Анестетики без адреналина в стоматологии: Не больно! Современные методы анестезии

Содержание

Что лучше — седация или местная анестезия при лечении зубов?

Самая простая манипуляция при которой может применятся седация?

Седация в стоматологии имеет свою особенность. Все манипуляции, на самом деле, простые для профессионала своей работы и своего дела, для него нет сложностей эту же работу провести без седации. На данный момент главный фактор, почему в стоматологии проводится седация — это страх пациента. А если есть страх у пациента, поэтому лечение начинается именно с проведения седации.

Если у пациента нет страха, если он доверяет врачу, то можно делать тоже самое под местной анестезией, и пациент только находится в сознании. И тот же объем лечения 4-5 часов врач может проводить, при этом можно сделать перерыв, и пациент может отдохнуть, а потом опять продолжить лечить зубы под местной анестезией.

Минимальное время нахождения пациента в седации?

Минимальное время лечения зубов под седацией — это локальное проведение какой-то одной манипуляции. Просто, когда выбирается седация, стараются не то, чтобы минимально сократить время, а наоборот — его максимально увеличить, чтобы больший объем сделать из-за того, что пациент испытывает страх. Чтобы за это короткое время седация позволила провести как можно больше лечебной работы со взрослым пациентом.

Кстати, в следующей видео вы можете посмотреть как проходит операция имплантации под седацией — установка двух имплантов Astra Tech. А пациент — я, главный врач Немецкого Имплантологического центра, хирург-имплантолог Дахкильгов Магомед Уматгиреевич. Имплантацию проводит мой коллега, хирург-имплантолог НИЦ Колушев Глеб Валерьевич:

Насколько безопасна седация для здоровья человека?

Опасна ли седация? Правильно подобранная седация вред не может нанести. Если пациент указал все особенности своего здоровья, сдал анализы перед процедурой, то риск сводится к минимуму и вреда здоровью пациента не будет.

Как часто можно применять седацию?

В зависимости от возраста, лечить зубы с седацией можно каждую неделю, но опять таки, мы говорим о том, что врачи стараются свести ее применение к минимуму по частоте. “Лучше меньше, но лучше” — то есть лучше за определенный промежуток времени сделать как можно больше стоматологии под разовой седацией, чтобы регулярно не вводить пациента в состояние полусна и не увеличивать количество препаратов и манипуляций под седацией.

Максимальное время под седацией за одно посещение

Это определяется врачом анестезиологом-реаниматологом и учитываются, конечно, особенности пациента. Оптимально лечить зубы седация позволяет около 4-5 часов. Это комфортное время, при том, что и пациент сильно не устает, потому что он лежит в одном положении, и для врача это тоже комфортное время для работы, потому что дальше идет уже немножко эффект накопления усталости, как у врача и ассистента, так и у пациента. При времени лечения более 5 часов уже немного затекает спина, мышцы, и уже потом охлаждение оно бывает менее комфортным, пациент может начать испытывать действительный дискомфорт.

Противопоказания к проведению седации

Мы говорили ранее о том, что не всем пациентам может подойти седация, давайте еще раз остановимся на факторах, которые противопоказаны для седации.

Итак, этими факторами являются:

  • возраст пациента,
  • особенности организма, включающие аллергические реакции на препараты, которые будут вводиться, то есть несовместимость с седативными препаратами у данного пациента,
  • плохой опыт, который ранее пациент испытывал во время седации, и у него она тоже может вызывать страх и, соответственно, панические атаки (что “вот уйдя в полусон” пациент может себя не контролировать).

По поводу плохого опыта проведения седации — да, такие случаи редко, но встречаются, к сожалению. Естественно, эти особенности организма и обстоятельства тоже будут влиять на действие самого препарата, соответственно, это является противопоказанием. Такие пациентам рекомендуется более тщательная подготовка к седации.

Или наоборот — мы ведем работу с таким пациентом в плане организации его лечения под местной анестезией. Сначала с пациентом общается психолог, подготавливает его. Мы также работаем с пациентом: объясняем, что эти процедуры для лечения и они безболезненные, что качество анестетиков сейчас достаточно высокое и боли какой-то пациент испытывать не будет.

Вся работа во время лечения, если мы рассматриваем терапевтическое лечение, она проводится под коффердамом,

то есть пациент не испытывает какого-то страха того, что там что-то может попасть в полость рта. И после первых двух манипуляций в сознании под местной анестезией он понимает, что все таки стоматология шагнула далеко сильно вперед, и что можно лечиться без седации не испытывая страха.

Когда выбор между седацией и местной анестезией в пользу седации?

Задача врач — показать пациенту, объяснить ему, что все можно сделать под местной анестезией, поработать с ним и подготовить его к этому. Бывают пациенты, которые имеют пожелания быстрее все сделать, но все равно они испытывают страх, не хотят рисковать и, соответственно, просят, чтобы все лечение было проведено под седацией.
Поэтому в клиниках Немецкого Имплантологического Центра мы проводим манипуляции по терапевтическому, имплантологическому и ортопедическому лечению также в седации, когда у нас пациенты приезжают из городов Европы, Северной Америки, Азии и мы, соответственно, имеем ограниченный период времени на пребывание пациента в Москве.

Поэтому таким пациентам-туристам мы проводим седацию каждый прием в рамках их разового приезда в Москву, но проводим с ними большой объем работы.

Может ли на седацию быть аллергия?

Касаясь темы аллергических реакций, может ли возникнуть аллергия на седацию? Аллергия, скорее всего, может возникнуть не на седацию, а на препараты, которыми проводится седация.
При подготовке к седации обязательно нужно сдать анализы, нужно обязательно пациенту встретиться с врачом анестезиологом — реаниматологом, собрать полный анамнез здоровья пациента, его особенности организма. И тут важно, чтобы пациент тоже максимально донес информацию до врача и ничего не скрывая и не утаивая. И, естественно, сдача анализов должна проводиться в проверенных сертифицированных лабораториях, чтобы все было четко, ясно, понятно без каких-то искажений данных, чтобы врач тоже мог нести полную ответственность за лечение пациента.

Восстановление после седации

Как проводится реабилитация и восстановление пациента после седации в Немецком Имплантологическом Центре? У каждого пациента реакция может быть разная: кто-то чуть медленнее отходит от седации, кто-то чуть быстрее приходит в себя. В пределах где-то получаса-часа пациент полностью приходит в себя, но он еще находится некоторое время в клинике НИЦ под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Далее, для пациента вызывается такси, которое доставляет его прямо к дому, либо, если пациент приезжает с родными, то, естественно, родные отвозят его домой.

Восстановление после местной анестезии

Есть специальные препараты, которые позволяют быстрее убрать чувство анестезии, но, если у пациента был большой объем лечебной работы, то этого не стоит делать, потому что объем вмешательств был большой, и действие местного анестетика позволяет снизить возможный болевой эффект, который может быть от объема работы. Поэтому пациенту дается пакет медицинского сопровождения, препараты которого рекомендовано употреблять в течение от 2-3 дней до недели, в зависимости от объема и количества проведенных манипуляций. Одно дело лечение зубов под местной анестезией, а другое — сложные операции под местной анестезией, связанные с костной пластикой, имплантацией.

Хотя стоит отметить, что местная анестезия в хирургии сейчас уже редкость, ее успешно замещает именно седация.

Осложнения после седации

Случаются ли после седации тошнота, обморок, или это такие нюансы можно выяснить до начала ее проведения? Безусловно особенности у пациентов могут быть разные: у кого-то это может быть тошнота, у кого-то — головокружение и т.п. Все это, естественно, оговаривается заранее на консультации с врачом анестезиологом-реаниматологом. Он определяет особенности здоровья пациента, определяет реакции, которые возможны при действии препарата. Любой седативный препарат может вызывать:

  • сонливость еще в течение всего дня после проведения манипуляции, особенно, если лечение проводилось в утренние часы,
  • слабость,
  • легкую тошноту,
  • у кого-то может вызывать чувство голода, у кого-то наоборот.

Особенности могут быть, и это не является чем-то патологическим или чем-то таким отрицательным, это — норма.

Современные методы обезболивания (АНЕСТЕТИКИ) Статьи

23.09.2012 18:52

Давайте  просто поговорим о современной стоматологии . И начнем с самого начала. Все боятся боли — вот и поговорим об анестезии (обезболивание). 


Разделим анестезию на несколько групп 


1. Апликационная

Нанесение анастетика в виде мази, геля или спрея на слизистую. Используется для получения поверхностной и не длительной анестезии (применяется при промывании, прижигании, прокола и т.д.).

2. Инфильтрационная

Шприц, игла, препарат — вводится в слизистую или в проекцию корня зуба (применяется при  обезболивании для глубоких разрезов, лечении одного зуба, удалениях зубов).

3. Стволовая

Укол ставится по ходу нерва, обезболивается несколько зубов (обычно пол челюсти). Применяется при больших вмешательствах, удалении зубов.


Достаточно часто применяется комбинация этих анестезий. Если Вам говорят — двойная, тройная анестезия — это треп. Обезболивание или есть или его нет.

Уколы ставят обычно специальным шприцем. Так называемым — карпульным. Шприц должен быть стерильным (упакованным в спец пакет и обработан в автоклаве, упаковка разовая, при вскрытии шприца — упаковка должна быть утилизирована). Если к Вам подошли с незапакованным шприцем — подумайте есть ли у вас лишнее здоровье.
Анестетик — выпускается в стеклянных карпулах, стерильны, по обьему — 1,8 мл. Применяется только для одного человека(если осталось половина карпулы -использовать для укола следующего пациента нельзя КАТЕГОРИЧЕСКИ). Смотрите, что Вам пытаются поставить.

Хранить использованную наполовину карпулу и использовать даже для того же пациента не рекомендую , сделан прокол иглой — а что туда, в карпулу , может попасть — не рискуйте. Игла — строго разовая, в пластиковой, стерильной упаковке. Применяется однократно и утилизируется после применения. Вскрывается на глазах у пациента.


Препараты — ультракаин, альфакаин, убистезин, септанест и тд.

Препараты очень схожие, различается количеством консервантов. У каждого своя индивидуальная непереносимость. Если сроки годности прошли — высока вероятность анафилактического шока и близкого знакомства с Господом Богом.

Отличие по содержанию адреналина. 1:100, 1:200, вообще без содержания адреналина. Применяется по показаниям.
Особое внимание — обезболивание беременных. Если Вам ставят укол впервые или новый для Вас препарат — лучше провести пробу на переносимость препарата.

Если у Вас непереносимость анастетиков — необходимо сделать пробы в спец лаборатории и выбрать из нескольких вариантов тот на который нет аллергии.

Анестезия без адреналина в стоматологии

Анестетики стали известны в конце 19 века. Кокаин стал первым обезболивающим средством. Со временем от него отказались ввиду его высокой токсичности. Позже появился Новокаин, который уже много десятилетий широко используется как эффективное обезболивающее средство.

Фармакологическая промышленность разрабатывает новые эффективные анестетики, которые не провоцируют аллергические реакции и не оказывают токсического действия на организм.

В стоматологической практике анестетики очень востребованные препараты. С их использованием лечение зубов безболезненно. В стоматологической практике проводится как местное, так  и общее обезболивание.

Выбор анестезии определяет вид необходимых лечебных мероприятий. В арсенале средств для безопасного обезболивания препараты нескольких поколений. Анестезия без адреналина назначается детям, пациентам с хроническими заболеваниями, беременным.

Методы обезболивания, применяемые в стоматологии

Для проведения стоматологических манипуляций чаще применяется местная анестезия. Фармакологические средства, которые используются с этой целью, делят на две группы:

  • Сложные эфиры (относятся к препаратам 1-го и 2-го поколения). В современной стоматологии с их помощью обезболивают все реже. Вещества оказывают непродолжительное действие, а токсичность их высока. Самым безвредным веществом из этой группы является Новокаин. В мягких тканях его обезболивающий эффект длится 15-20 минут. При сильном воспалительном процессе препарат не эффективен. Чтобы увеличить продолжительность анестезии, в 5-10 мл вещества добавляют 1 каплю 0,1% адреналина.
  • Амиды (препараты 3-го и 4-го поколения). Первым препаратом этой группы стал Лидокаин. Его обезболивающий эффект в 4 раза сильнее, чем у Новокаина. Но высокая токсичность анестетика нового поколения ограничивает возможность его применения. Его не применяют для лечения детей, беременных, пациентов с печеночной недостаточностью. Лидокаин оказывает сосудорасширяющее действие. При необходимости его комбинируют с адреналином (эпинефрином), который оказывает противоположное действие.

Как правило, эпинефрин(уже входит в состав лекарственного средства для анестезии. Пациент с противопоказаниями к веществу обязательно должен предупредить об этом врача перед началом лечения. Анестетики без адреналина в стоматологии востребованы, их эффективность подтверждена практикой использования. Безболезненное лечение зубов доступно для пациентов с хроническими заболеваниями или особыми состояниями, являющимися противопоказанием к применению эпинефрина.

Качество анестезии улучшается, если  выполнять рекомендации:

  1. Перед визитом к врачу не волноваться, можно выпить успокоительные препараты (например, настойку валерианы).
  2. Нельзя употреблять алкоголь, он ослабляет действие обезболивающих средств. Как минимум за сутки нужно воздержаться от употребления спиртных напитков.
  3. Врачу необходимо сообщить о наличии аллергических реакции и необычных состояниях, которые наблюдались при ранее проведенных анестезиях.
  4. При плохом самочувствии плановый визит к стоматологу лучше отложить.
  5. Женщинам не рекомендуется проводить стоматологические процедуры при ПМС и во время менструации.

В стоматологии применяется местная анестезия нескольких видов:

  • Аппликационная. Применяется для терапии слизистых оболочек ротовой полости, обезболивания места укола. Гель и спрей непосредственно наносятся на поверхность слизистой.
  • Инфильтрационная. Обезболивающее вещество инъекции пропитывает мягкие ткани. Используется для лечения зубов верхней челюсти.
  • Мандибулярная проводниковая. Укол делается в угол нижней челюсти, где проходит нерв. Обезболивание распространяется на половину нижней челюсти, половину языка и губы.
  • Интралигаментарная. Инъекция делается в связочный аппарат зубов, расположенных на нижней челюсти. Для выполнения манипуляции используется специальный шприц.

Противопоказания для использования адреналина

Побочная реакция на адреналин встречается у многих пациентов. Появляется головокружение, учащенное сердцебиение, сильная слабость, изменяется артериальное давление. Подобное состояние длится около 10 минут, но если оно имело место быть, лучше использовать обезболивание без адреналина, а в дальнейшем обязательно предупреждать врача о неадекватной реакции организма.

В стоматологии анестезию без эпинефрина применяют в следующих случаях:

  • Повышенное кровяное давление. При незначительных отклонениях от нормы концентрацию адреналина в анестетике снижают, при высоких значениях – полностью исключают.
  • Болезни сердечно-сосудистой системы.
  • Детский возраст до 5 лет.
  • Беременность и период лактации. В некоторых случаях врачи настоятельно рекомендуют использовать анестетики с минимальной концентрацией адреналин. Для этого подбирают такую концентрацию, чтобы он не проникал через гематоплацентрарный барьер, но способствовал медленному всасыванию анестетика в кровь.
  • Патологии желез внутренней секреции.
  • Возрастные изменения. У женщин период менопаузы.
  • Женщины в период месячных.
  • При высоком риске развития побочных реакций на фоне сильного нервного потрясения, приема антидепрессантов, лекарств для снижения давления, лечения сердечно-сосудистых патологий.

Анестетики без адреналина

Анестезия без адреналина проводится с использованием препаратов Скандонест, Мепивакаин. Эти лекарственные средства оказывают незначительное сосудорасширяющее действие, поэтому дополнительное применение эпинефрина не требуется.

После инъекции препарата обезболивание наступает через 3-5 минут. Анестезия пульпы длится 30-40 минут, мягких тканей – около 3 часов. Лекарственные препараты этой группы востребованы при проведении челюстно-лицевых операций и других видов стоматологических манипуляций.

Функция вазоконстрикторов

Препараты для обезболивания расширяют кровеносные сосуды. При их попадании в кровяное русло, анестетик оказывает токсическое действие на организм и быстро выводится. По это причины длительность анестезии сокращается. Небольшое количество адреналина, добавленного в обезболивающее средство, препятствует его попаданию в кровь, что обеспечивает длительность действия анестезии.

Таким образом, вазоконстрикторы (например, эпинефрин) усиливают действие обезболивающих средств, что позволяет снизить их токчичную концентрацию. Кроме этого, при оперативном вмешательстве снижают риск возникновения кровотечений. Сосудосуживающий эффект оказывают норадреналин, вазопрессин, левонордерфин, фелипрессин. Но эти вещества имеют большое количество побочных действий, поэтому в качестве вазоконстрикторов не применяются. Адреналин при анестезии – лучший сосудосуживающий препарат.

Препараты

Анестезия без адреналина в стоматологии проводится с применением различных препаратов:

  • Артикаина гидрохлорид (или Ультракаин). Лидер среди обезболивающих средств, используется для местной, общей анестезии. Выпускается в трех вариантах: без эпинефрина и с ним, с увеличенной концентрацией вазоконстриктора. Надежное лекарственное средство, назначается детям, пожилым пациентам, беременным.
  • Убистезин. Действие подобно Ультракаину. Применяется для пациентов любого возраста, исключение составляют дети до 4 лет. Обезболивание наступает через 1-3 минуты после укола и длится от 45 до 240 минут. Пациентам с бронхиальной астмой, со склонностью к аллергии, с болезнями щитовидной железы, гипертонией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью назначают препарат с маркировкой «Д». Это указывает на отсутствие адреналина в составе лекарственного средства.
  • Прилокаин. Сила анестезии подобна Лидокаину, но токсичность меньше в 2 раза. Немного медленнее наступает обезболивающий эффект. Его продолжительность 40 минут. Используется без вазоконстрикторов или с минимальными их концентрациями. Не назначают при аллергии на амиды, анемии, патологиях печени, сердца, легких, беременным.
  • Тримекаин. Обезболивание наступает быстрее, чем у Новокаина или Лидокаина. Сила и продолжительность анестезии в 2 раза выше, чем у других анестетиков из группы сложных эфиров. Более токсичен, чем Новокаин. Обладает слабым успокаивающим и снотворным действием. В стоматологии применяется редко.
  • Бупивакаин. Препарат обладает самым продолжительным обезболивающим действием среди всех анестетиков, которые применяются в стоматологии. В сравнении с Новокаином сила анестезии выше в 5 раз, а токсичность – в 6 раз. Длительность обезболивания 12 часов. Назначают при стоматологических манипуляциях длительностью более 3 часов. Не применяют при гиперчувствительности к сложным амидам, заболеваниях печени, тяжелых формах патологий сердца. Противопоказанием является беременность и детский возраст до 12 лет.
  • Пиромекаин. Обладает сильным обезболивающим действием, в 12-15 раз сильнее новокаина. Относительно низкая токсичность. Обладает противоаритмическим действием, поэтому лекарственное средство назначают пациентам с аритмией. Анестезия наступает через 1 минуту и длится 15-20 минут. Используют для аппликационной анестезии, глубина обезболивания около 5 мм.

Применение анестетиков в стоматологии позволяет лечить зубы и проводить другие манипуляции безболезненно. Существует несколько поколений обезболивающих средств.

Часть из них используется вместе с адреналином, чтобы продлить длительность обезболивания. Ввиду того, что на эпинефрин возникают побочные реакции, разработаны анестетики, которые можно использовать без применения сосудосуживающих средств.

Анестезия в стоматологии. Виды анестезии в стоматологии. Анестезия при беременности

У хорошего врача стоматолога безболезненно проходит не только лечение зубов, но и сама анестезия, обеспечивающая максимальный комфорт пациента во время приема стоматолога на протяжении всего курса стоматологического лечения.

Анестезия в стоматологии позволяет не только снизить физический дискомфорт пациента, но также уменьшить его психоэмоциональное напряжение, что в свою очередь увеличивает эффективность работы частного врача стоматолога.

Страх лечения зубов в нашей стране связан, прежде всего, с болью и воспоминаниями старшего поколения о варварском лечении зубов в СССР. Согласно опросам, от 60 до 90% населения России боятся лечить зубы.

Поэтому главная задача хорошего стоматолога и лучших стоматологов Москвы при проведении любых лечебных или диагностических манипуляций — обеспечить их комфортную переносимость пациентом, то есть сделать их практически безболезненными.


Местная анестезия в стоматологии

Местная анестезия применяется как в хирургической, так и в терапевтической стоматологии и подразделяется на различные виды и техники проведения. Отличия данных методик заключаются в месте применения и в некоторых особенностях их воздействия. К некоторым из них можно отнести:

Проводниковый способ.Введение анестетика происходит в непосредственной близости от нерва. Это место очень важно правильно рассчитать, так как, если оно окажется слишком далеко от нерва, обезболивания может не наступить, а если попасть в сам нерв, может развиться осложнение, называемое нейропатия. По статистике нейропатия возникает крайне редко и чаще всего полностью проходит в течении года. А при проведении проводниковой анестезии в стоматологии под ультразвуковым контролем ее безопасность и эффективность еще более повышаются.

Инфильтрационный метод заключается в блокировке нервных окончаний, находящихся в обрабатываемой зоне в результате пропитывания раствором анестетика мягких тканей.

Внутриканальный способ обезболивания. При помощи бормашины врач стоматолог делает в зубе отверстие, соответствующее диаметру иглы, и вводит препарат непосредственно в пульпу или глубже — в канал. Отсюда и название внутриканального метода анестези. Иногда для введения анестетика используют саму кариозную полость.

Внутрикостная анестезия. Когда инфильтрационная или проводниковая анестезии оказываются малоэффективными частный врач стоматолог выбирает внутрикостную- название говорит само за себя. Обычно этот способ обезболивания хороший стоматолог проводит в области нижних моляров, при лечении и удалении зубов, а так же операциях на альвеолярном отростке.

В нашей современной стоматологии в центре Москвы на Лубянке частный стоматолог использует только карпульную анестезию. Это означает, что анестетик поставляется в одноразовых карпулах с анестетиком- обезболивающим раствором, которые вставляются в шприцы с навинчивающимися одноразовыми иглами. За счет этого карпулы остаются стерильными, так как врачу стоматологу не приходится их вскрывать.


Общая анестезия в стоматологии

Как правило, к общему наркозу прибегают в исключительных случаях при необходимости серьезного и длительного лечения, например, сложных операциях на челюсти или удалении нескольких зубов за один раз. Так же показанием к применению общей анестезии в стоматологии также может быть паталогическая дентофобия (страх лечения зубов) или заболевание, при котором человек не может адекватно контактировать с врачом стоматологом, либо у него могут возникать неадекватные реакции на действия частного стоматолога.

На сегодняшний день в качестве прекрасной альтернативы общему наркозу для коррекции настроения и избавления от страха лечения зубов лучшие врачи стоматологи применяют седацию. Седация не отключает сознание, а успокаивает и погружает пациента в полудрему, помогая тем самым расслабиться, воспринимать происходящее в позитивном ключе. Однако седация — это не анестезия, не обезболивание, поэтому она обязательно применяется в комплексе с местной анестезией.


Противопоказания к применению анестезии в стоматологии

Основным противопоказанием к применению анестезии в стоматологии является аллергия на ее компоненты. Кроме этого следует учитывать побочные эффекты, которые чаще всего связаны с присутствием в растворе анестетика дополнительных веществ: консервантов и стабилизаторов. Так же необходимо особенно тщательно выбирать препараты для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с артериальной гипертензией, декомпенсированными формами эндокринных заболеваний, такими как сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие.

Для определения веществ, на которые у пациента присутствует негативная реакция, в институте аллергологии выполняются пробы. В соответствии с этими данными подбирается безопасный препарат для местного обезболивания.


Анестезия в стоматологии при беременности

В своей практике частный стоматолог использует анестетик артикаинового ряда, который наряду с сильным обезболивающим эффектом,обладает минимальным  системным воздействием,  снижая возможные побочные эффекты до минимума. Благодаря тому, что  данный анестетик не проходит плацентарный барьер  его разрешается использовать у женщин в период беременности.

Применяя артикаин  с разным процентным содержанием адреналина, лучшие стоматологи Москвы способны оказать безопасное стоматологическое лечение пациентам с различной степенью сердечной патологии и людей склонных к высокому давлению.

Адреналин- сосудосуживающее средство, которое добавляют в раствор с анестетиком для того, чтобы удержать его в нужном месте и продлить его действие. Также адреналин снижает выраженность вероятных общих побочных эффектов и уменьшает кровотечение.

Кроме этого, в отличие от других препаратов для местной анестезии, используемых в стоматологии (артикаин, новокаин, лидокаин), хорошие стоматологи используют мепивакаин, который может применяться без адреналина, так как не обладает способностью расширять кровеносные сосуды в месте введения, а значит, может быть рекомендован и для беременных женщин и для детей, а также других категорий пациентов, которым противопоказан адреналин.

Ну  вот первый и порой самый страшный для многих этап лечения зубов позади. Можно спокойно без страха и боли переходить к дальнейшему стоматологическому лечению. Не переживайте!


Нанотехнологии для вашей улыбки

Современные материалы и системы позволяют стоматологам быстро, безопасно и качественно решать любые задачи по лечению и сохранению зубов, уходу за полостью рта и созданию безупречной улыбки.

Для детей

Наше отношение к стоматологам и лечению зубов формируется во время первого визита к врачу. Очень важно, чтобы такой визит прошел для ребенка без стрессов. Сегодня существует целый ряд методик безболезненной диагностики и лечения зубов у детей.

обезболивания применяется местная анестезия: анестогели с приятным вкусом фруктов, анестетики без адреналина. Внимательное и доброжелательное отношение врача к каждому маленькому пациенту так же важно, как и современные препараты.

Если ребенок уже боится стоматолога, или ему предстоит большой объем манипуляций, можно провести лечение под общим наркозом. Не стоит пугаться: он совершенно безопасен, если заранее провести обследование организма на предмет противопоказаний.

«Скандинавия» – единственная в городе клиника, где применяется один из наиболее безопасных и качественных препаратов общей анестезии «Севоран». Он легко переносится, не оказывает пагубного влияния на деятельность центральной нервной системы, сердца, печени, полное восстановление после него занимает всего несколько минут, при пробуждении – ощущение бодрости, как после здорового, крепкого сна. Наркоз проводят самые опытные и квалифицированные анестезиологи. К слову, лечение зубов под общим наркозом популярно не только в детской стоматологии. Многие взрослые люди предпочитают такой вид анестезии, особенно, если им предстоят продолжительные операции.

Важная область детской стоматологии – ортодонтия. С шестисемилетнего возраста для нормализации положения зубов применяются съемные аппараты (пластинки), эластичные  активаторы, которые не только корректи руют прикус, но также регулируют работу мышц языка, губ, способствуют развитию правильных привычек глотания и дыхания. Своевременное исправление прикуса позволяет впоследствии избежать многих проблем со здоровьем.

В подростковом возрасте для создания правильного, красивого ряда зубов применяются несъемные аппараты – брекеты. Несмотря на то, что лечение длится не менее полутора лет и требует тщательного соблюдения гигиены, дети охотно соглашаются на него – брекеты сегодня очень популярны, а возможность выбирать разноцветные элементы системы превращает лечение в игру.

При лечении заболеваний пародонта необходимо объединять усилия стоматологов и педиатров, ведь среди причин возникновения этих заболеваний могут быть эндокринные нарушения, аллергия и детские болезни. С этой точки зрения многопрофильная клиника обладает безусловными преимуществами. Кроме того, в случае возникновения осложнений здесь доступна помощь любых специалистов.

И для взрослых

Кариес остается одним из самых распространенных заболеваний на планете. По статистике, им страдает до 95% населения. В Петербурге уровень заболеваемости кариесом особенно высок, но современная стоматология успешно противостоит недугу.

Стоматологи клиники «Скандинавия» работают по мировым стандартам, обеспечивающим безопасное и безболезненное лечение кариеса. Используются самые современные пломбировочные материалы: композиты химического отверждения и светоотверждаемые, стеклоиономерные цементы – материалы, обладающие повышенной адгезией (сцеплением) за счет образующихся химических

связей с тканями зуба; компомеры, сочетающие адгезивные свойства стеклоиономерных цементов и эстетичность композитов; материалы самого последнего поколения – нанокомпозиты. При лечении применяются прогрессивные зубосохраняющие технологии.

Как бы ни была совершенна терапия, ее возможности не безграничны. В «Скандинавии» работают челюстно-лицевые хирурги высочайшей квалификации. Они оказывают амбулаторную хирургическую помощь, включая удаление зубов по различным показаниям, зубосохраняющие операции, лечение воспалительных процессов, лечение травм зубов, операции на уздечках губ и языка и другие хирургические вмешательства. Такие виртуозные операции, как синус-лифтинг, направленная регенерация костной ткани, костная пластика – обычная практика для специалистов клиники. Относительно новое направление в стоматологической хирургии – имплантация. Вживление в кость челюсти искусственного корня зуба вместо утраченного натурального позволяет полностью восстановить зубы, причем они будут восприниматься «как родные», а не как протезы.

В «Скандинавии» используются корневидные имплантаты системы «Риплейс» производства одного из мировых лидеров в области имплантологии – Nobel Biocare. Поверхность этих имплантатов покрыта уникальным слоем TiUnite, обеспечивающим практически стопроцентное приживление. Кроме того, их конструкция позволяет произвести установку сразу же после удаления зуба.

Впрочем, это не единственный путь для восполнения отсутствующих зубов. Современные методики протезирования позволяют быстро восстановить зубной ряд, а протезы удобны в эксплуатации и имеют высокие эстетические характеристики. Клиника «Скандинавия» сотрудничает с лабораторией, где выполняют сложнейшие виды протезов, в том числе и на основе диоксида циркония.

В клинике проводится их индивидуальная доводка, после которой пациент просто забывает, что у него протезы, настолько они удобны. Неисправленный вовремя прикус провоцирует заболевания десен, приводит к быстрому стиранию зубов, может вызвать развитие нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Для решения ортодонтических проблем врачи нередко предлагают пациентам современные брекет-системы. Сегодня взрослые люди без стеснения носят брекеты, ведь это свидетельство заботы о своем здоровье. Но для тех, кто хочет сохранить лечение в тайне, существуют брекеты лингвальной конструкции, которые устанавливаются с внутренней стороны зубов.

Одно из самых быстроразвивающихся направлений – эстетическая стоматология. Целый спектр безопасных методик помогает справляться с такими дефектами, как изменения цвета и формы зубов, щели между зубами, потемневшие пломбы. Наиболее перспективная технология – установка виниров на фронтальные стороны зубов. Виниры – это тончайшие фарфоровые пластинки, которые крепятся к передней поверхности зуба и придают ему идеальный цвет и нужную форму.

Особой популярностью у пациентов клиники «Скандинавия» пользуются новые системы поэтапного отбеливания зубов, которые можно использовать как дома, так и в кабинете стоматолога.

Ну, а те, кто предпочитает мгновенный результат, выбирают отбеливание зубов с помощью клинической системы ZOOM. Всего два часа комфортного пребывания в креслестоматолога, и ослепительно белая улыбка готова!

4% артикаин без адреналина является подходящим анестетиком при экстракции нижней челюсти

Артикаин является распространенным местным анестетиком, который демонстрирует большую растворимость в липидах, чем лидокаин, что позволяет улучшить диффузию через оболочки нервов. Он также обладает повышенной эффективностью по сравнению с лидокаином. Целью данного исследования было сравнение анестезирующей эффективности 4% артикаина с адреналином (1:100 000) и без адреналина при блокаде нижнего альвеолярного нерва при удалении зубов нижней челюсти.

Восемьдесят восемь пациентов, нуждающихся в удалении одного зуба, были рандомизированы для проведения внутриротовой блокады нижнего альвеолярного нерва с использованием 4% артикаина с адреналином 1:100 000 (n = 41) или без адреналина (n = 47) для удаления зубов нижней челюсти.

Основными задачами было сравнение различий в начале и продолжительности анестезии мягких тканей. Вторичные цели заключались в сравнении количества раствора анестетика, потребности во второй инъекции, боли во время инъекции, боли во время лечения, послеоперационной боли и возможных осложнениях.

Они обнаружили, что

  • Анестезия была достаточна для удаления зубов в обеих группах.
  • У тех, кто получал 4% артикаин с адреналином 1:100 000, наблюдалось значительно более быстрое начало анестезирующего эффекта (7,2 мин против 9,2 мин; P = 0,001) и значительно большая продолжительность анестезии мягких тканей (3,8 ч против 2,5 ч). ; P < 0,0001).
  • Не было существенной разницы в количестве необходимого раствора анестетика, потребности во второй инъекции, боли при инъекции, боли во время лечения или в послеоперационном обезболивании.В обеих группах осложнений не наблюдалось.

Авторы заключили

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, вызванные адреналином, 4% артикаин без адреналина является подходящим анестетиком для удаления зубов на нижней челюсти после блокады нижнего альвеолярного нерва. Послеоперационный дискомфорт может быть меньше из-за более короткой продолжительности анестезии без усиления послеоперационной боли.

Каммерер П.В., Палари В., Даублендер М., Бисер К., Шабазфар Н., Брюльманн Д., Аль-Навас Б.Сравнение 4% артикаина с адреналином (1:100 000) и без адреналина при блокаде нижнего альвеолярного отростка при удалении зуба: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности анестетика. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 6 августа 2011 г. [Epub перед печатью] PubMed PMID: 21821443.

Сравнительная оценка влияния местной анестезии с адреналином и без адреналина на концентрацию глюкозы в крови у пациентов, перенесших удаление зубов

J Maxillofac Oral Surg.2011 сен; 10(3): 230–235.

, 9003, 1, 3 , 1 , 2 , , 2 , 1 и 1

Puneet KALRA

1 Департамент оральной и челюстно-лицевой хирургии, Институт стоматологических исследований и технологий (IDST ), Modinagar, UP India

3 75, JagannathPuri, Shivaji Road, Meerut, UP India

A. S. Rana

1 Отделение челюстно-лицевой хирургии, Институт стоматологических исследований и технологий (IDST), Модинагар UP India

Ranjit Kumar Peravali

2 Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Колледж стоматологической хирургии Шри Саи, Викарабад, AP Индия

Deepak Gupta

1 Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Институт челюстно-лицевой хирургии and Technologies (IDST), Modinagar, UP India

Gaurav Jain

1 Отделение челюстно-лицевой хирургии, Институт стоматологических исследований и Technologies (IDST), Modinagar, UP India

1 Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Институт стоматологических исследований и технологий (IDST), Modinagar, UP India

2 Кафедра челюстно-лицевой хирургии, Колледж Шри Саи стоматологической хирургии, Викарабад, AP Индия

3 75, JagannathPuri, Shivaji Road, Meerut, UP India

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 18 февраля 2011 г.; Принято 30 апреля 2011 г.

Авторские права © Ассоциация челюстно-лицевых хирургов Индии, 2011 г. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Лидокаина гидрохлорид является наиболее широко используемым и легкодоступным местным анестетиком. Адреналин часто комбинируют с лигнокаином для увеличения продолжительности анестезии, снижения токсичности, достижения вазоконстрикции и обеспечения бескровного поля.

Цель и задача

Это исследование было проведено для сравнительной оценки местной анестезии с адреналином и без адреналина на концентрацию глюкозы в крови у пациентов, которым предстоит удаление зуба.

Материалы и методы

Исследование проведено на 120 пациентах, из них 60 здоровых и 60 больных сахарным диабетом. Все эти пациенты нуждались в многократном удалении. Пациенты находились в возрастной группе 18–50 лет. При первом посещении пациентам давали простой лигнокаин и проводили удаление зубов. Через неделю тому же пациенту был назначен лигнокаин с адреналином 1:80 000 для удаления зуба. Серийные оценки уровня глюкозы в крови проводились через определенные промежутки времени (до введения местного анестетика, сразу после инъекции МА, через 10 и 20 минут после инъекции МА) в обоих случаях.

Результаты

Средняя концентрация глюкозы в крови увеличилась с исходного уровня 84,81 до 85,09 мг/дл у здоровых пациентов и с 206,82 до 207,09 мг/дл у пациентов с диабетом через 10 минут после инъекции 2% простого лигнокаина. Это увеличение концентрации глюкозы в крови после введения простого лидокаина не было статистически значимым ( P  > 0,05). Наблюдалось статистически значимое ( P  < 0,005) увеличение концентрации глюкозы в крови с 88.От 81 до 105,55 мг/дл у здоровых и от 208,77 до 242,46 мг/дл у пациентов с диабетом через 20 минут после инъекции лидокаина с адреналином.

Интерпретация и заключение

При оценке общих эффектов растворов местных анестетиков следует исследовать метаболические и гемодинамические реакции. Адреналин, содержащий МА, следует с осторожностью применять у больных сахарным диабетом 2 типа, поскольку адреналин вызывает подавление высвобождения инсулина.

Ключевые слова: Адреналин, Концентрация глюкозы в крови, Диабетик, Лидокаин

Введение

Боль — почти повсеместное явление — факт повседневной жизни.Боль является основным симптомом, который приводит пациентов к стоматологической или медицинской помощи. Хирург-стоматолог часто использует местные анестетики для контроля интраоперационной боли. Оральный хирург должен использовать местные анестетики для большинства незначительных хирургических процедур. Повышение стресса, снижение физической активности, нерегулярные пищевые привычки, употребление непитательной пищи пагубно сказываются на здоровье человека. Все эти и многие другие факторы, с одной стороны, увеличили заболеваемость ювенильным диабетом и диабетом зрелого возраста, а с другой — использование гипогликемических средств [1].Поскольку лигнокаин с адреналином или без него является одним из наиболее часто используемых местных анестетиков в нашей стране, мы решили провести исследование для наблюдения за его влиянием на концентрацию глюкозы в крови у пациентов, перенесших удаление зубов. Большинство стоматологических процедур проводится под местной анестезией, и даже у пациентов с нормальным артериальным давлением часто наблюдается повышение артериального давления. На это увеличение влияют многие факторы, такие как психологический и физический стресс, болевые раздражители и действие катехоламинов, присутствующих в местных анестетиках [2].Имеется обширная информация о гемодинамическом эффекте вазоконстрикторов в стоматологических растворах местных анестетиков как у здоровых, так и у лиц с медицинскими нарушениями. Однако имеется мало данных о системных метаболических эффектах, связанных с инъекцией местных стоматологических анестетиков. Перед началом исследования был разработан четкий клинический протокол и получено этическое разрешение от комитета, созданного институтом (SDM College of Dental Sciences and Hospital, Dharwad).Каждый пациент был проинформирован о протоколе исследования, и было получено письменное информированное согласие.

Материалы и методы

В исследование были включены в общей сложности 120 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет, нуждающихся в множественных удалениях в разных квадрантах, которые наблюдались в отделении челюстно-лицевой хирургии Колледжа стоматологических наук и больницы SDM, Дхарвад. Из них 60 были пациентами с контролируемым диабетом 2 типа, а остальные 60 были здоровыми.

Арсенал:

  1. Глюкометр.

  2. Стерильный ланцет.

  3. 2% лигнокаин (обычный).

  4. 2% лигнокаин (адреналин 1:80000).

  5. Одноразовый шприц (5 мл).

Критерии отбора для здоровых пациентов:

  1. Здоровые пациенты без каких-либо системных заболеваний.

  2. Пациенты, нуждающиеся в многократном удалении.

  3. Пациенты не должны были принимать какие-либо лекарства по поводу медицинских проблем.

Критерии отбора для контролируемого диабета:

  1. Пациенты с контролируемым диабетом 2 типа (инсулинозависимым).

  2. Пациенты, нуждающиеся в многократном удалении.

  3. Пациенты не должны были получать какие-либо другие лекарства, кроме пероральных гипогликемических средств.

Процедуры были разделены на две группы, а именно:

Дизайн исследования

Для каждого пациента лечение проводилось в два приема с перерывом между приемами в 1 неделю.Пациенты были запланированы на утро между 10 и 10:30 утра. Пациентам рекомендовали обычный завтрак, идентичный по содержанию и количеству, на обоих приемах.

На первом лечебном приеме удаление зуба проводили под простым лигнокаином (группа А). На втором лечебном приеме, назначенном через 1 неделю, остальные экстракции были проведены под лигнокаином с адреналином (группа Б). Серийные измерения уровня глюкозы в крови проводились с одинаковыми интервалами в обоих случаях.

Процедура определения уровня глюкозы в крови

Пациент сидел в удобном положении, и перед введением местной анестезии было проведено первое измерение концентрации глюкозы в крови. Кровь брали путем прокола кончика пальца стерильным ланцетом и определяли уровень глюкозы в периферической крови с помощью глюкометра. На каждом приеме каждому пациенту вводили максимум 2 мл раствора местного анестетика в виде блокады нервов.

Сразу же после введения местного анестетика повторно оценивали уровень глюкозы в периферической крови с помощью глюкометра.Дальнейшие показания были получены через 10 и 20 минут после введения местного анестетика (всего четыре показания за процедуру).

Анализ уровня глюкозы в крови

Для анализа уровня глюкозы в крови использовалось устройство One Touch Ultra TM , в котором используется новейшая технология мониторинга уровня глюкозы в крови. Он измеряет содержание глюкозы в образце крови с помощью электрического тока, создаваемого в тест-полоске и посылаемого на глюкометр для измерения. Результаты испытаний «откалиброваны по плазме».Этот глюкометр может отображать результаты в двух различных единицах измерения — миллиграммах на децилитр и миллимолях на литр. Этот глюкометр способен считывать минимальный образец объемом 1 мкл. Результат колеблется от 20 до 600 мг/дл.

Состав реагента

Каждая тест-полоска One Touch Ultra содержит: Глюкозооксидазу ( Aspergillus niger ). Крышка флакона содержит приблизительно 1,4 г силикагеля или 2,8 г молекулярного сита.

Результаты и наблюдения

В настоящем исследовании сравнивали концентрацию глюкозы в крови у 60 здоровых и 60 пациентов с контролируемым диабетом в группе А (2% простой лидокаин) и группе В (2% лидокаин с адреналином 1:80000).

Уровень глюкозы в крови, независимо от стресса, повышался во время процедуры удаления зубов, проводимой под лигнокаином с адреналином.

Здоровые люди

В таблице показано сравнение концентрации глюкозы в крови между простым лидокаином и лигнокаином с адреналином у здоровых пациентов. Статистически значимая разница была обнаружена ( P  < 0,005) при 10-минутном чтении. Высокозначимая средняя разница была обнаружена в уровне глюкозы в крови через 20 минут ( P  < 0.001) (рис. ).

Таблица 1

Сравнение концентрации глюкозы в крови у здоровых пациентов в группе A и группу B

0 P -Value
Группа Группа B IPARED T -Value Sig .
Среднее SD Среднее SD
Корп. суг. до Лос-Анджелеса 84,9953 10,8482 88.8127 13,0584 −1,2316 0,2231 НС
Стр. суг. после того, как Лос-Анджелес 85,1800 10,8789 90,3283 13,0544 -1,6594 0,1024 NS
10 мин после того, как LA 85,0913 10,8740 99,1237 13,0229 -4,5302 0,0000 S
20 мин после LA 84.6670 10265 10.8114 105.5583 105.5583 12.9136 -66 0,00005 0,00006 HS
HS

Сравнение концентрации глюкозы в крови у здоровых пациентов в группе A и Group B

Управляемая диабета

Настольная таблица показывает сравнение концентрация глюкозы в крови между простым лидокаином и лигнокаином с адреналином у пациентов с контролируемым диабетом.

Таблица 2

Сравнение концентрации глюкозы в крови в диабетических пациентах в группе A и группы B

0 P -Value 99.4542 99.1464 99.4505
группа B Группа B IPALUE T -Value SIG .
Среднее SD Среднее SD
Корп. суг. До La 206.8227 206.8227 29.4542 208.7780 29.1464 -0.2585 0.7970 0,7970 NS
Bld. суг. После la 207.1393 207.1393 29.4505 213.3190 213266 28.9664 28.9664 -0266 0.4159 0.4159 NS
,
10 мин после La 205.8907 29,4317 229.7770 28,6754 -3,1839 0,0023 S
20 мин после того, как Л. 205,6157 29,3536 242,4623 32,8689 -4,5797 0,0000 HS

Концентрация глюкозы в крови была выше в лидокаине в адреналине по сравнению с простым лидокаином со средней разницей 24 мг% через 10 мин. Это было статистически значимо ( P  < 0.05). При сравнении исходного значения со значением на 20-минутном интервале наблюдалась статистически высокодостоверная разница в концентрации глюкозы в крови ( P  < 0,005) (рис. ).

Сравнение концентрации глюкозы в крови у пациентов с диабетом в группе A и группе B

Простой лидокаин

В таблице показаны уровни глюкозы в крови для здоровых и больных диабетом пациентов с простым лидокаином, зарегистрированные через четыре интервала.

Таблица 3

Сравнение концентрации глюкозы в крови у здоровых и диабетных пациентов в группе A

3000 99.3536
Здоровые Диабет
Среднее SD Diff.от исходного уровня Зиг. Среднее SD Разн. от исходного уровня Зиг.
корп. суг. До La 84.9953 84.9953 10.8482 10.8482 206.8227 206.8227 29.4542
Bld. суг. после LA 85.1800 10.8789 0.1900 NS 207.1393 29.4505 0.265 NS
10 мин после того, как Л. 85,0913 10,8740 0,1000 Н.С. 207,0907 29,4317 0,2000 NS
20 мин после ЛА 84,6670 10,8114 -0.3300 -0.3300 NS 205.6157 205.6157 29.3536 -1.2000 -1.2000 NS
NS
NS

В исходном уровне уровень глюкозы в крови наблюдался на уровне базового уровня при 2 интервалах у здоровых пациентов, я.е. сразу после введения МА и через 10 мин после введения МА (0,19 и 0,10 мг% соответственно). Однако величина увеличения не была статистически значимой.

У больных сахарным диабетом также наблюдалось отличие уровня глюкозы в крови от исходного уровня в каждом интервале, но это различие не было статистически значимым (0,30 и 0,20 мг%) (рис. ).

Сравнение концентрации глюкозы в крови у здоровых пациентов и пациентов с диабетом в группе А

Лидокаин с адреналином

В таблице показаны изменения уровня глюкозы в крови у здоровых пациентов и пациентов с диабетом при лечении лигнокаином с адреналином.

Таблица 4

Сравнение концентрации глюкозы в крови у здоровых и диабетических пациентов в группе B

12.9136 92.8689
Здоровые Диабет
SD Diff. от исходного уровня Зиг. Среднее SD Разн. от исходного уровня Зиг.
корп. суг. до LA 88.8127 13.0584 208.7780 29.1464
корп. суг. после того, как LA 90,3283 13,0544 1,5000 NS 213,3190 28,9664 4,6000 S
10 мин после того, как LA 99,1237 13,0229 10,3000 HS 229,7770 28,6754 21,0000 NS
20 мин после LA 105.5583 12.9136 16.7000 HS 242.4623 242.4623 242.4623 24266 32.8689 33.7000 33.7000 NS
NS

Статистически высочайшая разница наблюдалось на уровне глюкозы в крови от уровня базового уровня, измеренного через два интервала (10 и 20 мин после инъекции анестетика) как у здоровых (10,3 и 16,7 мг%), так и у пациентов с диабетом (21,0 и 33,7 мг%) (рис. ).

Сравнение концентрации глюкозы в крови у здоровых и больных сахарным диабетом в группе B

Обсуждение

Сосудосуживающие средства используются в растворах местных анестетиков для замедления их системной абсорбции.Это усиливает эффект местного анестетика, локализуя его в месте инъекции, снижает токсичность за счет замедления системной абсорбции, продлевает продолжительность анестезии и может снизить общую дозу требуемого местного анестетика [3]. Еще одно вторичное преимущество использования сосудосуживающих средств в растворах местных анестетиков заключается в контроле кровотечения или гемостатическом эффекте, который обеспечивают сосудосуживающие средства [3]. Мичан Дж. Г. зафиксировал повышение уровня глюкозы в крови после инъекции 30 мл раствора местного анестетика, содержащего 1: 200 000 адреналина, в качестве блокады голени [2].

Однако сообщалось, что гипергликемический эффект адреналина возникает при концентрации адреналина в плазме в 4–5 раз выше базового уровня, то есть при значениях 150–200 пг/мл [4].

Такие концентрации могут быть получены вскоре после введения клинических доз адреналина, содержащего местный анестетик [5].

В настоящем исследовании была предпринята попытка оценить уровень глюкозы в крови как у здоровых пациентов, так и у пациентов с диабетом, перенесших удаление в возрастной группе 18–50 лет под местной анестезией.При удалении зубов следовали стандартному протоколу. Процедуры были завершены в течение 20–30 мин. Процедуры были разделены на две группы, группу А и группу В (простой лигнокаин и лигнокаин с адреналином), и каждый пациент подвергался аналогичной процедуре в обеих группах, но с интервалом в 1 неделю.

С 2% лигнокаином без адреналина, хотя и была гипергликемия, она была клинически незначительной (таблица) и могла быть связана с высвобождением эндогенного катехоламина, тогда как значения, наблюдаемые через 20 минут после введения простого лидокаина, были ниже исходных значений.Уровень глюкозы в крови увеличился со среднего исходного значения 84,99 до 85,18 у здоровых пациентов и с 206,82 до 207,13 у больных сахарным диабетом (получено сразу после введения МА). Хотя это незначительное увеличение может быть связано с высвобождением катехоламинов, вызванным стрессом.

Однако при использовании лигнокаина с адреналином через 10 и 20 минут после введения как у здоровых, так и у пациентов с диабетом наблюдалось очень значительное повышение концентрации глюкозы в крови.У здоровых пациентов концентрация глюкозы в крови увеличилась с 88,8 (исходное значение) до 105,5 (среднее значение) через 20 мин. У пациентов с контролируемым диабетом концентрация глюкозы в крови увеличилась с 208,77 (исходное значение) до 242,46 (среднее значение) через 20 минут. Эти наблюдения указывают на очень значительное увеличение концентрации глюкозы в крови как у здоровых, так и у контролируемых пациентов с диабетом 2 типа при введении местного анестетика, содержащего адреналин.

При проведении экстракции аналогичной сложности под простым лигнокаином (группа А) наблюдалось снижение уровня глюкозы в крови по сравнению с исходными значениями как у здоровых, так и у больных сахарным диабетом, за исключением периода сразу после инъекции местной анестезии.

Различие между методами лечения можно с уверенностью отнести к раствору местного анестетика, поскольку все остальные параметры тщательно контролировались. Таким образом, повышение уровня глюкозы в крови у пациента, получающего местную анестезию адреналином, может быть связано с адреналином, присутствующим в местном анестетике. Этот вывод совпадает с результатами, опубликованными Meechan et al. [2] и Маркку и соавт. [6]. Также известно, что физический и эмоциональный стресс повышает уровень глюкозы в крови, и теоретически было доказано, что боль от инъекции сама по себе может стимулировать высвобождение эндогенного адреналина, что, в свою очередь, может повысить уровень глюкозы в крови.Дионн и др. . изучали уровни циркулирующего адреналина у пациентов с седацией и без нее, перенесших операцию на третьем моляре под местной анестезией без адреналина, и обнаружили, что диазепам ослабляет симпато-адреналовую реакцию на хирургический стресс, в то время как местные анестетики, содержащие адреналин, приводят к повышению уровня циркулирующего адреналина.

Поскольку на обоих приемах лечился один и тот же пациент, а процедуры проводились под местной анестезией без какой-либо седации, в нашем исследовании контролировалось влияние стресса на прогнозируемый результат.Это открытие подтверждает выводы Dionne et al . [4].

Адреналин повышает уровень глюкозы в крови, вероятно, по следующим причинам:

  1. Снижение секреции инсулина под действием α2-адренорецепторов, вызывающее ингибирование β-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе [7].

  2. Стимуляция гликогенолиза посредством адренергической стимуляции β-рецепторов, что приводит к зависимой от циклического АМФ активации фосфорилирования.

  3. Снижение утилизации глюкозы как непосредственно за счет воздействия на поглощение глюкозы периферическими тканями, так и косвенно за счет уменьшения высвобождения инсулина [7].

  4. Повышение концентрации глюкагона, опосредованное β-адренергическими рецепторами. Глюкагон увеличивает продукцию глюкозы, стимулируя гликогенолиз и глюконеогенез и ингибируя печеночный гликолиз [8].

  5. Стимуляция β-адренорецепторов вызывает гликогенолиз скелетных мышц, тем самым увеличивая концентрацию лактата, который, таким образом, становится доступным для печеночного глюконеогенеза.

Поскольку мы подвергали одних и тех же пациентов при одинаковых обстоятельствах, времени, питании и окружающей среде инъекциям простого лидокаина и лидокаина с адреналином, параметры можно считать стандартными.

Таким образом, гипергликемические реакции на лидокаин с адреналином можно с уверенностью отнести к действию адреналина, вероятно, посредством механизмов, описанных выше. Поэтому можно принять, что введение лигнокаина с адреналином вызывает повышение концентрации глюкозы в крови.

Описанный эффект не должен представлять опасности для хорошо контролируемых диабетиков, особенно для тех, кто принимает инсулин, поскольку он носит временный характер, но определенно может вызывать беспокойство у пациентов с диабетом 2 типа. Результаты показывают, что при рассмотрении системных эффектов инъекций местных анестетиков следует исследовать метаболические, а также гемодинамические изменения.

Гипогликемия — распространенная проблема, возникающая в стоматологическом кресле и являющаяся одной из причин вазовагального обморока [9].Как следствие этого вывода, логично сделать вывод, что вазовагальный обморок также можно предотвратить путем введения местного анестетика с адреналином, поскольку в настоящем исследовании наблюдалось значительное повышение уровня глюкозы в крови (в среднем 33 мг%) после введения местного анестетика с адреналином.

Резюме и заключение

Настоящее исследование было предпринято для оценки и сравнения изменений концентрации глюкозы в крови в двух группах: группе А (простой лидокаин) и группе В (лигнокаин с адреналином, 1:80 000).Исследование включает 120 пациентов, разделенных на две категории:

  1. Здоровые пациенты, которым предстоит удаление зубов.

  2. Пациенты с контролируемым диабетом 2 типа, которым предстоит удаление зубов.

Было отмечено, что:

  1. У пациентов, получавших простой лидокаин, наблюдалось снижение концентрации глюкозы в крови, за исключением умеренной гипергликемии, наблюдаемой сразу после инъекции как у здоровых, так и у пациентов с диабетом.Использование местного анестетика с адреналином приводило к значительному увеличению концентрации глюкозы в крови как у здоровых, так и у пациентов с контролируемым диабетом.

  2. Первоначальное повышение концентрации глюкозы в крови во время оперативных вмешательств под простой местной анестезией (сразу и через 10 минут) может быть связано со стрессовой гормональной реакцией и высвобождением эндогенных катехоламинов, что неизменно приводит к гипергликемическому эпизоду.

  3. В группе с местной анестезией, содержащей адреналин, уровни глюкозы в крови оказались сравнительно выше.Этот дополнительный ответ может быть связан только с содержанием адреналина в местной анестезии.

По результатам настоящего исследования мы пришли к выводу, что:

  1. Растворы местных анестетиков, вводимые в клинических дозах, могут вызывать системные метаболические реакции, и что эти эффекты все еще проявляются у пациентов, подвергающихся определенной степени стресса.

  2. При оценке общих эффектов растворов местных анестетиков следует исследовать метаболические и гемодинамические реакции.

  3. Лидокаин, содержащий адреналин, следует с осторожностью применять у пациентов с диабетом 2 типа.

Ссылки

1. Nakamura Y, Kiyoshi M, Keiko M, Hideo K. Сердечно-сосудистые и симпатические реакции на стоматологическую хирургию с местной анестезией. Гипертензия рез. 2001;24(3):209–214. doi: 10.1291/hypres.24.209. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Мичан Дж. Г. Влияние стоматологических местных анестетиков на концентрацию глюкозы в крови у здоровых добровольцев и у пациентов, перенесших операцию на третьем моляре.Бр Дент Дж. 1991; 170: 373–376. doi: 10.1038/sj.bdj.4807563. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Давенпорт Р.Э., Порселли Р.Дж., Лаконо СП. Влияние анестезии, содержащей адреналин, на уровень катехоламинов во время пародонтальной хирургии. J Пародонтол. 1990; 61: 553–558. [PubMed] [Google Scholar]4. Рэймонд А.Д., Дэвид С.Г. Влияние премедикации диазепамом и местной анестезии, содержащей эпинефрин, на реакцию сердечно-сосудистой системы и катехоламинов плазмы на хирургическое вмешательство в полости рта. Анаест Аналг. 1984; 63: 640–643. [PubMed] [Google Scholar]5.Выбраковка Ford DWJ. Реакция сахара в крови на анестезию у южных индийцев. Бр Джей Анаст. 1966; 38: 463–465. doi: 10.1093/bja/38.6.463. [Перекрестная ссылка] [Академия Google] 6. Маркку С., Форселл Х., Шейнин М. Местная стоматологическая анестезия лидокаином и адреналином влияет на катехоламины плазмы, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. ЙОМФС. 1988; 17: 392–398. [Google Академия]7. Рицца Р., Хаймонд М., Крипт РП. Дифференциальные эффекты адреналина на продукцию и утилизацию глюкозы у человека. Am J Physiol. 1979; 237: 356–369. [PubMed] [Google Scholar]8.Каттон Б.Р., Хендерсон Х.П., Ачола К.Дж. Изменения концентрации катехоламинов в плазме после инфильтрации больших объемов раствора МА с использованием адреналина. Бр Джей Анаст. 1986; 58: 593–597. doi: 10.1093/bja/58.6.593. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Салинс П.С., Курикосе М., Шарма С.М., Тауро Д.П. Гипогликемия как возможный фактор индукции вазовагального обморока. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992; 74: 544–549. doi: 10.1016/0030-4220(92)-V. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Влияние местных анестетиков с адреналином или без него 1/80000 на артериальное давление и частоту сердечных сокращений: рандомизированное двойное слепое экспериментальное клиническое исследование

Dent Res J (Исфахан).2012 июль-август; 9(4): 437–440.

Мохаммад Кетаби

1 Кафедра пародонтологии, Школа стоматологии, Исламский университет Азад, Хорасганский филиал, Исфахан, Иран Филиал, Исфахан, Иран

Марьям Алайе

2 Студент бакалавриата, Школа стоматологии, Исламский университет Азад, Хорасганский филиал, Исфахан, Иран

Мехрнуш Садиги Шамами

3 , Факультет стоматологии Медицинский университет, Тебриз, Иран

1 Кафедра пародонтологии, Школа стоматологии, Исламский университет Азад, Хорасганский филиал, Исфахан, Иран

2 Студент бакалавриата, Школа стоматологии, Исламский университет Азад, Хорасганский филиал, Исфахан, Иран

3 Кафедра пародонтологии, Школа стоматологии, Табри z Медицинский университет, Тебриз, Иран

Адрес для корреспонденции: Dr.Мехрназ Шамами, кафедра пародонтологии, школа стоматологии, Исламский университет Азад, Хорасганский филиал, бульвар Аркавани, Исфахан, Иран. Электронная почта: [email protected]_is_zm

Поступила в феврале 2012 г.; Принято в июле 2012 г.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которые разрешают неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. .

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Background:

Местная анестезия (МА) адреналином играет важную роль в контроле боли и кровотечения. Однако большинство клиницистов считают, что МА + адреналин могут вызывать быстрое повышение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Целью данного исследования было сравнение изменений ЧСС и АД после введения лидокаина с адреналином и без него 1/80000 при двух методах инфильтрации (ИНФ) и блокаде нижнего альвеолярного нерва (НАНБ).

Материалы и методы:

Исследование представляло собой рандомизированное двойное слепое экспериментально-клиническое исследование.Сорок испытуемых были разделены на две равные группы и две подгруппы. В одной группе использовали INF, а в другой — IANB, а затем в одной подгруппе применяли лидокаин, а в другой — лидокаин плюс адреналин. Регистрировали АД и ЧСС до и через 10 мин после. Парный t-критерий для внутригрупповых различий и независимый t-критерий для межгруппового анализа использовали на уровне значимости P ≤0,05.

Результаты:

Средние значения АД и ЧСС были снижены после инъекции лидокаина как в INF, так и в IANB по сравнению с исходным уровнем.Различия были статистически значимыми ( P < 0,05), но при сравнении этих значений между двумя методами инъекций различия не были статистически значимыми ( P = 0,089 и 0,066 соответственно). Средние значения АД и ЧСС повышались после инъекции лидокаина с адреналином как в INF, так и в IANB по сравнению с исходным уровнем, и они были статистически значимыми ( P < 0,05), но при сравнении этих значений между двумя методами различий не было. статически значимые ( P = 0.071 и 0,092 соответственно).

Заключение:

Повышение АД и ЧСС после инъекции лидокаина с адреналином было статистически значимым по сравнению с исходным уровнем как для INF, так и для IANB, но это не было клинически и численно значимым.

Ключевые слова: Анестезия, адреналин, частота сердечных сокращений, лидокаин

ВВЕДЕНИЕ

Местная анестезия (ЛА) является наиболее распространенной формой анестезии, которая используется при большинстве стоматологических процедур. Это практически неизбежно при многих стоматологических процедурах.

В 1948 году лидокаин (LID) стал первым местным анестетиком, появившимся на рынке, и является наиболее широко используемым МА во многих странах. В настоящее время это «золотой стандарт»[1], по которому оцениваются все новые МА.[2–4]

Лидокаин доступен в различных формах, таких как инъекции, крем, гель и спрей, и в различных концентрациях 0,5%, 1 %, 2%, 5% и 10%.[5]

Лидокаин обычно используется с адреналином в одном картридже. Эпинефрин добавляют к лидокаину для снижения токсичности, увеличения продолжительности анестезии и остановки кровотечения.Он доступен в синтетической форме и может быть получен из центральной части надпочечников. Картридж LA обычно содержит 1,8 мл лидокаина с концентрацией адреналина 1/200 000, 1/1 000 000 и 1/80 000 (10 мкг, 20 мкг и 25 мкг адреналина соответственно) [6].

В медицине, стоматологии и даже среди пациентов распространено мнение, что применение адреналина противопоказано пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку адреналин резко повышает артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).[1,2,4,5] С другой стороны, некоторые исследования показали, что количество адреналина в стоматологических картриджах настолько мало, что использование от одного до трех картриджей лидокаина с адреналином безопасно и не оказывает существенного влияния на сердечную деятельность. такие параметры, как АД, ЧСС и т. д. [7–9]

Поэтому крайне важно, чтобы специалисты были предупреждены о правильном использовании МА и об осторожности, необходимой при выборе и введении этих анестетиков, имея в виду, что использование несоответствующий объем или концентрация раствора анестетика могут вызвать системные осложнения.[10,11]

Целью настоящего исследования было сравнение влияния 2% лидокаина с адреналином и без него 1/80 000 на АД и ЧСС при двух методах инфильтрации и блокады нижнего альвеолярного нерва. Основная цель заключалась в проверке возможного влияния адреналина в составе МА на жизненные константы сердца.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование представляло собой рандомизированное двойное слепое экспериментально-клиническое исследование. Субъекты были набраны из числа пациентов, направленных в отделения эндодонтии, челюстно-лицевой хирургии, восстановительной и пародонтологической хирургии Хорасганской стоматологической школы (Иран) в период с 1 февраля по конец июня 2009 года.

Сорок некурящих пациентов (22 женщины, 18 мужчин) в возрасте от 18 до 35 лет, без системных заболеваний в анамнезе и не принимавших лекарств в течение предшествующих 6 месяцев с нормальным АД (≤120/80) [11]. выбраны для этого исследования. Испытуемые были разделены на две группы: в первой группе применялся метод инфильтрации (верхние зубные дуги), во второй группе применялся метод блокады нижнего альвеолярного нерва (нижние зубные дуги). Эти две группы были дополнительно разделены на две подгруппы. В одной подгруппе использовали чистый лидокаин (персокаин-Э, ДАРОПАХШ, Иран), а в другой подгруппе — лидокаин с адреналином 1/80 000 (перизокаин-Э, ДАРОПАХШ, Иран).

Процедура

Каждому субъекту было предложено отдохнуть не менее 5 минут перед измерением АД и ЧСС. Хрящи анестетика покрывали цветной лентой одного из двух цветов: зеленого или синего, тем самым составляя слепой элемент исследования, причем цветовой код был известен только научному руководителю. Затем непосредственно перед и не менее чем через 10 мин после инъекции измеряли систолическое и диастолическое АД и ЧСС (Microlife AG/Швейцария). Все инъекции и измерения были выполнены одним оператором.Для статистического анализа использовали парный t -критерий для сравнения средних различий АД и ЧСС в каждой группе и независимый t -критерий между двумя группами на значимом уровне P ≤ 0,05. . Все анализы проводились с помощью программного обеспечения SPSS версии 11.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты этого исследования представлены на рисунках и :

Сравнение среднего систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений до и после инъекции лидокаина * : P <0.05

Сравнение среднего давления и частоты сердечных сокращений до введения афепинефрира Различия были статистически значимыми ( P < 0,05).

  • Среднее систолическое и диастолическое АД снижались после введения лидокаина без адреналина методом инфильтрации.Различия были статистически значимыми ( P < 0,05).

  • Средняя ЧСС была снижена после введения лидокаина без адреналина методом инфильтрации. Различия были статистически значимыми ( P < 0,05).

  • Средняя ЧСС была снижена после введения лидокаина без адреналина в методе блокады нижнего альвеолярного нерва. Различия были статистически значимыми ( P < 0,05).

  • Среднее систолическое и диастолическое АД увеличились после инъекции лидокаина с адреналином при проведении блокады нижнего альвеолярного нерва. Различия были статистически значимыми ( P < 0,05).

  • Среднее систолическое и диастолическое АД повышались после введения лидокаина с адреналином методом инфильтрации. Различия были статистически значимыми ( P < 0,05).

  • Средняя ЧСС увеличивалась после введения лидокаина с адреналином методом инфильтрации.Различия были статистически значимыми ( P < 0,05).

  • Средняя ЧСС увеличилась после инъекции лидокаина с адреналином при проведении блокады нижнего альвеолярного нерва. Различия были статистически значимыми ( P < 0,05).

  • Снижение АД после введения лидокаина без адреналина при инфильтрационной и нижнеальвеолярной блокаде нерва статистически не отличалось ( P = 0.089).

  • Снижение ЧСС после введения лидокаина без адреналина при инфильтрационном методе и блокаде нижнеальвеолярного нерва статистически не отличалось ( P = 0,066).

  • Повышение АД после введения лидокаина с адреналином при инфильтрационном методе и блокаде нижнеальвеолярного нерва статистически не отличалось ( P = 0,071).

  • Прирост ЧСС после введения лидокаина с адреналином при инфильтрационном и нижнеальвеолярном блокадах статистически не отличался ( P = 0.092).

  • ОБСУЖДЕНИЕ

    Результаты этого исследования показали, что введение лидокаина без адреналина вызывало снижение АД и ЧСС либо при инфильтрации, либо при блокаде нижнеальвеолярного нерва. В основном это связано с сосудорасширяющим эффектом лидокаина [7,8]

    Другим важным результатом этого исследования было повышение АД и ЧСС после инъекции лидокаина с адреналином либо при инфильтрации, либо при блокаде нижнеальвеолярного нерва. Хотя повышение АД и ЧСС было статистически значимым, оно не было численно и клинически значимым (среднее повышение систолического АД составило 7.36 мм рт.ст., а диастолическое АД составило 3,37 мм рт.ст.).

    Как правило, эффекты МА с адреналином изучались на здоровых субъектах, пациентах с сердечно-сосудистыми заболеваниями и в исследованиях на животных.

    Результаты этого исследования в основном согласуются с исследованиями Meral et al .,[12] Silvestre et al .,[7] и Faraco et al .[13] все из которых показали небольшой но не клинически значимое увеличение показателей сердечно-сосудистой системы после введения МА с адреналином (АД, ЧСС и ЧСС).

    Аналогичные данные были также получены у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе [13, 14], ишемической болезнью сердца [15, 16] и пороками клапанов сердца [17, 18], у которых МА с адреналином не вызывала увеличения ЧСС, АД или любые аритмические изменения у пациентов, направленных на различные виды стоматологического лечения.

    С другой стороны, Faraco et al. .[19] изучали сердечно-сосудистые эффекты, вызываемые внутрисосудистой инъекцией 2% лидокаина с 20 мкг/мл норэпинефрина, на систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление и ЧСС крыс, а также результаты показали значительное повышение систолического, диастолического и среднего артериального давления и заметное снижение ЧСС.

    Meechan et al. . [20] также исследовали сердечно-сосудистые реакции реципиентов сердечного трансплантата на стоматологические растворы местной анестезии с адреналином и без него и пришли к выводу, что пациенты с сердечным трансплантатом испытывали значительную тахикардию через 10 минут после инъекции раствора, содержащего адреналин. . После введения раствора, не содержащего адреналина, существенных изменений ЧСС выявлено не было. На АД тоже не повлияло.

    Однако Фарако [19] провел исследование на крысах, которые физиологически и фармакологически показали более быструю и отличную от клинических экспериментов реакцию на людях.Инъекцию также вводили внутрисосудисто, что, естественно, вызывало быстрый ответ.

    ВЫВОДЫ

    Из важных результатов этого исследования, что инъекция одного картриджа лидокаина с адреналином слегка повысила АД и ЧСС, можно сделать вывод, что это небольшое повышение не имеет клинического и медицинского значения. По результатам этого исследования и аналогичных исследований у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с учетом положительных эффектов адреналина (меньшая токсичность, пролонгированная анестезия, минимальная кровоточивость) представляется, что один картридж лидокаина с адреналином разрешен и безопасен даже при сердечно-сосудистых заболеваниях. пациенты.Но МА с адреналином может быть запрещена у пациентов с реципиентами трансплантата сердца.

    В соответствии с предыдущими исследованиями максимальная рекомендуемая доза лидокаина для нормоактивных пациентов составляет 400 мкг. Максимальная рекомендуемая доза адреналина для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 40 мкг [13].

    Насколько нам известно, это единственное исследование, изучающее влияние МА с адреналином и без него на сердечные параметры при инфильтрации и блокаде нижнего альвеолярного нерва у пациентов, получающих различные виды стоматологического лечения.

    Для будущих исследований предполагается, что влияние более чем одного хряща МА с адреналином (два или три хряща) на АД и ЧСС будет оцениваться с привлечением большего числа субъектов. Возможные эффекты беспокойства на сердечные параметры также будут контролироваться перед инъекцией.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет.

    Конфликт интересов: Не объявлено.

    ССЫЛКИ

    1. Маламед С.Ф., Ганьон С., Леблан Д.Сравнение артикаина HCl и лидокаина HCl у педиатрических стоматологических пациентов. Педиатр Дент. 2000;22:307–11. [PubMed] [Google Scholar]2. Мацумура К., Миура К., Таката Ю., Курокава Х., Кадзияма М., Абэ И. и др. Изменения артериального давления и вариабельности сердечного ритма во время стоматологических операций. Ам Дж Гипертенс. 1998; 11:1376–80. [PubMed] [Google Scholar]3. Порто Г., Васконселос до н.э., Гомес А.С., Альберт Д. Оценка лидокаина и мепивакаина при хирургии нижнего третьего моляра. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12:60–4.[PubMed] [Google Scholar]4. Sierra Rebolledo A, Delgado Molina E, BeriniAytís L, Gay Escoda C. Сравнительное исследование анестезирующей эффективности 4% артикаина по сравнению с 2% лидокаином при блокаде нижнего альвеолярного нерва во время хирургического удаления ретенированных нижних третьих моляров. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12:139–44. [PubMed] [Google Scholar]5. Нагата Т., Мисима Ю. Анестезиологическое обеспечение пациента с ухудшением сердечной функции после сердечно-легочной реанимации. Kurume Med J. 2010; 57:81–4.[PubMed] [Google Scholar]6. Накамура Ю., Мацумура К., Миура К., Курокава Х., Абэ И. Сердечно-сосудистые и симпатические реакции на стоматологическую хирургию с ЛА. Гипертензия рез. 2001; 24: 209–14. [PubMed] [Google Scholar]7. Silvestre FJ, Verdú MJ, Sanchis JL, Grau D, Peñarrocha M. Влияние сосудосуживающих средств в стоматологии на систолическое и диастолическое артериальное давление. Мед Орал. 2001; 6: 57–63. [PubMed] [Google Scholar]8. Faraco FN, Armonia PL, Simone JL. Оценка параметров сердечно-сосудистой системы во время стоматологических процедур под действием бензодиазепинов: двойное слепое исследование.Браз Дент Дж. 2003; 14: 215–9. [PubMed] [Google Scholar]9. Faraco FN, Armonia PL, Sendyk WR. Анализ эффективности анестезии от 2% до 3% в зависимости от стресса субъекта [на португальском языке] Rev Bras Odontol. 2004; 6:8–11. [Google Академия] 11. Мичан Дж. Г., Коул Б., Уэлбери Р. Р. Влияние двух различных стоматологических растворов местных анестетиков на гемодинамические реакции детей, подвергающихся восстановительной стоматологии: рандомизированное слепое исследование с разделенным ртом. Бр Дент Дж. 2001; 190: 502–4. [PubMed] [Google Scholar] 12.Meral G, Tasar F, Sayin F, Saysel M, Kir S, Karabulut E. Влияние лидокаина с адреналином и без него на концентрации адреналина и лидокаина в плазме и гемодинамические показатели во время операции на третьем моляре. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 100: 25–30. [PubMed] [Google Scholar] 13. Фарако Ф.Н., Каваками П.Ю., Местник М.Дж., Феррари Д.С., Шибли Дж.А. Влияние анестетиков, содержащих лидокаин и адреналин, на сердечно-сосудистые изменения во время дентальной имплантации. J Оральный имплантат. 2007; 33:84–88.[PubMed] [Google Scholar] 14. Элад С., Адмон Д., Кедми М., Навех Э., Бенски Э., Аялон С. и др. Сердечно-сосудистый эффект LA с артикаином плюс адреналин 1: 200 000 по сравнению с лидокаином плюс адреналин 1: 100 000 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;105:725–30. [PubMed] [Google Scholar] 15. Neves RS, Neves IL, Giorgi DM, Grupi CJ, Cesar LA, Hueb W. Эффекты адреналина при местной стоматологической анестезии у пациентов с ишемической болезнью сердца.Arq Bras Кардиол. 2009; 88: 545–51. [PubMed] [Google Scholar] 16. Niwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A. Сердечно-сосудистый ответ на адреналин-содержащий LA у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92:610–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Laragnoit AB, Neves RS, Neves IL, Vieira JE. Местно-регионарная анестезия при стоматологическом лечении кардиологических больных: сравнительное исследование 2% простого лидокаина и 2% лидокаина с адреналином (1:100 000) Клиники (Сан-Паулу) 2009; 64:177–82.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Васконселлос Р.Х., Васконселос Б.К., Гену П.Р. Влияние местных анестетиков с адреналином 1:100.000 на основные жизненные константы при хирургии третьего моляра. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13: 431–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Faraco FN, Armonia PL, Malamed SF. Сердечно-сосудистые изменения после инъекции 2% лидокаина с норэпинефрином 1:50 000 (ксилестезин) у крыс. Анест Прог. 2007; 54:45–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Мичан Дж. Г., Парри Г., Рэттрей Д. Т., Томасон Дж. М.Эффекты стоматологических местных анестетиков у реципиентов трансплантата сердца. Бр Дент Дж. 2002; 192:161–3. [PubMed] [Google Scholar]

    Спросите дантиста: ваше сердце трепещет, когда вам делают укол анестезии?

    ЕСЛИ ВАШЕ сердце начало колотиться после инъекции у стоматолога, то Вы знаете, насколько это может быть неприятно. Это часть «реакции адреналина», и, наряду с учащенным сердцебиением, вы также можете чувствовать беспокойство и начать потеть.

    Это не опасно, но может сильно сбить с толку, особенно если вы этого не ожидали.Так что же происходит на самом деле? Ну, это связано с адреналином, который добавляется к местной анестезии. Он включен, потому что он временно сужает ваши кровеносные сосуды, что дольше удерживает анестетик в этой области. Таким образом, у вашего стоматолога будет больше времени, чтобы поработать над вашим зубом, а вы этого не почувствуете.

    Стоматологическая тревога также может вызвать учащенное сердцебиение и потливость с дополнительными симптомами неконтролируемой дрожи, учащенного дыхания, головокружения и покалывания в пальцах ног, губах и пальцах.Поэтому может быть трудно отделить причину, часто это комбинация обоих.

    Важно помнить, что ощущение реакции на адреналин обычно проходит через несколько минут и не представляет для вас опасности. Адреналин — это естественное вещество в нашем организме, и он высвобождается, когда нам нужно двигаться быстро. Это называется «реакцией борьбы или бегства», поэтому, когда мы находимся в опасной ситуации, наши тела высвобождают ее, чтобы мы могли быстро уйти от опасности.

    Это происходит не потому, что стоматолог сделал «плохую инъекцию» – это нормальное явление, которое практически невозможно предотвратить.Лучше иметь в виду, что ваше сердце предназначено для ускорения и замедления в различных ситуациях. Таким образом, точно так же, как при походе в спортзал, сердце само регулирует нормальную частоту сердечных сокращений в состоянии покоя.

    Люди с сердечными заболеваниями могут быть более обеспокоены. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует всем пациентам с сердечными заболеваниями получать не более двух картриджей стоматологической анестезии. Для сравнения, нормальный человек без болезней сердца может получить до 11 картриджей анестетика.

    Кроме того, понятно, что пациенты, у которых была эта реакция, могут полагать, что они могут переносить только анестетик без адреналина. Этот анестетик (простой местный) просто не вызывает предсказуемого онемения зубов и может привести к тому, что пациент почувствует лечение.

    Так что, как и во всем, это баланс, и лучше обсудить любые проблемы с инъекциями со своим стоматологом.

    Гемодинамический ответ после инъекции местных анестетиков с адреналином или без него у взрослых нигерийцев, перенесших простое удаление зуба

    James, et al.: Гемодинамический ответ при простом удалении зуба

    ЖУРНАЛ КЛИНИЧЕСКИХ НАУК, ТОМ 12, НОМЕР 2, ИЮЛЬ-ДЕКАБРЬ 2015 ГОДА

    Страница | 94

    Все измеренные параметры в обеих группах A и B

    вернулись к исходным значениям через 15 минут после удаления зуба

    . Возможно, это связано с тем, что адреналин

    должен быть выведен из организма, и эффект стресса и беспокойства больше не присутствует. Это в

    согласии с выводами Abraham-Inpijn et al.[25] и

    Parameasvaran и Kingon, [30], которые показывают, что 10 минут

    достаточно для снижения сердечно-сосудистых параметров до

    нормальных значений после удаления зуба.

    Необходимо признать некоторые ограничения этого исследования;

    ожидаемые гемодинамические изменения являются преходящими

    изменениями, которые необходимо быстро наблюдать. Возможно, что некоторые

    из этих преходящих изменений основного гемодинамического ответа

    , которые указывают на повышенный сердечно-сосудистый риск, могли быть

    замаскированы системой прерывистой записи, которая

    использовалась в исследовании, система непрерывного мониторинга

    может будь точнее.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Гемодинамические реакции на лидокаин с

    адреналином (1:80,000) и простым лидокаином по существу

    следуют той же схеме, что и в этом исследовании. Не было

    существенных различий в изменении АД и ЧСС

    практически здоровых взрослых после введения

    2% лигнокаинового анестетика с адреналином (1:80 000)

    или без адреналина. Это исследование, таким образом, показывает

    , что лигнокаин с адреналином может не оказывать другого

    гемодинамического эффекта по сравнению с одним лигнокаином

    при простом удалении зубов у здоровых взрослых.

    Наблюдаемые гемодинамические изменения, возможно, обусловлены

    другими факторами, такими как стресс и тревога пациента.

    Могут потребоваться дальнейшие исследования для выяснения роли этих факторов в

    гемодинамических изменениях во время челюстно-лицевой хирургии

    .

    Финансовая поддержка и спонсорство

    Нет.

    Конфликт интересов

    Конфликт интересов отсутствует.

    ССЫЛКИ

    1. Хаас Д.А.Актуальная информация о местных анестетиках в стоматологии. J Can

    Dent Assoc 2002;68:546‑51.

    2. Сотунмби П.Т., Аротиба Дж.Т. Руководство по анестезии для стоматологической

    и челюстно-лицевой хирургии. 1-е изд. Нигерия: издательство Ambod Publishers;

    2005. с. 72‑102.

    3. Niwa H, Satoh Y, Matsuura H. Сердечно-сосудистые реакции

    на содержащие адреналин местные анестетики для стоматологического применения:

    Сравнение гемодинамических реакций на инфильтрационную

    анестезию и эргометрическое стресс-тестирование.Oral Surg Oral Med

    Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:171‑81.

    4. Паллаш Т.Дж. Вазоконстрикторы и сердце. J Calif Dent

    Assoc 1998;26:668-73, 676.

    5. Meechan JG. Как преодолеть неудачную местную анестезию. Br

    Dent J 2009; 186:15‑20.

    6. Xu QL, Ba Y. Наблюдение за изменением артериального давления у

    835 пациентов во время удаления зубов. Шанхай Коу Цян

    Йи Сюэ 2004; 13: 336-7.

    7.Alemany-Martínez A, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L,

    Gay-Escoda C. Гемодинамические изменения во время хирургического

    удаления нижних третьих моляров. J Oral Maxillofac Surg

    2008;66:453-61.

    8. Sivanmalai S, Annamalai S, Kumar S, Prince CN, Chandrakala,

    Thangaswamy V. Фармакодинамические реакции экзогенного

    адреналина во время операции на третьем моляре нижней челюсти. J Pharm

    Bioallied Sci 2012;4 (Приложение 2):S390-3.

    9.Толас А.Г., Пфлух А.Е., Халтес Дж.Б. Концентрация эпинефрина в артериальной плазме

    и гемодинамические реакции после стоматологической

    инъекции местного анестетика с эпинефрином. J Am Dent

    Assoc 1982;104:41-3.

    10. Рекомендации по применению сосудосуживающих средств в стоматологии

    и челюстно-лицевой хирургии. Французское общество оральной медицины и оральной хирургии

    . Медицина буккаль chirurgie буккаль 2003;9:1-30.

    11. Гринвуд М., Мичан Дж.Г.Общая медицина и хирургия

    для практикующих стоматологов. Часть I: Сердечно-сосудистая система. Br

    Dent J 2003;194:537‑42.

    12. Фисет Л., Милгром П., Вайнштейн П., Гетц Т., Глассман П.

    Психофизиологическая реакция на стоматологические инъекции. J Am Dent

    Assoc 1985;111:576-83.

    13. Огунлеве О.М., Джеймс О., Аджулучукву Ю.Н.А., Ладейнде А.Л.,

    Адейемо В.Л., Гботолорун О.М. Оценка гемодинамических

    изменений у больных гипертонической болезнью при удалении зубов

    под местной анестезией.West Indian Med J 2011; 60:91-5.

    14. Чоудхури С., Сингх М., Шах А. Эффективность лигнокаина с

    клонидином и адреналином при малой оральной хирургической процедуре.

    Contemp Clin Dent 2012;3:227‑9.

    15. Kalra P, Rana AS, Peravali RK, Gupta D, Jain G. Сравнительная

    оценка местной анестезии с адреналином и без

    адреналина на концентрацию глюкозы в крови у пациентов, перенесших

    удаление зубов. J Maxillofac Oral Surg 2011;10:230‑5.

    16. Акинмоладун В.И., Окое В.Н., Акиносун О.М., Адиса АО,

    Ученду О.К. Оценка гемодинамических и метаболических

    эффектов местного анестетика при обычном удалении зубов.

    J Maxillofac Oral Surg 2013;12:424-8.

    17. Марка ГС. Сердечно-сосудистые реакции у пациентов и врачей-стоматологов

    во время стоматологического лечения. Инт Дент Дж. 1999; 49:60–6.

    18. Silvestre FJ, Verdú MJ, Sanchís JM, Grau D, Peñarrocha M.

    Влияние вазоконстрикторов в стоматологии на систолическое и

    диастолическое артериальное давление.Мед Орал 2001;6:57‑63.

    19. Чохан А.Н., Аль-Джохани А., Белло Л. Влияние экстракции на артериальное давление

    у саудовских детей в возрасте 6–12 лет: предварительное исследование in vivo

    . Пакистан Орал и Дент Дж. 2002; 22:9-13.

    20. де Мораис Х.Х., де Сантана Сантос Т., да Коста Араужо Ф.А.,

    де Фрейтас Ксавьер Р.Л., Вайгель А., де Оланда Васконселлос Р.Дж.

    Гемодинамические изменения по сравнению с 2% лидокаином и 4%

    артикаином с адреналином 1:100000 в нижнем третьем моляре

    операция.J Craniofac Surg 2012;23:1204-11.

    21. Meral G, Tasar F, Sayin F, Saysel M, Kir S, Karabulut E.

    Влияние лидокаина с адреналином и без него на концентрацию адреналина и лидокаина в плазме

    и гемодинамические показатели

    во время операции на третьем моляре. Oral Surg Oral Med Oral

    Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:e25‑30.

    22. Бранд Х.С., Горцак Р.А., Абрахам‑Инпейн Л. Корреляция тревоги и сердечного ритма

    перед стоматологическим осмотром.Int Dent J

    1995; 45:347-51.

    23. Джоуэтт Н.И., Кэбот Л.Б. Пациенты с сердечными заболеваниями:

    Рекомендации для стоматолога. Br Dent J

    2000;189:297-302.

    24. Кляйнкнехт Р.А., Клепач Р.К., Александр Л.Д. Происхождение и

    характеристики страха перед стоматологией. J Am Dent Assoc

    1973;86:842-8.

    25. Абрахам-Инпейн Л., Боргмейер-Холен А., Горцак Р.А. Изменения

    артериального давления, частоты сердечных сокращений и электрокардиограммы при лечении зубов

    с применением местной анестезии.J Am Dent

    [Загружено бесплатно с http://www.jcsjournal.org в субботу, 24 марта 2018 г., IP: 185.216.56.240]

    Оценка анестезирующего действия артикаина и мепивакаина без адреналина с помощью количественного сенсорного тестирования | Head & Face Medicine

    Метод и внешний параметр

    В этом проспективном нерандомизированном контролируемом клиническом исследовании 31 пациент (16 мужчин, 15 женщин) был протестирован с помощью QST во время краткосрочного стоматологического лечения под местной анестезией. в области верхнечелюстного клыка.

    Поскольку предыдущие исследования доказали, что разница в восприятии чувствительных раздражителей между здоровыми мужчинами и женщинами действительно существует, в этом исследовании внимание было уделено однородному распределению по полу, чтобы избежать искажения результатов. Кроме того, возраст снижает болевой порог (более высокая чувствительность) и приводит к несколько разному восприятию горячих и холодных раздражителей [20,24,27,28]. В этом исследовании возраст пациентов был ограничен, чтобы избежать какого-либо влияния на результаты измерений.

    В предыдущих исследованиях QST успешно применялся в подглазничной области в качестве метода обнаружения [20,24]. Это исследование выявило область исследования для исследования в качестве подходящего метода. Это связано с тем, что, с одной стороны, область клыка представляет собой чрезвычайно чувствительную область иннервации (N.trigeminus, N.infraorbitalis V2), а с другой стороны, требование воспроизводимости удовлетворяется, поскольку используется область клыка. , несмотря на индивидуальные анатомические различия, как ориентир для повторного применения измерительных инструментов.Разницу в восприятии между левой и правой сторонами исследуемых параметров QST определить не удалось [24,29].

    В этом исследовании особое внимание уделялось боковому распределению при использовании местных анестетиков. Оба препарата использовались с обеих сторон одинаковое время. Таким образом, боковое распределение не повлияло на результаты.

    В стоматологии выбор правильного местного анестетика имеет огромное значение, следует учитывать аспекты биосовместимости, переносимости и аллергического потенциала [25,30].Влияние местных анестетиков на чувствительность можно оценивать по-разному. Обычно используемые методы исследуют чувствительность анестезированного зуба, то есть проверяют чувствительность нервных волокон в пульпе. Для их проверки используются физические методы, включающие тепловые (холодовые или тепловые), электрические и электрооптические измерения [26]. Но эти методы не позволяют проверить чувствительность мягких тканей, так как они также вызывают онемение от используемого агента. Тем не менее анестезия мягких тканей, которая чаще всего затрагивает пациента вне стоматологического лечения, является неизбежным побочным эффектом местной анестезии в стоматологии и должна быть по возможности ограничена во времени.Особенно для небольших процедур, таких как рутинное небольшое нехирургическое стоматологическое лечение, существует несоответствие между временем проведения стоматологического лечения и эффектом анестезии в обрабатываемой области, а также на мягкие ткани. Среди доступных в настоящее время методов изучения функции сенсорных Aδ-, Aβ- и C-волокон QST является надежным и воспроизводимым методом [20,24,31].

    Сравнение между различными местными анестетиками в равных количествах ограничено, поскольку разные анестетики имеют разную относительную эффективность и разную внутреннюю активность.

    Местные анестетики с примерно одинаковой относительной эффективностью и внутренней активностью, но с разной молекулярной массой можно сравнивать только теоретически в эквимолярных растворах. Исследования, работающие с эквимолярными растворами, лишь частично применяются в практической клинической практике. Применимость данных, полученных в этом исследовании, имеет приоритет для ежедневной стоматологической помощи. В настоящем исследовании всегда применялся один и тот же объем (1,00 мл) различных анестетиков, несмотря на то, что на каждую сторону наносились разные дозы.Используемый объем был выбран для того, чтобы обеспечить: во-первых, чтобы местная анестезия зуба для короткой стоматологической процедуры была адекватной, и, кроме того, чтобы исследование анестезирующего действия на мягкие ткани при выполнении QST было в пределах досягаемости (128 минут) для пациента. .

    Действие местных анестетиков на чувствительность пульпы/влияние местного анестетика на параметры QST и связанные с ними нервные волокна

    Исследование влияния анестезии на чувствительность пульпы показало, что существуют значительные различия между сравниваемыми препаратами.Мепивакаин является более сильным препаратом в применяемом объеме. Он имеет как более сильный эффект с точки зрения абсолютного количества отрицательных образцов, чем артикаин, так и время до измерения положительных образцов чувствительности. Артикаин, однако, показывает более быстрое начало действия, связанное с короткой продолжительностью действия.

    Артикаин имеет большее количество отрицательных образцов обнаруживаемой чувствительности сразу после применения. Это наблюдение также согласуется с результатами других исследований.Из-за хорошего проникновения артикаина в кости и мягкие ткани возможная причина быстрого начала действия может быть доказана в различных исследованиях [32-34]. Мепивакаин достигает максимального эффекта в более поздний момент времени (t = 16 минут).

    Исследования in vitro подтверждают постоянный вывод о том, что артикаин, по-видимому, превосходит анестетик по эффективности. В исследовании in vitro Potocnik et al. смогли показать, что при икроножном нерве крысы 4 % раствор анестетика артикаина был более эффективен, чем 4 % раствор лидокаина или 3 % раствор мепивакаина [35].Этот результат был продемонстрирован и в других исследованиях in vitro на изолированных нервах лягушек и крыс [36].

    В сравнительном клиническом исследовании Коуэн смог показать, что при стоматологической инфильтрационной анестезии с использованием равных объемов (1,00 мл) анестетиков анестезирующий эффект артикаина без добавления сосудосуживающего средства меньше, чем анестезирующий эффект лидокаина 2% и мепивакаина 3% [ 15]. Аналогичный результат был также получен Винтером и Наталангом в сравнительном исследовании.Они обнаружили, что раствор без адреналина может вызывать отсутствие адекватной клинической анальгезии как в 2%, так и в 4% концентрации, в отличие от растворов артикаина, содержащих адреналин [37]. При сравнении 1% растворов обоих местных анестетиков Sommer et al. показали, что мепивакаин имел почти удвоенное время действия по сравнению с артикаином [38]. Возможной причиной может быть низкий, но имеющийся сосудосуживающий эффект мепивакаина и выраженный сосудорасширяющий эффект артикаина. Эти свойства вещества играют лишь незначительную роль в модели изолированного нерва in vitro , тогда как при клиническом применении они вполне обнаруживаются благодаря васкуляризированной ткани [1].В отличие от этого, Rahn et al. продемонстрировали, что 2% раствор артикаина без адреналина по сравнению со стандартным артикаином (4% раствор артикаина с адреналином 1/200 000) может идеально использоваться в клинической практике и даже был доказан при хирургическом вмешательстве. Эта характеристика была также подтверждена Kämmerer et al. которые успешно использовали 4% раствор без артикаина и адреналина для удаления зубов на нижней челюсти [14,39]. Сравнение успеха местных анестетиков в стоматологической анестезии между этим исследованием и другими исследованиями показывает, что наблюдаемый успех анестезии в этом исследовании согласуется со значениями, полученными в других исследованиях.Успех анестезии для мепивакаина оценивается как высокий (t = 16 мин, успех анестезии 90,32%), а для артикаина как умеренный (t = 2 мин, успех анестезии 74,19%). Мур и др. смогли достичь сравнительного успеха с анестезией артикаином 4% без адреналина при инфильтрационной анестезии верхней челюсти (1,00 мл) 75,8%. Это почти согласуется с результатами настоящего исследования [40-43].

    Исследование показывает, что применяемое количество 1,00 мл анестетика артикаина достаточно велико для достижения адекватного успеха анестезии во время небольших стоматологических процедур.

    Результаты параметров QST позволяют сделать выводы об определенных нервных волокнах [18,31]. Различия двух препаратов очевидны.

    Два препарата показывают значительные различия времени отдельных измерений друг с другом, а также контрольного значения по сравнению со значениями каждого продолжающегося измерения.

    Значимой разницы между контрольными значениями и измеренными значениями артикаина в пяти из семи тестов не наблюдалось. Это было достигнуто только при двух из семи тестовых параметров мепивакаина.Однако дифференцированного окончания блокады и регенерации отдельных нервных волокон от действующего вещества местного анестетика не наблюдается. Соответственно, чувствительность к местному анестетику зависит не только от диаметра отдельных нервных волокон, но в значительной степени от выбора активного вещества и его физико-химических свойств [44]. В отличие от обычных амидных анестетиков мепивакаина, который расщепляется только в печени, артикаин, метаболизирующийся в печени и в плазме псевдохолинэстеразеном, демонстрирует короткую интерференцию измеренных порогов.Более того, простой артикаин имеет самый сильный эффект сразу после инъекции в первой точке измерения (исходя из чувствительности анестезированного зуба). В то время как в случае мепивакаина это можно сначала зарегистрировать как точку измерения позже. Таким образом, превосходное проникновение в ткани и быстрое начало действия могут быть подтверждены для активного агента артикаина, который отмечен наградами в различных исследованиях. Оба фактора основаны на физико-химических свойствах, в частности повышенной липофильности тиофена.Это обеспечивает более эффективную диффузию артикаина через мягкие ткани, чем другие местные анестетики [32-34].

    Аβ-волокна (МДТ, ВДТ)

    Исследование миелинизированных Аβ-волокон проводилось по параметрам QST МДТ и ВДТ. Это показывает, что существуют значительные различия во все времена измерения между двумя препаратами в MDT. Активный агент мепивакаин продемонстрировал более сильное влияние на MDT, чем артикаин, во все времена измерения. Достоверная разница между контрольным значением и значением курса активного агента мепивакаина была обнаружена на всем диапазоне измерений.В отличие от этого, артикаин не показал каких-либо существенных различий в конце времени измерения (114 минут). В различных исследованиях, которые уже проводились на лице, МДТ представлялись как особо чувствительные тестовые параметры [18].

    Воздействие местного анестетика на эти параметры теста может быть причиной длительного влияния.

    Параметры теста VDT показывают значительные различия двух препаратов в отношении времени измерения 16 и 30 минут.Опять же, мепивакаин оказался более эффективным, чем артикаин.

    Сравнение между контрольными значениями и прогрессирующими значениями не показало существенной разницы в конце измерения для обоих активных веществ, хотя конец значимых различий был достигнут раньше для артикаина, чем для мепивакаина. Результаты показывают, что миелинизированные Aβ-волокна, которые связаны с параметрами теста, очень быстро восстанавливаются после действия местного анестетика. Это согласуется с предыдущими исследованиями [45,46].В частности, артикаин, по-видимому, меньше влияет на Aβ-волокна, чем мепивакаин. Однако следует отметить, что возможна передача вибрации на выступ верхнечелюстной кости [24]. Это может привести к стимуляции неанестезированных областей, искажению измеряемых значений и тому, что ВДТ теряет информативность по сравнению с МДТ.

    Aδ-волокна (CDT, MPT, HPT)

    Параметры теста, связанные с активностью Aδ-волокон, почти во все моменты времени обнаруживают значительные различия между двумя препаратами.Таким образом, мепивакаин оказывает более сильное влияние на показатели теста, чем артикаин.

    Параметры теста HPT и MPT не показывают существенных различий между значениями прогресса и контрольным значением для артикаина в течение периода исследования 128 минут в конце измерений.

    Результаты показывают, что артикаин оказывает меньшее влияние на активность Aδ-волокон, чем мепивакаин. Также регенерация нервных волокон под действием местного анестетика артикаина происходит быстрее, чем регенерация под действием мепивакаина.

    С-волокна (WDT, CPT, HPT)

    Параметры теста, связанные с активностью С-волокон, почти во всех точках измерения показали значительно более сильный эффект мепивакаина по сравнению с артикаином. Во время теста значительная разница обоих агентов сохраняется в параметрах WDT до конца периода измерения. Однако для мепивакаина зафиксировано более сильное влияние исследуемого параметра. Удивительно, но оказалось, что при КПВ значимая разница между значением измерений и контрольным значением нивелировалась для обоих агентов.Это происходило быстрее в случае артикаина, чем в случае мепивакаина.

    Что касается HPT, то только артикаин достиг конца значимой разницы во время измерения, тогда как мепивакаин по-прежнему демонстрировал значительное расхождение в диапазоне измерения до конца измерения.

    Изменения артериального давления и вариабельности сердечного ритма во время стоматологических операций | Американский журнал гипертонии

    Аннотация

    Целью настоящего исследования было определение изменений артериального давления, частоты пульса и вариабельности сердечного ритма во время стоматологических операций.В исследование включены 40 пациентов в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст 42,7 ± 3,0 года), которым в нашем стационаре было проведено удаление зубов. Для определения мощности спектра вариабельности R-R до и во время стоматологического вмешательства применяли холтеровское электрокардиографическое мониторирование. Были рассчитаны низкая частота (НЧ: от 0,041 до 0,140 Гц), высокая частота (ВЧ: от 0,140 до 0,500 Гц) и полная спектральная мощность (TF; от 0,000 до 4,000 Гц), а также отношение НЧ к ВЧ и процент ВЧ относительно к TF (%HF: HF/TF × 100) использовали как показатели симпатической и парасимпатической активности соответственно.Исходное артериальное давление и частота пульса составляли 121 ± 3/70 ± 2 мм рт. ст. и 70 ± 1 уд/мин соответственно. После введения местного анестетика (2% лидокаина), содержащего адреналин 1:80 000, повысились как артериальное давление, так и частота пульса. Во время стоматологических операций артериальное давление повысилось до 132 ± 3/73 ± 2 мм рт.ст. Повышение артериального давления было больше у пациентов среднего и старшего возраста (≥40 лет). У молодых пациентов (младше 40 лет) во время местной анестезии %HF снижался, а LF/HF увеличивался.Напротив, у пациентов среднего и пожилого возраста LF/HF снижалась во время местной анестезии. Эти результаты свидетельствуют о том, что 1) у пациентов среднего и пожилого возраста повышение артериального давления во время стоматологической хирургии выше, чем у более молодых пациентов, и 2) что регуляция вегетативной нервной системы во время стоматологической хирургии различается у молодых и пожилых пациентов.

    Артериальная гипертензия представляет собой одну из наиболее распространенных историй болезни, получаемых от пациентов, посещающих стоматологические клиники. 1,2 Кроме того, во время стоматологических операций часто наблюдается повышение артериального давления.Однако на увеличение влияют многие факторы, такие как психологический и физический стресс, болевые раздражители и действие катехоламинов, присутствующих в растворах местных анестетиков. 3,,–6 Предыдущие исследования, проведенные в нашей лаборатории, показали, что повышение артериального давления во время стоматологической операции нельзя предсказать по исходному артериальному давлению. 6 Увеличение скорее связано со сложностью удаления зуба и объемом местного анестетика, используемого во время операции.Кроме того, сообщалось, что катехоламины, присутствующие в растворах местных анестетиков, вызывают повышение артериального давления. 7,8 Таким образом, механизмом повышения артериального давления при удалении зуба, скорее всего, является усиление симпатического оттока. Однако специфические изменения активности вегетативной нервной системы во время стоматологических операций до конца не выяснены.

    Спектральный анализ вариабельности R-R широко используется для оценки симпатического и парасимпатического вклада в работу сердца. 9 Хотя артериальное давление и частота сердечных сокращений увеличиваются во время стоматологических операций, неизвестно, увеличивается ли симпатический отток к сердцу. Таким образом, настоящее исследование было разработано для определения влияния стоматологической хирургии на артериальное давление и вариабельность сердечного ритма.

    Предметы и методы

    В исследование были включены 40 пациентов (в возрасте от 19 до 74 лет, средний возраст 42,7 ± 3,0 года, 14 мужчин и 26 женщин), которым была проведена экстракция зубов в Стоматологическом колледже Кюсю.Для определения влияния возраста на АД и вариабельность сердечного ритма пациенты были разделены на две группы: пациенты молодого возраста (<40 лет; n=20) и пациенты среднего и старшего возраста (≥40 лет; n=20). . Детали протокола были разъяснены пациентам, и было получено письменное информированное согласие. В день стоматологической операции каждому пациенту было предложено заполнить анкету, касающуюся истории болезни и приема лекарств. После записи электрокардиограммы в 12 отведениях проводили непрерывный двухканальный холтеровский электрокардиографический мониторинг и записывали на пленку (SM-50, Fukuda Denshi, Токио, Япония).Пациентов выдерживали в положении лежа на спине в течение ≥10 мин в тихой комнате, каждые 2 мин измеряли артериальное давление и частоту пульса осциллометрическим методом с помощью автоматического прибора (BP-203i, Nippon Colin, Komaki, Japan). Среднее значение двух последних измерений было определено как исходное артериальное давление и частота пульса. Затем пациенты были переведены в стоматологическое отделение для удаления зубов. В течение всей процедуры пациенты находились в положении лежа на спине. Местная анестезия проводилась после контрольного периода не менее 10 мин.Лидокаин, 2% с адреналином (1:80 000), использовали в качестве анестетика у всех пациентов. Операцию начинали через 10 мин после введения местного анестетика. После операции пациенты находились в положении лежа на спине в течение восстановительного периода не менее 10 мин. Артериальное давление и частоту пульса измеряли каждые 2 мин на протяжении всего исследования. Артериальное давление и частоту пульса у каждого пациента усредняли в течение каждого периода лечения (до операции, во время местной анестезии, во время операции и после операции).Чтобы исключить влияние продолжительности операции или объема вводимого местного анестетика, мы проанализировали первые 10 минут стоматологической операции.

    Спектральный анализ мощности интервалов R-R

    Проведен двухканальный электрокардиографический мониторинг с записью интервалов R-R на магнитную ленту. Интервалы R-R, записанные на магнитную ленту, были преобразованы в цифровые сигналы (система SCM-3000, Fukuda Denshi), и для дальнейшего анализа были отобраны периоды по 256 секунд.Затем были рассчитаны параметры авторегрессии и вычислены спектральные плотности мощности с использованием метода максимальной энтропии с помощью коммерчески доступной программы (HPS-RRA, версия 2.01, Fukuda Denshi). Спектр мощности был разделен на диапазон низких частот (НЧ) (от 0,041 до 0,140 Гц), который является показателем как симпатической, так и парасимпатической активности, и диапазон высоких частот (ВЧ) (от 0,140 до 0,500 Гц), который отражает парасимпатическую активность. . 9,10 Суммарная частота (TF) определялась как диапазон частот от 0.000 до 4000 Гц. Рассчитывали отношение LF к HF, которое является показателем симпатовагального баланса. 9,10 Процент HF относительно TF (%HF) рассчитывали как HF/TF × 100. Эти частотные компоненты рассчитывали для каждого пациента в каждый период времени между 5 и 10 мин до операции, во время введения местной анестезии , во время операции и после операции.

    Статистика

    Все значения выражены как среднее значение ± стандартная ошибка. Чтобы проанализировать влияние местной анестезии и стоматологической хирургии на артериальное давление и вариабельность сердечного ритма, был использован парный тест t , чтобы определить, какие средние значения значительно отличаются от исходных значений. Значения P < 0,05 считались статистически значимыми.

    Результаты

    В таблице 1 приведены клинические характеристики пациентов. Основными причинами удаления зубов были перикоронит у молодых пациентов (<40 лет; n = 20) и пародонтит у пациентов среднего и старшего возраста (≥40 лет; n = 20). Шесть пациентов имели гипертензию по критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), трое из них принимали антигипертензивные препараты (диуретики и/или антагонисты кальциевых каналов).Среднее артериальное давление и частота пульса у всех больных составили 121 ± 3/70 ± 2 мм рт. ст. и 70 ± 1 уд/мин соответственно. Введение местных анестетиков и удаление зубов вызывали повышение как систолического артериального давления, так и частоты пульса, а пик систолического артериального давления наблюдался во время удаления зуба (132 ± 3 мм рт. ст., P < 0,01). Однако диастолическое артериальное давление существенно не менялось в течение всего периода лечения. У пациентов среднего и пожилого возраста было более высокое артериальное давление и более низкая частота пульса по сравнению с молодыми пациентами (табл. 1).Верхняя и средняя панели рисунка 1 иллюстрируют изменения систолического артериального давления и частоты пульса в двух возрастных группах. Изменение систолического артериального давления было больше у пациентов среднего и пожилого возраста, чем у пациентов молодого возраста.

    Таблица 1.

    Клинические характеристики субъектов

    5/15 Гипотензивное лечение 3 94-349963 Базовый PR Beats / min)
    . Все . Молодой . Люди среднего и старшего возраста .
    N 40 20 20 20 20 9 42,7 ± 3 26.1 ± 1,4 594 ± 2.4
    Sex (м / е) 14/26 9/11
    Гипертензия 6 2 4
    3 0
    Базовый уровень САД ( MM HG) 121 ± 3 116 ± 3 127 ± 5
    Базовый DBP (MM HG) 70 ± 2 67 ± 2 74 ± 3
    70 ± 1 72 ± 2 67 ± 1
    Причины для добычи зуба
    Pericoronitisit 18 9 0265 14 4
    периодонтита 10 2 8
    пней зуб 10 3 7
    Другое 2 1 1
    5/15 Гипотензивное лечение 3 94-349963 Базовый PR Beats / min)
    . Все . Молодой . Люди среднего и старшего возраста .
    N 40 20 20 20 20 9 42,7 ± 3 26.1 ± 1,4 594 ± 2.4
    Sex (м / е) 14/26 9/11
    Гипертензия 6 2 4
    3 0
    Базовый уровень САД ( MM HG) 121 ± 3 116 ± 3 127 ± 5
    Базовый DBP (MM HG) 70 ± 2 67 ± 2 74 ± 3
    70 ± 1 72 ± 2 67 ± 1
    Причины для добычи зуба
    Pericoronitisit 18 9 0265 14 4
    периодонтита 10 2 8
    пней зуб 10 3 7
    Другое 2 1 1
    Таблица 1.

    Клинические характеристики субъектов

    5/15 Гипотензивное лечение 3 94-349963 Базовый PR Beats / min)
    . Все . Молодой . Люди среднего и старшего возраста .
    N 40 20 20 20 20 9 42,7 ± 3 26.1 ± 1,4 594 ± 2.4
    Sex (м / е) 14/26 9/11
    Гипертензия 6 2 4
    3 0
    Базовый уровень САД ( MM HG) 121 ± 3 116 ± 3 127 ± 5
    Базовый DBP (MM HG) 70 ± 2 67 ± 2 74 ± 3
    70 ± 1 72 ± 2 67 ± 1
    Причины для добычи зуба
    Pericoronitisit 18 9 0265 14 4
    периодонтита 10 2 8
    пней зуб 10 3 7
    Другое 2 1 1
    5/15 Гипотензивное лечение 3 94-349963 Базовый PR Beats / min)
    . Все . Молодой . Люди среднего и старшего возраста .
    N 40 20 20 20 20 9 42,7 ± 3 26.1 ± 1,4 594 ± 2.4
    Sex (м / е) 14/26 9/11
    Гипертензия 6 2 4
    3 0
    Базовый уровень САД ( MM HG) 121 ± 3 116 ± 3 127 ± 5
    Базовый DBP (MM HG) 70 ± 2 67 ± 2 74 ± 3
    70 ± 1 72 ± 2 67 ± 1
    Причины для добычи зуба
    Pericoronitisit 18 9 0265 14 4
    периодонтита 10 2 8
    пней зуб 10 3 7
    Другое 2 1 1

    Линейный график, показывающий изменение во времени изменения систолического артериального давления (САД), изменения частоты пульса (ЧСС) и LF/HF (мощность низкой частоты/мощность высокой частоты), вызванное введением местного анестетика и зуба добыча.Сплошными и светлыми кружками показаны пациенты среднего и пожилого возраста (n = 20) и молодые пациенты (n = 20) соответственно. *Р

    < 0,05; **P < 0,01 по сравнению с исходным уровнем по парному t-критерию; #P < 0,05 по сравнению с контролем по парному t-критерию.

    Рисунок 1.

    Рисунок 1.

    Линейный график, показывающий изменение во времени изменения систолического артериального давления (САД), изменения частоты пульса (ЧСС) и LF/HF (мощность низкой частоты/мощность высокой частоты) введением местного анестетика и удалением зуба.Сплошными и светлыми кружками показаны пациенты среднего и пожилого возраста (n = 20) и молодые пациенты (n = 20) соответственно. *Р < 0,05; **P < 0,01 по сравнению с исходным уровнем по парному t-критерию; #P < 0,05 по сравнению с контролем по парному t-критерию.

    Нижняя часть рисунка 1 показывает временную динамику LF/HF, вызванного введением местного анестетика и удалением зуба в двух группах. LF/HF увеличивались при применении местной анестезии у молодых пациентов; однако у пациентов среднего и старшего возраста реакция была противоположной.Напротив, %HF снизился в обеих группах при применении местной анестезии, хотя снижение %HF было больше у молодых пациентов, чем у пациентов среднего и старшего возраста. Кроме того, изменение LF/HF, вызванное введением местного анестетика, отрицательно коррелировало с возрастом (рис. 2). Во время стоматологической операции как %HF, так и LF/HF вернулись к значениям до лечения в обеих группах.

    Диаграмма рассеяния, показывающая связь между возрастом и изменением LF/HF, вызванным введением местного анестетика (n = 40).

    Рисунок 2.

    Рисунок 2.

    Диаграмма рассеяния, показывающая связь между возрастом и изменением LF/HF, вызванным введением местного анестетика (n = 40).

    Обсуждение

    Насколько нам известно, это первое исследование по проведению холтеровского электрокардиографического мониторинга и спектрального анализа вариабельности R-R во время стоматологической хирургии. Многие пациенты, обращающиеся в стоматологические клиники, имеют системные заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и другие атеросклеротические заболевания.В одном из исследований у 64% пациентов пожилого возраста, обратившихся в стоматологическую поликлинику, было обнаружено одно или несколько системных заболеваний, среди которых наиболее частым системным заболеванием была артериальная гипертензия, встречающаяся у ≤30% пациентов. 1 Кроме того, сообщалось о несчастных случаях сердечно-сосудистой системы, вызванных гипертензией во время стоматологических операций. 11 Поэтому важно определить реакцию артериального давления и симпатического оттока во время стоматологической операции. Перед проведением настоящего исследования мы предположили, что LF/HF, отражающий активность симпатической нервной системы, будет увеличиваться во время стоматологической операции в результате болевых раздражителей, психологического стресса или адреналина, содержащегося в местном анестетике.Следовательно, повышенная симпатическая активность повысит кровяное давление и частоту пульса. Однако в настоящем исследовании только молодые пациенты имели увеличение LF/HF во время проведения местной анестезии, но не во время стоматологической операции. Напротив, у пациентов среднего и старшего возраста наблюдалось снижение LF/HF во время введения местной анестезии. Этот расходящийся ответ на LF/HF между более молодыми и пожилыми пациентами после введения местных анестетиков был связан с отрицательной корреляцией между возрастом и изменением LF/HF (рис. 2).Кроме того, %HF, отражающий парасимпатическую активность, значительно снижался ( P < 0,01) при применении местной анестезии только у молодых пациентов. Эти результаты свидетельствуют о том, что реакции и регуляция вегетативной нервной системы у молодых и пожилых пациентов различаются во время стоматологической хирургии.

    Трудно объяснить парадоксальные реакции артериального давления и НЧ/ВЧ во время местной анестезии у пациентов среднего и старшего возраста.У пожилых пациентов нарушается функция и регуляция вегетативной нервной системы, что может объяснить такую ​​парадоксальную реакцию при применении местной анестезии. Кроме того, у пациентов среднего и пожилого возраста во время стоматологических операций наблюдалось большее повышение АД, хотя LF/HF не увеличивался. Следовательно, маловероятно, что более выраженная реакция артериального давления была обусловлена ​​повышенной симпатической активностью сердца у пожилых пациентов. Парадоксальные реакции артериального давления и НЧ/ВЧ могут быть связаны с атеросклеротическими изменениями и повышенной сосудистой реактивностью у пожилых пациентов.

    Пиковое изменение LF/HF и %HF произошло во время введения местной анестезии. Однако во время операции наблюдалась пиковая реакция систолического артериального давления. Было показано, что растворы местных анестетиков, содержащие адреналин, повышают концентрацию адреналина в плазме, хотя влияние этих растворов на реакцию артериального давления и частоты сердечных сокращений неоднозначно. Köhler-Knoll et al. 7 продемонстрировали, что катехоламины, присутствующие в местных анестетиках, вызывают повышение артериального давления.Однако Davenport et al 12 и Salonen et al 13 не смогли показать такого увеличения. Поскольку в настоящем исследовании мы не измеряли концентрацию катехоламинов в плазме, было трудно количественно определить системную симпатическую активность во время стоматологической операции. Однако маловероятно, что ответ LF/HF был опосредован только прямым действием адреналина, присутствующего в местном анестетике, поскольку концентрация адреналина в плазме остается высокой через 30 минут после введения. 13 Таким образом, комбинированное воздействие факторов, включая болевые раздражители и психологический стресс, а также прямое действие адреналина, содержащегося в местных анестетиках, может вызывать более сильную симпатическую реакцию.

    В настоящее исследование было включено относительно небольшое количество пациентов с артериальной гипертензией. При предварительном анализе изменений АД и вариабельности сердечного ритма у этих больных мы не выявили различий в ответных реакциях АД и вариабельности сердечного ритма между нормотензивными и гипертоническими больными.Предыдущие исследования показали, что прирост артериального давления во время стоматологических процедур выше у пациентов с гипертонией, чем у пациентов с нормальным давлением. 3 Однако изменения вариабельности сердечного ритма во время стоматологических операций у больных гипертонической болезнью не описаны. Предыдущие исследования, проведенные в нашей лаборатории, показывают, что реакция артериального давления зависит от продолжительности операции или объема вводимого местного анестетика. 6 Чтобы избежать влияния продолжительности операции, измерения проводились в течение первых 10 минут операционного периода.Гипертония может вызвать большее повышение артериального давления позже в стоматологической хирургии. Потребуются дальнейшие исследования для определения изменений артериального давления и вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью во время стоматологических операций.

    Произведение частота-давление, которое является произведением систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений, использовалось для оценки потребления кислорода миокардом. В настоящем исследовании как систолическое артериальное давление, так и частота сердечных сокращений значительно увеличились во время стоматологической операции, что привело к увеличению произведения частоты на давление.Поэтому потребление кислорода миокардом должно увеличиваться во время стоматологических операций. Хотя ни один из пациентов в настоящем исследовании не жаловался на боль в груди или имел значительные изменения ST-T, изменения ST-T во время стоматологических операций были зарегистрированы у пациентов с ишемической болезнью сердца. 14,15 Поскольку удаление зуба может увеличить потребление кислорода миокардом и вызвать ишемию миокарда, у пациентов с ишемической болезнью сердца следует проводить тщательный электрокардиографический мониторинг.

    В заключение, стоматологическая хирургия с использованием местной анестезии вызывала значительное повышение систолического артериального давления и частоты пульса, при этом повышение систолического артериального давления было больше у пациентов среднего и старшего возраста. LF/HF, определяемый спектральным анализом мощности вариабельности R-R, увеличивался при введении местной анестезии только у молодых пациентов. Однако это не было связано с повышением артериального давления. Факторы, отличные от симпатического входа в сердце, способствуют повышению артериального давления во время стоматологической хирургии.

    Каталожные номера

    1., :

    Системные заболевания у пожилых стоматологических больных

    .

    Int Dent J

    1993

    ;

    43

    :

    213

    218

    .

    2., , :

    Скрининг артериальной гипертензии в стоматологической хирургии: венгерское исследование

    .

    J Hum Hypertens

    1990

    ;

    4

    :

    253

    257

    .

    3., , :

    Изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений и электрокардиограммы при лечении зубов с применением местной анестезии

    .

    J Am Dent Assoc

    1988

    ;

    116

    :

    531

    536

    .

    4., , :

    Реакция артериального давления на плановое восстановительное лечение зубов с местной анестезией и без нее

    .

    Oral Surg Oral Med Oral Pathol

    1992

    ;

    73

    :

    677

    681

    .

    5., , и др. :

    Колебания артериального давления у больных гипертонической болезнью во время хирургических операций на полости рта

    .

    J Oral Maxillofac Surg

    1983

    ;

    41

    :

    715

    718

    .

    6., , и др. :

    Реакция артериального давления во время стоматологической операции

    .

    Hypertens Res

    1996

    ;

    19

    :

    189

    194

    .

    7., , и др. :

    Кардиогемодинамический и сывороточный катехоламиновый ответ на хирургическое удаление ретинированных третьих моляров нижней челюсти под местной анестезией: рандомизированное двойное слепое исследование с параллельными группами и перекрестное исследование

    .

    J Oral Maxillofac Surg

    1991

    ;

    49

    :

    957

    962

    .

    8.:

    Гемодинамические изменения местной стоматологической анестезии у нормо- и гипертоников

    .

    Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol

    1986

    ;

    24

    :

    477

    481

    .

    9.

    Целевая группа Европейского общества кардиологов

    :

    Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологическая интерпретация и клиническое использование

    .

    Тираж

    1996

    ;

    93

    :

    1043

    1065

    .

    10., :

    Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма: неинвазивный признак вегетативной функции сердца

    .

    Crit Rev Biomed Eng

    1993

    ;

    21

    :

    245

    311

    .

    11., , :

    Смертельное субарахноидальное кровоизлияние, связанное с местной анестезией зубов

    .

    Aust Dent J

    1989

    ;

    34

    :

    323

    325

    .

    12., , и др. :

    Влияние анестетиков , содержащих адреналин , на уровень катехоламинов во время пародонтальной хирургии

    .

    J Пародонтол

    1990

    ;

    61

    :

    553

    558

    .

    13., , :

    Местная анестезия зубов лидокаином и адреналином: влияние на катехоламины плазмы, частоту сердечных сокращений и артериальное давление

    .

    J Oral Maxillofac Surg

    1988

    ;

    17

    :

    392

    394

    .

    14., , :

    Оценка депрессии сегмента ST у больных с сердечными заболеваниями после местной анестезии

    .

    J Am Dent Assoc

    1989

    ;

    119

    :

    407

    412

    .

    15.:

    Связь удаления зуба с приступом стенокардии

    .

    J Oral Maxillofac Surg

    1983

    ;

    41

    :

    365

    376

    .

    © American Journal of Hypertension, Ltd., 1998 г.

    American Journal of Hypertension, Ltd.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.