Остеомиелит: лекарства, используемые при лечении

Остеомиелит — это воспаление красного костного мозга, которое распространяется на кость и надкостницу.

Общие сведения

Чаще всего встречается остеомиелит челюстей, позвонков, плечевой и бедренной кости. Инфицирование красного костного мозга может происходить разными путями, при этом остеомиелит может протекать в разной форме и иметь разную степень тяжести.

Чаще всего заболевание встречается у детей и пожилых людей. У молодых людей и людей зрелого возраста — реже.

Причины остеомиелита

Главная причина развития остеомиелита — попадание в красный костный мозг инфекции. Чаще всего возбудителем являются бактерии-стафилококки. Инфицирование может происходить разными способами:

• Непосредственное попадание бактерий в кость во время травмы.
• Инфицирование во время хирургического вмешательства.
• Попадание инфекции в кость с током крови из хронических очагов воспаления.

Симптомы

Проявления заболевания зависят от того, каким путем произошло заражение. Если инфекция проникла в красный костный мозг с током крови, то часто в начале заболевания сильно ухудшается общее состояние, повышается температура тела, больной становится вялым, бледнеет. Примерно на 2-й день появляется сильная сверлящая боль в области пораженной кости. В этом месте появляется припухлость, кожа приобретает багровый или синюшный оттенок, ощупывание очень болезненное.

В кости возникает гнойник. Он может распространяться на расположенные рядом мышцы, суставы. В других случаях гной через некоторое время прорывается наружу, образуется свищ.

Если инфекция проникла извне во время травмы, то постепенно возникают признаки воспаления: поврежденная конечность становится опухшей и имеет большую толщину, она болезненная, из раны начинает выделяться гной. Одновременно ухудшается и общее состояние: появляется слабость, разбитость, повышается температура тела.

У части пациентов остеомиелит переходит в хроническую форму. При этом образуются свищи (каналы, соединяющие гнойный очаг с поверхностью кожи) и секвестры (отделившиеся и отмершие фрагменты костей). На некоторое время состояние больного улучшается. В дальнейшем периодически возникают обострения, во время которых повышается температура тела, снова возникает боль, свищ открывается, и из него начинает выделяться гной.

Что можете сделать вы при остеомиелите

Остеомиелит — заболевание, при котором необходимо лечение в стационаре. При появлении первых симптомов нужно немедленно обратиться к врачу-травматологу.

Что может сделать врач

Лечение острого остеомиелита осуществляют в отделении гнойной хирургии. Поврежденной конечности необходим покой, поэтому ее фиксируют при помощи гипсового лонгета. Назначают антибиотики. Обязательное условие для выздоровления — отток гноя. Поэтому хирург делает надрезы на коже и отверстия в кости, которые промывают при помощи антисептических растворов.

Для нормализации общего состояния и удаления токсинов из крови назначают внутривенное введение различных растворов при помощи капельниц. В тяжелых случаях используют различные способы искусственного очищения крови: гемосорбцию, плазмаферез.

При хроническом остеомиелите проводят операцию, во время которой удаляют все омертвевшие ткани и костные фрагменты, иссекают свищи.

Бактериофаги в лечении бактериального остеомиелита

 

Пациент с инфекцией левой большой берцовой кости, вызванной экстремально резистентным штаммом Acinetobacter baumannii и мультирезистентным штаммом Klebsiella pneumonia

, прошел лечение комбинацией специфических бактериофагов и антибиотиков. Быстрая эрадикация бактерий и заживление раны позволили предупредить ампутацию конечности

Клинический случай фаготерапии бактериального остеомиелита описали израильские врачи в журнале Clinical infectious Disease*.

Остеомиелит развился вследствие травмы нижней конечности, полученной при ДТП. Пациент лечил открытый перелом большой берцовой кости. Через шесть недель лечения из раны был выделен экстремально резистентный (XDR) штамм A. baumannii и мультирезистентный штамм K. pneumonia. Длительные курсы антибиотикотерапии (6 недель пиперациллина / тазобактама, затем — 8 недель меропенема и высоких доз колис тина) оказались неэффективными. -За тяжелого состояния конечности пациенту была рекомендована ампутация.

Пациент дал согласие на фаготерапию. Он получал комбинацию фагов, активных против A. baumannii (фаг ɸAbKT21phi3) и K. pneumonia (фаг ɸKpKT21phi1), вместе с меропенемом и колистином. Начальный курс продолжался 5 суток, 1 мл раствора каждого фага (5×107 PFU/мл) применяли местно 3 раза в день по 35 мин. Никакого побочного действия фаготерапии зафиксировано не было.

После первого курса фаготерапии из раны была выделена A. baumannii, поэтому через неделю пациент прошел второй шестидневный курс фаготерапии.

Уже через несколько дней после начала фаготерапии стали заметны первые признаки заживления раны, уменьшилась боль. По завершению второго курса фаготерапии рана закрылась, экссудат не выделялся, боль исчезла. В течение 8 месяцев наблюдения за больным бактерии-возбудители не выделялись.

Таким образом, применение специфических бактериофагов в лечении антибиотикорезистентной инфекции позволило предотвратить ампутацию конечности и обеспечить полноценную реабилитацию.

* Nir-Paz R, Gelman D, Khouri A et al. Successful treatment of antibiotic resistant poly-microbial bone infection with bacteriophages and antibiotics combination // Clinical Infectious Diseases, Published: 14 March 2019, ciz222. https://doi.org/10.1093/cid/ciz222

Остеомиелит | Ветеринарная клиника доктора Шубина

Описание

Остеомиелит – инфекционное воспаление кости, вызываемое бактериями, грибами и иногда вирусами. Другое определение: остеомиелит – инфекционное воспаление кости, вовлекающее гаверсово пространство, каналы Фолькмана и чаще костномозговой канал и периост.

Остеомиелит по происхождению (источнику инфекции) традиционно подразделяется на гематогенный и посттравматический.

Посттравматический остеомиелит имеет две клинические формы – острый и хронический. Острый остеомиелит характеризуется системными проявлениями (боль, припухание) без видимых радиографических изменений кости. Хронический остеомиелит развивается после стихания острого остеомиелита и проявляется в формировании свищей, абсцессов, рецидивирующего целлюлита, и прогрессивном изменение костной ткани. Хронический остеомиелит в практике мелких домашних животных имеет большую клиническую значимость. Секвестр – кусок девитализированной кости, отделенный от окружающих тканей. Гликокаликс (биопленка) – комбинация бактериальной слизи и клеточного дебриса организма укрывающего колонии бактерий и облегчающее их прилипание.

Причины

Пути присоединения инфекции

Ниже перечислены пути присоединения инфекции в порядке убывания их значимости:

1. Прямая контаминация при открытых переломах, хирургических вмешательствах и укушенных ранах. Наибольший процент посттравматического остеомиелита развивается при хирургическом заносе инфекции, при этом обычно вовлечены металлические импланты.

2. Прямое распространение от инфицированных прилегающих тканей.

3. Гематогенный занос, при таких состояниях как остеомиелит позвонков, дискоспондилит и бактериальный эндокардит.

По сравнению с другими источниками остеомиелита, гематогенный путь присоединения инфекции очень редок и здесь обсуждаться не будет. Основной пусть заноса инфекции при остеомиелите кошек и собак – посттравматический, как при прямой контаминации, так и при распространении с инфицированных окружающих тканей.

Основные возбудители посттравматического остеомиелита

В подавляющем большинстве случаев, остеомиелит кошек и собак носит бактериальное происхождение (чаще всего стрептококки), однако, грибы и вирусы могут также инфицировать кость и костный мозг.

Инфекцию кости может вызывать один вид бактерий (мономикробная инфекция) – P-лактамаза, продуцирующий

Staphylococcus pseudintermedius. Чаще отмечается развитие сочетанной инфекции (полимикробный процесс), вызываемое сочетанием Streptococcus spp., Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., и Pseudomonas spp. Анаэробные бактерии служат важным причинным фактором остеомиелита собак и кошек, они представляют более двух третей костной инфекции. Анаэробы могут вызывать остеомиелит как единственный причинный фактор, но чаще в комбинации с другими бактериями (полимикробная инфекция). Чаще выделяются следующие анаэробы: Actinomyces spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., и Fusobacterium spp. Характерными особенностями анаэробной инфекции служит зловонный запах, секвестрация костных фрагментов и признаки бактерий различной морфологии при цитологическом исследовании и окраске по Граму.

При открытых переломах повышается частота развития остеомиелита, однако, хотя большинство таких переломов уже контаминированы на момент обращения в клинику, причиной последующего остеомиелита чаще служат бактерии приобретенные в ветеринарной клинике (определяются посредством культурального исследования). Неудачи в лечении посттравматического бактериального остеомиелита могут развиваться при погрешностях в идентификации бактериальной микрофлоры (особенно анаэробной) и следовательно – несоответствующей антибактериальной терапии. Поэтому, при диагностике и лечении остеомиелита кошек и собак – определение конкретного вида возбудителя является решающим.

В ряде случаев, в развитии остеомиелита могут играть роль грибковые возбудители, они обычно поступают при вдыхании спор и последующей гематогенной диссеминации возбудителя. Грибковые возбудители эндемичны в некоторых зонах и включат следующих представителей: Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, и, гораздо реже, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, и Aspergillus spp.

Хотя, вирусный остеомиелит рассматривается как исключение из правил, новые данные предполагают, что часть заболеваний костей собак могут быть вирусными по происхождению. Другими причинами остеомиелита могут стать паразиты, инородные тела и импланты с коррозией.

Патогенез посттравматического остеомиелита

Ввиду того, что остеомиелит по сути носит инфекционный характер, тип и количество микроорганизмов служит важным фактором в развитии инфекционного процесса в кости, но ,только инокуляция микроорганизмов недостаточна для развития процесса. Наибольшую значимость в развитии инфекции кости несут в себе различные предрасполагающие факторы, к которым относят: некроз или секвестрация кости; нестабильность фиксации перелома, нарушение кровообращения (ишемия), наличие инородного материала (в том числе имплантов), нарушение локального или системного иммунного ответа.

Повреждение тканей может развиваться как в результате самого травматического повреждения, так и в результате хирургической реконструкции. Поврежденные мягкие ткани и девитализированная кость служат замечательной питательной средой для роста бактерий. Также, рост бактерий поддерживают инородные тела в ране (пр. синтетический шовный материал или импланты).

Гликокаликс (биопленка) – смесь бактериальной слизи и клеточного дебриса организма, играет значимую роль в развитии остеомиелита мелких домашних животных, обволакивает колонии бактерии и облегчает прилипание (адгезию). Гликокаликс защищает бактерии от фагоцитоза, антител и воздействия антибиотиков. Остеомиелит значительно ухудшается при нестабильной фиксации перелома, продолжающееся движение ухудшает реваскуляризацию пространства между фрагментами кости, что мешает защитным силам организма защищать данную зону.

Важно понимать, что остеомиелит развивается в результате сложного взаимодействия возбудителя и организма животного, бактерии должны не только контаминировать, но также колонизировать кость и окружающие ткани. Нормальная кость резистентна к колонизации бактерий и развитию инфекции. Остеомиелит всегда развивается на фоне нарушения кровоснабжения и последующей ишемии тканей, совместно с бактериальной контаминацией. Повреждение тканей (при травме и ятрогенно) и последующее нарушение кровотока – основной фактор предрасполагающий к развитию остеомиелита.

Клинические признаки и диагноз

Остеомиелит может поражать животного любого пола и возраста, как кошек, так и собак. История заболевания может выявлять недавнюю травму, хирургическую стабилизацию перелома, укушенные раны и другие открытые травматические раны.

Клинические признаки остеомиелита варьируют в зависимости от места инфекции, ее тяжести и хроничности заболевания. Начальный ответ кости на присоединение инфекции – воспаление; мягкие ткани в зоне поражения краснеют, температура их повышается, отмечается отек и болезненность. Общими проявлениями острого остеомиелита являются повышение температуры, общее угнетение, снижение аппетита (вплоть до анорексии). Разграничение острого остеомиелита и послеоперационного воспаления мягких тканей на начальных этапах затруднено. Сохранение гипертермии более 48 часов после операции и нейтрофильный сдвиг влево – повышают вероятность инфекционного процесса, нежели чем последствий хирургической травмы. При хроническом остеомиелите, основной повод обращения – свищи и/или хромота, признаки системного поражения обычно сглажены.

Радиографические изменения варьируют, в зависимости от стадии заболевания, места инфекции и патогенности возбудителя. Припухание мягких тканей – первый признак острого остеомиелита и может наблюдаться в первые 24 часа после начала развития процесса. Радиографические изменения могут опаздывать за клиническими признаками. Ранние радиографические изменения включают периостальную пролиферацию и отложением новой кости чешуйчатым (слоистым) паттерном перпендикулярно длинной оси кости. Слоистая (ламеллярная) периостальная реакция обычно связана с остеомиелитом, тогда как формирование солидной периостальной новой кости обычно не связано с инфекцией.

При прогрессе инфекции отмечается лизис медуллярной полости. Секвестры могут развиваться при условии девитализации кости и распространения склероза и лизиса через кортикальную и медуллярную кость в месте инфекции (формирование новой кости вокруг секвестра). Секвестированная кость более плотная по сравнению с окружающей тканью.

Дополнительными методами визуальной диагностики остеомиелита являются компьютерная томография, магниторезонансная томография и сцинтиграфия, при этом получаются данные, которые превосходят по информативности стандартное радиографическое исследование. Необходимость применения данных методов в повседневной практике достаточно низка, не смотря на все более широкое их распространение.

При остром остеомиелите часто присутствуют системные лабораторные признаки инфекции, которые заключаются в лейкоцитозе ± нейтрофильном левом сдвиге. При хроническом остеомиелите, лабораторные исследования крови обычно в норме.

Микробиологическое исследование позволяет поставить окончательный диагноз остеомиелита, и необходимо как для определения конкретного вида микроорганизмов, так и определения чувствительности к антибиотикам. Образцы для исследования отбираются посредством глубокой тонкоигольной биопсии места воспаления, исследования отделяемой жидкости слабо информативно. Более достоверные образцы для культурального исследования получаются при хирургической интервенции. При диагностике грибкового остеомиелита могут оказать пользу серологические исследования крови (бластомикоз и кокцидиомикоз), криптококкоз лучше диагностируется при определении антигенемии.

При дифференциальной диагностике, в первую очередь учитываются новообразования кости, данные заболевания имеют сходные радиографические признаки.

Лечение

Клинический подход

Основу лечения остеомиелита составляют два фактора: 1. Хирургическое улучшение окружения; 2. Должная антибактериальная терапия. При использовании антимикробной терапии в монорежиме, успех составляет менее 25%. Хирургическое улучшение окружающей обстановки несет успех в 76%. Сочетание антибактериальной терапии с хирургическим лечением ведет к успеху в 90% случаев. Остеомиелит собак и кошек – это в первую очередь хирургическое заболевание, консервативное лечение составляет лишь значимый улучшающий фактор.

Подходы к лечению острого и хронического остеомиелита следуют тем же принципам, что и представлены выше, но несколько отличаются. Далее будет отдельно представлено оперативное и консервативное лечение остеомиелита, а также выбор терапии в зависимости от хроничности процесса.

Хирургическое лечение остеомиелита

Всегда следует помнить, что остеомиелит первично развивается при нарушении кровообращения в пораженной зоне, и основу лечения составляет изменение окружающей обстановки. Основу хирургической тактики при остеомиелите составляет улучшение окружающей обстановки в ране, что позволяет защитным силам организма и/или антибиотикам проявить свою эффективность. При хирургическом лечении используются следующие составляющие: удаление из раны нежизнеспособных тканей и бактерий (гной, микроорганизмы, некротические мертвые ткани, секвестры), удаление инородных тел (пр. нестабильные импланты, шовный материал, сучки и пр.), дренаж  ± открытое ведение ран, жесткая стабилизация перелома и пересадки аутокости при значительных дефектах.

Вначале проводится обильный многократный лаваж раны физраствором или раствором Рингера, объем зависит от особенностей животного и специфики раны. Промывание раны с последующим отсосом удаляют бактерии, тканевой дебрис и экссудат. После лаважа удаляются крупные инородные тела, мертвые ткани и нестабильные импланты. Любые некротические мягкие ткани (пр. кожа, подкожные ткани, жир или мышцы) должны быть зачищены. После полного открытия раны проводится забор материала на бактериологическое исследование хирургическим методом или посредством глубокой биопсии (аэробная и анаэробная культура, чувствительность).

Следующим шагом хирургического лечения остеомиелита является идентификация и удаление костных секвестров. Для них характерно отсутствие соединения с другими костями, тканями мозоли и мягкими тканями. Внешне секвестры желто-белого цвета, тогда как нормальная кость чаще белого, розово-белого или голубовато-белого цвета. Поверхность инфицированного секвестра часто изрыта, размер варьирует, но обычно составляет от 6 мм в диаметре. Меньшие куски кости обычно резорбируются или фагоцитируются.

Все нестабильные импланты должны быть либо усилены для жесткой фиксации, либо удалены с последующей новой фиксацией. Стабильные ортопедические конструкции не удаляются. Инфицированная кость выздоравливает при стабильной фиксации, именно жесткая фиксация является ключом успеха лечения остеомиелита. Импланты должны оставаться на месте пока не обнаружатся признаки консолидации радиографически, затем они удаляются. Многие зоны имплантов служат местом укрытия микроорганизмов, здесь они укрыты от защитных сил организма и воздействия антибиотиков.

После хирургической очистки раны, она подлежит лечению открытым способом, при благоприятных условиях – рана частично закрывается, нижние 1-2 см раны при этом остаются открытыми, обеспечивая дренаж экссудата и транссудата (по мере стихания процесса, данный участок заживает вторичным натяжением).

Медицинское лечение

Консервативное лечение остеомиелита состоит из антимикробной терапии, упор делается именно на системное введение препаратов. Срок антибактериальной терапии острого остеомиелита составляет как минимум 4 недели, в большинстве хронических случаев остеомиелита длительность терапии составляет от 8 недель. Вначале подбор антибиотиков проводится эмпирически (до получения результатов культурального исследования), затем выбор антибиотиков зависит от результатов определения вида возбудителя и его чувствительности.

Иногда антибиотики эффективные in vitro не эффективны у животных в ране. Одна из причин для этого может быть в продукции бактериями гликокаликса, когда полисахариды формируют защитную биопленку. Окружение в чашке Петри благоприятное для бактерий, поэтому они не производят бактерий.

Острый посттравматический остеомиелит

Остеомиелит развивается в течение 2-5 дней с начала воздействия поражающего фактора, на начальном этапе он трудно отличим от инфекции мягких тканей. По факту, остеомиелит чаще и начинается с инфекции мягких тканей с прогрессом до инфекции кости. Успех терапии острого остеомиелита гораздо выше чем хронического, при подозрении на начало инфекции кости предпринимаются попытки агрессивного и адекватного лечения, их цель –предотвращение перехода инфекции в хроническую форму. Основу лечения острого остеомиелита составляют следующие пункты:

1. Системная антибактериальная терапии.

Антибиотики при остром остеомиелите вначале подбираются эмпирически, на основании госпитальной эпидемиологии или на знании наиболее вероятных возбудителей. В первые дни назначаются препараты направленные на подавлении β-лактамаза продуцирующего стафилококка (цефазолин, клиндамицин, клоксациллин или амоксициллин-клавулоновая кислота). Эмпирическая терапия проводится до получения результатов бактериологического исследования, в дальнейшем – антибиотики подбираются исходя из чувствительности на срок 4-6 недель.

2. Полная очистка раны (по показаниям)

3. Установка дренажа (при наличии экссудата).

При лечении остеомиелита, могут использоваться различные виды дренажей (открытая система, закрытая и прочее). Ввиду некоторых трудностей в обслуживании дренажа у животных, более безопасным и эффективным может оказаться открытое ведение раны, даже если это обозначает обнажение имплантов. При открытой ране, она защищается влажным бандажом со сменой его 1 раз в сутки до прекращения отделения экссудата и заполнения раны здоровыми грануляционными тканями. В здоровых ранах, грануляции быстро покрывают металлический имплант; на данном этапе дефект кости может быть заполнен аутогенными трансплантатом губчатой кости (при показаниях), что может быть достигнуто простым поднятием грануляций и заложением под них аутографта.

4. Обеспечение стабильной фиксации

Импланты оцениваются на подвижность, при необходимости проводится их модификация или замена на новые.

Хронический посттравматический остеомиелит

Следует помнить, что хронический посттравматический остеомиелит (как и острый) – первично развивается из за нарушения кровоснабжения, применение только антибиотиков редко приносит успех, поэтому их использование без попыток улучшения ишемии, некротического окружения и разрушения биопленки – редко приносит успех. Лечение хронического остеомиелита собак и кошек обычно включает следующие пункты:

1. Системная антибактериальная терапия

Проводится сходно с таковой при лечении острого остеомиелита (см. выше). В хронических случаях более вероятно развитие остеомиелита на фоне анаэробной бактериальной инфекции, наибольшую пользу могут оказать клиндамицин и метронидазол. Аминогликозиды и хинолоны – наиболее полезны при аэробной грамотрицательной инфекции.

Длительность антибактериальной терапии при хроническом остеомиелите обычно составляет не менее 8 недель. Владелец должен быть проинформирован о вероятности перехода хронического остеомиелита в скрытую форму (недели, месяцы, годы) и о том, что терапия не всегда приносит успех.

2. Удаление костных секвестров (при их наличии).

Доступ к секвестру лучше достигается при использовании того же подхода, что был использован для редукции и стабилизации перелома, нежели чем следованием ходу свищей (при их наличии). Полезно удалять склеротическую кость, вовлеченную в пакет (involucrum), в противном случае существует вероятность формирования вторичного секвестра. Кость удаляется до точки кровотечения из коры, следует избегать создания больших по объему полостей.

Упор в лечении свищей делается не на их удаление или лечение протеолитическими ферментами, а на удалении источника (обычно костного секвестра). Персистирование свищей после секвестрэктомии, обычно обозначает то, что не все секвестры были удалены, оптимально проводить вторичную (или даже третичную) ревизию раны для удаление всего материала. Характерное место для расположения секвестров – ниже костной пластинки, что может потребовать ее удаления.

3. Критическая оценка стабильности перелома.

При полной консолидации перелома, существующий имплант удаляется. Если имплант жестко стабилизирует перелом – он должен быть оставлен на месте, если отмечается подвижность импланта – он удаляется и заменяется другую соответствующую конструкцию. Для фиксации перелома в зоне остеомиелита предпочтительно использовать пластины с винтами или наружную костную фиксацию, интрамедуллярные спицы используются редко. После заживления перелома, имплант следует удалить, так как он служит источником инфекции.

4. Использование и время применения аутографта губчатого вещества кости.

Использование аутографта губчатого вещества показано в случаях большого костного дефекта. Аутографт не должен использоваться в экссудативном окружении (пр. инфицированное место секвестрэектомии). Пересадка аутокости обычно проводится как отдельная операция, после достижения контроля над инфекцией и появления здоровых грануляций.

5. Исключение из правила об удалении мертвой кости.

Общее правило гласит, что мертвая кость должна быть удалена сразу после ее идентификации. При секвестрах во всю толщину тела длинной кости (особенно у молодых щенков), удаление участка вскоре после повреждения ведет к коллапсу окружающей трубки периоста и облитерации (удалению) субпериостальной гематомы

В таких случаях, лучше задержаться с удалением секвестра на несколько недель или несколько месяцев, до тех пор, пока окружающий пакет (involucrum) периостальной кости не уляжется, обеспечивая в дальнейшем длину новой кости. В некоторых случаях, включающих молодых щенков, за этот период времени происходит резорбция всей мертвой кости. Аутографт губчатой кости может быть показан после удаления секвестра данной величины. Дополнительно, вышеописанная форма массивной секвестрации также может наблюдаться при гематогенном остеомиелите щенков.

6. Ведение раны. Рана оставляется открытой и лечится как описано при лечении острого посттравматического остеомиелита.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково

Остеомиелит челюсти

В большинстве случаев остеомиелит челюсти появляется вследствие загноения корня зуба или инфекции, возникшей после установки импланта. Различные медикаменты могут также вызывать отмирание костной ткани, и на ее месте появляются бактерии. Воспаление распространяется и может привести к обширным дефектам кости.

Какие симптомы обычно появляются?

На острой стадии остеомиелит проявляется чаще всего в виде сильных болей с выраженным отеком затронутой области. Если не будет предпринято срочное адекватное лечение, то инфекция может перейти в хроническую форму. Могут образовываться фистулы (свищи) во рту или челюстных пазухах или даже на наружной стороне. На этой стадии пациенты жалуются в основном только на легкие или средние боли или покалывание в челюсти. Часто сложно точно сказать, где именно пациент испытывает неприятные ощущения. Жалобы усиливаются из-за острых болевых приступов.

Как происходит постановка диагноза?

На рентгеновских снимках остеомиелит можно выявить только на поздних стадиях, однако возможно провести раннюю диагностику при проведении компьютерной томографии, МРТ или сцинтиграфии костей. Эти методы также необходимы на хронической стадии с целью оценки степени выраженности инфекции и костных дефектов. В анализе крови наблюдается повышенный параметр СОЭ (скорость оседания эритроцитов), повышенное количество лейкоцитов и повышенный C-реактивный белок. Однако эти параметры имеют значение только на острой стадии, при хронических стадиях они чаще всего незначительно повышены или вообще остаются в норме.

В каких случаях необходима операция?

Терапия назначается в зависимости от стадии заболевания. На начальных стадиях можно достичь излечения только при помощи приема антибиотиков. Если такое лечение не приносит результата в течение нескольких недель, то операции почти невозможно избежать.

В рамках оперативного вмешательства из области распространения инфекции необходимо удалить все инородные тела, а также отмершие ткани (секвестр). Оставшиеся костные края поверхностно фрезеруются специальным инструментом, с живыми тканями обращаются очень осторожно. Если необходимо какое-то дополнительное вмешательство, например, пластическое закрытие (фистулы, дефекты слизистой), оно проводится в рамках одной и той же операции. Оставшиеся полости заполняются губчатой тканью, обработанной антибиотиком, которая в течение нескольких недель превращается в собственную, живую кость. Таким образом, рана сразу же закрывается.

Какие последствия могут возникнуть, если не провести необходимую операцию?

Инфекция, которая не была вовремя устранена, будет развиваться дальше и будет постоянно разрушать другие, здоровые участки челюсти. Гной, образующийся при этом процессе, может вытекать через фистулы в полость рта или челюстные пазухи, а также может попасть в кровообращение. Это может привести к заражению крови (сепсису) или вызвать инфекции в других органах. Особенно подвержены этому сердечные клапаны или импланты, такие как кардиостимулятор или искуственные суставы. Однако даже без сепсиса постоянно набухающий гнойный очаг влияет на иммунную систему организма. Очень редкое, но опасное последствие этого процесса — возникновение карцином в ротовой полости.

Операция проводится под общим наркозом? Как долго длится пребывание в клинике?

Как правило операция проводится под общим наркозом, однако возможно применение местного наркоза (проводниковая анестезия), если есть риск плохой переностимости общего наркоза. В принципе возможно выписаться из клиники на следующий день после операции, но мы рекомендуем оставаться в клинике примерно одну неделю после вмешательства, в течение которой проводится терапия внутривенного введения антибиотиков.

Когда можно снова ставить импланты?

Теоретически сразу же после того, как дефекты были устранены. На практике все же следует дождаться необходимого заживления костного транспланта, чтобы обеспечить зубному импланту достаточную устойчивость. Естественно все зависит от реконструированной области, а также индивидуального восстановительного потенциала пациента. В зависимости от обстоятельств можно планировать новое протезирование в течение 6-12 недель после наращивания костной ткани. Правильное время определяется контрольными рентгеновскими снимками. При определенных условиях это может быть возможно только через 6 месяцев.

Если у вас есть жалобы или вы хотите проконсультироваться с нашими специалистами, свяжитесь с нами!

Остеомиелит

Остеомиелит – заболевание, характеризующееся развитием гнойно-воспалительного процесса в кости, вызванного патогенными микроорганизмами.

Основными путями проникновения инфекции в костную ткань являются:

• гематогенный (с током крови). Патогенные микроорганизмы из какого-либо источника инфекции (например, из кариозных зубов, воспаленных миндалин), с током крови проникают в костную ткань, приводя к развитию остеомиелита. При гематогенном остеомиелите воспалительный процесс начинается с внутренних слоев кости – в первую очередь поражается костный мозг, губчатое вещество кости. Данный вид остеомиелита часто встречается в детском возрасте. Это объясняется усиленным кровоснабжением растущих костей у детей.
• прямое инфицирование костной ткани. Прямое инфицирование костной ткани может наблюдаться при открытых переломах, обширных, глубоких ранах. В некоторых случаях данным путем может происходить проникновение патогенных бактерий при различных ортопедических вмешательствах.
• инфицирование из близлежащих гнойных очагов (контактный путь). Патогенные бактерии проникают в костную ткань из длительно существующих гнойно-воспалительных очагов в окружающих мягких тканях. Примером может служить развитие остеомиелита при панариции (гнойном воспалении тканей на пальце).

Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса  приводит к разрушению костной ткани. Нарушается ее кровоснабжение, что еще больше усиливает некротические процессы в кости. Переход воспалительного процесса на близлежащие ткани может приводить к формированию абсцессов (отграниченных скоплений гноя), дренированию гнойного содержимого наружу, развитию артрита (воспаления суставов), и другим осложнениям.

Лечениеостеомиелита требует применения массивных доз антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на удаление участков отмершей костной ткани, гнойного содержимого, дренирование воспалительного очага.

Синонимы английские

Osteomyelitis.

Симптомы

К основным симптомам остеомиелита относятся:

• повышение температуры тела
• выраженная боль в области пораженной кости
• покраснение, отек, увеличение температуры кожных покровов в области гнойно-воспалительного процесса в кости
• уменьшение амплитуды движений в суставах, прилежащих к области воспаления
• формирование свищей (каналов, соединяющих гнойный очаг с внешней средой) с гнойным отделяемым

Общая информация о заболевании

Остеомиелит – гнойно-воспалительный процесс в костной ткани, вызванный гноеродными микроорганизмами.

У детей наиболее частой причиной остеомиелита является распространение инфекции гематогенным путем (с током крови) из какого-либо источника воспаления (например, при наличии фурункулов, гнойной ангины).

Особенностью костной ткани у детей является ее обильное кровоснабжение. В большинстве случаев остеомиелит развивается в зонах роста костей (метафизах). При этом чаще поражаются длинные кости конечностей. Патогенные микроорганизмы с током крови заносятся в данные отделы кости, что приводит к развитию остеомиелита.

При гематогенном остеомиелите гнойно-воспалительный процесс начинается с внутренних отделов кости. При этом поражается костный мозг, затем губчатое вещество кости. В последующем процесс переходит на компактное вещество (наружный плотный слой кости) и надкостницу.

В связи с особенностью локализации остеомиелитического процесса, у детей в последующем может наблюдаться замедление развития костей, за счет повреждения воспалительным процессом зон роста.

У взрослых гематогенный остеомиелит наблюдается в 20 % случаев. При этом у мужчин данное заболевание встречается чаще.

С увеличением возраста увеличивается частота случаев остеомиелита позвонков у взрослых. Инфекция может проникать в позвоночник гематогенным путем из воспалительных очагов в мягких тканях, легких, мочеполовом тракте, кариозных зубах. Поражению подвергаются два смежных позвонка с межпозвонковым диском.

При данной форме остеомиелита возникают боли в области гнойно-воспалительного процесса. Длительность развития заболевания может составлять до 3 месяцев. Разрушение позвонков, сдавливание спинного мозга может приводить к возникновению двигательных и чувствительных нарушений у данных пациентов.

Остеомиелит, развивающийся в результате прямого инфицирования или распространения инфекции из близлежащих очагов в костную ткань, встречается чаще у взрослых. Предрасполагают к развитию данного заболевания процессы, при которых снижается иммунный статус организма, нарушается кровоснабжение костной ткани. К ним относятся:

• сахарный диабет – болезнь, при которой происходит увеличение  уровня сахара в крови. При этом нарушаются различные виды обмена веществ. У людей, больных сахарным диабетом, часто развиваются различные гнойно-воспалительные процессы. Усугубляется это тем, что в результате нарушений  нервных волокнах (полинейропатия), происходит нарушение чувствительности. Это приводит к тому, что различные раны часто остаются незамеченными больным, и в них быстро развивается воспаление.

• серповидно — клеточная анемия – наследственное заболевание, которое характеризуется образованием патологического белка гемоглобина в эритроцитах. Это вызывает снижение продолжительности жизни таких эритроцитов, их усиленное разрушение. При этом развивается гипоксия (снижение количества кислорода, приносимого к тканям) и тромбозы различных сосудов.

В результате образования тромбов в сосудах костей, происходит нарушение кровоснабжения данного участка костной ткани и его отмирание. Присоединение инфекции может приводить к развитию остеомиелита.

• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – при данном заболевании происходит разрушение клеток иммунной системы, что делает организм уязвимым перед различными инфекциями.

• длительное использование глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды – гормоны коры надпочечников. Продолжительное использование данной группы препаратов при различных заболеваниях снижает иммунный статус организма.

Острый остеомиелит может переходить в хроническую форму. Осложняет лечение данной формы заболевания нарушение кровоснабжения кости, которое наблюдается при течении гнойно-некротического процесса. Это затрудняет проникновение антибактериальных препаратов, снижает эффективность местного иммунного ответа в костной ткани. В таких случаях радикальным методом лечения является широкая резекция (удаление пораженной костной ткани), в некоторых случаях может потребоваться ампутация.

Кто в группе риска?

К группе риска относятся:

•          лица, получившие тяжелые травмы костной ткани, глубокие раны
•          лица, перенесшие ортопедические операции
•          лица, страдающие сахарным диабетом
•          лица, имеющие очаги инфекции в различных органах и тканях (например, длительно незаживающие язвы на коже)
•          пациенты, для жизнедеятельности которых необходимы специальные медицинские приспособления (например, различные катетеры) – данные медицинские приспособления облегчают проникновение патогенных микроорганизмов из внешней среды в организм человека
•          инъекционные наркоманы.

Диагностика

Диагностика остеомиелита основана на выявлении симптоматики заболевания, проведении рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии для обнаружения гнойно-воспалительных очагов, характерных изменений в костной ткани.

Для дальнейшего лечения большое значение имеет проведение лабораторных исследований гнойного отделяемого, материалов биопсии костной ткани из очага воспаления для выявления вида возбудителя инфекции и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Это дает возможность подобрать наиболее эффективные антибиотики в отношении данного патогенного микроорганизма.

Лабораторные исследования:

•          Общий анализ крови. Данный анализ позволяет определить количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов в крови. При остеомиелите в результате выраженного воспалительного процесса в костной ткани будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов.
•          Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Неспецифический показатель протекания различных патологических процессов в организме, в основном воспалительного характера. СОЭ является одним из показателей, который позволяет оценить активность воспалительного процесса, его динамику. При остеомиелите СОЭ будет повышено.
•          Лейкоцитарная формула. Лейкоцитарная формула представляет собой процентное соотношение различных видов лейкоцитов, которое может изменяться в результате протекания патологических процессов в организме. При остеомиелите может наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии выраженного гнойно-некротического процесса в костной ткани.
•          Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам (гнойное отделяемое, материал аспирационной (проводится с помощью специальной иглы и шприца) и открытой биопсии костной ткани).

Полученные образцы помещают на специальные питательные среды, которые способствуют росту патогенных микроорганизмов. Это позволяет установить точный вид возбудителя инфекции. Затем производят подбор антибиотиков, которые наиболее эффективно подавляют данные болезнетворные микроорганизмы.

•          Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам. Принцип метода аналогичен предыдущему исследованию. В норме кровь человека стерильна. При остеомиелите возбудитель инфекции в крови обнаруживается реже, чем в материале, полученном из области поражения костной ткани.

Исследования:

•          Рентгенография. Рентгенография кости позволяет выявить участки разрушения кости в области гнойно-некротического процесса. Недостатком метода является его малая информативность на ранних стадиях заболевания, так как для формирования патологических изменений, видимых на рентгенографии при остеомиелите необходимо несколько недель.
•          Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография основана на свойствах рентгеновского излучения проникать через ткани с различной плотностью. Принцип магнитно — резонансной томографии заключатся в действии сильного магнитного поля на исследуемые ткани и органы.

В обоих исследованиях используется компьютерная обработка полученной информации, в результате чего формируются послойные высокоинформативные изображения внутренних структур организма. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить изменения в кости и окружающих тканях при остеомиелите.

Лечение

Лечение остеомиелита требует применения консервативных и хирургических методов. Консервативная терапия заключается в применении антибиотиков, которые максимально эффективны в отношении патогенных микроорганизмов, вызвавших гнойно-воспалительный процесс в костной ткани.

Хирургическое лечение состоит в эвакуации гнойного содержимого, удалении участков некротизированной (отмершей) костной ткани, дренировании гнойно-воспалительного очага.

Профилактика

Специфической профилактики остеомиелита не существует. Лицам, имеющим повышенный риск развития гнойно-воспалительных заболеваний (например, пациентам, страдающим сахарным диабетом), следует обращать особое внимание даже на незначительные повреждения кожных покровов – проводить их тщательную обработку антисептиками, использовать стерильные повязки.

Рекомендуемые анализы

•          Общий анализ крови
•          Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
•          Лейкоцитарная формула
•          Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам

Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам

Диагностика и лечение

Биомеханически обоснованный остеосинтез

Новая ступень в концепции, заложенной в 50-60-е гг. Г.А.Илизаровым. Концепция объединяет наработки по созданию и применению аппаратов внешней фиксации с биомеханическими принципами фиксации отломков, подтвержденными результатами математического моделирования с применением метода конечных элементов (МКЭ). Впервые концепция применена в 1994 г. профессором И.М. Пичхадзе. Применение концепции способствует определению качества будущего остеосинтеза при предоперационной подготовке и при ретроспективной оценке результатов лечения, а также дает возможность подобрать фиксатор, наиболее соответствующий конкретному случаю перелома. Кроме того, появляется возможность провести анализ степени стабильности остеосинтеза и возможных ошибок и осложнений, а также разрабатывать новые и всесторонне оценивать существующие конструкции для остеосинтеза. Частью описанной концепции является классификация переломов длинных костей, в которой биомеханический признак является ведущим.

Применение в клинической практике мягких спейсеров нового поколения на основе полимерного криогеля

Одной из наиболее актуальных и распространенных проблем современной травматологии и ортопедии является лечение больных с хроническим остеомиелитом. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений, в частности, хронического остеомиелита длинных трубчатых костей за последнее десятилетие имеет тенденцию к повышению и на данный момент колеблется в пределах от 3 до 25% всех заболеваний опорно-двигательной системы, частота перипротезных инфекций составляет (0,3-2,22%) после первичной операции, от 6 до 8% — после ревизионного эндопротезирования.

Стандартным методом лечения этой категории больных является оперативный. Метод заключается в радикальной санации воспалительного очага с секвестрнекрэктомией некротизированных и лишенных кровоснабжения костной и мягкой тканей с последующей антибактериальной терапией, а также в адекватном дренировании раны. Неэффективность лечения хронического остеомиелита и его частые рецидивы объясняются формированием в инфицированной костной и мягких тканях микробных биопленок. Ввиду чего хирургический метод дополняется применением локальных антибиотиконосителей, способных создавать необходимую и эффективную концентрацию антибактериальных препаратов непосредственно в пораженном участке, к которым относится костный цемент на основе полиметилметакрилата (ПММА).

В качестве препарата в составе локальной цементной транспортной системы используют антибиотики широкого спектра действия, термостабильные, гидрофильные, с минимальным проникновением в системный кровоток, низким риском развития аллергической реакции.

Спейсеры на основе ПММА уже на протяжении многих лет являются «золотым стандартом» двухэтапного лечения больных с перипротезной инфекцией. Отсутствие конфликта с иммунной системой, механическая прочность материала, доставка антибиотика в область оперативного вмешательства, быстрое высвобождение и создание в очаге высоких концентраций, многократно превышающие МПК, выполнение к тому же и опорной функции, обеспечили спейсерам широкое применение.

Внедрение в клиническую практику применения мягких эластических спейсеров на основе криогеля, импрегнированного разными классами антибиотиков (аминогликозиды, макролиды, гликопептиды), позволит повысить эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными ранами, перипротезными инфекциями и оптимизировать процессы остеорепарации. Новая методика позволит снизить экономические затраты, связанные с лечением больных с данной патологией.

Метаболические нарушения костной ткани (остеопения, остеопороз, Д-недостаточность)

Одним из наиболее часто сопутствующих состояний при хроническом остеомиелите являются метаболические нарушения в костной ткани, которые непосредственно связаны с действием патогенов (бактерий и других микроорганизмов). Так же, среди пациентов, страдающих хроническим остеомиелитом у большого числа диагностируется остеопороз. Вышеперечисленные заболевания вместе способствуют резорбции (разрушению) костной ткани, усложняют и удлиняют процессы сращения кости и реабилитации.

Центр последствий травм опорно-двигательной системы и костно-суставной инфекции проводит мероприятия, направленные на выявление возможных нарушений метаболизма костной ткани. Специалистами назначается терапия, позволяющая уменьшить разрушение костной ткани и повысить эффективность консолидации перелома.

Аллографты

Термин «аллографт» или «аллотрансплантат» обозначает материал, имплантируемый (устанавливаемый) в костные полости. Такие полости могут быть результатом долго текущего остеомиелитического процесса. Наличие полостей не только осложняет лечение основной (инфекционной) патологии, но и закономерно снижает прочность пораженной кости, нарушая ее опорность и функцию, подобно корродирующим участкам металла.

Установка аллографта в костную полость позволяет заполнить ее – по сути, создать основу для реконструкции костной ткани. Ее же проводит сам организм: с течением времени костеобразующие клетки (остеобласты) «колонизируют» минеральную основу и «перестраивают» ее «под себя», формируя костные балочки, служащие, помимо прочего, и ребрами жесткости кости. Когда этот процесс завершается, заполненный участок ничем не отличается от окружающей кости.

Необходимо сказать, что сфера применения аллографтов – реконструктивная хирургия, поэтому подобные операции предлагаются тем пациентам, у которых инфекционный процесс уже купирован (остановлен) и имеются дефекты костной ткани, которые необходимо устранить.

Наш Центр снабжается аллографтами напрямую из Костного Банка НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова.

Обязательным требованиям к любым аллографтам являются стерильность, неаллергенность и апирогенность. В тех случаях, когда используется донорская костная ткань, ее обработка подразумевает полное удаление из нее биологических веществ или их разрушение до неорганических молекул. Таким образом, имплантируемый материал стерилен, не вызывает аллергических, гипертермических и каких-либо иных нежелательных реакций.

В отделении используются аллографты, очищенные по технологии сверхкритической флюидной экстракции диоксидом углерода. При этом остается механически интактная костная структура с сохранением матрикса. Аллографт также приобретает хорошие остеокондуктивные свойства. При наличии показаний могут использоваться аллографты со специальными антибактериальными компонентами. Компоненты выделяются некоторое время после имплантации, оказывая местный лечебный эффект за счет своей высокой концентрации в патологическом очаге. В отличие от обычного назначения антибиотиков, методика позволяет уничтожать бактерии в биопленках. Это позволяет эффективно предотвращать рецидивы в будущем.

 

Остеомиелит челюсти у детей: симптомы, причины, последствия

Главным признаком острого остеомиелита является боль, которая может проявляться по-разному. Она может концентрироваться в определенной точке или ощущаться распространенной по всей области челюсти. Иногда бывает так: ребенок испытывает спазмы при жевании, ему трудно глотать, а отек мешает открывать рот полностью. Обнаружение подобных симптомов требует срочного осмотра у специалиста.

Гораздо сложнее с маленькими детьми, которые не могут выразить словами, что их беспокоит. В этом случае тревогу следует бить уже при самых общих признаках: слабости, вялости, отказа от пищи, бледности, нарушении сна. Сразу нужно измерить температуру, проверить полость рта на наличие отеков или покраснений, присмотреться к контуру лица, чтобы обнаружить или, наоборот, исключить асимметрию. При наличии любого из перечисленных симптомов нужно показать малыша врачу.

Хронический остеомиелит у детей

Детям для развития хронической стадии достаточно нескольких дней, а то и меньше, поэтому так важно показать их врачу и начать лечение как можно скорее.

После диагностирования остеомиелита у ребенка нужно быть начеку, нельзя прекращать назначенный курс терапии только потому, что симптомы уменьшились или даже, на первый взгляд, исчезли. Хроническую стадию можно сравнить с бомбой замедленного действия: при отсутствии прежней боли и лихорадки может происходить разрушение костной ткани. Скорее всего, ребенок будет продолжать испытывать слабость и переутомление, кроме того, в области челюсти может прощупываться уплотнение, нажатие на которое все-таки будет сопровождаться болью. Также при пальпации области шеи и под челюстью можно обнаружить увеличение лимфоузлов.

Явный сигнал со стороны организма — появление свищей во рту. Свищ представляет собой либо закрытый «мешочек» с гнойным содержимым, похожий на прыщ, либо отверстие, через которое вытекает гной. В запущенных случаях отверстия каналов для выведения гноя могут находиться не только на слизистой, но и на коже.

Это наиболее распространенный вариант развития событий. Однако у ребенка может случиться первичный тип хронического остеомиелита, которому не предшествует острая стадия. Тогда на начальном этапе можно заметить лишь недомогание, слабость и увеличение лимфоузлов. Болезненные ощущения могут присутствовать, но не такие явные, как при остром или вторичном хроническом заболевании.

Если не обращать внимания на перечисленные симптомы и вовремя не обратиться к врачу, то есть риск обнаружить болезнь, когда уже начнется деформация кости и изменение формы челюсти.

Последствия заболевания и реабилитация

Запущенный гнойный процесс затрагивает не только челюсть, но и переходит в челюстные пазухи и орбиты. У маленьких детей воспаление нередко затрагивает даже черепную ямку. Это приводит к дополнительным серьезным заболеваниям, таким как гнойные синуситы и менингиты. При отсутствии лечения воспаление будет распространяться все дальше и дальше, захватывая области на шее и грудной клетке, образуя флегмоны. Одним из тяжелых исходов является заражение крови.

Характерным для детей осложнением хронического остеомиелита является гибель зачатков постоянных зубов. Наличие в челюсти фрагментов омертвевшей твердой ткани способно привести к некрозу.

Деформация челюсти или задержка ее роста и, как следствие, изменение формы лица — это не единственные заметные со стороны осложнения. Остеомиелит челюсти может не только препятствовать функционированию жевательного аппарата, но и довольно заметно влиять на внешность. Из-за дефектов костной ткани могут не формироваться постоянные зубы, а из-за ослабления структуры челюсть может подвергаться частым переломам. Последнее грозит еще и формированием ложных суставов. В дальнейшем могут быть такие «отголоски», как болезни височно-нижнечелюстного сустава (артриты и артрозы).

Реабилитация у детей после изменения формы кости и гибели зачатков зубов происходит постепенно. В период, когда еще формируются кости черепа, оперативное вмешательство сводят к минимуму — зубные протезы ставят временные, также избегают операций из серии пластической хирургии. Зато применяют физиотерапевтические процедуры, способствующие нормализации работы височно-нижнечелюстного сустава. После окончания формирования черепа при необходимости можно делать пластические операции и постоянное протезирование зубов.

Кроме того, дети, у которых был диагностирован остеомиелит челюсти, должны состоять на учете у стоматолога и два раза в год обязательно его посещать.

Диагностика

Диагностика проводится поэтапно. Сначала собираются данные при осмотре пациента. Врач отмечает покраснение, отеки, наличие уплотнений, проверяет устойчивость зубов в лунке. По синюшности слизистой выясняет, где находится очаг воспаления, а путем пальпации определяет наличие гнойных масс.

Выводы врача требуют рентгенографического подтверждения. На снимке будет видно местоположение очага остеомиелита, участков деструкции и уплотнения кости, некротических фрагментов и омертвевших зачатков зубов. Однако в сложных случаях остеомиелита кости обычного рентгена может быть недостаточно и пациента направят на томографию. Кроме того, при наличии свищей может потребоваться фистулография, в процессе которой в каналы с гнойным отделяемым вводят специальное вещество, а затем проводят их рентгеноскопию.

Пациента могут дополнительно направить на анализы крови и мочи, чтобы удостовериться в повышении уровня содержания белков и лейкоцитов, что подтвердит диагноз. С помощью анализа крови также следят за течением болезни, определяя начало ремиссии.

Лечение

После диагностирования остеомиелита лечение включает в себя устранение омертвевших участков и гноя, а также антибиотикотерапию для уничтожения гнилостной микрофлоры.

Если у пациента определен одонтогенный остеомиелит, то удаляют зуб, который стал очагом инфекции. В этом случае гной обычно выходит естественным образом из лунки, но врач может сделать дополнительное отверстие для оттока, если того требует ситуация.

После удаления вскрывают надкостницу для устранения образовавшихся абсцессов. Полости очищают от некротизированных масс, обрабатывают антибиотиками и антисептиками. Терапия предусматривает также применение иммуностимулирующих средств, способствующих восстановлению организма.

При остеомиелите детей госпитализируют, так как им необходим врачебный присмотр и лечение, которое может быть обеспечено именно в отделении хирургии. Чем раньше будет произведена операция, тем вероятнее скорое выздоровление, и наоборот, промедление в этих случаях может грозить серьезными осложнениями.

При хроническом остеомиелите тоже предусмотрено операционное вмешательство для удаления омертвевших частей, например зачатков постоянных зубов. Некротизированные фрагменты должны быть извлечены, иначе они будут поддерживать воспалительные процессы. Однако на первом месте будет медикаментозная терапия: устранение инфекции с помощью антибиотиков, нейтрализация аллергической реакции антигистаминными препаратами и стимуляция иммунитета укрепляющими средствами. Кроме того, применяются такие методики, как лазерная физиотерапия.

Остеомиелит — Консультант по инфекционным заболеваниям

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему врачу

Остеомиелит у взрослых обычно представляет собой хроническую инфекцию, которую трудно лечить. Лечение состоит из комбинированного хирургического и медицинского подхода, включая длительную антибактериальную терапию, за исключением случая ампутации всей области инфицированной кости с остаточными неинфицированными проксимальными краями.

Вы уверены, что у вашего пациента остеомиелит? Что вы должны ожидать найти?

• В качестве примера мы представляем дело г.А., 44-летний мужчина, 23 года назад перенесший остеосинтез по поводу открытого перелома большеберцовой кости. Через три месяца после остеосинтеза из шрама спонтанно выделялась гнойная жидкость, а у пациента была лихорадка. Была диагностирована инфекция, связанная с имплантатом, вызванная Staphylococcus aureus, материал для остеосинтеза был удален, а основной остеомиелит был удален. Пациент проходил курс лечения антибиотиками препаратом на основе пенициллина в течение 3 месяцев. Двадцать три года спустя он упал с лестницы на том же месте, где и заразился.На этот раз перелома нет, но боль не проходит, несмотря на прием анталгических препаратов в течение 2 месяцев. Со временем эта боль стала преобладать не только во время упражнений, но и во время отдыха (например, ночью). Более того, через 2 месяца развился синусовый тракт с периодическим выделением бело-желтой жидкости. У него не было температуры.

• Можно ожидать обнаружения синусового тракта (рисунок 1), в конечном итоге с гнойным отделяемым. Мы ожидаем также боли, в конечном итоге лихорадки и перенесенных травм или операций в анамнезе (открытый перелом).

Рисунок 1.

Фотография пазухи; также называется свищей (на других языках).

Как у пациента развился остеомиелит? Каков был основной источник распространения инфекции?

• Остеомиелит очень часто является хронической инфекцией костей. К острым формам инфекций костей относятся: остеомиелит позвоночника, раннее начало или гематогенная артропластическая инфекция, остеомиелит, сопровождающий септический артрит, или остеомиелит у детей с известным гематогенным поражением.Хронические формы остеомиелита — это остеомиелит длинных костей, крестца и стопы у взрослых пациентов, часто возникающий вторично по отношению к смежному очагу инфекции (рис. 2).

• Хронический остеомиелит часто возникает в результате прямого распространения в результате непрерывной инфекции, которая возникает после травмы, хирургического вмешательства или изъязвления мягких тканей (например, у пациентов с диабетом или пациентов с неврологическими расстройствами, склонных к пролежням). У взрослых пациентов редко развивается остеомиелит после гематогенного посева длинных костей при бактериемии.

Рисунок 2.

Различные возможные анатомические локализации остеомиелита у взрослых пациентов.

Какие люди подвержены большему риску развития остеомиелита?

Патогенез остеомиелита включает три процесса, которые, в свою очередь, определяют, кто разовьет эту инфекцию. Те люди, которые подвержены большему риску развития остеомиелита:

• пациента с полинейропатией и / или заболеванием периферических артерий (e.(например, у пациентов с сахарным диабетом) развиваются язвы кожи, которые инфицируются с последующим распространением на соседнюю кость. Другие инфекции могут распространяться на соседнюю кость (прямое распространение).

• пациента, перенесшего операцию или перенесшего травму, распространяющуюся на кость (прямое введение).

• пациента с бактериемией S. aureus подвергаются уникальному риску развития остеомиелита позвоночника или засева имплантированных протезных суставов с последующей инфекцией парапротеза костей.Бактериемия, вызванная другими организмами, также может засеять эти участки, но происходит это реже, чем из-за S. aureus (гематогенный посев).

Осторожно: есть другие заболевания, которые могут имитировать остеомиелит:

Остеомиелит — это общий термин, обозначающий бактериальную инфекцию костей и костного мозга со структурной деформацией кости, хотя существуют небактериальные и неинфекционные воспаления костей и сращенных структур. Имитаторы костной инфекции включают: синдром SAPHO — редкое иммунологическое заболевание, которое приводит к синовиту, акне, пустулезу, гиперостозу и оститу.Другие иммунологические заболевания, такие как хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, ладонно-подошвенный пустулез, стопа Шарко или идиопатический отек костного мозга, также могут проявляться неинфекционным остеомиелитом.

Что наиболее важно, клиницисты должны распознавать основные дифференциальные диагнозы остеомиелита диабетической стопы, которыми являются стопа Шарко (нейропатическое повреждение кости), подагра и воспаление, вызванное самой ишемией.

Какие лабораторные исследования следует заказать и что ожидать?

Результаты соответствуют диагнозу

Помимо микробиологических исследований, для диагностики не требуются обычные лабораторные анализы, в частности, химические или гематологические исследования.Маркеры воспаления — скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок часто повышены, но не являются диагностическими. Рентгенография и биопсия важнее лабораторных показателей.

Результаты, подтверждающие диагноз

Клинические признаки и стандартные рентгенограммы позволяют предположить диагноз, но неинвазивные тесты не могут окончательно установить или исключить остеомиелит. Для окончательного доказательства инфекции требуется рост одних и тех же патогенов в нескольких (как минимум двух) образцах костей.Гистопатология кости может подтвердить диагноз.

Эубактериальная (неспецифическая) полимеразная цепная реакция (ПЦР) для обнаружения генетического материала бактерий имеет относительно низкую чувствительность и относительно дорого, что исключает ее рутинное применение. Кроме того, при полимикробной колонизации или инфекции интерпретация ПЦР может быть затруднена. Однако специфическая или мультиплексная ПЦР может быть полезной в особых обстоятельствах, когда подозреваются очень медленно или трудноразвивающиеся бактерии, такие как Kingella kingae, Brucella spp, Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis или M.ulcerans, или если предшествующая антибактериальная терапия может помешать посеву.

У больных диабетом с хронически инфицированной язвой стопы при пальпации или прощупывании кости у основания язвы с тупым стальным наконечником чувствительность для остеомиелита диабетической стопы составляет 66%, специфичность — 85%, прогностическая ценность положительного результата. 89% и отрицательная прогностическая ценность 56%. Использование ватных тампонов для зондирования не позволяет отличить обнаженную кость от той, что покрыта мягкой тканью.Значение мазков с поверхности кости для идентификации конкретных патогенов неясно. Точно так же посев дренажа из носового тракта (рис. 1) не является надежным методом определения агента, вызывающего инфекцию костей. При сравнении посевов из синусового тракта с культурами операционных образцов от пациентов с хроническим остеомиелитом, только 44% культур из синусового тракта содержали патоген, идентифицированный посевом из глубокого хирургического образца.

Какие визуализационные исследования помогут при постановке или исключении диагноза остеомиелита?

На стандартных рентгеновских снимках самые ранние видимые изменения включают отек мягких тканей, утолщение или возвышение периоста и очаговую остеопению.Прежде чем рентгенограммы покажут литические изменения, вероятно, должно быть разрушено от 50 до 75% костного матрикса, что занимает не менее 2 недель.

Сегодня компьютерная томография (КТ) лучше для визуализации секвестров и дешевле, чем магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ очень чувствительна и может показать отек тканей, включая отек костного мозга, и повышенную регионарную перфузию. Поэтому полезно оценивать инфекции мягких тканей, прилегающих к кости. Однако эти изменения могут длиться долгое время после операции и травмы.Часто бывает трудно провести различие между фиброваскулярным рубцеванием, «синдромами чрезмерного использования», подагрой, нейропатической остеоартропатией, артропатией Шарко в стопах диабетиков и реактивной инфекцией. Таким образом, МРТ не обладает специфичностью, особенно в послеоперационном периоде или при изменениях диабетической стопы. Kaim et al. сообщили о чувствительности, специфичности и точности 100%, 69% и 78% соответственно для МРТ при посттравматическом остеомиелите.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может стать самым точным рентгенологическим исследованием остеомиелита.В сочетании с компьютерной томографией его чувствительность, специфичность и точность для остеомиелита человека составляют 94%, 87% и 91% соответственно. Однако ПЭТ является самым дорогим рентгенологическим исследованием, что исключает его рутинное использование при клинической оценке остеомиелита.

Сцинтиграфия стала менее важной из-за ее низкой специфичности для инфекций, связанных с имплантатами. Более того, сцинтиграфия костей сама по себе при оценке инфекции протезного сустава не может отличить асептическое расшатывание от инфекции, и ее необходимо использовать в сочетании со сцинтиграфией лейкоцитов.Чувствительность, специфичность и точность сцинтиграфии с лейкоцитарной меткой составляет 63%, 97% и 77% соответственно для остеомиелита, связанного с имплантатом.

Сцинтиграфия также неспецифична для поиска инфекции в условиях травмы кости — после сложного перелома с внутренней фиксацией или без нее и в диабетической стопе. Сцинтиграфия костей использовалась для локализации очаговой инфекции кости после бактериемии, но опять же предполагает остеомиелит, но не устанавливает диагноз.Это требует более дискриминационной визуализации или биопсии.

При наличии синусового тракта, доходящего до кости, язвы стопы, обертки или остеолиза, наблюдаемых на стандартных рентгеновских снимках, эти сложные изображения не нужны, за исключением случаев, когда хирург-ортопед может запросить компьютерную томографию для целей хирургического планирования.

Какие консультационные услуги или услуги были бы полезны для постановки диагноза и оказания помощи в лечении?

Для оптимального лечения необходима разносторонняя команда.В крупных центрах пациентов с остеомиелитом лечит бригада, состоящая из хирургов-ортопедов, специалистов по инфекционным заболеваниям, диабетологов (при наличии инфекции диабетической стопы), медсестер и специализированных физиотерапевтов.

Если вы решили, что у пациента остеомиелит, какие методы лечения вам следует начать немедленно?

Большое значение имеет оценка общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Не каждый эпизод остеомиелита требует лечения или его можно удалить хирургическим путем.Ключевой вопрос — насколько пациенту принесет пользу длительное и, возможно, сложное лечение. Сегодня миллионы людей в странах с ограниченными ресурсами и даже в странах с богатыми ресурсами страдают хроническим остеомиелитом, который время от времени проходит, но не оказывает существенного влияния на повседневную жизнь. Когда хирургическое лечение может быть более опасным, чем заболевание, следует рассмотреть возможность периодически кратковременной супрессивной терапии антибиотиками с целью контроля, но не лечения остеомиелита.

Хронический бактериальный остеомиелит — хирургическое заболевание. Сами по себе антибиотики очень редко бывают успешными из-за образования секвестра (омертвевшей кости). Секвестры действуют как инородные тела и относительно непроницаемы для антибиотиков. Есть лишь несколько исключений, когда введение антибиотиков без хирургического вмешательства может искоренить инфекцию костей. К ним относятся острые инфекции, вылеченные на ранней стадии, такие как гематогенный остеомиелит у детей до образования секвестра, спондилодисцит (с остеомиелитом соседних позвонков), туберкулезный остеомиелит и у отдельных пациентов с диабетом с остеомиелитом пальцев стопы.

Хирургическое лечение

Оптимальное лечение хронического остеомиелита включает секвестрэктомию, интрамедуллярное рассверливание, резекцию рубцовой и инфицированной кости, а также мягких тканей, облитерацию мертвого пространства, соответствующую механическую стабильность кости, адекватное покрытие мягких тканей и восстановление эффективного кровоснабжения. Считается, что адекватное покрытие кости мягкими тканями необходимо для купирования остеомиелита. В случае сосудистой недостаточности восстановление хорошего кровотока осуществляется путем сосудистого обхода или эндоваскулярного стентирования.Тканевые лоскуты с их сосудистым кровоснабжением могут быть эффективно использованы для устранения дефектов вышележащих мягких тканей и для обеспечения кровоснабжения поверхности кости. Ампутация при остеомиелите длинных костей встречается нечасто, в отличие от остеомиелита пальцев стопы диабетической стопы.

Лечение инфекции в месте перелома должно объединять усилия, направленные на заживление перелома и лечение инфекции. Заживление перелома требует как стабилизации, так и хотя бы подавления инфекции. Для ликвидации инфекции может потребоваться удаление инородного тела, которое потребовалось для стабилизации.В результате эффективное лечение этих сложных инфекций часто требует многоэтапных усилий.

Если стабильность кости нарушена, может потребоваться двухэтапная процедура. Первый этап состоит из обширной обработки раны, обработки мертвого пространства с помощью бусинок или цемента, содержащих антибиотики, стабилизации кости с помощью внешней фиксации и покрытия повязками. После 3 недель лечения антибиотиками выполняется второй этап: новая обработка раны, удаление шариков или цемента, заполнение мертвого пространства костным трансплантатом, стабилизация кости с внутренней фиксацией (пластина и / или интрамедуллярный стержень) и мягких тканей. покрытие.Задержка на 3 недели является произвольной и не обоснованной.

В качестве альтернативы, особенно когда инфекция возникает после внутренней фиксации и не носит угрожающего и системного характера, врачи и хирурги могут попытаться подавить инфекцию с помощью пероральных препаратов длительного действия, пока перелом не срастется. Если есть признаки остаточной инфекции, хирург может удалить фиксирующее устройство и обработать участок. Небольшое мертвое пространство остается неизменным, если покрытие мягких тканей хорошее. Большие мертвые зоны заполнены, чтобы уменьшить вероятность продолжения инфекции и потери стабильности.Если полость не может быть заполнена окружающими мягкими тканями, можно использовать местный мышечный лоскут или свободный перенос ткани, чтобы стереть мертвое пространство.

Оптимальный выбор покрытия мягких тканей (обычно трансплантат Тирша, местный ротационный лоскут, лоскут без кожно-плечевой мышцы или лоскут без широчайшей мышцы спины) остается за пластическим хирургом. Одни хирурги не одобряют закрытие с помощью вакуумной повязки (VAC), но другие используют ее. Tan et al. сравнили 35 пациентов, получавших терапию VAC, с 33 пациентами, получавшими традиционное лечение ран.Пациенты с VAC имели значительно меньшее количество рецидивов (одна рана против семи), меньшая частота лоскутных операций и повышенный клиренс бактерий, и это также был экономически эффективным подходом.

1. Противоинфекционные средства

Если я не уверен, какой патоген вызывает инфекцию, какое противоинфекционное средство мне следует заказать?

Попытки установить микробиологический диагноз должны предшествовать началу антибактериальной терапии, особенно потому, что остеомиелит редко опасен для жизни.По возможности следует избегать эмпирической терапии. Если идентификация патогенов невозможна, следует указать наиболее вероятные патогены в каждом отдельном случае. Наиболее распространенным микроорганизмом, вызывающим остеомиелит, является S. aureus, но местная чувствительность S. aureus к антибиотикам может меняться в зависимости от географического региона. Во многих странах, вероятно, будет эффективна эмпирическая схема лечения чувствительного к метициллину S. aureus — хинолон и рифампицин или ко-тримоксазол и рифампицин.В областях, где преобладает устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA), необходимо эмпирическое прикрытие для борьбы с этим организмом.

Оптимальная продолжительность приема антибиотиков после эффективной хирургической обработки остеомиелита (при отсутствии имплантированного инородного материала) среди взрослых остается неизвестной. Рандомизированных исследований нет. Отсутствуют руководящие принципы международного консенсуса.

Парентеральная антибактериальная терапия

Ранее эксперты обычно рекомендовали внутривенную (IV) терапию в течение 4–6 недель с последующим пероральным курсом в течение дополнительных недель или месяцев.Для обеспечения высоких концентраций антибиотиков в сыворотке крови предпочтение отдавалось длительной внутривенной терапии. Сегодня, когда это возможно, многие предпочитают внутривенное лечение в течение первых 2 недель с последующей длительной терапией пероральными агентами, которые обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь. Когда они активны, пероральные биодоступные агенты не подходят; требуется длительная терапия IV. Продолжительность внутривенного введения препаратов основана на мнении экспертов, а не на клинических испытаниях. В случае сопутствующего эндокардита эту внутривенную терапию обычно продлевают до 4-6 недель.

Пероральная антибактериальная терапия

Последние ретроспективные данные показывают, что схемы с ранним переходом на пероральные антибиотики столь же эффективны, как и пролонгированные парентеральные схемы лечения остеомиелита. Кокрановский обзор включал пять испытаний, в которых сравнивали пероральные и внутривенные антибиотики при хроническом остеомиелите у взрослых. Статистически значимой разницы в частоте ремиссии в зависимости от пути введения не было. Некоторые пероральные антибиотики обладают очевидной клинической эффективностью: хинолоны, линезолид, клиндамицин и фузидовая кислота в сочетании с рифампицином.Эти препараты имеют биодоступность при пероральном приеме более 90% и могут использоваться для обеспечения экономически эффективного длительного лечения пациентов с остеомиелитом, вызванным чувствительными организмами.

Продолжительность антибактериальной терапии

Общая продолжительность лечения антибиотиками после эффективной хирургической обработки раны может быть ограничена 6 неделями при остеомиелите при отсутствии имплантированного материала. При использовании остеосинтетического устройства или попытке удержания протеза текущие рекомендации рекомендуют терапию в течение 3–6 месяцев.Нерандомизированные испытания более длительных курсов внутривенного или перорального приема антибиотиков (6 месяцев и более) не предполагают каких-либо улучшенных результатов по сравнению с 6 неделями терапии. В двух проспективных рандомизированных многоцентровых испытаниях сравнивали 6 недель и 12 недель приема антибиотиков; один — для неампутированного остеомиелита диабетической стопы, другой — для спондилодисцита с остеомиелитом позвоночника. Оба испытания определили, что 6-недельные схемы не уступают 12-недельным схемам. Однако важным был отбор пациентов, включенных в эти испытания.В частности, пациенты с инфекцией S. aureus, особенно MRSA, и пациенты с более сложными инфекциями (скопления мягких тканей) были недостаточно представлены в исследовании, посвященном спондилодисциту и остеомиелиту позвоночника. Следует отметить, что большая ретроспективная серия исследований лечения гематогенного остеомиелита позвоночника, особенно осложненного S. aureus и инфекции MRSA, предполагает, что более длительные курсы лечения (8–12 недель) дают более высокие показатели излечения, чем 6 недель терапии.

Выбор антибиотиков

Вопреки распространенному мнению, особый выбор бактерицидных агентов не является необходимым для длительного лечения хронической инфекции костей.Исследования, посвященные использованию бактериостатических антибиотиков, показывают те же показатели успеха, что и так называемые бактерицидные препараты. Вероятно, когда дело доходит до длительного лечения, пероральная биодоступность и проникновение в кости агента могут быть более важными, чем его формальные бактерицидные свойства.

Наиболее часто используемым классом препаратов при остеомиелите являются бета-лактамные антибиотики, вводимые внутривенно, особенно для S. aureus, который является наиболее частым возбудителем остеомиелита.Бета-лактамы имеют важные недостатки: низкую биодоступность при пероральном приеме и низкое внутрикостное и синовиальное проникновение. Поэтому, хотя часто рекомендуются для внутривенной терапии остеомиелита первой линии, для перорального переключения часто предлагаются альтернативные препараты.

Ванкомицин — это гликопептид, который необходимо вводить внутривенно, а его период полувыведения из сыворотки составляет 6 часов. Это наиболее часто используемый антибиотик для лечения остеомиелита, вызванного MRSA. Стандартными методами диализа он не удаляется эффективно.В соответствии с индивидуальной фармакокинетикой проникновение ванкомицина в костную ткань составляет всего около 15–30% от сывороточной концентрации; Считается, что для лечения инфекций костей необходим минимальный уровень сыворотки до 20 мг / мл. К счастью, проникновение в инфицированную кость выше, чем в неинфицированную.

Нефротоксичность, связанная с высокими дозами ванкомицина, необходимыми для достижения желаемых минимальных концентраций в сыворотке, вызывает беспокойство. В результате рекомендуется контролировать как минимальную концентрацию ванкомицина в сыворотке, так и функцию почек.При непрерывной инфузии резкие изменения концентраций в сыворотке намного ниже, чем при периодическом применении. Несмотря на популярность в некоторых европейских странах (например, во Франции, Италии), поскольку целевые концентрации достигаются быстрее и имеется меньше побочных эффектов, непрерывная инфузия не получила широкого распространения. Непрерывная инфузия не гарантирует лучшего клинического результата.

Тейкопланин доступен в Европе и других странах, но не в США. Это гликопептид с периодом полувыведения из сыворотки 72 часа.Его вводят внутривенно в течение 30 минут, обычно в виде однократной дозы 400 мг один раз в день. Рекомендуется вводить ударную дозу 400 мг дважды в первый день.

Рифампицин может проникать в клетки и фагоциты и убивать внутриклеточные бактерии; однако при использовании в качестве монотерапии у стафилококков быстро возникает устойчивость к рифампицину. Следовательно, рифампицин никогда не следует использовать отдельно, а всегда в сочетании с другим противомикробным средством, к которому чувствительны стафилококки.Классическим показанием для комбинированной терапии, включающей рифампицин, является стафилококковая инфекция кости, связанная с имплантатом. Однако недавний метаанализ выявил очень мало исследований на людях, посвященных роли дополнительной терапии рифампицином. Преимущества не всегда наблюдались in vivo или in vitro.

Даптомицин обладает дозозависимым бактерицидным действием. Период полувыведения из сыворотки составляет 9 часов. Он доступен только в парентеральной форме и вводится один раз в день в дозе от 6 до 8 мг / кг при отсутствии почечной дисфункции.Известно несколько побочных эффектов, в том числе мышечная токсичность с повышением креатинин-фосфокиназы и редкие эпизоды эозинофильного пневмонита. Клиницисты должны иметь в виду, что было описано появление резистентного к даптомицину изолята S. aureus во время лечения первоначально чувствительного к даптомицину остеомиелита.

Далбаванцин — это липогликопептид для внутривенного введения, обладающий активностью против грамположительных патогенов. С конечным периодом полувыведения> 14 дней становятся доступными режимы дозирования с нечастым парентеральным введением для лечения инфекционных заболеваний, таких как остеомиелит, которые в противном случае требуют ежедневного приема в течение многих недель.Концентрация далбаванцина в кортикальном слое кости через 12 часов после однократной внутривенной инфузии 1000 мг составляла 6,3 мкг / г, а через 2 недели — 4,1 мкг / г. Был предложен далбаванцин для лечения остеомиелита, вызванного Staphylococcus aureus, который увеличивает воздействие на лечение при минимальной частоте внутривенной терапии. Однако в настоящее время сообщения о лечении далбаванцином костно-суставных инфекций ограничены.

Аминогликозиды могут быть показаны в комбинированной терапии устойчивой бактериемии, но не показаны при костно-суставных инфекциях.Они менее активны в костях. Кроме того, стафилококковые варианты с небольшими колониями, являющиеся признаком хронических инфекций, вызванных S. aureus, обычно устойчивы к аминогликозидам и даже могут быть причиной рецидивов. Однако в безвыходных ситуациях и в странах с низким уровнем дохода можно использовать аминогликозиды (внутривенно или внутримышечно).

Линезолид подавляет синтез рибосомального белка и может вводиться парентерально или перорально в дозе 600 мг два раза в день без поправки на почечную недостаточность.Он обладает бактериостатическим действием, не вызывает перекрестной резистентности к другим антибиотикам и в первую очередь активен против грамположительных бактерий. Благодаря превосходной биодоступности при пероральном приеме (приблизительно 100%) он является хорошим выбором для амбулаторного лечения. Многие пациенты с остеомиелитом продемонстрировали успешное лечение линезолидом. Почти 50 публикаций подчеркивают его эффективность при монотерапии или комбинированной терапии рифампицином. Тем не менее, помимо его высокой стоимости, опасения относительно побочных эффектов при более длительных курсах лечения ограничивают его использование при остеомиелите.Линезолид связан с обратимым угнетением функции костного мозга, особенно с тромбоцитопенией, при приеме препарата более 2 недель. Обязателен регулярный контроль гематограммы. Оптическая нейропатия и необратимая периферическая нейропатия наблюдались у 2-4% пациентов при длительном применении. Описан тяжелый серотониновый синдром при одновременном применении с некоторыми антидепрессивными препаратами, такими как ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы моноаминоксидазы.

Ко-тримоксазол (триметоприм-сульфаметоксазол) — недорогой антагонист фолиевой кислоты, который обеспечивает эффективную терапию небольших инфекций мягких тканей. Одной из причин неэффективности ко-тримоксазола при тяжелых инфекциях может быть количество тимидина, высвобождаемого из поврежденных тканей хозяина и бактерий, концепция подкрепляется тем фактом, что термонуклеаза S. aureus высвобождает тимидин из ДНК. Тимидин противодействует антистафилококковым эффектам как триметоприма, так и сульфаметоксазола.Таким образом, неэффективность ко-тримоксазола может зависеть от степени повреждения тканей и нагрузки на организм. Мы рекомендуем использовать его только в сочетании с рифампицином при остеомиелите.

Тетрациклины (доксициклин и миноциклин; оба по 100 мг два раза в сутки) липофильны, что облегчает проникновение в ткани. Доказательства эффективности прежде всего связаны с лечением инфекций кожи и мягких тканей и, в меньшей степени, при лечении остеомиелита. Тетрациклины часто комбинируют с рифампицином, хотя достоверных данных об эффективности этой комбинации нет.Был поставлен вопрос о том, превосходит ли комбинация только миноциклин или доксициклин. Основными побочными эффектами являются тошнота и опасность светочувствительности летом.

Тигециклин относится к глицилциклинам и подавляет синтез рибосомных белков. Он доступен только в парентеральной форме: стандартной является ударная доза 100 мг, а затем 50 мг дважды в день внутривенно. В настоящее время его следует рассматривать как экспериментальный препарат для лечения костно-суставных инфекций, и опыт его применения немногочислен.

Фузидиевая кислота для перорального приема 500 мг три раза в день продемонстрировала эффективность при хроническом остеомиелите, вертебральной инфекции, септическом артрите, а также инфекциях, связанных с протезами и другими устройствами. Большинство экспертов не рекомендуют монотерапию из-за развития (потенциально обратимой) резистентности. Время задержки при текущей терапии до появления сопротивления неизвестно и может варьироваться. Антибиотик можно комбинировать с рифампицином, и эта ассоциация становится популярной для пероральной терапии, хотя уровни фузидовой кислоты в сыворотке могут быть снижены до 40% при введении в сочетании с рифампицином.Это лекарственное взаимодействие может привести к неэффективной терапии, а также к возникновению устойчивости к рифампину во время терапии. Сообщалось о печеночной недостаточности при применении комбинаций фузидовой кислоты и рифампицина, поэтому рекомендуется контролировать функцию печени. Фузидиевая кислота доступна в некоторых европейских странах, но не в США.

Для некоторых анаэробных грамотрицательных бактерий, стрептококков и стафилококков, вызывающих остеомиелит, можно использовать клиндамицин 600–900 мг три раза в день.Клиническая эффективность клиндамицина при инфекции костей, которая была продемонстрирована, в частности, у детей, может быть объяснена его превосходной биодоступностью при пероральном приеме и проникновением в кости, несмотря на его классификацию как бактериостатическое средство. Однако, когда изоляты, обычно тестируемые на чувствительность к клиндамицину, устойчивы к эритромицину, устойчивость к клиндамицину может быть индуцируемой и возникать во время лечения клиндамицином. Чтобы обнаружить эту относительно частую индуцибельную резистентность к клиндамицину, в лаборатории следует провести так называемый «тест D».Однако связь между индуцируемой устойчивостью к клиндамицину и неудачей лечения плохо определена.

Хотя стафилококки могут быть чувствительны к фосфомицину и хлорамфениколу, эти антибиотики не одобрены для лечения костно-суставных инфекций, и их следует избегать. При остеомиелите, вызванном анаэробными грамотрицательными бактериями, предпочтительными препаратами являются клиндамицин, метронидазол, комбинации ингибиторов бета-лактам / бета-лактамаз или карбапенемы. Метронидазол в высоких дозах может вызвать периферическую (необратимую) невропатию.

Хинолоны — один из немногих и предпочтительных классов биодоступных пероральных антибиотиков, эффективных при лечении инфекции костей, вызванной чувствительными грамотрицательными бактериями. Pseudomonas aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицательные палочки могут быстро развить устойчивость к хинолонам во время монотерапии. Поэтому рекомендуется комбинировать хинолон с другим парентеральным антиспеудомональным бета-лактамным препаратом для длительного внутривенного лечения псевдомиелита. Следует отметить, что оптимальная пероральная доза ципрофлоксацина для лечения костных и синовиальных инфекций составляет 750 мг два раза в день для пациентов с хорошей функцией почек.Ципрофлоксацин может «вылечить» стафилококковый остеомиелит также при монотерапии, но, вероятно, менее эффективен при лечении стрептококковой инфекции. Однако существуют альтернативы антибиотикам при грамположительной инфекции. Поэтому мы предлагаем ограничить использование хинолонов в сочетании с рифампицином для лечения стафилококкового остеомиелита или для лечения остеомиелита, вызванного чувствительными грамотрицательными бактериями.

Различные антибиотики от различных возбудителей остеомиелита приведены в таблице I.

Таблица I.

Выбор антибиотиков в зависимости от возбудителей остеомиелита. Рекомендации экспертов.

2. Далее перечислите другие ключевые терапевтические методы.

Спорные или развивающиеся методы лечения

Гипербарическая оксигенотерапия

Гипербарическая оксигенотерапия требует очень значительных ресурсов. Он обеспечивает кислород для стимулирования выработки коллагена, ангиогенеза, остеогенеза и заживления ишемической или инфицированной раны. Некоторые авторы предположили, что дополнительная гипербарическая оксигенотерапия может быть полезной при лечении хронического остеомиелита человека, даже несмотря на то, что результаты не согласуются.Сегодня, несмотря на то, что некоторые медицинские страховые компании признают возмещение расходов, доказательная база для гипербарической оксигенотерапии при лечении диабетической стопы остается слабой.

Местные системы доставки с высвобождением антибиотиков

Отсутствует идеальная местная система доставки антибиотиков. Цемент, содержащий антибиотики, используется для лечения и профилактики инфекций костей и протезов суставов, но остается спорным с точки зрения дополнительных преимуществ. Спейсеры для операций на коленном суставе также могут содержать антибиотики.Все эти системы выделяют антибиотики локально в концентрациях, в 1000 раз превышающих пороговые значения для местного лечения, которые могут потребоваться. Однако продолжительность времени, в течение которого эти антибиотики продолжают действовать и высвобождаться, менее определена. Точно так же не установлено, дает ли местная доставка дополнительный эффект по сравнению с одновременной системной антибактериальной терапией. Более того, преимущества двухэтапных процедур при эндопротезировании инфекций минимальны.

Какие осложнения могут возникнуть в результате остеомиелита?

Одно очень редкое, но потенциально смертельное, отдаленное осложнение — плоскоклеточная карцинома, осложняющая хронические выделения из синусового тракта, также называемая язвой Марджолина.Патофизиологический механизм этой трансформации неизвестен, и считается, что общая заболеваемость составляет примерно 0,2% среди всех хронических случаев остеомиелита. Продолжительность выписки до онкологической трансформации от 12 до 43 лет. Это новообразование также может распространяться.

Что вы должны рассказать семье о прогнозе пациента?

В целом, частота ремиссии после комбинированного хирургического и медикаментозного лечения остеомиелита значительно различается и может достигать 80%.Сообщения о высоких ремиссиях часто наблюдаются в короткие сроки наблюдения или у детей. Тем не менее, сравнение методов лечения остеомиелита следует рассматривать с осторожностью, поскольку отчеты не основаны на стандартизированных методах лечения, а эпизоды остеомиелита варьируются от исследования к исследованию по определению, вовлечению костей, факторам хозяина и различной хронизации дренажа. В некоторых сообщениях также смешивается ремиссия после первой терапии с «окончательной ремиссией» после второго или третьего эпизода лечения.

В отличие от остеомиелита, связанного с имплантатами, существует несколько эпидемиологических исследований, оценивающих риск рецидива остеомиелита с поражением костей при отсутствии имплантатов.Неадекватная обработка раны может быть самой важной причиной неудачи. Варианты стафилококков с небольшими колониями, которые могут выжить внутриклеточно, также считаются риском рецидива. Ранее инфицированная кость должна рассматриваться как очаг пониженного сопротивления на протяжении всей жизни, таким образом, предшествующий остеомиелит следует рассматривать как фактор риска второго эпизода на том же участке из-за патологически измененных поверхностей кости. Другими клиническими переменными, связанными с неэффективностью лечения, являются курение, пожилой возраст или продолжительность выписки до лечения.

Неясно, приводит ли остеомиелит с отрицательным посевом или эмпирическая терапия без посева к увеличению частоты неудач. При артропластических инфекциях эмпирическое лечение антибиотиками, направленное на обычные бактерии, вызывающие эти инфекции, не было связано со снижением показателей излечения. Также неясно, увеличивает ли метициллин-резистентная стафилококковая инфекция вероятность неудачного лечения.

Как можно заболеть остеомиелитом и как часто встречается это заболевание?

Эпидемиология остеомиелита неоднородна с вариабельностью по пораженным костям, патогенам и условиям.Например, пациенты в странах с ограниченными ресурсами могут иметь более высокую заболеваемость туберкулезным остеомиелитом или хроническим остеомиелитом после травмы по сравнению со странами, богатыми ресурсами. Сообщалось о рецидивах остеомиелита через несколько лет, если не десятилетий, и не существует международно признанной минимальной продолжительности наблюдения. Некоторые авторы предполагают, что термин «остановка» или «ремиссия» более подходит для определения исхода хронического остеомиелита, чем «излечение».

Заболеваемость остеомиелитом позвонков оценивается в 0.2–2 случая на 100 000 пациентов в год. Это происходит в основном у пациентов среднего возраста с соотношением мужчин и женщин 2: 1. Заболеваемость детским гематогенным остеомиелитом колеблется от 3 до 76 случаев на 100 000 детей в год, причем преобладают мужчины. Остеомиелит осложняет инфицированные язвы стопы примерно от 15 до 20% больных сахарным диабетом.

Большая часть остеомиелита связана с травмами или хирургическим вмешательством. Считается, что большинство инфекций в области хирургического вмешательства приобретается во время операции и вызывается эндогенной флорой.Аргументами в пользу этой гипотезы являются эффективность предоперационной антибиотикопрофилактики, а также сходство кожной флоры и патогенов. Послеоперационный остеомиелит с точки зрения инфекций в области хирургического вмешательства встречается примерно в 1–4% ортопедических и травматических вмешательств.

Поскольку остеомиелит является гетерогенной инфекцией с огромной вариабельностью по всему миру среди пораженных костей, патогенов и условий, значимые эпидемиологические исследования будут затруднены.

Нет сообщений о зоонозной передаче возбудителей остеомиелита, за исключением эхинококка, который является очень редким заболеванием.

Какие патогены вызывают это заболевание?

Почти все бактериальные и грибковые патогены могут вызывать остеомиелит. Среди всех бактерий и типов остеомиелита, кроме челюсти, S. aureus является преобладающим патогеном и составляет от 66 до 75% зарегистрированных случаев, за ним следуют стрептококки и грамотрицательные патогены, такие как P.aeruginosa. Полимикробная инфекция часто возникает, когда остеомиелит является вторичным по отношению к травме или соседним хроническим язвам, но не при гематогенной инфекции. Анаэробы наблюдаются редко. Kingella kingae отвечает за костно-суставные инфекции, включая остеомиелит, у детей младше 4 лет. Серповидно-клеточная анемия приводит к некрозу костей, вызванному окклюзией микрососудов. Остеомиелит у этих пациентов часто вызывается грамотрицательными патогенами (например, Salmonella spp). Частота возникновения костно-суставной инфекции при тяжелой гомозиготной серповидно-клеточной анемии оценивается в 3%.

Туберкулезный остеомиелит — частое заболевание в эндемичных регионах (например, в развивающихся странах). Наиболее часто поражаются позвонки. Противотуберкулезные агенты, используемые для лечения, аналогичны тем, которые используются для лечения туберкулеза легких, и зависят от типов восприимчивости. Курс лечения продолжается 1 год.

Инфекция почти исключительно бактериального происхождения; костные инфекции, вызванные грибками или эхинококком, встречаются гораздо реже (например,g., Candida spp. у лиц, злоупотребляющих внутривенными наркотиками, или зигомицетов при остеомиелите черепа).

Насколько нам известно, не описано ни одного случая вирусного хронического остеомиелита с деструкцией кости.

Как эти патогены вызывают остеомиелит?

Бактериальные поверхностные адгезины позволяют организмам прикрепляться к костному матриксу и ортопедическим имплантатам, покрытым фибронектином и другими белками внеклеточного матрикса. Прикрепление к кости, по-видимому, обеспечивается белком адгезии коллагена.Бактерии ускользают от защитных механизмов хозяина и антибиотиков, скрываясь внутриклеточно и образуя биопленку (рис. 3).

Рисунок 3.

Электронно-микроскопическое изображение биопленки. Обратите внимание на плотный матрикс, в котором бактерии остаются бездействующими и / или делятся с очень низкой частотой.

Биопленки являются отличительным признаком остеомиелита, связанного с имплантатами, но также важны при отсутствии инородного тела.

Пятнистый ишемический некроз кости возникает, когда воспаление закупоривает сосудистые каналы.Сегменты кости, лишенные кровоснабжения, могут отделяться от жизнеспособной кости. Эти костные фрагменты называются секвестратами. Абсцессы образуются в костномозговой полости в течение 48 часов после посева. На краю инфаркта наблюдается реактивная гиперемия, связанная с повышенной активностью остеокластов, что приводит к потере костной массы. Между тем, происходит сращение кости, в некоторых случаях обильно, вызывая подъем надкостницы и образование новой кости, называемой обертками (рис. 4).

Рисунок 4.

Новое костное образование в центре стержня кости.Костное сращение происходит, в некоторых случаях обильно, вызывая подъем надкостницы и образование новой кости, называемой обертками.

Существует множество доказательств того, что факторы роста, цитокины, гормоны и лекарственные препараты регулируют пролиферацию и активность остеобластов и остеокластов. Инфекция также может распространяться на окружающие мягкие ткани. Когда секвестр или обертка становятся фиброзными, может развиться склероз. Склероз костей обычно указывает на то, что инфекция присутствует более 1 месяца.

Какие другие клинические проявления могут помочь мне в диагностике и лечении остеомиелита?

Еще одно клиническое проявление, которое может помочь в диагностике и лечении остеомиелита, — это перенесенные в прошлом травмы или операции.Единственный верный клинический признак остеомиелита извне — это пазухи или визуализация инфицированной (и фрагментированной) кости.

Как можно предотвратить остеомиелит?

Профилактика — это сложно. Только подгруппы остеомиелита, вызванные инфекциями в области хирургического вмешательства и кожными язвами (пролежни, язвы диабетической стопы), действительно могут быть предотвращены. По различным аспектам профилактики инфекции области хирургического вмешательства мы рекомендуем обратиться к обширной литературе по этой теме.Пациентам с диабетом настоятельно рекомендуется просвещение по вопросам здоровья стопы и регулярный осмотр стопы. Правильная обувь и меры по предотвращению точек давления, особенно у пациентов со значительной сенсорной нейропатией, являются важными шагами для предотвращения образования язвы и последующего остеомиелита. Когда язвы все же возникают, необходимы правильное очищение ран, удаление костной мозоли и некротической ткани, а также снятие патологического давления (весовая нагрузка) для обеспечения быстрого заживления. У пациентов с заболеванием периферических сосудов и угрожающей ишемией следует рассмотреть возможность реваскуляризации.

КАКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Бернар, Л, Динь, А, Гуут, И, Симо, Д, Целлер, В, Иссартель, Б, Ле Моинг, В, Бельматуг, Н, Лесприт, П, Брю, ДжП, Терби, А, Бухур, Д, Dénes, E, Debard, A, Chirouze, C, Fèvre, K, Dupon, M, Aegerter, P, Mulleman, D. «Группа исследования продолжительности лечения спондилодисцита (DTS). Лечение антибиотиками в течение 6 недель по сравнению с 12 неделями у пациентов с гнойным остеомиелитом позвоночника: открытое, не меньшей эффективности, рандомизированное, контролируемое исследование ». Ланцет. об. 385. 2015. С. 875–82. (Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование продолжительности лечения антибиотиками спондилодисцита и вертебрального остеомиелита. 6 недель не меньше 12 недель.)

Бетц, М., Ландель, С., Липски, Б.А., Учкай, И. «Письмо в редакцию по поводу обзора профессора Шелдона Л. Каплана« Последние уроки по лечению инфекций костей и суставов »- Бактериостатические или бактерицидные средства в костно-суставные инфекции ». J Заражение. об. 71. 2015. С. 144-6. (Ретроспективное исследование, сравнивающее эффективность бактерицидных и бактериостатических антибиотиков при лечении костно-суставных инфекций.)

Cierny, G, Mader, JT, Penninck, JJ. «Система клинической стадии остеомиелита у взрослых». Clin Orthop Relat Res. об. 414. 2003. С. 7-24. (Классическая статья о наиболее часто используемой хирургической системе стадирования хронического остеомиелита: классификация Черни.)

Conterno, LO, da Silva Filho, CR.«Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых». Кокрановская база данных Syst Rev. vol. 3. 2009. pp. CD004439 (Доступные доказательства назначения антибиотиков для лечения хронического остеомиелита у взрослых.)

Цуй, К., Михалко, ВМ, Шилдс, Дж. С., Райс, М., Салех, К. Дж. «Цементные прокладки, пропитанные антибиотиками для лечения инфекционного артропластики тазобедренного или коленного сустава». J Bone Joint Surg Am. об. 89. 2007. С. 871-82. (Роль и эффективность местной доставки антибиотиков при хроническом остеомиелите у человека.)

Dunne, MW, Puttagunta, S, Sprenger, CR, Rubino, C., Van Wart, S., Baldassarre, J. «Дозирование и распределение далбаванцина в костной и суставной ткани в течение длительного периода времени». Противомикробные агенты Chemother. об. 59. 2015. С. 1849–55. (Опыт и фармакокинетика далбаванцина в кости.)

Грейсон, ML, Гиббонс, GW, Балог, K, Левин, E, Карчмер, AW. «Зондирование до кости в инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом ». JAMA. об. 273. 1995. С. 721-3. (Важнейшее исследование точности зондирования костей для диагностики хронического остеомиелита диабетической стопы. Полезно для клинической практики.)

Griffin, AT, Harting, JA, Christensen, DM. «Тигециклин в лечении остеомиелита: серия случаев из базы данных инфекций костей и суставов (BAJIO)». Diagnosis Microbiol Infect Dis. об. 77. 2013. С. 273-7. (Опыт применения тигециклина — остеомиелит.)

Hartmann, A, Eid, K, Dora, C, Trentz, O, von Schulthess, GK, Stumpe, KD.«Диагностическая ценность 18F-FDG ПЭТ / КТ у пациентов с травмами с подозрением на хронический остеомиелит». Europ J Nucl Med Mol Imaging. об. 34. 2007. С. 4444-14. (Значение ПЭТ-сканирования в диагностике остеомиелита. Исследования многообещающие, но дорогие.)

Янссон, А., Реннер, Э. Д., Рамзер, Дж. «Классификация небактериального остита: ретроспективное исследование клинических, иммунологических и генетических аспектов у 89 пациентов». Ревматология (Оксфорд). об. 46. ​​2007. С. 154-60.(Хороший отзыв о хроническом воспалении костей неинфекционного происхождения. Дифференциальный диагноз инфекционного остеомиелита.)

Kaim, A, Ledermann, HP, Bongatz, G, Messmer, P, Müller-Brand, J, Steinbrich, W. «Хронический посттравматический остеомиелит нижних конечностей: сравнение магнитно-резонансной томографии и комбинированной сцинтиграфии / иммуноцинтиграфии костей с радиоактивно меченные моноклональные антигранулоцитарные антитела ». Skeletal Radiol. об. 29. 2000. С. 378–86. (Роль МРТ и сцинтиграфии в диагностике остеомиелита.)

Лью, Д.П., Вальдфогель, ФА. «Использование хинолонов при остеомиелите и инфицированных ортопедических протезах». Препарат. об. 58. 1999. С. 85-91. (Роль старых и новых хинолонов в лечении остеомиелита.)

Лью, Д.П., Вальдфогель, ФА. «Остеомиелит». Ланцет. об. 364. 2004. С. 360–79. (Обзорный обзор эпидемиологии, клинических проявлений и лечения различных форм остеомиелита у взрослых пациентов.)

Park, K, Cho, O, Lee, JH.«Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии у пациентов с гематогенным остеомиелитом позвоночника с низким риском и высоким риском рецидива». Clin Infect Dis. об. 62. 2016. С. 1262–1269. (Это ретроспективное исследование предполагает, что пролонгированную антибактериальную терапию (> 8 недель) следует назначать пациентам с высоким риском рецидива, особенно с инфекцией MRSA, недренированной инфекцией костной ткани и терминальной стадией почечной недостаточности.)

Перлрот, Дж., Куо, М., Тан, Дж., Байер, А.С., Миллер, АГ.«Дополнительное использование рифампицина для лечения инфекций: систематический обзор литературы». Arch Intern Med. об. 168. 2008. С. 805-19. (Обзор, касающийся точности комбинированного лечения антибиотиками с рифампицином при стафилококковых инфекциях, связанных с имплантатами.)

Проктор, РА. «Роль антагонистов фолиевой кислоты в лечении метициллин-резистентной инфекции». Clin Infect Dis. об. 46. ​​2008. С. 584–93. (Подводные камни ко-тримоксазола для длительного лечения остеомиелита антибиотиками.)

Пушкин, Р., Иглесиас-Уссел, М., Кара, К., Маклаухлин, К., Плес, Д. Р., Берковиц, Р., Кройцер, С., Даруиш, Р., Олдах, Д., Фернандес, П. «Рандомизированное исследование, посвященное оценке орального фузидика. Кислота (CEM-102) в сочетании с пероральным рифампицином по сравнению со стандартными антибиотиками для лечения инфекций протезных суставов: недавно выявленное лекарственное взаимодействие ». Clin Infect Dis. об. pii. 2016, 28 сентября, с. Ciw665 (Исследование взаимодействия фузидовой кислоты с рифампицином in vivo.)

Сальвана, Дж., Роднер, К., Браунер, Б.Д., Ливингстон, К., Шрайбер, Дж., Песанти, Э. «Хронический остеомиелит: результаты, полученные с помощью комплексного командного подхода к управлению». Conn Med. об. 69. 2005. С. 195-207. (Описание мультидисциплинарного подхода к лечению остеомиелита.)

Smith, SL, Wastie, ML, Forster, I. «Радионуклидная сцинтиграфия костей для выявления серьезных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава». ClinRadiol. об.56. 2001. pp. 221-4. (Подводные камни и эффективность сцинтиграфии при диагностике остеомиелита.)

Стейнмец, С., Раклоз, Г., Стерн, Р., Домингес, Д., Аль-Майяхи, М., Шиблер, М., Лью, Д., Хоффмайер, П., Учкай, И. «Проблемы лечения, связанные с эхинококкозом костей». J Antimicrob Chemother. об. 69. 2014. С. 821-6. (Самый обширный клинический обзор эхинококкоза костей.)

Тан, Й, Ван, X, Ли, Х. «Клиническая эффективность вакуумной закрывающей терапии при лечении остеомиелита у взрослых». Хирургия травмы Arch Orthop Trauma Surg. об. 131. 2011. С. 255–9. (Роль закрывающей терапии с помощью вакуума в лечении остеомиелита у взрослых.)

Tone, A, Nguyen, S, Devemy, F. «Шестинедельная против двенадцатинедельной антибиотикотерапии для нехирургического лечения остеомиелита диабетической стопы: многоцентровое открытое контролируемое рандомизированное исследование». Уход за диабетом. об. 38. 2015. С. 302-307. (Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование продолжительности лечения антибиотиками остеомиелита диабетической стопы.6 недель не хуже 12 недель.)

Учкай, И., Питте, Д., Водо, П., Сакс, Х, Лью, Д., Вальдфогель, Ф. «Инфекции инородного тела, вызванные«. Ann Med. об. 41. 2009. С. 109-19. (Обзор механизмов и клинических последствий образования биопленок.)

Vaudaux, P, Kelley, WL, Lew, DP. «Варианты небольших колоний: трудно диагностировать и трудно лечить». Clin Infect Dis. об. 43. 2006. С. 968–70. (Идентификация и роль вариантов малых колоний при остеомиелите.)

Коды DRG и ожидаемая продолжительность пребывания

Поскольку остеомиелит у взрослых часто бывает хроническим и в основном является хирургическим заболеванием, продолжительность пребывания в больнице в значительной степени зависит от количества необходимых хирургических вмешательств и может превышать 1 месяц в странах с богатыми ресурсами. В условиях ограниченных ресурсов продолжительность пребывания в больнице в значительной степени зависит от финансовых и организационных ресурсов.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине».Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Остеомиелит — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач может ощупать область вокруг пораженной кости на предмет чувствительности, отека или тепла. Если у вас язва стопы, ваш врач может использовать тупой зонд, чтобы определить близость подлежащей кости.

Ваш врач может назначить комбинацию тестов и процедур для диагностики остеомиелита и определения того, какой микроб вызывает инфекцию. Тесты могут включать:

Анализы крови

Анализы крови могут выявить повышенный уровень лейкоцитов и другие факторы, которые могут указывать на то, что ваше тело борется с инфекцией. Если остеомиелит вызван инфекцией в крови, тесты могут выявить виновные микробы.

Ни один анализ крови не может сказать вашему врачу, есть ли у вас остеомиелит или нет.Однако анализы крови могут помочь врачу решить, какие дополнительные анализы и процедуры могут вам понадобиться.

Визуальные исследования

• Рентген. Рентген может выявить повреждение костей. Однако повреждения могут быть незаметны до тех пор, пока остеомиелит не продлится несколько недель. Если остеомиелит развился недавно, могут потребоваться более подробные визуальные исследования.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используя радиоволны и сильное магнитное поле, МРТ позволяет получить исключительно подробные изображения костей и окружающих их мягких тканей.
• Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография объединяет рентгеновские изображения, полученные под разными углами, создавая подробные виды в разрезе внутренних структур человека. КТ обычно делают только в том случае, если кому-то нельзя сделать МРТ.

Биопсия кости

Биопсия кости может показать, какой тип микроба инфицировал вашу кость.Знание типа микроба позволяет вашему врачу выбрать антибиотик, который особенно эффективен при этом типе инфекции.

Открытая биопсия требует анестезии и хирургического вмешательства для доступа к кости. В некоторых случаях хирург вводит длинную иглу через кожу в кость для проведения биопсии. Эта процедура требует применения местной анестезии, чтобы обезболить область, в которую вводится игла. В качестве руководства можно использовать рентгеновские снимки или другие изображения.

Лечение

Наиболее распространенные методы лечения остеомиелита — это операция по удалению инфицированных или мертвых участков кости с последующим внутривенным введением антибиотиков в больнице.

Операция

В зависимости от тяжести инфекции хирургическое вмешательство при остеомиелите может включать в себя одну или несколько из следующих процедур:

• Осушите зараженную область. Открытие области вокруг инфицированной кости позволяет хирургу слить гной или жидкость, скопившуюся в ответ на инфекцию.
• Удалите пораженные кости и ткани. В ходе процедуры, называемой санацией, хирург удаляет как можно больше пораженной кости и берет небольшой край здоровой кости, чтобы убедиться, что все инфицированные области были удалены.Также можно удалить окружающие ткани с признаками инфекции.

• Восстановить кровоток к кости. Ваш хирург может заполнить любое пустое пространство, оставшееся после процедуры хирургической обработки раны, куском кости или другой ткани, например кожи или мышцы, из другой части вашего тела.

  Иногда временные филлеры помещают в карман до тех пор, пока вы не станете достаточно здоровым, чтобы перенести трансплантат кости или ткани. Трансплантат помогает вашему телу восстанавливать поврежденные кровеносные сосуды и формировать новую кость.

• Удалите посторонние предметы. В некоторых случаях может потребоваться удаление посторонних предметов, например хирургических пластин или винтов, установленных во время предыдущей операции.
• Ампутировать конечность. В крайнем случае, хирурги могут ампутировать пораженную конечность, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции.

Лекарства

Биопсия кости покажет, какой тип микроба вызывает вашу инфекцию, поэтому ваш врач может выбрать антибиотик, который хорошо работает против этого типа инфекции.Антибиотики обычно вводятся через вену на руке в течение примерно шести недель. При более серьезных инфекциях может потребоваться дополнительный курс пероральных антибиотиков.

Если вы курите, отказ от курения может ускорить выздоровление. Также важно принимать меры для управления любыми хроническими заболеваниями, которые у вас могут быть, например, контролировать уровень сахара в крови, если у вас диабет.

Подготовка к приему

Хотя вы можете сначала обсудить свои признаки и симптомы со своим семейным врачом, вас могут направить к врачу, специализирующемуся на инфекционных заболеваниях, или к хирургу-ортопеду.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Помните о любых ограничениях, связанных с предварительной записью. Во время записи на прием обязательно спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
• Запишите вопросы, которые можно задать своему врачу.

В отношении остеомиелита вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
• Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
• Будет ли необходима операция?
• Каких побочных эффектов можно ожидать от лечения?
• Сколько времени мне понадобится, чтобы поправиться?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне вместе лучше всего справиться с этими условиями?
• Есть ли общая альтернатива прописываемому вами лекарству?
• Есть ли какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов, например:

• Когда у вас впервые появились симптомы?
• У вас жар или озноб?
• Улучшает или ухудшает ваши симптомы что-нибудь?
• Были ли у вас за последнее время порезы, царапины или другие травмы?
• Вы недавно перенесли операцию?
• Вам когда-нибудь заменяли сустав? Или вам делали хирургическую коррекцию перелома?
• У вас диабет? У вас есть язвы на ногах?

Ноябрь14, 2020

% PDF-1.4 % 86 0 объект > endobj xref 86 66 0000000016 00000 н. 0000002429 00000 н. 0000002558 00000 н. 0000003628 00000 н. 0000003766 00000 н. 0000004020 00000 н. 0000004752 00000 п. 0000005084 00000 н. 0000005481 00000 н. 0000005592 00000 н. 0000006193 00000 п. 0000007172 00000 н. 0000008021 00000 н. 0000008420 00000 н. 0000008792 00000 н. 0000009726 00000 н. 0000010256 00000 п. 0000010504 00000 п. 0000011105 00000 п. 0000011808 00000 п. 0000012077 00000 п. 0000012643 00000 п. 0000012785 00000 п. 0000013415 00000 п. 0000013442 00000 п. 0000014601 00000 п. 0000015743 00000 п. 0000016786 00000 п. 0000017035 00000 п. 0000017149 00000 п. 0000017797 00000 п. 0000018183 00000 п. 0000019273 00000 п. 0000020088 00000 н. 0000020194 00000 п. 0000062366 00000 п. 0000062436 00000 п. 0000062719 00000 п. 0000070140 00000 п. 0000070656 00000 п. 0000104094 00000 н. 0000110851 00000 п. 0000153614 00000 н. 0000153684 00000 н. 0000153781 00000 н. 0000165506 00000 н. 0000165782 00000 н. 0000166115 00000 н. 0000166142 00000 н. 0000166596 00000 н. 0000169813 00000 н. W AGI ‘& I, 4n «7 = U} 2LL: f 80Q ((~ _ * fv rh3> I = We), q97ŠM | X (ұ`] Ln & О (| \ ˋ.gn4WHNRN5, {- \ Vk. Hy ۢ oN, ٢o ޠ e: ɱ2Llg {0ʻ] * 85Dhu ᦽ uogU = t) oO {ͺrlL @ RRR

Ведение и лечение остеомиелита | Кливлендская клиника

Как лечится остеомиелит?

Целью лечения остеомиелита является устранение инфекции и предотвращение развития хронической инфекции. Хронический остеомиелит может привести к необратимой деформации, возможным переломам и хроническим проблемам, поэтому важно как можно скорее вылечить болезнь.

Дренаж: Если есть открытая рана или абсцесс, ее можно дренировать с помощью процедуры, называемой иглой аспирации.В этой процедуре игла вводится в инфицированную область, и жидкость удаляется. Для культивирования с целью идентификации бактерий предпочтительнее глубокая аспирация, чем зачастую ненадежные поверхностные мазки. Большинство очагов скоплений инфицированной жидкости (гнойный карман или абсцесс) удаляются с помощью открытых хирургических процедур. Причина этого в том, что антибиотики неэффективны при попадании в очаги инфицированной жидкости, поскольку в них отсутствует кровоснабжение.

Антибиотики: Назначение антибиотиков — первый шаг в лечении остеомиелита.Антибиотики помогают организму избавиться от бактерий в кровотоке, которые в противном случае могут повторно инфицировать кость. Дозировка и тип назначаемого антибиотика зависят от типа присутствующих бактерий и степени заражения. Хотя антибиотики часто вводят внутривенно, некоторые из них также очень эффективны при пероральном приеме. Важно сначала идентифицировать возбудитель болезни посредством посева крови, аспирации и биопсии, чтобы организм не был замаскирован первоначальной несоответствующей дозой антибиотиков.Предпочтительно сначала попытаться провести процедуры (аспирация или биопсия кости) для идентификации микроорганизмов до начала приема антибиотиков.

Хирургия: Наиболее распространенные инфекции костей лечатся с помощью открытых хирургических процедур, во время которых разрушенная кость выскабливается. В случае абсцессов позвоночника операция не проводится, если не происходит сдавление спинного мозга или нервных корешков. Вместо этого пациентам с остеомиелитом позвоночника назначают внутривенные антибиотики.После операции во время пребывания в больнице и в течение многих недель после нее интенсивно вводятся антибиотики против конкретных бактерий, вызывающих инфекцию.

Предыдущий: Диагностика и тесты Далее: Перспективы / Прогноз

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 28.11.2017.

Список литературы

• Райан К.Дж., Рэй К.Глава 58. Инфекции костей и суставов. В: Ryan KJ, Ray C. eds. Sherris Medical Microbiology, 5e. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2010.
• Град YH, Росс JJ. Глава 200. Остеомиелит и септический артрит. В: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. ред. Принципы и практика госпитальной медицины. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. library.ccf.org По состоянию на 13 марта 2018 г.
• Правительство штата Виктория. Лучший канал здоровья. Остеомиелит Дата обращения 13.03.2018.
• Журнал Американской медицинской ассоциации.Страница пациента JAMA: Остеомиелит, дата обращения 13.03.2018.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Лечение остеомиелита антибиотиками: чему мы научились за 30 лет клинических испытаний?

Резюме

Цели и дизайн:

Чтобы определить наиболее подходящий подход к антибактериальной терапии остеомиелита, был проведен обзор медицинской литературы для статей, опубликованных с 1968 по 2000 год.

Результаты:

Девяносто три клинических испытания у детей и взрослых были проведены с использованием почти каждого класса антибиотиков. Большинство исследований не были сравнительными, а в сравнительные исследования было включено относительно небольшое количество пациентов. Публикации, как правило, не предоставляли клинически важной информации относительно стадии или классификации инфекции, предоставленного хирургического лечения или наличия ортопедического оборудования. Средняя продолжительность наблюдения после лечения составила всего 12 месяцев.

Клинический результат был лучше для острого, чем хронического остеомиелита, в восьми из 12 исследований, позволяющих провести сравнение.В сравнительных испытаниях наблюдались несколько статистически значимых различий между тестируемыми методами лечения. В одном небольшом испытании комбинация нафциллина и рифампицина была более эффективной, чем один нафциллин. При детском остеомиелите пероральная терапия клоксациллином была более эффективной, чем тетрациклин, в одном исследовании, а пероральный клиндамицин был так же эффективен, как парентеральные антистафилококковые пенициллины в другом. В нескольких исследованиях пероральные фторхинолоны были столь же эффективны, как и стандартные парентеральные методы лечения.

Выводы:

Хотя оптимальная продолжительность антибактериальной терапии остается неопределенной, большинство исследователей лечили пациентов примерно в течение шести недель. Несмотря на три десятилетия исследований, доступной литературы по лечению остеомиелита недостаточно, чтобы определить лучший агент (ы), путь или продолжительность антибактериальной терапии.

Ключевые слова

Остеомиелит

Инфекция

Кость

Антибиотик

Терапия

Лечение

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотр аннотации

Copyright © 2005 Международное общество по инфекционным заболеваниям.Опубликовано Elsevier Ltd. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Лечение остеомиелита

Лечение остеомиелита позвоночника обычно консервативное (то есть нехирургическое) и основано, главным образом, на внутривенном лечении антибиотиками. Иногда может потребоваться операция, чтобы уменьшить давление на спинномозговые нервы, очистить инфицированный материал и / или стабилизировать позвоночник.

Нехирургические методы лечения остеомиелита позвоночника

Лечение спинальной инфекции обычно включает комбинацию внутривенной антибиотикотерапии, фиксации и покоя.

Большинство случаев остеомиелита позвонков вызывается золотистым стафилококком, который обычно очень чувствителен к антибиотикам. Внутривенное лечение антибиотиками обычно занимает около четырех недель, а затем обычно следует около двух недель перорального приема антибиотиков. При инфекции, вызванной туберкулезом, пациенты часто должны принимать три препарата на срок до одного года.

Рекомендуется фиксация для обеспечения устойчивости позвоночника во время заживления инфекции. Обычно это продолжается от 6 до 12 недель, пока либо на рентгеновском снимке не будет обнаружено костное сращение, либо пока боль пациента не утихнет.Лучше всего работает жесткая скоба, которую нужно носить только тогда, когда пациент активен.

объявление

Хирургические методы лечения и рекомендации

Хирургическая декомпрессия необходима, если эпидуральный абсцесс оказывает давление на нервные элементы. Поскольку хирургическая декомпрессия часто дополнительно дестабилизирует позвоночник, также часто используются инструменты и спондилодез, чтобы предотвратить ухудшение деформации и боли.

В этой статье:

Если инфекция не поддается лечению антибиотиками, может потребоваться хирургическая обработка и удаление инфицированного материала.Большинство инфекций преимущественно поражаются передними структурами (например, телом позвонка), и хирургическая обработка раны лучше всего проводить через передний (передний) доступ. Стабилизация и слияние также выполняются после удаления инфицированной кости.

См. Хирургия переднего и заднего поясничного спондилодеза

Хирургическое вмешательство также может потребоваться, если имеется сильное разрушение костей, что приводит к деформации и боли. Восстановление костных элементов и стабилизация позвоночника могут помочь уменьшить боль и предотвратить дальнейшее коллапс позвоночника.Операция обычно проводится из комбинированного переднего (переднего) и заднего (заднего) доступа.

объявление

Костный трансплантат из бедра пациента обычно используется в передней части позвоночника, где находится большая часть инфекции, а не в металлических имплантатах. Спорный вопрос, снижает ли использование металлических имплантатов риск искоренения инфекции.

Костная пластика для опоры передней стойки (в передней части позвоночника) обычно сопровождается задним инструментарием (в задней части позвоночника), который помещает оборудование в относительно чистую среду и снижает вероятность бактериальной инфекции вокруг оборудования .

Остеомиелит | Johns Hopkins Medicine

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит — это воспаление или отек костной ткани, которое обычно является результатом инфекции. Костная инфекция может возникать по разным причинам и затрагивать детей и взрослых.

• Остеомиелит может возникнуть в результате бактериальной инфекции кровотока, иногда называемой бактериемией или сепсисом, которая распространяется на кости. Этот тип чаще всего встречается у младенцев и детей и обычно поражает их длинные кости, такие как бедренная кость (бедренная кость) или плечевая кость (кость плеча).Когда остеомиелит поражает взрослых, он часто поражает позвоночные кости вдоль позвоночника. Источником инфекции крови обычно является Staphylococcus aureus , хотя это может быть вызвано другим типом бактерий или грибковых организмов

• Остеомиелит может также возникнуть из-за соседней инфекции, вызванной травматическим повреждением, частыми инъекциями лекарств, хирургической процедурой или использованием протеза. Кроме того, пациенты с диабетом, у которых развиваются язвы стопы, более восприимчивы.В любой из этих ситуаций у организма есть прямой вход в пораженную кость.

• Люди с ослабленной иммунной системой более склонны к развитию остеомиелита. Это включает людей с серповидно-клеточной анемией или ВИЧ, а также тех, кто принимает иммунодепрессанты, такие как химиотерапия или стероиды.

Остеомиелит может иметь внезапное начало, медленное и легкое начало или может быть хронической проблемой, в зависимости от источника инфекции.

Каковы симптомы остеомиелита?

Симптомы остеомиелита различаются в зависимости от причины и от того, быстрое или медленное начало инфекции. Ниже приведены наиболее частые симптомы остеомиелита; однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному:

• Лихорадка (может быть высокой, если остеомиелит возник в результате инфекции крови)

• Боль и болезненность в области поражения

• Раздражительность у младенцев, которые не могут выразить боль

• Чувствую себя плохо

• Отек пораженной области

• Покраснение в зоне поражения

• Тепло в зоне поражения

• Затрудненное движение суставов в зоне поражения

• Проблемы с переносом веса или ходьбой

• Новая хромота

• Ригидность спины (с поражением позвонков)

Симптомы остеомиелита могут напоминать другие заболевания или проблемы.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется остеомиелит?

Поставщик, лечащий вашего ребенка, сначала тщательно изучит анамнез и проведет физический осмотр, который может указать на признаки остеомиелита, подобные перечисленным выше. Дополнительное обследование обычно включает анализы крови, которые определяют лейкоциты, а также маркеры воспаления, которые обычно повышаются во время инфекции. Также можно сделать посев крови для поиска организмов в крови, которые могут вызывать инфекцию.

Сделано

рентгеновских снимков пораженного участка. Однако на ранних стадиях инфекции они могут быть нормальными. Магнитно-резонансная томография (МРТ) или сканирование костей могут быть рекомендованы для определения причины боли в костях или воспаления. Компьютерная томография (КТ) может быть полезна на более поздних стадиях остеомиелита.

Наконец, аспирация или биопсия костей полезны для диагностики остеомиелита и для определения наиболее подходящего лечения. У детей эти процедуры чаще всего проводятся в операционной под общим наркозом.

Лечение остеомиелита

Специфическое лечение остеомиелита определит врач на основании:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

• Размер условия

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур и методов лечения

• Ожидание по ходу состояния

• Ваше мнение или предпочтение

Цель лечения остеомиелита — вылечить инфекцию и свести к минимуму любые долгосрочные осложнения.Лечение может включать:

• Лекарства. Внутривенное (IV) введение антибиотиков, которое может потребовать госпитализации или может быть назначено в амбулаторных условиях. Внутривенное или пероральное лечение остеомиелита антибиотиками может быть очень обширным и продолжаться в течение многих недель. Важно, чтобы пациент продолжал принимать антибиотики столько, сколько рекомендовано лечащей бригадой, даже после исчезновения симптомов инфекции.

• Мониторинг последовательных рентгеновских снимков и анализов крови

• Обезболивание

• Постельное белье (или ограничение движения пораженной области)

• Хирургия. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для слива инфекционной жидкости или для удаления поврежденных тканей и костей.

Долгосрочные рекомендации по поводу остеомиелита

Остеомиелит требует длительного лечения для предотвращения дальнейших осложнений, включая лечение для предотвращения следующих заболеваний:

• Переломы пораженной кости

• Задержка роста у детей (если инфекция затронула пластинку роста)

• Гангреновая инфекция в зоне поражения

.

No related posts.