектных зубов проявляются в промежутках, особенно диастеме по средней линии, отсутствии прорезывания соседних зубов, в основном верхних резцов, и локальной скученности или неравномерности [15].

2. Описание случая

11-летний восьмимесячный мальчик из Судана обратился в ортодонтическую клинику с главной жалобой на то, что «Мой верхний передний зуб не прорезался, хотя стоматолог прикрепил проволоку, чтобы вытащить его с помощью соседний зуб.С медицинской точки зрения он был в хорошей форме и здоров, и не имел никаких привычек. По словам его родителей, у него в анамнезе был сверхкомплектный зуб в верхнем левом центральном резце, но, к сожалению, фотографии недоступны.

2.1. Клиническое обследование: внеротовые признаки

В поперечной плоскости пять пятых в среднем равны без лицевой асимметрии; по вертикали высота нижней части лица несколько увеличена, а в сагиттальной плоскости профиль лица слегка выпуклый. При осмотре мягких тканей: средний носогубный угол, сомкнутые губы, 90% верхних резцов при улыбке, небольшие щечные коридоры, средняя менто-губная складка.Оценка ВНЧС не выявила щелчков, крепитации, отклонения или ограничения открывания рта.

2.2. Клиническое обследование: Внутриротовые особенности

Пациент поступил с адекватной гигиеной полости рта, пораженной 21 зубом, и небольшим расхождением пространства в обеих зубных дугах. Общий коэффициент Болтона составил 89,58%, тогда как передний коэффициент был 80,21%. Окклюзионная оценка показала отношение резцов класса II/1; родство собак II класса; молярное отношение I класса; увеличенный перепуск на 5 мм; уменьшенный прикус; локализованный перекрестный прикус зубов 16, 15, 25 и 26; и небольшое смещение нижней средней линии влево (металлическая лигатура, соединенная между зубами № 1 и 2).21 и 22) (рис. 1).


2.3. Рентгенологические признаки

ТДС не показывает патологий или резорбции корней, наличие всех постоянных зубов и ретинированного зуба 21. Анализ боковой цефалометрической рентгенограммы подтверждает слабое соотношение скелета II класса, увеличение высоты нижнего переднего отдела лица, наклон верхних резцов по отношению к верхнечелюстной плоскости и выпуклый профиль мягких тканей (рис. 2).


3. План лечения
3.1. Цель лечения

Лечение было направлено на улучшение гигиены полости рта, выравнивание зуба 21 в зубном ряду, достижение I класса соотношения резцов и клыков, исправление заднего перекрестного прикуса, уменьшение скученности в обеих зубных рядах, достижение нормального перекрывания зубов. и неправильный прикус, улучшение отображения резцов при улыбке, исправление смещения нижней центральной линии, а также долговременная стабильность и ретенция.

3.2. Стратегия лечения

Стратегии лечения включают улучшение гигиены полости рта, комплексное ортодонтическое лечение с использованием верхних и нижних несъемных аппаратов, «предварительно отрегулированных металлических брекетов по краю и рецепта Рота с прорезью»; хирургическое обнажение зуба 21 и выравнивание его петлевой металлической лигатурой, исправление заднего перекрестного прикуса активной ТПА небными дужками; и уменьшение скученности зубов за счет межзубных полос.

3.3. Продолжительность лечения

Два года активного лечения.

3.4. Протокол ретенции

Протокол ретенции включает в себя верхний и нижний фиксированные ретейнеры от клыка к клыку, а также ночной вакуумно-формованный ретейнер (VFR) для обеих зубных дуг.

4. Ход лечения

Первоначально TPA цементируется на верхних первых молярах, верхние зубы фиксируются, и между 11 и 22 зубами устанавливается никель-титановая (Ni-Ti) дуга 0,014 с пассивной спиралью, чтобы сохранить место для 21 зуба. .Металлическая лигатура, которая выходит из ретинированного зуба, просто перевязывается с основной дугой. Во время второго посещения верхняя дуга была заменена на 0,016 Ni-Ti, а при следующем посещении была установлена ​​верхняя Ni-Ti дуга, а силовая цепь соединила клык с первым моляром с каждой стороны (Фото 3).


После выравнивания верхних зубов для выравнивания зуба № 21 использовалась комбинированная дуга 0,012 Ni-Ti вместе с дугой из нержавеющей стали (SS). Как только зуб № 21 приблизился к зубной дуге, упомянутая выше проволока была заменена. на 0.014 Ni-Ti дуга для достижения полного выравнивания (рис. 4).


Во время следующих визитов было начато лечение нижней зубной дуги, а ручное удаление межзубных промежутков было выполнено для нижних передних зубов, чтобы уменьшить скученность.

Тем временем ТРА была удалена, активирована и повторно зацементирована для исправления буккального перекрестного прикуса (рис. 5).


Ближе к концу ортодонтического лечения были сделаны ДПТ и боковая цефалометрическая рентгенограмма для оценки хода лечения.

Рентгенологическое исследование DPT показало рентгеноконтрастную область в области верхнего левого премоляра (рис. 6).


Была запрошена консультация челюстно-лицевого рентгенолога, который рекомендовал конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) для дальнейшего обследования.

КЛКТ выявила наличие вновь развитого сверхкомплектного зуба на небной стороне между верхними левыми первым и вторым премолярами (фото 7).


Случай обсуждался с оральным и челюстно-лицевым хирургом, который рекомендовал хирургическое удаление этого зуба, чтобы исключить любую возможность осложнений в будущем.

Больной переведен в хирургическое отделение для оперативного удаления сверхкомплектного зуба (рис. 8).


Пациент находился под наблюдением в течение двух месяцев после операции для оценки процесса заживления и дальнейшего восстановления прикуса.

После этого обе дуги были сняты, и пациенту были даны инструкции по послеоперационному лечению (рис. 9).


4.1. Ретенционный режим

Ретенционный режим включает фиксированные верхние и нижние ретейнеры от клыка до клыка в дополнение к верхним и нижним вакуумно-формованным ретейнерам (ВФР) для обеих зубных дуг.Последующее наблюдение будет осуществляться в течение 3 лет следующим образом: (i)1 st год: 4 посещения (1 раз в 3 месяца) — проверка гигиены полости рта и приклеенных ретейнеров; VFR будут носить только в ночное время (ii)2 nd год: 2 посещения (один раз каждые 6 месяцев) — уменьшить износ фиксатора (3 ночи в неделю в течение 6 месяцев, 2 ночи в неделю при следующем посещении)(iii) 3 rd Год: 2 посещения (один раз в 6 месяцев) — уменьшить износ ретейнера (одна ночь в неделю в течение 6 месяцев, проверять один раз в неделю в течение следующих 6 месяцев). Остановить ПВП

5.Обсуждение

Развитие сверхкомплектных зубов в зубной дуге не является редким явлением, и по частоте встречаемости, в порядке убывания, это верхнечелюстные боковые резцы, мезиодены, верхнечелюстные центральные резцы и премоляры [16]. По морфологии сверхкомплектные зубы можно разделить на одонтомы, рудиментарные, бугорчатые и дополнительные [5]. Наличие этих зубов в зубном ряду может вызвать множество стоматологических проблем и осложнить ортодонтическое лечение [16]. Одной из таких стоматологических проблем является ретенция соседних зубов, как это произошло в нашем случае.Раннее обнаружение и лечение дополнительных зубов в зубной дуге являются критическим фактором в минимизации последующих проблем с зубами и, следовательно, облегчают ортодонтическое лечение [17]. Стоматолог общей практики должен знать, когда следует направлять ретенированные зубы к ортодонту, поскольку в этих случаях требуются дополнительные инструменты для диагностики и больший опыт в диагностике и лечении. Одним из таких инструментов является КЛКТ, который обеспечивает точное расположение ретинированных зубов, определяет точное положение по отношению к соседним структурам и, следовательно, позволяет хирургу выполнить правильное хирургическое удаление [17, 18].

6. Заключение

Раннее выявление ретенированных сверхкомплектных зубов имеет важное значение для достижения хороших результатов. Врачам общей практики рекомендуется обратиться за консультацией или направить случаи, связанные с ретинированными зубами, к ортодонту для лучшей диагностики и правильного лечения.

В нашем случае мы решили выровнять ретенированный верхний левый центральный резец с помощью петлевой металлической лигатуры и хирургического удаления ретенированного сверхкомплектного зуба в области премоляра, чтобы избежать каких-либо осложнений в будущем.Склеенные фиксаторы, VFR и окклюзия класса I обеспечат долговременную стабильность и удержание.

Конфликт интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией этой статьи.

Благодарности

Мы благодарим Университет медицины и здравоохранения им. Мохаммеда бин Рашида, Стоматологический колледж им.Адиль Магит.

Консервативная стоматология – обзор

Теория очаговой инфекции

Очаговая инфекция представляет собой инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами или их продуктами, диссеминировавшими из отдаленного участка тела (очага инфекции). 179 Микроорганизмы из инфицированных участков полости рта могут спонтанно или после стоматологических процедур попасть в кровоток и вызвать заболевание в отдаленных местах. Взаимосвязь оральных инфекций и системных заболеваний не нова; в 400 г. до н.э. Гиппократ сообщил, что пациент излечился от артрита после удаления зуба.

В статье, опубликованной в 1891 г., Миллер описал несколько заболеваний человека, в том числе не оральные заболевания, которые были связаны с действием оральных микроорганизмов. 154 Он не обязательно рекомендовал удаление зубов, считающихся очагами инфекции, и действительно предлагал лечение инфицированных корневых каналов. Консервативная стоматология потерпела серьезный удар в начале 20-го века, после распространения концепции орального сепсиса в медицинской литературе английским врачом Уильямом Хантером в 1900 году. 103 Хантер считал, что оральный сепсис является причиной нескольких инфекционных заболеваний в организме, включая остеомиелит, гастрит, нагноение среднего уха, тонзиллит, эндокардит, менингит, нефрит и другие септические состояния. 104 В 1900 году он писал:

Чем больше я изучаю его [оральный сепсис как причину медицинских заболеваний], тем больше я поражаюсь одновременно его важностью и необычайным пренебрежением, с которым к нему относятся. врачами и хирургами.… Признаюсь, я считаю неотложным в интересах многих больных гастритом, а также в интересах тех, кто страдает гноеродными состояниями в целом, предпринять некоторые аналогичные шаги в отношении рта — главного канала доступа, в мое мнение, из всех гноеродных инфекций. 103

В 1911 году он еще более решительно подчеркивал концепцию орального сепсиса и нападал на американских стоматологов: общественное здоровье общества.… Мой клинический опыт убеждает меня в том, что, если оральный сепсис можно успешно исключить, другие каналы, по которым медицинский сепсис проникает в организм, можно было бы почти игнорировать… Вероятно, ни у кого не было больше причин, чем у меня, восхищаться чистой изобретательностью и механическое мастерство, постоянно проявляемое хирургом-стоматологом. Таковы плоды этой пагубной так называемой «консервативной стоматологии». … Название, которое лучше всего описывает упомянутую здесь стоматологию, будет «септическая стоматология».Консервативно, но только в одном смысле. Он сохраняет сепсис, который он вызывает, благодаря золотым украшениям, которые он наносит на зубы и вокруг них, благодаря удовлетворению, которое он доставляет пациенту, благодаря гордости, которую ответственный за него дантист испытывает за свою «высококлассную американскую» работу, и благодаря тому, что его неспособность или нежелание распознавать вызываемые им септические эффекты. 104

В результате теории очаговой инфекции отказ от консервативной стоматологии в пользу удаления зубов стал тем, что последовало в стоматологии на протяжении многих лет.К счастью, усовершенствование стоматологического лечения (включая терапию корневых каналов) в сочетании с достижениями в эпидемиологических и биологических исследованиях, обеспечивающих научную поддержку методов лечения, в значительной степени способствовали спасению судьбы стоматологии. В 1952 году редакционная статья в журнале Journal of the American Medical Association возвестила о очевидном конце теории фокальной инфекции, как это было признано в то время:

теория очаговой инфекции за последние 10 или 15 лет частично впала в немилость.Частично это произошло из-за следующих наблюдений, которые, по-видимому, дискредитируют его: 1) Многие пациенты с заболеваниями, предположительно вызванными очагами инфекции, не избавились от своих симптомов при удалении очагов; 2) многие больные с этими же системными заболеваниями не имеют явного очага инфекции; 3) очаги инфекции, по данным некоторых статистических исследований, столь же часто встречаются у внешне здоровых людей, как и у больных. 274

Тем не менее, в последние 2 десятилетия наблюдается возрождение интереса к теории фокальной инфекции благодаря сообщениям эпидемиологических исследований, предполагающих причастность микроорганизмов ротовой полости к системным заболеваниям. 150 , 292 Несмотря на то, что было описано множество очаговых инфекций, подозреваемым источником которых является полость рта, наиболее документированными примерами являются бактериальный эндокардит, 22 абсцесс головного мозга, 132 и инфекции ортопедических суставов. 179 Оральные бактерии также вызывают аспирационную пневмонию, 224 недоношенность с низкой массой тела при рождении, 170 и ишемическую болезнь сердца. 18 Уже давно предполагается, что инфицированные корневые каналы и очаги апикального периодонтита являются потенциальными очагами инфекции.И снова в наши двери стучится концепция очаговой инфекции. К счастью, на этот раз его можно оценить и обсудить на научной основе, и он должен пройти проверку научными методами.

Чтобы вызвать очаговое заболевание, бактерии должны перемещаться из очага инфекции в отдаленные участки тела. Это происходит из-за бактериемии, состояния, при котором жизнеспособные бактерии присутствуют в кровотоке. Нет доказательств того, что бактериемия спонтанно возникает из инфицированных корневых каналов, связанных с хроническим поражением апикального периодонтита.С другой стороны, бактериемия может возникнуть в случаях острых апикальных абсцессов и во время лечения инфицированных корневых каналов или перирадикулярной хирургии. чем при сохранении в корневом канале. 21 Бендер и др. 21 сообщили, что частота бактериемии была нулевой, если инструменты оставались в канале, и 15%, если они выходили за пределы апикального отверстия.Несмотря на это, было показано, что бактериемия после эндодонтических процедур длится не более 10 минут в результате грамотного удаления бактерий из кровотока. Используя улучшенные методы анаэробного культивирования, Baumgartner et al. 12 , 13 показали, что нехирургическое лечение корневых каналов приводит к меньшей частоте бактериемии (3%, в результате чрезмерной инструментальной обработки), чем хирургическое отражение лоскута (83%), перирадикулярный кюретаж (33%) или удаление зуба. экстракция (100%).В исследовании, в котором выполнялась преднамеренная инструментальная обработка за пределами апекса, сообщалось о частоте бактериемии от 34% до 54%. 108

Однако было продемонстрировано, что бактериемия может возникнуть, даже если инструментарий остается в системе корневых каналов. Дебелян и др. 49 изучали частоту возникновения бактериемии после эндодонтического лечения зубов с поражениями апикального периодонтита. При лечении половины пациентов первые три риммера (размеры 15, 20 и 25) использовались на уровне 2 мм за верхушкой корня, в то время как у другой половины инструменты заканчивались внутри корневого канала, на 1 мм короче вершины.Бактериемия наблюдалась в 54 % случаев, когда инструменты проходили через отверстие, и в 31 % случаев, когда инструменты ограничивались каналами. При сравнении частоты бактериемии в двух группах статистически значимой разницы обнаружено не было. Это может быть объяснено тем фактом, что все методы инструментальной обработки вызывают апикальную экструзию дебриса, некоторые в большей степени, чем другие, даже когда инструментарий ограничивается внутренней частью канала. 4,102,140,201 При инфицировании дебриса бактерии проникают в перирадикулярные ткани и затем могут попадать в кровоток.В исследовании, в котором инструменты были выполнены за пределами апикального отверстия, а файлы проходимости не использовались, 223 анализ культуры выявил обнаруживаемую бактериемию у 30% пациентов, у которых не было положительного предоперационного контрольного образца крови.

Нет никаких сомнений в том, что процедуры корневого канала могут вызвать бактериемию. Теперь вопросы заключаются в том, при какой величине (количестве бактериальных клеток в крови) возникает бактериемия, как долго она сохраняется и могут ли эндодонтические бактерии вызывать заболевание на отдаленных участках.Очень трудно доказать, что данный микроорганизм ротовой полости является возбудителем очаговой инфекции. Хотя было продемонстрировано, что виды микробов, присутствующие в крови пациентов, проходящих лечение корневых каналов, относятся к тем же клональным типам, что и те, которые присутствуют в их корневых каналах, 48 такие результаты означают только то, что лечение корневых каналов может вызвать бактериемию, а не микроорганизмы. из корневого канала вызывают заболевание в отдаленных участках тела. Чтобы бактерии, присутствующие в кровотоке, достигли других участков тела и вызвали заболевание, они должны (1) пережить защитные механизмы хозяина в кровеносных сосудах, а также в отдаленных анатомических участках, (2) столкнуться с предрасполагающими условиями в отдаленных участках для своего прикрепления. и дальнейшая колонизация, (3) достигают достаточного количества, чтобы вызвать заболевание, и (4) обладают набором факторов вирулентности, которые могут нанести прямой или косвенный ущерб тканям хозяина.

Установление причинно-следственной связи между заболеваниями полости рта и нарушениями в отдаленных частях тела зависит от некоторых важных факторов. Возможно, одним из наиболее важных является определение того, является ли микроорганизм, связанный с заболеванием, генотипически таким же, как подозреваемый пероральный микроорганизм. Кроме того, начало соматического заболевания должно следовать за началом заболевания полости рта. В тех случаях, когда есть подозрение, что стоматологическая процедура вызвала бактериемию, начало соматического заболевания должно быть в пределах инкубационного периода. 271

Хорошо проведенные исследования показывают, что бактерии полости рта редко являются причиной системных заболеваний. 179 Пародонтальные патогены редко вызывают эндокардит, около 100 зарегистрированных случаев вызваны Aggregatibacter actinomycetemcomitans, два случая вызваны Prevotella oralis, один случай Prevotella bivia, один случай чернопигментированными анаэробными бактериями и Veillonella видов. 175 , 189 За исключением А.actinomycetemcomitans, , который редко обнаруживается при эндодонтических инфекциях, 256 , другие виды выделяют из инфицированных корневых каналов или апикальных абсцессов. Облигатные анаэробные бактерии из ротовой полости, по-видимому, плохо выживают в других местах тела, а стрептококки группы зеленых, считающиеся основными виновниками эндокардита в ротовой полости, являются не первичными патогенами, а скорее условно-патогенными бактериями, которым обычно требуются измененные биологические ткани, чтобы вызвать заболевание. 175

Независимые от культуры методы идентификации бактерий выявили ранее непредвиденные степени разнообразия микробиоты полости рта. 119 , 185 Поскольку многие оральные (и эндодонтические) бактерии еще предстоит культивировать, а затем полностью охарактеризовать, их патогенность и участие в этиологии заболевания еще предстоит выяснить. Исследование с использованием молекулярной технологии выявило большое количество бактериальной ДНК в образцах крови здоровых людей, 168 , и многие из обнаруженных последовательностей ДНК принадлежали некультивируемым и неизвестным бактериям.Присутствие бактериальной ДНК в крови имеет важное значение для возможной роли ранее не охарактеризованных видов бактерий при некоторых заболеваниях, иногда удаленных от очага инфекции. Похоже, что до настоящего времени не проводилось молекулярного исследования для выявления появления некультивируемых бактериальных филотипов из полости рта при бактериемии после эндодонтических процедур. Кроме того, ни одно исследование не оценивало присутствие этих филотипов при отдаленных заболеваниях в организме.Таким образом, необходимы будущие исследования, чтобы выяснить, могут ли некультивируемые бактерии из полости рта быть вовлечены в очаговые заболевания.

Хотя нет убедительных доказательств того, что бактерии из инфицированных корневых каналов могут вызывать системные заболевания после бактериемии, у некоторых пациентов существует потенциальный риск, поэтому было бы благоразумно избегать ситуаций, которые могут предрасполагать к бактериемии, например чрезмерного использования инструментов. Чрезмерная инструментация вызывает повреждение перирадикулярных тканей, поражая клетки, внеклеточный матрикс и сосуды; когда это происходит во время препарирования инфицированных корневых каналов, большое количество бактерий также может быть занесено в перирадикулярные ткани.Бактерии, попавшие в перирадикулярные ткани, могут попасть в поврежденные сосуды, что приводит к бактериемии. Было высказано предположение, что лимфатические, а не кровеносные сосуды (где после травмы градиент давления направлен наружу, а не внутрь) могут быть основными путями проникновения оральных бактерий в кровь. 179 В дополнение к повышенному риску бактериемии, как упоминалось ранее, бактерии, проникшие в перирадикулярные ткани во время переинструментирования, могут вызвать послеоперационную боль или даже неэффективность лечения корневых каналов. 235 По всем этим причинам следует избегать чрезмерного использования инструментов.

Теория очаговой инфекции остается спорной из-за отсутствия бесспорных доказательств причинно-следственной связи между эндодонтическими инфекциями и другими заболеваниями. Поперечное исследование 72 показало отсутствие связи между коронарной болезнью сердца и зубами, пролеченными корневыми каналами, или зубами с апикальным периодонтитом. Нехирургическая эндодонтия, пожалуй, является наименее вероятной процедурой стоматологического лечения, вызывающей значительную бактериемию как по частоте, так и по величине. 179

Следует иметь в виду, что бактериемия может возникнуть естественным путем в результате обычной повседневной деятельности, включая чистку зубов и жевание. 8,87,139 Из-за того, что вероятность любой бактериемии, возникающей в результате обычной повседневной деятельности, в 1000–8000 раз выше, невозможно определить, возникла ли бактериемия в результате эндодонтического вмешательства или до или после него. 179 Бактеремии любого происхождения обычно преходящи. Обнаружение бактерий после стоматологических процедур является значительным через 10 минут, а в некоторых отчетах указывается, что положительные культуры крови могут быть обнаружены в течение 30 минут после процедуры. 9,96,138,198,199 Однако было обнаружено, что бактериемия, вызванная некоторыми патогенными видами, сохраняется в течение не менее 60 минут после чистки зубов и удаления зубов без профилактики антибиотиками. 139

В отсутствие четких данных о влиянии бактериемии на некоторых пациентов с патологией и до выяснения предположительного участия некультивируемых бактерий эмпирический консенсус указывает на то, что антибиотикопрофилактика должна проводиться у пациентов с риском развития инфекционного эндокардита.Антибиотикопрофилактика также должна рассматриваться у пациентов с иммуносупрессией, пациентов с постоянными катетерами или пациентов с ортопедическими протезами. Такие люди могут получить некоторую пользу от антибиотикопрофилактики, хотя в этом отношении нет неясных доказательств. 175

Подробная информация о стоматологическом покрытии и расходах для участников программы Medicare

ПРИМЕЧАНИЕ. Более новая версия этого анализа доступна здесь. Из-за проблемы со сбором и обработкой данных, выявленной CMS, оценки страхового покрытия частных стоматологических услуг, полученные в результате опроса текущих бенефициаров Medicare 2016 года (MCBS), оказались ниже, чем должны были, на неизвестную величину.В результате оценку того, сколько бенефициаров не имеют стоматологического покрытия (65%), использовать не следует. Невозможно рассчитать правильную оценку для этого года из-за проблем со сбором данных MCBS. CMS решила эту проблему в 2017 году. В связи с этим и другими методологическими изменениями в нашем анализе оценки количества людей, пользующихся Medicare с стоматологической страховкой, не могут быть отслежены с использованием нашей оценки за 2016 год. Пожалуйста, ознакомьтесь с методологией здесь для получения дополнительной информации.

Здоровье полости рта является неотъемлемой частью общего состояния здоровья, но его важность для общего состояния здоровья и благополучия часто остается незамеченной.Невылеченные проблемы со здоровьем полости рта могут привести к серьезным осложнениям со здоровьем. Отсутствие естественных зубов может вызвать дефицит питательных веществ и связанные с этим проблемы со здоровьем. Невылеченный кариес (полости) и заболевания пародонта (десны) могут усугубить некоторые заболевания, такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, и привести к хронической боли, инфекциям и потере зубов. Отсутствие обычной стоматологической помощи также может задержать диагностику состояний, что может привести к потенциально предотвратимым осложнениям, дорогостоящим посещениям отделения неотложной помощи и неблагоприятным исходам.

Medicare, национальная программа медицинского страхования для примерно 60 миллионов пожилых людей и молодых людей с инвалидностью, не покрывает плановую стоматологическую помощь, а большинство людей, получающих Medicare, вообще не имеют стоматологической страховки. Ограниченное стоматологическое страхование или его отсутствие может привести к относительно высоким личным расходам для одних и отказу от ухода за полостью рта для других. В этом кратком обзоре рассматривается состояние здоровья полости рта у людей, пользующихся Medicare. В нем описываются последствия отказа от стоматологической помощи, текущие источники стоматологического покрытия, использование стоматологических услуг и связанные с этим личные расходы.

Ключевые выводы

  • Почти две трети получателей Medicare (65%), или почти 37 миллионов человек, не имеют стоматологического покрытия (рис. 1).

Рисунок 1. Большинство людей, получающих медицинскую помощь по программе Medicare, не имеют стоматологического покрытия, и многие остаются без необходимого ухода

  • Почти половина всех получателей Medicare не посещали стоматолога в течение последнего года (49%), с более высокими показателями среди чернокожих (71%) или латиноамериканцев (65%), имеющих низкий доход (70%), и проживают в сельской местности (59%), по состоянию на 2016 год.
  • Почти каждый пятый получатель Medicare (19%), воспользовавшийся стоматологическими услугами, в 2016 г. потратил более 1000 долларов наличными на стоматологическую помощь.

Медицинские и экономические последствия неудовлетворенных потребностей

Многочисленные исследования подтверждают прямую связь между здоровьем полости рта и общим состоянием здоровья. , Здоровье полости рта часто является отражением общего состояния здоровья организма. Осмотр полости рта может выявить дефицит питательных веществ, ВИЧ, некоторые микробные инфекции и некоторые виды рака. , Помимо отражения основного заболевания, плохое состояние полости рта может усугубить общие проблемы со здоровьем и системные заболевания. Заболевание пародонта или прогрессирующее заболевание десен связано с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, ишемическую болезнь сердца и инсульт, , , повышенный риск смертности у лиц с хроническим заболеванием почек, неблагоприятные исходы беременности, повышенный риск рака, , и плохого гликемического контроля при диабете. , Хроническое системное воспаление и дисбактериоз (бактериальный дисбаланс в полости рта), характерные для заболеваний пародонта, могут усугублять эти состояния. Например, воспаление и дисбактериоз могут вызывать иммунные реакции, повышающие риск развития рака, а также способствовать резистентности к инсулину, что затрудняет лечение диабета. , ,

Проблемы со здоровьем полости рта вызывают особую озабоченность у пожилых людей. Например, ксеростомия (сухость во рту) является побочным эффектом сотен лекарств.Сухость во рту значительно увеличивает риск кариеса, расшатывания зубных протезов, что может привести к болезненным изъязвлениям, трудностям при жевании или глотании и изменению вкуса, что может негативно сказаться на питании, а также к ряду других проблем со здоровьем полости рта, таких как рецидивирующая молочница и поражения полости рта. на слизистой оболочке рта. Заболеваемость сухостью во рту увеличивается с увеличением количества используемых лекарств и вызывает особую озабоченность у пожилых людей: 54 процента взрослых в возрасте 65 лет и старше принимают по крайней мере четыре отпускаемых по рецепту лекарства., ,

Среди взрослых в возрасте 65 лет и старше, проживающих в сообществе, 15 процентов являются адентичными, то есть у них нет естественных зубов (рис. 2). Доля пожилых людей без естественных зубов увеличивается с возрастом: с 12 процентов среди лиц в возрасте от 65 до 74 лет до 20 процентов среди лиц в возрасте от 75 до 80 лет. Адентулизм также чаще встречается у пожилых людей с низким доходом. В то время как уровень адентии среди всех пожилых людей со временем снизился, наибольшее снижение произошло среди преимущественно населения с высоким доходом.Например, почти каждый третий человек с доходом ниже 100% федерального уровня бедности (30%) не имеет естественных зубов, что в пять раз выше, чем у людей с доходом более 400% федерального уровня (6%). Существуют также значительные географические различия в количестве пожилых людей без зубов. Например, более 30 процентов пожилых людей в Западной Вирджинии не имеют естественных зубов, по сравнению с менее чем 10 процентами в таких штатах, как Калифорния и Коннектикут.

Рисунок 2: 15 процентов взрослых в возрасте 65 лет и старше не имеют естественных зубов

Отсутствие или малое количество зубов может отрицательно сказаться на качестве жизни.Многие пожилые люди сообщают, что стесняются своих зубов, избегают улыбки и даже снижают социальную активность из-за состояния рта и зубов. Кроме того, отсутствие или небольшое количество зубов может затруднить жевание и прием пищи и привести к дополнительным осложнениям со здоровьем. Среди всех получателей Medicare, проживающих в сообществе, 18 процентов испытывают некоторые трудности с пережевыванием и употреблением твердой пищи из-за своих зубов — этот показатель возрастает до 29 процентов для людей с низким доходом и 33 процентов для взрослых с инвалидностью, получающих Medicare, в возрасте до 65 лет. .Потеря зубов также влияет на питание, потому что люди без зубов с большей вероятностью заменят легко пережевываемые продукты с высоким содержанием насыщенных жиров и холестерина на фрукты и овощи, которые труднее жевать. ,

Пожилые люди также имеют высокие показатели невылеченного кариеса и заболеваний пародонта, которые негативно влияют на состояние полости рта и здоровье в целом: более 14 процентов пожилых людей имеют нелеченный кариес и примерно 2 из 3 (68%) имеют заболевания пародонта. Если не лечить кариес и заболевания пародонта, это может привести к инфекциям, абсцессам, потере зубов и хронической боли.Многие пожилые люди сообщают о частых болезненных болях во рту, при этом 15 процентов испытывают болезненные боли хотя бы время от времени.

Плохое состояние полости рта связано с потенциально предотвратимыми и дорогостоящими посещениями отделений неотложной помощи (НП), при этом ежегодно в отделения неотложной помощи обращаются более 2 миллионов людей всех возрастов из-за осложнений со здоровьем полости рта. Многие стоматологические визиты в отделение неотложной помощи связаны с потенциально предотвратимыми нетравматическими стоматологическими состояниями и могут лечиться в условиях первичной медико-санитарной помощи. , Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, которые были бы сосредоточены конкретно на населении Medicare и их использовании ЭД для стоматологических проблем, в том числе о том, как отсутствие стоматологического покрытия может повлиять на потенциально предотвратимое использование ЭД.

Многие люди, пользующиеся Medicare Forego, не являющиеся неотложными стоматологическими услугами

Относительно большая часть людей, пользующихся Medicare, не получает необходимой стоматологической помощи. Американская стоматологическая ассоциация рекомендует как минимум одно посещение в год, но предлагает и более частые визиты в зависимости от состояния здоровья и стоматологических потребностей отдельных пациентов.Тем не менее, почти половина всех получателей Medicare не посещали стоматолога в 2016 году (49%), причем еще более высокие показатели зарегистрированы среди чернокожих или латиноамериканцев, имеющих низкий доход, относительно слабое здоровье и живущих в сельской местности ( Рисунок 3).

Рисунок 3: Почти половина получателей Medicare не посещали стоматолога в прошлом году

  • В 2016 г. более семи из десяти чернокожих бенефициаров (71%) и почти двое из трех латиноамериканских бенефициаров (65%) не посещали стоматолога в прошлом году, по сравнению с 43% белых бенефициаров;
  • Семь из десяти бенефициаров, живущих с доходом менее 10 000 долларов в год (70%), сообщили, что не посещали стоматолога в течение последнего года, по сравнению с 27 процентами бенефициаров с доходом более 40 000 долларов в год;
  • Более шести из десяти бенефициаров с удовлетворительным или плохим состоянием здоровья не посещали стоматолога в прошлом году (63%), по сравнению с 37% бенефициаров с отличным или очень хорошим здоровьем;
  • Более шести из десяти бенефициаров моложе 65 лет с инвалидностью (62%) в прошлом году не посещали стоматолога; и
  • Почти шесть из десяти (59%) бенефициаров, проживающих в сельской местности, не посещали стоматолога в прошлом году, по сравнению с 46% бенефициаров, проживающих в мегаполисах.

Многие получатели Medicare остаются без стоматологической помощи из-за затрат. В целом, 10 процентов всех бенефициаров не получали необходимой стоматологической помощи в прошлом году, потому что не могли себе этого позволить (Рисунок 4). Этот показатель был выше среди лиц с низким доходом (18%), лиц с относительно плохим здоровьем (24%) и бенефициаров моложе 65 лет с длительной инвалидностью (26%). В то время как стоимость часто упоминается в качестве основной причины отказа от посещения стоматолога среди тех, кто сказал, что им нужна помощь, но не пошел, страх перед стоматологом, неудобное место или время для приема также являются важными факторами.

Рисунок 4: Получатели Medicare с низким доходом, слабым здоровьем и инвалидами в возрасте до 65 лет, скорее всего, останутся без необходимой стоматологической помощи из-за затрат

Пожилые люди также сталкиваются с дополнительными проблемами при доступе к стоматологической помощи, включая нехватку специалистов в области стоматологии, проблемы с транспортом и проблемы с грамотностью в вопросах здоровья. Приблизительно 46 миллионов человек всех возрастов живут в районах с нехваткой специалистов в области стоматологии, 66 процентов из которых считаются сельскими. , Многие пожилые люди и взрослые с ограниченными возможностями называют транспорт важным препятствием для доступа к медицинскому обслуживанию, которое непропорционально затрагивает определенные группы населения, например, проживающих в сельской местности и малообеспеченных. Грамотность в области гигиены полости рта продолжает оставаться проблемой, поскольку многие не понимают важности гигиены полости рта, того, как предотвратить заболевания полости рта и как получить стоматологическую помощь.

Бенефициары со значительными стоматологическими потребностями могут понести высокие расходы из своего кармана, если они обращаются за лечением

Подавляющее большинство (89%) бенефициаров, получивших стоматологические услуги, частично оплачивали свои услуги из собственного кармана (Рисунок 5).Среди всех бенефициаров средние личные расходы на стоматологическую помощь в 2016 году составили 469 долларов, а среди тех, кто пользовался какими-либо стоматологическими услугами, средние личные расходы на стоматологическую помощь составили 922 доллара. Почти пятая часть бенефициаров, воспользовавшихся стоматологическими услугами (19%), потратила более 1000 долларов наличными на стоматологическую помощь. Поскольку половина получателей Medicare живет менее чем на 26 200 долларов в год, это составляет значительную часть их доходов. Лишь небольшой процент (11%) пользовались стоматологическими услугами, не неся никаких личных затрат.Участники программы Medicare, которые пользовались стоматологическими услугами, могли иметь или не иметь стоматологическую страховку, включая стоматологическое покрытие в рамках программ Medicare Advantage, Medicaid или частных планов.

Рисунок 5: Почти каждый пятый бенефициар Medicare, воспользовавшийся какими-либо стоматологическими услугами, потратил более 1000 долларов США

Как и следовало ожидать, средние личные расходы на стоматологическую помощь увеличиваются вместе с доходом, потому что бенефициары с более высоким доходом могут позволить себе такие расходы, а не потому, что у них больше стоматологических потребностей.И наоборот, бенефициары с низким доходом с большей вероятностью откажутся от необходимой стоматологической помощи. Среди пользователей стоматологических услуг каждый четвертый бенефициар (25%), живущий с доходом менее 10 000 долларов США в год, тратит более 500 долларов США наличными в год на стоматологическую помощь. Среди тех, кто живет на 10 000–20 000 долларов в год, более 28 процентов тратят более 500 долларов наличными на стоматологическую помощь. Доля бенефициаров, которые тратят более 500 долларов наличными на стоматологическую помощь, возрастает с 29 процентов для тех, кто живет на 20 000–40 000 долларов в год, и до 34 процентов для тех, кто живет на сумму более 40 000 долларов в год.

Текущие источники стоматологического покрытия

С момента своего основания в 1965 году Medicare явно исключила покрытие стоматологических услуг, за исключением очень ограниченного числа случаев. Традиционная программа Medicare не покрывает обычные профилактические стоматологические услуги (такие как осмотры, чистка или рентген), а также мелкие и крупные восстановительные услуги (такие как пломбы, коронки или зубные протезы; рис. 6).

Рисунок 6: Medicare покрывает ограниченные стоматологические услуги

Покрытие Medicare ограничивается стоматологическими услугами, которые являются неотъемлемой частью покрываемой процедуры, удалением зубов, проводимым в рамках подготовки к лучевой терапии рака челюсти, и осмотром полости рта (но не лечением), предшествующим пересадке почки или замене сердечного клапана.Medicare также покрывает лечение в стационаре (например, посещение отделения неотложной помощи) в связи с осложнениями стоматологической процедуры, но не покрывает стоимость самой стоматологической помощи. Текущая политика покрытия стоматологической помощи не совсем ясна и непротиворечива, и программа Medicare пересматривает свои полномочия на предоставление дополнительных услуг.

Почти 37 миллионов человек, или почти двое из трех получателей Medicare (65%), не имеют какой-либо стоматологической страховки (рис. 7). Бенефициары без какой-либо стоматологической страховки с большей вероятностью, чем другие, останутся без необходимой стоматологической помощи, если только они не могут позволить себе покрыть расходы из собственного кармана. ,

Рисунок 7. Почти две трети всех участников программы Medicare не имеют стоматологической страховки

Остальные участники программы Medicare имеют доступ к стоматологическому страховому покрытию в рамках планов Medicare Advantage, Medicaid и частных планов, включая пенсионные планы, спонсируемые работодателем, и планы, приобретаемые индивидуально. В 2016 году около 10,2 миллиона бенефициаров (18%) имели доступ к некоторому стоматологическому страховому покрытию через Medicare Advantage (включая примерно 1,2 миллиона участников, которые также имеют доступ к стоматологическому страхованию через Medicaid).По оценкам, 6,2 миллиона бенефициаров Medicare с низким доходом (11%) имели доступ к стоматологическому страховому покрытию через Medicaid (включая вышеупомянутых, которые также имеют страховое покрытие через планы Medicare Advantage), а 4,5 миллиона (8%) имели страховое покрытие через частные планы.

Объем покрытия

Объем стоматологического покрытия и доступность стоматологической помощи являются проблемой для людей всех возрастов. Частные планы стоматологического страхования, в первую очередь для взрослых трудоспособного возраста, различаются с точки зрения льгот и разделения затрат, но обычно обеспечивают ограниченное покрытие дорогостоящего лечения.Частное стоматологическое страхование, как правило, покрывает большую часть, если не все расходы, связанные с профилактическими услугами, но имеет менее щедрое покрытие для более дорогих услуг, подвергая пациентов высоким затратам из собственного кармана на необходимую стоматологическую помощь. Например, в этих частных стоматологических планах профилактическое лечение обычно покрывается на 100%, в то время как совместное страхование мелких и крупных восстановительных услуг часто колеблется от 20-40% для основных процедур и до 50% и более для крупных процедур. Кроме того, частные стоматологические планы часто налагают годовой предел в долларах на сумму, которую план будет платить за покрываемые услуги, со средним пределом около 1500 долларов.Таким образом, даже со стоматологической страховкой люди всех возрастов могут столкнуться с высокими личными расходами на стоматологическое лечение, и эта проблема также затрагивает людей, пользующихся Medicare.

В следующих разделах мы рассмотрим текущие источники стоматологического покрытия, которые могут быть доступны для участников Medicare, включая Medicare Advantage, Medicaid и частные стоматологические планы (оплачиваемые работодателем для пенсионеров и приобретаемые индивидуально).

МЕДИЦИНСКОЕ ПРЕИМУЩЕСТВО

Многие планы Medicare Advantage предоставляют доступ к стоматологическому страхованию в качестве дополнительной льготы, не покрываемой Medicare.В 2016 г. 60 процентов участников программы Medicare Advantage, или около 10,2 миллиона участников, имели доступ к той или иной стоматологической страховке (рис. 8). Остальные 40 процентов всех участников Medicare Advantage, или почти 7 миллионов бенефициаров, не имели доступа к стоматологическому покрытию в рамках своего плана.

Рисунок 8. Большинство участников программы Medicare Advantage имеют доступ к покрытию некоторых стоматологических услуг в рамках своего плана

Около четырех из десяти (42%) участников программы Medicare Advantage имели доступ как к профилактическим, так и к более обширным стоматологическим льготам, в то время как примерно каждый пятый (19%) имел доступ только к профилактическим стоматологическим льготам, что исключает покрытие льгот, в которых нуждаются многие пожилые люди. таких как пломбы, коронки, имплантаты и зубные протезы.Профилактическое стоматологическое покрытие в рамках планов Medicare Advantage обычно включает осмотр полости рта, чистку, лечение фтором и рентген зубов.

Дополнительные надбавки за стоматологическое покрытие. Некоторые планы Medicare Advantage взимают дополнительную плату за стоматологические услуги, и участники должны оплатить эту сумму, чтобы получить стоматологическое покрытие. Нет данных о том, сколько людей используют этот вариант, когда требуется надбавка. В целом, почти трое из десяти (29%) участников Medicare Advantage, имеющих доступ к стоматологическим льготам в рамках своего плана, могут быть обязаны платить ежемесячный взнос, в среднем 284 доллара в год в 2016 году, за стоматологические льготы плана.Взносы более распространены в планах, которые предлагают покрытие помимо профилактического стоматологического покрытия: почти четыре из десяти (38%) участников планов, которые предлагают как расширенное, так и профилактическое стоматологическое покрытие, могут быть обязаны платить взнос за это покрытие, по сравнению с менее чем одним в десять участников (8%) в планах, которые предусматривали только профилактическое покрытие. Страховые взносы на стоматологические льготы Medicare Advantage в 2016 году варьировались от примерно 72 до более чем 720 долларов в год. Страховые взносы на стоматологические услуги дополняют страховые взносы за другие льготы Medicare Advantage, а также страховые взносы за часть B Medicare.

Разделение затрат. Планы Medicare Advantage по долевому участию в расходах на стоматологические льготы сильно варьируются от плана к плану и в разных округах. Некоторые планы не требуют разделения затрат на профилактические услуги, но взимают ежемесячный взнос, в то время как другие планы требуют, чтобы участники вносили фиксированную доплату (например, 5 долларов США) за каждую профилактическую услугу. Аналогичным образом, для относительно обширных пособий некоторые планы покрывают большую часть стоимости некоторых пособий (например, зубных протезов), а другие взимают фиксированную ставку сострахования (например,, 50%) на все услуги. Планы взимают ставки сострахования, которые часто сильно варьируются — от 20 до 70% — и некоторые планы требуют фиксированной доплаты вместо сострахования.

Годовые ограничения покрытия и лимиты услуг . Планы Medicare Advantage, которые предлагают доступ к профилактическим и более обширным стоматологическим услугам, обычно ограничивают общую сумму, которую план будет платить за стоматологическую помощь. Из 7 миллионов участников Medicare Advantage в планах, предлагающих как профилактические, так и более обширные стоматологические льготы, около четырех из десяти (43%) имеют планы с долларовыми ограничениями покрытия, а в большинстве планов лимиты составляли около 1000 долларов.Ограничения покрытия гораздо более распространены среди планов, которые покрывают как профилактические, так и более обширные льготы, чем планы, которые покрывают только профилактические услуги. В дополнение к долларовым ограничениям планы Medicare Advantage обычно ограничивают количество покрываемых услуг (например, одно пародонтологическое обследование каждые три года).

МЕДИКЕЙД

Medicaid является источником стоматологического покрытия для некоторых получателей Medicare с низким доходом, имеющих двойное право на Medicaid (известных как «двойное право»), но только в штатах, которые решили предоставлять стоматологическое пособие взрослым.В 2016 году около 10 миллионов бенефициаров Medicare имели право на Medicaid, из них 7 миллионов имели полное двойное право, а 3 миллиона — частичное двойное право. Лица с полным двойным правом, как правило, имеют право на получение полных льгот Medicaid, таких как стоматологические услуги, если они покрываются этим штатом, тогда как лица, имеющие частичное двойное право, обычно получают помощь от Medicaid в виде страховых взносов Medicare и/или участия в расходах, но не другие льготы. Государственные программы Medicaid не обязаны покрывать стоматологические льготы для взрослых, поскольку это необязательная льгота, и они могут предоставлять льготы некоторым, но не всем лицам, имеющим двойное право.

Почти девять из десяти (88%) из числа лиц, имеющих полное двойное право, проживали в штате, где они имели право на некоторые стоматологические льготы от Medicaid. Однако диапазон покрываемых льгот значительно варьируется в зависимости от штата. Например, некоторые штаты предлагают только профилактические льготы, такие как Канзас, Мэн и Северная Дакота, которые разрешают ограниченное количество осмотров и чисток в год. Ряд штатов предлагают более широкое покрытие, но имеют ежегодные долларовые ограничения на пособия и могут потребовать предварительного разрешения для определенных процедур.Есть также некоторые штаты, такие как Джорджия и Оклахома, которые ограничивают покрытие только экстренными визитами к стоматологу. Штаты, которые предлагают только экстренные льготы, могут не предоставлять значительного дополнительного покрытия, чем то, что в настоящее время покрывается традиционной Medicare. Около одной десятой части лиц, имеющих двойное право (12%), или 800 000 человек, проживали в 6 штатах, которые не предоставляли стоматологическое покрытие через Medicaid в 2016 году (Алабама, Делавэр, Мэриленд, Теннесси, Техас, Вирджиния).

В дополнение к 800 000 лицам, имеющим полное двойное право на получение услуг, которые не имеют стоматологического покрытия в рамках Medicaid, еще 3 миллиона лиц, имеющих частичное двойное право, не имеют стоматологического покрытия Medicaid, поскольку они не имеют права на льготы, покрываемые Medicaid.В целом, в 2016 году 3,8 миллиона человек с низким доходом, которые имеют право на участие в программе Medicaid, не имели стоматологического покрытия в рамках программы Medicaid (рис. 9).

Рисунок 9: Большинство лиц, имеющих полное двойное право, имеют некоторую стоматологическую страховку через Medicaid, но лица, имеющие частичное двойное право, не имеют такого покрытия

Стоматологические льготы штата могут меняться со временем, особенно в связи с нехваткой бюджета, поскольку стоматологическое страхование для взрослых является дополнительным преимуществом Medicaid. Например, в Калифорнии в 2009 году из-за нехватки бюджета были урезаны льготы на стоматологические услуги для взрослых, частично восстановлены в 2014 году и полностью восстановлены в 2018 году. , В 2018 и 2019 годах два штата (Калифорния, Иллинойс) расширили или добавили льготы на стоматологические услуги для всех взрослых, а три штата увеличили льготы для определенных групп взрослого населения (в Аризоне применяются к недолгосрочным услугам и поддержке (LTSS) для взрослых, в штате Юта). применяется только к лицам с ограниченными возможностями, а в штате Мэриленд — только к лицам, имеющим полное двойное право). Шесть штатов (Аляска, Коннектикут, Айова, Кентукки, Оклахома, Невада) ограничили стоматологические льготы для взрослых.

Перекрытие стоматологического покрытия для лиц с двойным правом

Некоторые бенефициары, охваченные как Medicare, так и Medicaid, также могут получить доступ к стоматологической помощи в рамках планов Medicare Advantage.В общей сложности примерно 2,4 миллиона человек с полным и частичным двойным правом (1,4 миллиона с полным двойным правом и 1,0 миллиона с частичным двойным правом) были зарегистрированы в планах Medicare Advantage, которые обеспечивали доступ к стоматологическому страхованию в 2016 году. по-прежнему представляет собой серьезное препятствие и может сделать покрытие недоступным, особенно если Medicaid не покрывает эти расходы. Примерно каждый десятый (11%) человек, имеющий двойное право, был в планах, которые взимали дополнительную плату за стоматологическое покрытие в дополнение к любому долевому участию в расходах на стоматологическую помощь.

Около 1,2 миллиона человек, имеющих полное право на двойное страхование, проживали в штатах, которые предлагают некоторую стоматологическую страховку через Medicaid, и были зарегистрированы в планах Medicare Advantage, которые предлагают доступ к некоторой стоматологической страховке. Хотя у этих бенефициаров есть более одного варианта стоматологического покрытия, координация стоматологического покрытия Medicaid и стоматологического покрытия в рамках планов Medicare Advantage и, в частности, выяснение обстоятельств, при которых каждый вариант покрытия будет оплачивать определенные услуги, может быть особенно сложным и неясным.

ЧАСТНОЕ СТРАХОВАНИЕ

Бенефициары Medicare также могут получать стоматологические услуги в рамках частных планов, таких как пенсионные планы, спонсируемые работодателем, или в рамках индивидуально приобретаемых планов. В 2016 году около 4,5 миллионов получателей Medicare получили стоматологическое покрытие в рамках частных планов.

К сожалению, данные, описывающие стоматологическое страхование в рамках спонсируемых работодателем пенсионеров и индивидуально приобретаемых планов для людей, получающих Medicare, ограничены. Например, почти 10 миллионов бенефициаров традиционной Medicare имели пенсионное страхование, спонсируемое работодателем.Тем не менее, нет никаких известных источников данных, которые сообщают, сколько из этих планов покрывают стоматологические льготы, или уровень стоматологического покрытия, который эти планы обеспечивают.

Участники плана

Medicare могут приобретать отдельные стоматологические полисы напрямую через такие компании, как DeltaDental, United Healthcare, Cigna и BlueCross BlueShield. Эти планы различаются с точки зрения страховых взносов, покрываемых льгот, требований к совместному финансированию, годовых лимитов обслуживания и пределов годовых льгот. Судя по веб-сайтам компаний, годовые ограничения аналогичны тем, которые предлагаются планами Medicare Advantage.

Пожилые люди могут нести значительные наличные расходы на стоматологическую помощь, даже со страховкой: три сценария

Даже при наличии стоматологической страховки пожилые люди могут столкнуться со значительными наличными расходами на лечение зубов. Хотя объем стоматологического покрытия варьируется, часто наличные расходы могут быть относительно низкими для людей, которым просто нужны регулярные осмотры и чистка. Тем не менее, люди, которые нуждаются в более обширных стоматологических услугах, могут нести относительно высокие расходы на стоматологическую помощь, помимо страховых взносов и других личных медицинских расходов, из-за требований совместного страхования и ежегодных ограничений.

Мы разработали следующие сценарии с участием экспертов по гигиене полости рта, чтобы продемонстрировать диапазон потенциальных затрат, с которыми пожилые люди могут столкнуться за обычные стоматологические услуги, на основе сборов, полученных от Американской стоматологической ассоциации (ADA) Обзор стоматологических сборов за 2018 год . Сценарии, основанные на медианных сборах по стране, призваны быть иллюстративными, признавая, что сборы варьируются в зависимости от ряда факторов, включая географическое положение и договорные ставки, установленные между стоматологами и страховщиками.(Подробное описание услуг и сборов для каждого из трех сценариев см. в Таблице 4.)

Сценарий 1: Линда, 67 лет, имеет прекрасное здоровье и регулярно посещает своего дантиста. В обычный год, например, в прошлом году, Линда посещает стоматолога один раз с осмотром полости рта, чисткой и рентгеном, а через шесть месяцев последующий осмотр и чистка.

Без стоматологического покрытия общая стоимость процедур Линды составила бы около 350 долларов США, исходя из средних национальных сборов, полученных из исследования ADA 2018 года о стоимости стоматологических услуг.Если бы у Линды была страховка через частную стоматологическую страховку — либо стоматологическую страховку, которую она приобрела напрямую, либо через план Medicare Advantage, — ее наличные расходы были бы относительно низкими, поскольку стоматологическая страховка часто покрывает большую часть профилактических стоматологических расходов. . Даже если бы ее стоматологический план ограничивал годовой доход, как это делают многие, ее расходы были бы ограниченными, поскольку годовой лимит обычно составляет не менее 500 долларов. Линда могла бы заплатить премию за свой стоматологический план Medicare Advantage, и страховые взносы составляют в среднем 284 доллара в год, в зависимости от степени покрытия и других факторов.

Если бы у Линды была страховка как по программам Medicare, так и по программе Medicaid (двойное право) и она жила бы в штате, который покрывает стоматологические услуги для взрослых через Medicaid, она, скорее всего, ограничила бы свои расходы, если бы вообще какие-либо расходы, если бы смогла найти стоматолога, который лечит пациентов Medicaid и проживали в штате, предусматривающем более одного профилактического визита в год.

Сценарий 2. Джеймс, 72 года, пошел к стоматологу, поняв, что не проходил осмотр полости рта почти два года. После того, что, как он надеялся, должно было стать обычным осмотром и чисткой, его дантист сказал, что ему потребуется пародонтологическое лечение, три пломбы и две коронки из-за износа реставраций.Получив эти восстановительные услуги, он вернулся через шесть месяцев для регулярного осмотра, где ему было проведено пародонтальное обслуживание.

Без стоматологического покрытия общая стоимость посещений Джеймса составила бы примерно 4300 долларов. Если бы у Джеймса была стоматологическая страховка в рамках частного плана или программы Medicare Advantage, его расходы были бы ниже, но он все равно, вероятно, понесет значительные расходы. Некоторые планы Medicare Advantage, например, покрывают только профилактические услуги, в связи с чем ему придется оплачивать самые большие расходы самостоятельно.Другие покрывают как профилактическую, так и более обширную стоматологическую помощь, но требуют относительно высокого сострахования для самых дорогих процедур и часто с ограничением годовой суммы, выплачиваемой планом. Планы Medicare Advantage часто взимают плату за совместное страхование, которая варьируется от 20% до 70% в зависимости от типа услуги. Если бы Джеймс подписался на план Medicare Advantage с стоматологическим покрытием, включающим общий потолок в 1000 долларов, он будет нести ответственность за все расходы, превышающие предел, или до 3300 долларов.

Если бы Джеймс имел право на участие в программе Medicaid, он потенциально мог бы получить некоторую помощь в покрытии этих расходов, если бы жил в штате, который покрывает как профилактические, так и более обширные стоматологические услуги для пожилых людей.

Сценарий 3: Дороти, 80 лет, страдает диабетом, болезнью сердца и артритом и принимает несколько лекарств для лечения своих заболеваний, некоторые из которых вызывают сухость во рту. Поскольку она была больше сосредоточена на других проблемах со здоровьем, она не посещала дантиста три года. В прошлом году она обратилась к стоматологу по совету лечащего врача после того, как пожаловалась на тупую пульсирующую боль в нижней левой челюсти. После всестороннего осмотра и рентгена стоматолог сказал ей, что ей нужен корневой канал и коронка, а также удаление четырех верхних зубов.Ее стоматолог порекомендовал установить два имплантата взамен удаленных зубов, но когда она услышала, сколько это будет стоить, то вместо этого выбрала частичный верхний съемный протез.

Без стоматологической страховки счет Дороти за стоматолога составил бы около 4700 долларов США, если предположить, что она выбрала менее дорогой съемный частичный протез, но ближе к 10000 долларов США за 2 имплантата, если не больше, поскольку ориентировочная стоимость имплантатов не включает плату за окончательные реставрации.

Если бы у Дороти была страховка в рамках частного плана или плана Medicare Advantage, ее расходы были бы несколько ниже, но насколько это зависело бы от особенностей ее стоматологического плана.С более обширным планом она может иметь или не иметь покрытие определенных услуг, таких как зубные протезы, которые составляют значительную часть ее счета. Планы обычно требуют совместного страхования для этих процедур, а это означает, что ей все равно придется платить значительную сумму из своего кармана за свое лечение. Планы часто имеют ограничения на покрытие, что означает, что Дороти будет нести ответственность за все расходы, превышающие ее лимит, который будет составлять около 4000 долларов в плане с годовым пределом в 1000 долларов или около 9000 долларов, если она выбрала имплантаты, или, возможно, меньше, если план предусматривал более низкие ставки.

Если бы Дороти имела право на участие в программе Medicaid, она могла бы получить некоторую страховку, если бы жила в одном из штатов, в котором оплачиваются стоматологические услуги для взрослых. Тем не менее, государственные ежегодные ограничения и покрытие определенных процедур различаются, в том числе для зубных протезов, поэтому она все равно может заплатить значительную сумму денег из своего кармана. Дороти также потребуется несколько раз посетить стоматолога для проведения этих процедур, что может стать препятствием для многих получателей Medicare, особенно для тех, кто сталкивается с транспортными проблемами.

Обсуждение

Здоровье полости рта важно для людей всех возрастов, включая пожилых людей и молодых людей с инвалидностью, получающих льготы по программе Medicare, но поддержание хорошего здоровья полости рта часто является сложной задачей.Medicare обычно не покрывает стоматологические услуги, что может сделать стоматологические процедуры недоступными. Некоторые участники программы Medicare имеют доступ к стоматологическому страховому покрытию через планы Medicare Advantage, Medicaid или частные планы (пенсионеры, спонсируемые работодателем, или полисы, приобретаемые индивидуально), но, как и в случае с частными стоматологическими планами, предлагаемыми взрослым трудоспособного возраста, покрытие широко варьируется, часто меньше. щедрый на процедуры, выходящие за рамки обычной профилактической помощи, и часто подлежит ежегодному ограничению. Плохой уход за зубами и нездоровое состояние полости рта приводят к адентии, невылеченному кариесу и заболеваниям пародонта, которые способствуют неблагоприятным последствиям для здоровья и дорогостоящим предотвратимым обращениям в отделение неотложной помощи.Эти постоянные проблемы повышают интерес к поиску способов сделать стоматологическую помощь более доступной и доступной для населения Medicare.

Можно рассмотреть широкий спектр вариантов политики для расширения стоматологического покрытия для людей, получающих Medicare. Некоторые сторонники считают, что Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) в настоящее время имеют право покрывать уход за полостью рта, когда это необходимо с медицинской точки зрения для лечения заболеваний, болезней и травм, покрываемых Medicare, и по запросу членов Конгресса агентство пересматривает это. , Законодательство, которое будет иметь более широкую сферу применения, также находится на рассмотрении. Например, во время 115-го и 116-го Конгрессов некоторые предложили отменить исключение стоматологических услуг и включить стоматологические услуги в число покрываемых льгот. Другие рассматривали возможность предоставления отдельного добровольного стоматологического пособия, аналогичного страховому покрытию рецептурных препаратов части D, с отдельной надбавкой. Альтернативный подход может состоять в том, чтобы создать пособие исключительно для бенефициаров с низким доходом в рамках программ Medicare или Medicaid. Каждый из этих подходов будет иметь последствия для бюджета и поднимает вопросы, касающиеся охвата, разделения затрат, платы за услуги и администрирования.До сих пор Бюджетное управление Конгресса не оценило стоимость добавления стоматологического пособия в Medicare. Учитывая значительные риски для здоровья, связанные с плохим уходом за полостью рта, а также затраты и последствия нелеченных стоматологических потребностей, определение потенциальных решений для улучшения состояния здоровья полости рта населения Medicare остается проблемой.

Кендал Оргера, политический аналитик Фонда семьи Кайзер, и Энтони Дамико, независимый консультант, оказали программную поддержку для этого брифинга.Краткий обзор также получил поддержку в исследованиях Нади Массад и Робби Хермана из Стоматологического колледжа Университета Говарда, а также комментарии рецензентов, в том числе Кассандры Ярбро и Марко Вуйчича из Американской стоматологической ассоциации.

Этот брифинг был частично профинансирован Институтом общественной политики AARP.

границ | Удаление зубов у леопардового геккона и формирование новых сменных зубов

Введение

Полифиодонтия, или пожизненная смена зубов, представляет собой процесс развития, характерный для большинства позвоночных животных, не относящихся к млекопитающим.Хорошо задокументировано, что у полифиодонтных рептилий замена зубов происходит волнами, которые проходят от задней части рта к передней в чередующемся положении зубов (Edmund, 1960, 1962; Cooper, 1966; Kline and Cullum, 1984; Kline and Cullum, 1985; Fastnacht, 2008; Grieco and Richman, 2018; Hanai and Tsuihiji, 2019). Одним из ключевых компонентов выражения этих волн замещения на уровне челюсти является то, что каждое положение зуба циклически повторяется с задержкой во времени из соседних положений. Изучение замены зубов у молодых леопардовых гекконов показало, что формирование паттерна начинается в ovo и продолжается у животных после вылупления, указывая на некоторые законсервированные механизмы на уровне формирования паттерна у взрослых особей (Grieco and Richman, 2018).Однако механизмы, лежащие в основе этой циклической замены зубов, до сих пор недостаточно изучены.

Во многих исследованиях изучались потенциальные механизмы установления этого паттерна замещения чередующихся волн у полифиодонтных животных. Имеются убедительные доказательства того, что у рыб сигналы исходят от зуба-инициатора в передней части челюсти и образуют ряд или ряды зубов (Huysseune et al., 2012; Gibert et al., 2019; Sadier et al., 2020). . Этот механизм предполагался и для рептилий, однако он не был проверен (Эдмунд, 1969).Другие потенциальные механизмы, предложенные для рептилий, включают модель реакции-диффузии или модель «зоны ингибирования», которая создает промежутки между зубами, которые изменяются в процессе роста, создавая эмерджентную чередующуюся схему замещения (Osborn, 1970, 1971; Westergaard and Ferguson, 1987; Murray and Кулеса, 1996; Фрейзер и др., 2008). Все эти модели были предложены на основе изучения закладки зубов у эмбрионов, поэтому до сих пор неизвестно, как модели чередования зубов сохраняются у взрослых.

Смену зубов у полифиодонтных рептилий можно частично объяснить сохранением зубного эпителия на протяжении всей жизни (Handrigan et al., 2010; Wu et al., 2013; Salomies et al., 2019; Brink et al., 2020). У рептилий зубная пластинка может быть непрерывной вокруг челюстей, как у ящериц и змей, или представлять собой очаговые островки эпителиальных клеток рядом с функциональным зубом, как у крокодилов. Напротив, у большинства млекопитающих зубной эпителий пренатально подвергается апоптозу (Buchtova et al., 2012), и лишь несколько клеток кзади от терминального зуба в дуге или периодонтальной связке сохраняются после рождения. У леопардового геккона развитие зубов начинается с самого аборального конца (наиболее удаленного от ротовой полости) или свободного конца зубной пластинки. Ранний зачаток проходит типичные стадии развития зуба (зачаток, шляпка, колокольчик, гистодифференцировка, прорезывание) и в конечном итоге попадает в полость рта. Зубная пластинка соединяет функциональный зуб с нижележащими сменными зубами в каждом положении зуба.Зубная пластинка продолжает расти на язычной стороне самого молодого зуба, образуя сукцессиональную пластинку. Каждый новый зуб отрастает от сукцессионной пластинки, и цикл начинается снова. Эктомезенхима конденсируется вокруг почки, и обе ткани взаимодействуют, подвергаясь морфогенезу и гистодифференцировке (Handrigan et al., 2010; Handrigan and Richman, 2011).

Зубная пластинка является вероятным источником эпителиальных стволовых клеток у полифиодонтных рептилий (Handrigan et al., 2010; Wu et al., 2013). Предыдущая работа на леопардовых эублефарах показала, что большинство сохраняющих метку клеток (предполагаемых стволовых клеток) были расположены на язычной стороне зубной пластинки, примерно на полпути между сукцессионной пластинкой и полостью рта (Handrigan et al., 2010). . Клетки, сохраняющие метку, не были замечены потоком в зубы поколения, а вместо этого оказались в состоянии покоя и изолированы от других BrdU-положительных клеток. Однако предполагаемые стволовые клетки могут иметь другие ниши, близкие к ротовому эпителию, как показано у бородатой агамы (Salomies et al., 2019). Клетки, сохраняющие метку, присутствовали в небольшом количестве в сукцессионной пластинке бородатой агамы (Salomies et al., 2019) и игуаны (Brink et al., 2020), но были обнаружены только в выпуклости зубной пластинки (сукцессионной пластинке) Американский аллигатор на стадии закладки зубов (Wu et al., 2013). Различия в близости к последовательным зубам и дефицит этих клеток, сохраняющих метку, означают, что все еще есть важные вопросы, требующие решения относительно судеб (или ролей) этих предполагаемых стволовых клеток в развитии следующего поколения зубов.

Ранее проводились исследования, в которых пытались стимулировать замену зубов путем удаления функциональных зубов. У аллигаторов наблюдалось усиление пролиферации выпуклости зубной пластинки (Wu et al., 2013). Этот ответ в самой глубокой части зубной пластинки мог привести к ранней дифференциации сукцессионной пластинки, однако долгосрочное наблюдение не было включено в это исследование (Wu et al., 2013). У зеленой игуаны зубы прорезывались раньше, чем ожидалось, после удаления функциональных зубов (Brink et al., 2020). Тем не менее, после раннего начала, сроки зубного цикла не были затронуты. Поскольку эти исследования игуан были сосредоточены на отдельных функциональных зубах в разных положениях вокруг рта, они не могли предоставить информацию о взаимоотношениях между соседними зубами или механизмах, способствующих формированию рисунка на всей челюсти. Таким образом, до сих пор неясно, как нарушения одонтогенных тканей и развитие сменных зубов влияют на сроки и характер замены зубов в контексте наиболее распространенных моделей замены зубов.

В этом исследовании мы стремились отследить влияние удаления зубов второго поколения и повреждения зубной пластинки на развитие последующих поколений зубов у леопардового геккона, у которого известна продолжительность цикла потери зубов (Grieco and Richman, 2018). ) и популяции сохраняющих метку клеток в зубной пластинке (Handrigan et al., 2010). Мы спрашиваем, повлияет ли удаление зубов второго поколения на формирование паттерна соседних зубов, будут ли предполагаемые стволовые клетки из зубной пластинки (находящейся на расстоянии от зачатка следующего зуба) дать начало следующему поколению зубов, и могут ли клетки зубной пластинки давать начало амелобластам, звездчатому ретикулуму и наружному эмалевому эпителию эмалевых органов.Мы предположили, что зубы будут регенерировать после заживления зубной пластинки, но формирование паттерна будет нарушено из-за удаления сигналов между соседними зубами в области хирургического вмешательства. Мы также предположили, что эпителиальные стволовые клетки из пластинки зуба будут вносить вклад во все слои эмалевого органа новообразованных зубов. Наши результаты показывают, что формирование паттерна не сильно изменяется после удаления зубов второго поколения, и что процесс регенерации зубов у геккона является устойчивым, поскольку непролиферативные клетки-предшественники зубного эпителия сохраняются в зубной пластинке.Кроме того, клетки, полученные из исходной меченой пластинки зуба, внесли свой вклад во все слои эмалевого органа.

Материалы и методы

Операции по выживанию взрослых гекконов

Все процедуры для животных были одобрены Комитетом по уходу за животными UBC (этический протокол A15-0242). Колония леопардовых гекконов размещена в специальном помещении с 12-часовым циклом свет-темнота и обогреваемыми клетками. Животные были выращены из вылупления или куплены в розничных магазинах. Восемнадцати гекконам (15 самок и 3 самца) в возрасте от 2 месяцев до 1 года после вылупления и весом 13–75 г подвергли ротовым операциям.Некоторые люди использовались для экспериментов в несколько моментов времени на верхней и нижней челюстях (дополнительная таблица 1). Операции по выживанию проводились в хирургическом отделении для животных с испарителем изофлурана, смесителем O 2 , системой удаления газа и флуоресцентным стереомикроскопом (MZFLIII).

гекконам вводили 0,2 мг/кг мелоксикама перорально и 15 мг/кг кальцеина (Sigma-Aldrich, № по каталогу C0875) путем внутрибрюшинной инъекции за 24 часа до операции. Флуоресцентная метка кальцеина быстро встраивается в минерализующуюся эмаль, дентин и кость.Животных индуцировали смесью 5% изофлурана/газа O 2 при непрерывном потоке и вводили внутримышечные инъекции 20 мг/кг альфаксалона с двух сторон в эпаксиальные мышцы. Местный анестетик вводили в небо или нижнюю челюсть перед операцией путем инъекции (0,5% лидокаин, максимальная доза 7 мг/кг).

Квадранты полости рта были разделены на различные области лечения в диапазоне от 10 до 20 зубов: (1) энуклеация (хирургическое удаление) развивающихся зубов второго поколения, содержащих минерализованную ткань, с сохранением неминерализованных зубов третьего поколения на стадии зачатка, (2) энуклеация зубов второго поколения плюс кюретирование окружающих тканей, тем самым удаляя и/или смещая эти ткани и неминерализованные зубы третьего поколения на стадии зачатка, и (3) ложные хирургические области, где слизистая оболочка языка была разрезана рядом с зубами и отведена лингвально с минимальным повреждением прилегающих тканей (рис. 1B–H).Соседние контрольные, необработанные области также изучали для оценки нормальных моделей формирования паттерна и пролиферации.

Рис. 1. Модель полифиодонтного леопардового геккона. (A) КТ-сканирование верхней челюсти леопардового эублефара, показывающее сменные зубы вблизи угла между зубным и небным отростками верхнечелюстной кости (овальный контур). Минерализованные замещающие зубы находятся вокруг зубной дуги на разных стадиях развития. (B) Окрашенный гематоксилином и эозином срез верхней челюсти леопардового эублефара, поперечная плоскость.Минерализованный зуб первого поколения или функциональный зуб соединен с зубами второго и третьего поколения зубной пластинкой. Разрез, сделанный с язычной стороны зуба 1-го поколения, обнажает зуб второго поколения (пунктирная линия со стрелкой). Проекция небного отростка верхнечелюстной кости показана пунктирной линией под углом. Это анатомическая ссылка на то, где ожидать формирования новых зубов. (C) Зубы с кальцеином во время операции. Слизистая оболочка была надрезана и оттянута, чтобы показать помеченные непрорезавшиеся зубы второго поколения. (D) Экспериментальный план операций по удалению зубов на верхней челюсти, включающих несколько участков по 10 зубов в каждом. Зубы третьего поколения формируются вблизи небного отростка верхнечелюстной кости. (E) Схема, показывающая ложный хирургический контроль: слизистая оболочка полости рта разрезана и оттянута, но зубы и мягкие ткани не повреждены. (F) Энуклеация включает удаление зуба второго поколения (2 внутри круга) с сохранением зубной пластинки и зубов третьего поколения на месте. (G) энуклеация с кюретажем, включающая удаление зубов второго поколения (2 внутри круга) и кюретаж тканей зуба, повреждающий зубную и сукцессиональную пластинки. (H) Лингвальный вид области микроКТ, показывающий специфичность операции. Группа зубов была удалена сзади, в то время как передние зубы второго поколения остались нетронутыми. (I–K’) КТ нижней челюсти через 1 неделю после операции с контрастным усилением. Несколько областей были обработаны в одном квадранте, чтобы максимизировать информацию, полученную от этого образца. (I’) Хирургическая область после энуклеации, вид спереди, демонстрирующая наличие сменных зубов третьего поколения и прямую зубную пластинку. (I”) Энуклеация с кюретажем операционного поля во фронтальной проекции, показывающая отсутствующие и смещенные замещающие зубы, а также более толстую зубную пластинку, которая может быть искривлена. (J,J’) Поперечный срез контрольной области, показывающий зуб второго поколения и зубную пластинку. Пунктирная линия указывает плоскость сечения в (I–I”) . (K,K’) Поперечный срез энуклеированной области, показывающий отсутствующий зуб второго поколения плюс оставшуюся зубную пластинку. Ключ: 1- функциональный, зуб 1 поколения; 2- сменный зуб второго поколения; 3- сменный зуб третьего поколения; аб, аборал; муравей, передний; б, кость; dl, зубная пластинка; dl скручивание, искривленная пластинка зуба; ла, губной; ли, языковой; о, устный; пост, задний; ppmxb, небный отросток верхнечелюстной кости; sl, сукцессионная пластинка.

ножницы для иридэктомии были введены в маргинальную слизистую оболочку язычно к функционирующим зубам (рис. 1В).Слизистую оболочку оттягивали тупым инструментом (аппликатор Dycal, стоматологический инструмент) для наблюдения за развивающимися зубами второго поколения, содержащими кальцеин (набор фильтров GFP; рис. 1C). Зубы третьего поколения не были видны, потому что они не были минерализованы. У одного животного обрабатывали несколько участков (рис. 1D). В экспериментальных областях минерализованные непрорезавшиеся зубы были удалены с помощью тонких щипцов № 5 с (энуклеация + кюретаж) или без (энуклеация) разрушения зубного эпителия (рис. 1E-G).Для кюретажа экскаватор-ложку (стоматологический инструмент) перемещали вперед-назад под слизистую оболочку, чтобы оторвать и изменить положение зубной пластинки. Синие шарики Affi-Gel (BioRad) были имплантированы в каждый конец разреза, чтобы пометить хирургическую область при последующем гистологическом анализе. Фотографии были сделаны с использованием флуоресцентного и светлопольного стереомикроскопа до и после операции. За неделю до эвтаназии шести животным вводили 90 мг/кг ксиленолового оранжевого (Sigma-Aldrich, кат.№ 398187) путем внутрибрюшинной инъекции для маркировки зубов, минерализованных после операции (рис. 2А).

Рис. 2. Динамика регенерации зуба. (A) Схема эксперимента, начиная слева. Кальцеин вводили однократно за 24 часа до удаления зуба второго поколения. Функциональные зубы и зубы второго поколения отмечены зеленым цветом. Зубы третьего поколения не минерализованы и не принимают на себя ярлык. Ксиленоловый оранжевый вводили за 1 неделю до сроков 1, 2 и 3 месяца (эвтаназия).Оранжевые зубы минерализуются после операции. Образцы заполнения соответствуют определенным поколениям зубов. (B–J) Верхняя половина каждой панели представляет собой флуоресцентные изображения, полученные после фиксации со всеми присутствующими мягкими тканями. Сигнал частично скрыт слизистой оболочкой. Флуоресцентные оранжевые зубы были сопоставлены с эквивалентными зубами на изображениях μCT (нижняя половина), и только зубы с эксклюзивной оранжевой меткой были ложно окрашены. Черные и белые стрелки указывают на волны замещения или зарождающиеся волны замещения в чередующихся положениях зубов. (B) Имитационный контроль — большинство зубов имеют двойную маркировку с зелеными кончиками и оранжевым основанием, за исключением двух зубов, которые имеют только зеленый цвет и скоро будут заменены оранжевыми зубами (стрелки). (C) Энуклеация – три зуба полностью оранжевые и только что прорезались (стрелки). (D) Энуклеация с кюретажем – Виден только что прорезавшийся оранжевый зуб (стрелка). (E) Через 2 месяца после операции в ложном контроле многие зубы имеют двойную маркировку, а несколько прорезавшихся зубов имеют исключительно оранжевый цвет.Зеленые зубы скоро заменятся (стрелки). (F, G) Через 2 месяца после энуклеации или энуклеации и выскабливания присутствуют зубы с двойной маркировкой, присутствуют исключительно оранжевые зубы, а иногда все еще присутствуют зеленые зубы (стрелки). МкКТ показывает, что некоторые зубы третьего поколения находятся не на своем месте. В (G) одно положение зуба имеет 3 последовательных зуба (стрелка). (H) Через 3 месяца после операции в ложном контроле все зубы окрашены в оранжевый цвет, что указывает на то, что все они были заменены после операции.Видимый зеленый цвет находится в нижней челюсти. (I,J) После энуклеации или энуклеации и выскабливания некоторые из первоначальных зеленых зубов оставались во рту дольше, чем ожидалось, по сравнению с контролем (стрелки). Сканирование мкКТ показывает, что зубы третьего поколения формируются в несколько нормальном чередующемся порядке. Ключ: муравей, передний; б, кость; пост, задний.

Эксперимент с импульсной погоней БрдУ

Животным вводили 50 мг/кг бромдезоксиуридина (BrdU, № по кат.B5002, Sigma-Aldrich) внутрибрюшинно 1 раз в сутки в течение 4 дней подряд, начиная с 3-х суток после операции. Животных подвергали эвтаназии, как описано, в нулевое время (сразу после 4-дневного импульса или через 1 неделю после операции), через 3 недели после BrdU (через 1 месяц после операции) и через 7 недель после BrdU (8 недель после операции).

МкКТ-сканирование

После эвтаназии изофлураном головы гекконов фиксировали в 4% параформальдегиде не менее 24 часов при 4°C, промывали физиологическим раствором, заливали 2% агарозой и обезвоживали в 70% этаноле.Черепа были отсканированы с помощью микроКТ в Центре высокопроизводительной феногеномики (CHTP) Университета Британской Колумбии на Scanco Medical μCT100 с разрешением 17 мкм. Нижняя челюсть 1 животного была обработана 0,7% раствором фосфорно-вольфрамовой кислоты (ФТК) в метаноле в течение 7 дней для повышения рентгеноконтрастности ее мягких тканей, согласно Метчеру (2009). Нижняя челюсть была просканирована с помощью микроКТ в Центрально-европейском технологическом институте (CEITEC) Технологического университета Брно на аппарате GE phoenix v| фолиант | х м при разрешении 4 мкм.Окрашивание PTA несовместимо с гистологическим или молекулярным анализом. Все образцы верхней челюсти были зарезервированы для молекулярных исследований.

Гистология и иммунофлуоресцентное окрашивание

После стандартного мкКТ-сканирования части верхней и нижней челюсти геккона были разделены на сегменты с использованием ориентиров, зафиксированных во время операции. Кусочки декальцинировали в 14% ЭДТА в течение не менее 3 месяцев при комнатной температуре на шейкере перед переработкой в ​​парафин. Для определения областей, где была проведена операция, были сделаны тестовые слайды.Каждый 10-й срез по всему блоку окрашивали гематоксилином и эозином. Выбранные срезы размером 7 мкм из нескольких блоков помещали на предметные стекла, чтобы условия окрашивания были одинаковыми для различных обработок. Несколько повторов зубов были размещены на нескольких предметных стеклах, что дополнительно подтвердило результаты (дополнительная таблица 2).

срезов были депарафинированы и регидратированы до воды. Поиск антигена для всех иммуноокрашиваний выполняли с использованием Diva Decloaker (Biocare #DV2004MX).Для комбинированного окрашивания BrdU и PCNA срезы предварительно обрабатывали 0,1% Triton-X в PBS в течение 10 минут, а затем блокировали в 10% козьей сыворотке, 0,1% Triton-X в PBS в течение 30 минут. Анти-BrdU (клон G3G4, Developmental Studies Hybridoma Bank, мышь 1:20) и анти-PCNA (ядерный антиген пролиферирующих клеток, поликлональный кролик, Abcam, #18197, 1:1000) смешивали вместе в блокирующем растворе и инкубировали в течение ночи при 4 °С.

Для окрашивания PITX2, кератина и SOX2 срезы блокировали в 5% бычьей сыворотке, 0.1% Tween-20 в TBS на 1 ч при комнатной температуре. Ткани инкубировали в течение ночи при 4°С в первичных антителах, разведенных в блокирующей сыворотке (овечьи поликлональные анти-PITX2, R&D Systems, #AF7388, 1:500; анти-SOX2, кроличьи поликлональные, Abcam # 97959, 1:1000; кроличьи анти-Pan). -Кератин, Dako, № по каталогу Z062201-2, 1:500).

Вторичные антитела наносили на 1 ч при комнатной температуре (все в разведении 1:250, Life Technologies, Alexa Fluor 647 ослиные антиовечьи, #A-21488; Alexa Fluor 488 козьи антимышиные, #A11029; Cy5 козьи антикроличьи , № А10523).Ядра контрастировали в Hoescht 33258 (Sigma, 10 мкг/мл) в течение 30 мин. Предметные стекла были покрыты Prolong Gold (Invitrogen #P36934). Флуоресцентную визуализацию проводили с использованием объектива 20X на сканере слайдов Panoramic MIDI II с наборами фильтров 488, Cy5 и DAPI (3D Histech Ltd., Венгрия). Изображения были получены с помощью программного обеспечения CaseViewer v.2.4.0.119028 (3D Histech Ltd., Венгрия).

Анализ распространения

Мы использовали программное обеспечение CaseViewer для подсчета ядер, окрашенных BrdU, PCNA и Hoechst, в пластинках зуба.Включая и выключая каналы, можно было подтвердить наличие ядер с двойной меткой. Общее количество зеленых, красных или клеток с двойной меткой делили на количество клеток, окрашенных Hoechst, в этом образце, чтобы получить процентную метку для этой зубной пластинки. Были приняты меры к тому, чтобы парафиновые срезы располагались на расстоянии не менее 250 микрон (ширина функционального зуба), чтобы анализировались зубы из разных семейств. Эти зубы, а не животные, считались индивидуальными биологическими репликами.Зубы для каждого из экспериментальных условий (энуклеация, энуклеация + кюретаж, имитация или контроль) были объединены у трех животных (дополнительная таблица 2). Мы сравнили процентную метку в двух временных точках (время 0 и 1 месяц), а также между четырьмя процедурами с использованием двустороннего дисперсионного анализа (дополнительные таблицы 3A-D). Статистический анализ проводился с использованием GraphPad Prism 9.0.2.

У животных, подвергнутых эвтаназии через 2 месяца, присутствовало несколько меченых клеток, поэтому мы не рассчитывали проценты (дополнительная таблица 4).Вместо этого мы определили необработанное количество меченых клеток в различных областях эмалевого органа (внутренний эпителий эмали, наружный эпителий эмали и звездчатый ретикулум) и зубной пластинке зубов на стадии зачатка или колпачка (дополнительная таблица 4).

Анализ TUNEL

Апоптоз оценивали с помощью анализа TUNEL с использованием набора ApopTag Apoptosis Kit (Millipore #S7111) и выявляли с использованием меченных флуоресцеином антител против дигоксигенина, как описано ранее (Hosseini-Farahabadi et al., 2013).Проведена качественная оценка наличия TUNEL-позитивных клеток.

Результаты

Наша цель в этом исследовании состояла в том, чтобы бросить вызов зубным рядам взрослых гекконов, преднамеренно нарушая замену зубов, тем самым инициируя реакцию заживления. Мы оставили функциональные зубы на месте и вместо этого удалили или энуклеировали непрорезавшиеся, частично минерализованные (второе поколение) замещающие зубы в отдельных областях челюсти леопардового геккона (рис. 1). Цель состояла в том, чтобы оставить позади зубную пластинку плюс или минус незрелые зубы третьего поколения (неминерализованные зачатки или стадия ранней шляпки).В более продвинутых зубах на стадии колпачка может присутствовать сукцессиональная пластинка. Цель состояла в том, чтобы проверить регенеративную способность зубного эпителия внутри челюстей.

Взрослый леопардовый эублефар имеет примерно 40 функциональных зубов в каждом квадранте (рис. 1А), а на верхней челюсти каждый функциональный зуб соединен с двумя последовательными зубами через пластинку зубного эпителия (рис. 1В). Минерализованные, непрорезавшиеся зубы второго поколения располагаются на изгибе между зубным и небным отростками верхнечелюстной кости (рис. 1А) и находятся на разных стадиях формирования коронки (рис. 1А).Кроме того, каждое семейство содержит зуб в стадии зачатка или ранней шляпки до цитодифференцировки (третье поколение), который виден только при гистологии (рис. 1В). Последующая пластинка соединяется с наружным эпителием эмали зуба второго поколения и продолжает инициировать третье поколение зубов (рис. 1В). Для прямой визуализации зубов второго поколения во время операции мы вводили кальцеин, который быстро поглощался дентином и эмалевыми колпачками (рис. 1С). Три метода лечения — имитация, энуклеация и энуклеация, а также кюретаж (рис. 1D–G) — начинались с лингвального разреза функционального зуба (рис. 1В).Этот разрез дал прямой доступ к зубам второго поколения (рис. 1С). Мы подтвердили, что зубы были удалены с помощью обычных МКТ-сканирований для всех образцов, которые впоследствии использовались для гистологии (рис. 1H). Один нижнечелюстной квадрант был обработан двумя операциями, зафиксирован через 1 неделю, затем окрашен фосфорно-вольфрамовой кислотой перед сканированием с высоким разрешением (рис. 1I–K’). Минерализованные сменные зубы второго поколения все еще присутствуют в контрольных областях (рис. 1I, J, J’). Однако в энуклеированных областях замещающие зубы второго поколения были успешно удалены (рис. 1K, K’), а мягкие ткани с зубами третьего поколения все еще присутствуют (рис. 1I–I»).Зачатки равномерно расположены в энуклеированной области, в то время как в энуклеированной области с кюретажем некоторые зачатки сгруппированы вместе по краям места лечения, а зубная пластинка толще и, следовательно, может быть скрученной (рис. 1I).

Восстановление нормальной модели замены зубов к 3 месяцам

Далее последовало восстановление зубного ряда. Животным вводили кальцеин за 24 часа до операции и вводили ксиленоловый оранжевый за 1 неделю до эвтаназии, чтобы пометить зубы, которые были сформированы de novo после операции (рис. 2А).Через 1 месяц контрольные участки содержали в основном зубы с двойной меткой (зеленый кончик и оранжевое основание). Двойная метка указывала на то, что эти зубы присутствовали до операции (зеленый цвет) и после операции добавился новый дентин (оранжевый цвет). При последующем МКТ-сканировании совпадающей области зубы второго поколения видны в виде чередующихся волн мелких и крупных зубов, увеличивающихся в размерах по направлению к задней части челюсти (рис. 2В, черные и белые стрелки). По сравнению с мкКТ, зеленые зубы вот-вот заменятся и не подвергались активной минерализации (рис. 2В, стрелки).В обеих обработанных областях новые зубы, помеченные ксиленоловым оранжевым, располагались достаточно поверхностно, чтобы сделать их видимыми через слизистую оболочку (рис. 2C, D, белые стрелки). Энуклеация и кюретаж препятствовали формированию паттерна формирования зубов de novo (рис. 2D, черные стрелки) более серьезно, чем только энуклеация (рис. 2C, черные и белые стрелки). Кроме того, зубы скучены и неправильно ориентированы, что позволяет предположить, что зарождение и развитие зубов происходило в смещенных тканях (рис. 2D).

Через 2 месяца после лечения в контрольных областях видны зубы исключительно оранжевого цвета, что указывает на то, что они были недавно сформированы после введения кальцеина. Некоторые зубы по-прежнему имеют двойную маркировку, а на некоторых видна только зеленая метка известняка, что указывает на то, что они больше не активно минерализуются и скоро будут заменены (стрелки, рис. 2E). Прорезавшиеся зубы с зеленой меткой находятся в положениях зубов, чередующихся с оранжевыми зубами, и при сопоставлении с развивающимися сменными зубами можно увидеть волны в чередующихся положениях зубов, увеличивающихся в размерах по направлению к задней части челюсти (Рисунок 2E, черные и белые стрелки). ).Нарушения нормальной картины прорезывания все еще очевидны в областях, где зубы были удалены (стрелки, рис. 2F, G). При энуклеированном лечении новые минерализованные зубы появляются в виде чередующихся крупных и мелких зубов (рис. 3F, черные и белые стрелки), но не демонстрируют четкой картины постепенного увеличения размера в чередующихся положениях, как видно в ложном контроле ( Рисунок 2Е). В области энуклеации с кюретажем (рис. 2G) одно положение зуба показывает один функциональный зуб, который вот-вот выпадет, содержащий только зеленую метку, и три частично минерализованных замещающих зуба, следующие за ним (белая стрелка).

Рис. 3. Результаты стоматологических хирургических вмешательств Gecko, 24–72 ч. Гистологические срезы, окрашенные H и E, и близлежащие срезы, окрашенные антителами к PCNA и панцитокератиновыми антителами (за исключением D–D» ). (A–A”) Зуб второго поколения находится в продвинутой стадии колокольчика с отложением дентина и эмали. PCNA-позитивные клетки присутствуют в цервикальных петлях, сукцессионной пластинке и зубной пластинке. Антицитокератин маркирует эпителий. (B–B”) При удалении зубов второго поколения остается место, где раньше был зуб (2 с кружочком).Зубная пластинка в значительной степени интактна с пролиферирующими клетками, сконцентрированными в сукцессионной пластинке. (C–C”) Энуклеация и кюретаж вызвали разрывы пластинки зуба. Присутствуют обрывки цитокератин-положительного эпителия (C’,C”) . Пролиферация в основном ограничена предполагаемой сукцессионной пластинкой (черные стрелки, C” ). Через 72 часа началось заживление. (D–D”) Зубы, обработанные плацебо, присутствуют и дифференцируются в ожидаемом месте.Зубная пластинка имеет много PCNA-позитивных клеток (D”) . (E–E”) Оставшаяся зубная пластинка по-прежнему имеет более высокую пролиферацию на аборальном кончике (E”) . Также имеется большое количество пролиферирующих мезенхимальных клеток (черные стрелки). (F–F”) Разорванная пластинка зуба начинает заживать, наблюдается высокая пролиферация эпителия и мезенхимы (черные стрелки). Ключ: аб, аборал; сл, шейная петля; dl, зубная пластинка; ла, губной; ли, языковой; о, устный; sl, сукцессионная пластинка.Масштабные полосы = 100 мкм для изображений с низким увеличением (A–F’) и 20 микрон для изображений с высоким увеличением (A”–F”) .

Через три месяца после лечения каждый зуб в ложном контроле помечен оранжевым цветом, что указывает на то, что все зубы были заменены (рис. 2H). Челюстная кость по-прежнему помечена зеленым цветом (рис. 2H). В обработанных областях сохраняются зубы, содержащие только зеленую метку, дольше, чем можно было бы ожидать по сравнению с плацебо-контролем (рис. 2I, J, стрелки). Недавно минерализованные зубы в обеих областях демонстрируют чередующиеся размеры зубов, приближающиеся к картине, наблюдаемой в ложных контрольных областях (рис. 2I, J, черные и белые стрелки).

Реакция клеток на удаление непрорезавшихся зубов второго поколения

Мы продемонстрировали, что после удаления зубов второго поколения происходит постепенное восстановление. Затем мы исследовали реакцию на уровне ткани. Используя анализ TUNEL, гибель клеток присутствует в зубной пластинке и окружающей мезенхиме через 3 дня после операции в энуклеированных областях (дополнительные рисунки 1A, B). Через 7 дней после операции в мезенхиме наблюдается небольшое количество гибели клеток, но нет TUNEL-положительных клеток в эпителии (дополнительные рисунки 1D, E).В ложных контрольных зубах не было TUNEL-положительных клеток. Клеточный дебрис очищался через 1 неделю.

Затем мы исследовали пролиферацию с помощью PCNA, чтобы определить, изменился ли после операции характер пролиферирующих клеток в зубном эпителии и прилегающей мезенхиме. Нормальный паттерн маркировки PCNA в зубах колоколообразной стадии характеризуется высокой пролиферацией в мезенхиме, цервикальных петлях и сукцессионной пластинке (Handrigan et al., 2010). Зубная пластинка обычно имеет гораздо меньшую пролиферацию (рис. 3А-А»).Зубцы на стадии шляпки и бутона на 100% маркированы PCNA. В течение первых 24 часов после удаления зуба второго поколения зубная пластинка сохраняла PCNA-позитивные клетки вблизи аборального конца (рис. 3В-С»). Разрыв зубной пластинки не повлиял на рисунок (рис. 3С»). У ложного контроля наблюдалось усиление окрашивания PCNA в пластинке зуба через 72 часа по сравнению с 24 часами (рис. 3D–D»). Наиболее явным изменением между 24 и 72 часами было увеличение метки PCNA в мезенхиме в области, где был удален зуб второго поколения (рис. 3E’, F’).Наиболее аборальное расширение зубной пластинки продолжало экспрессировать PCNA (рис. 3E, F»). Через 1 неделю пролиферация в плацебо-контрольной группе была аналогична таковой в тканях зуба без манипуляций (рис. 4А-А»). Мезенхимальная пролиферация была увеличена рядом с местом, где были удалены зубы второго поколения (рис. 4В-В»). В местах разрыва зубной пластинки вблизи краев эпителия отмечалась пролиферация (рис. 4C-C»).

Рис. 4. Результаты стоматологических операций Gecko, 1–2 недели.Гистологические срезы, окрашенные H и E, и близлежащие срезы, окрашенные антителами к PCNA и панцитокератиновыми антителами. (A–A”) В плацебо-контролях PCNA-положительные клетки присутствовали в сукцессионной пластинке. В мезенхиме, окружающей зуб, или между зубной пластинкой и костью окрашивание PCNA отсутствует. Разрыв зубной пластинки все еще присутствует после первоначального разреза (черная стрелка). (B–B”) Область, где был удален зуб, показана на (B) , и мезенхима в этой области имеет повышенное окрашивание PCNA (стрелки B’,B” ).Также присутствует сильное окрашивание PCNA на свободном конце пластинки зуба ( B” , черная стрелка). (C–C”) Зубная пластинка усечена, а клетки, расположенные ближе всего к краю разрыва, являются положительными по PCNA (указаны стрелками). (D–D”) К 2 неделям заживление ложных контролей завершается, и в цервикальных петлях и сукцессионной пластинке присутствует нормальное окрашивание PCNA. (E—F’) При энуклеации и энуклеации + кюретаже зубы начинают развиваться на аборальном конце.В месте удаления зуба произошло сращение кости. Зубной эпителий PCNA-положительный. Клетки в зубной пластинке также являются положительными, и на них не влияют локальные разделения оральной и аборальной частей зубной пластинки (F”) . Вокруг зачатков зубов наблюдается мезенхимальная пролиферация (белые стрелки). Ключ: 2, зуб второго поколения; аб, аборал; б – костное прилегание; сл, шейная петля; dl, зубная пластинка; ла, губной; ли, языковой; м, мезенхима; о, устный; sl — сукцессиональная пластинка; tb, зачаток зуба.Масштабные полосы = 100 мкм для изображений с низким увеличением и 50 мкм для (A”–F”) . Бар в (A”) относится ко всем остальным.

Через две недели после операции у ложных контрольных зубов по-прежнему наблюдался сильный сигнал в зубах второго поколения, в основном в пришеечных петлях и сукцессионной пластинке (рис. 4D–D»). Мезенхимальный ответ изменился, и рядом с пластинкой зуба было очень небольшое окрашивание PCNA (рис. 4E’, E”). На зубном отростке верхнечелюстной кости была видна новая кость (рис. 4E, F).Зубная пластинка продолжала экспрессировать PCNA вблизи аборального конца, и иногда можно было увидеть новые зачатки зубов (рис. 4F–F”). Зубная пластинка была разорвана в некоторых местах после кюретажа (рис. 4F-F» и дополнительные рисунки 2D, E), но это не повлияло на пролиферацию вблизи аборального кончика зубной пластинки. Другие фенотипы в зубной пластинке наблюдаются после хирургического вмешательства. К ним относятся кисты, образующиеся в зубной пластинке (дополнительные рисунки 2A – C), разрыв или усечение зубной пластинки (дополнительные рисунки 2D, E), утолщение или скручивание зубной пластинки (дополнительный рисунок 2F) и вращение развивающихся зубов ( Дополнительные рисунки 2G, H).Таким образом, после удаления зубов в некюретированных областях зубная пластинка остается полной длины, простираясь до небного отростка верхнечелюстной кости или язычного отростка зубной кости (рис. 3B, E и дополнительный рисунок 2A, B). Признаков ретракции зубного эпителия на ложных хирургических участках не было. У нас не было определенного маркера для сукцессионной пластинки, но казалось вероятным, что выщипывание минерализованного зуба, вероятно, приносит с собой какую-либо прикрепленную сукцессиональную пластинку (как на рисунках 4A, D).

Затем мы исследовали экспрессию PITX2, маркера одонтогенного потенциала, в нормальном развитии зубов и в тканях с дисморфными пластинками зубов. В контрольных тканях белок PITX2 экспрессируется в эмалевом органе, цервикальных петлях и сукцессионных пластинках развивающихся зубов на всех стадиях (рис. 5А-А»). Напротив, в других областях зубной пластинки было очень мало положительных клеток (10% клеток в оральной трети были PITX2-позитивными, N = 22 по сравнению с 60% клеток вблизи зуба, n ). = 35).Сразу после операции экспрессия PITX2 в разорванной пластинке зуба незначительна (рис. 5В-В»), за исключением наиболее аборального распространения в некоторых случаях (рис. 5С-С»). Через 1 неделю аналогичный низкий уровень сигнала наблюдался в оральной части укороченной пластинки зуба (рис. 5D–D»). К 2 неделям только кусочки зубной пластинки, которые были расположены близко к типичному положению зачатка зуба третьего поколения, показали инициацию новых зубов, даже несмотря на то, что укороченные ротовые части имели некоторые клетки с экспрессией PITX2 (рис. 5E-F»).Т.о., идентичность зубов сохранялась в аборальном зубном эпителии даже несмотря на то, что пространственная информация могла быть зашифрована. Мы предположили, что эпителиально-мезенхимальные взаимодействия, необходимые для образования зубов, поддерживаются только в определенных местах глубоко в мезенхиме челюсти.

Рисунок 5. Экспрессия PITX2 в необработанном и обработанном зубном эпителии. Поперечные срезы окрашены H и E, а почти соседние срезы окрашены антителом против PITX2 (красный) и ядерным красителем Hoechst (синий). (A–A”) Семейство предчелюстных зубов с тремя последовательными зубами. Зубной эпителий эмалевых органов PITX2-положительный. (B–B”) Через 72 ч после операции зубная пластинка сохраняет слабое окрашивание PITX2. (C–C” ) К 7 дню в некоторых местах зубных пластинок появляются кисты. Ядерное окрашивание PITX2 видно только на самом аборальном конце ( C” , стрелки). (D–D”) Через неделю после операции. В областях, где зубная пластинка короткая, имеется очень слабое ядерное окрашивание PITX2 ( D” , на вставке показан канал PITX2).Этот раздел включает в себя бусину, которая отмечает начало операционного поля. (E–E”’) Через две недели после энуклеации и выскабливания рядом с местом удаления зуба наблюдается прилегание кости. Существует разделение между оральным и аборальным отделами зубной пластинки. Ротовая часть имеет несколько клеток возле разорванного края с окрашиванием PITX2 ( E” и вставка). В аборальной пластинке зуба начинает формироваться зачаток зуба из остатков пластинки зуба, и видно сильное ядерное окрашивание ( E”’ , наконечники стрел и вставка). (F–F”’) . Существует разделение между оральным и аборальным отделами зубной пластинки. Наиболее сильное ядерное окрашивание наблюдается в зачатке формирующегося зуба и аборальном конце зубной пластинки (стрелки на F”’ и вставка). Ключ: 2, зуб второго поколения; 3 — зуб третьего поколения; 4 — зуб четвертого поколения; аб, аборал; б, кость; быть, бусина; в, киста; сл, шейная петля; продолжение, контроль; dl, зубная пластинка; эн, энуклеация; e + c, энуклеация и кюретаж; ла, губной; ли, языковой; sl — сукцессиональная пластинка; sr, звездчатый ретикулум.Масштабные линейки = 100 мкм для малых увеличений и 50 мкм для больших увеличений (A”–F” , E”’,F”’) .

Мы изучили вторую метку зубного эпителия и одну, которая идентифицирует предполагаемые стволовые клетки. SOX2 маркирует клетки-предшественники у некоторых млекопитающих (Juuri et al., 2012) и рептилий (Juuri et al., 2013; Kim et al., 2020), акул (Martin et al., 2016) и бородатых агам (Salomies et al. ., 2019). В отличие от этих других животных и в отличие от экспрессии, обнаруженной у эмбрионов гекконов (Juuri et al., 2013) или молодых гекконов (Kim et al., 2020), в зачатке зуба или сукцессионной пластинке не было окрашивания антителами к SOX2 (дополнительная фигура 3B в этом 1-недельном контрольном срезе нижней челюсти). Различия между нашими исследованиями могут быть связаны с возрастом животных. Животные, использованные для окрашивания SOX2, были взрослыми, а не молодыми или эмбрионами. Минимальная экспрессия в пластинке зуба со светлым окрашиванием некоторых ядер вблизи полости рта. Во вкусовых сосочках наблюдается сильное окрашивание, показывающее, что антитело перекрестно реагировало с белком SOX2 геккона (дополнительная фигура 3C).SOX2-положительные клетки во вкусовых рецепторах были комплементарны PCNA-положительным клеткам (дополнительная фигура 3C), как сообщалось ранее у мышей (Castillo-Azofeifa et al., 2018). Точно так же в зубе нет перекрытия между PCNA-позитивными и SOX2-позитивными клетками. Есть некоторые области зубной пластинки, где видно перекрывающееся окрашивание (дополнительные рисунки 3E, E’).

Мы также исследовали экспрессию SOX2 через 1–2 недели после операции (дополнительные рисунки 4A–H»). Через 1 неделю после операции наблюдаются аналогичные образцы окрашивания, состоящие из светлого окрашивания SOX2 в ядрах центральной и оральной части зубной пластинки (дополнительные рисунки 4A-D»).Через 2 недели мы идентифицировали SOX2-позитивные клетки в оральной части пластинки зуба и иногда в аборальной пластинке зуба. Эти качественные наблюдения не подтверждают изменения количества или расположения SOX2-позитивных клеток после операции. Эти животные не были помечены BrdU, поэтому прямое сравнение SOX2-положительных и BrdU-положительных клеток невозможно.

BrdU Импульсная погоня за эпителиальными клетками зубов для отслеживания потомства сохраняющих метку клеток

Чтобы определить, были ли ранее предполагаемые стволовые клетки в зубной пластинке (Handrigan et al., 2010) дают начало новым зубам, мы провели анализ пульсации BrdU (рис. 6–9). Судя по динамике экспрессии PCNA, пролиферация в пластинке зуба была максимальной через 3–7 дней после операции (рис. 3). Поэтому мы начали вводить BrdU через 3 дня после операции и продолжали в течение 4 дней. Мы ожидали, что пометим предполагаемые стволовые клетки, которые могли быть активированы в ответ на повреждение. Мы проанализировали несколько зубов у трех разных животных (дополнительная таблица 2).

Рисунок 6. Пролиферация в пластинке зуба после пульсации. (A) Включение BrdU +/- PCNA по отношению к общему количеству клеток в пластинке зуба было значительно выше в обработанном и ложном контроле по сравнению с контрольным контролем без манипуляций в момент времени 0. Через 1 месяц не было ни одного существенные различия между видами манипуляции. Кроме того, количество меченых клеток в контроле было таким же, как и в нулевой момент времени. (B) Маркировка PCNA была значительно выше во время 0 по сравнению с пластинкой зуба через 1 месяц после операции, за исключением контрольной пластинки зуба. (C) В момент времени 0 клетки с двойной меткой присутствовали в значительно более высоких пропорциях между контролями и всеми экспериментально обработанными тканями. Не было существенной разницы между процентом клеток с двойной меткой во время 0 и 1 месяц в контроле. Другие обработанные ткани имели значительно более низкую маркировку через 1 месяц по сравнению со временем 0. (D) Доля клеток BrdU + PCNA/PCNA была очень высокой в ​​обработанных тканях в момент времени 0 по сравнению с контролями. Кроме того, в контроле было больше меченых клеток в момент времени 0 по сравнению с 1 месяцем после преследования.Звездочки: * P < 0,05, ** P < 0,01, *** P < 0,001, **** P < 0,0001.

Рисунок 7. Максимальная маркировка из 4-дневного импульса БрДУ – время 0. Парадигма эксперимента проиллюстрирована выше. Через три дня после операции начинается пульс BrdU, который продолжается в течение 4 дней. Животных подвергают эвтаназии после импульса в момент времени 0, 1 или 2 месяца. Срезы окрашивали H и E, а почти соседние срезы использовали для двойной маркировки BrdU (зеленый) и PCNA (красный). (A–A”’) Контрольный неманипулируемый зуб верхней челюсти после 4-дневного импульса BrdU. Пролиферирующие амелобласты получили метку (A’) , как и петли шейки матки и сукцессиональная пластинка (A’’) . Наименее зрелый зачаток зуба фиксируется в ближайшем флуоресцентном участке (A”) . Большая часть внутреннего эпителия эмали имеет двойную маркировку (желтые стрелки). Почти не поглощается BrdU звездчатым ретикулумом. (A”’) Зубная пластинка в основном помечена PCNA, но также присутствуют несколько клеток, помеченных только BrdU (зеленые стрелки).Есть также несколько транзитных амплифицирующих клеток с двойной меткой (синие стрелки). Красное пятно – неспецифическое пятно. (B–B””) Фальшивый зуб, который подвергался цитодифференцировке во время маркировки. (B’) Видна оригинальная этикетка из кальцеина. Постмитотические амелобласты были немечеными, тогда как цервикальные петли и сукцессионные пластинки были сильно помечены. (B”) Зубная пластинка содержала гораздо больше BrdU-положительных клеток, чем контрольный образец (B”’) , и многие из клеток были дважды помечены PCNA (сравните B”’ с B”” ). (C–C””) Удаление зуба привело к четкой маркировке BrdU по всей пластинке зуба. Разделенные каналы показывают, что многие клетки PCNA помечены совместно с BrdU. Ключ: 2, зуб второго поколения; а, амелобласты; аб, аборал; Са, кальцеин; сл, шейная петля; г — дентин зуба первой генерации; dl, зубная пластинка; т.е. внутренний эпителий эмали; ла, губной; ли, языковой; pma, постмитотический амелобласт; о, устный; sl — сукцессиональная пластинка; sr — звездчатый ретикулум; tac, транзитная усиливающая ячейка; tb, зачаток зуба.Шкала баров = 100 мкм в (A,A’,B,C,C’) . Все остальные полосы = 20 мкм.

Рис. 8. Сохранение этикетки BrdU через 1 месяц и совместная маркировка с PCNA. Пять зубов (A–E) взяты из разных регионов одного и того же животного. BrdU — зеленый, PCNA — красный, ядра — синий. Оси в A относятся ко всем панелям. (A–A”) Семейство зубов с BrdU, сохранившимся в некоторых клетках зачатка зуба третьего поколения (A’) . Большая часть пластинки зуба имеет маркировку PCNA, но не BrdU (A”) .Амелобласты, образовавшиеся во время введения метки, захватили BrdU (A”) . (B–B”) Зачаток зуба второго поколения помечен кальцеином, а амелобласты помечены BrdU. Новейшая эмаль наносится между этикеткой кальцеина и кончиком бугорка. Большая часть BrdU находится в ловушке в постмитотических амелобластах, поэтому этому зубу около 1 месяца. Зубная пластинка содержит много клеток с двойной меткой, которые являются транзитными амплифицирующими клетками (синие стрелки).Несколько сохраняющих метку клеток помечены только BrdU (зеленые стрелки). (C–C”) Многие клетки с меткой BrdU (зеленые стрелки) и клетки с двойной меткой (желтые стрелки) находятся в зачатке нового зуба и цервикальной петле зуба второго поколения. Зубная пластинка также имеет маркировку BrdU (C”) . (D–D”) Новый зачаток зуба, которого не было во время операции. Во внутреннем эмалевом эпителии и звездчатом ретикулуме имеются клетки с двойной меткой (желтые стрелки, D’ ).Зубная пластинка имеет несколько клеток BrdU (зеленые стрелки) и несколько соседних транзитных амплифицирующих клеток (синие стрелки). (E–E”) Зачаток зуба третьего поколения с помеченными клетками внутреннего эпителия эмали ( E’ , желтые стрелки). Зубная пластинка имеет интерстициальные клетки, меченные BrdU, и несколько транзитных амплифицирующих клеток (синие стрелки). Ключ: 2, зуб второго поколения; 3 — зуб третьего поколения; а, амелобласты; аб, аборал; Са, кальцеин; сл, шейная петля; dl, зубная пластинка; д, эмаль; т.е. внутренний эпителий эмали; ла, губной; ли, языковой; о, устный; пма; постмитотический амелобласт; sr — звездчатый ретикулум; tb, зачаток зуба.Шкала баров = 20 мкм для (A’–E”) , 50 мкм для (A,D) и 100 мкм для (B,C,E) .

Рисунок 9. Сохранение этикетки BrdU через 2 месяца и совместная маркировка с PCNA. Поперечные срезы зубов из разных областей верхней челюсти окрашивали Н и Е. Ближайшие срезы использовали для иммунофлуоресцентного окрашивания. (A–B”’) Зубы второго поколения сохранили фрагменты BrdU в ядрах постмитотических амелобластов. (B”’) Клетки, удерживающие этикетку, присутствуют в пластинке зуба между зубами второго и третьего поколений (зеленые стрелки). (C–C”’) Дифференцирующийся зуб имеет BrdU-удерживающие клетки в звездчатом ретикулуме (зеленые стрелки). Клетки с двойной меткой разбросаны по цервикальным петлям. (C”’) В пластинке зуба имеется несколько BrdU и транзитных амплифицирующих клеток (синие стрелки). (D–D”’) Семейство зубов с зубом второго поколения, который на момент операции находился в стадии зачатка.Зачаток новейшего зуба происходит из последовательной пластинки зуба второго поколения и содержит клетки с двойной меткой во внутреннем и внешнем эпителии эмали. Зубная пластинка продолжает содержать слегка помеченные BrdU-положительные клетки (зеленые стрелки, D”’ ). (E–E””) Зуб в стадии колокольчика, на котором только началось отложение эмалевого матрикса. Фрагменты BrdU находятся в амелобластах и ​​эпителиальных клетках наружной эмали. Этот зуб был на ранней стадии зачатка во время первоначальной операции.Послеоперационная пластинка, возникшая после операции, содержит клетки, меченные BrdU (зеленые стрелки). Ключ: 2, зуб второго поколения; 3 — зуб третьего поколения; а, амелобласты; аб, аборал; сл, шейная петля; продолжение, контроль; dl, зубная пластинка; эн, эмалевый матрикс; т.е. внутренний эпителий эмали; ла, губной; ли, языковой; о, устный; oee, наружный эпителий эмали; sl — сукцессиональная пластинка; sr, звездчатый ретикулум. Масштабные линейки = 100 мкм для изображений с малым увеличением и 20 мкм для (A’–E”’) .

Нулевой момент времени, нормальные модели распространения и максимальное включение BrdU

Один геккон был немедленно подвергнут эвтаназии после 4-дневного импульса BrdU (7 дней после операции, животное 9) для определения максимальной доли меченых клеток в момент времени 0 при различных условиях лечения (рис. 6, 7 и дополнительные таблицы 1, 2).Мы также исследовали 2 других животных только с маркировкой PCNA (животные 5 и 11, дополнительные таблицы 1, 2). PCNA будет присутствовать в клетках, которые находятся в поздней фазе перехода от G1, S и G2 к M (Kurki et al., 1986), и эта метка представляет собой нормальную пролиферацию в ткани в этот момент времени. Напротив, BrdU последовательно добавляли животным в течение 4 дней. Следовательно, клетки, вступающие в фазу S в любой из 4 дней, будут кумулятивно помечены. Недостаточно времени для разбавления оригинальной этикетки BrdU между 1 и 4 днями.

Нас особенно интересовало, вызвала ли операция деление обычно покоящихся клеток зубной пластинки и их поглощение BrdU. В контрольных регионах было менее 20% клеток зубной пластинки, которые были BrdU-позитивными с меткой PCNA или без нее (BrdU +/- PCNA; рисунки 6A, 7A-A» и дополнительная таблица 3A). Напротив, в обработанных областях примерно 50% клеток зубной пластинки были помечены BrdU +/- PCNA (рис. 6А, 7В-С»). Этот уровень включения был значительно выше, чем в контроле (Фигуры 6A, P <0.01, дополнительная таблица 3А). Эти результаты позволяют предположить, что ретракция слизистой оболочки в имитациях стимулирует включение BrdU. Мы также оценили количество клеток, которые только что имели метку BrdU в момент времени 0 (дополнительная таблица 2 и дополнительная фигура 5). Это клетки, которые не участвуют в клеточном цикле, о чем свидетельствует отсутствие окрашивания PCNA. BrdU-положительные клетки могли быть стимулированы к делению сразу после операции, но до эвтаназии клетки достигли G0 или раннего G1 и, следовательно, были PCNA-отрицательными (Kurki et al., 1986).

В контрольной и ложно-контрольной областях все терминально дифференцированные постмитотические амелобласты, которые присутствовали до операции, были немечеными (рис. 5B’). Метка кальцеина, видимая в минерализованном дентине или эмали, отличает зубы, которые присутствовали во время операции (рис. 5В’).

Процент маркировки PCNA в зубной пластинке представляет клетки в клеточном цикле во время эвтаназии. Не было никакой разницы между лечением и контролем в момент времени 0 (рисунки 6B, 7A »-C» и дополнительная таблица 3B).На основании этих данных мы не можем исключить изменение базального уровня пролиферации по сравнению с животным, которому не проводилось хирургическое вмешательство.

Затем мы подсчитали, насколько эффективно мы пометили клетки, которые находились в клеточном цикле с помощью BrdU. Сначала мы рассмотрели долю клеток с двойной меткой из всей популяции клеток в пластинке зуба (маркированные BrdU + PCNA, рис. 6C). Помечено значительно больше клеток по сравнению с контрольными зубными пластинками (дополнительные таблицы 3A, C и рисунки 6C, 7B, C»).В соответствующем анализе доля клеток, меченных BrdU + PCNA, среди всех положительных клеток PCNA была выше (70–78%, рисунок 6D и дополнительные таблицы 3A, D), чем в контрольных зубных пластинках. Таким образом, мы идентифицировали популяцию одномеченых BrdU-позитивных клеток в пластинке зуба, которые не участвовали в клеточном цикле. Следовательно, это могут быть предполагаемые клетки-предшественники или стволовые клетки. Операция не повлияла на долю этих медленно делящихся клеток. Однако хирургическое вмешательство значительно увеличило количество клеток, меченных BrdU, вступающих в клеточный цикл (BrdU + PCNA).

Один месяц после операции

Мы обследовали трех животных через 3 месяца после операции (рисунок 8 и дополнительный рисунок 6). К 1 месяцу после операции было трудно найти разорванные пластинки зубов, поэтому кажется, что они полностью зажили (дополнительные рисунки 2G, H, 5D, E). Мы не можем определить, произошло ли заживление за счет врастания зубной пластинки из краев дефекта, был ли аборальный рост более короткой, разорванной зубной пластинки, или сочетание того и другого. Обычно прорезавшийся зуб остается на месте примерно 5–8 недель, пока он функционирует (рис. 2E, H; Grieco and Richman, 2018).Затем прорезывается зуб второго поколения, и проходит 4 недели до прорезывания зуба третьего поколения (рис. 2H). Таким образом, через 1 месяц после удаления зубов второго поколения мы оцениваем, что зубы третьего поколения, вероятно, прогрессировали до цитодифференцировки. Будут некоторые зубы, которые сформировались после операции, которых изначально не было. Они достигли бы стадии кепки, но амелобласты не дифференцировались бы. В ложном или не манипулированном контроле мы увидим, что зуб второго поколения сформировал полную коронку и резорбирует зуб 1-го поколения.

Этикетка BrdU служит двум целям через 1 месяц после операции. Во-первых, дифференцировать предполагаемые стволовые клетки от транзитных амплифицирующих клеток в зубной пластинке. Наиболее медленно делящиеся, недифференцированные клетки зубной пластинки сохранят большую часть одиночной метки BrdU (ядро будет заполнено флуоресцентным сигналом) и, что важно, не будут помечены PCNA. Клетки зубной пластинки, которые дважды помечены фрагментированным BrdU и PCNA, вероятно, являются транзитными амплифицирующими клетками.Вторая цель состоит в том, чтобы провести различие между тремя типами зубов: (1) теми, которые образовались из существующего зубного зачатка, имевшегося во время операции, (2) теми, которые образовались сразу после операции, и (3) теми, которые образовались 90–157 de. novo через несколько недель после операции из оставшейся пластинки зуба. Присутствие терминально дифференцированных постмитотических немеченых амелобластов в сочетании с кальцеиновой меткой (видимой при УФ-освещении срезов) указывает на первый тип зуба, зачаток зуба, который присутствовал и частично дифференцировался до проведения операции.Зубы второго типа будут иметь амелобласты, полностью помеченные BrdU, но ставшие постмитотичными почти сразу после операции. Зубы de novo или третьего типа достигнут стадии шляпки или почки, будут сильно помечены PCNA и будут иметь часть клеток, также помеченных фрагментированным BrdU. Обратите внимание, что ксиленоловый оранжевый присутствовал в образцах, но не сохранялся после обработки для гистологии.

В контрольной группе без манипуляций крупные зубы второго поколения присутствовали в ожидаемом месте.Как и предполагалось, большинство амелобластов не улавливали BrdU, потому что они были постмитотическими (рисунок 8A и дополнительная фигура 6A), однако наименее зрелые амелобласты были помечены, а затем перестали делиться (рисунок 8A» и дополнительная фигура 6A»). Зубы третьего поколения присутствовали в диапазоне от стадии бутона до колокольчика. В зубах на стадии зачатка было очень мало BrdU-положительных клеток (рис. 8А’). Зубная пластинка была очень слабо помечена (рис. 8А). Такая же закономерность наблюдалась у ложных контролей (рис. 8В).Зубы третьего поколения, которые присутствовали во время операции, можно было легко отличить по наличию метки кальцеина и сильно помеченных секреторных амелобластов (рис. 8B, B’ и дополнительные рисунки 6B, B’). Зубные зачатки в фиктивных областях, которых изначально не было, были помечены во всех областях эмалевого органа (рис. 8C, C’ и дополнительные рисунки 6C, C’). В областях, где были удалены зубы второго поколения, наиболее аборальные зубы, расположенные рядом с небным отростком верхнечелюстной кости, находились в стадии зачатка или шляпки (рис. 8D–E’).Эти зубы были слегка помечены фрагментированным BrdU во внутреннем эпителии эмали, который также был положительным по PCNA (рис. 8D-E’). Эти клетки с двойной меткой в ​​наименее зрелых зубах повышают вероятность того, что исходные клетки, меченные BrdU, в зубной пластинке дали начало всем слоям эмалевого органа новых зубов.

Транзитные амплифицирующие клетки представляют собой первое потомство стволовой клетки, образующееся после асимметричного клеточного деления. Таким образом, транзитные амплифицирующиеся клетки должны сохранять большую часть исходной метки BrdU и находиться в непосредственной близости от ниши стволовых клеток (Yu and Klein, 2020).Зубные пластинки ложных контрольных и обработанных зубов имели клетки, удерживающие метку, а также несколько транзитных амплифицирующих клеток рядом (рис. 8B”–E”).

Наша количественная оценка пролиферации в зубной пластинке через 1 месяц у трех животных показала, что процент клеток, меченных BrdU +/- PCNA, и другие соответствующие расчеты значительно снизились по сравнению с нулевым временем (рис. 6A, C, 8A–E»). Не было существенной разницы в контрольных зубах между временем 0 и 1 месяц (рисунки 6A, C, 8A» и дополнительная таблица 4A).Интересно, что не было существенной разницы в доле исключительно меченных BrdU клеток между временем 0 и 1 месяц (дополнительная фигура 5). Цифры довольно сильно различались между разделами, поэтому статистическая значимость не была достигнута (дополнительная таблица 2 и дополнительная диаграмма 5). Тем не менее, на большинстве срезов пластинка зуба сохранила довольно много предполагаемых стволовых клеток (рис. 8B”–D”,E’). Доля клеток BrdU + PCNA/PCNA значительно снизилась в период между 0 и 1 месяцем (рис. 6D).Частично разница была связана с уменьшением общего количества меток BrdU через 1 месяц (рис. 6В). Данные PCNA для зубной пластинки позволяют предположить, что в момент времени 0 животное реагировало на хирургическое вмешательство общим увеличением пролиферации (возможно, общей реакцией на стресс), но к 1 месяцу гомеостаз восстанавливался. Уровень мечения PCNA, наблюдаемый в контроле в момент времени 0, существенно не отличался от контроля в 1 месяц и, следовательно, представляет собой типичный уровень пролиферирующих клеток в зубной пластинке.

Зубы, которые находились в стадии колокольчика во время операции, независимо от типа лечения, часто имели маркировку кальцеином, но амелобласты на вершине бугорка не были помечены, поскольку они были постмитотическими (рис. 8А, С). Зубы, которые на момент операции находились в стадии колпачка или раннего колокольчика, поглощали BrdU в амелобластах, а затем перестали делиться (рис. 8B’). Как и предполагалось, зубы, которые либо отсутствовали, либо находились на ранней стадии зачатка, перешли либо в стадию зачатка, либо в стадию шляпки, но не в стадию колокольчика.Эмалевые органы и сукцессионные пластинки этих зубов имели сильную маркировку PCNA, но также присутствовали некоторые BrdU-положительные клетки (рис. 8A’, C’–E’). Аналогичная картина окрашивания сукцессионной пластинки (сильный PCNA с меньшинством клеток, меченных BrdU) была описана другими (Kim et al., 2020). Мы не определяли долю клеток с двойной меткой в ​​зубах через 1 месяц после операции, потому что она сильно варьировала.

Через два месяца после операции

Обследовали трех животных через 2 месяца после операции.К сожалению, у двух животных не было достаточного проникновения фиксатора, поэтому большинство зубов произошло от 1 животного (рис. 9A–E», дополнительные рисунки 7A–B» и дополнительная таблица 4).

В зависимости от времени смены зубов к 8 неделям зачатки зубов, которые находились в стадии зачатка или шляпки во время операции, достигли бы положения № 2 и вступили бы в стадию позднего колокольчика или гистодифференцировки (рис. 9А–Е). Зубные зачатки, отсутствующие во время операции, будут находиться на ранней стадии колпачка (рис. 9A, B, D).Зубы на стадии раструба, как в контрольных, так и в обработанных тканях, имели BrdU во внутреннем эпителии эмали (рис. 9A, B, E). Фрагменты BrdU также присутствовали в наружном эпителии эмали (рис. 9A, B, C, E). Зубы на стадии зачатка, которые отсутствовали во время операции, содержали меченые клетки во внешнем и внутреннем эпителии эмали, большинство из которых имели двойную маркировку (рис. 9D, E и дополнительные рисунки 7A, B). Частое присутствие клеток BrdU +/- PCNA в зубной пластинке после удаления зубов второго поколения и присутствие фрагментированных BrdU в зачатках новых зубов позволяет предположить, что зубная пластинка вносит вклад в формирование зубов следующего поколения.Зубная пластинка сохранила BrdU-положительные клетки во всех обработанных и контрольных тканях (дополнительная таблица 4 и рисунки 9C », D», E»»). Были клетки, помеченные PCNA и BrdU, и, судя по их расположению в пластинке зуба, они могли быть транзитными амплифицирующими клетками. Часть клеток зубной пластинки была помечена только BrdU, и это, вероятно, недифференцированные, медленно делящиеся клетки-предшественники.

Обсуждение

В этом исследовании у взрослых гекконов временно нарушалась замена зубов путем выборочного удаления непрорезавшихся минерализованных зубов второго поколения.Заживление пластинки зуба и возобновление замещения зубов — это надежный процесс, который приближался к норме к 3 месяцам. Хотя были части зубной пластинки, которые были разорваны, а сукцессиональная пластинка была нарушена, зубная пластинка сохранила одонтогенную идентичность, зажила, и произошло формирование зубов de novo . Мы также представляем первые данные, сравнивающие нормальные и заживающие зубные пластинки у взрослых животных. Мы также определили, что даже несмотря на то, что зубы изначально формировались намного ближе, чем обычно, друг к другу в разрушенной зубной пластинке и сукцессионной пластинке, не было торможения развития.Как только инициируется последующая генерация зубов, зубы формируются как независимые единицы в правильном положении глубоко в челюстях на основе локальной эпителиально-мезенхимальной передачи сигналов.

Сроки замены и формирование зубного ряда взрослых гекконов контролируются локальными, а не региональными факторами

Наша работа частично проверила гипотезу о том, что в зубном ряду взрослой рептилии существуют диффузные сигналы, действующие между семействами зубов, проходящие на большие расстояния в челюсти, чтобы установить паттерн замены зубов (Edmund, 1969).Работа на других моделях животных показала, что между соседними зубами у цихлид (Fraser et al., 2008) и в зубцах акульей кожи (Cooper et al., 2018) существует зона торможения, которая устанавливает паттерн. В наших экспериментах по энуклеации минерализующиеся зубы были удалены, но зубная пластинка, сукцессиональная пластинка и любые зубы на стадии зачатка, которые не имели флуоресцентно меченой минерализующейся ткани, оставались в челюсти. Это объясняет быстрое восстановление, при котором зубы, которые уже сформировались, сохраняли время и структуру последующего образования зубов.В кюретированных участках некоторые зубные зачатки были сдвинуты близко друг к другу или свернуты в разные положения, но все же продолжали развиваться, даже несмотря на то, что предполагаемая зона торможения была нарушена. Это говорит о том, что, если она присутствует у рептилий, зона ингибирования является более важной до инициации промежутков между зубами, но менее важной, когда зубы начинают дифференцироваться. Мы признаем, что необходимы другие эксперименты, чтобы определить, что произойдет с моделью инициации, если все зубы третьего поколения будут удалены в локализованной области.

Через две недели после операции мы отметили, что зубы закладываются только в самых аборальных отделах зубной пластинки. Инструктивные сигналы к началу формирования зубов могут лежать либо в мезенхиме, либо в эпителии. В настоящее время нам не хватает маркеров одонтогенной мезенхимы и нет метода разделения двух тканей in vivo . О потенциальных молекулах, которые могут участвовать в локальном формировании паттерна в зубном ряду рептилий, сообщалось в исследовании бородатой агамы (Salomies et al., 2019).Эти авторы выполнили объемное секвенирование РНК специально на сукцессионной пластинке и окружающей мезенхиме, используя ткани, выделенные с помощью микродиссекции с лазерным захватом. Были представлены некоторые кандидаты в мезенхимальные гены, но многие из них не аннотированы. Необходимо провести дополнительную работу в области биоинформатики, чтобы найти потенциальные обучающие сигнальные пути, участвующие в индукции зубов у взрослых рептилий.

Сигналы от непрорезавшихся зубов могут быть необходимы для правильного определения времени выпадения зубов

Наши данные свидетельствуют о том, что пластинка зуба содержит информацию для правильного формирования новых зубов, а сигналы не исходят от зуба второго поколения.Однако для резорбции функционального зуба может потребоваться зуб второго поколения. Мы обнаружили, что функциональный зуб оставался во рту дольше, чем ожидалось, и не заменялся до тех пор, пока не появился сменный зуб для его резорбции. Важность резорбции зубов для поддержания продолжительности зубного цикла также была показана в исследованиях, в которых функциональный зуб был сломан, но не удален у рыб (Huysseune et al., 2012) и игуан (Brink et al., 2020). На сроки замены зубов у игуан не повлияло разрушение коронки зуба, так как основание все еще необходимо было резорбировать до выпадения.Зубы геккона, по-видимому, нуждаются в сигналах от сменного зуба, чтобы инициировать резорбцию функциональных зубов.

Время начала замены зубов не ускоряется после энуклеации зуба

Помимо влияния на резорбцию зубов, наши данные не свидетельствуют о более раннем закладывании зубов после энуклеации искусственных зубов. Зубные зачатки, которые присутствовали во время операции, нормально развивались после лечения, о чем свидетельствует наличие мелких минерализованных зубов на мкКТ.Аналогичное присутствие зубов третьего поколения на ранних стадиях гистодифференцировки наблюдалось в гистологии. Возможно, лучшим доказательством отсутствия ускорения скорости развития зубов являются данные PCNA. Через 1 месяц наблюдалось снижение, а не увеличение мечения PCNA в пластинке зуба во всех условиях, включая контроль. Сами зубы помечены PCNA по аналогичной схеме в возрасте 0, 1 и 2 месяцев. Новые зубы, как только они инициируют морфогенез, быстро пролиферируют, и это не зависит от того, были ли удалены зубы второго поколения.

Наши результаты отличаются от результатов у аллигатора, у которого удаление функционального зуба вызвало пролиферацию и образование новых зубов раньше, чем ожидалось (Wu et al., 2013). До сих пор не сообщалось о долгосрочном эффекте удаления зубов у аллигаторов. Таким образом, неизвестно, влияет ли пролиферация в конечном счете на формирование зубов или же та же самая группа клеток становится неподвижной на какое-то время. У зеленой игуаны пролиферация сукцессионной пластинки происходит только тогда, когда закладывается зуб, поэтому периоды покоя между событиями закладки намного дольше, чем у леопардового геккона (Brink et al., 2020). У геккона всегда есть новый зуб, отпочковавшийся в большинстве положений зубов, и все сукцессионные пластинки пролиферируют, как показано маркировкой PCNA. Эта готовность к формированию новых зубов может объяснить более быструю смену зубов у геккона по сравнению с игуаной (4–5 недель у гекконов, Grieco and Richman, 2018; по сравнению с 10–20 неделями у игуаны, Brink et al., 2020).

Маркировка BrdU-PCNA позволяет отличить предполагаемые стволовые клетки от их потомства по расположению и фрагментации BrdU

Сохранение метки BrdU впервые было зарегистрировано в пластинке зуба, близкой к зубам второго поколения (Handrigan et al., 2010). В этом исследовании отмечалась задержка меченых клеток в недифференцированной пластинке зуба и в наружном эпителии эмали дифференцирующихся зубов. Также ранее сообщалось, что происходит поглощение BrdU амелобластами, которые должны были дифференцироваться и стать постмитотическими (Handrigan et al., 2010). В настоящем исследовании мы объединили маркировку PCNA и BrdU, что дополнило историю. Во-первых, с более высоким разрешением мы смогли увидеть, что сохранение BrdU различается по качеству (степень фрагментации) и количеству (количество клеток) в зависимости от местоположения и стадии дифференцировки зачатков зубов.Во-вторых, мы могли отличить клетки, несущие BrdU, которые, вероятно, вошли в G0, от тех, которые вошли в клеточный цикл (BrdU + PCNA). В предыдущем исследовании подсчет клеток включал клетки, меченные BrdU +/- PCNA. Некоторые из клеток, вероятно, были транзитными амплифицирующими клетками, а не исключительно клетками, сохраняющими метку BrdU. В предыдущем исследовании была выдвинута гипотеза о том, что в зачатках новых зубов будет потомство транзитных амплифицирующихся клеток, в конечном итоге вносящих вклад в различные слои эмалевого органа.Здесь мы обнаружили, что удаление зубов второго поколения позволило нам отделить вклад клеток, сохраняющих метку, в зубной пластинке от тех, которые могут присутствовать внутри самого зуба.

Две интерпретации BrdU-меченых клеток – дедифференцировка по сравнению со стволовыми/прогениторными клетками

Недавнее исследование показало, что в условиях химической абляции частично дифференцированные клетки внутреннего эмалевого эпителия в резце мыши могут вернуться к клеткам-предшественникам (Sharir et al., 2019). Эта идея о том, что ткани могут регенерировать, даже если местная популяция стволовых клеток почти истощена, была продемонстрирована в кишечнике и других органах (Gola and Fuchs, 2021; Shivdasani et al., 2021).

Мы считаем маловероятным, что BrdU-позитивные клетки в зубной пластинке геккона окончательно дифференцировались, а затем в ответ на повреждение дедифференцировались в клетки-предшественники. Чтобы первая часть гипотезы была верной, зубная пластинка должна иметь характеристики дифференцированного эпителия.Отсутствуют признаки расслоения, как в неороговевающем эпителии полости рта (Groeger, Meyle, 2019). Поскольку эпителиальные клетки вблизи базальной мембраны являются пролиферативными и недифференцированными во всех многослойных эпителиях (Gola and Fuchs, 2021), любые постмитотические, терминально дифференцированные клетки будут ограничиваться центром зубной пластинки. Однако у геккона и бородатой агамы BrdU-положительные клетки расположены близко к базальной мембране, часто рядом с клетками с двойной меткой. В исследовании другой лаборатории (Kim et al., 2020) срезы зубов леопардового эублефара окрашивали антителами к белку базальной мембраны ламинину5. Экспрессия в сукцессионной пластинке была диффузной и не образовывала четкого очертания эпителия, как у мыши. Это согласуется с тем, что сукцессиональная пластинка не является дифференцированным эпителием. Структуру базальной мембраны вокруг зубной пластинки еще предстоит изучить. Зубная пластинка не выполняет барьерную функцию, как другие эпителии полости рта, и поэтому не нуждается в специализированных клеточных соединениях на поверхности.Кроме того, мы показали, что экспрессия PITX2 ограничена эпителием, который принадлежит к одонтогенной линии, тогда как большая часть пластинки зуба имеет меньшее количество PITX2-позитивных клеток. Если бы дедифференцировка была основным механизмом образования новых зубов, мы бы увидели потерю окрашивания PITX2 в аборальных частях пластинки зуба.

Концепция дедифференцировки зубного эпителия подтверждается увеличением экспрессии маркеров стволовых клеток.Однако SOX2 не экспрессируется в большей части зубной пластинки геккона, где часто обнаруживаются клетки, меченные BrdU. Кроме того, после операции не было повышенного сигнала для SOX2. Будут проведены дальнейшие эксперименты по совместной локализации для проверки экспрессии SOX2 и других маркеров стволовых клеток по отношению к клеткам, сохраняющим метку, у геккона.

Интересно, что сразу после травмы наблюдалось увеличение числа клеток BrdU + PCNA. Это говорит о том, что операция стимулировала большее количество клеток, которые изначально находились в состоянии покоя, чтобы войти в клеточный цикл.Однако количество клеток, помеченных только BrdU, не изменилось между исходным временем от 0 до 1 месяца. Зубной ряд геккона должен иметь средства для поддержания минимального количества стволовых клеток на протяжении всей жизни.

Двойная маркировка с помощью PCNA и BrdU позволяет отделить транзитные амплифицирующиеся клетки от стволовых клеток взрослых тканей

Транзитные амплифицирующие клетки играют важную роль в регенерации зубного ряда. Традиционная точка зрения состоит в том, что транзитные амплифицирующиеся клетки близки к стволовым клеткам, но лишены маркеров эпителиальных стволовых клеток, таких как Lgr5 и Sox2 (Binder et al., 2019). Транзитные амплифицирующие клетки также являются пролиферативными (Yu and Klein, 2020). Наиболее веские доказательства того, что эти клетки с двойной меткой в ​​зубной пластинке являются клетками ТА, получены из хирургического дизайна исследования и того факта, что после удаления зубов второго поколения остались только зубные пластинки или незрелые зачатки зубов. Оставшиеся зачатки зубов, наблюдаемые в возрасте 1 месяца как зубы на стадии колпачка, были сильно пролиферативными и содержали фрагментированный BrdU. Напротив, основным местом с ядрами, которые были полностью помечены BrdU, была зубная пластинка.

В настоящем исследовании мы смогли точно идентифицировать ядра, которые имели либо чистую метку BrdU, либо чистую метку PCNA, либо и то, и другое. Клетки с двойной меткой присутствовали во многих различных местах в зубном эпителии, но на основе работы других в резце мыши (Harada et al., 1999) и волосяном фолликуле (Hsu et al., 2014; Yang et al., 2017), только клетки с двойной меткой, близкие к нише стволовых клеток, следует рассматривать как транзитные амплифицирующиеся клетки. Напротив, недифференцированные эпителиальные клетки (не амелобласты), которые были помечены исключительно BrdU, почти всегда располагались в пластинке зуба, за исключением нескольких случаев в звездчатом ретикулуме.Эти меченые BrdU клетки, вероятно, были эквивалентом стволовых клеток тканей взрослых, обнаруженных в основании волосяных фолликулов (Yang et al., 2017; Gola and Fuchs, 2021).

Наша работа не выявила последовательного лабио-лингвального паттерна, тогда как ранее мы сообщали, что большинство клеток, меченных BrdU, находилось на лингвальной поверхности пластинки зуба (Handrigan et al., 2010). Мы приписываем эту разницу тому факту, что в настоящем исследовании мы взяли гораздо больше образцов зубов, и наши методы визуализации были более совершенными.Кроме того, некоторые лингвальные клетки в предыдущем исследовании должны были иметь двойную маркировку, но не были идентифицированы как таковые.

Наша новая модель заключается в том, что некоторые транзитные амплифицирующие клетки, расположенные в зубной пластинке, перемещаются или смещаются в сторону прорезывающихся зубов. Действительно, мы часто обнаруживали скопления клеток с двойной меткой очень близко к зубу в пределах зубной пластинки. Перемещение клеток из оральной в аборальную части зубной пластинки также наблюдалось у бородатой агамы (Salomies et al., 2019). Этот направленный поток клеток в зубной пластинке может направлять рост зубов в более глубокие, а не поверхностные области челюсти.

Существует очень мало моделей для изучения взрослых зубных стволовых клеток, за исключением резцов мыши и зубов некоторых рептилий. Мышь имеет очевидное преимущество, заключающееся в возможности отслеживать родословную с помощью генетических маркеров. Использованным здесь показателем для отслеживания линии была степень разбавления метки BrdU и местонахождение потомства.Мы показали, что меченные BrdU клетки, находящиеся в пластинке зуба, как правило, более полно мечены BrdU, чем сильно фрагментированные меченные BrdU клетки в зубных зачатках. Таким образом, BrdU-меченые клетки могут поддерживать подмножество потомства с менее частыми клеточными делениями, в то время как другие подмножества делятся более быстро и дают начало зубам. Эти меченые BrdU клетки являются мультипотентными. Взрослый леопардовый геккон действительно обладает необходимыми свойствами для понимания стволовых клеток зубного эпителия. Существует непрерывная замена зубов в более чем 40 положениях зубов на квадрант, поэтому существуют надежные механизмы для поддержания гомеостаза тканей, поддающиеся экспериментальным исследованиям.Мы проверили, будет ли целенаправленное удаление участков зубной пластинки (кюретаж) задерживать формирование зубов. Примечательно, что целостность пластинки зуба восстанавливалась в период от 2 недель до 1 месяца после операции. Как видно на мкКТ, задержки в формировании сменных зубов не было. Мы приписываем быстрое заживление сохранению стволовых клеток в остатках пластинки зуба. Мы прогнозируем, что более серьезное лечение, такое как химическая абляция (Sharir et al., 2019), может дать другие результаты.Принимая во внимание нормальную склонность пластинки зуба к поддержанию гомеостаза, а также способность пластинки зуба к легкому заживлению и удержанию отдельных клеток, меченных BrdU, в течение нескольких месяцев, наши данные подтверждают идею о том, что пластинка зуба содержит эпителиальный ствол зуба. популяция клеток.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Заявление об этике

Исследование на животных было рассмотрено и одобрено Комитетом по уходу за животными Университета Британской Колумбии.

Вклад авторов

КБ и JMR: концептуализация, проведение экспериментов, анализ данных и составление рукописи. ТГ: концептуализация, проведение экспериментов, анализ данных и редактирование рукописи. JIH: редактировал рукопись, иммуноокрашивание, анализ клеточной пролиферации. JIH и JRMC: анализ распространения. KF: иммуноокрашивание. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Эта экспериментальная работа финансировалась за счет гранта NSERC RGPIN-2016-05477 и гранта NIH 5R21DE026839-02 для JMR.Финансирование хирургического набора гекконов было получено из гранта NSERC RTI-2016-00117 для JMR. KB финансировалась стипендией Killam Postdoctoral Fellowship, премией Фонда Майкла Смита для стажеров в области здравоохранения и стипендией NSERC Banting Postdoctoral Fellowship. TG финансировалась индивидуальной стипендией NIH F32 F32DE024948.

Конфликт интересов

TG в настоящее время работает в компании STEMCELL Technologies. Все лабораторные работы, выполненные TG, были выполнены до приема на работу в STEMCELL Technologies.STEMCELL Technologies не имеет финансового или экспериментального вклада в эту работу.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

За помощь в гистологии мы благодарим следующих студентов бакалавриата Worklearn: Jen Cooper, Kaylin Ho, Queenie Li, Bayan Noureddine и Felar Yu. За помощь в проведении экспериментов и плодотворные обсуждения мы благодарим сотрудников лаборатории JMR Томаса Бертина и Сида Вора.За помощь в уходе за животными мы благодарим ветеринаров и сотрудников Центра сравнительной медицины UBC. Мы признательны Центру высокопроизводительной феногеномики в UBC за стандартные μCT-сканы гекконов и Томасу Зикмунду в CEITEC, Брно, Чешская Республика, за контрастно-усиленное сканирование PTA челюсти геккона.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2021.576816/полный#дополнительный материал

Каталожные номера

Биндер М., Чмиеларц П., Маккиннон П. Дж., Биггс Л. К., Теслефф И. и Балич А. (2019). Функционально отличительные рецепторы Ptch устанавливают мультимодальную передачу сигналов Hedgehog в нише эпителиальных стволовых клеток зуба. Стволовые клетки 37, 1238–1248. doi: 10.1002/стел.3042

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Бринк, К.С., Ву, П., Чуонг, К.М., и Ричман, Дж.М. (2020). Влияние преждевременного удаления и повреждения зубов на сроки замены у зеленой игуаны. Интегр. комп биол. 60, 581–593. doi: 10.1093/icb/icaa099

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Бухтова М., Стембирек Дж., Глокова К., Маталова Э. и Такер А. С. (2012). Ранняя регрессия зубной пластинки лежит в основе развития дифиодонтных зубных рядов. Дж. Дент Рез. 91, 491–498. дои: 10.1177/0022034512442896

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Кастильо-Азофейфа, Д., Seidel, K., Gross, L., Golden, E.J., Jacquez, B., Klein, O.D., et al. (2018). Регуляция SOX2 посредством передачи сигналов hedgehog контролирует гомеостаз лингвального эпителия взрослых. Разработка 145:164889.

Академия Google

Купер, Дж. С. (1966). Замена зубов у медленных червей (Anguis fragilis). Дж. Зул. 150:235. doi: 10.1111/j.1469-7998.1966.tb03006.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Купер, Р. Л., Тьери, А. П., Флетчер, А.Г., Дельбарр, Д. Дж., Раш, Л. Дж., и Фрейзер, Г. Дж. (2018). Древний механизм формирования паттернов, подобный Тьюрингу, регулирует развитие зубцов кожи у акул. науч. Доп. 4:eaau5484. doi: 10.1126/sciadv.aau5484

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Эдмунд, А. Г. (1960). Явления смены зубов у низших позвоночных. Добавить. Жизнь наук. Отд. 52, 1–190.

Академия Google

Эдмунд, А. Г. (1962). Последовательность и скорость смены зубов у крокодилов. Добавить. Жизнь наук. Отд. 56, 7–42.

Академия Google

Эдмунд, А. Г. (1969). «Зубной ряд» в «Биология рептилий». Морфология A , ред. К. Ганс, А. Белларис и Т. Парсонс (Лондон: Academic Press), 117–200.

Академия Google

Гиберт Ю., Самарут Э., Эллис М. К., Джекман В. Р. и Лауде В. (2019). Первый сформировавшийся зуб служит сигнальным центром, вызывающим образование зубного ряда у рыбок данио. Проц.R Соц. Б биол. науч. 286:0401. doi: 10.1098/rspb.2019.0401

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Грико, Т.М., и Ричман, Дж.М. (2018). Координация двусторонней замены зубов у молодых гекконов продолжается с формированием паттерна in ovo. Эволюция. Дев. 20, 51–64. doi: 10.1111/ede.12247

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ханаи, Т., и Цуихидзи, Т. (2019). Описание онтогенеза и паттернов замещения зубов у юного тарбозавра (Dinosauria: Theropoda) с использованием данных компьютерной томографии. Анат. Рек. 302, 1210–1225. дои: 10.1002/ar.24014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хандриган, Г. Р., Леунг, К. Дж., и Ричман, Дж. М. (2010). Идентификация предполагаемых стволовых клеток зубного эпителия у ящерицы с пожизненной заменой зубов. Дев. 137, 3545–3549. doi: 10.1242/dev.052415

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Харада Х., Кеттунен П., Юнг Х. С., Мустонен Т., Ван, Ю. А., и Теслефф, И. (1999). Локализация предполагаемых стволовых клеток в зубном эпителии и их связь с передачей сигналов Notch и FGF. J. Cell Biol. 147, 105–120. doi: 10.1083/jcb.147.1.105

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хоссейни-Фарахабади С., Гита-Логанатан П., Фу К., Ниммагадда С., Ян Х. Дж. и Ричман Дж. М. (2013). Двойные функции WNT5A во время развития хряща и при заболевании. Матрица Биол. 32, 252–264. doi: 10.1016/j.matbio.2013.02.005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Huysseune, A., Vandenplas, S., De Groeve, B., Fjelldal, P.G., and Hansen, T. (2012). Рисунок зубного ряда нижней челюсти у разводимого атлантического лосося (Salmo salar): инструмент для изучения механизмов замены зубов? J. Appl. Ихтиол. 28, 330–335. doi: 10.1111/j.1439-0426.2012.02002.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Юри, Э., Jussila, M., Seidel, K., Holmes, S., Wu, P., Richman, J., et al. (2013). Sox2 отмечает способность эпителия генерировать зубы у млекопитающих и рептилий. Дев. 140, 1424–1432. doi: 10.1242/dev.089599

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Юури Э., Сайто К., Ахтиайнен Л., Зайдель К., Туммерс М., Хохедлингер К. и др. (2012). Стволовые клетки Sox2+ вносят вклад во все эпителиальные клоны зуба через предшественников Sfrp5+. Дев. Ячейка 23, 317–328.doi: 10.1016/j.devcel.2012.05.012

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ким, Э. Дж., Юнг, С. Ю., Ву, З., Чжан, С., и Юнг, Х. С. (2020). Sox2 поддерживает пролиферацию эпителиальных клеток в сукцессионной пластинке зуба. Клеточный пролиф. 53:e12729. doi: 10.1111/cpr.12729

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Клайн, Л.В., и Каллум, Д. (1984). Долгосрочное исследование феномена смены зубов у молодой зеленой игуаны, игуаны-игуаны. Дж. Герпетол. 18, 176–185. дои: 10.2307/1563746

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Kurki, P., Vanderlaan, M., Dolbeare, F., Gray, J. и Tan, E.M. (1986). Экспрессия ядерного антигена пролиферирующих клеток (Pcna)/циклина во время клеточного цикла. Экспл. Сотовый рез. 166, 209–219. дои: 10.1016/0014-4827(86)

-3

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Мартин, К. Дж., Раш, Л. Дж., Купер, Р. Л., Метчер, Б. Д., Йохансон, З.и Фрейзер, Г.Дж. (2016). Предки Sox2+ у акул связывают развитие вкуса с эволюцией регенеративных зубов из зубцов. Проц. Натл. акад. науч. США 113, 14769–14774. doi: 10.1073/pnas.1612354113

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Метчер, Б.Д. (2009). МикроКТ для биологии развития: универсальный инструмент для получения высококонтрастных трехмерных изображений с гистологическим разрешением. Дев. Дин. 238, 632–640. дои: 10.1002/dvdy.21857

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Мюррей, Дж.Д. и Кулеса П.М. (1996). О динамическом механизме реакции-диффузии: пространственное формирование зачатков зубов у аллигатора. J. Chem. соц. -Транзакция Фарадея. 92, 2927–2932. дои: 10.1039/ft9969202927

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Садье, А., Джекман, В. Р., Лауде, В., и Гиберт, Ю. (2020). Зубной ряд позвоночных: инициирован ли он одним организующим зубом? Биоэссе 42:19. doi: 10.1002/bies.2019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Саломеи, Л., Эйманн Дж., Хан И. и Ди-Пои Н. (2019). Альтернативная регенеративная стратегия бородатой агамы раскрывает ключевые процессы, лежащие в основе обновления зубов позвоночных. Элиф 8:47702. doi: 10.7554/eLife.47702

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Sharir, A., Marangoni, P., Zilionis, R., Wan, M., Wald, T., Hu, J.K., et al. (2019). Большой пул активно циклических предшественников управляет самообновлением и восстановлением повреждений эктодермального придатка. Нац. Клеточная биол. 21, 1102–1112. doi: 10.1038/s41556-019-0378-2

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Вестергаард, Б., и Фергюсон, М.В.Дж. (1987). Развитие зубов у аллигатора-мисисипского аллигатора. Позднее развитие нижних челюстей эмбрионов, детенышей и молодых ювенильных особей. Дж. Зул. 212, 191–222. doi: 10.1111/j.1469-7998.1987.tb05984.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Ву, П.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2022 Новокузнецк. 654041, Новокузнецк, Кутузова 25