Лечение зубов под общим наркозом детям: Лечение зубов под наркозом у детей в Москве
10 самых частых вопросов о лечении зубов под наркозом у детей
В первую очередь, мы создаем максимально комфортные условия для наших маленьких пациентов. Когда малыш садится в кресло, мы включаем мультфильм и в это время предлагаем подышать кислородом, чтобы ребенок привык к маске, перестал бояться, понял, что ничего страшного не происходит и никто не собирается делать ему больно. Все это время родители находятся в кабинете, рядом с малышом.
Приблизительно через две минуты, также через маску, подается газ Севоран. Он быстро достигает высоких концентраций, поэтому погружение в наркоз происходит примерно в течение 1 минуты – на нескольких первых вдохах.
Когда ребенок засыпает, мы просим родителей выйти из кабинета. Это обязательное условие. Лечение зубов у детей под наркозом – это, по сути, маленькая операция, и врачу лучше не мешать.
Затем в течение 5-10 минут перед началом лечения мы прикрепляем датчики и подключаем необходимую аппаратуру, которая позволяет нам контролировать основные жизненные показатели – артериальное давление, работу сердца, температуру тела, пульс, содержание в дыхательной смеси кислорода, углекислого газа – на уровне расширенного Гарвардского стандарта мониторинга. Затем устанавливаем ларингеальную маску и подключаем пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), который позволяет нам контролировать все параметры дыхания. После выхода из наркоза самостоятельное дыхание восстанавливается сразу.
Кстати! Для управляемого наркоза мы используем ларингеальную маску, а не интубационную трубку. Дело в том, что сам процесс интубации по уровню своей болезненности и воздействию на слизистые схож с кожным разрезом. Кроме того, чтобы проводить интубацию, Севоран нужно давать через маску в течение 3-4 минут на высоких порогах, чтобы убрать чувствительность к трубке. Интубационная трубка оставляет после пробуждения чувство дискомфорта во рту. Также наличие инородного тела может вызвать ответную реакцию – отек гортани по типу ложного крупа: это довольно распространенное осложнение после интубационного наркоза. Интубация очень удобна анестезиологу, но количество осложнений у пациентов после нее больше.
Ларингеальная маска носит те же функции, что и интубационная трубка, но она не входит в трахею. Она находится в надгортанном пространстве, перекрывает вход в пищевод, и оставляет открытым вход в трахею. Она безопасна и эффективна. Она безболезненна, требует меньшей концентрации Севорана, ускоряет время работы под наркозом, защищает от попадания жидкости в желудок, не дает таких осложнений, как ларингоспазм, отек подсвязочного пространства и т.п.
Ее единственный недостаток заключается в том, что ее сложнее установить, чем интубационную трубку, и не все умеют с ней работать. То есть анестезиолог должен обладать определенными навыками.
Возникают ситуации, когда интубация необходима, например, в силу измененного строения гортани у детей с ДЦП, когда маска не ложится. Так что при необходимости мы можем проинтубировать, у нас для этого есть все необходимое.
Кроме того! После завершения всех необходимых манипуляций мы обеспечиваем малышу мягкое пробуждение после наркоза. Нам удалось найти решение, как сделать этот процесс максимально безболезненным для наших пациентов. Это наша наработка, секреты которой мы раскрывать не станем. Скажем только, что после выведения Севорана из организма ребенок спит еще 10-15 минут (это уже физиологический сон). В это время мы приглашаем родителей. К моменту, когда малыш просыпается… он «продолжает» смотреть мультик, будучи совершенно уверенным, что он уснул, когда любимая мультяшка только началась.
Мы рассказываем малышу, что пока он спал… «прилетала зубная фея, коснулась волшебной палочкой, и теперь зубки здоровы. Но она велела чистить зубки два раза в день и почаще заглядывать к ней в гости, чтобы она могла посмотреть, все ли зубы здоровы»…
Надо отметить, что большинство детей покидают клинику в хорошем самочувствии и настроении. Обычно, удаление зубов у детей — это основная причина для небольших капризулек. Но беспокоит их, собственно, не дискомфортное состояние после наркоза, а неприятные ощущения после местной анестезии (которая призвана уменьшить постоперационную боль, снизить кровотечение и в целом ускорить процесс удаления) – онемение, потеря чувствительности, чуть позже – даже несильно выраженная болезненность.
Также, стоит отметить, что настроение ребенка во многом зависит от настроения родителей. Если родители напуганы и встревожены, постоянно спрашивают, не болит ли у него что-то, не тошнит ли и т.д., то ребенок в конечном итоге начнет испытывать те ощущения, которые ему «подсказывают». Он начинает понимать, что он не просто спал, а с ним «что-то было не так». Поэтому состояние малыша – во многом результат отношения родителей ко всему этому процессу.
Вопросы и ответы о лечении зубов ребенку под наркозом
Пишу отзыв для тех, кто не определился, где лечить зубы ребенку, особенно если нужно лечение во сне. Однозначно здесь! У сына было около больных 10 зубов..ужас! Объездила несколько клиник, и только здесь с первого посещения сразу были сделаны снимки зубов, а так же фотографии, плюс составлен предварительный план лечения. Это очень удобно, в голове есть сразу понимание ситуации «от и до» и выстраивается схема действий. Сначала приняли решение лечить под местной анестезией и с закисью азота. Первый прием — адаптационная чистка, знакомство с доктором. Далее вылечили 3 зуба, на одном установили коронку. Но на 4ом сын сдался, категорически отказался сотрудничать с доктором, два раза приезжали и никак… Наталья Александровна сделала все, что от нее зависело) но увы) Конечно, я приняла решение долечить зубы во сне, т.к и мои нервы, и нервы сына уже были на пределе… Прошли обследование, получили одобрение. Со мной быстро связалась анестезиолог Наталья Михайловна. Дала рекомендации. В день лечения все прошло быстро и слаженно, до лечения — беседы с врачом и анестезиологом, далее из комнаты отдыха — в операционную, сын сидел у меня на руках, смотрел мультик, ему дали маску с Севораном, затем он на моих руках уснул. Тут же его перехватили сотрудники и меня быстренько вывели)) накапали успокоительного и я ушла из клиники, что бы отвлечься. Лечение длилось 3 часа, потом в комнате отдыха сын «досыпал», около 25 минут, потом еще минут 20 он приходил в себя, так скажем, смотрел мультик, ему принесли мороженое, воду и сок. Далее мы одели его и направились к выходу) Сын прекрасно перенес наркоз. Был активен, по приезду домой отлично поел, вечером даже вышли на прогулку. Прошло уже 2 дня после лечения — все отлично. Наталья Александровна и Наталья Михайловна всегда на связи, в последующие дни интересовались как самочувствие, из клиники так же связывались со мной несколько раз, что бы узнать как самочувствие сына. И от этого очень спокойно, ты понимаешь, что тебя не бросят)) Так что стоимость услуг оправдана, а так же сервис — все на высшем уровне)
Лечение молочных зубов у детей под общим наркозом
Родители, которые приходят с детьми к стоматологу, часто сокрушаются: вот если бы можно было сделать так, чтобы малыш ничего не почувствовал! И действительно, никому не хочется видеть своего ребенка плачущим от страха или боли. Но ребенок начинает плакать еще сильнее, если видит шприц с обезболивающим средством. Вместе с тем, идею общей анестезии большинство мам и пап еще недавно воспринимали в штыки. И главная причина заключалась в мифе о том, как вреден для здоровья общий наркоз.
Сегодня специалисты могут с уверенностью заявить: современная анестезия абсолютно безопасна, она никак не навредит здоровью малыша. Более того, существует целый ряд случаев, при которых общая анестезия в стоматологии даже рекомендована.
Рассмотрим эти ситуации.
- Лечение зубов под общим наркозом необходимо, если ребенок испытывает панический страх в кабинете зубного врача. Нужно помнить, что малыш капризничает и плачет не из вредности – ему действительно страшно. И чем настойчивее вы будете пытаться усадить его в кресло, тем большая паника будет его охватывать. Общая анестезия даст возможность ребенку избавиться от ненужного стресса, а стоматологу – спокойно проделать все необходимые манипуляции.
- Стоит выбрать общий наркоз и в том случае, если у малыша обострен рвотный рефлекс. Любое прикосновение инструмента может вызвать моментальную реакцию, и лечение будет попросту невозможно.
- Общая анестезия в стоматологии показана и тогда, когда пациент – аллергик. Дело в том, что общая анестезия не вызывает аллергической реакции, в отличие от местной. Поэтому у аллергиков больше нет необходимости терпеть боль и дискомфорт.
- Специалисты клиники Айсберг+ рекомендуют применять общую анестезию и в случае, если у юного пациента обнаружен многочисленный кариес. Анестезия дает возможность решить все проблемы с зубами ребенка за одно посещение. Это позволит сэкономить время родителей и облегчить переживания малыша.
- Лечение с применением местной анестезии невозможно в случаях, когда пациенты страдают от тяжелых нервных расстройств или заболеваний нервной системы. В таких ситуациях также рекомендуется применять только общую анестезию.
Лечение молочных зубов под наркозом противопоказано при следующих заболеваниях:
- Некоррегированный сахарный диабет.
- Если ваш ребенок принимает следующие препараты: дигоксина, ингибиторов МАО (паргилина, пиразидола, ниламида, метралиндола и т.д.).
- Некоррегированные пороки сердца с сердечной недостаточностью.
- Бронхиальная астма в приступный период.
- Патологическое ожирение с гемодинамическими и респираторными проблемами.
- Анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л).
- Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов менее 120 т/мкл).
Для проведения лечения зубов под наркозом необходимо сдать анализы и выполнить рекомендации врача анестезиолога.
Для проведения наркоза необходимо:
- Общий анализ крови + гемосиндром (тромбоциты, время свертываемости и кровотечения) – действителен 1 месяц.
- Не кормить ребенка 6 часов до проведения общего наркоза.
- Поить ребенка только простой водой не позднее, чем за 4 часа до общего наркоза.
Перед лечением под общим наркозом обязательна предварительная консультация с врачом, на которой окончательно будет выбрана тактика ведения анестезии и лечения зубов вашего ребенка с учетом его индивидуальности и результатов обследования.
Вся правда о наркозе в детской стоматологии
Наркоз ― это способ анестезии, при котором после введения специальных препаратов отключается не только чувство боли, но и сознание.
Согласно действующему законодательства, в России детям до трёх лет стоматологические манипуляции в полости рта должны проводиться под общим наркозом. Санация полости рта детям в возрасте старше трёх лет осуществляется под любой анестезией, обеспечивающей безболезненное проведение процедур.
Среди родителей встречается диаметрально противоположное отношение к наркозу. Одни ратуют за то, чтобы этот метод обезболивания применялся при проведении даже самой безобидной процедуры, чтобы ребенок не получил психологическую травму от стоматологического вмешательства. А другие, наоборот, с недоверием относятся к общей анестезии, расценивая её как опасность для здоровья. Разберемся в «за» и «против».
Показания и противопоказания
Для применения наркоза имеются определённые показания. Это:
- большой объём терапевтическихи хирургических манипуляций, необходимых для полной санации;
- длительность и болезненность планируемого вмешательства;
- наличие гнойных процессов (абсцессов, флегмоны), при которых местная анестезия неэффективна;
- возможность проведения полной санации в один сеанс;
- особенности психики ребёнка;
- неврологические заболевания;
- аллергия на медикаменты, применяемые при местной анестезии;
- выраженный рвотный рефлекс;
- бронхиальная астма;
- стоматофобия ― непреодолимый страх перед посещением стоматологии, основанный на предыдущем негативном опыте;
- желание родителей, но при этом должны отсутствовать противопоказания.
В стоматологической практике существуют также противопоказания для общего обезболивания, которые врач обязательно учитывает. К ним относятся:
- острые заболевания органов дыхания;
- декомпенсированная сердечно-сосудистая патология;
- болезни печени и почек;
- патологии эндокринной системы;
- тяжёлая форма рахита;
- недавняя вакцинация;
- недавний приём пищи;
- температура тела выше нормы.
Виды наркоза в детской стоматологии
В стоматологии детского возраста применяются следующие разновидности общей анестезии:
| I. Ингаляционная | 1. Масочная 2. Назофарингеальная 3. Интубационная (эндотрахеальная): • через нос; • через рот; • через трахеостомическую трубку |
| II. Неингаляционная | 1. Внутривенная 2. Внутримышечная 3. Прямокишечная |
| III. Смешанная | |
| IV. Нейролептаналгезия |
Преимущества и недостатки различных видов наркоза
Для каждого пациента выбор наркоза осуществляют 2 специалиста – стоматолог и анестезиолог. Врачи учитывают особенности детского организма и объем предстоящего вмешательства.
Ингаляционный
Чаще на практике применяют ингаляционный масочный наркоз препоратом Севоран. В стоматологии используются носовые маски, которые не перекрывают доступ к полости рта. Масочный метод обеспечивает быстроту введения в глубокий наркоз и быстроту пробуждения после окончания вмешательства.
Назофарингеальный наркоз применяется в том случае, когда выполняются операции на лице. Катетер наркозного аппарата проводится через ноздрю в носоглотку.
При интубационном наркозе трубка аппарата вводится в трахею. Путь введения зависит от планируемых манипуляций:
- при манипуляции с зубами для свободного доступа к ним трубка проходит через нос;
- при операциях на лице ― через рот;
- при сложных пластических операциях, охватывающих полость рта и кожные покровы лица ― через трахеостому (разрез на шее).
Ингаляционный наркоз в стоматологии имеет одну важную особенность. Так, при каждом выдохе через рот улетучивается часть введённого препарата. Для анестезиолога это усложняет расчёт необходимой дозы. У стоматолога трудности связаны с тем, что в поле его деятельности оказывается повышенная концентрация наркотического вещества, которое он вдыхает вместе с воздухом.
Неингаляционный
Внутривенное, внутримышечное или ректальное введение наркотического вещества применяется при проведении краткосрочных вмешательств. Такой наркоз имеет ряд преимуществ:
- Простота проведения.
- Обеспечение беспрепятственного проникновения к любому участку в полости рта.
- Возможность повторного введения наркотического препарата.
Однако у неингаляционного наркоза есть и минусы – слабая управляемость, сложность расчёта дозы, опасность асфиксии при работе в челюстно-лицевой области.
Для наркоза у детей обычно применяется внутривенный анестетик «Диприван» или его аналоги.
Смешанный
Введение в организм разных анестетиков ингаляционным и неингаляционным методом позволяет добиться оптимального сочетания безопасных доз и необходимой длительности наркотического воздействия.
Нейролептаналгезия
Это комбинированное введение препаратов:
- сильного аналгетика, который отключает чувствительность боли;
- нейролептика, вызывающего апатичное отношение к происходящему.
Нейролептаналгезию применяют как самостоятельный метод обезболивания, так и в сочетании с другими – местной анестезией или интубационным наркозом.
Заключение
Давая согласие на проведение стоматологических манипуляций под наркозом, родители должны убедиться, что медицинское учреждение имеет лицензию на проведение такого рода деятельности, а специалисты имеют соответствующую квалификацию. В клинике «Шифа» эти 2 условия строго выполняются, поэтому здоровье детской улыбки под надежной и безопасной защитой.
| Стоматологические услуги под наркозом | ||
| А16.07.091 | Снятие (временной) пломбы | 300,00 |
| А16.07.002.009 | Наложение временной пломбы | 300,00 |
| А11.07.012 | Глубокое фторирование эмали зуба | 600,00 |
| А11.07.022 | Аппликация лекарственного препарата на слизистую оболочку полости рта | 500,00 |
| А16.07.092 | Трепанация зуба, искусственной коронки | 500,00 |
| А 16.07.057 | Запечатывание фиссуры зуба герметиком из светоотверждаемого композита | 600,00 |
| А 16.07.002.002 | Восстановление зуба пломбой I,II,III,V,VI класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения | 900,00 |
| А 16.07.002.004 | Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II,III класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения | 1300,00 |
| А 16.07.002.005 | Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием стеклоиономерных цементов | 1700,00 |
| А 16.07.002.006 | Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов химического отверждения | 2000,00 |
| А 16.07.002.010 | Восстановление зуба пломбой I, V, VI класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров | 2800,00 |
| А 16.07.002.011 | Восстановление зуба пломбой с нарушением контактного пункта II,III класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров | 2600,00 |
| А 16.07.002.012 | Восстановление зуба пломбой IV класс по Блэку с использованием материалов из фотополимеров | 3400,00 |
| А 16.07.002.1 | Восстановление зуба пломбой при отсутствии твердых тканей более 1/2 коронки | 3200,00 |
| А 16.07.031 | Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов | 3600,00 |
| А 16.07.025.001 | Избирательное полирование зуба | 400,00 |
| А 16.07.009 | Ампутация коронковой пульпы | 1100,00 |
| А 16.07.030.001 | Инструментальная и медикаментозная обработка хорошо проходимого корневого канала | 600,00 |
| А 16.07.030.002 | Инструментальная и медикаментозная обработка плохо проходимого корневого канала | 800,00 |
| А 16.07.008.001 | Пломбирование корневого канала зуба пастой | 700,00 |
| А 16.07.008.002 | Пломбирование корневого канала зуба гуттаперчевыми штифтами | 1400,00 |
| А 16.07.008.1 | Пломбирование корневого канала зуба при частичной проходимости (мумификация) | 1600,00 |
| А 22.07.002 | Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба | 200,00 |
| А 22.07.004 | Ультразвуковое расширение корневого канала зуба | 300,00 |
| А 25.07.001 | Назначение лекартсвенных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов | 200,00 |
| А16.07.030.003 | Временное пломбирование одного корневого канала лекарственными препаратами | 400,00 |
| А 16.07.093 | Фиксация внутриканального штифта/вкладки | 700,00 |
| А 16.07.094 | Удаление внутриканального штифта/вкладки | 700,00 |
| А 16.07.051 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов | 2400,00 |
| А 13.30.007.001 | Обучение гигиене полости рта у ребенка | 300,00 |
| А16.07.010 | Экстирпация пульпы | 200,00 |
| А16.07.082.001 | Распломбировка корневого канала, ранее леченого пастой | 500,00 |
| А16.07.082.002 | Распломбировка одного корневого канала, ранее леченого фосфат-цементом (резорцин-формальдегидным методом) | 700,00 |
| А 11.07.027 | Наложение девитализирующей пасты | 200,00 |
| A16.07.001 | Удаление зуба (простое) | 1000,00 |
| A16.07.001.003 | Удаление зуба (сложное) | 1400,00 |
| A16.07.001.002 | Удаление зуба атипическое | 3000,00 |
| A16.07.001.001 | Удаление молочного зуба | 700,00 |
| A16.07.001.002 | Удаление ретинированного «зуба мудрости» | 3000,00 |
| А16.07.001 | Удаление части коронки зуба | 600,00 |
| А16.07.074 | Резекция верхушки корня | 1600,00 |
| А16.07.002 | Лечение альвеолита с ревизией лунки | 1400,00 |
| A16.07.013 | Кюретаж постэкстракционной лунки | 1000,00 |
| А16.01.012 | Вскрытие абсцесса дренирование | 800,00 |
| А16.01.012 | Вскрытие маргинального абсцесса | 800,00 |
| А16.04.018.001 | Выравнивание вывиха нижней челюсти | 1000,00 |
| А16.07.058 | Лечение перикоронита | 900,00 |
| А16.08.006 | Остановка кровотечения | 300,00 |
| А01.065.01 | Повторное посещение (перевязка) | 700,00 |
| А15.03.011 | Снятие (коррекция) шины | 1000,00 |
| B01.067.001 | Осмотр врача стоматолога-хирурга в рамках проводимого лечения | 800,00 |
| A11.07.025 | Промывание протока слюнной железы с предварительным бужированием | 1000,00 |
| Стоматологические услуги под наркозом (к.м.н.доцент — Цинеккер Д.А.) | ||
| В01.003.004.005 | Инфильтрационная анестезия | 350,00 |
| В01.003.004.002 | Проводниковая анестезия | 450,00 |
| В01.003.004.004 | Аппликационная анестезия | 200,00 |
| А11.07.022 | Аппликация лекарственного препарата на слизистую оболочку в области одного зуба | 600,00 |
| А11.07.022 | Аппликация лекарственного препарата на слизистую оболочку в области одного зуба (наложение повязки гомеостатической) | 800,00 |
| А11.07.022 | Аппликация лекарственного препарата на слизистую оболочку полости рта (медикаментозное орошение полости рта и зева) | 500,00 |
| А16.07.057 | Восстановление зуба стекловолоконной лентой 1 ед. | 1100,00 |
| A11.07.010 | Введение лекарственных препаратов в пародонтальный карман | 650,00 |
| А16.07.002.003 | Восстановление зуба пломбой (художественная реставрация) 1 ед. | 3500,00 |
| А16.07.002.004 | Восстановление зуба пломбой. Лечение глубокого кариеса (молочный зуб) | 2000,00 |
| А16.07.002.005 | Восстановление зуба пломбой. Лечение глубокого кариеса (постоянный зуб) | 3000,00 |
| А16.07.002.006 | Восстановление зуба пломбой. Лечение поверхностного кариеса (постоянный зуб) | 2000,00 |
| А16.07.002.007 | Восстановление зуба пломбой. Лечение среднего кариеса (молочный зуб) | 1600,00 |
| А16.07.002.008 | Восстановление зуба пломбой. Лечение среднего кариеса (постоянный зуб) | 2500,00 |
| А16.07.002.009 | Восстановление зуба пломбой. Наложение подкладки на основе гидроокиси кальция | 350,00 |
| А16.07.002.010 | Восстановление зуба пломбой. Реставрация сколов постоянных зубов в сменном прикусе | 3500,00 |
| А16.07.002.011 | Восстановление зуба стандартной коронкой | 4000,00 |
| A16.07.014 | Вскрытие и дренирование одонтогенного или пародонтального абсцесса | 1800,00 |
| A16.07.014 | Вскрытие и дренирование раны | 1500,00 |
| A16.07.057 | Герметизация фиссур молочного зуба | 1200,00 |
| A16.07.057 | Герметизация фиссур постоянного зуба | 1600,00 |
| A16.07.057 | Герметизация фиссур постоянного зуба инвазивная | 2000,00 |
| A16.07.026 | Гингивэктомия (в области одного зуба детям) | 1000,00 |
| A11.07.012 | Глубокое фторирование | 1300,00 |
| A16.07.008.003 | Закрытие перфорации стенки корневого канала зуба (наложение Про-Рут Минерал, Биодентин, Триоксид-цемент) | 1350,00 |
| A16.07.025 | Избирательное пришлифовывание 1 зуба | 250,00 |
| A16.07.025 | Избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба (коррекция реставрации) | 500,00 |
| A16.03.014 | Извлечение инородного тела из корневого канала зуба | 1800,00 |
| А16.07.030.002 | Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала (медикаментозная обработка одного корневого канала) | 1200,00 |
| A16.07.009 | Лечение пульпита, периодонтита (апексогенез) постоянного зуба | 3000,00 |
| A16.07.009 | Лечение пульпита,периодонтита (осложненного кариеса) молочного зуба (без анестезии) 1-е посещение | 2300,00 |
| A16.07.009 | Лечение пульпита,периодонтита (осложненного кариеса) молочного зуба (без анестезии) 2-е посещение | 1800,00 |
| A16.07.009 | Лечение пульпита,периодонтита (осложненного кариеса) молочного зуба (без анестезии) одноэтапно | 3000,00 |
| А16.07.091 | Наложение временной пломбы (светового отвеждения) | 600,00 |
| А16.07.091 | Наложение временной пломбы (химического отверждения) | 400,00 |
| A15.07.003 | Наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) зубов, (лигатурное скрепление) — один зуб | 2400,00 |
| A15.07.003 | Наложение лечебной повязки при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта в области одного зуба (лечение заболеваний слизистой полости рта) | 600,00 |
| A15.07.003 | Наложение лечебной повязки при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта в области одной челюсти (лечение заболеваний слизистой полости рта) | 1800,00 |
| A16.07.097 | Наложение шва на слизистую оболочку рта | 450,00 |
| А13.30.007.001 | Обучение правилам профессиональной гигиены полости рта | 1200,00 |
| B04.064.002 | Оказание помощи при острой боли (осмотр, анестезия, снятие пломбы, наложение девитализирующей пасты, открытие корневых каналов, временная пломба) | 2000,00 |
| A16.07.045 | Операция вестибулопластика (в области одной челюсти детям) | 9000,00 |
| A16.07.058 | Операция иссечение фиброматозной слизистой в области 1 сегмента | 5000,00 |
| A16.07.024 | Операция корональное закрытие зоны рецессии в области 1 зуба в ходе вестибулопластики | 7000,00 |
| A16.07.040 | Операция лоскутная в полости рта ( в области одного зуба ) без материала | 6000,00 |
| A16.07.040 | Операция лоскутная в полости рта (тунельное-коронарное закрытие рецессии в области 2-х зубов) | 30000,00 |
| A16.07.044 | Операция пластика уздечек верхней, нижней губы, языка (детям) | 5500,00 |
| A16.07.024 | Операция по устранению рецессий десны в области одного зуба | 16000,00 |
| A14.07.003 | Определение индексов гигиены полости рта (определение индекса гигиены (курапрокс)) | 300,00 |
| A02.07.001 | Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов (применение матричной системы и клиньев) | 350,00 |
| A02.07.001 | Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов, драй-типсы (прокладки для впитывания слюны) | 200,00 |
| A02.07.001 | Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов, изоляция ( OptiDam, RaberDam) | 1000,00 |
| A02.07.001 | Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов, ретрактор (OptraGate) | 400,00 |
| A02.07.001 | Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов. Ретракция десны | 200,00 |
| A16.07.038 | Открытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба | 4500,00 |
| A16.07.038 | Отсроченный кюретаж лунки удаленного зуба | 2200,00 |
| А16.07.008.001 | Пломбирование одного канала (витапекс) | 1300,00 |
| А16.07.008.002 | Пломбирование одного канала зуба методом вертикальной обтурации гуттаперчи (Гуттакор) | 2300,00 |
| А16.07.008.002 | Пломбирование одного канала зуба методом вертикальной обтурации гуттаперчи (Термафилл) | 1600,00 |
| А16.07.008.002 | Пломбирование одного канала зуба методом латеральной конденсации гуттаперчи | 1200,00 |
| А16.07.008.002 | Пломбирование одного канала кальций, йодсодержащими лечебными препаратами (каласепт, метапекс, т.д.) | 800,00 |
| В01.065.01 | Повторное посещение (перевязка, снятие швов) | 600,00 |
| А16.07.025.001 | Полировка корневая одного зуба | 800,00 |
| А16.07.025.001 | Полировка одного зуба | 300,00 |
| А16.07.025.001 | Полировка реставрации в постгарантийные сроки | 1100,00 |
| А 16.07.031 | Постановка внутриканального штифта из стекловолоконного материала | 1800,00 |
| A16.07.051 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов (в молочном прикусе) | 1400,00 |
| A16.07.051 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов (в постоянном прикусе) | 4500,00 |
| A16.07.051 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов (в сменном прикусе) | 2300,00 |
| A16.07.051 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов (верхняя и нижняя челюсти в постоянном прикусе — 50% объема) | 2300,00 |
| A16.07.051 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов (два сегмента верхней и нижней челюсти в постоянном прикусе — 25% объема) | 1400,00 |
| A16.07.051 | Профессиональная гигиена полости рта и зубов (четыре сегмента верхней и нижней ченлюсти в постоянном прикусе — 75% объема) | 3600,00 |
| A16.07.051 | Профессиональная гигиена щеткой и пастой, покрытие фтором, урок гигиены (комплекс лечебно-профилактических мероприятий) | 2000,00 |
| А16.07.082.001 | Распломбирование одного корневого канала | 1500,00 |
| А16.07.091 | Снятие временной пломбы (постоянной) | 200,00 |
| A15.03.007 | Снятие чувствительности при помощи медикаментозных средств одного зуба | 900,00 |
| A15.03.011 | Снятие шины с одной челюсти | 800,00 |
| А16.07.001 | Удаление временного зуба (простое) | 1200,00 |
| А16.07.002 | Удаление дистопированного, ретенированного зуба | 5000,00 |
| А16.07.003 | Удаление зуба сложное с разъединением корней (временного зуба) | 1400,00 |
| А16.07.004 | Удаление зуба сложное с разъединением корней (постоянного зуба) | 2900,00 |
| А16.07.005 | Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений (в области одного зуба) | 350,00 |
| А16.07.006 | Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений ручным способом (в области одного зуба) | 400,00 |
| А16.07.007 | Удаление подвижной части коронки зуба | 1200,00 |
| А16.07.008 | Удаление постоянного зуба (простое) | 2200,00 |
| А16.01.004 | Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани (перевязка, туалет раны) | 1800,00 |
| A16.07.019 | Шинирование одного зуба (с применением стекловолоконных материалов) | 2400,00 |
| A16.07.019 | Шинирование при заболеваниях пародонта (ремонт шин в постгарантийные сроки) | 2200,00 |
| A16.07.019 | Шинирование при заболеваниях пародонта (с применением титанового ретейнера в области одного зуба) | 2200,00 |
| A16.07.019 | Шинирование у детей при травмах один зуб | 2200,00 |
Лечение зубов под общим наркозом
АФАНАСЬЕВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧВрач — анестезиолог-реаниматолог
В детской стоматологии применяют ингаляционный метод проведения наркоза с использованием препаратов нового поколения. Они безопасны, не вызывают раздражения дыхательных путей, не повышают внутричерепное давление. Прекрасное взаимодействие с другими лекарствами и минимальные побочные эффекты. И очень важный момент — результат достигается буквально через полторы-две минуты, а пробуждение после прекращения лечения — через семь-десять минут.
В стоматологии, как и в любой медицинской отрасли, иногда встречаются достаточно серьезные проблемы, которые помимо зубного врача, требуют также присутствия врача-анестезиолога.
Конечно, это редкие ситуации и почти в 90% случаев являются следствием несвоевременного выявления болезни и ее лечения. Но медицина в настоящее время находится на очень высоком уровне, позволяя решить и такие проблемы.
Итак, речь пойдет о стоматологических процедурах с использованием общего наркоза.
Есть ряд причин, когда вам, возможно, предложат провести операцию под общим наркозом:
1) страх перед лечением: пациент настолько сильно боится предстоящих процедур, что доводит себя до изнеможения, мешает врачу работать, усложняя проведение лечебных мероприятий;
2) слишком низкий болевой порог;
3) слишком большой объем предполагаемого вмешательства;
4) наличие у пациента аллергии к местно-действующим препаратам-анестетикам;
5) иногда общий наркоз проводят тем, у кого чрезмерно повышен рвотный рефлекс, что может критично затруднять работу стоматолога;
6) довольно часто этот вид анестезии применяют у детей, ввиду возрастных особенностей поведения.
Лечение зубов под общим наркозом у детей
Даже если врачом будет избрана общая анестезия, очень важно правильно подготовить ребенка к визиту к стоматологу: необходимо провести психоэмоциональную подготовку маленького пациента: объяснить, что это необходимая мера, что доктор сделает все, чтобы обеспечить максимальный комфорт и безболезненность, а после лечения зубки будут здоровы и перестанут беспокоить малыша.
Также нужно знать, что общая анестезия требует обязательной премедикации. За сутки до предполагаемого вмешательства необходимо принять антигистаминный препарат, чтобы избежать возможной аллергической реакции.
Ну и непосредственно о самом лечении зубов под наркозом у детей
Принято считать, что такой вид анестезии наносит удар по здоровью ребенка в целом, вредные обезболивающие препараты негативно влияют на нервную систему. Однако есть ряд причин, когда именно общая анестезия спасает ситуацию:
— объем вмешательства достаточно велик, например, когда нужно за один визит к стоматологу вылечить 5 и более зубов;
— психоневрологическое здоровье ребёнка: эпилепсия, ДЦП, аутизм и другие заболевания;
— пульпит молочного зуба, когда в результате не долеченного кариеса или травмы воспаляется пульпа — соединительная ткань внутри зуба, пронизанная сосудами и нервами;
— наличие у ребёнка аллергической реакции на местные анестезирующие средства;
— неэффективность местного обезболивания.
Ребёнок засыпает и просыпается, видя около себя родные лица. На протяжении всего лечения рядом находится врач-анестезиолог, который контролирует состояние ребёнка.
По окончании процедуры родители будут полностью осведомлены о проведённых манипуляциях, о состоянии малыша во время лечения, получат рекомендации на последующие несколько дней, после чего будут приглашены на контрольный осмотр.
Лечение зубов под наркозом у детей — не самая распространённая услуга среди стоматологических клиник, поскольку для её осуществления требуется соблюдение ряда жестких правил и наличие стационара.
Наша поликлиника обладает всеми условиями и лицензией для выполнения данной процедуры, а также штатом высококвалифицированных опытных врачей, чтобы лечение под наркозом прошло легко и безопасно.
5 пять самых задаваемых вопросов про лечение зубов под общим наркозом
14 Декабря 2017
Иногда нам кажется, что мы в современной детской поликлинике «Тари Лэнд», уже рассказали все о лечении зубов под общим наркозом, но каждый раз родители нам задают вопросы. Мы собрали самые популярные из них и задали их главному врачу поликлиники, стоматологу-терапевту, врачу-стоматологу детскому, специалисту высшей категории Ольге Бельтюковой и врачу анестезиологу-реаниматологу, кандидату медицинских наук, врачу высшей категории Сергею Дудукалову.1. Зачем лечить ребенку зубы под общим наркозом? Неужели вы не можете договориться с маленьким пациентом?
Ольга Бельтюкова: — Как вы думаете, легко ли уговорить ребенка собрать игрушки или лечь спать сразу, как только вы об этом попросили. Мягко сказать, не всегда. Так и с лечением зубов – иногда это действительно невозможно. Сверло бормашины вращается со скоростью 360 оборотов в секунду. Вы представляете, что происходит, когда доктор работает этим острым инструментом, а маленький пациент вырывается или ему просто не сидится на месте и он начинает вертеть головой? При общем наркозе малыш спит, бригада врачей следит за тем, чтобы он оставался в одном удобном положении, стоматолог делает свою работу. Более того, современная статистика пугает – кариес молочных зубов появляется рано. Тому виной ночные перекусы и сладкие напитки. Если объем зубов, которые надо лечить, большой – лучше это сделать под общим наркозом за один прием.
Наша основная «наркозная аудитория» — это малыши, которым ещё нет и двух-трёх лет. То есть, в отношении возраста никаких ограничений и противопоказаний нет. К сожалению, у многих малышей бывает необходимость полечить сразу 9-10 пульпитных зубов и, конечно, лечение под наркозом в этом случае – очень современное решение.
2. Правда ли что наркоз опасен для здоровья?
Сергей Дудкалов: — Все мифы про наркоз родились, когда у нас не было доступа к таким препаратам, как сейчас. Мы применяем современный препарат «Севоран». У него очень низкий порог всасываемости. И вообще его свойства таковы, что он не задерживается в организме, выходя просто через дыхание. При правильной подготовке к процедуре – лечение под наркозом это безопасно. Стоит отметить что в бригаде у нас работают пять специалистов – сам врач-стоматолог со своим ассистентом, анестезиолог-реаниматолог с ассистентом и врач-педиатр. Мы строго соблюдаем протоколы лечения. На протяжении всей процедуры лечения задействована современная, так называемся, следящая аппаратура.
Сама подготовка и введение в наркоз занимает всего 20 минут. Причём, это время, которое тратит на подготовку врач-анестезиолог. А сам маленький пациент сладко засыпает секунд за 30. Кстати, так же легко он потом просыпается. Препарат «Севоран» вводится не инъекционным способом, а с помощью специальной маски. То есть малышу не нужно переживать страх перед уколом.
3. Если мы приняли решение лечиться под наркозом, это же кучу анализов собрать?
Ольга Бельтюкова: — Это совсем несложно, потому что мы делаем это у нас в «Тари Лэнде». Вам не надо бегать по другим врачам, они уже здесь у нас, готовы вас принять семь дней в неделю с 9 утра до 9 вечера. Кстати, лечение под наркозом вы тоже можете запланировать в удобное для вас время. Нам понадобится общий анализ крови, который годен в течение 7-10 дней, показатели свертываемости крови и ЭКГ либо УЗИ сердца, которое действительно в течение полугода. Если потребуется то у нас маленького пациента осмотрит ЛОР, невролог, кардиолог и другие узкие специалисты. Мы планируем лечени,е исходя из времени родителей. Нам удобно – когда удобно вам.
4. Почему так дорого?
Сергей Дудукалов: — У нас ваш ребенок под чутким контролем и в безопасности. Работают профессионалы, мы в числе первых начали лечить по «Севораном» в Хабаровском крае, поэтому имеем большой опыт. К нам приезжают из разных городов России и даже мира. Учитывая качество получаемых услуг, современные технологии, сэкономленное время родителей и положительный опыт лечения у стоматолога, это адекватная цена. Повторюсь, что придя к нам в «Тари Лэнд» можно получить весь комплекс детских стоматологических в медицинских услуг в то время, которое устроит конкретно вас. У нас своя бригада анестезиологов, которая постоянно находится в поликлинике.
5. Надо ли планировать лечение зубов под общим наркозом?
Ольга Бельтюкова: Надо не забывать и детям и взрослым посещать стоматолога каждые 6 месяцев. Ну а если уже возникла такая проблема и есть что полечить – позаботьтесь о планировании лечения уже сейчас. Кстати, удобно сделать это на новогодних каникулах, чтобы улыбнуться наступившему году здоровой и белоснежной улыбкой.
Запишитесь на лечение в новогодние праздники у наших специалистов уже сейчас.
Улыбайтесь и будьте здоровы!
Анестезия и детская стоматология | Детская больница Питтсбург
В детской больнице UPMC в Питтсбурге мы уверены, что родители и опекуны могут способствовать успеху этих процедур, и приглашаем вас принять в них участие. Прочтите следующую информацию, чтобы узнать об этом лекарстве, его возможном использовании при стоматологических процедурах вашего ребенка и о том, как вы можете помочь.
Краткие сведения об анестезии и детской стоматологии
- Стоматолог вашего ребенка порекомендует общую анестезию для лечения зубов только в случае необходимости.
- Ваш ребенок проспит процедуру и не запомнит ее.
- Когда необходима анестезия, существуют особые правила приема пищи и питья в домашних условиях перед процедурой.
- После процедуры у вашего ребенка будут ограничения.
- Вам следует провести в больнице большую часть дня, пока анестезия полностью не пройдет и ваш ребенок не сможет вернуться домой.
Общая анестезия
Чтобы ваш ребенок был в безопасности и комфортно во время стоматологической процедуры, стоматолог вашего ребенка может решить использовать общую анестезию в операционной.Общая анестезия также может использоваться, если вашему ребенку требуются обширные или сложные процедуры, для выполнения которых потребуется много времени, или если требуется выполнение нескольких процедур одновременно. Детский анестезиолог — врач, специализирующийся на анестезии для детей, — даст вашему ребенку лекарства, которые заставят его или ее крепко спать во время процедуры.
Общая анестезия заставляет вашего ребенка засыпать. Это необходимо для определенных стоматологических процедур и процедур, чтобы его или ее рефлексы были полностью расслаблены.Ваш ребенок не почувствует боли во время процедуры и не запомнит ее.
Подготовка дома
Когда требуется общая анестезия, существуют важные правила приема пищи и питья, которые необходимо соблюдать за несколько часов до процедуры. За один рабочий день до процедуры вашего ребенка вам позвонит медсестра, занимающаяся планированием. Звонки не производятся в выходные и праздничные дни. Подготовьте ручку и бумагу, чтобы записать эти важные инструкции.Медсестра даст вам конкретные инструкции по питанию и питью для вашего ребенка в зависимости от его возраста.
Ниже приведены обычные инструкции по еде и питью. Независимо от возраста вашего ребенка, вы должны следовать конкретным инструкциям, которые медсестра дает вам по телефону.
Для младенцев до 12 месяцев:
- Не позднее чем за 6 часов до запланированного времени прибытия детям, вскармливаемым смесью, можно давать смесь.
- Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут кормить грудью не позднее чем за 4 часа до запланированного времени прибытия.
Для всех детей:
- После полуночи накануне процедуры нельзя давать твердую пищу или непрозрачные жидкости. Сюда входят молоко, смеси, соки с мякотью, кофе, жевательная резинка или конфеты.
- Не позднее чем за 2 часа до запланированного времени прибытия давайте только прозрачные жидкости. К прозрачным жидкостям относятся вода, Pedialyte®, Kool-Aid® и прозрачные соки, такие как яблочный или белый виноградный сок. Молоко — непрозрачная жидкость.
- Если ваш ребенок принимает лекарства ежедневно, вы можете давать их, если только лечащий врач или медсестра / медбрат специально не запретят это делать.
Засыпаю
После того, как ваш ребенок будет зарегистрирован для участия в процедуре, сотрудник анестезиолога встретится с вами, чтобы узнать показатели жизненно важных функций, вес и историю болезни вашего ребенка. Вам как родителю или законному опекуну будет предложено подписать форму согласия перед проведением анестезии.
- Анестезиолог встретится с вами и вашим ребенком, чтобы изучить медицинскую информацию вашего ребенка и решить, какие лекарства от сна ему следует принимать.
- Если ваш ребенок очень напуган или расстроен, врач может прописать ему специальное лекарство, которое поможет ему расслабиться. Это лекарство ароматизировано и начинает действовать примерно через 10-15 минут.
- Если вы хотите, вы можете остаться с ребенком, пока вам будут назначены снотворные.
- После того, как вашего ребенка доставят в операционную, ему на нос и рот наденут небольшую маску, покрытую Chapstick®. Chapstick® поможет предотвратить пересыхание губ вашего ребенка, пока маска находится на месте.Лекарство, которое вводится в маску, — закись азота — поможет вашему ребенку расслабиться и заставит его уснуть.
- Когда ваш ребенок заснет, ему начнется внутривенная (IV) седация, чтобы можно было вводить лекарства, чтобы он или она не спали на протяжении всей процедуры. Внутривенная седация требует, чтобы игла была введена в вену вашего ребенка, обычно в руке или кисти.
- Во время процедуры будет тщательно контролироваться частота сердечных сокращений, артериальное давление и другие жизненно важные функции вашего ребенка.
Когда ваш ребенок заснет, вас отведут в комнату ожидания.
Как успокоить ребенка перед индукцией
Как родитель наблюдать за тем, как ваш ребенок проходит анестезию, может быть очень неудобно для вас. Дети могут почувствовать заботу родителей, поэтому, чтобы ваше присутствие было полезным для ребенка, вы должны стараться быть как можно более спокойным и ободряющим. Есть способы помочь своему ребенку, даже если вы чувствуете себя некомфортно.
- Вы можете взять с собой «комфортный» предмет, например, любимую игрушку, мягкую игрушку или «одеяло», чтобы ваш ребенок держал его во время индукции.
- Вы можете прикоснуться к ребенку, чтобы напомнить ему, что вы там. Держите ребенка за руку или гладите его или ее волосы и лицо, чтобы напоминать ребенку о вашем присутствии.
- Вы можете шептать, говорить или петь своему ребенку. Звук вашего голоса может успокоить.
Важно помнить
- Даже в присутствии родителей операционная может напугать ребенка. Не расстраивайтесь, если ваш ребенок расстраивается — даже если вы готовы помочь.
- Основная цель вашего присутствия на вводном наркозе — помочь вашему ребенку; поэтому безопасность вашего ребенка — наша главная забота. Если вас по какой-либо причине просят покинуть комнату, вы должны сделать это быстро и тихо. Медицинскому персоналу необходимо сосредоточить все свое внимание на вашем ребенке.
- Если вы чувствуете дискомфорт и не можете оставаться в палате во время индукции, сообщите об этом одному из медперсонала. Вас проводят в зал ожидания.
После общей анестезии
После того, как процедуры будут завершены, вашего ребенка доставят в палату выздоровления, где медсестры тщательно проверит его или ее жизненные показатели.Эффект от общей анестезии может длиться много часов.
- Нос, рот и горло вашего ребенка могут оставаться онемевшими в течение 30–45 минут после процедуры.
- Горло вашего ребенка может оставаться легким в течение 1-2 дней после общей анестезии.
- Десны и рот вашего ребенка могут болеть в течение нескольких дней, в зависимости от стоматологической процедуры.
- Будьте осторожны, когда ваш ребенок ест и пьет в течение 30–40 минут после процедуры.
- Ваш ребенок может почувствовать головокружение или рвоту.
- Давайте ребенку только мягкую пищу в течение первых нескольких часов после анестезии.
Уход на дому и последующие посещения
- Вашему ребенку нельзя возвращаться в школу или детский сад в этот день, и вам, возможно, нужно будет узнать, как он или она себя чувствует на следующий день. Иногда последствия общей анестезии — обычно усталость — могут длиться до следующего дня. Вашему ребенку нужно будет оставаться дома, где за ним или за ней будут наблюдать взрослые.
- По возвращении домой ваш ребенок может иметь минимальную активность до конца дня.
- Ваш стоматолог скажет вам, когда вам следует назначить контрольный визит.
Когда звонить стоматологу
Если у вашего ребенка чувствительные десны, Тайленол® или Мотрин® помогут избавиться от дискомфорта. Если у вашего ребенка в течение более 24 часов после стоматологической операции, проведенной под анестезией в операционной, у вашего ребенка наблюдаются следующие симптомы, вам следует позвонить стоматологу:
- лихорадка
- сильное кровотечение десен
- сильная боль
- сильная рвота или головокружение
Если у вашего ребенка есть какие-либо из этих симптомов, немедленно позвоните в стоматологическую клинику по телефону 412-692-5440.Если вы звоните вечером или в выходные, позвоните в больницу по телефону 412-692-5325 и спросите дежурного стоматолога.
Особые потребности
Если у вашего ребенка есть какие-либо особые потребности или проблемы со здоровьем, о которых, по вашему мнению, необходимо знать стоматологу и анестезиологу, позвоните в отделение анестезиологии детской больницы перед процедурой и попросите поговорить с медсестрой. Если у вашего ребенка появился холодный, заложенный нос или другое заболевание, из-за которого трудно дышать через нос, вам нужно будет позвонить в хирургию в тот же день, и процедуру придется перенести.Важно заранее уведомлять нас о любых особых потребностях, которые могут быть у вашего ребенка.
Анестезия или седация для стоматологической работы вашего ребенка?
Автор: Рита Агарвал, доктор медицинских наук, FAAP и Джеймс Том, доктор медицинских наук, MS
Маленьким детям с зубной болью и / или инфекцией требуется лечение в любом возрасте — иногда это означает, что вашему ребенку нужно будет пойти под общим наркозом или седативными препаратами. Конечно, для этого есть много причин. Некоторые стоматологические процедуры требуют, чтобы ваш ребенок лежал совершенно неподвижно, может быть, придется многое исправить или шум дрели может быть пугающим.Наша цель — обеспечить самое безопасное и безболезненное лечение.
Насколько безопасны анестезия или седация при стоматологических процедурах для детей?
В 2019 году Американская академия педиатрии (AAP) и Американская академия детской стоматологии (AAPD) обновили действующие рекомендации для стоматологов и хирургов-стоматологов, которым необходимо следовать при предоставлении детям глубокой седации или общей анестезии.
Требуется, чтобы в комнате всегда находилось как минимум 2 человека, которые обучены принимать дополнительные меры жизнеобеспечения в случае возникновения каких-либо проблем.Один из этих людей будет стоматологом или хирургом-стоматологом, выполняющим процедуру, а другой — независимым наблюдателем. Этим независимым наблюдателем должен быть «врач-анестезиолог, сертифицированная медсестра-анестезиолог, второй хирург-стоматолог или стоматолог-анестезиолог».
Следующая информация дает обзор различных типов седации и анестезии. Родителям важно знать, что у них есть. Перед визитом поговорите со стоматологом или хирургом-стоматологом вашего ребенка о типе седативных средств или анестезии, которые он рекомендует (и регулярно практикует) для стоматологической работы вашего ребенка.
Типы седативных препаратов и анестезии, применяемые у детей — знайте свои варианты:
Закись азота: Это мягкое седативное средство и наименее инвазивное. Это широко известно как «веселящий газ» или «веселящий газ». Дети дышат этим с небольшим количеством кислорода. Обычно они не ложатся спать, но большинство из них будет более расслабленным. Большинство покажется глупым и легкомысленным, но некоторым это не нравится.
Легкая седация: Это лекарство (или комбинация лекарств) обычно используется для лечения детей старшего возраста и взрослых.Ваш ребенок будет спокойным и бодрым, а иногда и сможет делать то, что его попросят сделать стоматолог или хирург. После процедуры ваш ребенок может даже не вспоминать о посещении стоматолога. Стоматологи и хирурги-стоматологи могут безопасно назначать эти лекарства во время стоматологической работы, потому что ваш ребенок не спит.
Умеренная седация: При умеренной седации дети более сонливы, но обычно они могут делать то, что их просят сделать стоматолог или челюстно-лицевой хирург.Дети старшего возраста и молодые люди лучше справляются с умеренной седацией, чем дети младшего возраста или более напуганные. Они дышат сами по себе и обычно легко просыпаются. Большинство детей ничего не помнят о процедуре. Стоматологи и хирурги-стоматологи могут безопасно назначать эти лекарства во время стоматологической работы.
Глубокая седация: Сюда входят внутривенные (IV) лекарства, которые помогут вашему ребенку уснуть во время процедуры. Хотя ваш ребенок все еще может немного шевелиться и иногда издавать звуки, он или она может быть не в состоянии нормально дышать самостоятельно.Всегда должен быть как минимум один дополнительный квалифицированный специалист (независимый наблюдатель), например, анестезиолог (см. Список Кто есть кто ниже) , который может контролировать частоту сердечных сокращений, сердечный ритм, артериальное давление и сатурацию кислорода (дыхание) вашего ребенка во время процедуры и пока он или она не проснется. Этот специалист также может определить, когда ваш ребенок готов пойти домой.
Общая анестезия: Под общей анестезией ваш ребенок будет полностью спать без боли.Специально обученные специалисты по анестезии (врачи, стоматологи или сертифицированные медсестры-анестезиологи) будут вводить лекарства и наблюдать за вашим ребенком, в то время как стоматолог или хирург-стоматолог выполняет стоматологическую процедуру или операцию. Анестезию можно провести в специально оборудованном стоматологическом кабинете, в амбулаторном хирургическом центре (ASC) или в больнице.
Введение лекарств во время стоматологических процедур у детей — знайте, кто есть кто:
После обсуждения вариантов седации и анестезии со стоматологом или челюстно-лицевым хирургом выясните, кто будет назначать лекарства и кто будет наблюдать за вами. ребенок во время стоматологической процедуры.
Вот обзор различных медицинских и стоматологических специалистов, которые могут участвовать в стоматологической процедуре вашего ребенка. Знания — сила — ознакомьтесь со списком ниже.
Примечание: В новых рекомендациях AAP и AAPD говорится, что профессиональный анестезиолог или другой стоматолог или хирург-стоматолог, имеющий лицензию и обученный анестезии, должен находиться с вашим ребенком, пока дантист или хирург-стоматолог концентрируется на процедуре.Этот человек будет проводить и контролировать глубокую седацию и общую анестезию, пока стоматолог или хирург-стоматолог проводит стоматологическую операцию вашему ребенку. Другой персонал также может присутствовать для оказания помощи в проведении глубокой седации и общей анестезии или стоматологической хирургии.
Стоматолог общего профиля: Закончил колледж, стоматологическую школу и сдал все необходимые экзамены через Государственный стоматологический совет. Стоматолог общего профиля также получил стоматологическую лицензию от своего штата.
Детский стоматолог: Закончил все вышеперечисленное обучение и получил лицензию в качестве стоматолога общего профиля, а также стажировку в педиатрической стоматологии (обычно 2-3 года). Обучение педиатрии седативной терапии включено в обучение в ординатуре. Детские стоматологи могут быть сертифицированы после сдачи национального экзамена.
Челюстно-лицевой хирург: Окончил стоматологическую ординатуру по челюстно-лицевой хирургии (4-6 лет).Большинство челюстно-лицевых хирургов имеют стоматологические лицензии, а некоторые также медицинские. Кроме того, некоторым из них выдается разрешение на общую анестезию Государственным советом стоматологов. Хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги могут быть сертифицированы комиссией после сдачи национального экзамена.
Анестезиолог: Врач или стоматолог, который завершил 3-5-летнюю резидентуру по анестезиологии после медицинской или стоматологической школы и сдает все необходимые экзамены. Анестезиологи могут проводить анестезию при стоматологических процедурах и челюстно-лицевой хирургии, и у них может быть разрешение Государственного стоматологического совета на проведение анестезии в стоматологическом кабинете.Врач и стоматолог-анестезиолог могут пройти специальную подготовку по лечению детей, а также могут иметь сертификат совета по сдаче национального экзамена.
Медсестра-анестезиолог: Зарегистрированная медсестра, завершившая двухлетнюю программу после школы медсестер и имеющая дополнительный клинический опыт. В некоторых штатах медсестры-анестезиологи могут проводить анестезию в стоматологическом кабинете без наблюдения стоматолога или врача.
Стоматолог-гигиенист: Завершает двухгодичный курс обучения стоматологической гигиене после окончания средней школы — обычно степень младшего специалиста.Некоторые стоматологи-гигиенисты имеют дополнительное образование и подготовку, например, степень бакалавра. Они имеют лицензию своего штата и могут делать местную анестезию (обезболивающие) во рту.
Ассистент стоматолога: никакого формального обучения не требуется. Обучение может быть «на рабочем месте». Есть также 10-12-месячные аттестационные программы. Ассистенты стоматолога могут быть зарегистрированы их государственной стоматологической комиссией. Ассистенты стоматолога не квалифицироваться как независимые наблюдатели при проведении глубокой седации или общей анестезии.
Ассистент стоматологической седации: Требования варьируются от штата к штату, но ассистент стоматологической седации может получить сертификат, позволяющий ему или ей наблюдать за пациентами под наркозом. Сертификаты можно получить через онлайн-образовательную программу или одобренную образовательную программу на месте. Однако ассистенты стоматолога не могут самостоятельно вводить успокаивающие или спасательные препараты в стоматологическом кабинете.
Дополнительная информация и ресурсы:
О компании Dr.Агарвал:
Рита Агарвал, доктор медицинских наук, FAAP , клинический профессор анестезиологии в Стэнфорде и практикующий детский анестезиолог в Стэнфордской детской больнице Люсиль Паккард. Она училась в медицинской школе при Медицинском колледже Бейлора, где также проходила резидентуру. Ее стажировка по детской анестезиологии была завершена в детской больнице Денвера. Доктор Агарвал провела более 20 лет в Детской больнице Колорадо, где она была директором программы педиатрической анестезии, бывшим директором службы острой боли.В Американской академии педиатрии она является председателем секции анестезиологии и медицины боли.
О докторе Томе:
Джеймс Том, доктор медицинских наук, бывший президент Американского общества стоматологов-анестезиологов и штатный доцент кафедры клинической стоматологии в стоматологической школе Германа Острува при Университете Южной Калифорнии. Он закончил стоматологическое образование в Университете Южной Калифорнии и резидентуру по анестезиологии в Университете штата Огайо. Доктор Том представлял стоматологов и стоматологов-анестезиологов в Рабочей группе Американского общества анестезиологов по пересмотру Практического руководства по процедурной умеренной седации и анальгезии .Кроме того, он занимает должность помощника редактора в журнале « Anesthesia Progress: A Journal for Pain and Anxiety Control in Dentistry».
Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.
Детская стоматологическая хирургия под общим наркозом: дети отказываются от сотрудничества
Anesth Prog.2018 Зима; 65 (4): 225–230.
, DDS, * , DDS, † , ‡ , DDS, † и, DDS §Роберт Л. Кэмпбелл
* Заслуженный профессор анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии, Университет Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния
Навин С. Шетти
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
Каавья С. Шетти
‡ Ассистент по исследованию анестезии, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния
Герберт Л.Папа
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
Джеффри Р. Кэмпбелл
§ Стоматолог-анестезиолог, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния.
* Заслуженный профессор анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии, Университет Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
‡ Ассистент по исследованию анестезии, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния
§ Стоматолог-анестезиолог, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния.
Автор для переписки. Адрес для корреспонденции доктору Роберту Л. Кэмпбеллу, 11551-A Nuckols Rd, Glen Allen, Virginia 23059; ten.tsacmoc@8468pmacr.Поступило 18.05.2017 г .; Принято 3 ноября 2017 г.
Авторские права © 2018 Американского стоматологического общества анестезиологовРезюме
Стоматологическое лечение маленьких педиатрических пациентов может быть затруднено из-за отсутствия сотрудничества при проведении стоматологических реабилитационных процедур и даже осмотра и / или рентгенографии. В связи с недавним предупреждением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, применяемым ко многим анестетикам / седативным средствам для детей младше 3 лет, был проведен ретроспективный обзор случаев общей анестезии (ГА) в 1 частной детской стоматологической клинике по возрасту, полу и индексу массы тела. , продолжительность анестезии, использованное управление дыхательными путями, объем хирургического стоматологического лечения, время восстановления и сердечные / легочные осложнения.За 2016 календарный год у пациентов в возрасте 2–13 лет был выявлен 351 последовательный случай ГА. Из них 336 человек перенесли назальную эндотрахеальную интубацию. 46 из 351 пациента (13%) были моложе 3 лет. Средняя продолжительность анестезии составила около 1,7 часа для всех возрастных групп. Чаще всего встречалось стоматологическое лечение, состоящее из 8–9 зубов, включая коронки, пломбы и удаление. Однако сто шестьдесят восемь пациентов (48%) нуждались в уходе за 10–18 зубами. Эпизодов значительной десатурации кислородом не было.Общая частота осложнений составила 1,1%: 2 случая постэктубационного крупа, 1 случай легкого интраоперационного бронхоспазма и 1 случай интраоперационной брадикардии. Осложнения не коррелировали с избыточным весом или ожирением у детей.
Ключевые слова: Задержка развития мозга, Общая анестезия, Педиатрическая анестезия, Эндотрахеальная интубация, Дыхательные пути ларингеальной маски, Время восстановления после анестезии
Общая анестезия (ГА) или глубокая седация часто требуются для выполнения необходимых стоматологических рентгенограмм и / или лечения у маленьких, не склонных к сотрудничеству детей.Лечение можно пройти в больнице, амбулаторном хирургическом центре или в офисе. Несмотря на низкую частоту неблагоприятных исходов от ГА, глубокой седации или умеренной седации в стоматологическом кабинете, лечение может быть безопасно и эффективно завершено с помощью хорошо обученных поставщиков в соответствии с установленными протоколами и рекомендациями.
Максимальное рабочее время стоматологической хирургии для наиболее часто используемой детской энтеральной техники умеренной седации с мидазоламом может составлять всего 20–30 минут, быть лишь частично эффективным, но позволять завершить лечение, или быть неэффективным.Если план лечения не может быть выполнен за одно посещение седации, альтернативы могут включать физическую иммобилизацию, использование другого метода умеренной седации или ГА. Дополнительное дозирование с дополнительными или другими пероральными лекарствами не рекомендуется для умеренного седативного эффекта, поскольку всасывание в желудке очень непредсказуемо и более вероятна непреднамеренная глубокая седация. С GA все необходимые стоматологические процедуры можно выполнить всего за 1 визит.
Недавно в предупреждении Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) от 14 декабря 2016 г. было объявлено, что воздействие некоторых седативных и общих анестетиков может повлиять на развитие мозга детей в возрасте до 3 лет, особенно при процедурах продолжительностью более 3 часов. 1 Вот уже несколько лет возможность обратимого или даже необратимого нарушения развития мозга обсуждается без окончательных выводов. 2 Хотя данные на животных и людях все еще разрабатываются, мнения экспертов по поводу того, какие рекомендации следует делать, расходятся. 3 Некоторые исследования не обнаружили взаимосвязи между воздействием анестетика и возрастом, 4 , тогда как другие показали эффекты только при многократном воздействии. 5 Это официальное предупреждение недавно было включено в листовки-вкладыши производителей для 11 широко используемых ГА и седативных препаратов: летучие ингаляционные агенты, включая галотан, десфлуран, изофлуран и севофлуран; внутривенные анестетики, включая пропофол, метогекситал и этомидат; кетамин; седативные снотворные, включая лоразепам (инъекции), мидазолам (инъекции и сироп) и пентобарбитал. 1 Как это повлияет на клиническую практику стоматологической анестезии в будущем, неясно.
Поэтому мы рассмотрели случаи ГА в течение 1 года в нашей частной практике, чтобы определить:
Количество детей, на которых повлияет предупреждение FDA, в отношении возраста и продолжительности ГА.
Демографические данные пациента, включая рост, вес и индекс массы тела (ИМТ), которые могут повлиять на ход анестезии.
Тип используемой техники обеспечения проходимости дыхательных путей и тип применяемых анестетиков.
Количество осложнений со стороны дыхательных путей, легких и / или сердца.
МЕТОДЫ
Был проведен ретроспективный обзор педиатрических случаев ГА за 1 год с 1 января по 31 декабря 2016 г. Записи были просмотрены в 1 офисе с 2 филиалами. Все стоматологические процедуры выполнялись 1 из 2 сертифицированных детских стоматологов или 1 стоматологом общего профиля, который лечит детей и взрослых. GA был предоставлен 1 из 2 стоматологов-анестезиологов. Общая практика для стоматологического осмотра, рентгенограмм и полного лечения считалась необходимой в нашей практике, если считалось, что дети не могут сотрудничать, преждевременно начать сотрудничество или имеют физические и / или психические нарушения, которые препятствуют сотрудничеству на основании экспертного мнения лечащего стоматолога.Все идентификаторы графиков удалены из изученных графиков. Информированное согласие не было сочтено необходимым для этого деидентифицированного ретроспективного исследования.
Дети были разделены на 3 возрастные группы: 1-я группа — до 3-х лет; 2 группа — от 3 до 6 лет; и группа 3 — от 6 до 13 лет.
Собранные данные включали физические характеристики, такие как рост, вес, возраст и пол, а также рассчитанный ИМТ на основе медицинских осмотров педиатра. Дополнительные собранные данные включали тип управления проходимостью дыхательных путей, продолжительность GA, продолжительность пребывания в палате для восстановления и объем стоматологического лечения, задокументированный на основе количества коронированных, запломбированных или удаленных зубов (CFXT).Сложности конкретной стоматологической операции и то, какие зубы лечили, не изучались.
Методы управления проходимостью дыхательных путей включали назальную эндотрахеальную интубацию, использование гибких ларингеальных дыхательных путей (LMA) или открытых (естественных) дыхательных путей с помощью назальной канюли. Планировалось, что интубация займет более 45 минут, но решение о том, какой метод будет использоваться, в конечном итоге принимал стоматолог-анестезиолог после консультации с хирургом-стоматологом.
Эндотрахеальная ГА была выполнена с индукцией севофлурановой маски и после получения внутривенного доступа атропина или гликопирролата и рокурония для интубации, с поддерживающей терапией изофлураном с добавлением непрерывной инфузии пропофола со скоростью 50 мкг / кг / мин.Когда использовался LMA, индукция севофлурана проводилась перед размещением LMA с титрованной инфузией пропофола для поддержания. В группе открытых дыхательных путей севофлуран использовался только для индукции, а после получения внутривенного доступа пропофол вводили в дозе приблизительно 75 мкг / кг / мин с прерывистыми болюсами по мере необходимости. Опиоиды и бензодиазепины не применялись ни у одного пациента в попытке сократить время восстановления и способствовать быстрому пробуждению и своевременной выписке. Использование местной анестезии оставалось на усмотрение оперирующего стоматолога.Обычно при проведении пульпотомии, коронок из нержавеющей стали или экстракции всегда использовалась инфильтрационная местная анестезия. Местная анестезия редко использовалась для зубов, требующих планового реставрационного лечения.
Осложнение легочной анестезии считалось значительным, если у любого пациента развивался эпизод (-ы) десатурации кислорода ниже 92% в течение более 30 секунд, и это регистрировалось. Также были зарегистрированы значительные сердечно-сосудистые события.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В этом обзоре был выявлен 351 пациент с ASA 1 или 2, которым потребовался GA, из общего числа 3661 пациента (9.6%) видели в этом году. В возрастную структуру вошли 46 человек в группу 1 (13,1%), в том числе 4 ребенка младше 2 лет; 216 в группе 2; и 89 в группе 3 (). В группе 3 было 11 детей в возрасте от 9 до 13 лет, которые были классифицированы как люди с физическими и / или интеллектуальными нарушениями из-за тяжелого аутизма или церебрального паралича, а также с синдромом Ретта, Ангельмана или Дауна без основного сердечного или легочного заболевания. Было 208 мальчиков и 143 девочки (). ИМТ рассчитывался исходя из роста и веса. Тридцать три (9.4%; ) имел ИМТ 21 или выше. Пациенты считались страдающими избыточным весом или ожирением на основании ИМТ и диаграмм прогнозируемого роста Центров по контролю и профилактике заболеваний (). Более 95-й процентиль считался ожирением, а 85-95-й процентиль считался избыточным весом (). Исходя из этих критериев, из 33 пациентов с ИМТ более 20 21 имел избыточный вес и 12 страдали ожирением.
Таблица 1.
Продолжительность анестезии и время в комнате для восстановления
Таблица 2.
Количество пролеченных субъектов: пол, вес
Количество пролеченных субъектов по индексу массы тела (ИМТ).
Средняя и медианная продолжительность ГА составляла 1,77 и 1,75 часа (), а продолжительность варьировалась от 0,8 до более 3 часов (). Восемьдесят девяти пациентам (25,4%) потребовалось менее 1,5 часов ГА. Было 3 пациента, 10-летняя девочка и две 6-летние девочки, которым требовалось более 3 часов ГА. Более 98,6% из 351 пациента перенесли ГА более 45 минут (). Среднее количество зубов CFXT было примерно 9 во всех возрастных группах (,). Однако 168 пациентам (48%) были выполнены стоматологические процедуры на 10–18 зубах ().
Количество пролеченных субъектов с продолжительностью общей анестезии (часы).
Таблица 3.
Число обработанных зубов (CFXT) по возрастным группам *
Число получавших лечение субъектов по количеству обработанных зубов (корончатых, пломбированных или удаленных [CFXT]).
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Решение о типе используемой техники проходимости дыхательных путей обычно основывалось на сложности стоматологической операции, предполагаемой продолжительности анестезии / времени операции и ожидаемых затруднениях дыхательных путей во время операции.Носовая эндотрахеальная интубация была выполнена 336 пациентам, гибкая LMA — 13 пациентам, а открытая дыхательная система с капнографической / O 2 назальной канюлей — 2 пациентам. Двое из 4 пациентов в возрасте до 2 лет лечились с помощью назальной канюли, а два других — с гибкой LMA. Потребности этих 4 детей в возрасте до 2 лет в лечении CFXT считались обширными для их возраста и включали лечение 8 зубов у 2 пациентов и 7 зубов и 5 зубов каждого у 1 пациента.
После того, как была вызвана анестезия, не потребовалось никаких существенных изменений в технике прохождения дыхательных путей ни в одном из 351 рассмотренного случая.В 1 случае была установлена эндотрахеальная трубка 6,0 мм без манжеты большего размера из-за чрезмерной утечки воздуха с помощью трубки с внутренним диаметром 5,5 мм. Ни в одной из трех групп не было других проблем с проходимостью дыхательных путей.
Восстановление после анестезии
Время восстановления после постанестезии варьировалось от менее 25 до более 65 минут, в среднем около 40 минут (). Пациенты считались готовыми к выписке, когда показатели жизненно важных функций были стабильными, аускультация грудной клетки была нормальной, и они могли пить воду или есть эскимо.Среднее время, проведенное в палате восстановления, существенно не зависело от возраста (). Длительное пребывание (более 60 минут) было зарегистрировано только у 3 пациентов, все из которых были в старшей группе.
Количество пролеченных субъектов по времени пребывания в комнате восстановления (в минутах).
Осложнения
Ни у одного пациента не развились эпизоды десатурации кислородом более 30 секунд или менее 92% во время индукции или выхода. Все 3 осложнения со стороны дыхательных путей возникли в группе интубации.Постэкстубационный круп успешно лечился рацемическим адреналином у 2 пациентов (0,6%). Эти 2 пациента, девочка 2,4 года и мальчик 3,6 года, наблюдались в палате восстановления дольше, чем в среднем. У одной пациентки, 4,6-летней девочки, во время операции развилось легкое свистящее дыхание, и ее успешно лечили с помощью ингаляционного распыления альбутерола между эндотрахеальной трубкой и анестезиологическим контуром. У 12-летнего пациента с синдромом Дауна в течение 2 минут после введения маски с севофлураном развилась выраженная брадикардия в виде низких 40 ударов в минуту, что произошло непосредственно перед введением внутривенного введения с последующим введением атропина.Это было внезапным, но не неожиданным осложнением этого заболевания. 6,7 Учитывая эти 4 случая, общая частота осложнений составила 4/351 (1,1%).
ОБСУЖДЕНИЕ
Предупреждение FDA о возможном нарушении развития мозга после воздействия на детей в возрасте до 3 лет определенных общих анестетиков или седативных средств, особенно при процедурах продолжительностью более 3 часов, вызвало интерес в сообществе поставщиков анестезии. Неясно, могут ли одни анестетики, стресс хирургической процедуры или какое-либо неблагоприятное анестезиологическое событие, такое как короткие периоды десатурации артериальной крови кислородом или гипотензия, способствовать возможному нарушению развития мозга.Данные по-прежнему неубедительны как в отношении восприимчивого возраста, так и продолжительности воздействия анестетика. В настоящее время проводится несколько исследований для получения дополнительной информации об этих проблемах.
Не зная, на какой объем стоматологической популяции может повлиять это предупреждение, был проведен ретроспективный обзор записей в педиатрической стоматологической клинике. Возраст большинства пациентов, выявленных для ГА в этом ретроспективном обзоре, составлял от 3 до 6 лет, и поэтому предупреждение FDA не затрагивалось.Однако 13% (46/351) были моложе 3 лет и после оценки сочли неспособными сотрудничать для обширного стоматологического лечения. Это значительное число пациентов, которым потенциально может быть отказано в медицинской помощи, если предупреждения убедят практикующих отказаться от лечения этой группы детей с ГА.
Во всех возрастных группах на каждого пролеченного пациента приходилось в среднем около 10 зубов. Это потребует нескольких пероральных седативных средств с непредсказуемой эффективностью. В нашем исследовании 48% лечили 10–18 зубов; такие случаи считаются обширными планами лечения, часто требующими ГА.Возможно, что в отдельных случаях применение местного фторида диамина серебра могло привести либо к сокращению времени операции, либо к отсрочке лечения до достижения пациентом 3-летнего возраста. Однако, как только было установлено, что пациенту требуется ГА, окончательное стоматологическое лечение было признано предпочтительным из-за обширного кариеса.
При рассмотрении вопроса о том, использовать ли открытые дыхательные пути, гибкую LMA или эндотрахеальную интубацию, врач, оказывающий анестезиологическую помощь, должен учитывать возможные осложнения, которые уникальны.Носовая интубация и установка LMA в этом исследовании, как правило, были несложными. Тем не менее, у 2 пациентов действительно развился круп послеэкстубации, с которым легко справиться. Проведение носовой эндотрахеальной трубки опытными стоматологами-анестезиологами только изредка вызывает носовые кровотечения или требует прохождения трубки через катетер в ротоглотку для преодоления аденоидов или обструкции задней стенки глотки до возможного размещения трубки в трахее. LMA может вызвать легкую травму мягкого неба или надгортанника или неточное размещение над голосовой щелью.В этой ситуации может возникнуть легкая или умеренная обструкция дыхательных путей. Ларингоспазм и / или аспирация являются основными рисками анестезии на открытом воздухе.
В одном исследовании, в котором рассматривались почти 50 000 «медицинских» седативных / анестетиков пропофолом на открытом воздухе с добавлением других препаратов, 1 из 65 случаев был связан со стридором, ларингоспазмом, обструкцией, хрипом или апноэ, требующими вмешательства на дыхательных путях. 8 В исследовании стоматологической пероральной седации 111 здоровых детей в возрасте 24–84 месяцев, средний возраст 47 месяцев, принимавших коктейль из трех препаратов, у 3% были побочные эффекты, у 23% были неудовлетворительные результаты, а 5% были остановлены из-за деструктивное поведение и позже вернулся для повторных попыток седации. 9
В другом исследовании сравнивалось 922 пероральных седативных препарата с различными препаратами с когортной группой из 140 общих анестетиков с интубацией трахеи или LMA для МРТ или КТ без проведения инвазивного радиологического вмешательства. В группе пероральной седации общая частота неудач для завершения визуализации составила 28%. Из 28% неадекватная седация была у 16%, неэффективная седация — у 7%, десатурация-гипоксемия — у 3% и у 2% другие причины неэффективности. Напротив, во всех 140 случаях общей анестезии с LMA или эндотрахеальной интубацией был только 1 случай ларингоспазма из 140 случаев (0.7%), и это было единственное осложнение. 10 Все проверки были успешно завершены. Рентгенологическое обследование не считается таким инвазивным, как стоматологическая хирургия.
Хотя только 2 из наших случаев были открытыми дыхательными путями, мы обнаружили, что для успеха этой техники требуется постоянная поддержка проходимости дыхательных путей либо анестезиологом, либо операционным стоматологом, либо ассистентом. Часто требуется санация дыхательных путей, что может быть особенно сложно в длительных случаях, как это обычно было замечено в этом исследовании.При необходимости усиление вентиляции требует прерывания стоматологической процедуры и, очевидно, не может быть выполнено во время стоматологического лечения.
В некоторых литературных источниках указывается, что избыточный вес и / или ожирение коррелируют с увеличением частоты периоперационных осложнений, особенно с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, обструкцией верхних дыхательных путей и длительным пребыванием в отделении постанестезии более 3 часов. 11 В это процитированное исследование было включено 6094 ребенка со средним ИМТ 21.6, а совокупная заболеваемость избыточной массой тела и ожирением составила 31,6%. Другое исследование 2170 детей, перенесших аденотонзиллэктомию, положительно коррелировало с интраоперационной десатурацией, многократными попытками ларингоскопии и затрудненной вентиляцией через маску с избыточным весом или ожирением. 12 Общая частота детей с избыточной массой тела / ожирением составила 20,7%. Однако в нашем исследовании не было подобных периоперационных осложнений у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, подтверждающих эти результаты исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном исследовании 13.1% из 351 пациента, перенесшего ГА в период с 1 января по 31 декабря 2016 г. в частной стоматологической практике, были моложе 3 лет, таким образом, подпадая под недавнее предупреждение FDA относительно использования анестетиков / седативных средств. Ни один из случаев для этой возрастной группы не длился более 3 часов. Все стоматологическое лечение 351 пациента было завершено без осложнений за 1 визит, и ни один ребенок не нуждался в возвращении для повторного введения анестетика. Серьезных анестезиологических осложнений не было.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Статистический анализ был проведен Деннисом Хаусом, MS, медицинским статистиком, Чапел-Хилл, Северная Каролина.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Сообщение FDA о безопасности лекарств: в результате обзора FDA появились новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин. Доступно по адресу: www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm532356, дата обращения 14 декабря 2016 г. 2. Андропулос Д.Б., Грин М.Ф. Анестезия и развивающийся мозг — последствия предупреждения FDA. N Engl J Med . 2017; 376: 905–907. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бакельяув B, Голландия СК, Алтай М, Лёпке А.В. Познание и структура мозга после операции в раннем детстве под наркозом. Педиатрия . 2015; 136: e1 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Сан Л.С., Ли Дж., Миллер Т.Л. и др. Связь между однократным воздействием общей анестезии в возрасте до 36 месяцев и нейрокогнитивными исходами в более позднем детстве. JAMA . 2016; 315: 2312–2320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Уайлдер Р.Т., Флик Р.П., Спранг Дж. И др. Раннее воздействие анестезии и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология . 2009; 110: 796–804.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Kraemer FW, Striker PA, Gumaney HG, et al. Брадикардия при вводе наркоза севофлураном у детей с синдромом Дауна. Анест Анальг . 2010; 111: 1259–1263. [PubMed] [Google Scholar] 7. Борланд Л.А., Коллиган Дж., Брэндом Б.В. Частота осложнений, связанных с анестезией, у детей с синдромом Дауна под общей анестезией при некардиальных процедурах. Педиатр-анестезиол . 2004. 14: 733–738. [PubMed] [Google Scholar] 8.Cravero JP, Beach ML, Bilke GT и др. Частота и характер нежелательных явлений во время педиатрической седации / анестезии пропофолом вне операционной: отчет консорциума по педиатрической седации. Педиатр-анестезиол . 2009; 108: 795–804. [PubMed] [Google Scholar] 9. Leelataweedwud P, Vann W. Неблагоприятные события и результаты сознательной седации для педиатрических пациентов: исследование режима пероральной седации. Дж. Ам Дент Асс . 2001; 132: 1531–1539. [PubMed] [Google Scholar] 10.Мальвия С., Вопель-Льюис О.П., Эльдевик Д.Т. Седация и общая анестезия у детей, которым проводится МРТ и КТ: побочные эффекты и исходы. Бр. Дж. Анаэст . 2000; 84: 743–748. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нафиу О.О., Рейнольдс П.И., Бамгбаде О.А. и др. Индекс массы тела в детстве и периоперационные осложнения. Педиатр Анаест . 2007. 17: 426–430. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нафуи О.О., Грин Г.Е., Уолтон С. и др. Ожирение и риск периоперационных осложнений у детей, обращающихся за аденотонзиллэктомией. Int J Педиатр Оториноларингол . 2009. 73: 89–95. [PubMed] [Google Scholar]Детская стоматологическая хирургия под общим наркозом: дети, отказывающиеся сотрудничать
Anesth Prog. 2018 Зима; 65 (4): 225–230.
, DDS, * , DDS, † , ‡ , DDS, † и, DDS §Роберт Л. Кэмпбелл
* Заслуженный профессор анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии, Университет Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния
Навин С.Шетти
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
Каавья С. Шетти
‡ Ассистент по исследованию анестезии, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния
Герберт Л. Поуп
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
Джеффри Р. Кэмпбелл
§ Стоматолог-анестезиолог, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния.
* Заслуженный профессор анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии, Университет Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
‡ Ассистент по исследованию анестезии, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния
§ Стоматолог-анестезиолог, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния.
Автор, ответственный за переписку.Адресная корреспонденция доктору Роберту Л. Кэмпбеллу, 11551-A Nuckols Rd, Glen Allen, Virginia 23059; ten.tsacmoc@8468pmacr.Поступило 18.05.2017 г .; Принято 3 ноября 2017 г.
Авторские права © 2018 Американского стоматологического общества анестезиологовРезюме
Стоматологическое лечение маленьких педиатрических пациентов может быть затруднено из-за отсутствия сотрудничества при проведении стоматологических реабилитационных процедур и даже осмотра и / или рентгенографии. В связи с недавним предупреждением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, применяемым ко многим анестетикам / седативным средствам для детей младше 3 лет, был проведен ретроспективный обзор случаев общей анестезии (ГА) в 1 частной детской стоматологической клинике по возрасту, полу и индексу массы тела. , продолжительность анестезии, использованное управление дыхательными путями, объем хирургического стоматологического лечения, время восстановления и сердечные / легочные осложнения.За 2016 календарный год у пациентов в возрасте 2–13 лет был выявлен 351 последовательный случай ГА. Из них 336 человек перенесли назальную эндотрахеальную интубацию. 46 из 351 пациента (13%) были моложе 3 лет. Средняя продолжительность анестезии составила около 1,7 часа для всех возрастных групп. Чаще всего встречалось стоматологическое лечение, состоящее из 8–9 зубов, включая коронки, пломбы и удаление. Однако сто шестьдесят восемь пациентов (48%) нуждались в уходе за 10–18 зубами. Эпизодов значительной десатурации кислородом не было.Общая частота осложнений составила 1,1%: 2 случая постэктубационного крупа, 1 случай легкого интраоперационного бронхоспазма и 1 случай интраоперационной брадикардии. Осложнения не коррелировали с избыточным весом или ожирением у детей.
Ключевые слова: Задержка развития мозга, Общая анестезия, Педиатрическая анестезия, Эндотрахеальная интубация, Дыхательные пути ларингеальной маски, Время восстановления после анестезии
Общая анестезия (ГА) или глубокая седация часто требуются для выполнения необходимых стоматологических рентгенограмм и / или лечения у маленьких, не склонных к сотрудничеству детей.Лечение можно пройти в больнице, амбулаторном хирургическом центре или в офисе. Несмотря на низкую частоту неблагоприятных исходов от ГА, глубокой седации или умеренной седации в стоматологическом кабинете, лечение может быть безопасно и эффективно завершено с помощью хорошо обученных поставщиков в соответствии с установленными протоколами и рекомендациями.
Максимальное рабочее время стоматологической хирургии для наиболее часто используемой детской энтеральной техники умеренной седации с мидазоламом может составлять всего 20–30 минут, быть лишь частично эффективным, но позволять завершить лечение, или быть неэффективным.Если план лечения не может быть выполнен за одно посещение седации, альтернативы могут включать физическую иммобилизацию, использование другого метода умеренной седации или ГА. Дополнительное дозирование с дополнительными или другими пероральными лекарствами не рекомендуется для умеренного седативного эффекта, поскольку всасывание в желудке очень непредсказуемо и более вероятна непреднамеренная глубокая седация. С GA все необходимые стоматологические процедуры можно выполнить всего за 1 визит.
Недавно в предупреждении Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) от 14 декабря 2016 г. было объявлено, что воздействие некоторых седативных и общих анестетиков может повлиять на развитие мозга детей в возрасте до 3 лет, особенно при процедурах продолжительностью более 3 часов. 1 Вот уже несколько лет возможность обратимого или даже необратимого нарушения развития мозга обсуждается без окончательных выводов. 2 Хотя данные на животных и людях все еще разрабатываются, мнения экспертов по поводу того, какие рекомендации следует делать, расходятся. 3 Некоторые исследования не обнаружили взаимосвязи между воздействием анестетика и возрастом, 4 , тогда как другие показали эффекты только при многократном воздействии. 5 Это официальное предупреждение недавно было включено в листовки-вкладыши производителей для 11 широко используемых ГА и седативных препаратов: летучие ингаляционные агенты, включая галотан, десфлуран, изофлуран и севофлуран; внутривенные анестетики, включая пропофол, метогекситал и этомидат; кетамин; седативные снотворные, включая лоразепам (инъекции), мидазолам (инъекции и сироп) и пентобарбитал. 1 Как это повлияет на клиническую практику стоматологической анестезии в будущем, неясно.
Поэтому мы рассмотрели случаи ГА в течение 1 года в нашей частной практике, чтобы определить:
Количество детей, на которых повлияет предупреждение FDA, в отношении возраста и продолжительности ГА.
Демографические данные пациента, включая рост, вес и индекс массы тела (ИМТ), которые могут повлиять на ход анестезии.
Тип используемой техники обеспечения проходимости дыхательных путей и тип применяемых анестетиков.
Количество осложнений со стороны дыхательных путей, легких и / или сердца.
МЕТОДЫ
Был проведен ретроспективный обзор педиатрических случаев ГА за 1 год с 1 января по 31 декабря 2016 г. Записи были просмотрены в 1 офисе с 2 филиалами. Все стоматологические процедуры выполнялись 1 из 2 сертифицированных детских стоматологов или 1 стоматологом общего профиля, который лечит детей и взрослых. GA был предоставлен 1 из 2 стоматологов-анестезиологов. Общая практика для стоматологического осмотра, рентгенограмм и полного лечения считалась необходимой в нашей практике, если считалось, что дети не могут сотрудничать, преждевременно начать сотрудничество или имеют физические и / или психические нарушения, которые препятствуют сотрудничеству на основании экспертного мнения лечащего стоматолога.Все идентификаторы графиков удалены из изученных графиков. Информированное согласие не было сочтено необходимым для этого деидентифицированного ретроспективного исследования.
Дети были разделены на 3 возрастные группы: 1-я группа — до 3-х лет; 2 группа — от 3 до 6 лет; и группа 3 — от 6 до 13 лет.
Собранные данные включали физические характеристики, такие как рост, вес, возраст и пол, а также рассчитанный ИМТ на основе медицинских осмотров педиатра. Дополнительные собранные данные включали тип управления проходимостью дыхательных путей, продолжительность GA, продолжительность пребывания в палате для восстановления и объем стоматологического лечения, задокументированный на основе количества коронированных, запломбированных или удаленных зубов (CFXT).Сложности конкретной стоматологической операции и то, какие зубы лечили, не изучались.
Методы управления проходимостью дыхательных путей включали назальную эндотрахеальную интубацию, использование гибких ларингеальных дыхательных путей (LMA) или открытых (естественных) дыхательных путей с помощью назальной канюли. Планировалось, что интубация займет более 45 минут, но решение о том, какой метод будет использоваться, в конечном итоге принимал стоматолог-анестезиолог после консультации с хирургом-стоматологом.
Эндотрахеальная ГА была выполнена с индукцией севофлурановой маски и после получения внутривенного доступа атропина или гликопирролата и рокурония для интубации, с поддерживающей терапией изофлураном с добавлением непрерывной инфузии пропофола со скоростью 50 мкг / кг / мин.Когда использовался LMA, индукция севофлурана проводилась перед размещением LMA с титрованной инфузией пропофола для поддержания. В группе открытых дыхательных путей севофлуран использовался только для индукции, а после получения внутривенного доступа пропофол вводили в дозе приблизительно 75 мкг / кг / мин с прерывистыми болюсами по мере необходимости. Опиоиды и бензодиазепины не применялись ни у одного пациента в попытке сократить время восстановления и способствовать быстрому пробуждению и своевременной выписке. Использование местной анестезии оставалось на усмотрение оперирующего стоматолога.Обычно при проведении пульпотомии, коронок из нержавеющей стали или экстракции всегда использовалась инфильтрационная местная анестезия. Местная анестезия редко использовалась для зубов, требующих планового реставрационного лечения.
Осложнение легочной анестезии считалось значительным, если у любого пациента развивался эпизод (-ы) десатурации кислорода ниже 92% в течение более 30 секунд, и это регистрировалось. Также были зарегистрированы значительные сердечно-сосудистые события.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В этом обзоре был выявлен 351 пациент с ASA 1 или 2, которым потребовался GA, из общего числа 3661 пациента (9.6%) видели в этом году. В возрастную структуру вошли 46 человек в группу 1 (13,1%), в том числе 4 ребенка младше 2 лет; 216 в группе 2; и 89 в группе 3 (). В группе 3 было 11 детей в возрасте от 9 до 13 лет, которые были классифицированы как люди с физическими и / или интеллектуальными нарушениями из-за тяжелого аутизма или церебрального паралича, а также с синдромом Ретта, Ангельмана или Дауна без основного сердечного или легочного заболевания. Было 208 мальчиков и 143 девочки (). ИМТ рассчитывался исходя из роста и веса. Тридцать три (9.4%; ) имел ИМТ 21 или выше. Пациенты считались страдающими избыточным весом или ожирением на основании ИМТ и диаграмм прогнозируемого роста Центров по контролю и профилактике заболеваний (). Более 95-й процентиль считался ожирением, а 85-95-й процентиль считался избыточным весом (). Исходя из этих критериев, из 33 пациентов с ИМТ более 20 21 имел избыточный вес и 12 страдали ожирением.
Таблица 1.
Продолжительность анестезии и время в комнате для восстановления
Таблица 2.
Количество пролеченных субъектов: пол, вес
Количество пролеченных субъектов по индексу массы тела (ИМТ).
Средняя и медианная продолжительность ГА составляла 1,77 и 1,75 часа (), а продолжительность варьировалась от 0,8 до более 3 часов (). Восемьдесят девяти пациентам (25,4%) потребовалось менее 1,5 часов ГА. Было 3 пациента, 10-летняя девочка и две 6-летние девочки, которым требовалось более 3 часов ГА. Более 98,6% из 351 пациента перенесли ГА более 45 минут (). Среднее количество зубов CFXT было примерно 9 во всех возрастных группах (,). Однако 168 пациентам (48%) были выполнены стоматологические процедуры на 10–18 зубах ().
Количество пролеченных субъектов с продолжительностью общей анестезии (часы).
Таблица 3.
Число обработанных зубов (CFXT) по возрастным группам *
Число получавших лечение субъектов по количеству обработанных зубов (корончатых, пломбированных или удаленных [CFXT]).
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Решение о типе используемой техники проходимости дыхательных путей обычно основывалось на сложности стоматологической операции, предполагаемой продолжительности анестезии / времени операции и ожидаемых затруднениях дыхательных путей во время операции.Носовая эндотрахеальная интубация была выполнена 336 пациентам, гибкая LMA — 13 пациентам, а открытая дыхательная система с капнографической / O 2 назальной канюлей — 2 пациентам. Двое из 4 пациентов в возрасте до 2 лет лечились с помощью назальной канюли, а два других — с гибкой LMA. Потребности этих 4 детей в возрасте до 2 лет в лечении CFXT считались обширными для их возраста и включали лечение 8 зубов у 2 пациентов и 7 зубов и 5 зубов каждого у 1 пациента.
После того, как была вызвана анестезия, не потребовалось никаких существенных изменений в технике прохождения дыхательных путей ни в одном из 351 рассмотренного случая.В 1 случае была установлена эндотрахеальная трубка 6,0 мм без манжеты большего размера из-за чрезмерной утечки воздуха с помощью трубки с внутренним диаметром 5,5 мм. Ни в одной из трех групп не было других проблем с проходимостью дыхательных путей.
Восстановление после анестезии
Время восстановления после постанестезии варьировалось от менее 25 до более 65 минут, в среднем около 40 минут (). Пациенты считались готовыми к выписке, когда показатели жизненно важных функций были стабильными, аускультация грудной клетки была нормальной, и они могли пить воду или есть эскимо.Среднее время, проведенное в палате восстановления, существенно не зависело от возраста (). Длительное пребывание (более 60 минут) было зарегистрировано только у 3 пациентов, все из которых были в старшей группе.
Количество пролеченных субъектов по времени пребывания в комнате восстановления (в минутах).
Осложнения
Ни у одного пациента не развились эпизоды десатурации кислородом более 30 секунд или менее 92% во время индукции или выхода. Все 3 осложнения со стороны дыхательных путей возникли в группе интубации.Постэкстубационный круп успешно лечился рацемическим адреналином у 2 пациентов (0,6%). Эти 2 пациента, девочка 2,4 года и мальчик 3,6 года, наблюдались в палате восстановления дольше, чем в среднем. У одной пациентки, 4,6-летней девочки, во время операции развилось легкое свистящее дыхание, и ее успешно лечили с помощью ингаляционного распыления альбутерола между эндотрахеальной трубкой и анестезиологическим контуром. У 12-летнего пациента с синдромом Дауна в течение 2 минут после введения маски с севофлураном развилась выраженная брадикардия в виде низких 40 ударов в минуту, что произошло непосредственно перед введением внутривенного введения с последующим введением атропина.Это было внезапным, но не неожиданным осложнением этого заболевания. 6,7 Учитывая эти 4 случая, общая частота осложнений составила 4/351 (1,1%).
ОБСУЖДЕНИЕ
Предупреждение FDA о возможном нарушении развития мозга после воздействия на детей в возрасте до 3 лет определенных общих анестетиков или седативных средств, особенно при процедурах продолжительностью более 3 часов, вызвало интерес в сообществе поставщиков анестезии. Неясно, могут ли одни анестетики, стресс хирургической процедуры или какое-либо неблагоприятное анестезиологическое событие, такое как короткие периоды десатурации артериальной крови кислородом или гипотензия, способствовать возможному нарушению развития мозга.Данные по-прежнему неубедительны как в отношении восприимчивого возраста, так и продолжительности воздействия анестетика. В настоящее время проводится несколько исследований для получения дополнительной информации об этих проблемах.
Не зная, на какой объем стоматологической популяции может повлиять это предупреждение, был проведен ретроспективный обзор записей в педиатрической стоматологической клинике. Возраст большинства пациентов, выявленных для ГА в этом ретроспективном обзоре, составлял от 3 до 6 лет, и поэтому предупреждение FDA не затрагивалось.Однако 13% (46/351) были моложе 3 лет и после оценки сочли неспособными сотрудничать для обширного стоматологического лечения. Это значительное число пациентов, которым потенциально может быть отказано в медицинской помощи, если предупреждения убедят практикующих отказаться от лечения этой группы детей с ГА.
Во всех возрастных группах на каждого пролеченного пациента приходилось в среднем около 10 зубов. Это потребует нескольких пероральных седативных средств с непредсказуемой эффективностью. В нашем исследовании 48% лечили 10–18 зубов; такие случаи считаются обширными планами лечения, часто требующими ГА.Возможно, что в отдельных случаях применение местного фторида диамина серебра могло привести либо к сокращению времени операции, либо к отсрочке лечения до достижения пациентом 3-летнего возраста. Однако, как только было установлено, что пациенту требуется ГА, окончательное стоматологическое лечение было признано предпочтительным из-за обширного кариеса.
При рассмотрении вопроса о том, использовать ли открытые дыхательные пути, гибкую LMA или эндотрахеальную интубацию, врач, оказывающий анестезиологическую помощь, должен учитывать возможные осложнения, которые уникальны.Носовая интубация и установка LMA в этом исследовании, как правило, были несложными. Тем не менее, у 2 пациентов действительно развился круп послеэкстубации, с которым легко справиться. Проведение носовой эндотрахеальной трубки опытными стоматологами-анестезиологами только изредка вызывает носовые кровотечения или требует прохождения трубки через катетер в ротоглотку для преодоления аденоидов или обструкции задней стенки глотки до возможного размещения трубки в трахее. LMA может вызвать легкую травму мягкого неба или надгортанника или неточное размещение над голосовой щелью.В этой ситуации может возникнуть легкая или умеренная обструкция дыхательных путей. Ларингоспазм и / или аспирация являются основными рисками анестезии на открытом воздухе.
В одном исследовании, в котором рассматривались почти 50 000 «медицинских» седативных / анестетиков пропофолом на открытом воздухе с добавлением других препаратов, 1 из 65 случаев был связан со стридором, ларингоспазмом, обструкцией, хрипом или апноэ, требующими вмешательства на дыхательных путях. 8 В исследовании стоматологической пероральной седации 111 здоровых детей в возрасте 24–84 месяцев, средний возраст 47 месяцев, принимавших коктейль из трех препаратов, у 3% были побочные эффекты, у 23% были неудовлетворительные результаты, а 5% были остановлены из-за деструктивное поведение и позже вернулся для повторных попыток седации. 9
В другом исследовании сравнивалось 922 пероральных седативных препарата с различными препаратами с когортной группой из 140 общих анестетиков с интубацией трахеи или LMA для МРТ или КТ без проведения инвазивного радиологического вмешательства. В группе пероральной седации общая частота неудач для завершения визуализации составила 28%. Из 28% неадекватная седация была у 16%, неэффективная седация — у 7%, десатурация-гипоксемия — у 3% и у 2% другие причины неэффективности. Напротив, во всех 140 случаях общей анестезии с LMA или эндотрахеальной интубацией был только 1 случай ларингоспазма из 140 случаев (0.7%), и это было единственное осложнение. 10 Все проверки были успешно завершены. Рентгенологическое обследование не считается таким инвазивным, как стоматологическая хирургия.
Хотя только 2 из наших случаев были открытыми дыхательными путями, мы обнаружили, что для успеха этой техники требуется постоянная поддержка проходимости дыхательных путей либо анестезиологом, либо операционным стоматологом, либо ассистентом. Часто требуется санация дыхательных путей, что может быть особенно сложно в длительных случаях, как это обычно было замечено в этом исследовании.При необходимости усиление вентиляции требует прерывания стоматологической процедуры и, очевидно, не может быть выполнено во время стоматологического лечения.
В некоторых литературных источниках указывается, что избыточный вес и / или ожирение коррелируют с увеличением частоты периоперационных осложнений, особенно с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, обструкцией верхних дыхательных путей и длительным пребыванием в отделении постанестезии более 3 часов. 11 В это процитированное исследование было включено 6094 ребенка со средним ИМТ 21.6, а совокупная заболеваемость избыточной массой тела и ожирением составила 31,6%. Другое исследование 2170 детей, перенесших аденотонзиллэктомию, положительно коррелировало с интраоперационной десатурацией, многократными попытками ларингоскопии и затрудненной вентиляцией через маску с избыточным весом или ожирением. 12 Общая частота детей с избыточной массой тела / ожирением составила 20,7%. Однако в нашем исследовании не было подобных периоперационных осложнений у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, подтверждающих эти результаты исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном исследовании 13.1% из 351 пациента, перенесшего ГА в период с 1 января по 31 декабря 2016 г. в частной стоматологической практике, были моложе 3 лет, таким образом, подпадая под недавнее предупреждение FDA относительно использования анестетиков / седативных средств. Ни один из случаев для этой возрастной группы не длился более 3 часов. Все стоматологическое лечение 351 пациента было завершено без осложнений за 1 визит, и ни один ребенок не нуждался в возвращении для повторного введения анестетика. Серьезных анестезиологических осложнений не было.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Статистический анализ был проведен Деннисом Хаусом, MS, медицинским статистиком, Чапел-Хилл, Северная Каролина.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Сообщение FDA о безопасности лекарств: в результате обзора FDA появились новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин. Доступно по адресу: www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm532356, дата обращения 14 декабря 2016 г. 2. Андропулос Д.Б., Грин М.Ф. Анестезия и развивающийся мозг — последствия предупреждения FDA. N Engl J Med . 2017; 376: 905–907. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бакельяув B, Голландия СК, Алтай М, Лёпке А.В. Познание и структура мозга после операции в раннем детстве под наркозом. Педиатрия . 2015; 136: e1 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Сан Л.С., Ли Дж., Миллер Т.Л. и др. Связь между однократным воздействием общей анестезии в возрасте до 36 месяцев и нейрокогнитивными исходами в более позднем детстве. JAMA . 2016; 315: 2312–2320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Уайлдер Р.Т., Флик Р.П., Спранг Дж. И др. Раннее воздействие анестезии и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология . 2009; 110: 796–804.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Kraemer FW, Striker PA, Gumaney HG, et al. Брадикардия при вводе наркоза севофлураном у детей с синдромом Дауна. Анест Анальг . 2010; 111: 1259–1263. [PubMed] [Google Scholar] 7. Борланд Л.А., Коллиган Дж., Брэндом Б.В. Частота осложнений, связанных с анестезией, у детей с синдромом Дауна под общей анестезией при некардиальных процедурах. Педиатр-анестезиол . 2004. 14: 733–738. [PubMed] [Google Scholar] 8.Cravero JP, Beach ML, Bilke GT и др. Частота и характер нежелательных явлений во время педиатрической седации / анестезии пропофолом вне операционной: отчет консорциума по педиатрической седации. Педиатр-анестезиол . 2009; 108: 795–804. [PubMed] [Google Scholar] 9. Leelataweedwud P, Vann W. Неблагоприятные события и результаты сознательной седации для педиатрических пациентов: исследование режима пероральной седации. Дж. Ам Дент Асс . 2001; 132: 1531–1539. [PubMed] [Google Scholar] 10.Мальвия С., Вопель-Льюис О.П., Эльдевик Д.Т. Седация и общая анестезия у детей, которым проводится МРТ и КТ: побочные эффекты и исходы. Бр. Дж. Анаэст . 2000; 84: 743–748. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нафиу О.О., Рейнольдс П.И., Бамгбаде О.А. и др. Индекс массы тела в детстве и периоперационные осложнения. Педиатр Анаест . 2007. 17: 426–430. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нафуи О.О., Грин Г.Е., Уолтон С. и др. Ожирение и риск периоперационных осложнений у детей, обращающихся за аденотонзиллэктомией. Int J Педиатр Оториноларингол . 2009. 73: 89–95. [PubMed] [Google Scholar]Детская стоматологическая хирургия под общим наркозом: дети, отказывающиеся сотрудничать
Anesth Prog. 2018 Зима; 65 (4): 225–230.
, DDS, * , DDS, † , ‡ , DDS, † и, DDS §Роберт Л. Кэмпбелл
* Заслуженный профессор анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии, Университет Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния
Навин С.Шетти
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
Каавья С. Шетти
‡ Ассистент по исследованию анестезии, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния
Герберт Л. Поуп
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
Джеффри Р. Кэмпбелл
§ Стоматолог-анестезиолог, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния.
* Заслуженный профессор анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии, Университет Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
‡ Ассистент по исследованию анестезии, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния
§ Стоматолог-анестезиолог, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния.
Автор, ответственный за переписку.Адресная корреспонденция доктору Роберту Л. Кэмпбеллу, 11551-A Nuckols Rd, Glen Allen, Virginia 23059; ten.tsacmoc@8468pmacr.Поступило 18.05.2017 г .; Принято 3 ноября 2017 г.
Авторские права © 2018 Американского стоматологического общества анестезиологовРезюме
Стоматологическое лечение маленьких педиатрических пациентов может быть затруднено из-за отсутствия сотрудничества при проведении стоматологических реабилитационных процедур и даже осмотра и / или рентгенографии. В связи с недавним предупреждением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, применяемым ко многим анестетикам / седативным средствам для детей младше 3 лет, был проведен ретроспективный обзор случаев общей анестезии (ГА) в 1 частной детской стоматологической клинике по возрасту, полу и индексу массы тела. , продолжительность анестезии, использованное управление дыхательными путями, объем хирургического стоматологического лечения, время восстановления и сердечные / легочные осложнения.За 2016 календарный год у пациентов в возрасте 2–13 лет был выявлен 351 последовательный случай ГА. Из них 336 человек перенесли назальную эндотрахеальную интубацию. 46 из 351 пациента (13%) были моложе 3 лет. Средняя продолжительность анестезии составила около 1,7 часа для всех возрастных групп. Чаще всего встречалось стоматологическое лечение, состоящее из 8–9 зубов, включая коронки, пломбы и удаление. Однако сто шестьдесят восемь пациентов (48%) нуждались в уходе за 10–18 зубами. Эпизодов значительной десатурации кислородом не было.Общая частота осложнений составила 1,1%: 2 случая постэктубационного крупа, 1 случай легкого интраоперационного бронхоспазма и 1 случай интраоперационной брадикардии. Осложнения не коррелировали с избыточным весом или ожирением у детей.
Ключевые слова: Задержка развития мозга, Общая анестезия, Педиатрическая анестезия, Эндотрахеальная интубация, Дыхательные пути ларингеальной маски, Время восстановления после анестезии
Общая анестезия (ГА) или глубокая седация часто требуются для выполнения необходимых стоматологических рентгенограмм и / или лечения у маленьких, не склонных к сотрудничеству детей.Лечение можно пройти в больнице, амбулаторном хирургическом центре или в офисе. Несмотря на низкую частоту неблагоприятных исходов от ГА, глубокой седации или умеренной седации в стоматологическом кабинете, лечение может быть безопасно и эффективно завершено с помощью хорошо обученных поставщиков в соответствии с установленными протоколами и рекомендациями.
Максимальное рабочее время стоматологической хирургии для наиболее часто используемой детской энтеральной техники умеренной седации с мидазоламом может составлять всего 20–30 минут, быть лишь частично эффективным, но позволять завершить лечение, или быть неэффективным.Если план лечения не может быть выполнен за одно посещение седации, альтернативы могут включать физическую иммобилизацию, использование другого метода умеренной седации или ГА. Дополнительное дозирование с дополнительными или другими пероральными лекарствами не рекомендуется для умеренного седативного эффекта, поскольку всасывание в желудке очень непредсказуемо и более вероятна непреднамеренная глубокая седация. С GA все необходимые стоматологические процедуры можно выполнить всего за 1 визит.
Недавно в предупреждении Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) от 14 декабря 2016 г. было объявлено, что воздействие некоторых седативных и общих анестетиков может повлиять на развитие мозга детей в возрасте до 3 лет, особенно при процедурах продолжительностью более 3 часов. 1 Вот уже несколько лет возможность обратимого или даже необратимого нарушения развития мозга обсуждается без окончательных выводов. 2 Хотя данные на животных и людях все еще разрабатываются, мнения экспертов по поводу того, какие рекомендации следует делать, расходятся. 3 Некоторые исследования не обнаружили взаимосвязи между воздействием анестетика и возрастом, 4 , тогда как другие показали эффекты только при многократном воздействии. 5 Это официальное предупреждение недавно было включено в листовки-вкладыши производителей для 11 широко используемых ГА и седативных препаратов: летучие ингаляционные агенты, включая галотан, десфлуран, изофлуран и севофлуран; внутривенные анестетики, включая пропофол, метогекситал и этомидат; кетамин; седативные снотворные, включая лоразепам (инъекции), мидазолам (инъекции и сироп) и пентобарбитал. 1 Как это повлияет на клиническую практику стоматологической анестезии в будущем, неясно.
Поэтому мы рассмотрели случаи ГА в течение 1 года в нашей частной практике, чтобы определить:
Количество детей, на которых повлияет предупреждение FDA, в отношении возраста и продолжительности ГА.
Демографические данные пациента, включая рост, вес и индекс массы тела (ИМТ), которые могут повлиять на ход анестезии.
Тип используемой техники обеспечения проходимости дыхательных путей и тип применяемых анестетиков.
Количество осложнений со стороны дыхательных путей, легких и / или сердца.
МЕТОДЫ
Был проведен ретроспективный обзор педиатрических случаев ГА за 1 год с 1 января по 31 декабря 2016 г. Записи были просмотрены в 1 офисе с 2 филиалами. Все стоматологические процедуры выполнялись 1 из 2 сертифицированных детских стоматологов или 1 стоматологом общего профиля, который лечит детей и взрослых. GA был предоставлен 1 из 2 стоматологов-анестезиологов. Общая практика для стоматологического осмотра, рентгенограмм и полного лечения считалась необходимой в нашей практике, если считалось, что дети не могут сотрудничать, преждевременно начать сотрудничество или имеют физические и / или психические нарушения, которые препятствуют сотрудничеству на основании экспертного мнения лечащего стоматолога.Все идентификаторы графиков удалены из изученных графиков. Информированное согласие не было сочтено необходимым для этого деидентифицированного ретроспективного исследования.
Дети были разделены на 3 возрастные группы: 1-я группа — до 3-х лет; 2 группа — от 3 до 6 лет; и группа 3 — от 6 до 13 лет.
Собранные данные включали физические характеристики, такие как рост, вес, возраст и пол, а также рассчитанный ИМТ на основе медицинских осмотров педиатра. Дополнительные собранные данные включали тип управления проходимостью дыхательных путей, продолжительность GA, продолжительность пребывания в палате для восстановления и объем стоматологического лечения, задокументированный на основе количества коронированных, запломбированных или удаленных зубов (CFXT).Сложности конкретной стоматологической операции и то, какие зубы лечили, не изучались.
Методы управления проходимостью дыхательных путей включали назальную эндотрахеальную интубацию, использование гибких ларингеальных дыхательных путей (LMA) или открытых (естественных) дыхательных путей с помощью назальной канюли. Планировалось, что интубация займет более 45 минут, но решение о том, какой метод будет использоваться, в конечном итоге принимал стоматолог-анестезиолог после консультации с хирургом-стоматологом.
Эндотрахеальная ГА была выполнена с индукцией севофлурановой маски и после получения внутривенного доступа атропина или гликопирролата и рокурония для интубации, с поддерживающей терапией изофлураном с добавлением непрерывной инфузии пропофола со скоростью 50 мкг / кг / мин.Когда использовался LMA, индукция севофлурана проводилась перед размещением LMA с титрованной инфузией пропофола для поддержания. В группе открытых дыхательных путей севофлуран использовался только для индукции, а после получения внутривенного доступа пропофол вводили в дозе приблизительно 75 мкг / кг / мин с прерывистыми болюсами по мере необходимости. Опиоиды и бензодиазепины не применялись ни у одного пациента в попытке сократить время восстановления и способствовать быстрому пробуждению и своевременной выписке. Использование местной анестезии оставалось на усмотрение оперирующего стоматолога.Обычно при проведении пульпотомии, коронок из нержавеющей стали или экстракции всегда использовалась инфильтрационная местная анестезия. Местная анестезия редко использовалась для зубов, требующих планового реставрационного лечения.
Осложнение легочной анестезии считалось значительным, если у любого пациента развивался эпизод (-ы) десатурации кислорода ниже 92% в течение более 30 секунд, и это регистрировалось. Также были зарегистрированы значительные сердечно-сосудистые события.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В этом обзоре был выявлен 351 пациент с ASA 1 или 2, которым потребовался GA, из общего числа 3661 пациента (9.6%) видели в этом году. В возрастную структуру вошли 46 человек в группу 1 (13,1%), в том числе 4 ребенка младше 2 лет; 216 в группе 2; и 89 в группе 3 (). В группе 3 было 11 детей в возрасте от 9 до 13 лет, которые были классифицированы как люди с физическими и / или интеллектуальными нарушениями из-за тяжелого аутизма или церебрального паралича, а также с синдромом Ретта, Ангельмана или Дауна без основного сердечного или легочного заболевания. Было 208 мальчиков и 143 девочки (). ИМТ рассчитывался исходя из роста и веса. Тридцать три (9.4%; ) имел ИМТ 21 или выше. Пациенты считались страдающими избыточным весом или ожирением на основании ИМТ и диаграмм прогнозируемого роста Центров по контролю и профилактике заболеваний (). Более 95-й процентиль считался ожирением, а 85-95-й процентиль считался избыточным весом (). Исходя из этих критериев, из 33 пациентов с ИМТ более 20 21 имел избыточный вес и 12 страдали ожирением.
Таблица 1.
Продолжительность анестезии и время в комнате для восстановления
Таблица 2.
Количество пролеченных субъектов: пол, вес
Количество пролеченных субъектов по индексу массы тела (ИМТ).
Средняя и медианная продолжительность ГА составляла 1,77 и 1,75 часа (), а продолжительность варьировалась от 0,8 до более 3 часов (). Восемьдесят девяти пациентам (25,4%) потребовалось менее 1,5 часов ГА. Было 3 пациента, 10-летняя девочка и две 6-летние девочки, которым требовалось более 3 часов ГА. Более 98,6% из 351 пациента перенесли ГА более 45 минут (). Среднее количество зубов CFXT было примерно 9 во всех возрастных группах (,). Однако 168 пациентам (48%) были выполнены стоматологические процедуры на 10–18 зубах ().
Количество пролеченных субъектов с продолжительностью общей анестезии (часы).
Таблица 3.
Число обработанных зубов (CFXT) по возрастным группам *
Число получавших лечение субъектов по количеству обработанных зубов (корончатых, пломбированных или удаленных [CFXT]).
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Решение о типе используемой техники проходимости дыхательных путей обычно основывалось на сложности стоматологической операции, предполагаемой продолжительности анестезии / времени операции и ожидаемых затруднениях дыхательных путей во время операции.Носовая эндотрахеальная интубация была выполнена 336 пациентам, гибкая LMA — 13 пациентам, а открытая дыхательная система с капнографической / O 2 назальной канюлей — 2 пациентам. Двое из 4 пациентов в возрасте до 2 лет лечились с помощью назальной канюли, а два других — с гибкой LMA. Потребности этих 4 детей в возрасте до 2 лет в лечении CFXT считались обширными для их возраста и включали лечение 8 зубов у 2 пациентов и 7 зубов и 5 зубов каждого у 1 пациента.
После того, как была вызвана анестезия, не потребовалось никаких существенных изменений в технике прохождения дыхательных путей ни в одном из 351 рассмотренного случая.В 1 случае была установлена эндотрахеальная трубка 6,0 мм без манжеты большего размера из-за чрезмерной утечки воздуха с помощью трубки с внутренним диаметром 5,5 мм. Ни в одной из трех групп не было других проблем с проходимостью дыхательных путей.
Восстановление после анестезии
Время восстановления после постанестезии варьировалось от менее 25 до более 65 минут, в среднем около 40 минут (). Пациенты считались готовыми к выписке, когда показатели жизненно важных функций были стабильными, аускультация грудной клетки была нормальной, и они могли пить воду или есть эскимо.Среднее время, проведенное в палате восстановления, существенно не зависело от возраста (). Длительное пребывание (более 60 минут) было зарегистрировано только у 3 пациентов, все из которых были в старшей группе.
Количество пролеченных субъектов по времени пребывания в комнате восстановления (в минутах).
Осложнения
Ни у одного пациента не развились эпизоды десатурации кислородом более 30 секунд или менее 92% во время индукции или выхода. Все 3 осложнения со стороны дыхательных путей возникли в группе интубации.Постэкстубационный круп успешно лечился рацемическим адреналином у 2 пациентов (0,6%). Эти 2 пациента, девочка 2,4 года и мальчик 3,6 года, наблюдались в палате восстановления дольше, чем в среднем. У одной пациентки, 4,6-летней девочки, во время операции развилось легкое свистящее дыхание, и ее успешно лечили с помощью ингаляционного распыления альбутерола между эндотрахеальной трубкой и анестезиологическим контуром. У 12-летнего пациента с синдромом Дауна в течение 2 минут после введения маски с севофлураном развилась выраженная брадикардия в виде низких 40 ударов в минуту, что произошло непосредственно перед введением внутривенного введения с последующим введением атропина.Это было внезапным, но не неожиданным осложнением этого заболевания. 6,7 Учитывая эти 4 случая, общая частота осложнений составила 4/351 (1,1%).
ОБСУЖДЕНИЕ
Предупреждение FDA о возможном нарушении развития мозга после воздействия на детей в возрасте до 3 лет определенных общих анестетиков или седативных средств, особенно при процедурах продолжительностью более 3 часов, вызвало интерес в сообществе поставщиков анестезии. Неясно, могут ли одни анестетики, стресс хирургической процедуры или какое-либо неблагоприятное анестезиологическое событие, такое как короткие периоды десатурации артериальной крови кислородом или гипотензия, способствовать возможному нарушению развития мозга.Данные по-прежнему неубедительны как в отношении восприимчивого возраста, так и продолжительности воздействия анестетика. В настоящее время проводится несколько исследований для получения дополнительной информации об этих проблемах.
Не зная, на какой объем стоматологической популяции может повлиять это предупреждение, был проведен ретроспективный обзор записей в педиатрической стоматологической клинике. Возраст большинства пациентов, выявленных для ГА в этом ретроспективном обзоре, составлял от 3 до 6 лет, и поэтому предупреждение FDA не затрагивалось.Однако 13% (46/351) были моложе 3 лет и после оценки сочли неспособными сотрудничать для обширного стоматологического лечения. Это значительное число пациентов, которым потенциально может быть отказано в медицинской помощи, если предупреждения убедят практикующих отказаться от лечения этой группы детей с ГА.
Во всех возрастных группах на каждого пролеченного пациента приходилось в среднем около 10 зубов. Это потребует нескольких пероральных седативных средств с непредсказуемой эффективностью. В нашем исследовании 48% лечили 10–18 зубов; такие случаи считаются обширными планами лечения, часто требующими ГА.Возможно, что в отдельных случаях применение местного фторида диамина серебра могло привести либо к сокращению времени операции, либо к отсрочке лечения до достижения пациентом 3-летнего возраста. Однако, как только было установлено, что пациенту требуется ГА, окончательное стоматологическое лечение было признано предпочтительным из-за обширного кариеса.
При рассмотрении вопроса о том, использовать ли открытые дыхательные пути, гибкую LMA или эндотрахеальную интубацию, врач, оказывающий анестезиологическую помощь, должен учитывать возможные осложнения, которые уникальны.Носовая интубация и установка LMA в этом исследовании, как правило, были несложными. Тем не менее, у 2 пациентов действительно развился круп послеэкстубации, с которым легко справиться. Проведение носовой эндотрахеальной трубки опытными стоматологами-анестезиологами только изредка вызывает носовые кровотечения или требует прохождения трубки через катетер в ротоглотку для преодоления аденоидов или обструкции задней стенки глотки до возможного размещения трубки в трахее. LMA может вызвать легкую травму мягкого неба или надгортанника или неточное размещение над голосовой щелью.В этой ситуации может возникнуть легкая или умеренная обструкция дыхательных путей. Ларингоспазм и / или аспирация являются основными рисками анестезии на открытом воздухе.
В одном исследовании, в котором рассматривались почти 50 000 «медицинских» седативных / анестетиков пропофолом на открытом воздухе с добавлением других препаратов, 1 из 65 случаев был связан со стридором, ларингоспазмом, обструкцией, хрипом или апноэ, требующими вмешательства на дыхательных путях. 8 В исследовании стоматологической пероральной седации 111 здоровых детей в возрасте 24–84 месяцев, средний возраст 47 месяцев, принимавших коктейль из трех препаратов, у 3% были побочные эффекты, у 23% были неудовлетворительные результаты, а 5% были остановлены из-за деструктивное поведение и позже вернулся для повторных попыток седации. 9
В другом исследовании сравнивалось 922 пероральных седативных препарата с различными препаратами с когортной группой из 140 общих анестетиков с интубацией трахеи или LMA для МРТ или КТ без проведения инвазивного радиологического вмешательства. В группе пероральной седации общая частота неудач для завершения визуализации составила 28%. Из 28% неадекватная седация была у 16%, неэффективная седация — у 7%, десатурация-гипоксемия — у 3% и у 2% другие причины неэффективности. Напротив, во всех 140 случаях общей анестезии с LMA или эндотрахеальной интубацией был только 1 случай ларингоспазма из 140 случаев (0.7%), и это было единственное осложнение. 10 Все проверки были успешно завершены. Рентгенологическое обследование не считается таким инвазивным, как стоматологическая хирургия.
Хотя только 2 из наших случаев были открытыми дыхательными путями, мы обнаружили, что для успеха этой техники требуется постоянная поддержка проходимости дыхательных путей либо анестезиологом, либо операционным стоматологом, либо ассистентом. Часто требуется санация дыхательных путей, что может быть особенно сложно в длительных случаях, как это обычно было замечено в этом исследовании.При необходимости усиление вентиляции требует прерывания стоматологической процедуры и, очевидно, не может быть выполнено во время стоматологического лечения.
В некоторых литературных источниках указывается, что избыточный вес и / или ожирение коррелируют с увеличением частоты периоперационных осложнений, особенно с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, обструкцией верхних дыхательных путей и длительным пребыванием в отделении постанестезии более 3 часов. 11 В это процитированное исследование было включено 6094 ребенка со средним ИМТ 21.6, а совокупная заболеваемость избыточной массой тела и ожирением составила 31,6%. Другое исследование 2170 детей, перенесших аденотонзиллэктомию, положительно коррелировало с интраоперационной десатурацией, многократными попытками ларингоскопии и затрудненной вентиляцией через маску с избыточным весом или ожирением. 12 Общая частота детей с избыточной массой тела / ожирением составила 20,7%. Однако в нашем исследовании не было подобных периоперационных осложнений у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, подтверждающих эти результаты исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном исследовании 13.1% из 351 пациента, перенесшего ГА в период с 1 января по 31 декабря 2016 г. в частной стоматологической практике, были моложе 3 лет, таким образом, подпадая под недавнее предупреждение FDA относительно использования анестетиков / седативных средств. Ни один из случаев для этой возрастной группы не длился более 3 часов. Все стоматологическое лечение 351 пациента было завершено без осложнений за 1 визит, и ни один ребенок не нуждался в возвращении для повторного введения анестетика. Серьезных анестезиологических осложнений не было.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Статистический анализ был проведен Деннисом Хаусом, MS, медицинским статистиком, Чапел-Хилл, Северная Каролина.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Сообщение FDA о безопасности лекарств: в результате обзора FDA появились новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин. Доступно по адресу: www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm532356, дата обращения 14 декабря 2016 г. 2. Андропулос Д.Б., Грин М.Ф. Анестезия и развивающийся мозг — последствия предупреждения FDA. N Engl J Med . 2017; 376: 905–907. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бакельяув B, Голландия СК, Алтай М, Лёпке А.В. Познание и структура мозга после операции в раннем детстве под наркозом. Педиатрия . 2015; 136: e1 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Сан Л.С., Ли Дж., Миллер Т.Л. и др. Связь между однократным воздействием общей анестезии в возрасте до 36 месяцев и нейрокогнитивными исходами в более позднем детстве. JAMA . 2016; 315: 2312–2320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Уайлдер Р.Т., Флик Р.П., Спранг Дж. И др. Раннее воздействие анестезии и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология . 2009; 110: 796–804.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Kraemer FW, Striker PA, Gumaney HG, et al. Брадикардия при вводе наркоза севофлураном у детей с синдромом Дауна. Анест Анальг . 2010; 111: 1259–1263. [PubMed] [Google Scholar] 7. Борланд Л.А., Коллиган Дж., Брэндом Б.В. Частота осложнений, связанных с анестезией, у детей с синдромом Дауна под общей анестезией при некардиальных процедурах. Педиатр-анестезиол . 2004. 14: 733–738. [PubMed] [Google Scholar] 8.Cravero JP, Beach ML, Bilke GT и др. Частота и характер нежелательных явлений во время педиатрической седации / анестезии пропофолом вне операционной: отчет консорциума по педиатрической седации. Педиатр-анестезиол . 2009; 108: 795–804. [PubMed] [Google Scholar] 9. Leelataweedwud P, Vann W. Неблагоприятные события и результаты сознательной седации для педиатрических пациентов: исследование режима пероральной седации. Дж. Ам Дент Асс . 2001; 132: 1531–1539. [PubMed] [Google Scholar] 10.Мальвия С., Вопель-Льюис О.П., Эльдевик Д.Т. Седация и общая анестезия у детей, которым проводится МРТ и КТ: побочные эффекты и исходы. Бр. Дж. Анаэст . 2000; 84: 743–748. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нафиу О.О., Рейнольдс П.И., Бамгбаде О.А. и др. Индекс массы тела в детстве и периоперационные осложнения. Педиатр Анаест . 2007. 17: 426–430. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нафуи О.О., Грин Г.Е., Уолтон С. и др. Ожирение и риск периоперационных осложнений у детей, обращающихся за аденотонзиллэктомией. Int J Педиатр Оториноларингол . 2009. 73: 89–95. [PubMed] [Google Scholar]Детская стоматологическая хирургия под общим наркозом: дети, отказывающиеся сотрудничать
Anesth Prog. 2018 Зима; 65 (4): 225–230.
, DDS, * , DDS, † , ‡ , DDS, † и, DDS §Роберт Л. Кэмпбелл
* Заслуженный профессор анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии, Университет Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния
Навин С.Шетти
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
Каавья С. Шетти
‡ Ассистент по исследованию анестезии, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния
Герберт Л. Поуп
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
Джеффри Р. Кэмпбелл
§ Стоматолог-анестезиолог, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния.
* Заслуженный профессор анестезиологии и челюстно-лицевой хирургии, Университет Содружества Вирджинии, Ричмонд, Вирджиния
† Частная практика, детская стоматология, Ричмонд, Вирджиния
‡ Ассистент по исследованию анестезии, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния
§ Стоматолог-анестезиолог, Virginia Dental and Anesthesia Associates, Ричмонд, Вирджиния.
Автор, ответственный за переписку.Адресная корреспонденция доктору Роберту Л. Кэмпбеллу, 11551-A Nuckols Rd, Glen Allen, Virginia 23059; ten.tsacmoc@8468pmacr.Поступило 18.05.2017 г .; Принято 3 ноября 2017 г.
Авторские права © 2018 Американского стоматологического общества анестезиологовРезюме
Стоматологическое лечение маленьких педиатрических пациентов может быть затруднено из-за отсутствия сотрудничества при проведении стоматологических реабилитационных процедур и даже осмотра и / или рентгенографии. В связи с недавним предупреждением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, применяемым ко многим анестетикам / седативным средствам для детей младше 3 лет, был проведен ретроспективный обзор случаев общей анестезии (ГА) в 1 частной детской стоматологической клинике по возрасту, полу и индексу массы тела. , продолжительность анестезии, использованное управление дыхательными путями, объем хирургического стоматологического лечения, время восстановления и сердечные / легочные осложнения.За 2016 календарный год у пациентов в возрасте 2–13 лет был выявлен 351 последовательный случай ГА. Из них 336 человек перенесли назальную эндотрахеальную интубацию. 46 из 351 пациента (13%) были моложе 3 лет. Средняя продолжительность анестезии составила около 1,7 часа для всех возрастных групп. Чаще всего встречалось стоматологическое лечение, состоящее из 8–9 зубов, включая коронки, пломбы и удаление. Однако сто шестьдесят восемь пациентов (48%) нуждались в уходе за 10–18 зубами. Эпизодов значительной десатурации кислородом не было.Общая частота осложнений составила 1,1%: 2 случая постэктубационного крупа, 1 случай легкого интраоперационного бронхоспазма и 1 случай интраоперационной брадикардии. Осложнения не коррелировали с избыточным весом или ожирением у детей.
Ключевые слова: Задержка развития мозга, Общая анестезия, Педиатрическая анестезия, Эндотрахеальная интубация, Дыхательные пути ларингеальной маски, Время восстановления после анестезии
Общая анестезия (ГА) или глубокая седация часто требуются для выполнения необходимых стоматологических рентгенограмм и / или лечения у маленьких, не склонных к сотрудничеству детей.Лечение можно пройти в больнице, амбулаторном хирургическом центре или в офисе. Несмотря на низкую частоту неблагоприятных исходов от ГА, глубокой седации или умеренной седации в стоматологическом кабинете, лечение может быть безопасно и эффективно завершено с помощью хорошо обученных поставщиков в соответствии с установленными протоколами и рекомендациями.
Максимальное рабочее время стоматологической хирургии для наиболее часто используемой детской энтеральной техники умеренной седации с мидазоламом может составлять всего 20–30 минут, быть лишь частично эффективным, но позволять завершить лечение, или быть неэффективным.Если план лечения не может быть выполнен за одно посещение седации, альтернативы могут включать физическую иммобилизацию, использование другого метода умеренной седации или ГА. Дополнительное дозирование с дополнительными или другими пероральными лекарствами не рекомендуется для умеренного седативного эффекта, поскольку всасывание в желудке очень непредсказуемо и более вероятна непреднамеренная глубокая седация. С GA все необходимые стоматологические процедуры можно выполнить всего за 1 визит.
Недавно в предупреждении Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) от 14 декабря 2016 г. было объявлено, что воздействие некоторых седативных и общих анестетиков может повлиять на развитие мозга детей в возрасте до 3 лет, особенно при процедурах продолжительностью более 3 часов. 1 Вот уже несколько лет возможность обратимого или даже необратимого нарушения развития мозга обсуждается без окончательных выводов. 2 Хотя данные на животных и людях все еще разрабатываются, мнения экспертов по поводу того, какие рекомендации следует делать, расходятся. 3 Некоторые исследования не обнаружили взаимосвязи между воздействием анестетика и возрастом, 4 , тогда как другие показали эффекты только при многократном воздействии. 5 Это официальное предупреждение недавно было включено в листовки-вкладыши производителей для 11 широко используемых ГА и седативных препаратов: летучие ингаляционные агенты, включая галотан, десфлуран, изофлуран и севофлуран; внутривенные анестетики, включая пропофол, метогекситал и этомидат; кетамин; седативные снотворные, включая лоразепам (инъекции), мидазолам (инъекции и сироп) и пентобарбитал. 1 Как это повлияет на клиническую практику стоматологической анестезии в будущем, неясно.
Поэтому мы рассмотрели случаи ГА в течение 1 года в нашей частной практике, чтобы определить:
Количество детей, на которых повлияет предупреждение FDA, в отношении возраста и продолжительности ГА.
Демографические данные пациента, включая рост, вес и индекс массы тела (ИМТ), которые могут повлиять на ход анестезии.
Тип используемой техники обеспечения проходимости дыхательных путей и тип применяемых анестетиков.
Количество осложнений со стороны дыхательных путей, легких и / или сердца.
МЕТОДЫ
Был проведен ретроспективный обзор педиатрических случаев ГА за 1 год с 1 января по 31 декабря 2016 г. Записи были просмотрены в 1 офисе с 2 филиалами. Все стоматологические процедуры выполнялись 1 из 2 сертифицированных детских стоматологов или 1 стоматологом общего профиля, который лечит детей и взрослых. GA был предоставлен 1 из 2 стоматологов-анестезиологов. Общая практика для стоматологического осмотра, рентгенограмм и полного лечения считалась необходимой в нашей практике, если считалось, что дети не могут сотрудничать, преждевременно начать сотрудничество или имеют физические и / или психические нарушения, которые препятствуют сотрудничеству на основании экспертного мнения лечащего стоматолога.Все идентификаторы графиков удалены из изученных графиков. Информированное согласие не было сочтено необходимым для этого деидентифицированного ретроспективного исследования.
Дети были разделены на 3 возрастные группы: 1-я группа — до 3-х лет; 2 группа — от 3 до 6 лет; и группа 3 — от 6 до 13 лет.
Собранные данные включали физические характеристики, такие как рост, вес, возраст и пол, а также рассчитанный ИМТ на основе медицинских осмотров педиатра. Дополнительные собранные данные включали тип управления проходимостью дыхательных путей, продолжительность GA, продолжительность пребывания в палате для восстановления и объем стоматологического лечения, задокументированный на основе количества коронированных, запломбированных или удаленных зубов (CFXT).Сложности конкретной стоматологической операции и то, какие зубы лечили, не изучались.
Методы управления проходимостью дыхательных путей включали назальную эндотрахеальную интубацию, использование гибких ларингеальных дыхательных путей (LMA) или открытых (естественных) дыхательных путей с помощью назальной канюли. Планировалось, что интубация займет более 45 минут, но решение о том, какой метод будет использоваться, в конечном итоге принимал стоматолог-анестезиолог после консультации с хирургом-стоматологом.
Эндотрахеальная ГА была выполнена с индукцией севофлурановой маски и после получения внутривенного доступа атропина или гликопирролата и рокурония для интубации, с поддерживающей терапией изофлураном с добавлением непрерывной инфузии пропофола со скоростью 50 мкг / кг / мин.Когда использовался LMA, индукция севофлурана проводилась перед размещением LMA с титрованной инфузией пропофола для поддержания. В группе открытых дыхательных путей севофлуран использовался только для индукции, а после получения внутривенного доступа пропофол вводили в дозе приблизительно 75 мкг / кг / мин с прерывистыми болюсами по мере необходимости. Опиоиды и бензодиазепины не применялись ни у одного пациента в попытке сократить время восстановления и способствовать быстрому пробуждению и своевременной выписке. Использование местной анестезии оставалось на усмотрение оперирующего стоматолога.Обычно при проведении пульпотомии, коронок из нержавеющей стали или экстракции всегда использовалась инфильтрационная местная анестезия. Местная анестезия редко использовалась для зубов, требующих планового реставрационного лечения.
Осложнение легочной анестезии считалось значительным, если у любого пациента развивался эпизод (-ы) десатурации кислорода ниже 92% в течение более 30 секунд, и это регистрировалось. Также были зарегистрированы значительные сердечно-сосудистые события.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В этом обзоре был выявлен 351 пациент с ASA 1 или 2, которым потребовался GA, из общего числа 3661 пациента (9.6%) видели в этом году. В возрастную структуру вошли 46 человек в группу 1 (13,1%), в том числе 4 ребенка младше 2 лет; 216 в группе 2; и 89 в группе 3 (). В группе 3 было 11 детей в возрасте от 9 до 13 лет, которые были классифицированы как люди с физическими и / или интеллектуальными нарушениями из-за тяжелого аутизма или церебрального паралича, а также с синдромом Ретта, Ангельмана или Дауна без основного сердечного или легочного заболевания. Было 208 мальчиков и 143 девочки (). ИМТ рассчитывался исходя из роста и веса. Тридцать три (9.4%; ) имел ИМТ 21 или выше. Пациенты считались страдающими избыточным весом или ожирением на основании ИМТ и диаграмм прогнозируемого роста Центров по контролю и профилактике заболеваний (). Более 95-й процентиль считался ожирением, а 85-95-й процентиль считался избыточным весом (). Исходя из этих критериев, из 33 пациентов с ИМТ более 20 21 имел избыточный вес и 12 страдали ожирением.
Таблица 1.
Продолжительность анестезии и время в комнате для восстановления
Таблица 2.
Количество пролеченных субъектов: пол, вес
Количество пролеченных субъектов по индексу массы тела (ИМТ).
Средняя и медианная продолжительность ГА составляла 1,77 и 1,75 часа (), а продолжительность варьировалась от 0,8 до более 3 часов (). Восемьдесят девяти пациентам (25,4%) потребовалось менее 1,5 часов ГА. Было 3 пациента, 10-летняя девочка и две 6-летние девочки, которым требовалось более 3 часов ГА. Более 98,6% из 351 пациента перенесли ГА более 45 минут (). Среднее количество зубов CFXT было примерно 9 во всех возрастных группах (,). Однако 168 пациентам (48%) были выполнены стоматологические процедуры на 10–18 зубах ().
Количество пролеченных субъектов с продолжительностью общей анестезии (часы).
Таблица 3.
Число обработанных зубов (CFXT) по возрастным группам *
Число получавших лечение субъектов по количеству обработанных зубов (корончатых, пломбированных или удаленных [CFXT]).
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Решение о типе используемой техники проходимости дыхательных путей обычно основывалось на сложности стоматологической операции, предполагаемой продолжительности анестезии / времени операции и ожидаемых затруднениях дыхательных путей во время операции.Носовая эндотрахеальная интубация была выполнена 336 пациентам, гибкая LMA — 13 пациентам, а открытая дыхательная система с капнографической / O 2 назальной канюлей — 2 пациентам. Двое из 4 пациентов в возрасте до 2 лет лечились с помощью назальной канюли, а два других — с гибкой LMA. Потребности этих 4 детей в возрасте до 2 лет в лечении CFXT считались обширными для их возраста и включали лечение 8 зубов у 2 пациентов и 7 зубов и 5 зубов каждого у 1 пациента.
После того, как была вызвана анестезия, не потребовалось никаких существенных изменений в технике прохождения дыхательных путей ни в одном из 351 рассмотренного случая.В 1 случае была установлена эндотрахеальная трубка 6,0 мм без манжеты большего размера из-за чрезмерной утечки воздуха с помощью трубки с внутренним диаметром 5,5 мм. Ни в одной из трех групп не было других проблем с проходимостью дыхательных путей.
Восстановление после анестезии
Время восстановления после постанестезии варьировалось от менее 25 до более 65 минут, в среднем около 40 минут (). Пациенты считались готовыми к выписке, когда показатели жизненно важных функций были стабильными, аускультация грудной клетки была нормальной, и они могли пить воду или есть эскимо.Среднее время, проведенное в палате восстановления, существенно не зависело от возраста (). Длительное пребывание (более 60 минут) было зарегистрировано только у 3 пациентов, все из которых были в старшей группе.
Количество пролеченных субъектов по времени пребывания в комнате восстановления (в минутах).
Осложнения
Ни у одного пациента не развились эпизоды десатурации кислородом более 30 секунд или менее 92% во время индукции или выхода. Все 3 осложнения со стороны дыхательных путей возникли в группе интубации.Постэкстубационный круп успешно лечился рацемическим адреналином у 2 пациентов (0,6%). Эти 2 пациента, девочка 2,4 года и мальчик 3,6 года, наблюдались в палате восстановления дольше, чем в среднем. У одной пациентки, 4,6-летней девочки, во время операции развилось легкое свистящее дыхание, и ее успешно лечили с помощью ингаляционного распыления альбутерола между эндотрахеальной трубкой и анестезиологическим контуром. У 12-летнего пациента с синдромом Дауна в течение 2 минут после введения маски с севофлураном развилась выраженная брадикардия в виде низких 40 ударов в минуту, что произошло непосредственно перед введением внутривенного введения с последующим введением атропина.Это было внезапным, но не неожиданным осложнением этого заболевания. 6,7 Учитывая эти 4 случая, общая частота осложнений составила 4/351 (1,1%).
ОБСУЖДЕНИЕ
Предупреждение FDA о возможном нарушении развития мозга после воздействия на детей в возрасте до 3 лет определенных общих анестетиков или седативных средств, особенно при процедурах продолжительностью более 3 часов, вызвало интерес в сообществе поставщиков анестезии. Неясно, могут ли одни анестетики, стресс хирургической процедуры или какое-либо неблагоприятное анестезиологическое событие, такое как короткие периоды десатурации артериальной крови кислородом или гипотензия, способствовать возможному нарушению развития мозга.Данные по-прежнему неубедительны как в отношении восприимчивого возраста, так и продолжительности воздействия анестетика. В настоящее время проводится несколько исследований для получения дополнительной информации об этих проблемах.
Не зная, на какой объем стоматологической популяции может повлиять это предупреждение, был проведен ретроспективный обзор записей в педиатрической стоматологической клинике. Возраст большинства пациентов, выявленных для ГА в этом ретроспективном обзоре, составлял от 3 до 6 лет, и поэтому предупреждение FDA не затрагивалось.Однако 13% (46/351) были моложе 3 лет и после оценки сочли неспособными сотрудничать для обширного стоматологического лечения. Это значительное число пациентов, которым потенциально может быть отказано в медицинской помощи, если предупреждения убедят практикующих отказаться от лечения этой группы детей с ГА.
Во всех возрастных группах на каждого пролеченного пациента приходилось в среднем около 10 зубов. Это потребует нескольких пероральных седативных средств с непредсказуемой эффективностью. В нашем исследовании 48% лечили 10–18 зубов; такие случаи считаются обширными планами лечения, часто требующими ГА.Возможно, что в отдельных случаях применение местного фторида диамина серебра могло привести либо к сокращению времени операции, либо к отсрочке лечения до достижения пациентом 3-летнего возраста. Однако, как только было установлено, что пациенту требуется ГА, окончательное стоматологическое лечение было признано предпочтительным из-за обширного кариеса.
При рассмотрении вопроса о том, использовать ли открытые дыхательные пути, гибкую LMA или эндотрахеальную интубацию, врач, оказывающий анестезиологическую помощь, должен учитывать возможные осложнения, которые уникальны.Носовая интубация и установка LMA в этом исследовании, как правило, были несложными. Тем не менее, у 2 пациентов действительно развился круп послеэкстубации, с которым легко справиться. Проведение носовой эндотрахеальной трубки опытными стоматологами-анестезиологами только изредка вызывает носовые кровотечения или требует прохождения трубки через катетер в ротоглотку для преодоления аденоидов или обструкции задней стенки глотки до возможного размещения трубки в трахее. LMA может вызвать легкую травму мягкого неба или надгортанника или неточное размещение над голосовой щелью.В этой ситуации может возникнуть легкая или умеренная обструкция дыхательных путей. Ларингоспазм и / или аспирация являются основными рисками анестезии на открытом воздухе.
В одном исследовании, в котором рассматривались почти 50 000 «медицинских» седативных / анестетиков пропофолом на открытом воздухе с добавлением других препаратов, 1 из 65 случаев был связан со стридором, ларингоспазмом, обструкцией, хрипом или апноэ, требующими вмешательства на дыхательных путях. 8 В исследовании стоматологической пероральной седации 111 здоровых детей в возрасте 24–84 месяцев, средний возраст 47 месяцев, принимавших коктейль из трех препаратов, у 3% были побочные эффекты, у 23% были неудовлетворительные результаты, а 5% были остановлены из-за деструктивное поведение и позже вернулся для повторных попыток седации. 9
В другом исследовании сравнивалось 922 пероральных седативных препарата с различными препаратами с когортной группой из 140 общих анестетиков с интубацией трахеи или LMA для МРТ или КТ без проведения инвазивного радиологического вмешательства. В группе пероральной седации общая частота неудач для завершения визуализации составила 28%. Из 28% неадекватная седация была у 16%, неэффективная седация — у 7%, десатурация-гипоксемия — у 3% и у 2% другие причины неэффективности. Напротив, во всех 140 случаях общей анестезии с LMA или эндотрахеальной интубацией был только 1 случай ларингоспазма из 140 случаев (0.7%), и это было единственное осложнение. 10 Все проверки были успешно завершены. Рентгенологическое обследование не считается таким инвазивным, как стоматологическая хирургия.
Хотя только 2 из наших случаев были открытыми дыхательными путями, мы обнаружили, что для успеха этой техники требуется постоянная поддержка проходимости дыхательных путей либо анестезиологом, либо операционным стоматологом, либо ассистентом. Часто требуется санация дыхательных путей, что может быть особенно сложно в длительных случаях, как это обычно было замечено в этом исследовании.При необходимости усиление вентиляции требует прерывания стоматологической процедуры и, очевидно, не может быть выполнено во время стоматологического лечения.
В некоторых литературных источниках указывается, что избыточный вес и / или ожирение коррелируют с увеличением частоты периоперационных осложнений, особенно с трудностями в обеспечении проходимости дыхательных путей, обструкцией верхних дыхательных путей и длительным пребыванием в отделении постанестезии более 3 часов. 11 В это процитированное исследование было включено 6094 ребенка со средним ИМТ 21.6, а совокупная заболеваемость избыточной массой тела и ожирением составила 31,6%. Другое исследование 2170 детей, перенесших аденотонзиллэктомию, положительно коррелировало с интраоперационной десатурацией, многократными попытками ларингоскопии и затрудненной вентиляцией через маску с избыточным весом или ожирением. 12 Общая частота детей с избыточной массой тела / ожирением составила 20,7%. Однако в нашем исследовании не было подобных периоперационных осложнений у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, подтверждающих эти результаты исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном исследовании 13.1% из 351 пациента, перенесшего ГА в период с 1 января по 31 декабря 2016 г. в частной стоматологической практике, были моложе 3 лет, таким образом, подпадая под недавнее предупреждение FDA относительно использования анестетиков / седативных средств. Ни один из случаев для этой возрастной группы не длился более 3 часов. Все стоматологическое лечение 351 пациента было завершено без осложнений за 1 визит, и ни один ребенок не нуждался в возвращении для повторного введения анестетика. Серьезных анестезиологических осложнений не было.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
Статистический анализ был проведен Деннисом Хаусом, MS, медицинским статистиком, Чапел-Хилл, Северная Каролина.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. Сообщение FDA о безопасности лекарств: в результате обзора FDA появились новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин. Доступно по адресу: www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm532356, дата обращения 14 декабря 2016 г. 2. Андропулос Д.Б., Грин М.Ф. Анестезия и развивающийся мозг — последствия предупреждения FDA. N Engl J Med . 2017; 376: 905–907. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бакельяув B, Голландия СК, Алтай М, Лёпке А.В. Познание и структура мозга после операции в раннем детстве под наркозом. Педиатрия . 2015; 136: e1 – e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Сан Л.С., Ли Дж., Миллер Т.Л. и др. Связь между однократным воздействием общей анестезии в возрасте до 36 месяцев и нейрокогнитивными исходами в более позднем детстве. JAMA . 2016; 315: 2312–2320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Уайлдер Р.Т., Флик Р.П., Спранг Дж. И др. Раннее воздействие анестезии и неспособность к обучению в популяционной когорте новорожденных. Анестезиология . 2009; 110: 796–804.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Kraemer FW, Striker PA, Gumaney HG, et al. Брадикардия при вводе наркоза севофлураном у детей с синдромом Дауна. Анест Анальг . 2010; 111: 1259–1263. [PubMed] [Google Scholar] 7. Борланд Л.А., Коллиган Дж., Брэндом Б.В. Частота осложнений, связанных с анестезией, у детей с синдромом Дауна под общей анестезией при некардиальных процедурах. Педиатр-анестезиол . 2004. 14: 733–738. [PubMed] [Google Scholar] 8.Cravero JP, Beach ML, Bilke GT и др. Частота и характер нежелательных явлений во время педиатрической седации / анестезии пропофолом вне операционной: отчет консорциума по педиатрической седации. Педиатр-анестезиол . 2009; 108: 795–804. [PubMed] [Google Scholar] 9. Leelataweedwud P, Vann W. Неблагоприятные события и результаты сознательной седации для педиатрических пациентов: исследование режима пероральной седации. Дж. Ам Дент Асс . 2001; 132: 1531–1539. [PubMed] [Google Scholar] 10.Мальвия С., Вопель-Льюис О.П., Эльдевик Д.Т. Седация и общая анестезия у детей, которым проводится МРТ и КТ: побочные эффекты и исходы. Бр. Дж. Анаэст . 2000; 84: 743–748. [PubMed] [Google Scholar] 11. Нафиу О.О., Рейнольдс П.И., Бамгбаде О.А. и др. Индекс массы тела в детстве и периоперационные осложнения. Педиатр Анаест . 2007. 17: 426–430. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нафуи О.О., Грин Г.Е., Уолтон С. и др. Ожирение и риск периоперационных осложнений у детей, обращающихся за аденотонзиллэктомией. Int J Педиатр Оториноларингол . 2009. 73: 89–95. [PubMed] [Google Scholar]различных аспектов общей анестезии в детской стоматологии: обзор
Аннотация
Контекст
Большинство детей может пройти стоматологическое лечение в обычных условиях. Однако некоторые дети не справляются с состоянием сознания в офисе и не могут реагировать на обычные методы лечения. Этот обзор направлен на дальнейшее обсуждение этой темы.
Получение доказательств
Компьютерный поиск в базах данных PubMed, MEDLINE, EMBASE, Google Scholar и Google был выполнен с использованием ключевых слов, связанных с общей стоматологической анестезией.Оригинальные и обзорные статьи на английском языке, предназначенные только для детского населения, были извлечены без ограничения даты публикации. Подходящие документы были отобраны и тщательно изучены. Форма данных, разработанная автором, использовалась для написания соответствующих выводов.
Результаты
Предоперационное обследование полости рта и всесторонняя оценка потребности в лечении возможны только после клинического и рентгенологического обследования полости рта. Необходимо наладить эффективное сотрудничество в команде стоматологического ГА, чтобы минимизировать психологическую травму детей, перенесших стоматологическое ГА.Перед проведением комплексного стоматологического лечения в рамках общей практики необходимо точно оценить общее состояние здоровья ребенка и успешность проведенных процедур. Примечательно, что определение оптимальных сроков проведения стоматологической операции GA имеет большое значение. Обеспечение безопасности при педиатрической стоматологической реабилитации в рамках общей практики имеет решающее значение.
Выводы
Помимо критериев выбора случая стоматологической общей практики, для принятия решения требуется определенная степень суждения практикующего стоматолога.Предоперационные и послеоперационные инструкции для родителей или опекунов снижают риск осложнений. Однако обученные реаниматологи, тщательный мониторинг и современное оборудование сводят к минимуму неблагоприятные исходы.
Ключевые слова: Дети, Стоматологическая помощь, Общая анестезия
1. Контекст
Педодонты адекватно лечат большинство детей, используя поведенческие методы. Однако некоторые дети не могут получить лечение этими методами (1). Лечение зубов с использованием общей анестезии (ГА) — это реабилитационное лечение для педиатрических пациентов (2).ГА — это контролируемое бессознательное состояние, при котором утрачиваются защитные рефлексы (3). Прошло почти три десятилетия, как комплексная стоматологическая реабилитация в рамках ГА была предложена педиатрическому населению (4).
В некоторых случаях стоматологическая ГА является наиболее практичным и экономичным методом лечения (5). По данным Американской академии детской стоматологии (AAPD), определенная группа пациентов, которая может не переносить рутинное стоматологическое лечение, может лечиться только в рамках GA (6, 7). Педиатрические пациенты с очень молодым возрастом, или те, кто страдает физической, умственной, когнитивной или эмоциональной незрелостью или инвалидностью, или те, кто с крайней тревожностью, нуждаются в обширной реабилитации, лечатся с помощью GA (1, 7-10).Эти дети не являются подходящими кандидатами для обычного стационарного лечения, и их лечение более безопасно и эффективно при ГА (9). Большинство кандидатов на стоматологическое обследование — это дети, которые страдают одной распространенной проблемой со здоровьем, кариесом в раннем детстве (ECC), и в остальном здоровы (2, 8, 11-16).
2. Сбор доказательств
Этот документ был разработан как обзор различных аспектов стоматологической патологии у детей. Обзор включал электронный поиск в PubMed, MEDLINE, EMBASE, Google Scholar и Google, базы данных с использованием терминов «общая стоматологическая анестезия», «комплексная стоматологическая реабилитация», полная реабилитация полости рта.В этот обзор были включены только английские письменные статьи, как в оригинале, так и в виде обзора, предназначенные только для детского населения, без каких-либо ограничений по дате публикации.
Для сбора более релевантных статей снова был проведен поиск ссылок на разные статьи. Впоследствии содержание работ, на первый взгляд разумных, было изучено. Затем автор внимательно просмотрел полный текст статей и исключил вводящие в заблуждение. После выбора наиболее подходящих статей использовалась специальная форма, указанная автором, для записи подходящего вывода.
3. Результаты
В настоящем обзоре окончательное количество статей, определенных как подходящие для обсуждения темы, составило 22 статьи. Ниже представлены основные результаты электронного поиска.
3.1. Предоперационная общая и оральная оценка
Для каждого пациента-кандидата в ГА должен быть проведен первоначальный скрининг (17). Детей, показывающих показания к лечению при ГА, следует тщательно обследовать, собрав анамнез и проведя тщательное физикальное обследование (5, 18).Физикальное обследование показывает, можно ли предложить стоматологическое лечение с использованием ГА.
3.2. Предоперационные инструкции
Соблюдение родителями предоперационных инструкций является одним из критических факторов для обеспечения безопасности ребенка во время ГА и выздоровления и минимизации риска интраоперационных и послеоперационных осложнений (6). Печатные инструкции относительно еды и питья передаются родителям или опекунам в день консультации. Предоставление родителям этой информации дает им возможность лучше подготовиться ко дню операции (19).Более того, краткое объяснение типа необходимого стоматологического лечения и предполагаемого времени необходимой операции может быть полезным, чтобы успокоить родителей и уменьшить их беспокойство.
3.3. Согласие
Родители или опекуны должны внимательно заполнить письменную форму информированного согласия. Практикующий стоматолог объясняет как в форме, так и в устной форме использование ГА и стоматологических процедур. Родителям четко разъясняются сущность, риски и преимущества процедуры общей практики. Кроме того, родители должны быть проинформированы о вероятности выполнения дополнительных или альтернативных методов лечения, которые будут необходимы в ходе операции на основании решения оператора.
3.4. Психологическая подготовка
Психологическая помощь очень полезна для того, чтобы позволить пациентам облегчить их страдания и наладить конструктивное взаимодействие (15). Простое объяснение, игра и отвлечение — вот некоторые способы уменьшить страх пациента. Еще один возможный способ помочь детям справиться с эмоциональной травмой — это присутствие родителей. Хорошо задокументировано, что изменения личности в значительной степени связаны с возрастом. Эта последовательность более распространена у пациентов в возрасте от 1 до 5 лет, которые являются более вероятными кандидатами на стоматологическое обследование (15, 17).
3.5. Различные методы и агенты для индукции стоматологической анестезии GA
Индукция с помощью маски, ректальная индукция, пероральный путь или назальные трансмукозные агенты, внутримышечные или внутривенные инъекции — это различные методы индукции анестезии. Из-за боязни инъекций у детей обычно используется ингаляционная анестезия, вызванная галогенированными летучими анестетиками. Закись азота, изофлуран, десфлуран и севофлуран являются ингаляционными агентами. Из-за приятного запаха, низкого коэффициента распределения кровь / газ и меньшего количества респираторных проблем севофлуран является предпочтительным индукционным агентом (20).Севофлуран вызывает меньше эпизодов гипотензии, чем галотан (21). Для поддерживающей анестезии подходят изофлуран, десфлуран и севофлуран (20).
3,6. Процедуры и их качество
За один сеанс в рамках общей практики предлагаются различные процедуры, включая амальгамные или композитные реставрации, лечение пульпы, коронки из нержавеющей стали (SSC) и экстракции. Стратегия заключается в выполнении большего количества экстракций и SSC и меньшего количества обработок пульпы и реставраций из амальгамы или композитов (6).
На этапе планирования лечения следует выбирать более радикальные методы лечения (15, 22). Зубы с сомнительным прогнозом необходимо удалить (23). Использование этого планирования снижает вероятность осложнений и другого стоматологического ГА [15]. Без этих мер предосторожности в большинстве случаев потребовалось повторное лечение стоматологической ГА после первой полной реабилитации полости рта. Предоставление еще одного ГА, в свою очередь, увеличивает дополнительные риски, включая заболеваемость и смертность, а также возрастают поведенческие последствия.
Среди восстановительных процедур SSC более успешны, чем многоповерхностная сложная амальгама.SSC являются наиболее прочными и функциональными реставрациями, которые могут снизить потребность в повторном лечении зубов с межзубным кариесом (22). Это особенно верно для очень маленьких детей.
Необходимо удалить совершенно неподдающиеся восстановлению или сомнительные зубы. Удаление зуба предпочтительнее, если есть сомнения в успешности процедуры (6). Современная концепция заключается в том, чтобы стимулировать удаление зубов с некротизированной пульпой, а не сохранять их с помощью лечения пульпы (22). Следует избегать сложных процедур, таких как терапия пульпы для зубов с преапикальным поражением или некротической пульпой (1).Когда рассматривается вариант лечения пульпы, чаще применяется витальная пульпотомия (22).
Еще одним фактором, который может повлиять на планирование лечения, являются основные заболевания (4). У пациентов с медицинскими или психическими осложнениями предпочтение отдается такому лечению, как удаление зуба (4, 6). Стоматолог планирует меньше профилактических мероприятий при стоматологической методике ГА (1, 4).
3,7. Использование дополнительной местной анестезии в сочетании с GA
Добавление местной анестезии во время GA — это область с широким спектром практик (18, 24).Было документально подтверждено, что использование местной анестезии улучшает контроль кровотечения и физиологические параметры. Кроме того, он уменьшает послеоперационную боль в месте операции (25–27), необходимость вмешательства анестезиолога и количество осложнений после выздоровления (24).
Объем лечения является одним из основных факторов, побуждающих практикующих стоматологов отдавать предпочтение интраоперационным местным анестетикам (28). С другой стороны, некоторые практикующие стоматологи не применяют местную анестезию из-за опасений по поводу прикусывания губ и щек (24, 28).Что касается стоматологической процедуры, удаление зубов является наиболее распространенной стоматологической процедурой, для которой применяется местная анестезия (24).
3.8. Оптимальные сроки стоматологической реабилитации для детей, проходящих лечение GA
Чтобы избежать повторного ГА, предлагается отложить процедуру до полного завершения первичного зубного ряда (6).
3.9. Продолжительность операции
Время, необходимое для завершения стоматологической реабилитации, значительно колеблется [5].Из-за сложности операции оценка времени работы неточна. Большинство операций могут длиться дольше или короче, чем предполагалось до операции (9).
В среднем, время лечения обычно составляет 1–4 часа (6, 29). Время, необходимое для операции, зависит от некоторых параметров, таких как возраст и классификация пациента Американским обществом анестезиологов (ASA); количество восстановленных зубов и вид стоматологической процедуры. Обычно удаление занимает меньше времени, чем реставрация (9).
3.10. Преимущества комплексной стоматологической реабилитации с использованием GA
В рамках общей практики все необходимые процедуры выполняются за один сеанс в условиях больницы, обеспечивая эффективные услуги в безопасном режиме (4, 8, 15). Более того, ГА является одним из методов обеспечения эффективного обезболивания у ребенка (9).
Другое преимущество GA не требует участия ребенка в качестве одного из требований лечения (14). Dental GA более удобна и экономична, чем лечение в офисе (3, 5).Сообщалось, что стоматологические методы лечения в условиях ГА более качественны и долговечны, чем традиционные методы лечения (9, 15).
Поскольку общее благополучие и качество жизни в значительной степени зависят от здоровья полости рта (30), качество жизни, связанное со здоровьем полости рта, можно использовать в качестве одного из методов оценки результатов стоматологической реабилитации в рамках общей практики (15). Недавние исследования оценили влияние стоматологического лечения с использованием ГА на качество жизни детей. Документально подтверждено, что у детей, прошедших это лечение, качество жизни значительно улучшилось (4, 9, 13, 15).
3.11. Недостатки
Все анестетики связаны с определенной опасностью и риском для общего состояния здоровья пациента с некоторыми сообщениями о заболеваемости и смертности (5, 17). Детские стоматологи должны ограничить стоматологическое лечение с использованием ГА в тех случаях, когда рутинная офисная практика для них неприменима (17).
Сообщается также о травмах зубов, губ и других мягких тканей (31). Травма зубов возникает во время ларингоскопии и интубации трахеи. Другая причина — неправильное или насильственное использование открывателей для рта.Травма зубов различается от трещины эмали до отрыва, гипоплазии и разрушения коронки (31).
3.12. Документация
Должны быть доступны клинические записи, документирующие все выполненные лечебные процедуры (реставрации, лечение пульпы и удаление). Более того, анестезиолог обязан записывать подробности анестезиологической процедуры и любых осложнений (9).
3.13. Безопасность пациента
Фактически, ГА — это методика с присущими ему рисками, а также с уникальными преимуществами (23).Что касается увеличения процента детей, которым была проведена стоматологическая процедура за последние два десятилетия (32), необходимо больше сосредоточиться на аспектах безопасности стоматологической хирургии. Сообщалось о диапазоне от незначительных до 90% послеоперационных заболеваний (23). Аритмия, смещенная или закупоренная эндотрахеальная трубка, инфильтраты или разъединения внутривенного введения, отек языка или губ и носовое кровотечение являются интраоперационными осложнениями (22). Неопытный персонал и / или неподходящие машины и оборудование могут привести к нежелательным явлениям (32).Чтобы поддерживать навыки и минимизировать риск нежелательных явлений или оптимально устранить его, необходимо следовать инструкциям и участвовать в стандартных и регулярных курсах обучения.
3.14. Работа в команде
Во время комплексной стоматологической реабилитации с использованием GA эффективная командная работа является ключом к оказанию оптимальных стоматологических услуг. Обученные, опытные и квалифицированные специалисты в операционной бригаде имеют решающее значение, чтобы избежать любого риска и в то же время предоставить наиболее подходящую и высококачественную помощь.Требуется наличие специализированной ассистента в области анестезии, а также стоматологической медсестры с признанной подготовкой в своих ролях (17). Поддержание физиологических функций и адекватного дыхания ребенка-пациента, перенесшего ГА, является обязанностью стоматолога-анестезиолога и его помощников. Специалист постоянно проверяет показатели жизнедеятельности во время операции.
По завершении операции ребенок должен прийти в себя, пока сознание не вернется. В процессе выздоровления за пациентом следует тщательно наблюдать (17).Кроме того, некоторых пациентов с определенными медицинскими проблемами следует лечить с помощью педиатрической бригады, включая педиатра.
В течение долгого времени педодонты, помимо проведения традиционного лечения с применением методов управления поведением, проходят специальную подготовку по лечению в условиях ГА. В связи с этим акцент делается на важности предоставления наиболее длительных и эффективных методов лечения, чтобы избежать повторного ГА и обеспечить ребенку высокое качество жизни, связанное со здоровьем полости рта.
3,15. Выписка
Должна быть подтверждена пригодность к выписке. Практикующий стоматолог, анестезиолог и реабилитационный персонал работают вместе, чтобы разрешить выписку ребенка (17). Детские пациенты, которые выглядят ориентированными, бдительными и стабильными, готовы к выписке. После выписки пациента сопровождает дееспособный взрослый, который ознакомился с послеоперационными инструкциями (17).
3,16. Послеоперационный дискомфорт у детей, проходящих стоматологическое лечение с использованием GA
. Большинство педиатрических пациентов жалуются после стоматологической процедуры GA разной степени тяжести (23).Стоматологическая боль, трудности с приемом пищи, носовое кровотечение, дискомфорт в горле, дискомфорт в носу, нарушение сна, слабость, сонливость, обезвоживание, лихорадка, тошнота, рвота, охриплость голоса, диарея и запор — вот несколько сообщений о послеоперационном дискомфорте (8, 23). Послеоперационная боль — самая частая жалоба (23). В одном исследовании у 8,2% детей-пациентов, перенесших стоматологическую ГА, были выявлены послеоперационные осложнения (33). E Never et al. сообщили о 44% послеоперационных симптомах, основываясь на сообщениях родителей (34).
Развитие послеоперационных жалоб может быть связано с такими факторами, как тип лечения, продолжительность ГА, травматическая интубация, двойная горловая компрессия, ранее существовавший медицинский статус, опыт врача и использование местного анестетика (23). Сравнивая влияние лечебной процедуры на послеоперационную боль, сообщалось, что установка SSC и удаление зуба являются наиболее провоцирующими боль процедурами (8, 24). Тем не менее, большинство послеоперационных жалоб разрешились в течение нескольких дней, и пациенты вскоре вернулись к привычному распорядку и нормальной физической активности (23).
3,17. Послеоперационные инструкции
После операции родители должны находиться под присмотром ребенка в течение 24 часов (17). Есть организованный послеоперационный инструктаж. С помощью этой письменной инструкции родители информируются о любых симптомах и возможной последовательности событий, особенно в течение первых 24 часов после операции, а также о диете, которую необходимо соблюдать.
Родителям следует рекомендовать давать обезболивающие (парацетамол или ибупрофен) после выписки в первые 24 часа.Дозу можно получить, когда ребенок демонстрирует четкую переносимость жидкости (17). Родители должны быть проинформированы о том, что в первые сутки после приема из мест удаления и коронок может быть небольшое сочление.
Разрешены занятия только в помещении, поскольку для восстановления равновесия и координации ребенка может потребоваться несколько часов, чтобы вернуться в нормальное состояние. Кроме того, запланирован повторный визит для послеоперационного обследования. Родителям также следует рекомендовать приводить своего ребенка на регулярное последующее стоматологическое лечение.На контрольном сеансе детский стоматолог проверяет, нормально ли протекает процесс заживления.
3,18. Отношение родителей
Отношение родителей к ГА со временем изменилось в его пользу. В настоящее время наблюдается сдвиг в сторону увеличения приемлемости ГА в родительском мнении (9).