Мазь от стоматита для детей до года: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Содержание

Синафлан инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Sinaflan мазь д/наружн. прим. 0.025%: тубы 10 г или 15 г (30364)

📜 Инструкция по применению Синафлан

💊 Состав препарата Синафлан

✅ Применение препарата Синафлан

📅 Условия хранения Синафлан

⏳ Срок годности Синафлан


Сохраните у себя

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Описание лекарственного препарата Синафлан (Sinaflan)

Основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и подготовлено для электронного издания справочника Видаль 2011 года, дата обновления: 2020.07.28

Владелец регистрационного удостоверения:

Код ATX: D07AC04 (Fluocinolone acetonide)

Лекарственная форма


Синафлан

Мазь д/наружн. прим. 0.025%: тубы 10 г или 15 г

рег. №: ЛП-000359 от 22.02.11 — Бессрочно

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Синафлан


Мазь для наружного применения 0.025% от светло-желтого до желтого цвета.

1 г
флуоцинолона ацетонид250 мкг

Вспомогательные вещества: пропиленгликоль, вазелин медицинский, ланолин безводный, церезин.

10 г — тубы алюминиевые (1) — пачки картонные.
15 г — тубы алюминиевые (1) — пачки картонные.

Фармакологическое действие

Обладает противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным действием. При воздействии на кожу происходит предупреждение краевого скопления нейтрофилов, что приводит к уменьшению воспалительного экссудата и продукции цитокинов; торможению миграции макрофагов, уменьшению процессов инфильтрации и грануляции.

Фармакокинетика

После всасывания с поверхности кожи связывается с белками плазмы, подвергается метаболизму, происходящему главным образом, в печени. Выводится почками.

Показания препарата Синафлан

Острые и хронические воспалительные и аллергические заболевания кожи немикробной этиологии, сопровождающиеся сухостью кожи (себорейный дерматит, экзема различного генеза и локализации, нейродермит, кожный зуд, псориаз, солнечные ожоги, укусы насекомых).

Режим дозирования

Взрослым и детям старше 2 лет наружно.

На предварительно протертую тампоном, смоченным антисептической жидкостью, кожу наносят небольшое количество препарата 2-4 раза в день и слегка втирают. Длительность лечения зависит от характера заболевания и составляет обычно 5-10 дней, при длительном течении заболевания до 25 дней.

При ограниченных очагах поражения для усиления эффекта мазь можно применять под окклюзионную повязку. Не разрешается применять под повязку более 2 г мази в сут. Мазь предпочтительнее использовать при сухих формах дерматозов.

Побочное действие

Жжение, кожный зуд, сухость кожи, «стероидные» угри, фолликулит. Возможно развитие вторичных инфекционных поражений кожи и атрофических изменений в ней. При длительном применении — вторичный иммунодефицит, гипертрихоз, алопеция, особенно у женщин, атрофия кожи, гирсутизм, в месте нанесения препарата, телеангиэктазии, пурпура, нарушение пигментации. При нанесении на обширные поверхности возможны системные проявления (гастрит, «стероидная» язва желудка, надпочечниковая недостаточность, синдром Иценко-Кушинга, «стероидный» сахарный диабет, стрии, замедление репаративных процессов).

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность, кожные проявления сифилиса, туберкулез кожи, «пеленочная» сыпь, розовые угри, обширные псориатические бляшки, аногенитальный зуд; инфекции кожи, вызванные бактериями, вирусами, грибами, пиодермия, ветряная оспа, герпес, актиномикоз, бластомикоз, споротрихоз, трофические язвы голени, связанные с варикозным расширением вен, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, раны на участках аппликаций, рак кожи, невус, атерома, меланома, гемангиома, ксантома, саркома, беременность, период лактации, детский возраст (до 2 лет).

С осторожностью применяют у девушек в период полового созревания.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано: беременность, период лактации.

Применение у детей

Противопоказано: детский возраст (до 2 лет). Длительность применения у детей не должна превышать 5 дней.

Применение у пожилых пациентов

С осторожностью применять у лиц с существующими атрофическими изменениями кожи, особенно у лиц преклонного возраста.

Особые указания

Применяют только короткими курсами на небольших участках кожи. Препарат не следует наносить на лицо. Избегать попадания препарата в глаза. Длительность применения у детей не должна превышать 5 дней. Во время лечения рекомендуется носить свободную одежду.

У больных с обыкновенными или розовыми угрями на фоне лечения возможно обострение заболевания. Для предупреждения местных инфекционных осложнений рекомендуется назначать в сочетании с противомикробными средствами.

С осторожностью применять у лиц с существующими атрофическими изменениями кожи, особенно у лиц преклонного возраста.

Передозировка

Зуд, жжение кожи на месте нанесения мази, гипергликемия, глюкозурия, синдром Иценко-Кушинга.

Лечение: симптоматическое на фоне постепенной отмены препарата.

Лекарственное взаимодействие

Совместим с противомикробными лекарственными средствами.

Снижает активность гипотензивных, диуретических, антиаритмических лекарственных средств, препаратов калия.

Мочегонные препараты (кроме калийсберегающих) повышают риск развития гипокалиемии.

Во время лечения глюкокортикостероидами не следует проводить вакцинацию и иммунизацию, в связи с иммунодепрессивным эффектом препарата.

Условия хранения препарата Синафлан

В сухом месте при температуре от 12 до 15°С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Синафлан

Срок годности. 5 лет. Не использовать препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия реализации

Препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.


Сохраните у себя

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Arpimed

Если Вы беременны или кормите грудью, думаете, что можете быть беременны или при планировании беременности, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом или фармацевтом перед тем, как принимать этот препарат. 

Если Вы используете препарат во время кормления грудью, не наносите мазь в области груди, для того чтобы Клобетазол случайно не попал ребенку в рот.

Важная информация об ингредиентах, входящих в состав Клобетазола

Как принимать Клобетазол

Клобетазол следует принимать в точности так, как назначено врачом . Если у Вас  какие- то сомнения, то вам следует проконсультироваться с лечащим врачом или фармацевтом.

 

 Способ применения Клобетазола

  • Обычно Клобетазол наносят тонким слоем 1-2 раза в сутки. Частота применения  может снижаться  при улучшении состояния кожи.  Ваш врач в случае необходимости может назначить более слабый препарат вместо Клобетазола.
  • Если вы планируете использовать смягчающее средство,  прежде нанесите Клобетазол, дайте ему всасываться, а затем нанесите смягчающее средство.
  • Данная мазь предназначена только для нанесения на кожу.
  • Не используйте  Клобетазол более 4 недель без консультации врача. Если Вы нуждаетесь в длительном лечении, Ваш врач может назначить более слабый стероидный крем или мазь.
  • Если состояние кожи не улучшается в течении 2-4 недель, обратитесь к Вашему врачу.
  • Патогенные микроорганизмы могут способствовать развитию инфекции в теплых и влажных условиях под окклюзионными повязками. Всегда промывайте кожу перед применением новой повязки, чтобы предотвратить кожные инфекции.
  • Если вы наносите мазь кому-то еще, тщательно вымойте руки перед применением или работаете в одноразовых  перчатках.

 

Как употреблять Клобетазол мазь

  1. Вымойте руки .
  2. Нанесите мазь тонким слоем на пораженные участки, слегка втирайте в кожу для полного всасывания. Вы можете дозировать  Клобетазол  нанесением на кончик пальца. Для дозировки детям,  необходимо использовать меньше мази, но все же используйте палец взрослого , как единицу дозировки.

На этой картине показана единица дозирования — 1 Fingertip Unit (FTU).

FingerTip Unit -количество мази  из тубы с диаметром отверстия 5мм, покрывающее дистальную фалангу указательного пальца взрослого человека.

  1. После нанесения мази тщательно промойте руки, за исключением случаев, когда кожные покровы рук поражены и являются областью для нанесения мази.

 

Дозы применения для взрослых

Для  взрослых

Лицо и шея: 2,5 FTU

 

Задняя часть туловища: 7 FTU

Передняя часть туловища: 7 FTU

Одна рука( не включая кисть): 3 FTU

Обе стороны одной кисти: 1 FTU

 

Одна нога (не включая стопы): 6 FTU

Одна стопа :2 FTU

Не беспокойтесь, если Вы использовали немного больше или меньше мази, чем положено, при этом наблюдается только неравномерное распределение.

 

Дозы применения для детей от 1 — 10 лет

 

Необходимоe количество единиц FTU

Детский возраст

 

Лицо и шея

Рука и кисть

Нога и стопа

Передняя часть туловища

Задняя часть, включая ягодицы

 

1-2 года

 

1,5

 

 

1,5

 

2

 

2

 

3

 

3-5 лет

 

1,5

 

2

 

3

 

3

 

3,5

 

6-10 лет

 

2

 

2,5

 

4,5

 

3,5

 

5

 

 

  • Нельзя использовать детям младще 1 года.
  • У детей особенно важно не превышать предписанную дозу.
  • Курс лечения не должен превышать 5 дней – за исключением случаев, когда Ваш лечащий врач прописал более длительный курс лечения. Врач может назначить консультацию вашему ребенку каждую неделю.
  • Применение окклюзионных повязок или бинтов у детей не рекомендуется там, где нанесен мазь.

 

Если у Вас псориаз

Если у Вас псориатические бляшки на локтях или коленях, Ваш врач может рекомендовать Вам нанесение мази под  герметичные окклюзионные повязки. Однако это рекомендуется при применении мази  на ночь для усиления  эффекта. Через короткий промежуток времени Вам необходимо вернуться к обычному режиму нанесения  мази.

 

Если Вы применяете Клобетазол  на лицевые кожные покровы

Вы можете наносить мазь на лицо только по рекомендации врача. Не рекомендуется применять мазь более 5 дней, так как долгое применение препарата приводит к истончению кожи. Повязки и бинты не рекомендуются использовать на лице, где  применяется мазь. Избегайте попадания  Клобетазола в глаза. Если это случилось, промойте глаза большим количеством воды.

 

Если Вы применили больше Клобетазола , чем Вам было рекомендовано

Если Вы применили слишком много мази или случайно проглотили, то немедленно обратитесь к врачу или в ближащее приемное отделение больницы.

 

Если Вы забыли применить Клобетазол

Если Вы забыли применить очередную дозу препарата, применяйте ее как только вспомните. Если подошло время очередного применения Клобетазола, подождите до этого момента, а затем применяйте препарат. Не применяйте лишную дозу, чтобы компенсировать  пропущенную.

 

Если вы прекращаете применение Клобетазола

Если Вы используете Клобетазол регулярно и хотите перестать применять его, Вы должны посоветоваться со своим врачом, прежде чем прекратить использование этого препарата, так как ваше состояние может резко ухудшиться при внезапном прекрашении применения препарата.

Если у Вас есть дополнительные вопросы по применению препарата, обратитесь  к  лечащему врачу или фармацевту.

 

Возможные побочные эффекты

Как и другие лекарственные средства, Клобетазол может вызвать побочные эффекты, хотя они и не появляются у каждого.

Прекратите применение Клобетазола и сообщите об этом врачу немедленно, если:

  • Вы обнаружите, что состояние Вашей кожи становится хуже, у Вас развивается генерализованная сыпь или Ваша кожа отекает во время лечения. Возможно, что у Вас аллергия на Клобетазол, присутствует инфекция или необходимо другое лечение
  • У Вас есть псориаз и присутствуют выпуклые бугорки с гноем под кожей. Это может наблюдаться очень редко во время или после лечения и известно как пустулезный псориаз.

 

Другие побочные эффекты

Обшие (могут наблюдатся у 1 из 10 )

  • Ощущения жжения, боль, раздражение или зуд, в местах применение мази.

Редкие (могут наблюдатся у 1 из 100 )

  • Истончение кожи, что может быть причиной растяжек
  • Под поверхностью кожи кровеносные сосуды могут стать более заметными

Очень редкие ( могут наблюдатся у 1 из 10,000 )

Длительное применение препарата или использование под окклюзионной повязкой могут привести к  следуюшим  симптомам:

  • увеличение веса
  • округление лица
  • ожирение
  • истончение лица
  • морщинистость кожи
  • сухость кожи
  • изменения цвета Вашей кожи
  • увеличение волос на теле
  • выпадание волос, отсутствие роста , повреждение волос

Другие очень редкие кожные реакции:

  • аллергические реакции на месте нанесения
  • ухудшение состояния
  • раздражение и боль на месте нанесения
  • покраснение
  • сыпь или крапивница
  • если у Вас есть псориаз, у Вас могут быть выпуклые бугорки с гноем под кожей. Это может проявляться во время или после лечения и известно как пустулезный псориаз.
  • инфекции кожи
  • угри

У детей обратите внимание на следующие симптомы:

  • замедленное увеличение веса
  • замедленный рост

Очень редкие побочные эффекты,  которые могут проявиться в анализах крови или при врачебном осмотре.

  • пониженный уровень гормона кортизола в крови
  • повышенный уровень сахара в крови или в моче
  • повышенное артериальное давление
  • повышенное внутриглазного давления (глаукома)
  • ослабление костей вследствии постепенной потери минералов (остеопороз). После планового медицинского обследования могут потребоваться дополнительные тесты, чтобы подтвердить данного состояние.

 

Отчетность о побочных эффектах

Если Вы отметили какие-либо побочные эффекты, сообщите об этом своему лечащему врачу, провизору или фармацевту, в том числе и о побочных эффектах, не перечисленных в этом листке-вкладыше. Также Вы можете сообщить о побочных эффектах компании ООО «Арпимед», перейдя на сайт www.arpimed.com и заполнить соответствующую форму «Сообщить о побочном действии или неэффективности лекарства» и в Научный центр экспертизы лекарств и медицинских технологий им. академика Э.Габриеляна, перейдя на сайт www.pharm.am в раздел “Сообщить о побочном эффекте лекарства” и заполнить форму “Карта сообщений о побочном действии лекарства”. Телефон горячей линии научного центра: +37410237665; +37498773368 Сообщая о побочных эффектах, Вы помогаете собрать больше информации о безопасности этого препарата.

 

Как хранить Клобетазол

  • Хранить в недоступном для детей, прохладном, защищенном от влаги и света месте.
  • Срок годности – 3 года. Не принимать Клобетазол по истечении срока годности, указанного на упаковке препарата. При указании срока годности имеется в виду последний день указанного месяца. Срок хранения после вскрытия – 6 месяцев.
  • Не следует спускать лекарства в сточные воды или в канализацию. Спросите у фармацевта, как распорядиться с препаратом, который Вам больше не понадобится. Эти меры направлены на защиту окружающей среды.

 

Содержимое упаковки и дополнительная информация

Что содержит Клобетазол

Каждый  грамм Клобетазол 0.05%  мази содержит:

  • активное вешество: клобетазола пропионат- 0.5мг
  • вспомогательные вешества: парафин жидкий, пропилпарабен, вазелин белый, этиловый спирт .

 

Как выглядит Клобетазол и содержимое упаковки:

Мазь белого цвета, без запаха.

 

Описание упаковки

0.05%   мазь для наружного применения по 15г  в тубах алюминиевых  вместе с листком- вкладышем в пачке из картона.

 

Условия отпуска

Отпускается по рецепту

 

 

 

Детский стоматит: формы и причины возникновения

Причины стоматитов у детей

Стоматит у детей – это группа болезней, вызывающих язвенное поражение ротовой полости. Среди всех стоматологических патологий они занимают первое место по распространенности у детей раннего и дошкольного возраста, а также у грудничков. Из-за особенностей иммунной системы новорожденных некоторые формы воспаления могут возникнуть в первые недели жизни.

На сайте Stom.Firms.ru вы узнаете, как и когда воспаляется полость рта у ребенка, какие способы лечения существуют и в каких случаях нужно обращаться к врачу.

Виды стоматита у ребенка

В детском возрасте покровный эпителий ротовой полости очень тонкий и с трудом противостоит микробной атаке. Стоматит развивается, когда увеличивается активность микробов, в норме присутствующих на слизистой оболочке. Одна из причин заражения — детская привычка засовывать в рот грязные предметы, зараженные бактериями, вирусами и грибками.

Поскольку воспалительная реакция зависит от возбудителя, принято выделять несколько видов патологии, которые мы разберем подробнее.

Афтозный стоматит

Для афтозной формы характерно появление афт — небольших язвочек с сероватым дном и красным ободком. Афты покрывают мягкое небо, миндалины, губы и щеки с внутренней стороны. Ребенок при этом чувствует себя нормально, температура редко повышается выше 37 градусов.

Афтозный стоматит у детей лечат с помощью следующих средств:

  • Перекись водорода;
  • Слабый раствор калия перманганата;
  • Фурацилин;
  • 10% анестезиновая эмульсия;
  • Интерфероновая и оксолиновая мази;
  • Грамицидин.

Чаще всего заболевание диагностируется в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Причина язвенного дефекта – слабый иммунитет, болезни внутренних органов, плохие жилищные условия и нарушение правил личной гигиены.

Герпетический стоматит у детей

Инфекция возникает из-за вируса простого герпеса. Различают две формы герпесного поражения: острую и хроническую. Первый случай заражения считается острым, а все последующие – хроническими.

Сыпь образуется на губе, небе и языке, располагается отдельными группами пузырьков размером с просяное зерно. Через 2 дня они лопаются, а на их месте появляется ярко-красная поверхность, которая быстро покрывается бело-желтым налетом. Появляется лихорадка, общая слабость, головная и мышечная боль.Через 10-14 дней все высыпания самостоятельно исчезают, и пациент выздоравливает.

Чтобы вылечить герпетический стоматит у детей, назначают:

  • Мирамистин;
  • Дентальный гель Холисал;
  • Спрей лидокаина;
  • Гель на основе висмута;
  • Интерфероновую мазь;
  • Ацикловир.

Герпесом болеют малыши старше 1 года. У младенцев в крови присутствуют антитела против герпеса, полученные от матери, поэтому они почти не страдают этим недугом.

Кандидозный стоматит

Если воспаление вызывают грибки рода Кандида, то диагностируется детская молочница. Ее легко узнать по белым творожистым наслоениям на языке, небе, деснах и внутренней поверхности щек. Если налет удалить, возникает болезненная эрозия. Кандидозный стоматит у детей развивается, когда количество полезных бактерий во рту резко уменьшается и баланс здоровой микрофлоры нарушается. Это стимулирует размножение грибков.

Для лечения назначается:

  • Марганцовка;
  • Мирамистин;
  • Борная кислота;
  • Лидокаин;
  • 1% мазь или крем клотримазол;
  • Кандид;
  • Флуконазол.

В группе риска находятся люди, которые долгое время принимают антибактериальные препараты и у которых диагностировано иммунодефицитное состояние или сахарный диабет. Особенно подвержены заболеванию дети на грудном вскармливании.

Бактериальный стоматит

Возбудителями являются стафилококки и стрептококки. Характерны гнойные высыпания на слизистой оболочке щек, губ, небе, миндалинах и языке. Высыпания быстро вскрываются, а на их месте образуются крупные эрозии и круглые или овальные язвочки с ровными краями. В их центре видна серая пленка, а вокруг нее – красный венчик. Изо рта исходит неприятный запах, повышается температура тела.

Терапия включает следующие средства:

  • Перекись водорода;
  • Метрогил Дента;
  • Грамицидин;
  • Гексаспрей;
  • Солкосерил;
  • Облепиховое масло.

Бактериальный стоматит встречается у детей до 10-12 лет, особенно после механического или термического травмирования слизистой оболочки, например, при использовании жесткой зубной щетки или при повреждении краем выступающего зуба. Термическое повреждение бывает и при приеме слишком горячего напитка.

Вирусный стоматит

Кроме герпеса болезненные язвочки во рту образуются при кори и гриппе. Этими инфекциями болеют малыши любого возраста, но чаще дети старше 1 года.

Вирусный стоматит вызывает те же симптомы и лечится так же, как и афтозная или герпетическая форма. Все проявления проходят самостоятельно, когда стихает острая фаза. Далее наступает излечение.

Энтеровирусный везикулярный стоматит

Болезнь имеет второе название – «синдром рука-нога-рот». Возбудитель энтеровирусного синдрома — это вирусы Коксаки. На коже ладоней и подошв появляются плоские розовые пятна, а во рту – мелкопузырчатая сыпь, которую называют везикулярной. Эти симптомы сами исчезают через 7-10 дней после заражения, затем больной выздоравливает. Возраст заразившихся — от 1 года до 10 лет. Лечат так же, как вирусный стоматит.

Какой специалист лечит хронический стоматит у ребенка?

При появлении во рту язв и эрозий следует обратиться к педиатру для точной диагностики причины. Некоторые причинные патологии могут быть заразными для окружающих, поэтому потребуется госпитализация. В легких случаях язвенный стоматит у детей лечит детский стоматолог с помощью шлифовки острых зубов или удаления зубных камней, где накапливается много болезнетворных микробов.

Эти разделы могут быть вам полезны

Посмотрите, в какие стоматологии можно обратиться, чтобы вылечить стоматит у ребенка:

Источники для статьи:

  1. Л. А. Хоменко «Детская терапевтическая стоматология» Руководство – 2013 г.
  2. В.А. Исаков «Герпесвирусные инфекции человека» Пособие для врачей – 2006 г.

Дерматологические находки, связанные с COVID-19 у детей миллионов случаев, 650 000 смертей, 90 003 1 90 004 и различные уровни блокировки в разных странах мира с момента первого появления вируса в декабре 2019 года. по степени тяжести и полиорганному поражению.

2

В недавней литературе сообщалось о различных дерматологических проявлениях у детей и взрослых, связанных с инфекцией COVID-19. В целом, по сообщениям, дети с вирусом имеют более легкие клинические проявления и более низкую частоту критических случаев по сравнению со взрослыми. 3,4 Кожные проявления у детей часто могут отличаться от таковых у инфицированных взрослых. У детей чаще всего наблюдаются обмороженные поражения (или «COVID пальцы») и вирусные экзантемы (многоформная эритема, папуло-везикулярная сыпь, сыпь, похожая на ветряную оспу среди прочих), а также заметное кожно-слизистое поражение при более тяжелом синдроме Кавасаки. -подобное заболевание (KD) и мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C).В этом обзоре мы стремимся осветить различные кожные проявления у детей, связанные с COVID-19, в контексте графика заражения и полезности распознавания этих проявлений для предупреждения подозрений на инфекцию SARS-CoV-2.

Проявления, связанные с сосудами: споры о пальцах ног, вызванных COVID обморожения.Обморожение, также известное как перниоз, представляет собой локализованную васкулопатию, которая включает вазоконстрикцию мелких артериол и венул, вызванную холодом, чаще всего поражающую людей с хроническим воздействием низких температур, сырости или плохой периферической циркуляцией, у детей, молодых женщин и пожилых пациентов. . Поражения в виде одиночных или многоочаговых эритематозных, багрянистых отечных папул, узелков, пятен или реже булл, которые могут быть зудящими, чувствительными или сопровождаться парестезиями, обычно на конечностях, таких как пальцы рук, ног (рис. 1) и реже обычно на носу и ушах. 5 Лечение первичного обморожения включает консервативную профилактическую помощь (теплая одежда, перчатки и носки), пероральный прием нифедипина и топических кортикостероидов. Высыпания обычно исчезают в течение 2 недель, но могут рецидивировать в зависимости от сезона. 5,6 За последние несколько месяцев в некоторых районах мира наблюдается увеличение амбулаторных случаев обморожений, в основном среди детей и молодых людей.

Различные результаты тестирования на COVID-19 среди зарегистрированных пациентов, однако, вызвали некоторые споры о том, действительно ли псевдообморожение является признаком COVID-19 или скорее вторичным по отношению к изменениям образа жизни, связанным с карантином.Cordoro et al. 6 сообщили о групповых случаях псевдообморожения, появляющихся в течение 1 недели среди 2 групп братьев и сестер в возрасте от 12 до 17 лет в Северной Калифорнии в контексте либо легких симптомов вирусной инфекции верхних дыхательных путей (субъективная лихорадка, ринорея), либо контактного у лиц с симптомами за 1-2 недели до появления сыпи. Однако ПЦР на SARS-CoV-2 и антитела IgG, IgM были отрицательными у всех пациентов. Точно так же комбинированное исследование проспективного тестирования в Восточной Испании и ретроспективный обзор литературы по случаям акрала у взрослых и детей выявило только 13 из 88 (14.8%) протестированных случаев были положительными на COVID-19. 5 ПЦР/серологическое тестирование 38 детей (средний возраст 13,5 лет) с впервые возникшим псевдообморожением в университетской больнице третичного уровня в Италии показало, что у всех пациентов отрицательный результат на ОТ-ПЦР и антитела IgM, IgG, IgA. 7 Потенциально вмешивающейся переменной является изменение образа жизни, связанное с пребыванием в помещении во время режима самоизоляции, введенное во многих странах в ответ на пандемию COVID-19. Углубленное исследование, проведенное Нери и его коллегами 8 8 подростков с обморожениями, показало, что у них были повышенные факторы риска первичного обморожения: ИМТ <50-го процентиля, повышенное воздействие холода при контакте босиком или в тонких носках с холодным полом и длительные постуральные привычки, препятствующие надежному периферическому кровообращению.

Привычки, связанные с карантином, могут способствовать росту первичных случаев обморожения, но связь с COVID-19 нельзя полностью исключить из-за отсутствия положительных результатов ПЦР или серологии. Первоначальное тестирование на вирус предвзято относится к пациентам с симптомами ОРВИ, сроки ретроспективного тестирования варьируются, и многое еще неизвестно об антителах к COVID-19, включая процент тех, кто приобретает эти антитела, и продолжительность положительной серологии. 9,10 В сообщениях о псевдообморожениях, связанных с COVID-19, представлены последовательные гистологические данные о поверхностных, глубоких и периваскулярных лимфоцитарных инфильтратах независимо от положительного или отрицательного результата теста на COVID-19 у пациента, 6,11,12 что позволяет предположить воспалительная этиология, которая отличается от гистологии постинфекционного перниоза, обычно с участием холодовых агглютининов и криоглобулинов. 13 Интересно, что даже в некоторых педиатрических случаях с отрицательной ПЦР на SARS-CoV-2 биопсии по-прежнему демонстрировали положительную иммуногистохимию на SARS-CoV-2 в эндотелиальных клетках. 12,14 Положительный результат иммуногистохимии был подтвержден электронной микроскопией с частицами коронавируса, присутствующими в цитоплазме эндотелиальных клеток, 12 , что свидетельствует о том, что вирус все еще может играть роль в индукции лимфоцитарного васкулита у псевдообмороженных, несмотря на отрицательный результат ПЦР или серологический анализ сыворотки.

Поражения, похожие на мультиформную эритему, также представлены в серии случаев у подростков (в возрасте от 11 до 17 лет) в сочетании с псевдообморожением и возможной связью с COVID-19. 14 Многоформная эритема (МЭ) представляет собой синдром гиперчувствительности с отчетливыми кожно-слизистыми проявлениями на фоне инфекции. Он характеризуется острым началом поражений-мишеней (резко очерченные круглые бляшки с 3 зонами: внешнее эритематозное кольцо, средняя бледная зона, потемнение в центре с возможным образованием пузырей или корок), которые поражают в основном конечности и чаще всего возникают у детей и молодых людей. вирусными инфекциями, а именно вирусом простого герпеса (ВПГ) и Mycoplasma pneumoniae. 15 В тематическом исследовании Torrelo и коллеги 14 выявили 4 из 22 детей с псевдообморожениями (18%), которые также имели сопутствующую мультиформную эритему на конечностях (кистях рук, стопах, коленях, локтях). Как и у других пациентов с псевдообморожением, несмотря на отрицательный результат теста на COVID-19, биопсия кожи продемонстрировала иммуногистохимию шиповидного белка SARS-CoV-2 в эндотелиальных клетках. В частности, гистопатология также не продемонстрировала типичных признаков ЭМ, включая некротические кератиноциты и спонгиоз, а скорее признаки, соответствующие обморожению, с поверхностными, глубокими и периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами.

Авторы предположили, что повреждение сосудов, клинически проявляющееся в виде псевдообморожения, может представлять собой позднюю реакцию антиген-антитело в то время, когда вирусная нагрузка уже низкая. Эта теория подтверждается относительно поздним началом поражений и значительным количеством отрицательных результатов ПЦР носоглотки. Кроме того, эти пациенты также, по-видимому, имеют общее более легкое течение заболевания. 16,17 Независимо от того, вызвано ли это изменением образа жизни, связанным с карантином, или васкулитом, вызванным вирусом COVID-19, еще многое предстоит изучить.Поскольку многие пациенты с обмороженными поражениями проявляются бессимптомно или в течение нескольких недель с легкими симптомами ОРВИ, важно учитывать и проводить скрининг как на классические факторы риска, присутствующие среди живущих в карантине, так и на потенциальную инфекцию SARS-CoV-2 в контексте продолжение пандемии. В большинстве зарегистрированных случаев псевдообмороженные поражения были минимально симптоматичными, не требовали лечения и разрешались в течение нескольких дней без каких-либо последствий.

Целевая группа по реагированию на COVID-19 Альянса детских дерматологических исследований (PDCRTF) разработала открытый реестр случаев для изучения и лучшего понимания этого явления. 18

Другие кожные проявления, связанные с сосудами, такие как ливедо-ретикулярная и пурпурная или петехиальная сыпь, были зарегистрированы у взрослых и расценивались как тромботический феномен, связанный с вирусной инфекцией, но поиск литературы не выявил таких случаев среди детей. до настоящего времени в этой публикации, за исключением одного случая петехий в связи с другими кореподобными и кольцевидными поражениями, обсуждаемыми позже. 19

Неспецифические вирусные экзантемы

Серия случаев выявляет экзантему, похожую на ветряную оспу, связанную с COVID-19, у взрослых пациентов, особенно в Италии, у которых развилась мономорфная папуло-везикулезная сыпь на туловище, которая прогрессировала до образования корок над несколько дней с гистологией, соответствующей вирусной инфекции. 20 У детей Genovese et al. 21 описали похожую папуло-везикулярную экзантему, похожую на ветряную оспу, распределенную симметрично вдоль туловища с обеих сторон. Сыпь появилась у больного 8 лет через 3 дня после начала кашля и самостоятельно разрешилась через 7 дней. Пациент и его бессимптомные члены семьи дали положительный результат на SARS-CoV-2, у последнего вскоре после этого развились симптомы ИВДП.

Помимо более распространенных папуло-везикулярных поражений туловища, также имеются сообщения о более локализованных высыпаниях.Klimach et al. 19 описал положительный случай COVID19 у мальчика в возрасте 13 лет в Соединенном Королевстве с эритематозной папулезной сыпью в подмышечных впадинах и стопах, а также эритематозными пятнами с ассоциированными петехиями и кольцевидными поражениями на дистальных отделах нижних конечностей. Кожные проявления развивались либо до, либо в течение 24 часов после появления легких гриппоподобных симптомов (лихорадка, миалгия и головная боль) и исчезали в течение 2 недель.

Следует отметить, что у взрослых, инфицированных SARSCoV-2, была описана ранняя зудящая кореподобная сыпь с началом в сочетании с другими симптомами COVID-19, длящаяся 3–10 дней 22 У детей кореподобные высыпания чаще всего описывались у контекст MIS-C, как обсуждается ниже.Несмотря на то, что уртикарные высыпания были описаны у взрослых, насколько нам известно на момент написания этой публикации, у детей не было зарегистрировано ни одного случая заболевания COVID-19.

Как и у педиатрических пациентов с обморожениями, эти вирусные экзантемы, по-видимому, поражают детей, которые обычно бессимптомны или с легкими предшествующими симптомами ОРЗ. Примечательно, что появление этих генерализованных кожных проявлений, как правило, происходит раньше, чем появление сосудистых проявлений, проявляющихся в течение нескольких дней после любых других вирусных симптомов. 23

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) и KD-подобный

Вирусные инфекции у детей, как правило, проходят самостоятельно, но в редких случаях могут вызывать мультисистемное воспаление и тяжелые последствия. SARS-CoV-2, по-видимому, не является исключением, и, хотя в современной литературе показано, что большинство инфекций среди детей протекают бессимптомно или в легкой или средней степени тяжести, существуют временные связи с KD-подобными проявлениями COVID-19, в том числе в Италии, где в больнице наблюдалось 30-кратное увеличение частоты КД-подобных проявлений во время пандемии COVID-19. 24 По состоянию на 15 мая 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подробно изложила предварительные диагностические критерии так называемого «мультисистемного воспалительного синдрома у детей», включая лихорадку ≥3 дней у пациентов в возрасте от 9 до 19 лет, признаки COVID- 19 или вероятный контакт с пациентами с COVID-19, а также набор клинических и лабораторных признаков гипервоспаления, включая экзантему или энантему. 25

Примечательно, что отчеты о MIS-C и KD-подобном продемонстрировали большую распространенность кожно-слизистого поражения у этих пациентов, причем у некоторых это было одним из основных или наиболее заметных начальных симптомов течения болезни.Пациенты могут иметь двустороннюю негнойную инъекцию конъюнктивы и изменения в ротоглотке, включая диффузную гиперемию, клубничный язык и трещины на губах. Кожные проявления могут также включать эритему ладоней и стоп и отек, прогрессирующий позже до шелушения, и диффузную экзантему с сообщениями о различных потенциальных морфологиях, включая кореподобные, уртикарные, ЭМ-подобные, скарлатиноподобные или пустулезные поражения (рис. 2).

Большое ретроспективное исследование, проведенное Feldstein et al. 26 случаев MIS-C в США, показало, что не только у большинства пациентов были симптомы, подобные KD (90% пролонгированная лихорадка в течение ≥4 дней), но также наиболее распространенными симптомами, подобными КД, помимо лихорадки, были «сыпь» (n = 110, 59%) и двусторонняя инъекция конъюнктивы (n = 103, 55%).Известны также случаи, когда кожные проявления были на первом плане в клинической картине. Jones и соавт. 27 описывают случай 6-месячной девочки с БК-подобным (4/5 критериев) и положительной ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2, у которой первоначально были лихорадка и эритематозная «пятнистая сыпь» (2-й день после начала лечения). лихорадка), которая к 5-му дню прогрессировала до диффузно распределенной бледной полиморфной пятнисто-папулезной сыпи. В остальном клиническое течение и проявления у пациента были легкими, без заметных респираторных симптомов на протяжении всей госпитализации.Другой случай КД-подобной пневмонии на фоне COVID-19-подобной пневмонии сначала проявлялся длительной лихорадкой и кожными проявлениями с генерализованной экзантемой, последующим шелушением и поражением слизистых оболочек хейлитом и стоматитом. 28

Среди пациентов с зарегистрированными симптомами COVID-19 до появления MIS-C средний временной интервал, измеренный в одном исследовании, составлял 25 дней .26 Кроме того, появление зарегистрированных случаев MIS-C во время распространения COVID Эпидемия -19 в этих местах предполагает, что MIS-C имеет отсроченное начало после заражения SARS-CoV-2. 26 Что касается связи между COVID-19 и MIS-C или KD-подобными проявлениями, важно учитывать временную связь генерализованных экзантем, появляющихся как одно из наиболее частых или даже первых клинических проявлений этих мультисистемных воспалительных заболеваний. ответы.

Заключение

До сих пор сообщалось о различных дерматологических находках среди педиатрических пациентов в связи с COVID-19, которые лучше всего классифицируются на обмороженные поражения, варианты вирусной экзантемы (морбилиформные, ветряно-подобные) и кожно-слизистые поражения как часть KD-подобных и MIS-C.Псевдообморожения и высыпания, подобные ветряной оспе, как правило, проявляются у бессимптомных или слабосимптомных пациентов в течение 1-2 недель после респираторных симптомов или контакта с инфицированными людьми и проходят самостоятельно, с некоторыми сообщениями о гистологических доказательствах воспалительной инфильтрации и SARS-CoV-2. положительная иммуногистохимия у пациентов независимо от ПЦР или серологического исследования. С другой стороны, пациенты с KD-подобным и MIS-C, как правило, проявляются позже в ходе инфекции COVID-19 с преимущественным поражением слизистых оболочек (генерализованная экзантема, хейлит), что может даже быть ранним признаком при первоначальном проявлении.Временные и причинно-следственные связи между COVID-19 и каждым из этих кожных проявлений до сих пор неясны из-за различных вирусных тестов и последующих наблюдений, и для понимания корреляции необходимы более глубокие исследования.

Диагностика этих кожных проявлений может быть сложной задачей, поскольку они неспецифичны, а также могут наблюдаться в контексте других вирусных или бактериальных инфекций, реакций на лекарства или иметь идиопатическую этиологию. Таким образом, при обследовании пациентов с такими кожными проявлениями следует заподозрить COVID-19, но при этом важно учитывать и исключать альтернативные причины. 29 Тем не менее, заметное увеличение некоторых кожных проявлений у детей в контексте пандемии COVID-19 кажется более чем простым совпадением, и более глубокое понимание их связи с инфекцией COVID-19 будет важным преимуществом для педиатрических и дерматологических упражняться.

Ссылки

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Панель управления коронавирусной болезнью (COVID-19). По состоянию на 28 июля 2020 г. Доступно по адресу: https://covid19.who.инт/.

2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 года в Китае. N Английский J Med . 2020;382(18):1708-1720. doi:10.1056/NEJMoa2002032

3. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Эпидемиология COVID-19 среди детей в Китае. Педиатрия . 2020;145(6):e20200702. doi:10.1542/peds.2020-0702

4. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, et al. Эпиднадзор за случаями коронавирусной болезни 2019 г. — США, 22 января — 30 мая 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:759–765. doi: 10.15585/mmwr.mm6924e2

5. Simon TD, Soep JB, Hollister JR. Пернио в педиатрии. Педиатрия . 2005;116(3):e472-e475. doi:10.1542/peds.2004-2681

6. Cordoro KM, Reynolds SD, Wattier R, McCalmont TH. Кластерные случаи акрального перниоза: клинические особенности, гистопатология и связь с COVID-19. Педиатр Дерматол . 2020;37(3):419-423. doi:10.1111/pde.14227

7. Caselli D, Chironna M, Loconsole D, et al.Нет доказательств инфекции SARS-Cov-2 с помощью ПЦР или серологии у детей с псевдообморожением [опубликовано в Интернете до печати, 1 июля 2020 г.]. Бр Дж Дерматол . 1 июля 2020 г. Epub перед печатью. doi:10.1111/bjd.19349

8. Neri I, Virdi A, Corsini I, et al. Крупный кластер педиатрических «настоящих» первичных обморожений во время пандемии COVID-19: следствие изменения образа жизни из-за изоляции. J Eur Acad Dermatol Venereol . 13 июня 2020 г. Epub перед печатью. дои: 10.1111/jdv.16751

9. Caselli D, Chironna M, Loconsole D, et al. Нет доказательств инфекции SARS-Cov-2 с помощью ПЦР или серологии у детей с псевдообморожением. Бр Дж Дерматол . 1 июля 2020 г. Epub перед печатью. doi:10.1111/bjd.19349

10. Сетураман Н., Иеремия С.С., Рио А. Интерпретация диагностических тестов на SARS-CoV-2]. ЯМА . 6 мая 2020 года. Epub перед печатью. doi:10.1001/jama.2020.8259

11. Эль Хачем М., Диочайути А., Конкато С. и соавт. Клиническое, гистопатологическое и лабораторное исследование 19 последовательных итальянских педиатрических пациентов с обмороженными поражениями: свет и тени в связи с инфекцией COVID-19. J Eur Acad Dermatol Venereol . 31 мая 2020 г. Epub перед печатью. doi:10.1111/jdv.16682

12. Colmenero I, Santonja C, Alonso-Riaño M, et al. Эндотелиальная инфекция SARS-CoV-2 вызывает обморожение COVID-19: гистопатологическое, иммуногистохимическое и ультраструктурное исследование 7 случаев у детей. Бр Дж Дерматол . 20 июня 2020 г. Epub перед печатью. doi:10.1111/bjd.19327

13. Вестон В.Л., Морелли Дж.Г. Пернио детства и криопротеины. Педиатр Дерматол .2000;17(2):97-99. doi: 10.1046/j.1525-1470.2000.01722.

14. Торрело А., Андина Д., Сантоха С. и др. Поражения, подобные мультиформной эритеме, у детей и COVID-19. Педиатр Дерматол . 2020;37(3):442-446. doi:10.1111/pde.14246

15. Zoghaib S, Kechichian E, Souaid K, Soutou B, Helou J, Tomb R. Триггеры, клинические проявления и лечение мультиформной эритемы у детей: систематический обзор. J Am Acad Дерматол . 2019;81(3):813-822. doi:10.1016/j.jaad.2019.02.057

16. Ланда Н., Мендьета-Экерт М., Фонда-Паскуаль П., Агирре Т. Обмороженные поражения на ногах и руках во время пандемии COVID-19. Int J Дерматол . 2020;59(6):739-743. doi:10.1111/ijd.14937

17. Гальван Касас С., Катала А., Карретеро Эрнандес Г. и др. Классификация кожных проявлений COVID-19: быстрое проспективное общенациональное консенсусное исследование в Испании с 375 случаями. Бр Дж Дерматол . 2020;183(1):71-77. doi:10.1111/bjd.19163

18.Альянс исследований детской дерматологии. COVID-акральная ишемия/перниоз у детей. По состоянию на 16 июля 2020 г. https://pedraresearch.org/2020/04/20/covid-acral-ischemia-perniosis-in-children/

19. Климах А., Эванс Дж., Стивенс Дж., Кризи Н. Раш как предъявляемая жалоба у ребенка с COVID-19. Педиатр Дерматол . 11 июня 2020 г. Epub перед печатью. doi:10.1111/pde.14257

20. Марцано А.В., Дженовезе Г., Фабброчини Г. и соавт. Экзантема, похожая на ветряную оспу, как специфическое кожное проявление, связанное с COVID-19: многоцентровая серия случаев из 22 пациентов. J Am Acad Дерматол . 2020;83(1):280-285. doi:10.1016/j.jaad.2020.04.044

21. Дженовезе Г., Колонна С., Марцано А.В. Экзантема, похожая на ветряную оспу, связанная с COVID-19 у 8-летней девочки: ключ к диагностике? Педиатр Дерматол . 2020;37(3):435-436. doi:10.1111/pde.14201

22. Гизонди П., Пиасерико С., Бордин С., Алаибак М., Джироломони Г., Налди Л. Кожные проявления инфекции SARS-CoV-2: обновление клинических данных. J Eur Acad Dermatol Venereol . 25 июня 2020 г.Epub перед печатью. doi:10.1111/jdv.16774

23. Кая Г., Кая А., Саурат Дж. Х. Клинические и гистопатологические особенности и возможные патологические механизмы поражения кожи при COVID-19: обзор литературы. Дерматопатология (Базель) . 2020;7(1):3-16. doi:10.3390/дерматопатология7010002

24. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al. Вспышка тяжелой болезни, подобной Кавасаки, в итальянском эпицентре эпидемии SARS-CoV-2: обсервационное когортное исследование. Ланцет .2020;395(10239):1771-1778. doi:10.1016/S0140-6736(20)31103-X

25. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Мультисистемный воспалительный синдром у детей и подростков, временно связанный с COVID-19 – краткий научный обзор. Опубликовано 15 мая 2020 г. По состоянию на 16 июля 2020 г.

26. Фельдштейн Л.Р., Роуз Э.Б., Хорвиц С.М. и соавт. Мультисистемный воспалительный синдром у детей и подростков в США. N Английский J Med . 29 июня 2020 г. Epub перед печатью. doi:10.1056/NEJMoa2021680

27. Джонс В.Г., Миллс М., Суарес Д. и соавт. COVID-19 и болезнь Кавасаки: новый вирус и новый случай. Педиатр Хосп . 2020;10(6):537-540. doi:10.1542/hpeds.2020-0123

28. Labé P, Ly A, Sin C, et al. Многоформная эритема и болезнь Кавасаки, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [опубликовано в Интернете до печати, 26 мая 2020 г.]. J Eur Acad Dermatol Venereol .2020;10.1111/jdv.16666. doi:10.1111/jdv.16666

29. Bursal Duramaz B, Yozgat CY, Yozgat Y, Turel O. Появление кожной сыпи у педиатрических пациентов с COVID-19: три клинических случая. Дерматол Тер . 15 мая 2020 г. Epub перед печатью. doi:10.1111/dth.13594

Педиатрия, основанная на конкретных случаях Глава



22-месячный мальчик обратился в ваш кабинет с основной жалобой на бледность. Приехавший родственник, который не видел ребенка 5 месяцев, сказал его матери, что мальчик выглядит бледным.Мать приводит его на осмотр, хотя не замечает никаких изменений в его цвете («у него всегда была светлая кожа»). Изучив симптомы, вы обнаружите, что он активный малыш, без недавней усталости, увеличения сна или непереносимости физической нагрузки. У него не было крови в подгузниках и черного или смолистого стула. Он разборчив в еде, ест лишь небольшое количество курицы, свинины и некоторых овощей, но любит молоко и выпивает от шести до восьми бутылок цельного молока в день; примерно от 36 до 48 унций (1.от 1 до 1,4 л) в сутки. В семейном анамнезе есть дальняя тетя, у которой во время беременности была анемия. В анамнезе спленэктомии, камней в желчном пузыре в раннем возрасте или другой анемии в семье не было.

Физикальное обследование: Основные показатели жизнедеятельности: температура 37,5°C, артериальное давление 90/52 мм рт.ст., пульс 145 ударов в минуту, частота дыхания 16 вдохов/мин, рост 85,5 см (50-й процент), вес 13,2 кг (75-й процент). Общий вид: Он бледный, активный малыш, держит бутылочку, рвет и ест бумагу с экзаменационного стола.Глаза: иктеричности склер нет. Бледная конъюнктива. Рот: кариес зубов. Грудь: ясно. Сердце: Легкая тахикардия, систолический шум изгнания II/VI степени лучше всего выслушивается над верхним левым краем грудины. Живот: гепатоспленомегалии нет. Ректально: темно-коричневый, мягкий стул, отрицательный результат на скрытую кровь.

Лаборатория: общий анализ крови (ОАК): Количество лейкоцитов (WBC) 6100, гемоглобулин (Hgb) 6,2 г/дл, гематокрит (Hct) 19,8%, количество тромбоцитов 589 000, средний корпускулярный объем (MCV) 54 мкл, RDW 21 %. Количество ретикулоцитов равно 1.8%. Лаборатория сообщает о микроцитозе, гипохромии, легком анизоцитозе и полихромазии. Базофильная зернистость отсутствует.

Вы правильно диагностируете железодефицитную анемию, начинаете принимать железо внутрь и ограничиваете потребление молока. Вы видите его через 3 дня, чтобы убедиться в соблюдении режима, и его ширина распределения эритроцитов (RDW) составляет 27%, а количество ретикулоцитов — 12%. Когда вы видите его через две недели, его мать поражена его новым интересом к столовой еде. Hgb сейчас 8,5 г/дл, а его MCV 64 фл. Через два месяца гемоглобин полностью нормализовался, и вы продолжаете терапию препаратами железа еще три месяца.


Введение
Анемия является одним из наиболее частых лабораторных отклонений, выявляемых у детей. По оценкам, в США у 20% детей разовьется анемия; во всем мире распространенность приближается к 80% (1). В частности, на долю железодефицитной анемии приходится не менее 50% анемии в мире, хотя точный процент варьируется от региона к региону (1). В педиатрической популяции анемию важно диагностировать и лечить по множеству причин, таких как снижение риска неблагоприятных исходов развития нервной системы.

Определения
Анемия может определяться низким нормальным числом циркулирующих эритроцитов или низкой концентрацией гемоглобина в гемоглобине (хотя обычно страдают и то, и другое). Как и в большинстве областей педиатрии, то, что составляет норму, существенно варьируется в зависимости от возраста, и нет единого численного порога. Вместо этого используются z-показатели, при этом анемия определяется как гемоглобин или гематокрит более чем на два стандартных отклонения ниже среднего значения для данного возраста и пола.Прежде чем продолжить, стоит рассмотреть несколько ключевых определений:
— Гемоглобин (Hgb) — Показатели количества гемоглобина, присутствующего в крови; выражается в граммах на децилитр (100 мл) или г/дл.
— Гематокрит (Hct) — Процент цельной крови, поглощенный красными кровяными тельцами (эритроцитами).
— Средний корпускулярный объем (MCV) — выражается в фемтолитрах (fL) и является мерой объема эритроцитов и используется для определения того, является ли анемия микроцитарной, нормоцитарной или макроцитарной.
— Средний корпускулярный гемоглобин (MCH) — показатель среднего количества гемоглобина в каждом эритроците. Он снижен при гипохромной анемии. MCH можно рассчитать, разделив гемоглобин на количество эритроцитов, присутствующих в образце, например, MCH = (Hgb / RBC) X 10.
— Ширина распределения эритроцитов (RDW) — мера того, насколько изменчивы размеры отдельных эритроцитов. Повышенное число указывает на более широкий диапазон размеров эритроцитов и потенциально более одной популяции эритроцитов.

— Ретикулоциты представляют собой самые молодые эритроциты.Они все еще содержат РНК (и могут быть окрашены для этого). Ретикулоциты представлены в процентах от общего числа эритроцитов и в виде абсолютного числа. Абсолютное количество ретикулоцитов = RBC/L x процент ретикулоцитов. Значение ретикулоцитов следует рассматривать в контексте тяжести анемии. Поскольку нормальный диапазон ретикулоцитов, зарегистрированный лабораторией, относится к пациентам с нормальным уровнем гемоглобина, пациент с анемией и «нормальным» количеством ретикулоцитов на самом деле является аномальным в том смысле, что костный мозг не дает соответствующей реакции.Другими словами, количество ретикулоцитов должно быть выше «нормального», если у пациента анемия.

Эритропоэз и жизненный цикл эритроцита
Понимание эритропоэза и нормального жизненного цикла эритроцитов является ключом к пониманию анемии. Эритропоэз плода начинается в желточном мешке, а затем переходит в примитивную печень на 6-й неделе беременности. Печень остается основным органом кроветворения до тех пор, пока костный мозг не вступит во владение примерно на 6-м месяце беременности.После рождения из-за резкого увеличения доступности кислорода уровни эритропоэтина резко падают до минимума в возрасте 1 месяца, а затем повышаются в возрасте 2 месяцев. Конечным эффектом является резкое падение образования эритроцитов, что приводит к физиологической анемии, которая достигает своей нижней точки в возрасте 6–9 недель.

Клинические признаки анемии
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование необходимы для оценки пациента с анемией. С помощью этих средств можно существенно сузить дифференциальную диагностику, избавив пациента от ненужных, трудоемких и дорогостоящих исследований.Анемия любого происхождения имеет тенденцию проявляться сходными симптомами; проницательный клиницист может использовать эффективный анамнез, чтобы лучше объяснить механизм.

Сбор анамнеза
Критические вопросы для рассмотрения включают:
— Было ли быстрое изменение цвета, непереносимость физических упражнений, одышка или усталость? Или у младенца есть раздражительность или плохое питание? Внезапное появление симптомов предполагает острый процесс, а бессимптомное течение предполагает более постепенное или хроническое течение.Симптомы коррелируют не с тяжестью анемии, а скорее со скоростью основного процесса. Ребенок с Hgb 4 г/дл может выглядеть довольно хорошо, если существует хронический процесс и изменения произошли в течение длительного периода времени; ребенок, который быстро падает до 4 г/дл от нормального диапазона, будет весьма симптоматичным.
— Вопросы о диете могут дать ключевые подсказки. Необходимо оценить объем коровьего молока, возраст его введения, тип смеси и наличие в рационе злаков, обогащенных железом.Хотя дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты встречается реже, его также можно определить с помощью тщательного изучения диетического анамнеза. Наличие пикацизма (поедания необычных вещей, в частности льда или грязи) может свидетельствовать о дефиците железа или отравлении свинцом. Коровье молоко бедно биодоступным железом и вызывает микроскопические повреждения слизистой оболочки кишечника, что приводит к скрытой кровопотере. По этим причинам избыточное потребление коровьего молока является частой причиной дефицита железа у детей дошкольного возраста.
— Есть ли в анамнезе кровопотеря? Пациентки-подростки женского пола могут иметь продолжительные, обильные менструальные периоды, что делает необходимым точный менструальный анамнез.Тяжелые или хронические носовые кровотечения также могут вызывать или способствовать развитию анемии. И меноррагия, и носовое кровотечение могут указывать на лежащую в основе коагулопатию. История измененных привычек кишечника или изменения цвета стула может указывать на желудочно-кишечную кровопотерю.
— Есть ли в семейном анамнезе анемия, низкие показатели крови или назначение препаратов железа? Многие важные причины анемии передаются по наследству. Точно так же, есть ли в анамнезе спленомегалия, желтуха, камни в желчном пузыре, спленэктомия или холецистэктомия? Такие особенности могут указывать на семейный анамнез гемолитической анемии, многие из которых передаются по наследству.
— Какова этническая принадлежность ребенка? Гемоглобинопатии (например, талассемия и серповидно-клеточная анемия), дефицит G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) и некоторые дефекты мембран чаще встречаются в определенных этнических группах.
— Есть ли в анамнезе желтуха, иктеричность или изменение цвета мочи, особенно связанные с признаками анемии? Такие проявления могут свидетельствовать о гемолитической анемии.
— Доступны ли для сравнения предыдущие CBC? Хронический анамнез относительно низкого уровня гемоглобина может указывать на хронический наследственный процесс, в то время как внезапное падение гемоглобина от ранее нормального уровня (или от предыдущего нормального уровня для этого пациента) может указывать на острый процесс.

Физикальное обследование
— Бледность является ключевым признаком анемии, но ее бывает трудно обнаружить. Бледность легче определяется в местах расположения капилляров при осмотре конъюнктивы, ладонных складок и ногтевых лож. Бледность здесь предсказывает относительно тяжелую анемию.
— Гемолитическая анемия может проявляться иктеричностью склер, желтухой и гепатоспленомегалией.
— Другие признаки могут более тесно коррелировать с конкретной этиологией анемии, например:
.. . Кавернозная гемангиома: микроангиопатическая гемолитическая анемия
. . . Язвы нижних конечностей: серповидно-клеточная анемия
. . . Фронтальные выступы или верхнечелюстные и скуловые выступы: большая талассемия, тяжелые гемоглобинопатии
. . . Глоссит, ангулярный стоматит: дефицит витамина В12 или железа
. . . Койлонихия (ногти-ложки): дефицит железа

Классификация анемии
Анемию можно классифицировать по двум основным схемам: морфологической и физиологической.И то, и другое полезно, и их следует использовать вместе, чтобы направить оценку к диагнозу.

Морфологический подход использует MCV для классификации анемии как микроцитарной, нормоцитарной или макроцитарной. Это чрезмерное упрощение, и многие анемии не подпадают под конкретную категорию. Например, анемия хронического заболевания может быть либо нормоцитарной, либо микроцитарной.

Физиологический подход использует основной механизм для классификации анемии как вызванной а) снижением продукции, б) повышенным разрушением или в) кровопотерей.

Все анемии можно классифицировать с использованием как морфологического, так и физиологического подходов, и согласованное использование обеих систем может позволить сузить дифференциал. Обзор схемы классификации представлен ниже:

I. Классификация на основе морфологического подхода
. . . А. Микроцитарная
. . . . . . 1. Железодефицитная анемия
. . . . . . 2. Анемия хронического заболевания*
. . . . . . 3. Талассемии (см. главу XI.2)
. . . . . . 4. Сидеробластная анемия
. . . . . . 5. Отравление свинцом
. . . Б. Нормоцитарный
. . . . . .1. Острая кровопотеря
. . . . . . 2. ТЭО (транзиторная эритробластопения детского возраста)
. . . . . . 3. Болезнь клеток болезни (см. Главу X1.3)
. . . . . . 4. Заболевание почек (снижение эритропоэтина)*
. . . . . . 5. Смешанная макроцитарная и микроцитарная анемия, протекающие вместе
. . . C. Макроцитарный
.. . . . . 1. Отказ костного мозга
. . . . . . . . . а. DBA (Анемия Даймонда Блэкфана)
. . . . . . . . . б. Апластическая анемия
. . . . . . . . . в. ВДА (врожденная дизэритропоэтическая анемия)
. . . . . . 2. Дефицит фолиевой кислоты
. . . . . . 3. Дефицит B12
. . . . . . 4. Болезнь печени
. . . . . . 5. Гипотиреоз
. . . . . . 6. Использование препаратов, нарушающих репликацию ДНК.

*Анемия хронического заболевания и анемия вследствие заболевания почек может быть микроцитарной или нормоцитарной.

II. Классификация на основе физиологического подхода
. . . А. Снижение производства
. . . . . . 1. АДБ (Анемия Даймонда Блэкфана)
. . . . . . 2. ВДА (врожденная дизэритропоэтическая анемия)
. . . . . . 3. ТЭО (транзиторная эритробластопения детского возраста)
. . . . . . 4. Апластическая анемия
. . . . . . 5. Дефицит, в том числе железа, витамина B12, фолиевой кислоты
. . . . . . 6. Токсичность свинца
. . . . .. 7. Талассемия
. . . . . . 8. Анемия хронического заболевания
. . . . . . 9. Гипотиреоз
. . . . . . 10. Сидеробластная анемия (образование кольцевидных сидеробластов)
. . . Б. Гемолиз
. . . . . . 1. Свойственный эритроцитам
. . . . . . . . . а. Гемоглобинопатии
. . . . . . . . . б. Ферментативные дефекты — дефицит G6PD, пируваткиназы
. . . . . . . . . в. Мембранные дефекты — эллиптоцитоз, сфероцитоз
.. . . . . 2. Внешние по отношению к эритроцитам
. . . . . . . . . а. Иммунная гемолитическая болезнь
. . . . . . . . . . . 1) Аутоиммунный (тепло/холод)
. . . . . . . . . . . 2) Аллоиммунный (например, у новорожденных)
. . . . . . . . . б. Микроангиопатический (ГУС, ДВС-синдром, ТТП)**
. . . . . . . . . в. Гиперспленизм
. . . . . . . . . д. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
. . . C. Острая кровопотеря

**ГУС (гемолитический уремический синдром), ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

В следующих разделах представлен обзор некоторых основных типов анемии, описанных выше.

Железодефицитная анемия
Дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии у детей во всем мире, от которой страдает до четверти населения мира. В США примерно 10% детей ясельного возраста страдают дефицитом железа, а 3% страдают анемией (2). Эти показатели медленно снижаются до подросткового возраста, когда у 16% женщин развивается дефицит железа, а у 4% развивается анемия (2). В США дети из более низких социально-экономических групп подвергаются повышенному риску. 16%, 13%, 14% и 10% детей, живущих за чертой бедности, страдают железодефицитной анемией в возрасте 12, 18, 24 и 36 месяцев соответственно (2).

Большая часть железа в организме (75%) связана с гемоглобином и миоглобином. Ферритин и гемосидерин (оба запасные белки) составляют 22%, при этом небольшое количество (3%) связывается в ферментативных реакциях. Основная часть железа в организме рециркулируется через ретикулоэндотелиальную систему. У взрослых 5% суточной потребности в железе удовлетворяются за счет абсорбции с пищей, что соответствует его потерям. Однако в педиатрической популяции из-за быстрого роста 30% суточной потребности в железе должно поступать с пищей.

У здоровых младенцев суточная потребность в железе составляет от 0,5 до 0,8 мг/сут. Однако усваивается лишь небольшая часть поступающего с пищей железа, что делает требуемое фактическое потребление намного выше. Биодоступность железа также играет роль. Грудное молоко содержит от 0,3 до 1 мг железа на литр, но имеет биодоступность 50% по сравнению со смесью с более высоким содержанием железа (12 мг на литр), но биодоступностью 5%. Доношенные дети должны получать 1 мг/кг/день железа. Первые 4 месяца это встречается только при грудном вскармливании.Но через 4 месяца следует начинать прием препаратов железа до тех пор, пока не начнется достаточное потребление богатых железом каш. Недоношенные дети, у которых отсутствуют запасы железа, должны получать более высокие дозы железа от 2 до 4 мг/кг/день. Пероральные добавки железа коррелируют с улучшением роста, улучшением развития нервной системы и снижением риска инфекций.

Потребление коровьего молока является важной причиной железодефицитной анемии, и его следует полностью избегать у детей в возрасте до 12 месяцев.Потребление должно быть ограничено до 20 унций (600 мл) в день у детей в возрасте от 1 до 5 лет. Причинами ограничения потребления коровьего молока являются: 1) коровье молоко непосредственно токсично для слизистой оболочки кишечника, вызывая микроскопические кровотечения, 2) коровье молоко имеет низкую биодоступность железа и 3) коровье молоко имеет высокое содержание жира и снижает аппетит к другим веществам. , потенциально богатые железом продукты.

Кровопотеря также является важной причиной дефицита железа, особенно скрытой кровопотери с мочой, фекалиями или в результате меноррагии.Детей с соответствующим питанием и железодефицитной анемией необходимо обследовать на предмет источника кровопотери. Кроме того, гемолитическая анемия не приводит к дефициту железа, поскольку организм способен эффективно повторно использовать свободное железо.

При наличии гипохромной (низкий уровень MCHC), микроцитарной (низкий MCV) анемии с недостаточным количеством ретикулоцитов следует заподозрить дефицит железа. Часто наблюдается повышенное количество тромбоцитов. RDW может быть повышен из-за наличия как микроцитарных, так и нормоцитарных клеток.Содержание железа в сыворотке низкое, общая железосвязывающая способность (ЖССЖ) повышена, а процент насыщения железом низкий. Низкий уровень ферритина в сыворотке является диагностическим признаком; однако ферритин является реагентом острой фазы и может быть ложно повышен при воспалении, поэтому его следует интерпретировать с осторожностью. Часто публикуется, что нормальный диапазон ферритина очень широк (например, от 15 до 300), что затрудняет подтверждение дефицита железа на его нижнем пределе. Окрашивание костного мозга железом является наиболее точным тестом на дефицит железа, но оно слишком болезненно и инвазивно, чтобы его можно было использовать рутинно.

Лечение пероральной терапией препаратами железа в дозе 3 мг/кг (при легкой анемии) или 6 мг/кг (при тяжелой анемии) элементарного железа следует начинать и не принимать с молоком. У адекватных ответчиков гемоглобин должен подняться более чем на 1 г/дл за 4 недели. После нормализации гемоглобина терапию следует продолжать еще 2–3 мес (для восполнения запасов железа). Пациенты, получающие адекватные добавки, но с неадекватным ответом через 4 недели, должны быть обследованы дополнительно.

Анемия хронического заболевания
Анемия хронического заболевания наблюдается при самых разных патологических состояниях, включая злокачественные новообразования, воспаление и инфекцию. Анемия хронического заболевания, как правило, микроцитарная (хотя может быть и нормоцитарной) с неадекватно низким ретикулоцитарным ответом и уровнем эритропоэтина. Кроме того, уровни ферритина в норме или повышены. Это отличается от железодефицитной анемии, при которой ферритин низкий. Этому способствуют многочисленные факторы, в том числе секвестрация железа в ретикулоэндотелиальной системе, снижение реакции костного мозга или эритроидных предшественников на эритропоэтин и снижение продолжительности жизни эритроцитов.Тяжелые случаи можно лечить эритропоэтином (ЭПО) и добавками железа, хотя, как правило, лучше всего лечить или контролировать основное состояние, если это возможно.

Сидеробластная анемия
Это анемия, возникающая в результате нарушения синтеза или процессинга гема, что приводит к зернистому отложению железа в перинуклеарных митохондриях с образованием кольца, которое, по крайней мере, частично окружает ядро ​​развивающихся эритроцитов. При сидеробластной анемии присутствует достаточное количество железа, но эритроциты не могут его эффективно использовать.Существует множество форм, обсуждение которых выходит за рамки этой главы. Сидеробластная анемия чаще всего представляет собой микроцитарную гипохромную анемию. Видна широкая RDW, отражающая изменение размера эритроцитов. Ключевым диагностическим признаком является наличие кольцевидных сидеробластов в костном мозге. Более зрелая энуклеированная форма сидеробластов, сидероцит, может быть обнаружена в периферической крови, которая представляет собой гипохромные эритроциты с крупными базофильными гранулами, которые окрашиваются положительно на железо. Трансферрин повышен, как и ферритин и сывороточное железо.Перегрузка железом является распространенным и серьезным осложнением и может потребовать хелирования.

Отравление свинцом
После удаления свинца из бензина и краски средний уровень содержания свинца у детей снизился с 16 мкг/дл до менее чем 3 мкг/дл (6). Дети в возрасте до 6 лет наиболее уязвимы к токсичности свинца по двум причинам: 1) они более склонны к поведению, которое увеличивает их воздействие, и 2) их гематоэнцефалический барьер менее развит, что позволяет легче проникать в ЦНС.

Хроническое воздействие свинца вызывает различные эффекты, включая отклонения в поведении или развитии, повреждение почек, желудочно-кишечные симптомы и анемию. Анемия, наблюдаемая при отравлении свинцом, является микроцитарной, гипохромной и ретикулоцитопенической из-за интерференции свинца с ферментами в пути синтеза гема. На более высоких уровнях свинец также оказывает прямое гемолитическое действие. Другие признаки включают базофильную зернистость периферических эритроцитов и повышенный уровень протопорфирина эритроцитов. Диагноз ставится, когда в образце венозной крови обнаруживается уровень свинца более 5 мкг/дл.

Лечение отравления свинцом зависит от присутствующего уровня:
. . . 70 мкг/дл или выше: при тяжелой интоксикации или энцефалопатии (рвота, изменение психического состояния, головная боль, судороги) показана хелатирующая терапия комбинированным димеркапролом и ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислотой).
. . . От 45 до 69 мкг/дл: это умеренная интоксикация свинцом, которую можно лечить с помощью пероральной терапии сукцимером (также известным как димеркаптоянтарная кислота, DMSA).
.. . От 10 до 44 мкг/дл: это легкая интоксикация свинцом. Хелатирующая терапия не показана, но следует собрать подробный анамнез, чтобы идентифицировать и удалить источник воздействия свинца с последующим тщательным клиническим наблюдением и повторением уровней свинца.

Транзиторная эритробластопения детского возраста (ТЭД)
TEC представляет собой транзиторную, самокупирующуюся анемию из-за временного прекращения образования эритроцитов. Этиология неизвестна, но TEC является наиболее частой причиной снижения продукции эритроцитов.Подозрение на ТЭО у здорового в других отношениях ребенка с нормоцитарной анемией с ретикулоцитопенией. Легкая нейтропения также наблюдается примерно в половине случаев. Обычно наблюдается у пациентов в возрасте от 1 месяца до 6 лет, и, в отличие от АДБ, у пациентов с ТЭО нет врожденных аномалий. Клинически эти пациенты, как правило, хорошо себя чувствуют при анемии продолжительностью от 1 до 2 месяцев с последующим спонтанным выздоровлением. Переливание требуется только в более тяжелых случаях.

Анемия Даймонда-Блэкфана (АДБ)
АДБ представляет собой анемию с нарушением выработки, врожденную эритроидную аплазию, которая обычно проявляется в младенчестве или раннем детстве и является вторичной по отношению к мутациям, влияющим на синтез рибосом.Редкое заболевание с частотой примерно 1 на 200 000, подозрение на АДБ у пациентов в возрасте до года с тяжелой макроцитарной анемией, низким числом ретикулоцитов и нормальной клеточностью костного мозга с заметно сниженными или отсутствующими предшественниками эритроцитов. Количество тромбоцитов и количество лейкоцитов может быть повышенным, пониженным или нормальным. Пятьдесят процентов пациентов будут иметь другие врожденные аномалии. Лечение первоначально включает кортикостероиды или постоянное переливание крови пациентам, не отвечающим на стероиды.

Врожденная дизэритропоэтическая анемия (ВДА)
На самом деле это группа из четырех расстройств.ХДА возникает из-за неэффективного эритропоэза с наличием многоядерных эритробластов. Специфические генетические аномалии были идентифицированы для всех четырех состояний, все из которых имеют патогномоничные цитопатологические ядерные аномалии в костномозговых эритроидных предшественниках. ХДА следует заподозрить у пациента с двуядерными нормобластами в мазке периферической крови, у которого имеется врожденная гемолитическая анемия с неадекватно низким числом ретикулоцитов.

Дефицит фолиевой кислоты и дефицит B12
Дефицит фолиевой кислоты и дефицит витамина B12 редко наблюдаются у детей.Оба вызывают макроцитарную анемию, иногда связанную с тромбоцитопенией и гранулоцитопенией. Оба диагностируются непосредственно по уровню крови. Подозревают дефицит фолиевой кислоты у детей, которых кормят козьим молоком. Дефицит витамина B12 можно заподозрить на основании наличия гиперсегментарных нейтрофилов в мазке периферической крови. Его диагностика требует дальнейшего исследования в виде теста Шиллинга, так как дефицит B12 может быть связан с плохой абсорбцией или дефицитом внутреннего фактора (пернициозная анемия). Напомним, что для всасывания B12 в подвздошной кишке необходим внутренний фактор.Тест Шиллинга определяет, вызван ли дефицит B12 дефицитом внутреннего фактора, нарушением всасывания в подвздошной кишке или диетическим дефицитом.

Снижение продукции эритропоэтина
Эритропоэтин (ЭПО) является фактором роста, который стимулирует выработку эритроцитов. ЭПО является почечным продуктом, но на него влияет широкий спектр метаболических факторов. Он вырабатывается в ответ на гипоксемию для увеличения циркулирующих эритроцитов. У детей с почечной недостаточностью уровни эритропоэтина снижены, вызывая нормоцитарную анемию, которую можно лечить экзогенным введением ЭПО.Гипотиреоз или повреждение гипофизарно-гипоталамической оси также нарушают выработку ЭПО и, следовательно, могут вызывать анемию.

Гемолитические анемии
В состоянии здоровья средний эритроцит в обращении сохраняется от 100 до 120 дней. Приблизительно 1% эритроцитов разрушается каждый день и замещается ретикулоцитами. При гемолитической анемии выживаемость эритроцитов сокращается, а внутриклеточное содержимое эритроцитов высвобождается в кровь и может быть измерено. В анамнезе может быть темная моча.Положительные результаты обследования могут включать желтуху, иктеричность склер, спленомегалию и бледность. Могут наблюдаться повышенные уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и билирубина. Хронический гемолиз повышает риск образования пигментированных желчных камней в детском возрасте. По этой причине наличие случайных или симптоматических камней в желчном пузыре у детей должно стать поводом для дальнейших исследований. Сывороточный гаптоглобин образует комплекс со свободным гемоглобином и выводится печенью. Таким образом, низкие или отсутствующие уровни гаптоглобина наблюдаются при гемолитических состояниях.Врожденный дефицит гаптоглобина существует и также может быть причиной низкого уровня гаптоглобина в сыворотке, но встречается редко. Свободный гемоглобин сыворотки повышен. Ретикулоцитоз у пациента без подтвержденной кровопотери также может свидетельствовать о гемолизе, хотя он также может отражать выздоровление от ТЭО или ответ на лечение при продукционно-дефицитной анемии. Специальные изотопные исследования, которые непосредственно измеряют выживаемость эритроцитов, также доступны, но не проводятся рутинно.

Гемолитические анемии можно классифицировать по механизму разрушения эритроцитов.Внутренние гемолитические анемии возникают из-за дефекта внутри самих эритроцитов и включают гемоглобинопатии, дефекты мембран или ферментативные дефекты. Внешние гемоглобинопатии возникают из-за внешней аномалии, воздействующей на нормальные в остальном эритроциты.

Внутренняя гемолитическая анемия: гемоглобинопатии, талассемии и серповидноклеточная анемия
Как талассемия, так и серповидно-клеточная анемия являются наследственными анемиями, вторичными по отношению к нарушенному или измененному синтезу гемоглобина. Как повышенное разрушение, так и снижение продукции способствуют анемии, наблюдаемой в этих условиях.Они подробно обсуждаются в других главах.

Внутренняя гемолитическая анемия, дефекты ферментов: дефицит G6PD и дефицит пируваткиназы Дефицит
G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) может вызвать гемолитическую анемию, вторичную по отношению к снижению активности мембранной G6PD. Фермент G6PD защищает эритроциты от оксидантного стресса, а это означает, что в условиях дефицита метаболиты оксидантов вызывают повреждение и гемолиз эритроцитов. Острые гемолитические кризы возникают при воздействии препаратов-оксидантов (т.например, аспирин, сульфаниламиды, нитрофурантоин, феназопиридин, хинолоны, хлорамфеникол и т. д.), продукты питания (например, конские бобы) или инфекции. Могут возникать периодические эпизоды желтухи, а также длительная неонатальная желтуха. Ген G6PD наследуется на Х-хромосоме, поэтому чаще страдают мужчины, хотя женщины могут поражаться редко (гомозиготные). Дефицит G6PD вызывает нормоцитарную анемию с мазками крови, показывающими клетки укусов или волдырей. Могут присутствовать тельца Хайнца, состоящие из денатурированного гемоглобина.Пониженный уровень активности G6PD является диагностическим.

Пируваткиназа (ПК) является ферментом, активным в гликолизе эритроцитов. При дефиците ФК эритроциты не могут эффективно синтезировать АТФ. Существует широкий спектр фенотипов, но все они имеют некоторую степень гемолитической анемии, от компенсированных состояний до тяжелой анемии.

Внутренняя гемолитическая анемия, дефекты мембран: сфероцитоз и эллиптоцитоз
Наследственный сфероцитоз (HS) обусловлен аномалией спектрина структурного белка эритроцитов.Этот дефект приводит к тому, что клеточная мембрана эритроцитов теряет площадь поверхности без соответствующей потери клеточного объема, заставляя эритроциты принимать сферическую форму. Сферические клетки жесткие и хрупкие, в селезенке они секвестрируются и разрушаются. Исследования показывают повышенное количество ретикулоцитов, нормальный MCV и повышенный MCHC. Это относительно специфично для наследственного сфероцитоза. Анализ осмотической хрупкости и проточная цитометрия являются диагностическими тестами. HS является частой причиной гемолитической анемии.Наследуется по аутосомно-доминантному типу. У больных могут наблюдаться желтуха, спленомегалия и анемия. В качестве альтернативы у пациентов могут быть серьезные апластические кризы, при которых парвовирус В19 вызывает временное прекращение образования эритроцитов. В сочетании с продолжающимся гемолизом это может вызвать резкое падение гемоглобина. Также могут возникать гипергемолитические кризы, при которых наблюдается ускоренная скорость гемолиза, проявляющаяся усилением желтухи, бледностью и признаками/симптомами анемии.Спленэктомия является клинически излечимой, вызывая разрешение желтухи и ретикулоцитоз. Тем не менее, эту процедуру следует отложить до достижения возраста не менее 5 лет, поскольку функция селезенки жизненно важна для детей раннего возраста для предотвращения сепсиса, вызванного инкапсулированными микроорганизмами. До проведения спленэктомии следует использовать фолиевую кислоту, переливание крови и/или терапию эритропоэтином. Тяжелое течение заболевания, симптоматическая анемия или частые кризы являются показаниями к более ранней спленэктомии.

Наследственный эллиптоцитоз представляет собой аутосомно-доминантное наследственное заболевание, при котором образуется большое количество эритроцитов эллиптической формы.Точная этиология неизвестна. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, но примерно у 10% имеются явные признаки гемолиза, которые часто переходят в более серьезную анемию, желтуху и спленомегалию, а также склонность к образованию камней в желчном пузыре.

Внешняя гемолитическая анемия: аутоиммунная гемолитическая анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) включает выработку антител к компонентам или антигенам клеточной мембраны эритроцитов, которые повреждают эритроцит и вызывают гемолиз.Прямая реакция Кумбса положительна, что указывает на то, что иммуноглобулин или комплемент связаны с поверхностью эритроцита. АИГА может быть вызвана злокачественными новообразованиями, аутоиммунными заболеваниями (в частности, системной красной волчанкой), инфекциями (особенно вирусом Эпштейна-Барр и микоплазмой) или лекарственными препаратами (чаще всего цефалоспоринами и пенициллинами).

Внешняя гемолитическая анемия: Аллоиммунная гемолитическая анемия
В частности, эта форма анемии поражает плоды и новорожденных.В случаях, когда мать и ребенок имеют разные группы крови, и произошло сенсибилизирующее воздействие, материнские антитела проникают через плаценту и вызывают гемолиз, который варьируется от относительно легкой гипербилирубинемии и желтухи до водянки плода и гибели плода. Эта тема полностью раскрыта в главе XI.5, посвященной гематологии новорожденных.

Внешняя гемолитическая анемия: микроангиопатическая
В некоторых случаях механическое повреждение вызывает гемолиз эритроцитов в самой сосудистой сети.Гемолитико-уремический синдром (ГУС), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — все они характеризуются некоторым элементом микроангиопатического гемолиза, когда на эритроциты воздействует напряжение сдвига со стороны нитей фибрина и сгустков. Это повреждает мембрану эритроцитов и вызывает гемолиз, приводящий к анемии и образованию шистоцитов, фрагментированных фрагментов эритроцитов в кровотоке. Переливание является временной мерой, так как донорские эритроциты гемолизируются так же быстро, как и эритроциты пациента.


Вопросы

1. Какие две схемы классификации можно использовать для уточнения дифференциальной диагностики анемии у детей?

2. Какие лабораторные данные свидетельствуют о том, что анемия возникает из-за снижения продукции эритроцитов?

3. Какие элементы анамнеза, физикального осмотра и лабораторных исследований указывают на повышенное разрушение эритроцитов как на причину анемии?

4. Какими способами можно диагностировать дефицит железа?

5.Верно/неверно: коровье молоко оказывает прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника некоторых детей грудного возраста, приводя к микроскопической кровопотере и железодефицитной анемии.

6. Верно/неверно: дети с железодефицитной анемией, вызванной чрезмерным потреблением коровьего молока, иногда имеют черный или дегтеобразный стул в анамнезе.

7. Верно/неверно: содержание железа в коровьем молоке равно нулю или очень близко к нулю.

8. Лаборатория сообщает о гемоглобине пациента как 7 г/дл и количестве ретикулоцитов как 1%.Опубликованное нормальное значение количества ретикулоцитов составляет от 0,7% до 2,0%, поэтому количество ретикулоцитов находится в пределах нормы лаборатории. Как бы вы интерпретировали этот подсчет ретикулоцитов?


Ссылки

1. Всемирная организация здравоохранения. Распространенность анемии в мире, 1993–2005 гг.: глобальная база данных ВОЗ по анемии. Под редакцией Бруно де Бенуа, Эрин Маклин, Инес Эгли и Мэри Когсуэлл, Женева, 2008 г. Доступно по адресу: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43894/1/9789241596657_eng.пдф

2. Brotanek JM Gosz J, Weitzman M, Flores G. Вековые тенденции распространенности дефицита железа среди детей ясельного возраста в США, 1976-2002 гг. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 г.; 162(4):374

3. Абдельразик Н., Аль-Хаггар М., Аль-Марсафави Х., Адель-Хади Х., Аль-Баз Р., Мостафа А.Х. Влияние длительного приема добавок железа на грудных детей. Индийский J Педиатр. 2007;74(8):739.

4. Steinmacher J, Pohlandt F, Bode H, Sander S, Kron M, Franz AR. Рандомизированное исследование раннего и позднего энтерального введения препаратов железа детям с массой тела при рождении менее 1301 г: нейрокогнитивное развитие в возрасте 5 лет.3 года. Педиатрия. 2007;120(3):538

5. Флеминг, доктор медицины. Врожденные сидеробластные анемии: железо и гем теряются при митохондриальной трансляции. Гематология Am Soc Hematol Educ Program 2011; 2011: 525.

6. Уровни свинца в крови – США 199-2002. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54 (20): 513.

7. Роберт Дж.Р., Рейгарт Дж.Р. Медицинская оценка и вмешательство. В: Управление повышенным уровнем свинца в крови среди детей младшего возраста: рекомендации Консультативного комитета по профилактике отравления свинцом у детей, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, 2002 г.

8. Беллинджер Д., Раппапорт Л. Оценка развития и вмешательства. В: Управление повышенным уровнем свинца в крови среди детей младшего возраста: рекомендации Консультативного комитета по профилактике отравления свинцом у детей, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, 2002 г.

9. Dobrozsi SD, Flood VH, Panepinto J, Scott P, Brandow A. Дефицит витамина B12: великий маскарад. Педиатрическая кровь и рак. 2014;61(4):753-755.

10. Влахос А., Болл С., Даль Н. и др.Диагностика и лечение анемии Даймонда-Блэкфана: результаты международной конференции по клиническому консенсусу. Бр Дж Гематол. 2008 г.; 142:859

11. Jaako P, Flygare J, Olsson K, et al. У мышей с дефицитом рибосомного белка S19 развивается недостаточность костного мозга и симптомы, как у пациентов с анемией Даймонда-Блэкфана. Кровь 2011; 118:6087

12. Шоу Дж., Мидер Р. Транзиторная эритробластопения детства у братьев и сестер: описание случая и обзор литературы. J Pediatr Hematol Oncol.2007;29:659

13. Шимада Э., Одагири М., Чайвонг К. и др. Обнаружение Hpdel среди тайцев, делетированного аллеля гена гаптоглобина, вызывающего врожденный дефицит гаптоглобина. Переливание, 2007; 47: 2315-2321.

14. Викрамасингх С.Н., Вуд В.Г. Успехи в понимании врожденных дизэритропоэтических анемий. Бр Дж Гематол. 2005;131:431


Ответы на вопросы

1. Классификация по физиологическому механизму (снижение продукции, повышенная деструкция и кровопотеря) и классификация по морфологическому подходу на основе размера эритроцитов (микроцитарная, нормоцитарная и макроцитарная анемии)

2.Низкое количество ретикулоцитов.

3. Темная моча в анамнезе. Физикальное обследование: желтуха, иктеричность склер, спленомегалия. Лабораторные результаты: повышенный уровень ЛДГ, повышенный билирубин, повышенный уровень свободного гемоглобина в сыворотке, сниженный уровень гаптоглобина в сыворотке, высокое количество ретикулоцитов и положительный прямой тест на антитела (DAT, также известный как тест Кумбса).

4. Окрашивание костного мозга на железо имеет самую высокую положительную прогностическую ценность и специфичность, но в большинстве случаев оно слишком инвазивно. Низкий уровень ферритина в сыворотке свидетельствует о дефиците железа, но его широкий диапазон нормальных значений и колебания при остром воспалении могут затруднить его интерпретацию.Железо сыворотки в сочетании с TIBC и процентом насыщения железом являются удовлетворительными, но эти тесты также подвержены некоторым лабораторным колебаниям. Ответ на терапевтическое испытание железа также приемлем в качестве доказательства дефицита железа.

5. Правда

6. Правда

7. Неверно. В коровьем молоке есть железо, но оно имеет очень низкую биодоступность.

8. Это значение количества ретикулоцитов является нормальным для пациента с нормальным гемоглобином, но у пациента с тяжелой анемией количество ретикулоцитов должно быть выше.Таким образом, учитывая тяжелую анемию этого пациента, количество ретикулоцитов у этого пациента на самом деле низкое, что указывает на состояние, при котором эритроциты не вырабатываются.


Вернуться к оглавлению

Факультет педиатрии Гавайского университета Домашняя страница

Представлены демографические данные участников исследования, а также частота сопутствующих иммунодефицитов, средний уровень иммуноглобулина D (IgD) и частота повышенного уровня IgD.

История вопроса

Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного аденита (PFAPA) характеризуется периодической циклической лихорадкой, шейной лимфаденопатией, фарингитом и афтозным стоматитом. Введение пероральных кортикостероидов в начале лихорадки является текущим начальным лечением. Тонзиллэктомия разрешает симптомы PFAPA у 50-100% пациентов.

Objective

Цель этого ретроспективного обсервационного исследования заключалась в том, чтобы охарактеризовать аспекты пациентов с PFAPA, наблюдаемых в детской больнице среднего размера в период с 2008 по 2016 год, и оценить результаты лечения.

Методы

Были просмотрены медицинские записи пациентов с «периодической лихорадкой» в их списке проблем или поставленных диагнозов. Таблицы были включены, если врач поставил диагноз PFAPA или синдрома периодической лихорадки с симптомами, типичными для PFAPA. Демографические характеристики/характеристики роста и детали симптомов, диагноза и лечения были записаны обезличенным образом и проанализированы.

Результаты

Анализ 87 субъектов хорошо коррелировал с демографическими данными и распределением симптомов, описанным в предыдущих исследованиях, и показал средний результат 1.7-летняя задержка между появлением симптомов и постановкой диагноза. Эпизоды PFAPA разрешились у 73,1% пациентов после тонзиллэктомии. Генетическое тестирование выявило гетерозиготность гена MEFV у 3 человек. Заболеваемость преходящей гипогаммаглобулинемией младенчества была обнаружена у 4,6%, дефицита маннозо-связывающего лектина у 1,1% и дефицита специфических антител у 4,6%.

Выводы

Между появлением симптомов и диагнозом PFAPA существовала значительная задержка, несмотря на типичный демографический профиль и профиль симптомов. Кроме того, в этой популяции наблюдались несколько первичных иммунодефицитов как сопутствующие заболевания.Медицинские работники первичной медико-санитарной помощи нуждаются в большей осведомленности в диагностике этого расстройства, тем самым инициируя более раннее соответствующее направление.

СОЭ: скорость оседания эритроцитов; ССЛ: семейная средиземноморская лихорадка; G-CSF: Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор; IFN-γ: гамма-интерферон; ИЛ: интерлейкин; MBL: лектин, связывающий маннозу; MIG: монокин, индуцированный гамма-интерфероном; ОАС: обструктивное апноэ во сне; PFAPA: периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный аденит; SAD: Дефицит специфических антител; С.пневмонии: Streptococcus Pneumoniae; THI: Транзиторная гипогаммаглобинемия младенческого возраста; TNF-α: фактор некроза опухоли альфа

Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного аденита (PFAPA) был впервые описан в 1987 г. Marshall et al. [1]. Он был охарактеризован как совокупность симптомов, в первую очередь поражающих детей европейского происхождения в возрасте примерно от 2 до 3 лет с небольшим преобладанием мужского пола (1,8:1) [2-11]. Лихорадка обычно начинается внезапно, длится от 3 до 5 дней, рецидивирует каждые 3-6 недель и колеблется от 101° до 103°С, но может достигать 105°С.Сопутствующие симптомы включают афтозный стоматит, фарингит и шейную лимфаденопатию [11]. Продромальные симптомы могут включать головную боль, боль в животе, тошноту и диарею за 20 часов до начала лихорадки. Синдром PFAPA обычно разрешается к подростковому возрасту без последствий [2-11]; однако также был описан редкий вариант с началом во взрослом возрасте [12-20].

Считается, что аутоиммунная дисрегуляция и активация инфламмасомы вызывают симптомы PFAPA за счет повышения экспрессии интерлейкина-2 (IL-2), гамма-интерферона (IFN-γ) и фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) комплемента, интерлейкина-1 (ИЛ-1) и продуктов интерферон-индуцированных генов, таких как ИЛ-6 и ИЛ-18 [20-24].Лабораторная оценка не требуется для постановки диагноза, но при обследовании скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ) и общее количество лейкоцитов повышены во время фебрильных эпизодов и возвращаются к нормальным значениям в бессимптомные периоды. Было высказано предположение, что этот ответ возникает из миндалин, при этом биопсия миндалин показывает повышенную регуляцию генов, связанных с активацией врожденного иммунитета, без проявления уникального бактериального или вирусного профиля по сравнению с таковыми при обструктивном апноэ во сне или гипертрофированных миндалинах [25].Гистологически миндалины пациентов с синдромом PFAPA имеют более крупные зародышевые центры по сравнению с пациентами, перенесшими тонзиллэктомию по поводу синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [26]. Многие пациенты также продемонстрировали более низкие показатели инфекций верхних дыхательных путей, которые позже нормализовались после разрешения PFAPA [24]. Таким образом, было постулировано, что PFAPA представляет собой синдром повышенной иммунной реактивности к инфекционным триггерам [23,25].

PFAPA обычно считается спорадическим заболеванием; однако сообщалось о PFAPA с наследственными связями [27].Хотя не было идентифицировано ни одной мутации одного гена, коррелирующей с возникновением заболевания, у пациентов с PFAPA наблюдается более высокая, чем в норме, частота гетерозиготных мутаций гена MEFV в популяции. MEFV кодирует регулятор врожденного иммунитета пирин и обычно связан с семейной средиземноморской лихорадкой (FMF) [28]. PFAPA диагностируется клинически у пациентов с типичным анамнезом, когда не выявляется другой источник лихорадки. У пациента с атипичной клинической картиной гематологическое или генетическое тестирование может быть полезным для исключения других диагнозов, поскольку ССЛ и PFAPA можно легко спутать.В 1999 году исследование 10 пациентов с PFAPA, у которых ранее был диагностирован ССЛ, показало, что у 6 из них была обнаружена гетерозиготная мутация в гене MEFV [6]. В исследовании 359 пациентов с диагнозом PFAPA Pehlivan и соавт. пациенты с симптомами, напоминающими ССЛ, которые не реагировали на тонзиллэктомию или имели семейный анамнез ССЛ, были дополнительно исследованы на предмет мутации гена MEFV; У 33,8% этих пациентов была обнаружена мутация гена MEFV [29]. Другие исследования показали распространенность вариантов MEFV от 24,7% до 55,4% у пациентов с диагнозом PFAPA, особенно в эндемичных по FMF регионах [30-32].Пациенты с сосуществующими FMF и PFAPA могут иметь более плохой ответ на хирургическое лечение и лучший ответ на колхицин [29,30].

Начальным лечением лихорадочных эпизодов являются пероральные кортикостероиды, которые могут устранить симптомы в течение 6 часов, но не предотвращают повторение эпизодов в будущем и могут сократить интервал между эпизодами [2,4-7,9,33-35]. Антагонист гистаминовых рецепторов 2 типа циметидин также использовался в профилактических целях, но недавно было показано, что он имеет непостоянную скорость разрешения фебрильных эпизодов [3, 15, 24].Было показано, что для тех пациентов, у которых терапия кортикостероидами неэффективна, ингибитор рецептора IL-1, такой как анакинра, уменьшает продолжительность эпизода в небольшой популяции пациентов [23, 29, 36]. Однако необходимо тщательно учитывать соотношение затрат и результатов, и в настоящее время нет опубликованных анализов соотношения затрат и результатов применения анакинры у пациентов с PFAPA. Было показано, что тонзиллэктомия полезна. В недавнем Кокрановском обзоре было отмечено снижение относительного риска симптомов PFAPA на 4,38 и общее снижение как тяжести, так и частоты эпизодов после тонзиллэктомии [37].Демонстрируя возможную связь между FMF и PFAPA, было показано, что колхицин, противовоспалительный препарат, обычно используемый при лечении FMF, увеличивает интервал между эпизодами, но не снижает тяжесть и предназначен для пациентов, у которых симптомы не исчезают. после тонзиллэктомии [35].

Повышение осведомленности о PFAPA, особенно для поставщиков первичной медико-санитарной помощи, необходимо для диагностики и направления к специалистам по лечению PFAPA. В этом исследовании мы стремились получить более полную картину эпидемиологии и представить симптомы и скорость разрешения PFAPA в ответ на тонзиллэктомию.

Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Университета Сент-Луиса. Был проведен ретроспективный обзор карт, в котором были выбраны пациенты, наблюдавшиеся в отделениях педиатрической аллергии и иммунологии, детской ревматологии или педиатрических инфекционных заболеваний в период с 2008 по 2016 год, для диагностического кода рецидивирующей лихорадки или периодической лихорадки, которым впоследствии был поставлен диагноз PFAPA. Из 180 карт в 120 был подтвержден диагноз синдрома PFAPA. Исследовательская группа записала обезличенную информацию о пациенте, включая возраст, пол, этническую принадлежность, возраст на момент обращения, возраст, в котором был поставлен диагноз, симптомы, о которых сообщили лица, осуществляющие уход, и задокументированные врачами, а также методы лечения.Последующий письменный опрос был отправлен по почте 33 пациентам, записи которых были неполными. Из этой группы 5 пациентов заполнили и вернули свои анкеты; остальные 28 участников, которые не ответили, были исключены из исследования.

Статистика: данные представлены как среднее ± стандартное отклонение и в процентах.

Средний возраст появления симптомов PFAPA составил 2,2 ± 1,7 года (таблица 1). Однако средний возраст постановки диагноза PFAPA составлял 3,9 ± 2,5 года с диапазоном от 1 до 9 лет.От появления симптомов до установления диагноза прошло в среднем 1,55 ± 1,6 года, максимум 8 лет. Соотношение женщин и мужчин было равным. В целом, большинство пациентов с диагнозом PFAPA были европейского происхождения (82,8%). Дополнительные сопутствующие заболевания, обнаруженные у участников исследования, включали: транзиторную гипогаммаглобулинемию младенцев (THI) у 4,6% (n = 4), дефицит специфических антител (SAD) у 4,6% (n = 4), дефицит маннозо-связывающего лектина (MBL) у 1,1. % (n = 1), а гетерозиготные мутации MEFV — у 3.4% (n = 3) (табл. 1). Уровни иммуноглобулина D (IgD) составляли 6,8 ± 9,7 мг/дл, при этом повышенный уровень IgD превышал 10 мг/дл у 10,8% пациентов. У пациентов были снижены титры антител к Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) при первоначальном обследовании с защитой только до 45,7% ± 17,0% серотипов. Однако титры защитных антител к S. pneumoniae улучшились до 69,3% ± 26,1% и 80,0% ± 18,5% после иммунизации Превнар® или Пневмовакс® соответственно, что считается нормальным уровнем ответа на вакцины.

Таблица 1

Представлены демографические данные участников исследования, а также частота сопутствующих заболеваний иммунодефицита, средний уровень иммуноглобулина D (IgD) и частота повышенного уровня IgD.

https://clinmedjournals.org/articles/ijam/ijam-4-034-table1.html

Симптомы у пациентов с синдромом PFAPA представлены в таблице 2. Лихорадка наблюдалась у 100% из 87 участников, средняя максимальная температура 103,8 ℉ ± 1,1 ℉, которые длились в среднем 4 дня и повторялись каждые 3.7 ± 1,1 недели (табл. 2). Следующими по распространенности симптомами были фарингит (60,9%), шейная лимфаденопатия (49,4%), афтозный стоматит (29,9%), боль в животе (24,1%) и головная боль (19,5%).

Таблица 2

Представлены симптомы эпизода синдрома PFAPA, показывающие типичную тяжесть и продолжительность лихорадки.

https://clinmedjournals.org/articles/ijam/ijam-4-034-table2.html

До постановки диагноза PFAPA 100% пациентов первоначально лечились ацетаминофеном и/или ибупрофеном с только временным облегчением симптомов ( Таблица 3).После постановки диагноза PFAPA 84,0% пациентов лечили пероральными кортикостероидами, обычно метилпреднизолоном в дозе 1–2 мг/кг. 82,9% реципиентов кортикостероидов испытывают сокращение продолжительности лихорадки и связанных с ней симптомов. Тонзиллэктомия с аденоидэктомией или без нее была выполнена у 49,3% пациентов, а полное исчезновение симптомов PFAPA у 73,1% этих пациентов. Многие пациенты были потеряны для последующего наблюдения после тонзиллэктомии, поэтому их реакцию нельзя было оценить, и это число может быть занижено.

Таблица 3

Представлены методы лечения, при этом 100% участников лечились во время эпизодов НПВП, 84,0% получали эпизодически пероральные кортикостероиды и 49,3% подвергались тонзиллэктомии. В этой популяции средний показатель ответа на тонзиллэктомию составил 73,1%.

https://clinmedjournals.org/articles/ijam/ijam-4-034-table3.html

PFAPA может недооцениваться поставщиками первичной медико-санитарной помощи. Диагностические критерии включают регулярно повторяющуюся лихорадку у пациентов в возрасте до 5 лет, у которых также наблюдается по крайней мере 1 из следующего: афтозный стоматит, шейная лимфаденопатия или фарингит и исключение других источников лихорадки [4].Это исследование было направлено на то, чтобы представить клинические характеристики PFAPA, чтобы повысить осведомленность медицинских работников о его диагностике. Симптомы наших участников аналогичны тем, о которых сообщалось ранее, но не все симптомы присутствовали у всех пациентов в нашей исследуемой популяции. Например, только 29,9% участников нашего исследования сообщили об афтозном стоматите. Повышение осведомленности медицинских работников первичного звена о синдромах периодической лихорадки помогает выявить пациентов, которых можно направить к специалистам, обученным диагностике и лечению периодической лихорадки.Это ограничило бы ненужное лечение инфекционных причин, ускорив при этом начало продромальной терапии стероидами или направление на тонзиллэктомию [38,39].

PFAPA представляет собой аутовоспалительное заболевание с положительным модулирующим эффектом на иммунный ответ пациентов на инфекции. У наших пациентов титры антител против S. pneumoniae часто были снижены, но адекватно реагировали на бустерную вакцинацию. Необходимы дальнейшие исследования для анализа ответов антител против S. pneumoniae в больших популяциях пациентов с PFAPA.Многие из пациентов, участвовавших в исследовании, прошли несколько обследований на наличие стрептококка группы А, вируса Эпштейна-Барр и вируса гриппа и получили повторные курсы антибиотиков. Их клиническое течение качественно не отличалось от такового у больных, не получавших антибиотики. Использование антибиотиков особенно распространено в ранних эпизодах синдрома PFAPA, когда клиническая картина еще не проявилась. Однако было показано, что использование антибиотиков не приносит пользы пациентам и не коррелирует с более ранними показателями разрешения PFAPA [39].Более раннее распознавание PFAPA может привести к меньшему количеству курсов лечения предполагаемых инфекций. Хотя никакие сопутствующие заболевания не были явно связаны с синдромом PFAPA, субъектов в этом исследовании также оценивали на наличие иммунодефицита, а некоторых — на другие синдромы периодической лихорадки. Никакая генетическая аномалия не была связана с синдромом PFAPA, хотя, по-видимому, он чаще встречается у северных европейцев [27]. В некоторых случаях генетическое тестирование других аутовоспалительных заболеваний может помочь в устранении других причин периодической лихорадки.В настоящем исследовании генетическое тестирование было проведено у 9 из 87 пациентов, 3 из которых имели гетерозиготные мутации MEFV. Мутация MEFV связана с FMF, который характеризуется рецидивирующей лихорадкой и эпизодами серозного воспаления, поражающего суставы, легкие, брюшину и сердце [28]. В то время как некоторые исследования не обнаружили значительных различий в клинических особенностях среди пациентов с PFAPA с сопутствующей ССЛ и без нее [29], другие обнаружили, что у пациентов с синдромом PFAPA и мутациями гена MEFV продолжительность лихорадочных эпизодов короче [40,41].Хотя изучаемая здесь выборочная популяция слишком мала, чтобы предложить корреляцию, гетерозиготные носители MEFV представляют собой область продолжающегося изучения последствий синдромов периодической лихорадки.

Коморбидный первичный иммунодефицит был выявлен у 4 пациентов с транзиторной гипогаммаглобулинемией младенцев (THI), у 4 пациентов с дефицитом специфических антител (SAD) и у 1 пациента с дефицитом маннозо-связывающих лектинов (MBL). У этих субъектов применялись профилактические антибиотики, но пациенты продолжали проявлять клинические проявления PFAPA, что еще раз подтверждает неэффективность антибиотиков при терапии PFAPA.THI был описан с частотой от 0,061 до 1,1 на 1000 живорождений [42,43] по сравнению с частотой 4,6% в этом исследовании. Дефицит маннан-связывающего лектина затрагивает примерно от 5 до 15,6% населения мира с повышенной заболеваемостью у некоторых этнических групп, таких как африканцы к югу от Сахары [44,45]. Наконец, распространенность САР точно не определена; в популяции пациентов, оцениваемых на наличие рецидивирующих инфекций, у 6-24% было обнаружено САР [46]. Из пациентов, обследованных в этом исследовании, у которых был обнаружен иммунодефицит, все они были в первую очередь обследованы на наличие рецидивирующих инфекций, а затем у них был обнаружен синдром PFAPA.Следует также отметить, что повторная иммунизация вакцинами против S. pneumoniae не изменила симптомов PFAPA. Таким образом, корреляция сниженных титров антител к S. pneumoniae и PFAPA неопределенна.

Хотя было установлено, что тонзиллэктомия является наиболее эффективным методом лечения долгосрочного разрешения PFAPA, исследования редко показали полную эффективность [39]. Было показано, что пероральные кортикостероиды и тонзиллэктомия эффективнее циметидина, колхицина или отсутствия лечения в снижении общего бремени эпизодов.Следует отметить, что пациенты сообщают о более коротких, но более частых лихорадочных эпизодах при приеме пероральных кортикостероидов [9]. Нет единого мнения относительно лучшего лечения при сравнении пероральных стероидов и тонзиллэктомии [39,47]. Виго и др. сообщили в обзоре 15 исследований, что тонзиллэктомия эффективно привела к полному исчезновению симптомов у 130 из 159 пациентов (81,8%) с диапазоном от 50% до 100% [10]. Исследование меньшего масштаба с участием 12 пациентов показало, что после тонзиллэктомии частота выздоровления составляет 75% [9]. В мета-анализе 2010 г. 374 пациентов, изучавших показатели выздоровления от лечения, не было обнаружено немедленных преимуществ при прямом сравнении тонзиллэктомии и стероидов, но в целом тонзиллэктомия приводила к лучшим показателям долгосрочного выздоровления [34].В недавнем исследовании с участием 23 пациентов у 91% пациентов наблюдалось полное исчезновение симптомов PFAPA сразу после операции, при этом у 100% пациентов они исчезали в течение 3 месяцев [48]. Наконец, Кокрановский обзор рандомизированных контролируемых исследований (n = 65), в которых сравнивали хирургическое вмешательство с кортикостероидами или выжидательной тактикой, показал полное излечение у всех пациентов с тонзиллэктомией к концу 6 месяцев [37]. В этом исследовании с участием 87 пациентов показатель успеха тонзиллэктомии разрешил эпизоды в 73,1% случаев, что хорошо коррелирует с предыдущими литературными данными.Однако данные последующего наблюдения были ограничены отсутствием постоянных обращений пациентов в клинику.

Это исследование выявило тревожную задержку между появлением симптомов и направлением на диагностику PFAPA. Задержка в полтора года подчеркивает необходимость повышения осведомленности поставщиков первичной медико-санитарной помощи о PFAPA. Тем не менее, необходимо учитывать время диагностики, необходимое для исключения инфекционных причин, документирования характера ежемесячной периодической лихорадки и направления к педиатру-специалисту по инфекционным заболеваниям, ревматологии или аллергии и иммунологии.В европейском исследовании 2013 г. у пациентов наблюдалась медиана задержки в 20 месяцев (1,67 года) между началом заболевания и постановкой диагноза при среднем возрасте при постановке диагноза 27 месяцев (2,25 года) [4]. Будущие исследования могут дополнительно расширить лечение синдрома PFAPA путем скрининга пациентов с THI на наличие симптомов периодической лихорадки [49].

Данные последующего наблюдения и информация о прогрессировании симптомов у пациентов после тонзиллэктомии представляли собой значительный ограничивающий фактор. Из 32 участников, которым были отправлены опросы по почте, со всеми были предприняты попытки связаться по телефону, и только 5 вернули пакеты.В течение восьми лет, в течение которых изучалось исследование, многие пациенты и их родители не продолжали активно отслеживать свои симптомы, связанные с PFAPA. Возможно, что после того, как у пациентов наступило симптоматическое улучшение, они прекратили последующие визиты к врачу.

Повышение осведомленности медицинских работников первичной медико-санитарной помощи о синдромах периодической лихорадки и их большом разнообразии проявляющихся симптомов поможет выявить пациентов, подходящих для направления к специалистам, обученным диагностике периодической лихорадки, ограничит их подверженность ненужному лечению инфекционных причин и ускорит начало продромальной стероидной терапии. или направление на тонзиллэктомию.

Авторы выражают благодарность пациентам и их семьям, принявшим участие в этом исследовании.

Препарат Rubraca® (Рукапариб) компании Clovis Oncology значительно повышает выживаемость без прогрессирования заболевания при поддерживающей терапии первой линии у женщин с раком яичников независимо от статуса их биомаркеров в фазе 3 исследования ATHENA-MONO

БОУЛДЕР, Колорадо — (BUSINESS WIRE) — Компания Clovis Oncology, Inc. (NASDAQ: CLVS) сегодня объявила о положительных основных данных по группе монотерапии исследования ATHENA (GOG 3020/ENGOT-ov45) (ATHENA-MONO). ), продемонстрировав, что Рубрака в качестве поддерживающей терапии успешно достигла первичной конечной точки значительного улучшения выживаемости без прогрессирования (ВБП) по оценке исследователя по сравнению с плацебо.Польза наблюдалась в обоих первичных анализах эффективности пациентов с недавно диагностированным распространенным раком яичников после успешного лечения химиотерапией на основе платины: у пациентов с дефицитом гомологичной рекомбинации (HRD-положительные) 1 , включая вредные мутации BRCA , а также как и все пациенты, рандомизированные в исследовании (общая популяция, начавшая лечиться (ITT)). Польза в отношении ВБП также наблюдалась в экспериментальных подгруппах пациентов с HRD-негативными опухолями 2 и BRCA ( BRCA m).Безопасность Rubraca, наблюдаемая в исследовании ATHENA-MONO, соответствовала требованиям как США, так и Европы.

Основываясь на этих результатах, Компания планирует подать дополнительную заявку на новый препарат (sNDA) в FDA США во втором квартале 2022 г., а затем в третьем квартале 2022 г. в EMA подать заявку типа II на поддерживающую терапию первой линии. показания для женщин с распространенным раком яичников, независимо от статуса биомаркеров, которые ответили на химиотерапию первой линии на основе препаратов платины.

«Результаты исследования ATHENA-MONO препарата Rubraca при лечении рака яичников в качестве поддерживающей терапии первой линии превзошли наши ожидания в отношении значительного улучшения ВБП по сравнению с плацебо в каждой из популяций с первичной эффективностью, включая всех желающих или желающих лечиться. населения», — сказал Патрик Дж. Махаффи, президент и главный исполнительный директор Clovis Oncology. «Мы считаем, что положительные результаты исследования ATHENA-MONO демонстрируют, что Rubraca обеспечит важный новый вариант лечения для женщин с распространенным раком яичников в условиях поддерживающей терапии первой линии, и мы с нетерпением ждем представления этих данных в регулирующие органы США. и Европе во втором и третьем кварталах 2022 года соответственно.Самое главное, я хотел бы поблагодарить пациентов, врачей и наших коллег, чья приверженность этому исследованию сделала возможными эти результаты, которые теперь дают возможность изменить жизнь многих женщин с распространенным раком яичников. Мы также хотели бы поблагодарить GOG и ENGOT за сотрудничество в проведении этого большого и очень важного исследования».

«Хотя ингибиторы PARP продемонстрировали эффективность в качестве поддерживающей терапии первой линии для пациентов с распространенным раком яичников, все еще остаются вопросы о популяции пациентов, которым может быть полезно их использование.Результаты ATHENA-MONO решают многие из этих оставшихся без ответа вопросов и расширяют возможности применения рукапариба для всех пациентов, независимо от статуса биомаркеров», — сказал Брэдли Дж. Монк, доктор медицинских наук, FACOG, FACS, в GOG Foundation, Исследовательский институт HonorHealth, Университет Аризоны. Медицинский колледж, Медицинский факультет Университета Крейтон, Феникс, Аризона, и глобальный главный исследователь исследования ATHENA.

«Я считаю, что значительное улучшение ВБП, продемонстрированное в исследовании ATHENA-MONO, подчеркивает важность поддерживающей терапии первой линии и преимущества, которые рукапариб может дать женщинам с распространенным раком яичников независимо от статуса HRD», — сказала Ребекка С.Кристелейт, доктор медицины, доктор философии, фонда Гая и Сент-Томаса NHS Foundation Trust в Лондоне и ведущий исследователь Национального института исследования рака ENGOT/NCRI (https://www.ncri.org.uk/) в исследовании ATHENA. «Рак яичников остается ведущей причиной смерти от рака среди женщин, что подчеркивает постоянную потребность в новых вариантах лечения и стратегиях для женщин с недавно диагностированным заболеванием. Исследование ATHENA-MONO продемонстрировало роль монотерапии рукапарибом в качестве поддерживающей терапии первой линии при распространенном раке яичников.”

ATHENA — это двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы по применению рукапариба в качестве поддерживающей терапии первой линии при раке яичников. Он состоит из двух статистически независимых частей. Основные результаты, опубликованные сегодня, относятся к части ATHENA-MONO (рукапариб в сравнении с плацебо), а результаты части ATHENA-COMBO (рукапариб + ниволумаб в сравнении с рукапарибом) теперь ожидаются в первом квартале 2023 г. на основании более медленного, чем ожидалось, количества событий.

В исследование ATHENA-MONO было включено 538 женщин с раком яичников, маточной трубы или первичным раком брюшины высокой степени злокачественности.Первичный анализ эффективности оценивал две проспективно определенные молекулярные подгруппы в порядке убывания: 1) HRD-положительные (включая BRCA m опухолей) и 2) все пациенты, рандомизированные (ITT) в ATHENA-MONO.

Ниже приводится сводка первичных анализов эффективности, проведенных исследователями, первичный анализ ATHENA-MONO.

Значительное улучшение ВБП у HRD-позитивных пациентов

Согласно обзору исследователей, группа рукапариба (n = 185) успешно достигла статистической значимости по сравнению с группой плацебо (n = 49) для первичной конечной точки ВБП с коэффициентом риска 0.47 (95% ДИ: 0,31-0,72). Медиана ВБП для HRD-позитивной популяции пациентов, получавших рукапариб, составила 28,7 месяца против 11,3 месяца среди получавших плацебо (p=0,0004).

Значительное улучшение ВБП у всех исследованных пациентов (ITT или все желающие)

Рукапариб также показал статистическую значимость у всех 538 пациентов, рандомизированных в сравнении ATHENA-MONO. Согласно обзору исследователей, группа рукапариба (n = 427) успешно достигла статистической значимости по сравнению с группой плацебо (n = 111) для первичной конечной точки ВБП с коэффициентом риска 0.52 (95% ДИ: 0,40–0,68). Медиана ВБП для всех пациентов, включенных в исследование ATHENA-MONO и получавших лечение рукапарибом, составила 20,2 месяца по сравнению с 9,2 месяца среди получавших плацебо (p<0,0001).

Польза от лечения в конечной точке ВБП для исследовательской HRD-отрицательной подгруппы

По обзору исследователя, конечная точка ВБП в исследовательской подгруппе HRD-отрицательных продемонстрировала отношение рисков 0,65 (95% ДИ: 0,45-0,95). Медиана ВБП для этих пациентов, получавших рукапариб (n=189), составила 12.1 месяц против 9,1 месяца у получавших плацебо (n=49) (p=0,0284).

Польза от лечения в конечной точке ВБП для исследовательской подгруппы BRCAm

По данным исследователей, конечная точка ВБП в исследовательской подгруппе BRCAm продемонстрировала отношение рисков 0,40 (95% ДИ: 0,21–0,75). Медиана ВБП для этих пациентов, получавших рукапариб (n=91), была не достигнута по сравнению с 14,7 месяца для тех, кто получал плацебо (n=24) (p=0,0041).

Результаты были согласованными для зародышевых BRCA (n = 68), соматических BRCA (n = 33) и неизвестных (n = 14) популяций.

Краткое описание ATHENA-MONO Safety

Безопасность Rubraca, наблюдаемая в ATHENA-MONO, соответствовала действующим этикеткам США и Европы. Наиболее частыми (≥5%) нежелательными явлениями (НЯ) степени 3/4, возникшими во время лечения, среди всех пациентов, получавших рукапариб в рамках монотерапии исследования ATHENA, были анемия/снижение гемоглобина (28,7%), нейтропения (14,6%), Повышение АЛТ/АСТ (10,6%) и тромбоцитопения (7,1%). Частота прекращения приема TEAE составила 11.8% для пациентов, получавших рукапариб, и 5,5% для группы плацебо. Частота развития миелодиспластического синдрома (МДС)/острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) в группе, принимавшей рукапариб, составила 0,2%, и ни у одного пациента из группы плацебо не возникло развития МДС/ОМЛ, появившегося на фоне лечения.

Clovis Oncology планирует предоставить расширенное описание результатов ATHENA-MONO на научной сессии на медицинском собрании в конце этого года; эти данные были представлены для презентации на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии в июне 2022 года.

Рубрака в настоящее время не одобрена для лечения рака яичников первой линии. Clovis намеревается предоставить эти данные регулирующим органам США и Европы и собирается подать заявки во втором и третьем кварталах 2022 года соответственно в этих регионах.

Детали конференц-связи

Сегодня утром, 31 марта, в 8:30 по восточному времени Кловис проведет телефонную конференцию, чтобы обсудить результаты ATHENA-MONO. Конференц-связь будет одновременно транслироваться на веб-сайте Компании по адресу www.clovisoncology.com и заархивировано для будущего просмотра. Телефонные номера для телефонной конференции: участники из США 888.440.4615, участники из других стран 646.960.0682, идентификатор конференции: 2259685 .

О клинических испытаниях ATHENA

ATHENA (GOG 3020/ENGOT-ov45) (NCT03522246) — международное рандомизированное двойное слепое исследование III фазы, состоящее из двух отдельных и полностью независимых исследований, сравнивающих монотерапию Рубракой (ATHENA-MONO) и Рубракой в ​​комбинации с ниволумабом ( ATHENA-COMBO) в качестве поддерживающей терапии для пациентов с недавно диагностированным распространенным эпителиальным раком яичников, фаллопиевых труб или первичным раком брюшины.В исследование ATHENA было включено около 1000 пациенток из 24 стран, все женщины с недавно диагностированным раком яичников ответили на химиотерапию первой линии. Исследование завершилось в 2020 году и проводилось совместно с Группой гинекологической онкологии (GOG) в США и Европейской сетью групп гинекологических онкологических исследований (ENGOT) в Европе. GOG и ENGOT — две крупнейшие совместные группы в США и Европе, занимающиеся лечением рака женских половых органов.

ATHENA-MONO оценивает преимущества монотерапии Rubraca по сравнению с плацебо у 538 женщин из этой популяции пациентов.В первичном анализе эффективности оценивались две проспективно определенные молекулярные подгруппы в пошаговом порядке: 1) HRD-положительные (включая мутантные BRCA) опухоли и 2) группа лиц, получающих лечение, или все пациенты, получавшие лечение в ATHENA- МОНОНУКЛЕОЗ.

Часть исследования ATHENA-COMBO, отчет о результатах которого ожидается в первом квартале 2023 года, оценивает величину пользы от добавления Опдиво (ниволумаб) к монотерапии Рубракой в ​​условиях поддерживающей терапии первой линии рака яичников. Ожидается, что ATHENA-COMBO станет первым набором данных фазы 3, в котором будет считана оценка комбинации ингибитора PARP и ингибитора иммунных контрольных точек в качестве поддерживающей терапии после завершения химиотерапии первой линии и ответа на нее.

О раке яичников

Рак яичников занимает восьмое место среди причин смертности от рака среди женщин во всем мире. По оценкам GLOBOCAN, в 2020 году 314 000 женщин получили новый диагноз рака яичников, и около 207 200 женщин умерли от рака яичников. По данным Американского онкологического общества, в 2022 году более 19 000 женщин будут диагностированы с раком яичников в Соединенных Штатах, и, по оценкам, в 2022 году от рака яичников умрет около 13 000 человек.По данным GLOBOCAN, ежегодно у 66 000 женщин в Европе диагностируется рак яичников, и рак яичников входит в число онкологических заболеваний с самым высоким уровнем смертности. По данным Национального института рака NIH, более 75% женщин диагностируют рак яичников на поздней стадии.

Несмотря на недавние достижения в области терапии впервые диагностированного рака яичников, распространенный рак яичников по-прежнему считается неизлечимым для большинства пациентов, и оптимальная стратегия лечения еще не определена. i Хотя большинство пациентов первоначально реагируют на это лечение, у 80% пациентов с распространенным раком яичников возникает рецидив, и им требуется последующая терапия. ii

О биомаркерах рака яичников

В условиях эпителиального рака яичников высокой степени злокачественности опухоль пациента может быть классифицирована на основе статуса генетического биомаркера: опухоли с дефицитом гомологичной рекомбинации или HRD-положительные включают опухоли с мутацией гена BRCA (BRCAm), включая зародышевую линию и соматические мутации BRCA, которые составляют примерно 25 процентов пациентов iii,iv ; и те, у кого есть ряд генетических аномалий, отличных от BRCAm, которые приводят к дефициту других гомологичных рекомбинаций, что составляет примерно 25 процентов пациентов (HRD-положительные, BRCAwt) против ; кроме того, те, чьи результаты тестов не показывают недостатков в репарации гомологичной рекомбинацией (HRD-отрицательные), составляют оставшиеся примерно 50 процентов пациентов. ви

О Rubraca (рукапарибе)

Рукапариб представляет собой пероральный низкомолекулярный ингибитор PARP1, PARP2 и PARP3, разрабатываемый при различных типах опухолей, включая рак яичников и метастатический резистентный к кастрации рак предстательной железы, в качестве монотерапии и в комбинации с другими противоопухолевыми средствами. Также ведутся поисковые исследования других типов опухолей.

Rubraca является нелицензированным медицинским продуктом за пределами США и Европы.

Rubraca Рак яичников Показания, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

Рубрака показана для поддерживающего лечения взрослых женщин с рецидивирующим эпителиальным раком яичников, фаллопиевых труб или первичным перитонеальным раком, у которых наблюдается полный или частичный ответ на химиотерапию на основе препаратов платины.

Рубрака показана для лечения взрослых женщин с вредной мутацией BRCA (зародышевой и/или соматической), ассоциированной с эпителиальным раком яичников, фаллопиевой трубы или первичным перитонеальным раком, которые лечились двумя или более курсами химиотерапии. Выберите пациентов для терапии на основе одобренной FDA сопутствующей диагностики краснухи.

Выберите важную информацию о безопасности

Миелодиспластический синдром (МДС)/острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) возникали у пациентов, получавших Rubraca, и потенциально фатальные побочные реакции.Из 1146 пролеченных пациентов МДС/ОМЛ развился у 20 пациентов (1,7%), в том числе при длительном наблюдении. Из них 8 произошли во время лечения или в течение 28 дней наблюдения за безопасностью (0,7%). Продолжительность лечения краснухой до постановки диагноза МДС/ОМЛ варьировала от 1 месяца до приблизительно 53 месяцев. Случаи были типичными для вторичного ОМЛ, связанного с МДС/лечением рака; во всех случаях пациенты ранее получали платиносодержащие схемы лечения и/или другие агенты, повреждающие ДНК.

Не начинайте препарат Рубрака до тех пор, пока пациенты не оправятся от гематологической токсичности, вызванной предшествующей химиотерапией (≤ степени 1).Контролируйте полный анализ крови на цитопению в начале исследования и ежемесячно после этого на предмет клинически значимых изменений во время лечения. При длительной гематологической токсичности (> 4 недель) прекратите прием Рубрака или уменьшите дозу и еженедельно контролируйте анализ крови до выздоровления. Если уровни не восстановились до степени 1 или ниже через 4 недели или есть подозрение на МДС/ОМЛ, направьте пациента к гематологу для дальнейшего обследования, включая анализ костного мозга и образец крови для цитогенетики. Если МДС/ОМЛ подтвердится, прекратите прием Рубрака.

Основываясь на механизме действия и результатах исследований на животных, Rubraca может нанести вред плоду при введении беременной женщине. Информировать беременных женщин о потенциальном риске для плода. Консультировать женщин репродуктивного потенциала использовать эффективные методы контрацепции во время лечения и в течение 6 месяцев после последней дозы Rubraca.

Наиболее частыми побочными реакциями в исследовании ARIEL3 (≥ 20 %; степень 1-4) были тошнота (76 %), утомляемость/астения (73 %), боль/вздутие живота (46 %), сыпь (43 %), дисгевзия (40 %). ), анемия (39%), повышение уровня АСТ/АЛТ (38%), запор (37%), рвота (37%), диарея (32%), тромбоцитопения (29%), назофарингит/инфекции верхних дыхательных путей (29%). ), стоматит (28%), снижение аппетита (23%) и нейтропения (20%).

Наиболее частыми побочными реакциями в исследованиях 10 и ARIEL2 (≥ 20%; степень 1-4) были тошнота (77%), астения/усталость (77%), рвота (46%), анемия (44%), запор (40%). ), дисгевзия (39%), снижение аппетита (39%), диарея (34%), боль в животе (32%), одышка (21%) и тромбоцитопения (21%).

Одновременное применение рукапариба может увеличить системное воздействие субстратов CYP1A2, CYP3A, CYP2C9 или CYP2C19, что может увеличить риск токсичности этих препаратов. Отрегулируйте дозировку субстратов CYP1A2, CYP3A, CYP2C9 или CYP2C19, если это клинически указано.Если невозможно избежать одновременного применения с варфарином (субстратом CYP2C9), рассмотрите возможность увеличения частоты мониторинга международного нормализованного отношения (МНО).

Из-за возможности серьезных побочных реакций у детей, находящихся на грудном вскармливании, от Rubraca, кормящим женщинам рекомендуется не кормить грудью во время лечения Rubraca и в течение 2 недель после последней дозы.

Пожалуйста, Щелкните здесь для получения полной информации о назначении Rubraca.

Вы также можете сообщить о побочных эффектах в Clovis Oncology, Inc.по телефону 1-415-409-7220 (звонок в США) или 1-844-CLVS-ONC (1-844-258-7662; звонок в США бесплатный).

Rubraca (rucaparib) Разрешенное использование в Европейском Союзе (ЕС), включая Северную Ирландию и Великобританию (GB), и важная информация о безопасности

Рубрака показана в качестве монотерапии для поддерживающей терапии взрослых пациентов с чувствительным к препаратам платины рецидивом высокозлокачественного эпителиального рака яичников, фаллопиевой трубы или первичного рака брюшины, которые находятся в ответе (полном или частичном) на химиотерапию на основе препаратов платины.

Рубрака показана в качестве монотерапии взрослым пациентам с чувствительным к платине, рецидивирующим или прогрессирующим раком, мутацией BRCA (зародышевой и/или соматической), эпителиальным раком яичников, фаллопиевых труб или первичным перитонеальным раком высокой степени злокачественности, которые лечились ≥2 предшествующих линий. химиотерапии на основе платины, и которые не могут переносить дальнейшую химиотерапию на основе платины.

Эффективность препарата Рубрака для лечения рецидивирующего или прогрессирующего эпителиального рака яичников (ЭРЯ), рака фаллопиевой трубы (ФТК) или первичного рака брюшины (ППР) у пациентов, ранее получавших лечение ингибитором PARP, не изучалась.Таким образом, использование в этой популяции пациентов не рекомендуется.

Краткие предупреждения и меры предосторожности:

Гематологическая токсичность

Во время лечения Рубракой могут наблюдаться явления миелосупрессии (анемия, нейтропения, тромбоцитопения), которые обычно впервые наблюдаются через 8-10 недель лечения Рубракой. Эти реакции поддаются лечению при обычном медицинском лечении и/или коррекции дозы в более тяжелых случаях. Перед началом лечения препаратом Рубрака рекомендуется выполнить общий анализ крови, а затем ежемесячно.Пациентам не следует начинать лечение Рубракой до тех пор, пока они не оправятся от гематологической токсичности, вызванной предшествующей химиотерапией (степень CTCAE ≥1).

Должны быть реализованы поддерживающая терапия и институциональные рекомендации по лечению низких показателей крови для лечения анемии и нейтропении. Следует прервать прием Rubraca или уменьшить дозу в соответствии с таблицей 1 (см. Дозировку и способ введения [4.2] Сводных характеристик продукта [SPC]), а также еженедельно контролировать показатели крови до выздоровления.Если через 4 недели уровни не восстановились до уровня CTCAE 1 или выше, пациента следует направить к гематологу для дальнейшего обследования.

МДС/ОМЛ

Сообщалось о случаях МДС/ОМЛ, включая случаи с летальным исходом, у пациентов, получавших Рубраку. Продолжительность терапии Рубракой у пациентов, у которых развился МДС/ОМЛ, варьировала от менее 1 месяца до примерно 28 месяцев.

При подозрении на МДС/ОМЛ пациента следует направить к гематологу для дальнейшего обследования, включая анализ костного мозга и забор крови для цитогенетики.Если после исследования длительной гематологической токсичности подтвердится МДС/ОМЛ, следует прекратить прием Рубрака.

Светочувствительность

У пациентов, получавших Rubraca, наблюдалась фоточувствительность. Пациентам следует избегать пребывания под прямыми солнечными лучами, потому что во время лечения краснухой они могут легче обжечься; на открытом воздухе пациенты должны носить головной убор и защитную одежду, а также пользоваться солнцезащитным кремом и бальзамом для губ с солнцезащитным фактором 50 или выше.

Желудочно-кишечная токсичность

Желудочно-кишечные токсические эффекты (тошнота и рвота) часто отмечаются при приеме Rubraca и, как правило, имеют низкую степень (степень 1 или 2 по CTCAE) и могут купироваться снижением дозы (см. раздел «Способ применения и дозы» [4.2], табл. 1 СПК) или прерывание. Противорвотные средства, такие как антагонисты 5-HT3, дексаметазон, апрепитант и фосапрепитант, могут использоваться для лечения тошноты/рвоты, а также могут рассматриваться для профилактического (то есть превентивного) применения до начала приема Рубрака. Важно активно управлять этими событиями, чтобы избежать длительных или более тяжелых случаев тошноты/рвоты, которые могут привести к таким осложнениям, как обезвоживание или госпитализация.

Эмбриофетальная токсичность

Рубрака может причинить вред плоду при введении беременной женщине на основании механизма ее действия и результатов исследований на животных.В исследовании репродукции животных введение Rubraca беременным крысам в период органогенеза приводило к эмбрио-фетальной токсичности при воздействии ниже, чем у пациентов, получавших рекомендуемую дозу для человека 600 мг два раза в день (см. Доклинические данные по безопасности [5.3] SPC). ).

Беременность/контрацепция

Беременные женщины должны быть проинформированы о потенциальном риске для плода. Женщинам детородного возраста следует рекомендовать использовать эффективные методы контрацепции во время лечения и в течение 6 месяцев после приема последней дозы препарата Рубрака (см.6 СПК). Тест на беременность перед началом лечения рекомендуется женщинам с репродуктивным потенциалом.

Нажмите здесь, чтобы получить доступ к текущему SmPC ЕС (в том числе для Северной Ирландии). Нажмите здесь, чтобы получить доступ к текущему GB SmPC.

Медицинские работники должны сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях через свои национальные системы отчетности.

О компании Clovis Oncology

Clovis Oncology, Inc. — биофармацевтическая компания, занимающаяся приобретением, разработкой и коммерциализацией инновационных противораковых препаратов в США, Европе и на других международных рынках.Clovis Oncology нацеливает программы разработки на определенные подгруппы раковых популяций и одновременно с партнерами разрабатывает для тех показаний, которые в них требуются, диагностические инструменты, предназначенные для направления разрабатываемого соединения на популяцию, которая, скорее всего, получит пользу от его использования. Штаб-квартира Clovis Oncology находится в Боулдере, штат Колорадо, с дополнительными офисами в США и Европе. Пожалуйста, посетите www.clovisoncology.com для получения дополнительной информации.

В той мере, в какой заявления, содержащиеся в этом пресс-релизе, не являются описанием исторических фактов, касающихся Clovis Oncology, они представляют собой прогнозные заявления, отражающие текущие убеждения и ожидания руководства, сделанные в соответствии с положениями о безопасной гавани Закона о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам от 1995.Примеры прогнозных заявлений, содержащихся в этом пресс-релизе, включают, среди прочего, заявления о наших ожиданиях в отношении будущей регуляторной деятельности, ожиданиях в отношении подачи регулирующих документов, наших планах представить окончательные или промежуточные данные о текущих клинических испытаниях, наших планах представить дополнительные данные для FDA или встречи с ним в отношении статуса или планов текущих или запланированных испытаний, сроков и темпов начала регистрации и проведения наших клинических испытаний, потенциальных результатов таких клинических испытаний и возможности для регистрационные удостоверения для новых показаний, наши ожидания в отношении пригодности Rubraca и наши планы по разработке Rubraca для дополнительных показаний и типов опухолей.Такие прогнозные заявления сопряжены со значительными рисками и неопределенностями, которые могут привести к тому, что наши будущие результаты, показатели или достижения будут значительно отличаться от тех, которые выражены или подразумеваются в прогнозных заявлениях. Такие риски и неопределенности включают, среди прочего, неопределенность, присущую нашим программам клинических исследований для наших кандидатов в лекарства и программ наших партнеров, будут ли результаты будущих исследований согласовываться с результатами исследований на сегодняшний день, сроки доступности данных наших клинических испытаний. а также инициирование, зачисление, сроки и результаты наших запланированных клинических испытаний и соответствующие пути развития, эффективность и пригодность диагностических тестов, риск того, что окончательные результаты текущих испытаний могут отличаться от первоначальных или промежуточных результатов в результате таких факторов, как окончательные результаты большей популяции пациентов могут отличаться от первоначальных или промежуточных результатов меньшей популяции пациентов, риск того, что дополнительные доклинические или клинические исследования могут не поддержать дальнейшую разработку при определенных дополнительных показаниях или типах опухолей, а также действия FDA, EMA или другие регулирующие органы в отношении данных, необходимых для поддержки заявок на лекарства, и когда затем одобрять заявки на лекарства.Clovis Oncology не обязуется обновлять или пересматривать какие-либо прогнозные заявления. Дальнейшее описание рисков и неопределенностей можно найти в документах Clovis Oncology, поданных в Комиссию по ценным бумагам и биржам, включая годовой отчет по форме 10-K и отчеты по форме 10-Q и форме 8-K.


1 HRD-позитивный может также обозначаться как HR-дефицитный, HRD, HRD+, HRd или биомаркер-положительный

2 HRD-отрицательный может также обозначаться как HR-успешный, HRD-, HRp или биомаркер-отрицательный


i Monk BJ et al.ATHENA (GOG-3020/ENGOT-ov45): рандомизированное исследование III фазы по оценке применения рукапариба в качестве монотерапии (ATHENA-MONO) и рукапариба в комбинации с ниволумабом (ATHENA-COMBO) в качестве поддерживающей терапии после передовой химиотерапии на основе препаратов платины при раке яичников . Int J Gynecol Рак. 2021;0:1–6.

ii Hanker LC et al. Влияние второй-шестой линии терапии на выживаемость при рецидиве рака яичников после первичной терапии на основе таксана/платины. Энн Онкол. 2012;23(10):2605-2612.doi: 10.1093/annonc/mds203.

iii Pal T, Permuth-Wey J, Betts JA, et al. Мутации BRCA1 и BRCA2 составляют большую часть случаев рака яичников. Рак. 2005;104(12):2807-2816.

iv Pennington KP, Walsh T, Harrell MI, et al. Зародышевые и соматические мутации в генах гомологичной рекомбинации предсказывают реакцию платины и выживаемость при карциномах яичников, фаллопиевых труб и брюшины. Клин Рак Рез. 2014;20(3):764-775.

v Константинопулос П.А., Чеккальди Р., Шапиро Г.И., Д’Андреа А.Д.Дефицит гомологичной рекомбинации: использование фундаментальной уязвимости рака яичников. Рак Дисков. 2015;5(11):1137-1154

vi Кесада С., Фаббро М., Джером Солассол. К более всесторонним анализам недостаточности гомологичной рекомбинации при раке яичников, часть 2: медицинские перспективы, Рак. 2022 г.; 14, 1098.

Топ-6 эффективных продуктов для лечения язв во рту у детей, о которых должны знать мамы

Язвы у детей на самом деле являются формой язвенного заболевания слизистой оболочки полости рта, вызванного множеством различных причин.Согласно восточной медицине, афтозные язвы вызываются ядовитым огнем, который вызывается теплом от внешних факторов, что приводит к язвам, жгучей боли, неприятному запаху изо рта, сухости, красному языку и слюне, которые вызывают язвы на слизистой оболочке. пустыня. Проявлениями афтозного стоматита у детей являются появление на слизистой оболочке полости рта немногочисленных белых пятен размером 1-2 мм, постепенно увеличивающихся, слегка мокнущихся. Язвы будут постепенно увеличиваться, из-за чего будет трудно есть и пить, если их не лечить. Дети с афтозным стоматитом серьезно не болеют, но это доставляет им крайне дискомфортные ощущения из-за боли при еде и питье.Присоединяйтесь к топ-листу, чтобы узнать о самых эффективных продуктах для лечения язв во рту у детей на сегодняшний день.

Повязка для согревания рта Taisho

Язвенные язвы — это не только частая проблема у детей, но и заболевание, которым можно заразиться в любом возрасте.

Ощущение жгучей боли, жара типа «горящего огня» в полости рта вызывает дискомфорт у взрослых только «на 1», а у детей до «10». Из-за жара во рту у детей пропадает аппетит, они плохо едят, что вызывает у многих матерей головные боли, ищите быструю и быструю помощь с помощью оригинальных японских продуктов —

Поддерживающее лечение жара во рту у ребенка — это первый выбор японских матерей для уменьшения жгучей боли. в ротовой полости немедленно и дополнительно уменьшить отек, не вызывая никаких побочных эффектов у ребенка.

  1. Шиконекису 0,10 мг, глицирретиновая кислота 0,15 мг

  2. Добавки: триэтилцитрат, полиакриловая кислота, этилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, оксид титана.
  1. Перед нанесением протрите полость рта чистым марлевым тампоном.

  2. Аккуратно снимите руками 1 пластырь с блистера (будьте осторожны, не нажимайте сильно на ленту), можно немного смочить кончики пальцев, чтобы облегчить удаление пластыря.
  3. Наклейте непосредственно на пораженный участок рта: язык, небо, десны и т. д. Удерживайте пластырь около 3 секунд, а затем вытащите палец.
  4. Повязку можно накладывать только на одну область, менять от 1 до 4 раз в день в зависимости от тяжести и состояния полости рта каждого человека.

Внимание: этот продукт предназначен для детей от 5 лет и взрослых.

Как долго грудное молоко можно безопасно хранить в морозильной камере при температуре ниже 0 градусов по Фаренгейту?

  

NSG6435 Неделя 5, Задание 4 Промежуточный экзамен / NSG 6435 Неделя 5 Промежуточный экзамен — Здоровье семьи — Педиатрия — Южный университет
Вопрос 1.
По оценкам, частота врожденных пороков сердца составляет ________ всех живорождений.
20%
10%
5%
1%

Вопрос 2
Как долго грудное молоко можно безопасно хранить в морозильной камере при температуре ниже 0 градусов по Фаренгейту?
Три месяца
Шесть месяцев
Один год
Два года
Вопрос 3
Какое инородное тело необходимо немедленно удалить из носа пятилетнего мальчика?
Фасоль
Бусинка
Камень
Батарейка
Вопрос 4
Наиболее полезным диагностическим тестом при задержке полового созревания является ___________________________.
Полная панель щитовидной железы
Рентгенограмма левого запястья и кисти
Рентгенограмма правого запястья и кисти
Рентгенограмма позвоночника
Вопрос 5
Среднее зрение двухлетнего ребенка составляет приблизительно:
20/150
20/400
20/70
20/30
Вопрос 6
Пятилетняя девочка доставлена ​​на повторный прием в отделение неотложной помощи с диагнозом бронхит. Вы ожидаете, какое лечение будет назначено?
Пероральные стероиды
Азитромицин
Увеличение количества отдыха и жидкости
Альбутерол
Вопрос 7
Подросток с хроническим кашлем астмы отмечает, что симптомы обычно ухудшаются ___________.
только при нагрузке
только в дневное время
только ночью
ночью и при нагрузке
Вопрос 8
Средняя девочка-подросток примерно в каком возрасте испытывает наибольший скачок роста?
Десять с половиной лет
Одиннадцать с половиной лет
Двенадцать с половиной лет
Тринадцать с половиной лет
Вопрос 9
Если костный возраст подростка составляет 10 лет, но на самом деле ему 13 лет, у этого пациента ______.
повышенный риск переломов в ближайшие три года
повышенный риск остеопороза у взрослых
более высокий потенциал роста костей
более низкий потенциал роста костей
Вопрос 10 серия из трех доз в каком возрасте?
От шести до двадцати шести лет
До одиннадцати лет
От девяти до пятнадцати лет
От девяти до двадцати шести лет
Вопрос 11
У восьмилетнего ребенка хроническая периодическая заложенность носа.Все, кроме того, что из нижеследующего поддерживает аллергический ринит?
Красные опухшие носовые раковины
Затемненные области под глазами
Повышение базофилов при общем анализе крови (CB
Зуд, слезотечение
Вопрос 12
Пятнадцатимесячный ребенок не смог пройти лечение амоксициллином по поводу среднего отита. мембрана оставалась красной с искаженными ориентирами, и у него сохранялись выделения из носа, густые и желтоватые.Лучшим действием для практикующего медсестры должно быть назначение:
Десятидневный курс аугментина
Трехнедельный курс цефалексина
Более высокая доза амоксициллина
Цефтриаксон и антигистаминный препарат
Вопрос 13
Младенец должен быть в состоянии произнести свое первое слово к:
от четырех до пяти месяцев
от восьми до девяти месяцев
от двенадцати до пятнадцати месяцев
от двадцати четырех до двадцати шести месяцев
Вопрос 14
Последняя часть подросткового возраста включает в себя способность развивать ________ и _______ означает быть частью общества.
прочных насадок; сексуальность
карьера; брак
критическое мышление; основные жизненные навыки
нравственные; интеллектуальные средства
Вопрос 15
У четырнадцатилетнего подростка жалобы на утомляемость, эндокардит, легочную гипертензию, аритмии и застойную сердечную недостаточность. Вы подозреваете, что у него может быть ____________.
ДМПП
стеноз клапана легочной артерии
стеноз аортального клапана
дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Вопрос 16
Четырехлетний пациент мужского пола поступает со своей матерью с направлением в школу по поводу красных глаз.Какие вопросы не помогут составить список дифференциальных диагнозов?
Одностороннее или двустороннее предлежание
Тип дренажа
Состояние зрения
История бактериальной инфекции месяц назад
Вопрос 17
______________ подростков следует обследовать на заболевания, передающиеся половым путем.
Мальчики
Женщины
Все
Сексуально активные
Вопрос 18
Голова младенца больше не должна отставать, когда его переводят из положения лежа на спине в положение сидя, в каком возрасте?
Два месяца
Четыре месяца
Шесть месяцев
Девять месяцев
Вопрос 19
____________ следует вводить в качестве дополнения при лечении задержки полового созревания.
Витамины B1 и B12
Витамины D и E
Витамин A и кальций
Кальций и витамин D
Вопрос 20
Родители или опекуны подростков должны ___________________.
не включаться в систему медицинского обслуживания подростков
получать информацию о здоровье не менее двух раз в подростковом возрасте
поощрять разумное употребление алкоголя и табака подростками
поощрять раннюю половую жизнь путем предоставления подросткам презервативов
Вопрос 21
Как влияет культурная чувствительность уход за младенцами в учреждениях первичной медико-санитарной помощи?
Поставщики медицинских услуг могут иметь культурные предубеждения, которые могут повлиять на уход.
В здравоохранении не существует культурных особенностей.
Культурная чувствительность влияет только на родителей младенцев.
Культурная чувствительность расширяет доступ к своевременным медицинским услугам для младенцев.
Вопрос 22
Наиболее типичным рентгенологическим признаком, согласующимся с диагнозом астмы, является ______________.
рентгенограмма грудной клетки в норме
диффузный отек дыхательных путей
инфильтрат правой верхней доли
гиперинфляция
Вопрос 23
У 10-летнего мальчика одиночное болезненное изъязвленное образование на эритематозном основании на внутренней слизистой оболочке щеки.Наиболее вероятный диагноз и лечение:
простой герпесный стоматит – пероральный ацикловир
герпетическая ангина – вязкий ксилокаин
афтозная язва – триамциналон в орабазе имеют раздвоенный язычок. Это повысит риск развития какого расстройства?
Otitis Media
Relepharyneke Abscess
синусит
Dental Maloccclusion

Вопрос 25

Все следующие могут предрасполагать пациента к молочко, кроме:
Возраст
Стероидная терапия
Антибиотики
Бедная пероральная гигиена
Вопрос 26

Пациенты с синуситом должны быть проинструктировано не участвовать в какой деятельности?
плавание/ныряние
бокс/борьба
поднятие тяжестей
бег по пересеченной местности
Вопрос 27

К какому осложнению синусита более склонны подростки мужского пола?
Интракраниальный абсцесс
POTTS PUTHY TOMOR
орбитальный целлюлоз
зубная инфекция

Вопрос 28

Приемлемые варианты управления для аллергического ринита включают все следующее, кроме:
Оральный цетиризин
оральный мондукаст
Nasal Beclomethsone
NASAL Neosynephrine
Вопрос 29

У 7 лет в течение последних 2 месяцев были рецидивирующие носовые кровотечения.Какая находка при медицинском осмотре могла бы предложить основную медицинскую причину носового кровотечения?
хрипы
шум II степени
петехии
гипертрофия миндалин
Вопрос 30

У мужчины 2-х лет с хроническим серозным СО в анамнезе отмечено жемчужно-белое затемнение в верхнем наружном квадранте височной кости. В настоящее время у него нет никаких симптомов, и, похоже, он в порядке. Наиболее вероятный диагноз и соответствующее лечение:
тимпаносклероз; лечение не требуется
стойкая перфорация; назначать наружные капли с антибиотиком
инородное тело; выполнить промывание уха для удаления
холестеатомы; обратитесь к отоларингологу
Вопрос 31
15-месячный неудачный курс лечения ОМ амоксициллином.При повторном осмотре через 2 недели его ТМ оставалась красной с искаженными ориентирами, у него сохранялась заложенность носа, плохой сон и лихорадка. Следующим лучшим шагом было бы лечение с помощью:
10-дневного курса аугментина
3-недельного курса цефалоспорина
более высокой дозы амоксициллина и местного abx
цефтриаксона и антигистаминного препарата

Вопрос 32
Все, кроме какого из следующих пациенты подвергаются повышенному риску развития среднего отита?
2 года с пластикой расщелины неба в возрасте 1 года
15 мес. с синдромом Дауна
9 мес. с непереносимостью лактозы
3 года с иммунодефицитом IgA
Вопрос 33
Пациенты с наружным отитом должны быть проинструктированы о том, что из следующего следует делать:
держите уши сухими до тех пор, пока симптомы не улучшатся
ограничьте плавание до конца лета
всегда носите беруши во время плавания
используйте спиртовые капли перед плаванием каждый день
вопрос 34 ухо.Канал отечен, присутствует экссудат. ТМ в норме. Как этим управлять?
фторхинолон для местного применения
пероральные стероиды и местный неомицин
пероральный амоксициллин и местный анестетик
пероральный амоксициллин и местный анестетик
Вопрос 35
16-летний мальчик получил удар в глаз 1 день назад, и теперь у него экхимозы на верхних и нижних веках с 5/10 глазная боль. Все, кроме какого из следующего, было бы уместно получить в это время:
острота зрения
внутриглазное давление
КТ
окрашивание флуоресцеином
Вопрос 36
Какой из следующих факторов является наибольшим риском у пациента с гифемой?
глаукома
инфекция
повторное кровотечение
катаракта
Вопрос 37
Ссадины роговицы можно лечить с помощью местного применения какого из следующих средств:
анестетик для снятия боли
стероиды для предотвращения спаек
антибиотики для предотвращения инфекции
атропин для предотвращения цилиарного спазма

Травма глаза увеличивает риск развития всех, кроме какого из следующих?
косоглазие
глаукома
катаракта
гифема
Вопрос 39
Окрашивание глаза флуоресцеином используется для выявления:
кератита
инородного тела
эрозии роговицы
гифемы
какой из них увеличивает риск недоношенности?
нистагм
астигматизм
близорукость
глаукома
Вопрос 41

У 3-месячного ребенка при физикальном обследовании выявлена ​​легкая асимметричность роговичного рефлекса на свет.Какой следующий правильный шаг?
провести наблюдение и провести повторную оценку при следующей проверке лунки
немедленно обратиться к офтальмологу
начать закапывание атропина или повязку на глаза
защитить глаза от солнечного света
Вопрос 42

Что из следующего может вызвать микроцефалию?
Гипокальциемия
Краниосиностоз
Перелом черепа
Судорожный синдром
Вопрос 43
Какие признаки могут сопровождать макроцефалию?
Пульсирующий передний родничок
Запавший родничок
Преждевременное закрытие швов
Расширение швов
Вопрос 44

При каком из этих состояний показано проведение КТ головы?
Макроцефалия
Кефалогематома
Краниосиностоз
Caput succedaneum
Вопрос 45

Какое из следующих состояний повышает риск развития гидроцефалии?
двусторонний цефалогематомы
Craniosynostose
Предоструссионные
Семейный макроцефалия
Вопрос 46

Сервис, появляющийся в 2-дневная новорожденного, вероятно, связано с:
Химическое раздражение из глазных капель
Группа B streptocuccus
Chlamydia
гонорея
Вопрос 47

Подтверждение Диагноз хламидийного конъюнктивита у новорожденного лучше всего установить, получив какой из следующих материалов?
Мазок из шейки матки матери
ПЦР мочи матери
Посев выделений из глаз
Посев соскобов с конъюнктивы
Вопрос 48

Какое из следующих офтальмологических проявлений следует рассматривать как неотложную офтальмологическую помощь?
односторонние везикулярные поражения на верхнем веке у 3-недельного ребенка
наличие хемоза у 5-летнего ребенка с двусторонним отеком верхнего века
булыжно-подобный вид вдоль внутренней поверхности верхнего века у 15-летнего ребенка
двустороннее покраснение по краям века с крошечными изъязвлениями у 16-летнего ребенка
Вопрос 49

Наиболее подходящим лечением 5-летнего ребенка с твердым безболезненным узлом в середине верхнего века в течение 3 недель будет:
прохладных компрессов
глазных мазей для местного применения
пероральных антибиотиков
пероральные стероиды
Вопрос 50

Ежедневное мытье век разбавленным детским шампунем и ватным аппликатором подходит для лечения какого из следующих состояний?
Дакриостеноз
Хальцион
Ячмень
Блефарит
Вопрос 51

У 3-летнего ребенка отечное, слегка эритематозное правое верхнее веко в течение одного дня с температурой 103.Важной оценкой зрения может быть:
подвижность глаза
воспаление конъюнктивы
реакция зрачка
отек диска зрительного нерва
Вопрос 52

Сопутствующий средний отит и конъюнктивит, вероятно, вызваны каким микроорганизмом?
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza
moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus

Вопрос 53
16-летняя девушка во время визита к врачу сделала вам следующие заявления. Какая из следующих частей информации не должна оставаться конфиденциальной?
Я была сексуально активна с тремя моими парнями
Я иногда курю марихуану
Я хочу забеременеть
Иногда мне хочется покончить с собой
Вопрос 54
При проведении физического осмотра девятимесячного младенца, что из следующего страхи развития неуместны для вас?
Тревога перед незнакомцем
Боль
Разлука с родителями
Телесные повреждения
Вопрос 55
При медицинском осмотре ребенка ясельного возраста какую из следующих частей тела вы осмотрите в последнюю очередь:
Сердце и легкие
брюшная полость и половые органы
Уши и горло
Бедра и конечностей
Вопрос 56
Ролевые игры с оборудованием во время физического осмотра были бы наиболее полезными для какой из следующих возрастных групп:
Малыши
Дошкольники
Дети младшего школьного возраста
Дети старшего школьного возраста
Вопрос 57
Предоставление Подтверждение «нормальности» во время обследования было бы наиболее важным для:
детей дошкольного возраста
детей младшего школьного возраста
детей старшего школьного возраста
подростков
Вопрос 58
Что из следующего не ускорило бы пульс у ребенка :
Лихорадка
Анемия
Гипотиреоз
Физические нагрузки

Вопрос 59
PNP признает Какие из следующих признаков указывают на то, что ребенок не получает достаточного количества грудного молока?
Сонливость, желтуха, уменьшение количества мочи и стула
Диарея, тошнота и рвота
Выбухание родничка и раздражительность
Бессонница и возбудимость
Вопрос 60 61

Широкое пульсовое давление, возникающее в результате высокого систолического артериального давления, как правило, не связано с чем из следующего:
Лихорадка
Физическая нагрузка
Возбуждение
Открытый артериальный проток
Вопрос 62

Окружности головы и груди должны быть равны:
6 месяцев
1 год
2 года
3 года
Вопрос 63

Передний родничок обычно закрывается через:
2 месяца
6 месяцев
18 месяцев
24 месяца
Вопрос 64

который обычно пересекает линии швов у новорожденных: ion 65
В каком возрасте голова младенца больше не должна отставать, когда его переводят из положения лежа в положение сидя?
2 месяца
4 месяца
6 месяцев
9 месяцев
Вопрос 66
«Заболоченность» слизистой оболочки носа с серозным отделяемым при осмотре обычно предполагает: Осмотр глаз ребенка 1 года предполагает:
Ошибка аккомодации
Ретинобластома
Отек диска зрительного нерва
Отслоение сетчатки
Вопрос 68
Внешний вид булыжной мостовой конъюнктивы век обычно указывает:
Бактериальная инфекция
Химическое раздражение
Вирусная инфекция

Вирусная инфекция

Глаз, который отклоняется внутрь, когда он закрыт, но возвращается к средней линии, когда он открыт, является:
Эзофория
Экзофория
Эзотропия
Экзотропия
Вопрос 70
Средний отит с выпотом
Мастоидит 902 40 Вопрос 71

Гиперназальный голос и храп у ребенка свидетельствуют о:
Полипах гортани
Опухоли носоглотки
Гипертрофированных аденоидах
Расщелине неба
Вопрос 72
Физиологическом расщеплении второго тона сердца на вдохе у ребенка:
есть в норме
следует оценить с помощью ЭКГ
Предлагает ДМПП
Следует направить к кардиологу
Вопрос 73
Что из следующего не характерно для невинных шумов в сердце у детей?
Систолический по времени
Меняется по громкости в зависимости от положения тела
Обычно передается на шею
Обычно наиболее громкий у нижнего левого края грудины или во втором или третьем межреберье
Вопрос 74
Музыкальный или вибрационный шум II степени лучше всего выслушивается у нижнего левого края грудины
Легочный шум изгнания
Дефект межжелудочковой перегородки
Венозный шум
Вибрационный шум или шум Стилла
Вопрос 75 ​​

Шум трения плевры
Кистозный фиброз
Вопрос 76
Гинекомастия у мужчин не может быть признаком какого из следующих признаков:
Нормальное половое развитие
Использование стероидов
Гипертиреоз
Опухоль яичка
Вопрос 77
Что из следующего обычно не принимается во внимание признак опухоли гипофиза у девочки-подростка?
Дисфункциональное маточное кровотечение
Галакторея
Потеря периферического зрения
Усиление головных болей
Вопрос 78
Что из следующего не является специфическим тестом при вывихе бедра?
Проба Барлоу
Проба Ортолани
Проба Тренделенбурга
Проба Гауэра
Вопрос 79
Помимо колена, что из следующего следует обследовать у ребенка с жалобами на боль в колене?
Стопа
Голеностопный сустав
Тазобедренный сустав
Позвоночник
Вопрос 80
Какой из следующих рефлексов младенцев не должен исчезнуть к 6-месячному возрасту?
Моро
Укоренение
Тонус шеи
Подошвенный захват
Вопрос 81
Спастичность у младенца может быть ранним признаком: следующие повышены?
Нейтрофилы
Полосы или палочки
Лимфоциты
Эозинофилы
Вопрос 83

Уровень какого из следующих обычно повышен при вирусных инфекциях?
Нейтрофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Базофилы
Вопрос 84
Снижение количества тромбоцитов не может быть обнаружено при каком из следующих заболеваний:
Лейкемия
Анемия
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпураграмм.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.