Анестезия во время беременности: Страница не найдена — Клиника эстетической стоматологии

Содержание

Лечение зубов во время беременности

Беременные женщины часто сталкиваются с ухудшением состояния здоровья зубочелюстной системой. Одновременно с этим появляются ограничения на стоматологические услуги. Некоторые диагностические, лечебные процедуры, препараты могут негативно повлиять на ход беременности, развитие плода. Однако лечить зубы в этот период можно и нужно. Инфекции, зубная боль могут иметь худшие последствия для женщины или ребенка.

Как влияет беременность на зубы

В идеале, будущей маме зачатие нужно планировать и в это время устранять все зубные патологии. Но даже в этом случае проблемы могут возникнуть в любой момент.

Это связано с мощной перестройкой в организме:

  • снижается иммунитет, который подавляет активность болезнетворных бактерий;
  • изменяется состав слюны — из-за повышенной вязкости хуже защищает от патогенных микроорганизмов, плохо обогащает эмаль минералами;
  • в организме не хватает кальция, магния, поэтому костные ткани становятся более хрупкими;
  • мягкие ткани десен приобретают рыхлость, склонность к инфекциям.

По этим причинам у пациенток развивается кариес, гингивит, пародонтит, парродонтоз, эпулис. Запускать инфекционные заболевания нельзя, ведь патогенная микрофлора легко проникает в кровь, а значит может инфицировать плод и привести к аномалиям развития. При первых признаках нарушений нужно сразу обратиться к стоматологу, который решит как лучше справиться с той или иной болезнью.

Опасно ли лечение

Опасность стоматологических процедур во время вынашивания ребенка зависит от срока беременности. Сразу после постановки на учет женщина проходит многих врачей, в том числе стоматолога. Если выявляются заболевания врач определяет необходимые меры для восстановления здоровья или профилактики развития осложнений, если лечить нельзя. Терапию некоторых патологии откладывают на более поздний срок.

1 триместр

Лечение зубов во время беременности в период после зачатия и до 14 недели проводят редко. В первый триместр нужно соблюдать предельную осторожность, так как происходит закладка важных органов и систем, формируется плацента, защищающая плод. Медикаменты могут вызвать аномалии у плода и выкидыш.

Нельзя принимать антибиотики, многие другие лекарственные средства, делать рентген, компьютерную томографию, проводить анестезию. В это время можно лечить поверхностный или средний кариес, так как процедуры не болезненны и не требуют применения анестетиков. Более сложные стоматологические манипуляции откладывают.

Если есть сильный воспалительный процесс, то врач может сделать исключение, оценив риски.

2 триместр

К 14 — 16 неделе все основные органы уже сформированы,а плацента полноценно защищает плод. Период благоприятен для проведения терапии многих болезней. Для пациентки доступны профессиональная гигиена, лечение кариеса, пульпита под местной анестезией. Сложные случаи, например, удаление «восьмерки» по возможности откладывают до родов.

3 триместр

Ребенок уже вырос и окреп, но, как ни странно, этот период тоже неблагоприятный. Плацента становится тонкой и уже хуже защищает плод. Кроме того, медикаменты могут спровоцировать преждевременные роды и стать причиной других проблем. Терапию можно проводить максимум до 34 недели.

Безопасная анестезия для беременных

Для лечения глубокого кариеса, пульпита, периодонтита необходимо обезболивание. Совсем недавно анестезия была невозможна, и будущие мамы терпели сильную боль при безотлагательном лечении. Однако сильное эмоциональное состояние женщин в этот момент приводило к сбою работы центральной нервной системы, обмену веществ, другим нарушениям.

Лидокаин, другие препараты на основе адреналина токсичны, вызывают мышечную слабость, судороги, снижают артериальное давление, провоцируют развитие аллергии. Если концентрация адреналина незначительна, то средство применять можно.

Во время вынашивания ребенка обезболивание проводят:

  • альфакаином, убистезином, артифрином на основе антикаина;
  • ультракаином — безопасным и нетоксичным;
  • примакаином с коротким периодом полураспада.

Все лекарства применяют на местном уровне, то есть для анестезии тканей вокруг зуба и пульпы.

Абсолютные противопоказания

На любом сроке беременности исключается диагностика с рентгеновским облучением: рентгенография, компьютерная томография и аналогичные методики обследования. В случае крайней необходимости женщине надевают защитный фартук, даже если процедуру проводят с помощью современного визиографа с минимальной лучевой нагрузкой.

Для беременных противопоказаны следующие стоматологические услуги:

  • наркоз, седация;
  • обезболивание лидокаином и адренолиновыми анестетиками;
  • отбеливание из-за повышения хрупкости эмали;
  • установка имплантов.

Лечение глубокого кариеса с гнойными очагами, удаление кист, гранулем выполняется, если консервативное лечение не помогает.

Профилактика

Профилактические мероприятия очень важны в период вынашивания ребенка. Женщине рекомендуется ежедневно чистить зубы, использовать пасты, обогащенные кальцием, фтором, без лаурилсульфатов, правильно питаться, принимать хорошие витаминно-минеральные комплексы.

В клинике FamilySmile работают опытные стоматологи, которые смогут правильно провести лечение, профессиональную гигиену, дать рекомендации по сохранению здоровья зубов.

Можно ли беременным лечить зубы с анестезией? | Статьи

27.11.2019

Беременность – особый период в жизни женщины, в который нужно наиболее ответственно и осторожно относиться к применению любых препаратов. Особенно тех, которые могут оказать значительное воздействие на организм будущей мамы. К таким препаратам относятся любые обезболивающие, применяемые при анестезии и наркозе.

Неудивительно, что многие женщины боятся использовать анестезию даже при сильной зубной боли, так как недостаточно осведомлены о безопасности этой процедуры.

Можно ли беременным лечить зубы с анестезией?

Посещение стоматолога – обязательное мероприятие в период планирования беременности. Но даже если на этом этапе устранены все серьезные стоматологические проблемы, женщина не застрахована от развития заболеваний зубов на любом сроке беременности. Дело в том, что в это время в организме происходят значительные гормональные перестройки и изменения в работе всех систем и органов. Кроме того, изменяется Ph слюны и может ощущаться недостаток кальция. Поэтому во время беременности часто происходит обострение проблем с зубами и деснами, которое может привести к таким опасным заболеваниям, как пульпит и периодонтит. Эти заболевания требуют обязательного лечения, поскольку их осложнения могут нанести вред здоровью матери и малыша.

Лечить зубы с анестезией во время беременности можно. Главное, применять анестезию только тогда, когда она действительно необходима, а также выбрать правильный способ и средство обезболивания. Помните, что беременной женщине нельзя терпеть острую боль. Отсутствие анестезии во время болезненных стоматологических процедур может привести к возникновению болевого шока у беременной женщины, который является сильным стрессом для организма матери и малыша.

Какие обезболивающие можно применять при беременности?

Беременным женщинам категорически противопоказано применение общего наркоза. При беременности разрешено использование только местной анестезии. Делать обезболивающие уколы можно в следующих случаях:

  • При правильном подборе обезболивающего средства и отсутствии индивидуальной непереносимости и аллергии на компоненты препарата.
  • При отсутствии в составе препарата адреналина. Многие анестетики содержат адреналин, который приводит к сужению сосудов. Увеличение концентрации адреналина у беременной женщины может привести к повышению тонуса матки и риску преждевременного начала родов.
  • Не рекомендуется делать обезболивающие уколы с применением Лидокаина. Это средство достаточно хорошо всасывается и легко может проникнуть через плаценту в организм ребенка.

Одними из наиболее безопасных обезболивающих средств, применяемых стоматологами при лечении зубов беременным женщинам, являются препараты Ультракаин и Примакаин. Это специальные анестетики, которые не содержат адреналина и не всасываются в плаценту, поэтому несут минимальный риск для здоровья малыша. Существуют и другие безопасные средства. Опытный стоматолог сможет подобрать препарат в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.

Если беременная женщина боится обезболивающих уколов, можно предварительно обработать участок десны с помощью специального геля.

Когда можно применять анестезию?

Как и любое медикаментозное вмешательство необоснованное применение анестезии при беременности нежелательно. Бывают случаи, когда проблему можно устранить и без обезболивания. Например, при лечении поверхностного кариеса или при низкой индивидуальной чувствительности зубов можно провести лечение без анестезии.

Использование анестезии для беременных женщин становится необходимым в следующих случаях:

  • Лечение глубокого кариеса. Как правило, это заболевание сопровождается острыми зубными болями и при несвоевременном лечении может дать осложнения в виде пульпита и периодонтита. Воспаление пульпы зуба способствует попаданию в кровь болезнетворных бактерий, которые распространяются по всему организму. Чтобы предотвратить их негативное влияние на здоровье малыша, необходимо своевременно остановить разрушение зуба.
  • Удаление зуба. Если зуб разрушен и становится причиной воспаления, кровоточивости и болей, рекомендуется удалять его, не дожидаясь окончания беременности. В этом случае также не обойтись без применения анестезии.

На каких сроках беременности анестезия наиболее безопасна?

Применение анестезии противопоказано во время первого триместра беременности. На этом сроке происходит активное формирование органов ребенка. Особенно опасно использование обезболивающих препаратов между второй и восьмой неделями после зачатия. Поэтому все стоматологические вмешательства необходимо отложить до начала второго триместра.

Также следует повременить с визитом к стоматологу будущим мамам, находящимся в конце третьего триместра беременности. В этот период повышается риск тонуса матки, а применение обезболивающих препаратов может привести к преждевременным родам.

Идеальным периодом для лечения проблем с зубами у беременных женщин является начало второго триместра беременности (с 14 по 20 неделю). Органы ребенка уже сформированы, а матка находится в относительно спокойном состоянии. Поэтому необходимые стоматологические процедуры в этот период несут минимальные риски для здоровья мамы и малыша.

Помните, что лечение зубов по неотложным показаниям можно проводить в любом триместре. Не стоит терпеть невыносимую боль. Обязательно обратитесь к врачу-стоматологу. Он посоветует безопасные средства для решения проблемы на любом сроке.

Согласно статистике, применение анестезии не связано с существенными рисками для здоровья беременной женщины и малыша. Но очень важно довериться профессиональным врачам, которые учтут и минимизируют все возможные риски.

Помните, что перед посещением стоматологического кабинета и применением анестезии необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом, а во время визита обязательно уведомить стоматолога о сроке беременности.


Беременность и стоматология — Стоматология Голд Дент

Можно ли беременным лечить зубы?

Не просто можно, но и нужно, т.к. проблемный зуб является потенциальным источником инфекции, что в случае беременности является очень и очень не желательным фактом. Кроме того, есть риск различных осложнений , которые, конечно же, лучше предотвратить, чем потом с ними героически бороться. Конечно же, учитывая специфичность ситуации, при лечении необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности.

  • при планировании беременности, наряду с другими врачами, необходимо проконсультироваться и со стоматологом;
  • на 8, 18 и 28-й неделе беременности необходимо пройти плановый осмотр у стоматолога;
  • обязательно необходимо провести санацию полости рта, т.е. провести профессиональную чистку. Так же рекомендуется повторить чистку после 30-ой недели. Ультразвуковой скелинг абсолютно безопасен при беременности.
  • желательно все лечебные процедуры проводить во 2-м триместре (3-6 месяц), хотя в случае необходимости, с разрешения гинеколога, можно проводить лечебные процедуры практически в любой период;
  • особое внимание стоит обратить на улучшение и главное на регулярность гигиены полости рта;
  • в большинстве случаев (50-70%), после 1-го триместра может возникнуть так называемый «гингивит беременных» (pregnancy gingivitis). Симптомами гингивита являются гипертрофия (увеличение) дёсен, кровоточивость, неприятный запах и сильная чувствительность. Клинические исследования показали, что наличие выраженного воспаления в дёснах увеличивает риск преждевременных родов в 6-7 раз, поэтому необходимо обращаться к стоматологу и провести тщательное лечение.

Не вредна ли местная анестезия при беременности? 

Нет, не вредна. Конечно же, при условии, что стоматолог осведомлён о беременности и применил безвредные препараты. Многочисленные научные исследования, различные сертификационные тесты и долгие годы практического использования выявили практически абсолютно безопасные инфильтрационные и проводниковые анестетики, которые с уверенностью могут применяться при беременности. В настоящее время анестетики артикаиновой группы без содержания адреналина (Ultracain D, Ubistesine, Scandonest Plain и т.д.) являются общепринятыми препаратами, которые с уверенностью могут применяться при беременности, т.к. артикаина гидрохлорид не проникает через гемато-плацентарный барьер, таким образом, плоду ничего не угрожает. 
Кстати, общая анестезия (наркоз) категорически противопоказан при беременности.

Можно ли при беременности использовать антибиотики? 

Можно, но только по строгому предписанию стоматолога и только после получения разрешения гинеколога. По общепринятому протоколу, стоматолог не может самостоятельно, без согласия гинеколога или репродуктолога назначать приём антибиотиков. Приоритет в этом вопросе принадлежит наблюдающему беременную гинекологу.

Можно ли беременным делать рентген?

Рентгеновское облучение может очень негативно повлиять на развитие плода, поэтому рентгенологические обследования при беременности должны проводиться с соблюдением строжайших мер предосторожности (это относиться не только к стоматологической практике, но и к общемедицинской). Нельзя игнорировать и тот факт, что наибольшему вреду при рентгене подвергаются организмы с делящимися клетками. А, как известно, на всех стадиях беременности у будущей мамы внутри происходит деление клеток всех тканей и органов. Так зачем же рисковать? Лучше, конечно, отказаться от рентгена. Тем более, что даже врачи имеют право настоять на рентгенологическом исследовании только в том случае, если вы находитесь в крайне тяжелом состоянии, опасном для вашей жизни или хотите прервать беременность. Так что сами попробуйте ответить на вопрос, можно ли делать рентген при беременности?

Кроме того, в первый триместр беременности и вовсе стоит отказаться от рентгенологического исследования. Ученые доказали, что на раннем сроке, эта процедура опасна. Она может вызвать массу различных опасных патологий у плода.

Анестезия у беременных с хирургической неакушерской патологией

Charles P. Gibbs, M.D.
Professor and Chairman

Joy L. Hawkins, M.D.
Associate Professor
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado 80262

   Хирургическое вмешательство во время беременности- не такая уж редкость. Каждый год 0.75-2 процента беременных женщин подвергаются оперативному вмешательству. В Соединенных Штатах по этой причине ежегодно проводится примерно 75,000 анестезий1,2. Наиболее частыми причинами оперативного вмешательства являются травма, киста яичника, аппендицит3,4, опухоли молочной железы и патология шейки матки. Укажем также, что беременным пациенткам были успешно выполнены трепанация черепа под управляемой гипотонией, операции на сердце с сердечно-легочным шунтированием, и даже пересадка печени. Во время выполнения всех этих манипуляций мы заботимся о безопасности как матери, так и плода. В связи с этим необходимо помнить о следующих вещах: 1) некоторые физиологические процессы в организме беременной женщины проистекают по-иному; 2) определенные средства анестезии, по-видимому, оказывают тератогенное действие; 3) во время анестезии кровоснабжение матки ни в коем случае не должно нарушаться; 4) анестезиологическое пособие может неблагоприятно воздействовать на плод; и 5) преждевременные роды недопустимы, поскольку являются главной причиной гибели ребенка. 

  Физиологические изменения во время беременности

  Планируя анестезиологическое пособие беременной женщине, составляя план проведения анестезии, анестезиолог должен учитывать физиологию матери и плода. Уже в первом триместре происходит увеличение сердечного выброса и объема циркулирующей крови, и к 28 неделям гестации эти показатели уже на 30-40 процентов превосходят те, которые были до беременности. Если женщина беременна двойней, объем циркулирующей крови может увеличиться на 60 процентов. Примерно к 30 неделе гестации сердечный выброс повышается на 30 процентов. Максимального значения этот показатель достигает сразу после родов (увеличивается на 80 процентов от нормы), что связано с аутотрансфузией крови из сократившейся в размерах матки и прекращением сдавления брюшной аорты и нижней полой вены; обычно сердечный выброс возвращается к своим первоначальным параметрам к 12 неделе после родов, хотя этого может и не произойти. Нормальное кровяное давление поддерживается вазодилатацией. Несмотря на увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, беременные пациентки в положении лежа на спине склонны к гипотонии. Примерно у 10 процентов женщин на поздних сроках беременности в положении лежа на спине могут появиться симптомы гиповолемического шока, что происходит по причине механического сдавления нижней полой вены, которое нарушает венозный возврат к сердцу. Сдавление брюшной аорты не вызывает каких-либо значимых симптомов у матери, однако вызывает гипотонию в сосудах матки и гипоксию плода. Поэтому во время транспортировки в стационар и в течение всего времени пребывания в операционной необходимо осуществлять смещение матки в левую сторону. 

  Наиболее значимым изменением легочных функций во время беременности является снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Начиная со второго триместра ФОЕ уменьшается на 20 процентов, одновременно с этим на 20 процентов увеличивается потребление кислорода. В дополнение к этому у 30 процентов беременных, особенно у курильщиц и позднородящих женщин, в положении лежа на спине происходит закрытие дыхательных путей во время нормального выдоха. Перечисленные факторы снижают доставку кислорода в организм в период, когда он необходим в повышенных количествах, что предрасполагает к стремительному падению р02 в операционной во время апноэ или короткого эпизода обструкции дыхательных путей. Всем беременным пациенткам перед интубацией следует проводить полноценную преоксигенацию. Минутный объем вентиляции у беременных повышен на 50 процентов за счет увеличения дыхательного объема; поэтому нормальное значение рсо2 уменьшается на 10 мм. рт. ст., что сопровождается снижением концентрации бикарбоната. Значения ро2 в артериальной крови повышены, так как альвеолярная вентиляция возрастает на 70 процентов. На всем протяжении дыхательного тракта капилляры переполнены кровью, что повышает вероятность травматического повреждения дыхательных путей во время выполнения манипуляций по поддержанию их проходимости или во время введения зонда в желудок. Рекомендуется пользоваться эндотрахеальными трубками меньшего размера (6 или 7), избегать назотрахеальной интубации и не вводть желудочные зонды через нос. 

  У беременных женщин возрастает риск аспирации, что связано как с гормональными, так и с механическими причинами. Уровень гастрина начинает повышаться уже на самых ранних сроках беременности, что приводит к увеличению кислотности желудочного содержимого, в то время как прогестерон снижает моторную активность желудочно-кишечного тракта. Увеличенная в размерах матка смещает пилорический отдел желудка, что нарушает процесс его опорожнения и ведет к дисфункции пилорического сфинктера. Симптом “жгучей боли в сердце” указывает на наличие рефлюкса, который возникает по причине снижения градиента давлений по разные стороны пилорического сфинктера- оно при этом составляет в среднем около 7 мм Н2О (для сравнения, в норме градиент давлений составляет 28 мм Н2О). В предоперационном периоде всем беременным пациенткам должна проводится профилактика аспирации с использованием неспецифических антацидов, а также Н2— блокаторов и метоклопрамида (церукала).  

  Происходящие во время беременности неврологические изменения становятся фактором, по причине которого минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков снижается на 25-40 процентов. Потеря сознания может произойти даже при вдыхании “седативных доз” ингаляционных препаратов. Помимо этого потребность в местных анестетиках при их эпидуральном и субарахноидальном введении снижается на 30 процентов, вероятно по причине влияния прогестерона на чувствительность нервного волокна. В эпидуральном пространстве местные анестетики распространяются более широко, что становится заметным уже в первом триместре беременности, причем  феномен этот обусловлен скорее гормональными факторами, чем факторами механическими (к механическим факторам относится, например, такой, как расширение вен эпидурального пространства вследствие компрессии нижней полой вены). 

  Оксигенация плода зависит от количества кислорода в крови у матери и прямо пропорциональна интенсивности маточного кровотока. Гипервентиляция и алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина матери влево, что является причиной повышения сродства гемоглобина к кислороду в крови у матери, поэтому плод начинает получать меньшее количество кислорода. При вентиляции с постоянным положительным давлением происходит уменьшение венозного возврата к сердцу, что может вызвать 25-процентное снижение маточного кровотока. Любой эпизод гипотонии у матери, вне зависимости от его причины, может вызвать асфиксию плода. 

 Тератогенность и безопасность препаратов для анестезии

 Что должен рассказать перед операцией анестезиолог беременной пациентке о побочном воздействии препаратов для анестезии на плод? Может ли анестезиолог переубедить свою пациентку? Серьезные уродства при рождении встречаются с частотой 3 процента в популяции в целом, однако точные причины или механизмы того или иного уродства могут быть названы мене чем в 50 процентов случаев5. Хотя анестезиологам достаточно часто задают вопрос о тератогенности применяемых ими препаратов, единого мнения все же часто не существует и достигнуть его подчас невозможно. Тем не менее проблема тератогенности базируется на нескольких всеобъемлющих принципах, знакомство с которыми помогает подобрать план проведения анестезии.

  На потенциальную тератогенность лекарственного препарата влияют такие факторы, как: 1) время введения препарата, 2) индивидуальная чувствительность пациента к данному препарату, 3) число введений препарата, и 4) общая частота возникновения врожденных аномалий при использовании данного препарата. При назначении тератогенных средств необходимо помнить, что плод наиболее уязвим в 15-90 дни гестации, когда происходят процессы органогенеза (рисунок 1). Процессы органогенеза полностью завершаются к 13 неделе гестации, по прошествии этого времени основное тератогенное действие выражается в задержке развития плода или в возникновении функциональных нарушений, грубые анатомические дефекты встречаются реже. В разное время уязвимы разные органы. 

  Периоды максимальной чувствительности органов к воздействию тератогенных препаратов в период органогенеза выглядят следующим образом: для мозга это 18-38 день гестации; для сердца- 18-40 день; для органов зрения- 24-40 день; для конечностей- 24-36 день; для половых органов- 37-50 день. 

  Препараты могут вызвать специфические дефекты, если их назначают в вышеуказанные критические периоды органогенеза, в другие же периоды гестации они могут не оказать никакого патологического воздействия. Разные генотипы обнаруживают разную чувствительность к воздействию тератогенных факторов. Дети хронических алкоголиков рождаются с множественными проявлениями алкогольного синдрома плода. 6,7 Помимо этого существует определенный порог, ниже которого малые количества препарата не оказывают тератогенного действия, хотя его более высокие концентрации могут вызвать врожденные аномалии. В любой популяции имеет место определенное число врожденных уродств вне зависимости от действия тех или иных лекарственных препаратов. Например, если 1 миллион женщин во время беременности будут принимать ацетаминофен (парацетамол), то 30,000 их детей будут иметь те иные аномалии, возникновение которых никак не связано с действием ацетаминофена. 

  На частоту возникновения аномалий развития влияют также медицинские и социальные факторы. Врожденные аномалии у детей, которые родились от матерей, страдающих диабетом, всречаются в 4-12 процентах случаев. Недавними исследованиями было установлено, что тщательное контролирование уровня глюкозы перед имплантацией оплодотворенной яйцеклетки и на протяжении всего периода беременности позволяет снизить частоту возникновения врожденных аномалий до уровня в 1.2 процента.8 Злоупотребление кокаином и героином приводит к микроцефалии и другим аномалиям развития мозга плода.9-11 Большое значение имеет и то, какие тератогенные препараты принимал отец. У потомства мужчин, злоупотребляющих кокаином, повышен риск возникновения врожденных аномалий.12 Кокаин проникает в сперму и может попасть в яйцеклетку во время оплодотворения, что является причиной нарушения нормального процесса развития плода. Прежде чем какой-либо препарат, в том числе и анестезиологический, будет отнесен к категории тератогенных, необходимо самым тщательным образом оценить возможное влияние всех вышеупомянутых факторов.

  Изучение тератогенности и абортогенности применяемых в анестезиологии препаратов происходит в трех направлениях: 1) эксперимены над небольшими животными (например, крысами Sprague-Dawley и куриными эмбрионами), 2) эпидемиологическое наблюдение за персоналом, работающим в операционной, и стоматологами, то есть лицами, которые постоянно испытывают на себе воздействие субнаркотических доз ингаляционных анестетиков, и 3) катамнестические исследования у женщин, которые во время беременности подверглись хирургическому вмешательству.

 Эксперименты над небольшими животными

  Подобные исследования сложно осуществить на практике и еще сложнее интерпретировать их результаты. Тератогенное влияние у разных видов животных выражено по-разному, а получаемые в ходе экспериментов данные не всегда хорошо позволяют предсказать возможное воздействие тех или иных препаратов на организм людей. Например, под воздействием талидомида у грызунов возникает один-два дефекта, хотя этот же препарат оказался высоко тератогенным у людей. Эксперименты, при которых грызуны или куриные эмбрионы на длительное время помещаются в среду с высокой концентрацией ингаляционных анестетиков, не совсем точно имитируют истинные условия, которые существуют в операционной. Исследователи могут не иметь возможности контролировать кровяное давление, температуру, параметры вентиляции, оксигенацию, или уровень сахара в крови- то есть показатели, которые в обычных условиях тщательно мониторируются анестезиологами. Например, если седация или проведение анестезии не позволяют подопытному животному нормально питаться, у него может развиться гипогликемия. Достаточно трудно определить, являются ли физические дефекты при рождении результатом действия самого наркотического препарата, или они возникают в под влиянием физиологических изменений, индуцируемых общим анестетиком. Несмотря ни на что, эксперименты над небольшими животными приносят свою пользу и их необходимо продолжать, так как в противном случае получение информации о тератогенности препаратов потребовало бы проведения исследований над большим количеством беременных женщин. Подобные исследования проводить достаточно сложно, а подчас они вообще невыполнимы. 

  Эксперименты над небольшими животными уже позволили установить безопасность некоторых препаратов. Безопасность опиоидов не вызывает никаких сомнений. Было показано, что морфин13, фентанил14, суфентанил15 и альфентанил15 не оказывают каких-либо побочных эффектов, даже если используются в очень больших дозах. Дети женщин, злоупотребляющих наркотиками, часто обнаруживают задержку физического развития, хотя в этой группе риска врожденные аномалии развития при рождении отмечаются с той же частотой, как и у детей, рожденных от здоровых матерей.10 Исследованиями установлена безопасность других внутривенных препаратов, таких как тиопентал, метогекситал, этомидат и кетамин.16 

  В 1975 году было впервые сообщено, что прием диазепама во время беременности  повышает частоту возникновения у детей такой аномалии, как расщелина верхней губы.17 Дальнейшие исследования не смогли подтвердить этот факт, более того, оказалось, что помимо диазепама эти женщины принимали другие тератогенные препараты и злоупотребляли алкоголем.18 Тем не менее аннотация по использованию бензодиазепинов, в том числе и мидазолама, содержит следующее предупреждение: “Некоторые исследования позволили установить, что прием бензодиазепинов (диазепама и хлордиазэпоксида) во время беременности повышает риск возниновения врожденных аномалий у младенцев. Поэтому прежде чем использовать препараты из данной группы во время беременности, вашей пациентке необходимо рассказать о потенциальной возможности неблагоприятного влияния этих фармакологических агентов на плод”.19 Анестезиолог должен четко определить, насколько оправдано применение бензодиазепинов в конкретной клинической ситуации.  

  Исследованиями было установлено, что ингаляция галотана, энфлюрана или изофлюрана во время гестации по 6 часов в сутки в течение трех дней в дозах 0.75 МАК (что составляет 0.8 процента для галотана, 1.05 процента для изофлюрана или 1.65 процента для энфлюрана) не оказывает тератогенного эффекта.20 Использование лидокаина перед зачатием и на протяжении всего периода беременности в дозах, доходящих до 500 мг/кг/сут, не оказывает тератогенного эффекта и не сказывается на репродуктивных функциях.21,22

  Закись азота

  Среди анестезиологов по-прежнему идет спор по поводу целесообразности применения закиси азота на ранних сроках беременности, а некоторые научные центры рекомендуют воздерживаться от ее использования.23 Их рекомендации основаны на том, что закись азота способна ингибировать метионинсинтетазу (МС), а это потенциальным образом может нарушить синтез ДНК у быстрорастущего плода. Последние исследования на крысах Sprague-Dawley позволили установить, что проведенная на 9 день гестации 24-часовая ингаляция 75-процентной закиси азота привела к четырехкратному учащению случаев “рассасываний беременности” (которые являются эквивалентом выкидышей у людей), семикратному увеличению частоты органных аномалий и задержке формирования опорно-двигательного аппарата.24 Такой режим дозирования закиси азота в неэкспериментальных условиях осуществляется крайне редко, кроме того, исследователи не проводили контроль за функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной системы и осуществляли ингаляцию закиси азота в критический период гестации. Помимо всего прочего, во время ингаляции 75-процентной закиси азота крысы не принимали никакой пищи. Тем не менее этот эксперимент вновь привлек внимание к вопросу использования закиси азота (N2O) во время беременности у людей. Ингаляция N2O вызывает время- и дозозависимое нарушение функций костного мозга и мегалобластную анемию, сходную с той, которая развивается при дефиците витамина В12. Впервые это было описано у пациентов с судорожным синдромом, ИВЛ и седацию которым осуществляли с использованием N2О.25-27 Закись азота инактивирует витамин В12, который является коферментом метионинсинтетазы (МС), что вызывает снижение активности метионинсинтетазы и нарушает синтез предшественников ДНК.28 Назначение фолиевой кислоты позволяет предупредить нарушение функций костного мозга,29 на основании чего было сделано предположение о том, что снижение активности метионинсинтетазы является одной из причин тератогенного действия закиси азота. 

  Дальнейшие эксперименты на крысах Sprague-Dawley показали, что активность МС у плода в норме составляет 50 процентов от показателя активности этого фермента у животного-матери.30 Ингаляция закиси азота привела к  время- и дозозависимому угнетению активности МС даже тогда, когда концентрация закиси азота составляла всего 7.5 процента.31 Тем не менее тератогенное действие закиси азота реализовалось лишь в случае, когда ее концентрация превышала 25 процентов.32Другими словами, угнетение активности МС отмечалось при концентрации закиси азота менее 10 процентов, в то время как тератогенное действие этого препарата реализовывалось в концентрациях 25 процентов и более. Другие данные также не подтвердили предположение о том, что тератогенные эффекты закиси азота развиваются вследствие угнетения метионинсинтетазы. Первоначальные эксперименты проводились в достаточно специфичных условиях: аномалии развития плода были обнаружены при ингаляции 75-процентной закиси азота в течение 24 часов, хотя в операционной такой режим дозирования никогда реально не осуществляется. С другой стороны, неоднократная 8-часовая ингаляция закиси азота в другие периоды гестации не вызвала каких-либо побочных эффектов.35 Такие противоречия заставили некоторых исследователей заняться поиском других механизмов, посредством которых реализуется побочное действие закиси азота на плод. 

  Поскольку угнетение активности МС нарушает метаболизм фолиевой кислоты, некоторые исследователи проводили животным предварительную терапию препаратами фолиевой кислоты (и вновь им проводили 24-часовую ингаляцию 75-процентной закиси азота на 9 день гестации).34Выживаемость (частота выкидышей) в двух группах животных была одинаковой, а частота возникновения грубых пороков развития опорно-двигательного аппарата возросла в пять раз, с 8.4 процента в контрольной группе до 41.3 процента в той группе животных, в которой закись азота применялась без фолиевой кислоты. Однако частота возникновения аномалий в группе, где использовалась фолиевая кислота, составляла 19.1 процента, что мало отличается от показателей в контрольной группе. В связи с этим в некоторых научных центрах стали назначать препараты фолиевой кислоты перед операцией тем женщинам, которым планируется проведение общего обезболивания во время беременности. Последние исследования, выполненные на людях, показали, что назначение фолиевой кислоты в период до и после оплодотворения яйцеклетки приводит к снижению частоты возникновения неврологических дефектов у плода.35 По этой причине Служба здравоохранения Соединенных Штатов рекомендует принимать всем женщинам детородного возраста препараты фолиевой кислоты ежедневно.  

  Полученные в результате экспериментов над грызунами данные достаточно сложно интерпретировать применительно к людям. Два исследования, с которыми вы познакомитесь ниже, вносят оттенок сомнения в значимость данных по метионинсинтетазе для людей. В первом исследовании измерялась активность МС в плацентарной ткани человека после операций кесарева сечения, которые проводились с использованием закиси азота.36 Было обнаружено, что в этом случае активность МС никак не отличается от уровня активности того же фермента в плаценте после нормального вагинального родоразрешения без использования закиси азота. Поскольку закись азота не влияет на активность МС в плаценте человека, маловероятно, что она ингибирует МС в тканях человеческого плода. Во втором исследовании была измерена скорость инактивации МС у женщин, которым проводилась лапаротомия с использованием 70-процентной закиси азота.37 Оказалось, что активность фермента снижается наполовину в течение 46 минут, у крыс же это происходит всего за 5 минут. Поэтому считают, что закись азота у людей не оказывает вредного влияния, если ее ингалируют менее 45 минут.   

  Разногласий по поводу применения закиси азота становится значительно меньше в случае, когда проблема биохимических нарушений (снижение активности МС) и неблагоприятного воздействия на процессы репродукции (выкидыши и врожденные аномалии) начинают рассматриваться специалистами каждая по отдельности. Биохимическая теория базируется на предположении о том, что неблагоприятное воздействие закиси азота на процессы репродукции- результат снижения активности МС, вследствие чего нарушается метаболизм фолиевой кислоты и извращаются процессы синтеза ДНК. Однако при этом не берется в расчет тот факт, что нарушение биохимических процессов (снижение активности МС) происходит даже при ингаляции крайне низких доз закиси азота (0.75 процента) в течение короткого промежутка времени (5 минут), а тератогенные эффекты реализуются при 24-часовой ингаляции закиси в высоких концентрациях. 

  Существует и другая теория, которая рассматривает влияние закиси азота на тонус симпатической нервной системы. Как известно, закись азота усиливает тонус симпатической нервной системы и вызывает сужение сосудов. Добавление в ингаляционную смесь к закиси азота галогенизированных общих анестетиков позволяет полностью избежать врожденных аномалий развития и случаев “рассасывания беременности”, хотя активность МС в обеих группах снижается на одинаковую величину.38,39 По-видимому, под влиянием симпатолитического действия галотана и изофлюрана гиперактивность симпатической нервной системы, вызванная закисью азота, снижается, что позволяет сохранить адекватный уровень кровотока через матку. В этом исследовании защитный эффект фолиевой кислоты не нашел своего подтверждения, что дало право его разработчикам заявить об отсутствии необходимости назначать препараты фолиевой кислоты беременным женщинам, общее обезболивание которым планируется провести с использованием закиси азота. Исследователи утверждают, что тератогенность связана с тем, что закись азота повышает тонус симпатической нервной системы и снижает маточный кровоток. Снижение активности метионинсинтетазы вряд ли является единственным и тем более главным фактором, объясняющим тератогенное действие закиси азота.  

  Задача некоторых ретроспективных исследований на людях состояла в оценке действия закиси азота на ранних сроках беременности, в результате был сделан вывод, что этот препарат не вызывает каких-либо побочных эффектов, связанных с его использованием.40-41 Crawford и Lewis заявляют, что “… мы считаем, что мнение, согласно которому женщинам в первом и втором триместре беременности не следует ингалировать закись азота без предварительного назначения фолиевой кислоты, ничем не оправдано, и вызывает излишний стресс и беспокойство среди женщин детородного возраста и их медицинских представителей”.40 Даже в тех случаях, когда извлечение овоцита для последующего искусственного оплодотворения in vitro осуществлялось под наркозом с использованием закиси азота, частота хромосомных аномалий и индекс успешного оплодотворения оставались неизменными.42 

  Данные об использовании закиси азота можно суммировать следующим образом. Во-первых, закись азота у животных может оказывать тератогенное действие, которое скорее всего обусловлено снижением маточного кровотока, нежели угнетением активности метионинсинтетазы. Использование галогенизированных общих анестетиков позволяет недопустить снижения маточного кровотока. Во-вторых, некоторые исследования не подтверждают того, что фолиевая кислота оказывает защитное действие, хотя ежедневный прием поддерживающих доз фолиевой кислоты все-таки снижает общую частоту неврологических дефектов при рождении. И в-третьих, несмотря на то, что закись азота может вызвать тератогенное действие у животных при определенных режимах ее дозирования, тератогенность закиси у людей не доказана. 

 Действие анестетических средств на персонал в операционной

  Альтернативный способ исследовать действие анестетиков во время беременности заключается в изучении влияния ингаляционных анестетиков на персонал в операционной или на стоматологический персонал. Атмосферный воздух в стоматологическом кабинете и операционной загрязнен парами газообразных анестетиков; в литературе же встречаются данные о том, что у женщин, работающих в подобных условиях, чаще происходят выкидыши, а у их детей чаще встречаются врожденные аномалии.43,44 Недавно проведенное исследование преследовало задачу изучить влияние высоких концентраций закиси азота на женщин, работающих в стоматологии; оказалось, что у этой категории лиц значительно снизилась репродуктивная функция, которая оценивалась на основе подсчета количества менструальных циклов, требуемых для наступления беременности.45

  Тем не менее в ретроспективных исследованиях могут быть допущены методологические ошибки. Например, в одном из них указывалось, что частота спонтанных выкидышей среди членов популяции, которые в своей повседневной жизни не сталкиваются с ингаляционными анестетиками, составляет 31 процент.46 В противоположность этому многие исследования по проблеме вредного влияния ингаляционных анестетиков на медицинский персонал указывают на значительно более низкую частоту спонтанных выкидышей (3.5-10.5 процента) в контрольных группах. Это отчасти может быть связано с тем, что женщины, работа которых подразумевает контакт с ингаляционными анестетиками, осведомлены о вредном воздействии последних на репродуктивную функцию организма и лучше представляют себе, к каким последствиям это может привести. Еще одно уязвимое место ретроспективных исследований- отсутствие жестких критериев, определяющих характер или длительность воздействия анестетиков, а также их концентрацию (эти критерии сильно варьируют, что зависит от нескольких факторов, например от круга задач, входящих в компетенцию данного специалиста (например один врач специализируется по проведению масочных наркозов, другой выполняет регионарные блокады), используемого анестезиологического оборудования, эффективности очистительных систем). Все это затрудняет процесс создания репрезентативной контрольной группы обследуемых лиц. Исследователи могут не принимать во внимание действие других факторов, таких как стресс, радиационное облучение, возраст матери, курение, отягощенный акушерский анамнез и сопутствующие заболевания, например диабет. 

  Проводя обзор работ, опубликованных до 1985 года, мы обнаружили большое количество неточностей в схемах проведения исследований.47 Среди них такие, как отсутствие четких критериев длительности и характера воздействия анестетиков, недооценка влияния потенциальных сопутствующих факторов, и многое другое. Некоторые авторы упомянутых работ пришли к заключению, что нет достаточных оснований полагать, что воздействие ингаляционных анестетиков на находящийся в операционной персонал приводит к учащению случаев спонтанных выкидышей или врожденных аномалий. 

  В более поздних работах была предпринята попытка устранить предыдущие недоработки, и в результате было обнаружено, что у женщин, профессиональная деятельность которых связана с работой в операционной, вероятность выкидыша и возникновения врожденных аномалий у ребенка не увеличивается, риск рождения детей с дефицитом веса не возрастает, а повышения перинатальной смертности не происходит. В одной из таких работ исследованием были охвачены работающие в операционной медсестры, у которых имели место случаи выкидышей или аномалий развития плода; в результате оказалось, что у этой категории лиц характер действия и дозы ингаляционных анестетиков ничем не отличались от тех, которые воздействовали на медсестер, постоянно работающих в операционной и родивших нормальных новорожденных детей.48 Еще в одной работе сравнивался уровень стрессорной нагрузки, приходящийся на средний медицинский персонал в операционной и на медсестер в обычной палате терапевтического отделения; оказалось, что частота выкидышей, аномалий развития плода и уровень перинатальной смертности в сравниваемых группах одинаковы.49 В наше время операционные повсеместно оснащаются системами фильтрации и очистки воздуха, в связи с чем почти нет никаких оснований полагать, что постоянный контакт с ингаляционными анестетиками в операционной представляет опасность для здоровья во время беременности. 

  Последствия хирургических вмешательств во время беременности

  Хирургическое вмешательство во время беременности повышает риск выкидышей.50,51 Это объясняется несколькими причинами; оперативное вмешательство может привести к внутриматочной смерти плода, спровоцировать преждевременные роды или способствовать возникновению тех или иных аномалий. Ни одно исследование не установило прямую связь между хирургическим вмешательством и возникновением врожденных аномалий, однако есть убедительные данные, доказывающие, что имеющиеся у плода аномалии (часто несовместимые с жизнью) часто являются главной причиной преждевременных родов. Чем обусловлена смерть плода- неблагоприятным предоперационным фоном, хирургической агрессией или проведением анестезии? В некоторых исследованиях изучались катамнестические данные женщин, которым во время беременности проводилось оперативное вмешательство; эти работы преследовали цель установить причины смерти плода. 

  Одна из таких работ была проведена в Канаде, где были подняты из архивов договоры медицинского страхования за период 1971-1978 годов, заключенные различными страховыми компаниями более чем с 2,500 женщинами, которым во время беременности проводились оперативные вмешательства; полученные данные сравнивались с результатами опроса такого же числа пациенток, беременность которых протекала гладко, без операций.52 В итоге было обнаружено, что риск возникновения врожденных аномалий не увеличивается, а риск самопроизвольного выкидыша возрастает у тех женщин, оперативное вмешательство которым производилось под общей анестезией в первом или втором триместре беременности (показатель риска равнялся 2 при выполнении гинекологических вмешательств и 1.54 при выполнении операций на других органах). Риск возникновения выкидышей не увеличивался в той группе женщин, которые во время беременности не получали никаких общих или местных анестетиков, и которым не проводилась спинальная блокада. Авторы работы пришли к выводу, что хирургическое вмешательство оказывает значительное влияние на течение беременности, особенно когда оно проводится на органах репродукции, причем общая анестезия сама по себе является фактором риска.53 

  Еще более всеобъемлющая работа была проведена в Швеции, где было обследовано 5,400 беременных женщин, которым проводилось оперативное вмешательство в период 1973-1981.2 И вновь исследования показали, что хирургическое вмешательство во время беременности не сопровождается увеличением частоты врожденных аномалий; тем не менее оказалось, что возрастает показатель перинатальной смертности и учащаются случаи рождения детей с низким весом (менее 1,500 грамм), даже если операция была выполнена задолго до родов. Ни один способ обезболивания не был обозначен как представляющий особый риск для плода. Напротив, риск возникновения каких-либо нежелательных последствий при проведении общей анестезии оказался даже ниже, чем это предполагалось, что дало основание авторам говорить о “защитном действии” общей анестезии. Исследователи пришли к заключению, что заболевание, послужившее причиной проведения операции, и является основным фактором, влияющим на течение беременности. Так как в 98 процентах случаев общая анестезия проводилась с использованием закиси азота, авторы сделали вывод, что последняя не обладает ни токсическим, ни тератогенным действием. В меньшей по численности подгруппе пациенток, которым во время беременности проводилась аппендэктомия, были получены сходные результаты- риск возникновения врожденных аномалий не увеличивается, а частота самопроизвольных выкидышей возрастает в течение первой недели после проведения операции.54 

  К сожалению, ни одно из этих исследований не позволило установить точную причину выкидышей. Преждевременные роды в послеоперационном периоде (которые обозначены в вышеупомянутых исследованиях как основная причина, приводящая к смерти плода) вероятнее всего были обусловлены наличием неблагоприятного преморбидного фона до операции и не связаны с  использованием какого-либо анестетика, определенного метода обезболивания, или той или иной техникой проведения операции. Интраабдоминальная патология, патология органов таза и матки представляют наивысший риск во время беременности. 

  Подводя итог всему сказанному, отметим, что ни один применяемый в анестезиологии препарат, за исключением кокаина, до сих пор не обозначен как обладающий тератогенным действием у людей. В таблице 1 перечислены препараты, отнесенные Американской ассоциацией акушеров и гинекологов к категории тератогенных.5 Обратите внимание, что этот список не содержит ни одного анестетика, кроме кокаина, что будет небезынтересно тем анестезиологам, которые специализируются по проведению обезболивания женщинам во время беременности. Тем не менее необходимо помнить, что гипоксия55, гиперкапния и гипотония (нарушающая маточный кровоток) способствуют возникновению аномалий развития и могут привести к смерти плода на любом сроке гестации.

Проведение анестезии у пациенток с хирургической патологией во время беременности

 Предоперационный осмотр

  В таблицах 2 и 3 представлены основные принципы ведения пациенток на ранних и поздних сроках беременности. Выбор наиболее адекватного способа обезболивания производится с учетом того, верифицирована ли беременность у конкретной больной с хирургической патологией. Анестезиолог, нанося визит своей пациентке детородного возраста в предоперационном периоде, во всех случаях обязан осведомиться, не беременна ли она. Если при этом возникают какие-либо сомнения, необходимо выполнить тест на беременность. Неопубликованные данные свидетельствуют, что лишь около 10 процентов анестезиологов и хирургов интересуются датой последней менструации (ДПМ).56Анестезиолог обязан указывать ДПМ в истории болезни. 

  Проведение планового хирургического вмешательства необходимо по возможности отложить на второй или третий триместр беременности, чтобы обезопасить плод от воздействия анестетиков в период органогенеза (до 13 недели гестации). В одном из исследований изучался риск проведения холецистэктомии во время беременности,57 причем девять пациенток подверглись оперативному вмешательству по поводу холецистита на разных сроках беременности. У трех из них операция была проведена в первом триместре; у двух женщин выкидыш произошел вскоре после операции, а у одной самопроизвольное прерывание беременности произошло спустя 3 недели после операции. Три пациентки были прооперированы в третьем триместре беременности; у двух из них роды были преждевременными и произошли вскоре после операции, у одной пациентки роды были срочными. Последним трем пациенткам операция была проведена во втором триместре беременности, причем все они родили здоровых младенцев в срок. Приведенные данные могут указывать на то, что при выполнении операции во втором триместре беременности риск преждевременных родов ниже, нежели когда хирургическое вмешательство осуществляется на более поздних сроках беременности, так как  в более поздние периоды гестации матка становится более восприимчивой к действию различных раздражителей. 

  Во время предоперационного осмотра анестезиолог и хирург обсуждают, может ли хирургическое вмешательство способствовать самопроизвольному преждевременному прерыванию беременности и какой риск оно представляет для плода; помимо этого пациетку следует убедить в том, что применяемые анестетики или методики обезболивания не окажут большого вреда плоду. Пользуйтесь эффективными схемами проведения премедикации, позволяющими в достаточной степени уменьшить тревогу, что дает возможность матери чувствовать себя более комфортно, а также предупреждает выброс зндогенных катехоламинов, которые могут снизить маточный кровоток. Опиоиды и барбитураты могут применяться безо всяких опасений даже на ранних сроках гестации. Если клиницист намеревается воспользоваться бензодиазепинами, он сперва должен ознакомиться с содержанием прилагаемого листка-вкладыша. Приняв решение применить средства, уменьшающие слюноотделение, необходимо помнить, что гликопирролат не обладает компрометирующим действием на гемодинамику материнского организма; кроме того, ни атропин, ни гликопирролат не оказывают какого-либо побочного влияния на плод.58 В предоперационном периоде необходимо проводить профилактику аспирационных осложнений. используя с этой целью комбинацию неспецифического антацида, блокатора Н2-рецепторов и метоклопрамида (церукала). Назначение парацетамола способствует снижению скорости опорожнения желудка в первом триместре беременности.59 

  С профилактической целью акушером могут быть назначены токолитические (снижающие родовую деятельность) препараты. Для этого чаще всего используют свечи с индометацином; анестезиолог, как правило, не участвует в таких сугубо акушерских мероприятиях.60 Тем не менее перед введением препаратов из группы b-агонистов или сульфата магния необходимо оценить их влияние на гемодинамику и взаимодействие с препаратами для проведения анестезии. Пациентке необходимо рассказать о симптомах преждевременных родов, например таких, как боль в спине, так как в послеоперационном периоде это дает возможность констатировать наступление преждевременных родов в более ранние сроки. И, наконец, если сроки гестации превышают 20 недель, самым настоятельным образом просите вашу пациентку во время транспортировки в операционную лежать на левом боку во избежание компрессии нижней полой вены и брюшной артерии. 

Проведение анестезии

  Во время операции в обязательном порядке проводят контроль за кровяным давлением матери, оксигенацией (по показателям FIО2 и пульсовой оксиметрии), вентиляцией (предпочтительнее по показателям СО2 в конце выдоха) и температурой. Необходимо стараться избегать гипогликемии. После 16 недели гестации по возможности пользуются наружным доплеровским датчиком для измерения частоты сердечных сокращений плода и токодинамометром для измерения показателей сократимости матки, если место их крепления не мешает проведению операции.61 В случаях, когда хирургическое вмешательство проводится на органах брюшной полости и таза, доплеровский датчик, после предварительной стерилизации и обертывания, закрепляется специальным образом, что дает возможность следить за сердечными тонами плода. 

  Анестезиолог долен объяснить хирургам и акушерам, для чего проводится такое пристальное наблюдение за плодом во время операции. Наблюдение это не ставит своей целью определить, когда и каким образом начнется родовая деятельность, как это бывает в акушерской практике, когда имеют дело с рожающей пациенткой. Мониторинг жизненных функций плода позволяет лишний раз удостовериться, что существующая внутри матки среда оптимальным образом подходит плоду. Например, замедление частоты сердечных сокращений плода во время операции может указывать на непреднамеренную гипоксию в организме матери, которую можно ликвидировать, увеличив FIО2 или поменяв положение эндотрахеальной трубки.62 Вероятнее всего именно гипоксия и является наиболее стессорным фактором для плода во время операции и самой частой причиной возникновения аномалий развития. Замедление частоты сердечных сокращений плода может указывать также и на неадекватность маточного кровотока, увеличения которого можно добиться, усилив боковое смещение матки в левую сторону или повысив среднее кровяное давление в организме матери при помощи инфузионных или прессорных (таких как эфедрин) препаратов. В случаях. когда операция проводится под управляемой гипотонией или сопровождается кардиопульмональным шунтированием, именно плод и является самым надежным монитором, позволяющим оценить адекватность кровотока в организме матери.63 Опиоиды, барбитураты и другие средства анестезии могут проходить через фетоплацентарный барьер и влиять на частоту сердечных сокращений плода во время операции. Это может продолжаться и в послеоперационном периоде до тех пор, пока указанные препараты не будут полностью экскретированы из организма плода (организм матери обычно освобождается от них в более ранние сроки).64 В связи с этим оценить состояние плода в послеоперационном периоде- задача подчас трудновыполнимая.

  Нет никаких оснований полагать, что какой-либо специфический препарат или определенная методика анестезии имеют преимущества над остальными, пока уровень перфузии тканей материнского организма (кровяное давление и сердечный выброс) и оксигенация поддерживаются в нормальных пределах. Иными словами необходимо всеми способами стараться избежать гипоксии и гипотонии. Проводя анестезию, старайтесь думать прежде всего о ее безопасности, а не о том, какие препараты или методики будут наиболее приемлемыми. Снижение кровяного давления в организме матери, механическая вентиляция легких,65 боль или тревога, повышенная активность матки и применение сосудосуживающих средств,66— все эти факторы приводят к снижению плацентарного кровотока.

  В идеальном случае подачу общего анестетика начинают через 5 минут от начала преоксигенации, что позволяет предупредить быстрое снижение сатурации. Метод быстрой последовательной индукции в сочетании с надавливанием на перстневидный хрящ снижает риск аспирации. Если в качестве основного анестетика для индукции используется кетамин, то на ранних сроках гестации его вводят в дозах менее 2 мг/кг, чтобы не допустить повышения тонуса матки.67,68 Кетамин не повышает тонус матки на поздних сроках беременности. Ингаляционные анестетики обычно используют для снижения тонуса матки и уменьшения ее контрактильности. Это особенно желательно при выполнении различных манипуляций на органах брюшной полости и таза, однако еще не доказано, что использование ингаляционных анестетиков позволяет снизить частоту преждевременных родов. При применении галогенизированных анестетиков в дозах 2 МАК и выше происходит снижение кровяного давления и сердечного выброса в организме матери, что приводит к ацидозу в организме плода.69,70 В связи с тем, что закись азота может способствовать снижению маточного кровотока38,39и уменьшает активность метионинсинтетазы, некотрые научные центры рекомендуют воздерживаться от ее использования в первом триместре беременности или назначать фолиевую кислоту с профилактической целью в предоперационном периоде.33 Как уже было сказано ранее, нет никаких убедительных данных, оправдывающих подобные рекомендации, а некоторые исследования на животных показали, что все нежелательные эффекты закиси азота могут быть нейтрализованы при добавлении ингаляционного анестетика. Приняв решение ликвидировать остаточную нервно-мышечную блокаду, связанную с использованием недеполяризующих мышечных релаксантов, необходимо помнить, что такие препараты, как пиридостигмин, неостигмин и эдрофониум имеют в своем составе четвертичную структуру и поэтому не проходят через плаценту и не вызывают брадикардию у плода. Однако теоретически они могут повысить тонус матки опосредовано, так как способствуют увеличению освобождения ацетилхолина. Данные препараты следует вводить медленно в комбинации с каким-либо антихолинергическим средством, например гликопирролатом. Обобщая все сказанное, еще раз отметим, что особенности проведения общей анестезии у беременных с хирургической патологией заключаются в использовании метода быстрой последовательной индукции, применении высоких концентраций кислорода и приемлемых комбинаций наркотического анальгетика, ингаляционного анестетика и мышечного релаксанта. 

  Использование различных методов регионарной анестезии, особенно спинальной блокады, ассоциируется с минимальным воздействием лекарственных средств на плод, что очень важно в первом триместре беременности. Если при этом никакие седативные или наркотические препараты дополнительно не вводятся, то говорить о их воздействии на эмбрион не приходится, а следовательно, состояние плода в послеоперационном периоде достаточно безошибочно оценивается по ритму его сердечных сокращений. Адекватная предварительная инфузионная нагрузка и постоянное боковое смещение матки в левую сторону позволяют избежать гипотонии. Необходимо помнить о том, что потребность в местных анестетиках во время беременности снижается уже в первом триместре.71Если возникает необходимость в введении прессорного препарата, предпочтение отдают эфедрину, который не влияет на маточный кровоток, хотя есть указания на то, что у некоторых пациенток во время кесарева сечения в качестве прессорного средства с успехом использовался фенилэфрин, назначение которого никак не повлияло на плод.72,73

Послеоперационное наблюдение

  В палате пробуждения продолжают наблюдение за частотой сердечных сокращений плода и спонтанной активностью матки. Иногда бывает целесообразным поручить это дело специально обученной медсестре-акушерке.  Неэлиминировавшиеся из организма анестетики или средства для борьбы с болью в послеоперационном периоде могут притупить болевые ощущения, связанные с сокращениями матки, в связи с чем контроль за сократительной активностью матки необходимо продолжать в течение как минимум 24 часов после окончания операции для того, чтобы зафиксировать начало преждевременных родов и начать необходимую упреждающую терапию как можно в более ранние сроки. Эпидуральное или интратекальное назначение наркотических анальгетиков является прекрасной методикой борьбы с болью в послеоперационном периоде, которая не требует дополнительного системного введения седативных средств в организм матери, в связи с чем частота сердечных сокращений плода остается неизменной. Педиатрическую службу необходимо поставить в известность о проведенном хирургическом вмешательстве и возможности наступления преждевременных родов. 

 Обобщение

  Подводя итог всему сказанному, отметим, что к беременным пациенткам с хирургической патологией необходимо относиться с вниманием и уважением, а не со страхом. Вероятность возникновения тератогенных осложнений при применении различных средств обезболивания или крайне мала, или отсутствует совсем. Концепция адекватного обезболивания при хирургических вмешательствах во время беременности подразумевает высокий профессионализм анестезиолога и рациональный, безопасный подход к проведению любой анестезии, что является более важным, чем выбор определенного препарата или методики обезболивания. 

Таблица 1. Препараты, отнесенные к категории тератогенных  

Анестезия при беременности и лечении зубов: мифы и заблуждения

Большинство из нас уверены, что обезболивание при беременности и лечении зубов противопоказано. Именно поэтому многие беременные и кормящие грудью женщины наотрез отказываются посещать стоматолога. В конечном итоге такое поведение приводит к тому, что зуб приходится удалять.

На самом же деле в современной стоматологии все намного оптимистичнее. Конечно, есть процедуры, которые в период беременности и лактации выполнять никак нельзя. К ним, например, относится отбеливание зубов во время беременности, но никак не лечение зубов. Анестезия при беременности и лечении зубов вполне возможна. В хорошо оснащенной клинике последнего поколения врачи располагают целым набором средств для безболезненного лечения. Причем такое лечение зубов в период беременности не имеет отрицательных последствий ни для мамы, ни для малыша. Такие препараты практически не проникают в организм плода через плаценту и не содержат в своем составе сосудосуживающих средств. Другими словами, такое обезболивание при беременности во время лечения зубов полностью безопасно для женщины и ее ребенка.

Есть еще одно опасение: во время беременности и кормления нельзя делать рентген. Именно этот народный миф заставляет беременных и кормящих женщин до последнего откладывать визит к стоматологу. А чтобы избавиться от зубной боли такие пациентки пользуются самыми немыслимыми народными средствами. Однако подумайте о том, что при лечении зубов не всегда требуется рентгенографическое исследование. Например, при отбеливании зубов во время беременности оно не нужно, так как сама эта процедура в данный период строго запрещена стоматологами.

Да, действительно, для лечения зубных каналов в клинике иногда требуется сделать от 1 до 5 рентгеновских снимков. Необходимость рентгенографических исследований продиктована выполнением качественного лечения. Однако при выполнении такого исследования рентгенографический аппарат излучает узконаправленный поток лучей, который направляется только в область исследуемого зуба. Причем доза такого излучения в десятки раз ниже критической и опасной для организма. К тому же современные аппараты для рентгеновского исследования – радиовизиографы излучают еще в десятки раз меньшую дозу радиации. Для защиты беременных и кормящих пациенток при проведении такого исследования надевают специальный «свинцовый» фартук. Такая защита ни одного шального луча, попавшего мимо, не пропустит.

У беременных бытует мнение, что в данный период зубы вообще лучше не лечить. Такое мнение в народе сложилось потому, что многие из нас считают запрещенной анестезию при беременности для лечения зубов. А без обезболивания зубов во время беременности лечение зубов для них не представляется возможным. Именно поэтому многие будущие мамы откладывают необходимое лечение по исправлению прикуса для этого на послеродовой период. В результате могут не дотянуть до этого периода и обратиться к стоматологу с проблемами на стадии обострения. Ведь беременность – это состояние организма, характеризующееся изменением обмена кальция. Другими словами, у беременных и кормящих намного чаще и быстрее прогрессирует кариес, а также проявляются различные заболевания пародонта.

 

Помимо того, во время беременности изменяется состав слюны, в которой практически не содержатся вещества укрепляющие эмаль зубов. А эти изменения приводят к снижению сопротивляемости зубов кариесогенным бактериям. Именно поэтому отбеливание зубов во время беременности противопоказано. Другими словами, откладывая лечение зубов во время беременности «на потом», будущие мамы рискуют лишиться нескольких зубов или приобрести заболевания тканей пародонта тяжелой степени.

К тому же пораженный кариесом зуб – самый настоящий очаг хронической инфекции. По статистическим данным, беременные женщины, имеющие такие очаги инфекции, в 30% случаев инфицировали свой плод. Дети в таких случая рождались со сниженным иммунитетом, нарушенной деятельностью желудочно-кишечного тракта и массой других заболеваний.

Помимо этого, наличие кариеса у кормящей матери, которая ежедневно контактирует со своим малышом, грозит быстрым распространением такой инфекции во рту ребенка. Именно поэтому стоит регулярно обследоваться у стоматолога, как во время беременности, так и во время кормления грудью. Тем более, что сегодня используется полностью безопасная анестезия при беременности и лечении зубов. А обезболивание при беременности и лечении зубов делают в каждом необходимом случае без вреда для пациента.

Стоматология для беременных — ГАЛА ДЕНТ

Ожидание будущей жизни – особый период в жизни женщины. Здоровье будущей мамы в это время — залог здоровья ее будущего ребенка. Здоровье полости рта и зубов играет в этом совсем не последнюю роль.

Направление на плановый осмотр к стоматологу женщина получает сразу при постановке на учет к гинекологу по факту беременности. Ни в коем случае нельзя откладывать этот визит. Почему — расскажем ниже.

Почему беременной женщине нужен стоматолог?

По данным российской статистики в интенсивной стоматологической помощи нуждаются более 94,7% всех беременных женщин. Женщины детородного, достаточно молодого возраста, не приучены регулярно проходить санацию полости рта и у большинства из них беременность наступает без предварительной подготовки.

Во время самой беременности у женщины снижается иммунитет, изменяется работа слюнных желез, рН полости рта сдвигается в кислую сторону, изменяется гормональный фон. Все это на относительно неблагоприятном фоне стоматологического здоровья приводит к нежелательным проблемам с зубами. Кариес, воспаление десен, и более серьезные проблемы – это очаги воспаления, которые негативно воздействуют как на мать, так и на формирующийся плод. Исследования доказывают возможную взаимосвязь пародонтита матери с преждевременными родами и дефицитом массы тела новорожденного. 

Когда нужно идти к стоматологу при беременности?

При нормальном течении беременности и здоровой полости рта приходить к стоматологу на профилактический осмотр для контроля состояние полости рта и получения рекомендаций, нужно по такому графику:


1-й визит: 6–8 недель беременности; 
2-й визит: 16–18 недель беременности; 
3-й визит: 26–28 недель беременности; 
4-й визит: 36–38 недель беременности.

Врач на приеме оценивает комплексное состояние полости рта женщины: уровень гигиены, состояние эмали зубов, наличие кариеса, состояние десен, их кровоточивость.

Когда лечить зубы во время беременности?

Если во время осмотра обнаружены проблемы или случилось резкое обострение тех заболеваний, которые женщина имела до беременности, то лечение нужно проводить, но с максимальной осторожностью. Это объясняется угрозой выкидыша, который может быть спровоцирован стоматологическим вмешательством. Риск повышается на определенных сроках беременности: опасными считаются первые 12 недель и последняя неделя перед родами

Оптимальным сроком для стоматологического лечения является период с 13 по 32 неделю. В это время уже сформирована плацента, налажено стабильное кровообращение между организмом матери и плодом, а иммунитет женщины находится на своем пике. Но даже в этот период при общих патологиях течения беременности возможны осложнения. Поэтому беременной женщине крайне важно точно информировать своего стоматолога о состоянии своего здоровья.

Диспансерное наблюдение и стоматологическое лечение беременных в клинике «ГАЛА ДЕНТ»

Клиника «ГАЛА ДЕНТ» на Просвете работает по принципу участкового районного стоматолога, и, конечно, у нас много беременных пациенток, которые обращаются за стоматологической консультацией и лечением в клинику по своему району.

При первом обращении женщина должна заполнить листок здоровья пациента (ссылка) и встать на диспансерный учет. На нее будет заведена персональная электронная карта.

Плюсы такого подхода:

  • При постановке на учет после первого визита пациентке не нужно волноваться – она знает, что ее следующий по графику прием уже запланирован.
  • В случае острого состояния беременная женщина обращается за стоматологической помощью в свою клинику, в которой уже знают ее и состояние ее здоровья. Она уверенна, что в ее состоянии эта помощь будет оказана быстро, адекватно и в необходимом объеме.

В дальнейшем для работы с беременными пациентками у нас разработан соответствующий протокол, учитывающий особенности их состояния:

  1. Прием беременной не должен длиться слишком долго, особенно это касается последнего триместра. Поскольку женщине сложно находиться в стоматологическом кресле продолжительное время в состоянии лежа, то по возможности лечение проводится в положении сидя или полулежа.
  2. Лечение беременных проводится с применением анестезии, но для этого подбираются препараты, которые максимально задерживаются плацентой. Для этого используются препараты артикаина, который используется и при детской анестезии, с минимальным содержанием адреналина.
  3. Во время пломбирования зуба пропускаются некоторые этапы, в которых используются потенциально опасные для женщины составы. Подбираются соответствующие пломбировочные материалы.
  4. Эндодонтическое лечение беременных осложняется крайней нежелательностью рентгенологического исследования. Поэтому проводится временное пломбирование каналов с использованием временных паст и пломб. Такие материалы подбираются с учетом их стойкости – пломба должна простоять до родов. После родов женщине назначается дата приема для окончательного лечения.
  5. Главными в период беременности выступают профилактические процедуры, проведение которых и обеспечивает лечащий стоматолог. Это — правильная ежедневная гигиена ротовой полости с индивидуально подобранными средствами, профессиональная гигиена (ссылка), которую можно и нужно делать во время беременности, надлежащий уход за деснами и глубокое фторирование эмали.

И наш главный совет: при планировании беременности не забудьте посетить вашего стоматолога, сделать чистку и вылечить зубы!

Хотите, чтобы наши специалисты помогли вам в период ожидания малыша?

Тогда записывайтесь на прием-консультацию и воспользуйтесь всеми

преимуществами лечения в клинике «ГАЛА ДЕНТ».

Часто задаваемые вопросы

Какое стоматологическое лечение противопоказано при беременности?

Ответ:
1. Отбеливание зубов.

2. Во время беременности проводят только неотложные хирургические вмешательства.

3. Протезирование, имплантацию и удаление зубов лучше отложить до послеродового периода.

4. Лечение под наркозом допустимо лишь в крайних случаях по строгим показаниям.

5. Седация.

Считается, что с каждым ребенком у матери на один зуб меньше. Это закономерность?

Ответ:
Нет, причина стоматологических заболеваний – это, все же, зубной налет, а не гормоны! Если с гигиеной и здоровым образом жизни у будущей мамы все хорошо, то и зубы при минимальной помощи стоматолога будут в порядке.

Как ухаживать за зубами во время беременности?

Ответ:
Зубы следует чистить так же, как и до беременности, не менее двух раз в день, Используйте зубную нить с осторожностью, чтобы не провоцировать кровоточивость десен. 

При тошноте по утрам желудочный сок вступает в соприкосновение с зубной эмалью, поэтому примерно час после приступа тошноты не рекомендуется чистить зубы, чтобы не травмировать зубную эмаль. Прополощите рот содовым раствором (1 чайная ложка соды на стакан воды) для предотвращения негативного действия кислот на эмаль. 

Выбирайте мягкие зубные щетки и — берегите десна и эмаль. Менять зубную щетку в период беременности нужно чаще — желательно каждый месяц. 

Подберите со стоматологом подходящую вам зубную пасту. Существуют специальные лечебные пасты для беременных. Фтор в их составе не противопоказан.

Стоимость консультации специалиста в клинике «ГАЛА ДЕНТ»

Контрольный осмотр0 ₽

Дополнительные услуги

Консультация врача-специалиста500 ₽

Самое важное из прочитанного

  • Существует тесная взаимосвязь между здоровьем зубов женщины, здоровой беременностью и здоровьем будущего малыша, поэтому стоматолог – один из важных врачей для беременной.

  • Чтобы не сталкиваться со стоматологическими проблемами во время беременности, нужно ДО ее наступления пройти санацию полости рта и профессиональную гигиену.

  • Контролировать состояние полости рта во время беременности необходимо регулярно, поэтому не нужно пропускать плановые осмотры, согласно рекомендованного графика.

  • Серьезное стоматологическое лечение лучше отложить и дождаться родов. Если беременной женщине все же нужно лечение, его лучше проводить на 2-м триместре беременности.

  • Неправильно и несвоевременно проведенное стоматологическое вмешательство во время беременности может вызвать выкидыш.

  • Лечение беременных женщин проводится только с обезболиванием, но подбирается специальная группа анестезирующих препаратов.

Запишитесь на прием

Виды анестезии при операции кесарево сечение

Главная страница / Дополнительная информация

Просмотров: 110241

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Ваш выбор анестезии

Один из пяти новорожденных появляется на свет при помощи операции кесарева сечения и в двух случаях из трех это вмешательство не планируется заранее. Возможно, Вы захотите просмотреть данный буклет, даже если сами не готовитесь к такой операции.

Рождение ребенка является незабываемым впечатлением

Роды путем кесарева сечения могут быть столь же удовлетворяющими и приносящими положительные эмоции, как и роды, протекающие естественным путем. Если произойдет так, что Вам будет необходимо кесарево сечение, ни в коем случае не следует воспринимать этот факт как неудачу в каком бы то ни было смысле. Помните, что самая важная вещь—это безопасность для Вас и Вашего ребенка. Бывают ситуации, когда именно кесарево сечение является наилучшим способом обеспечения этой безопасности. Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения. Данная памятка объясняет различные варианты. Главное – Вы должны обсудить выбор анестезии с врачом-анестезиологом. Анестезиологи, работающие в акушерстве, являются врачами, специализирующимися в области обезболивания и обеспечения безопасности беременных и новорожденных при хирургических вмешательствах.

 Когда операция кесарева сечения запланирована заранее – это плановое кесарево сечение. Его рекомендуют, если имеется повышенная вероятность развития осложнений при проведении родов естественным путем. Одним из примеров является ситуация, когда плод занимает неправильное положение в матке на поздних сроках беременности.

В других случаях кесарево сечение выполняется по срочным показаниям, обычно уже в процессе родов. Это так называемое экстренное кесарево сечение. Данная операция может потребоваться из-за слабости родовой деятельности, по причине внезапного ухудшения состояния плода или вследствие сочетания этих осложнений. 

Врач акушер-гинеколог обсудит с Вами причины, по которым требуется кесарево сечение, и Ваше согласие на вмешательство.

 

Виды анестезии:

Существует два основных вида анестезии: регионарная и общая. Большинство кесаревых сечений выполняются под так называемой регионарной анестезией, когда пациентка находится в бодрствующем состоянии ; при этом нижняя половина ее тела, включая живот, становится нечувствительной к боли. Такая анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного. Более того, она дает возможность Вам и отцу ребенка (если он желает присутствовать при родах) вместе пережить момент появления малыша на свет.

 

 В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:

 

  1. Спинальная анестезия — наиболее часто используемый метод.Ее можно вы полнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Нервы, отходящие от спинного мозга, окутаны особым футляром из оболочек, в котором содержится жидкость и все это располагается внутри позвоночника. Местный анестетик вводится в этот самый футляр с жидкостью с помощью очень тонкой иглы. Спинальная анестезия наступает быстро и требует относительно небольшой дозы анестетика.

  2. Эпидуральная анестезия.В этом случае тонкая пластиковая трубочка(катетер)вводится кнаружи от упомянутого футляра с жидкостью, туда, где проходят нервы, проводящие болевые импульсы от матки. Эпидуральная анестезия часто применяется еще и для обезболивания родов, при этом используют раствор местного анестетика слабой концентрации. Если Вам требуется кесарево сечение, такая анестезия может быть усилена введением того же раствора, но в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией, для эпидуральной требуется более высокая доза аналогичного препарата, а его действие развивается медленнее. Эпидуральная анестезия может быть углублена введением дополнительной дозы анестетика, если возникнет такая необходимость.

  3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является сочетаниемдвух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную — для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.

Общая анестезия (наркоз)

 При проведении общей анестезии Вы будете спать во время операции.

В наши дни наркоз при кесаревом сечении применяют реже, чем это делалось ранее. Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства. 

Доводы «за» и «против» каждого из видов анестезии описываются далее в этой памятке. Вначале Вам будет полезно узнать, как производится подготовка к кесареву сечению и что для этого необходимо.

Предоперационное обследование

Если Вам планируется операция кесарева сечения, необходимо заранее госпитализироваться в стационар.

Осмотр анестезиолога

Перед операцией кесарева сечения Вас обязательно осмотрит врач-анестезиолог. Он ознакомится с Вашей медицинской картой и соберет информацию о состоянии вашего здоровья,  течении предшествующих анестезий, если таковые были. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование. Кроме того, анестезиолог обсудит с Вами выбор метода анестезии и ответит на вопросы. 

В день операции

Акушерка поможет Вам надеть специальные чулки для предотвращения образования тромбов (сгустков крови ) в венах ног.

 В операционной к Вам прикрепят специальные датчики, чтобы измерять артериальное давление, пульс и насыщение крови кислородом; все это совершенно безболезненно.

Медсестра-анестезистка установит внутривенный катетер для вливания инфузионных растворов и постановки внутривенных инъекций. Для сокращения риска развития инфекции в послеоперационной ране Вам введут антибиотик.

 Что будет происходить, если Вам необходимо выполнить регионарную анестезию?

Вас попросят либо сесть, либо лечь на бок и согнуть спину. Анестезиолог обработает кожу спины специальным дезинфицирующим раствором, при этом Вы ощутите холод.

 При проведении спинальной анестезии, очень тонкая игла будет введена Вам в спину, обычно безболезненно. В некоторых случаях, по мере продвижения иглы, Вы можете почувствовать легкое покалывание в одной из ног или испытать что-то наподобие слабого удара электрическим током. Вам следует сообщить врачу об этом, но важно сохранять неподвижность во время выполнения процедуры. Как только игла будет установлена в правильное положение, вводят местный анестетик, после чего иглу удалят. Обычно вся процедура занимает несколько минут, но иногда бывает непросто сразу установить иглу в правильную позицию; в этом случае манипуляция займет несколько больше времени.

В  случае эпидуральной анестезии применяется более толстая игла для того, чтобы через нее установить катетер (тонкую трубочку) в эпидуральное пространство. Так же как и  при спинальной анестезии, возможны лишь ощущения покалывания или легкого удара током, отдающие в ногу. Здесь Вам опять-таки важно сохранять неподвижность пока анестезиолог проводит манипуляцию. Как только катетер будет установлен, врач разрешит Вам изменить позу.

Если же у Вас уже имеется эпидуральный катетер, установленный ранее для обезболивания родов, единственное, что должен сделать анестезиолог – это ввести в этот катетер более высокую дозу лекарства, достаточную для обезболивания операции кесарева сечения. В тех случаях, когда операция должна быть выполнена настолько экстренно, что нет времени ждать наступления эпидуральной анестезии, Вам могут произвести другой вид обезболивания.

Вы будете знать, что спинальная или эпидуральная анестезия начала действовать, поскольку начнете ощущать тяжесть и тепло в ногах. Возможно также чувство легкого покалывания. Онемение постепенно будет распространяться вверх по Вашему телу. Врач-анестезиолог будет проверять насколько широко распространилась зона обезболивания, и готовы ли Вы к операции. Иногда бывает нужно изменить положение тела для обеспечения хорошей анестезии. Вам будут часто измерять артериальное давление.

В  процессе наступления эффекта анестезии, акушерка установит Вам катетер в мочевой пузырь, чтобы опорожнять его по ходу операции. Вы не почувствуете при этом дискомфорта. Эта трубка в мочевом пузыре может быть оставлена до следующего утра, и не надо будет беспокоиться о мочеиспускании.

Для проведения операции Вам потребуется лечь на спину. Если возникнет чувство тошноты, Вам следует обязательно сказать об этом анестезиологу. Часто причиной тошноты является снижение артериального давления. Врач проведет соответствующее лечение.

Пока ребенок не родился, Вам может потребоваться вдыхание кислорода через специальную лицевую маску, чтобы обеспечить поступление кислорода в организм ребенка в достаточном количестве.

Преимущества регионарной анестезии по сравнению с наркозом: 

  • На операции Вы будете в сознании, можете ее «контролировать»
  • Вы сможете увидеть и услышать ребенка.
  • Не будете чувствовать сонливость после операции.
  • Раннее начало общения с ребенком и грудного вскармливания.
  • Эффективное послеоперационное обезболивание.
  • Ребенок рождается в ясном сознании.

Недостатки регионарной анестезии по сравнению с наркозом:

  • Требуется больше времени, чтобы выполнить регионарную анестезию, чем ввести пациента в наркоз.
  • В отдельных случаях после регионарной анестезии некоторое время может отмечаться шаткость походки.
  • В редких ситуациях регионарная анестезия может не оказать должного эффекта и придется перейти к наркозу.

Регионарная анестезия может, кроме того, вызывать:

  • Чувство покалывания или онемения в ноге (чаще после спинальной анестезии). Это бывает примерно у одной из десяти тысяч пациенток и может длиться несколько недель или месяцев.
  • Кожный зуд во время операции, но он поддается лечению.
  • Головную боль (реже, чем у одной из ста пациенток). Она также поддается лечению.
  • Местную болезненность в области спины в течение нескольких дней. В этом нет ничего необычного.

Ни спинальная, ни эпидуральная анестезия не вызывают хроническую боль в спине! К сожалению, боли в спине часто беспокоят женщин после родов, особенно в тех случаях, когда эти симптомы имели место до или во время беременности. Однако, спинальная или эпидуральная анестезия не усугубляет эти боли.

Что будет происходить, если Вам будут давать наркоз?

Вначале Вам предложат выпить лекарство, снижающее кислотность желудочного сока и еще до начала общей анестезии установят катетер в мочевой пузырь. Затем анестезиолог даст Вам подышать кислородом через маску в течение нескольких минут. Как только операционная бригада будет готова к работе, анестезиолог введет Вам в вену лекарство, вызывающее сон. Перед самым засыпанием медсестра слегка надавит Вам на шею спереди. Этот прием нужен для предотвращения попадания желудочного содержимого в легкие. Сон наступит очень быстро. 

Когда Вы уже будете спать, специальную трубку введут Вам через рот в трахею (дыхательное горло) чтобы предупредить затекание содержимого желудка в легкие и для того, чтобы наркозный аппарат смог поддерживать Ваше дыхание. Анестезиолог будет продолжать вводить лекарства, обеспечивающие продолжение сна и позволяющие оперирующему врачу безопасно извлечь ребенка. Однако Вы не будете чувствовать происходящего.

Когда по окончанию операции Вы проснетесь, Вы можете почувствовать дискомфорт в горле из-за нахождения в нем упомянутой трубки (которую затем удалят) и ощутить некоторую болезненность в зоне операции. Кроме этого, Вы можете испытывать

сонливость или тошноту в течение некоторого времени. Тем не менее, Вы быстро вернетесь к своему обычному состоянию. Вас перевезут в палату пробуждения. 

Некоторые причины, по которым наркоз может быть предпочтительнее для Вас:

  • Состояния, при которых нарушена свертываемость крови. В этих случаях регионарную анестезию лучше избежать. 
  • Если операция чрезвычайно экстренная и нет времени провести ни спинальную, ни эпидуральную анестезию.
  • Деформации или заболевания в области спины, делающие регионарную анестезию трудновыполнимой или невозможной.
  • Те случаи, когда спинальная или эпидуральная анестезия не оказали должного эффекта. 

Операция

Во время операции обычно устанавливается специальная занавеска, отграничивающая лицо пациента от зоны вмешательства. При этом врач-анестезиолог будет находиться рядом с Вами все время. Вы можете слышать, как проходят приготовления к операции, поскольку врачи акушеры-гинекологи работают в единой команде с акушерками и анестезиологической бригадой.

Кожный разрез обычно производится несколько ниже линии бикини. Когда Вам будут делать операцию, Вы можете почувствовать надавливание или натяжение, но не будете чувствовать боли. Анестезиолог будет непрерывно оценивать Ваше состояние во время операции и может провести дополнительное обезболивание при необходимости. В редких случаях может возникнуть необходимость перейти к общей анестезии (наркозу). Время от начала операции до извлечения младенца занимает обычно менее пяти минут. Сразу же после рождения, акушерка и педиатр  осматривают новорожденного. После рождения препараты для сокращения матки вводятся в вену. Операционной бригаде потребуется примерно полчаса, чтобы закончить операцию.

 Когда операция завершена

После окончания операции Вас переведут в палату пробуждения для наблюдения в течение ближайшего времени. Вам разрешат взять с собой телефон, воду без газа, средства личной гигиены, все остальные вещи передаются акушерке. Ребенок это время будет находиться в детском отделении, о его состоянии Вас проинформирует врач неонатолог. Несколько раз в сутки Вам принесут ребенка для кормления. В палате пробуждения препараты, введенные во время анестезии, постепенно прекратят свое действие, и могут появиться ощущения покалывания в ногах. Через несколько часов Вы снова сможете двигать ногами. Через шесть часов после операции сможете вставать и ходить по палате самостоятельно или при необходимости, с поддержкой медицинского персонала. Дайте знать медсестре, когда потребуется дополнительное обезболивание.

 Обезболивание после операции

 Существует ряд способов устранения боли после операции кесарева сечения:

  •  После операции Вам будет назначена плановая обезболивающая терапия: в виде внутримышечного и внутривенного введения обезболивающих препаратов.
  • Если у Вас установлен эпидуральный катетер, его оставляют на определенное время для послеоперационного обезболивания.

Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства. Другим же требуется наркоз по причинам, рассмотренным выше. Мы надеемся, что эта памятка поможет Вам сделать свой сознательный выбор анестезии при операции кесарева сечения.


Безопасна ли операция во время беременности? Что нужно знать будущим мамам | Ваша беременность имеет значение

Беременная, когда случается неотложная медицинская помощь женщины могут быть удивлены, узнав, что многие неакушерские операции или процедуры, не связанные с беременностью, часто безопасны с некоторыми основными меры предосторожности. Например, что делать, если у беременной мамы разовьется аппендицит? А разрыв аппендикса потенциально опасен для жизни и должен быть удален.

К счастью, только 1-2 процента женщин требуется неакушерская операция во время беременности. Когда это необходимо, к наиболее частым причинам относятся:

● Аппендицит

● Холецистит (воспаление желчный пузырь)

● Панкреатит

● Непроходимость кишечника

● Операция по лечению травм после несчастного случая

Если можно отложить операцию беременной маме, например косметическую процедуру, обычно лучше всего подождать, пока ребенок не родится. Но, некоторые ситуации сложные. Например, если акушер-гинеколог обнаружит подозрительную массу в яичник беременной женщины, это может быть не чрезвычайная ситуация, но и не должно быть откладывать слишком долго.

Американский колледж акушерства и Гинекологи (ACOG) имеют рекомендации для принятия решений о операции при беременности, в том числе:

● Несрочная плановая операция следует отложить до доставки

● По возможности и без промедления Забота о матери, несрочная операция должна быть проведена во второй триместр, когда преждевременные схватки, преждевременные роды и выкидыш наименее вероятно

● Беременная женщина никогда не должна отказано в операции, в которой она нуждается, независимо от триместра

Хорошая новость заключается в том, что в подавляющем большинстве случаи, когда операции во время беременности нельзя избежать, мамы и их малыши имеют хорошие результаты.Тем не менее, будущие мамы должны знать правила хирургическое вмешательство в зависимости от того, насколько длится беременность и что вопросы, которые нужно задать, если им действительно нужна операция во время беременности.

Что безопасно и когда? Неакушерские операция по триместру

Первый триместр

Мы избегаем операции в первом триместре, когда мы можем, потому что есть некоторые риски, связанные с анестезией и другими лекарствами, когда вводится в период эмбриогенеза, когда ваш ребенок формируется. Если операция необходима, но не является срочной, лучше отложить ее. ко второму триместру.

Секунда триместр

Это вообще самое безопасное время для беременности. женщинам делать операции, которые нельзя откладывать после родов. Риск выкидыш или преждевременные роды самые низкие во втором триместре, а матка не такая большая, как на третьем этапе, из-за чего брюшной процедуры, которые легче выполнять хирургу.

Третий триместр

Поскольку матка расширяется в третьем триместра для размещения растущего ребенка, есть особые соображения для операции на брюшной полости, такие как аппендэктомия, в этом триместре.Дальше когда женщина находится на стадии беременности, тем сложнее технически операция может быть, и хирургу, возможно, придется скорректировать их обычную технику — для Например, от лапароскопии до открытого разреза. Также существует очень небольшой риск в В этот период начнутся преждевременные роды во время или после операции.

Какие вопросы следует задавать беременным? спросить об операции?

акушеры-гинекологи сотрудничают с хирургическими и бригады анестезиологов, чтобы минимизировать риски для беременных женщин и их детей.Мы поощряйте пациентов и их партнеров задавать вопросы и высказывать свои опасения. Ниже приведены некоторые из вопросы, которые женщины обычно задают о неакушерских операциях во время беременности.

Изображения исследования и рентген безопасны?

Если перед операцией необходимы визуализирующие исследования, мы стараемся использовать ультразвук или магнитный резонансная томография (МРТ) во избежание облучения. Если требуется рентген или компьютерная томография (компьютерная томография), мы минимизируем воздействие на ребенка.

Как безопасны ли обезболивающие и седативные препараты?

Исследования показывают, что анестезирующие препараты обычно используемые для хирургии безопасны для ребенка — нет увеличения врожденных дефектов.В седативный эффект покидает систему ребенка так же, как и женщину после операции, так что нет длительного воздействия.

Кто сделаю операцию?

Специалист по женской хирургии проблема выполнит операцию. Например, общий хирург удалит желчный пузырь, а нейрохирург восстановит аневризму головного мозга. Когда возможно, акушер / гинеколог может помочь хирургу определить положение беременной. женщина к:

● Доступ к операционному отделению подробнее легко

● Увеличьте приток крови к матке

● Минимизировать нарушение матки и ребенок

Когда ребенок будет жизнеспособным, также лучше всего Включите акушера / гинеколога и педиатра для наблюдения за беременной женщиной и ребенок во время операции.Если процедура проходит во второй триместра, мы проверим частоту сердечных сокращений ребенка до и после операции. В операция в третьем триместре, мы также можем контролировать сердце во время операции или усилить наблюдение до и после, а также понаблюдать за матерью на предмет схватки.

Что если мой стоматолог или врач по лечению ушей, носа и горла (ЛОР) предлагает операцию во время моего беременность?

Стоматологические и ЛОР-процедуры в амбулаторных условиях настройки обычно безопасны во время беременности.Мы всегда рекомендуем беременным женщины спрашивают врача неакушерского профиля, который рекомендует процедуру Проконсультируйтесь с гинекологом пациента.

Что можно ожидать после операции?

Как правило, беременные женщины могут ожидать выздоровление, которое является обычным для процедуры, как если бы она не ожидала детка. Если в какой-то момент что-то не чувствуется сразу после операции, это важно. немедленно вызвать медсестру или акушера / гинеколога.

Чтобы узнать больше о рекомендациях для неакушерские операции для беременных по телефону 214-645-8300 или по запросу запись на прием онлайн.

Анестезия во время беременности — обзор

Осложнения

Осложнения, связанные с операцией под общей анестезией во время беременности, включают риск ТГВ, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), аспирации (снижение тонуса сфинктера пищевода, уменьшение опорожнения желудка, повышение давления в желудке и т. гиперемезис увеличивает риск регургитации и аспирации), отека легких, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), самопроизвольного аборта в первом триместре и преждевременных родов.Они сопоставляются с рисками нелеченой оральной или челюстно-лицевой инфекции, которые представляют большую прямую опасность как для плода, так и для матери; Эти риски включают преждевременные роды и роды с осложнениями в виде преждевременного новорожденного, смерть плода, материнский сепсис и септический шок. Во время беременности следует избегать всех плановых хирургических вмешательств, но нельзя откладывать необходимые хирургические вмешательства.

Беременным женщинам, подвергающимся общей анестезии, операция должна проводиться в условиях, когда акушер может проконсультироваться и где анестезиологи знакомы с физиологическими изменениями, связанными с беременностью.Следует избегать тератогенных и абортивных средств (это наиболее важно в течение первого триместра). Конкретные модификации могут потребоваться по мере увеличения гестационного возраста плода (обсуждалось ранее). Совместный междисциплинарный подход с участием акушеров, анестезиологов, челюстно-лицевых хирургов обеспечивает наиболее подходящий план ведения и лечения беременной пациентки.

Потенциальный риск осложнений, повышенный во время беременности, — это риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии из-за протромботического состояния беременной женщины.Физиологические изменения, возникающие во время беременности, такие как повышение факторов свертывания крови, увеличение объема плазмы, усиление венозного застоя, снижение скорости кровотока и снижение фибринолитической активности, увеличивают риск ТГВ (признаки включают боль в ногах, болезненность, отек, изменение цвета, пальпатор спинного мозга и положительный признак Хоманса) и последующая ПЭ (признаки включают одышку, тахипноэ, гипоксемию и респираторный дистресс) в два-четыре раза во время беременности и в раннем послеродовом периоде (Кромвель).Другие экзогенные факторы, такие как употребление табака, ожирение и неподвижность, увеличивают риск. Венозные тромбоэмболии по-прежнему являются основной причиной материнской заболеваемости и смертности. Раннее обнаружение ТГВ (с помощью дуплексного ультразвукового допплера) и начало терапии гепарином значительно снизили материнскую смертность. КТ грудной клетки или V / Q сканирование являются вариантами для оценки при подозрении на легочную эмболию. Профилактика ТГВ / ТЭЛА должна быть начата после поступления пациента с использованием поддерживающих чулок, компрессионных устройств и / или подкожного введения гепарина.

Неакушерская хирургия во время беременности

Около 2% беременных женщин проходят анестезию во время неакушерских операций [Rosen MA. Анестезиология 91: 1159, 1999]. Регулярное тестирование на беременность должно быть обязательным для всех женщин детородного возраста. Учтите, что органогенез происходит с 15-56 дней беременности. На раннем этапе опасения по поводу беременной пациентки связаны с возможностью изменения органогенеза, но по мере созревания плода опасения смещаются в сторону гипоксии плода (по мере увеличения метаболических требований) и случайного индукции преждевременных родов.
Всего пять исследований пытались понять сложную взаимосвязь между хирургическим вмешательством, анестезией и беременностью [Smith BE. Anesth Analg 42: 521, 1963; Шнидер С.М. и соавт. Am J Obstetr Gynecol 92: 891, 1965; Бродский Ж.Б. и соавт. Am J Obstetr Gynecol 138: 1165, 1980; Дункан П.Г. и соавт. Анестезиология 64: 790, 1986; Mazze RI и Kallen B. Am J Obstetr Gynecol 161: 1178, 1989]. В целом, не видно связи между операцией или анестезией и врожденными аномалиями, но существует значительная связь между операцией и / или анестезией и гибелью плода [Barash, PG.Клиническая анестезия, 5-е изд. (Филадельфия), стр. 1176, 2006]. Исследование Duncan с участием 2565 беременных канадских женщин (сопоставленных по возрасту, региону и т. Д.) Было примечательно тем, что показало статистически значимое увеличение риска самопроизвольного аборта как в первом, так и во втором триместре (с 6,5 до 7,1). %) [Duncan PG et al. Анестезиология 64: 790, 1986]. В исследовании Mazze and Kallen проанализировано 5405 рождений в Швеции, и не было обнаружено увеличения частоты врожденных аномалий у детей, матери которых перенесли гестационные операции, хотя они действительно обнаружили повышенную частоту новорожденных с очень низкой массой тела, а также смертность в течение 168 часов после операции, причем оба из них авторы постулируют, что это могло быть связано с болезнью, а не с операцией / анестезией [Mazze RI и Kallen B.Am J Obstetr Gynecol 161: 1178, 1989]

Соответствующая физиология

Проверено в другом месте (физиологические изменения беременности). Критические точки включают снижение MAC и снижение требований к местным анестетикам, более низкое АД, повышение CO, аортокавальную компрессию, набухание слизистых оболочек, более низкий исходный уровень pCO2, снижение FRC и повышение скорости метаболизма , снижение давления LES .

Тератогенные препараты

Хотя практически каждое лекарство, доступное для любого показания, может быть продемонстрировано тератогенным действием на некоторых моделях животных при определенной дозе, нет никаких доказательств того, что какие-либо существующие анестетики являются тератогенными для людей в используемых дозах [Stoelting RK.Основы анестезии, 5-е изд. Эльзевир (Китай), стр. 498, 2007]. К сожалению, анестезиологические риски летучих веществ основаны на неоптимальных данных, которые вряд ли изменятся с учетом этических последствий проведения такого исследования. [Розен М.А. Анестезиология 91: 1159, 1999]

Сейф

Лекарства, которые считаются безопасными в дозах, используемых для людей, включают летучие вещества (но не N2O?) , опиоиды, паралитики, барбитураты и пропофол .

Опасно

Наркотики, которые считаются опасными, включают мидазолам (волчья пасть) и кокаин (задержка роста) .

Гемодинамика

Гипоксия (и ацидоз) плода

Поддерживайте оксигенацию матки, избегая гипотонии (положение слева) и поддерживая оксигенацию. Высокий уровень кислорода у матери не предрасполагает к ретролентальной фиброплазии, потому что к тому времени, когда кислород матери проходит через плаценту (которая имеет высокий уровень метаболизма), он упадет до безопасного уровня — PaO2 у матери в 500 мм рт.ст. приведет к PaO2 у плода. 60 мм рт.

Согласно обзору Розена, маточное кровообращение не саморегулируется, составляет 10% сердечного выброса в срок и остается чувствительным к вазопрессорам.Альфа-адренергические агенты, дофамин и адреналин могут потенциально снижать кровоток в матке, поэтому смещение матки, болюс жидкости, положение Тренделенбурга, подъем ног, компрессионные чулки или любая их комбинация остаются агентами выбора при начальном лечении гипотонии у матери. . [Розен М.А. Анестезиология 91: 1159, 1999]

Аортокавальное сжатие

Может помочь смещение матки влево. Избегайте чрезмерного давления в брюшине во время лапароскопии. (и поддерживайте pCO2 на уровне 32 мм рт. Ст., Если возможно).

Преждевременные роды

К преждевременным родам обычно приводит патология, ведущая к операции, а не сама операция. Если операция должна произойти во время беременности, и , если пациентка и ее акушер готовы провести разрез во время операции , следует во время операции контролировать активность матки и частоту сердечных сокращений плода. Интраоперационные преждевременные роды потенциально можно лечить тербуталином (β2-агонист, может вызывать гипокалиемию и аритмию), магнием, индометацином (может закрыть проток) или БКК.

Анестезиологический менеджмент

Отложить плановую операцию до родов. Хирургическое вмешательство, если оно обязательно, должно быть предпринято во втором триместре, поскольку совокупный риск аномального органогенеза и преждевременных родов сведен к минимуму (но все еще не равен нулю). Операция в первом триместре должна проводиться под регионарной или центральной нейроаксиальной (особенно спинальной), если это возможно. Летучие агенты не нарушают кровоток в матке, пока поддерживается артериальное давление [Stoelting RK. Основы анестезии, 5-е изд.Эльзевир (Китай), стр. 499, 2007]. Смещение матки следует использовать всем пациентам после первого триместра. Правила мониторинга сердечного ритма плода до и после операции или во время операции различаются в зависимости от учреждения. Как правило, это не делается до достижения жизнеспособности (примерно на 24 неделе беременности). Если это не известно, рекомендуется согласование с акушерской бригадой и подтверждение правил.

См. Также

ключей к тележке: 15 февраля 2019 г. Неакушерские операции у беременных; Сроки неакушерских операций; Периоперационный мониторинг плода

неакушерских операций во время беременности | ACOG

Номер 775 (Заменяет Заключение Комитета No.696, апрель 2017 г.)

Комитет акушерской практики

Американское общество анестезиологов

Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американским обществом анестезиологов.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ: Содержание неакушерской хирургии в этом Заключении Комитета было обновлено, как выделено (или удалено по мере необходимости), чтобы отразить ограниченное целенаправленное изменение в формулировках, касающихся седативных препаратов, необходимой с медицинской точки зрения хирургии, антенатальных кортикостероидов и венозной тромбоэмболии.


РЕФЕРАТ : Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов признает, что проблема неакушерских операций во время беременности является важной проблемой для врачей, которые заботятся о женщинах. Из-за сложности проведения крупномасштабных рандомизированных клинических испытаний в этой популяции отсутствуют данные, позволяющие дать конкретные рекомендации. Для врача важно получить акушерскую консультацию перед выполнением неакушерских операций и некоторых инвазивных процедур (например, катетеризации сердца или колоноскопии), потому что акушеры обладают уникальной квалификацией для обсуждения аспектов физиологии и анатомии матери, которые могут повлиять на интраоперационное благополучие матери и плода. .

Следующие обобщения могут быть полезны при принятии решений:

Следующие рекомендации представляют собой консенсус комитета:

  • Беременной женщине ни в коем случае нельзя отказывать в хирургическом вмешательстве, необходимом по медицинским показаниям, или в отсрочке этой операции независимо от триместра, поскольку это может отрицательно повлиять на беременную женщину и ее плод.

  • Плановую операцию следует отложить до родов.
  • Учитывая возможность преждевременных родов при некоторых неакушерских процедурах во время беременности, пациентам с плодом в жизнеспособном преждевременном гестационном возрасте следует рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов для пользы плода, а в периоперационном периоде следует контролировать пациентов на предмет признаков или симптомов преждевременных родов.

  • Беременные женщины, перенесшие неакушерские операции, должны быть обследованы на предмет риска венозной тромбоэмболии и должны иметь соответствующую периоперационную профилактику.

Если планируется неакушерская операция, об этом следует уведомить поставщика первичной акушерской помощи. Если этого поставщика медицинских услуг нет в учреждении, где должна быть проведена операция, следует привлечь другого поставщика акушерских услуг с привилегиями в этом учреждении.Если будет использоваться мониторинг плода, примите во внимание следующие рекомендации:

  • Операция должна проводиться в учреждении неонатальной и педиатрической помощи.
  • Должен быть доступен врач акушерской помощи с правом кесарева сечения.
  • Квалифицированный специалист должен быть всегда доступен для интерпретации модели сердечного ритма плода.

Общие рекомендации по мониторингу плода включают следующее:

  • Если плод считается преждевременным, обычно достаточно определить частоту сердечных сокращений плода с помощью допплера до и после процедуры.
  • Как минимум, если плод считается жизнеспособным, до и после процедуры следует проводить одновременный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений и сокращений плода для оценки состояния плода и отсутствия сокращений.
  • Интраоперационный электронный мониторинг плода может быть целесообразным, если применимо все следующее:
    • Плод жизнеспособен.
    • Интраоперационный электронный мониторинг плода физически возможен.
    • Доступен поставщик медицинских услуг с привилегиями акушерской хирургии.
    • Если возможно, женщина предоставила информированное согласие на экстренное кесарево сечение по показаниям плода.
    • Характер запланированной операции позволит безопасно прервать или изменить процедуру, чтобы обеспечить доступ для выполнения неотложных родов.

В некоторых случаях может быть рассмотрен интраоперационный мониторинг плода для преждевременных плодов для облегчения позиционирования или вмешательства по оксигенации.

Решение об использовании мониторинга плода должно быть индивидуальным и, если оно используется, должно основываться на гестационном возрасте, типе операции и имеющихся условиях. В конечном счете, каждый случай требует группового подхода (анестезиологи и акушеры, хирурги, педиатры и медсестры) для оптимальной безопасности женщины и плода.


Опубликовано онлайн 26 марта 2019 г.

Авторские права 2019 Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены.Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Неакушерские операции при беременности.Заключение комитета ACOG № 775. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2019; 133: e285–6.

Этот документ отражает новейшие клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

Эта информация разработана как образовательный ресурс для помощи клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным.Эта информация не должна рассматриваться как исчерпывающая информация обо всех надлежащих процедурах или методах ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства.Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Несмотря на то, что ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, данная публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.


Что нужно знать: беременность и хирургия

Решение о хирургической операции во время беременности может быть трудным и часто принимается по необходимости, а не по желанию. Есть две пациентки, которых следует рассмотреть (или даже больше, если женщина беременна многоплодной беременностью). В целом хирургические риски выше, когда пациентка беременна, из-за изменений, которые происходят в организме за это время.

В некоторых случаях можно избежать операции, если пациентка беременна, но это не всегда так.Фактически, некоторые операции (например, кесарево сечение) часто являются частью беременности. Вот что вам нужно знать об операции и беременности.

Операция во время беременности

В большинстве случаев по возможности избегают хирургического вмешательства во время беременности. Это сделано как для минимизации осложнений для беременной, так и для плода. Когда принято решение о хирургическом вмешательстве беременному человеку, обычно это происходит потому, что его жизнь находится в опасности.

Например, если у беременной разовьется аппендицит, будет проведена операция по удалению инфицированного органа, потому что риски разрыва аппендикса перевешивают риски аппендэктомии.

В отличие от этого, ринопластика (пластика носа) не проводится. Плановые процедуры, такие как пластическая хирургия, во время беременности не проводятся.

Большинство больниц проводят тест на беременность у всех женщин детородного возраста непосредственно перед операцией, чтобы предотвратить возможность операции у женщины, которая не знает о своей беременности.

Определенные процедуры могут выполняться, а могут и не выполняться. Например, процедура по удалению болезненного воспаленного желчного пузыря может быть выполнена в зависимости от тяжести состояния и общего состояния здоровья беременной женщины и плода.

Плод человека наиболее восприимчив к вреду, вызванному воздействием лекарств в течение первого триместра, в частности, первых восьми недель беременности. Операции в это время обычно избегают. Если это необходимо, хирурги попытаются отложить процедуру до второго триместра, чтобы снизить риски.

Почему этого избежать

Есть несколько причин, по которым во время беременности нельзя проводить хирургическое вмешательство. Одна из причин заключается в том, что беременная склонна к гиперкоагуляции — медицинский термин, означающий, что их кровь более склонна к свертыванию, чем это типично вне беременности.Это изменение свертывания крови помогает предотвратить слишком сильное кровотечение у беременной женщины во время родов. Однако это в пять раз увеличивает риск образования тромба во время или после операции.

Для беременных, срок беременности которых составляет 20 недель и более, также может возникнуть осложнение, называемое аортокавальной и венокавальной компрессией. Это происходит, когда беременный человек лежит на спине, и вес плода ограничивает кровоток по основным кровеносным сосудам. Чтобы избежать этого, по возможности используются альтернативные положения, в которых беременная пациентка не лежит на спине.

Кроме того, когда беременной проводится общая анестезия, плод также получает анестезию. По возможности вместо общей анестезии используется региональная или местная анестезия.

С-образный профиль

Кесарево сечение (кесарево сечение) обычно выполняется беременным и считается безопасным как для пациента, так и для плода. Однако операции, отличные от кесарева сечения, обычно назначают через 6-8 недель после родов.

Единственным исключением является перевязка маточных труб.По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), эту форму послеродовой стерилизации можно проводить через несколько часов или дней после родов.

При естественных родах процедуры послеродовой стерилизации обычно проводят на следующий день. Процедуру кесарева сечения часто можно провести сразу после рождения ребенка.

Рекомендации

Перед операцией во время беременности необходимо учесть несколько вещей.Вот несколько вопросов, которые медицинские работники и пациенты могут задать, чтобы прояснить риски выполнения хирургической процедуры беременной женщине.

  • Можно ли уменьшить количество лекарств до, во время и после процедуры, чтобы снизить риск?
  • Можно ли отложить операцию до второго триместра, чтобы минимизировать риск для плода?
  • Можно ли снизить риски анестезии, применяя местную анестезию вместо общей?
  • Можно ли отложить операцию до родов, не нанеся вреда беременной пациентке или плоду?
  • Перевешивают ли риски процедуры ее преимущества?
  • Абсолютно необходима операция?
  • Каковы риски отказа от операции?
  • Выживет ли ребенок после процедуры?
  • Выживет ли ребенок без операции?
  • Выживет ли беременная без операции?

Профилактика

Всегда существует риск того, что женщина детородного возраста может забеременеть во время операции.Если вы ведете половую жизнь и вам нужна операция, вам нужно будет пройти тест на беременность перед процедурой.

В большинстве медицинских учреждений тест на беременность является частью стандартного тестирования перед процедурой; однако вы можете попросить сделать тест на беременность, если он не является стандартной частью предоперационного ухода за пациентом.

Слово Verywell

Всегда рекомендуется по возможности избегать хирургического вмешательства во время беременности, но многие процедуры, выполняемые беременным женщинам, оказываются успешными.

Операция во время беременности — не идеальная ситуация, поскольку обычно это означает, что беременная женщина испытывает серьезную, даже опасную для жизни проблему со здоровьем. Тем не менее, если принять правильные меры предосторожности, можно иметь хороший хирургический результат как для беременной пациентки, так и для плода.

Анестезия при неакушерских процедурах во время беременности | BJA Education

  • Избегайте или минимизируйте аортокавальную компрессию.

  • По возможности проведите операцию во втором триместре.Избегайте планового хирургического вмешательства до родов.

  • Местная анестезия по возможности предпочтительнее общей.

  • Поддерживать нормальную физиологию матери. Оптимизируйте маточно-плацентарную перфузию и избегайте асфиксии плода.

  • Избегайте нежелательного воздействия лекарств на плод, но имейте в виду, что никакие анестезирующие агенты не обладают тератогенным действием при клиническом применении.

Беременная пациентка может иметь любое заболевание, которое может быть у любой другой женщины, кроме бесплодия.

До 2% беременных женщин ежегодно подвергаются хирургическим вмешательствам по поводу неакушерских заболеваний. 2 Наиболее частыми показаниями к применению являются острый аппендицит, холецистит, травмы и операции по поводу злокачественных новообразований матери. Основными рисками хирургического вмешательства во время беременности являются потеря плода, преждевременные роды и роды, которые могут быть следствием как самого процесса заболевания, так и вмешательства. Интраабдоминальные процедуры при воспалении, непосредственно прилегающем к матке, с большей вероятностью приведут к раздражению матки, а риск преждевременных родов или аборта значительно выше. Анестезиолог должен обеспечить матери безопасную анестезию, сводя к минимуму риски для развивающегося плода.

Соображения матери

Важно понимать физиологические изменения во время беременности и влияние лекарств на мать. Физиология матери быстро меняется с первого триместра из-за гормонального эффекта увеличения выработки прогестерона плацентой и повышенных метаболических требований, а со второго триместра — из-за механических эффектов увеличения матки. Сводка основных физиологических изменений и их последствий для анестезии представлена ​​в таблице 1.

Таблица 1

Физиологические изменения при беременности. СО — сердечный выброс; SVR — системное сосудистое сопротивление; PVR — легочное сосудистое сопротивление; АД — артериальное давление; ERV — резервный объем выдоха; RV, остаточный объем; FRC, функциональная остаточная емкость; V / Q, вентиляция / перфузия; МАК — минимальная альвеолярная концентрация; WCC, количество лейкоцитов; СКФ, скорость клубочковой фильтрации

Потребление кислорода )
Система . Физиологические изменения . Анестезиологические последствия .
Сердечно-сосудистые ↑ CO до 50%
↑ Перфузия матки до 10% CO ↑ Перфузия матки до 10% CO ↑ AP Гипотензия, часто встречающаяся при регионарной и общей анестезии
Аортокавальная компрессия с 13 недель Гипотензивный синдром лежа на спине требует наклона влево
Респираторный ↑ Минутная вентиляция Респираторный алкалоз (⁠3.7–4,2 кПа) Поддержание нормального уровня беременности
↓ ERV, ↓ RV, ↓ FRC
↑ V / Q mismatch
Смещение диафрагмы вверх Потенциальная гипоксемия в положении лежа на спине и Тренделенбурге
↑ Грудной и интубация; кровотечение во время попыток
ЦНС ↑ Прилив крови к эпидуральной вене Кровавая пункция чаще
↓ Объем эпидурального пространства Более широкое распространение местных анестетиков
Гематологические ↑ Объем эритроцитов 30%, ↑ WCC
↑ Объем плазмы 50% Разбавляющая анемия
↑ Осложнения коагуляции при свертывании крови
↓ Осмотическое давление альбумина и коллоидов Отек, снижение связывания лекарств с белками
Желудочно-кишечного тракта ↑ Внутрижелудочное давление 90↓379 ↑ Риск аспирации 903 903 Профилактика антацидами, RSI после 18 недель беременности
Почечный ↑ Почечный плазменный кровоток, ↑ СКФ Нормальные мочевина и креатинин могут маскировать нарушение функции почек
↓ Ресорбционная способность курения
Потребление кислорода )
Система . Физиологические изменения . Анестезиологические последствия .
Сердечно-сосудистые ↑ CO до 50%
↑ Перфузия матки до 10% CO ↑ Перфузия матки до 10% CO ↑ AP Гипотензия, часто встречающаяся при регионарной и общей анестезии
Аортокавальная компрессия с 13 недель Гипотензивный синдром лежа на спине требует наклона влево
Респираторный ↑ Минутная вентиляция Респираторный алкалоз (⁠3.7–4,2 кПа) Поддержание нормального уровня беременности
↓ ERV, ↓ RV, ↓ FRC
↑ V / Q mismatch
Смещение диафрагмы вверх Потенциальная гипоксемия в положении лежа на спине и Тренделенбурге
↑ Грудной и интубация; кровотечение во время попыток
ЦНС ↑ Прилив крови к эпидуральной вене Кровавая пункция чаще
↓ Объем эпидурального пространства Более широкое распространение местных анестетиков
Гематологические ↑ Объем эритроцитов 30%, ↑ WCC
↑ Объем плазмы 50% Разбавляющая анемия
↑ Осложнения коагуляции при свертывании крови
↓ Осмотическое давление альбумина и коллоидов Отек, снижение связывания лекарств с белками
Желудочно-кишечного тракта ↑ Внутрижелудочное давление 90↓379 ↑ Риск аспирации 903 903 Профилактика антацидами, RSI после 18 недель беременности
Почечный ↑ Почечный плазменный кровоток, ↑ СКФ Нормальные мочевина и креатинин могут маскировать нарушение функции почек
↓ Ресабсорная способность
Таблица 1

Физиологические изменения при беременности.СО — сердечный выброс; SVR — системное сосудистое сопротивление; PVR — легочное сосудистое сопротивление; АД — артериальное давление; ERV — резервный объем выдоха; RV, остаточный объем; FRC, функциональная остаточная емкость; V / Q, вентиляция / перфузия; МАК — минимальная альвеолярная концентрация; WCC, количество лейкоцитов; СКФ, скорость клубочковой фильтрации

Потребление кислорода )
Система . Физиологические изменения . Анестезиологические последствия .
Сердечно-сосудистые ↑ CO до 50%
↑ Перфузия матки до 10% CO ↑ Перфузия матки до 10% CO ↑ AP Гипотензия, часто встречающаяся при регионарной и общей анестезии
Аортокавальная компрессия с 13 недель Гипотензивный синдром лежа на спине требует наклона влево
Респираторный ↑ Минутная вентиляция Респираторный алкалоз (⁠3.7–4,2 кПа) Поддержание нормального уровня беременности
↓ ERV, ↓ RV, ↓ FRC
↑ V / Q mismatch
Смещение диафрагмы вверх Потенциальная гипоксемия в положении лежа на спине и Тренделенбурге
↑ Грудной и интубация; кровотечение во время попыток
ЦНС ↑ Прилив крови к эпидуральной вене Кровавая пункция чаще
↓ Объем эпидурального пространства Более широкое распространение местных анестетиков
Гематологические ↑ Объем эритроцитов 30%, ↑ WCC
↑ Объем плазмы 50% Разбавляющая анемия
↑ Осложнения коагуляции при свертывании крови
↓ Осмотическое давление альбумина и коллоидов Отек, снижение связывания лекарств с белками
Желудочно-кишечного тракта ↑ Внутрижелудочное давление 90↓379 ↑ Риск аспирации 903 903 Профилактика антацидами, RSI после 18 недель беременности
Почечный ↑ Почечный плазменный кровоток, ↑ СКФ Нормальные мочевина и креатинин могут маскировать нарушение функции почек
↓ Ресорбционная способность курения
Потребление кислорода )
Система . Физиологические изменения . Анестезиологические последствия .
Сердечно-сосудистые ↑ CO до 50%
↑ Перфузия матки до 10% CO ↑ Перфузия матки до 10% CO ↑ AP Гипотензия, часто встречающаяся при регионарной и общей анестезии
Аортокавальная компрессия с 13 недель Гипотензивный синдром лежа на спине требует наклона влево
Респираторный ↑ Минутная вентиляция Респираторный алкалоз (⁠3.7–4,2 кПа) Поддержание нормального уровня беременности
↓ ERV, ↓ RV, ↓ FRC
↑ V / Q mismatch
Смещение диафрагмы вверх Потенциальная гипоксемия в положении лежа на спине и Тренделенбурге
↑ Грудной и интубация; кровотечение во время попыток
ЦНС ↑ Прилив крови к эпидуральной вене Кровавая пункция чаще
↓ Объем эпидурального пространства Более широкое распространение местных анестетиков
Гематологические ↑ Объем эритроцитов 30%, ↑ WCC
↑ Объем плазмы 50% Разбавляющая анемия
↑ Осложнения коагуляции при свертывании крови
↓ Осмотическое давление альбумина и коллоидов Отек, снижение связывания лекарств с белками
Желудочно-кишечного тракта ↑ Внутрижелудочное давление 90↓379 ↑ Риск аспирации 903 903 Профилактика антацидами, RSI после 18 недель беременности
Почечный ↑ Почечный плазменный кровоток, ↑ СКФ Нормальные мочевина и креатинин могут маскировать нарушение функции почек
↓ Ресабсория

Соображения, касающиеся плода

На безопасность плода влияет перенос лекарств через плаценту и факторы, предрасполагающие к асфиксии плода, преждевременным родам и родам.Нельзя игнорировать тератогенность (см. Раздел «Обезболивающие и тератогенность»), но поддержание маточно-плацентарной перфузии, вероятно, будет основной проблемой. Гипоксемия матери приводит к сужению маточно-плацентарных сосудов, снижению маточно-плацентарной перфузии, гипоксемии плода, ацидозу и, в конечном итоге, к гибели плода. Гипероксия матери не опасна для плода. Гиперкапния у матери, которая может возникнуть во время спонтанной вентиляции и глубокого наркоза, вызывает респираторный ацидоз плода, вазоконстрикцию матки и снижение маточного кровотока.Умеренные подъемы плода P co 2 , вероятно, хорошо переносятся, но тяжелый ацидоз плода может вызвать угнетение миокарда. Гипокапния также вызывает сужение сосудов матки и сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина матери влево, что приводит к снижению выделения кислорода плоду. Вентиляция с избыточным положительным давлением приводит к гипокапнии у матери, повышению внутригрудного давления, снижению венозного возврата и уменьшению маточного кровотока. Следует немедленно лечить материнскую гипотензию любой причины.Гипертонус матки связан с увеличением сопротивления сосудов матки и снижает кровоток в матке.

Сроки операции

Время, по-видимому, имеет решающее значение для исхода плода, и решение о продолжении операции должно приниматься многопрофильной командой с участием хирургов, анестезиологов и акушеров. Сообщается, что общий уровень выкидышей после операции составил 5,8%, увеличившись до 10,5% в течение первого триместра. 3 В течение первых 2 недель беременности плод либо утерян, либо сохраняется нетронутым.В период органогенеза между 3 и 8 неделями воздействие тератогенов может вызвать серьезные структурные аномалии органов. По истечении этого периода воздействие препарата может вызвать функциональные изменения или задержку роста плода, но структурные аномалии встречаются редко. 4 На поздних стадиях беременности необходимо учитывать трудности, связанные с маневрированием вокруг большой беременной матки и обеспечением проходимости дыхательных путей матери. Чем на более позднем сроке беременность, тем больше вероятность раздражения матки и преждевременных родов.Нет никаких доказательств того, что какой-либо анестетик, доза или методика влияют на этот риск; это, скорее всего, является результатом самого болезненного процесса и прямых манипуляций с маткой во время операции. Воспалительные состояния нижних отделов брюшной полости и таза, такие как острый аппендицит с перитонитом, связаны с особенно высоким риском.

Второй триместр предпочтителен для полуэлективной хирургии, которую нельзя откладывать. Плановую операцию следует отложить как минимум на 6 недель после родов, чтобы разрешить физиологические изменения.Однако не следует откладывать неотложную операцию, поскольку вторичные осложнения могут увеличить риск как для матери, так и для плода.

Анестезиологический менеджмент

При выборе анестезиологической техники следует руководствоваться показаниями, характером и местом проведения хирургической процедуры. При абдоминальной хирургии предпочтительнее лапароскопические, чем открытые методы.

Визит перед анестезией и премедикация

Устное заверение обычно предпочтительнее фармакологической премедикации.Стандартная предоперационная оценка проводится с уделением особого внимания дыхательным путям. Следует отметить гестационный возраст и обсудить возможность выкидыша и преждевременных родов. Мать должна быть проинформирована о низких рисках тератогенности, связанных с анестетиками при текущем использовании (см. Раздел «Анестетики и тератогенность»). Следует привлечь акушерскую бригаду, а также педиатра, если ожидаются преждевременные роды. Профилактика антацидами рекомендуется после 14 недель беременности, и всегда следует рассматривать профилактику теомбоза глубоких вен.

Выбор анестезиологической техники

Местная анестезия предпочтительнее общей анестезии, где это возможно. Это позволяет матери поддерживать проходимость дыхательных путей, сводит к минимуму воздействие лекарственных препаратов на плод и обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание. Тем не менее, доказательств, демонстрирующих превосходную безопасность, недостаточно, и часто требуется общая анестезия.

Мониторинг

В дополнение к стандартному мониторингу, кардиотокографический (КТГ) мониторинг может быть рассмотрен после 24 недель беременности.Это может быть оправдано только в том случае, если возможно постоянное наблюдение за монитором КТГ в операционной и в случае необходимости доступен акушер для немедленной доставки. До 24 недель подтверждение благополучия плода должно быть выполнено в соответствующее время в послеоперационном периоде. Утрата вариабельности сердечного ритма плода может быть связана с приемом лекарств, а не с дистрессом плода.

Проведение общей анестезии

Избегайте аортокавального сдавливания с 20 недель (или раньше при более крупных беременных матках, например.грамм. многоводие или многоплодная беременность), принимая положение на боку, когда это возможно, или поддерживая смещение матки вручную или за счет наклона в положении лежа на спине. Наклон головы вверх может помочь увеличить функциональную остаточную емкость (FRC), уменьшить вмешательство груди в интубацию и облегчить гастроэзофагеальный рефлюкс. Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляция с помощью маски, ларингоскопия и интубация могут быть сложными из-за увеличения веса, нагрубания груди и повышенной васкуляризации, что может предрасполагать к кровотечению во время попыток интубации.Может потребоваться трахеальная трубка меньшего размера. Должно быть в наличии оборудование для сложной интубации. Рекомендуется преоксигенация с помощью плотно прилегающей маски в течение не менее 3 минут, поскольку гипоксия во время беременности развивается в три раза быстрее из-за снижения FRC и повышенного потребления кислорода. Беременные женщины подвержены более высокому риску срыгивания и аспирации как во время индукции, так и во время родов. Тонус нижнего сфинктера пищевода снижается на ранних сроках беременности, а внутрибрюшное давление повышается со второго триместра, поэтому рекомендуется индукция в быстрой последовательности с помощью перстневидного перстневидного кольца.

После того, как проходимость дыхательных путей обеспечена, вентиляция должна стремиться поддерживать P co 2 в нормальном диапазоне для беременности. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного повышения внутрибрюшного давления во время лапароскопии. 5 Беременность связана с повышенной чувствительностью к летучим анестетикам, при этом значения MAC немного снижаются. Все летучие агенты до ПДК 1,5 расширяют маточные артерии и увеличивают маточный кровоток, но при более высоких концентрациях это компенсируется снижением артериального давления и сердечного выброса у матери.Летучие вещества также снижают тонус матки. В течение первого триместра следует избегать закиси азота (см. Раздел «Обезболивающие и тератогенность»). Легкой анестезии и боли следует избегать, чтобы предотвратить высвобождение материнских катехоламинов и, как следствие, снижение маточно-плацентарной перфузии. Экстубацию следует проводить при полностью бодрствующем состоянии пациента и, желательно, в положении на боку.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия весьма желательна, хотя во время беременности есть особые требования.Ожирение и отек могут скрывать анатомические ориентиры. Межспинальные связки гормонально размягчаются, что затрудняет эпидуральную анестезию. Распространение местного анестетика в эпидуральном или спинномозговом пространстве больше во время беременности, и требуются более низкие дозы. Это может быть связано как с механическим воздействием увеличивающейся матки, так и с гормональными изменениями, повышающими чувствительность к местным анестетикам. Концентрация альбумина снижается, что снижает связывание с плазмой и повышает риск токсичности местного анестетика.

Симпатическая активность увеличивается во время беременности, и симпатическая блокада из-за центральной нейроаксиальной блокады может вызвать значительную гипотензию у матери при гиповолемии. Гипотонию необходимо лечить с помощью бокового наклона влево и сосудосуживающего средства, такого как фенилэфрин, а также путем внутривенного введения. жидкости при гиповолемии. Физиологические изменения маскируют ранние признаки кровопотери, а субклиническая гиповолемия нарушает перфузию плаценты. Гипотония может не проявиться до тех пор, пока не будет потеряно 25–30% объема крови.

Токолитическая терапия

В случае преждевременных родов для сохранения беременности необходим токолиз. Профилактическая терапия может быть рассмотрена в третьем триместре у пациентов, перенесших операцию на нижних отделах брюшной полости или таза по поводу воспалительных состояний, хотя ее эффективность во время неакушерских операций не доказана, и ее использование также является спорным из-за побочных эффектов со стороны матери. Рекомендуется использовать летучие анестетики, поскольку они расслабляют матку, хотя высокие концентрации могут вызвать нежелательную гипотензию.Другие используемые агенты включают сульфат магния, β-миметики (тербуталин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и вазодилататоры (GTN). 6 Ингибиторы простагландинсинтетазы, такие как индометацин, больше не рекомендуются.

Анестетики и тератогенность

Почти все анестетики могут быть потенциально тератогенными, 7 , хотя тератогенность также может быть вызвана инфекцией, гипертермией, гипоксией, ацидозом, радиацией или самим патологическим процессом.Тератогенность зависит от генетической предрасположенности, дозы, пути введения, продолжительности и времени воздействия. Большая часть наших знаний основана на исследованиях на животных, которые трудно экстраполировать, и ретроспективных опросах людей.

Использование закиси азота во время беременности уже давно вызывает споры, поскольку она ингибирует метионинсинтетазу. В исследованиях на животных было доказано, что воздействие концентраций> 50% в течение длительных периодов времени является тератогенным во время пикового органогенного периода.Однако неблагоприятных репродуктивных исходов у женщин в течение коротких периодов воздействия не наблюдалось. Исследование, проведенное в шведском регистре с участием 5405 женщин, перенесших анестезию и операцию во время беременности, не показало, что закись азота влияет на неблагоприятный перинатальный исход. 8 Было бы разумно использовать вдыхаемые концентрации 50%, чтобы ограничить продолжительность использования разумными интервалами и полностью избегать его в течение первого триместра. Некоторые ретроспективные исследования показали связь между длительным употреблением диазепама матерью и дефектами волчьей пасти.Одноразовая доза бензодиазепина никогда не была связана с тератогенным действием. Следует избегать приема лекарств, повышающих тонус матки, включая кетамин и в / в. местные анестетики. Эндогенные или экзогенные симпатомиметики могут повышать сосудистое сопротивление матки, эффект наблюдается у тревожных пациентов или во время легкой общей анестезии.

Все обычно используемые индукционные агенты, опиоиды, нервно-мышечные блокаторы и летучие анестетики могут использоваться во время беременности. Они не являются тератогенными при использовании в клинических концентрациях и при сохранении физиологии матери.Тиопентал является наиболее часто используемым средством для индукции быстрой последовательности, хотя может потребоваться более низкая доза. 9 Пропофол все чаще используется в качестве альтернативы, особенно на ранних сроках беременности, поскольку в исследованиях на животных он не обладает тератогенным действием. Ранняя беременность, по-видимому, не снижает концентрацию пропофола, необходимую для потери сознания. 10 Нервно-мышечные блокаторы обычно ионизируются и проникают через плаценту только в очень малых количествах. Концентрация холинэстеразы в плазме может быть снижена до 35% во время беременности, но восстановление от сукцинилхолина обычно не продлевается, поскольку увеличенный объем распределения и относительная резистентность могут нейтрализовать эффект более низкой концентрации.Интенсивность фасцикуляций и мышечной боли после приема сукцинилхолина обычно меньше, что отражает гормональные изменения. 11 С момента появления сугаммадекса использование рокурония было рекомендовано в качестве альтернативы. Атропин может быть предпочтительнее гликопирролата для противодействия мускариновым эффектам неостигмина во время обращения. Неостигмин проникает через плаценту и может возникнуть брадикардия плода, а гликопирролат — нет. Опиоиды хорошо растворимы в жирах и легко проникают через плаценту.Хотя кратковременное воздействие безопасно, длительное воздействие вызовет симптомы отмены при родах. Нестероидные противовоспалительные препараты на ранних сроках беременности могут быть связаны с увеличением потери плода 12 , а в третьем триместре могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока. Единичные дозы вряд ли могут причинить вред. В таблице 2 приведены основные побочные эффекты и клинические аспекты применения анестетиков и дополнительных препаратов.

Таблица 2

Лекарства, важные побочные эффекты и последствия для анестезии при беременности

взаимодействие с нервно-мышечными блокаторами Диуретики Токолитики
Лекарственные препараты . Побочные эффекты и последствия для анестезии .
Ингаляционные анестетики
Летучие вещества Снижение МАК, снижение тонуса матки, гипотония
Закись азота Длительное воздействие может подавлять синтез ДНК; избегать в первом триместре
Нервно-мышечные блокаторы
Сукцинилхолин Сниженная холинэстераза плазмы, возможное пролонгированное действие
Недеполяризующие нервно-мышечные блокирующие агенты плаценты четвертичные соединения Местные анестетики Снижение связывания с белками, повышенный риск токсичности; использовать более низкие интратекальные дозы на поздних сроках беременности
Опиоиды Повышенная материнская чувствительность, синдром отмены плода, ограничение внутриутробного развития при хроническом применении
Нестероидные противовоспалительные препараты Преждевременное закрытие артериального протока, избегать после 28 недель; кеторолак противопоказан
Антикоагулянты
Варфарин Тератогенный, проникает через плаценту
Гепарин Не проникает через плаценту Гепарин
Гликопирролат Соединение четвертичного аммония, не проникает через плаценту
Противосудорожные средства
Фенитоин, карбамазепин, вальпроат натрия Дефекты синагезии Слабость мышечной трубки
Антигипертензивные
Ингибиторы АПФ Ограничение внутриутробного развития, маловодие, почечная недостаточность
β-адреноблокаторы Внутриматочная ограничение роста, неонатальная гипогликемия, брадикардия
Тиазидов неонатальной тромбоцитопения
β 2 агонистов: ритодрин, тербуталин, сальбутамол тахиаритмии, легочный отек, гипокалиемия, гипергликемия
Антагонисты рецепторов окситоцина: атозибан Тошнота, рвота, меньше побочных эффектов, чем β 2 -агонистов
Блокаторы кальциевых каналов меньше, чем блокаторы кальциевых каналов β 2 -агонистов
взаимодействие с нервно-мышечными блокаторами Диуретики Токолитики
Лекарства . Побочные эффекты и последствия для анестезии .
Ингаляционные анестетики
Летучие вещества Снижение МАК, снижение тонуса матки, гипотония
Закись азота Длительное воздействие может подавлять синтез ДНК; избегать в первом триместре
Нервно-мышечные блокаторы
Сукцинилхолин Сниженная холинэстераза плазмы, возможное пролонгированное действие
Недеполяризующие нервно-мышечные блокирующие агенты плаценты четвертичные соединения Местные анестетики Снижение связывания с белками, повышенный риск токсичности; использовать более низкие интратекальные дозы на поздних сроках беременности
Опиоиды Повышенная материнская чувствительность, синдром отмены плода, ограничение внутриутробного развития при хроническом применении
Нестероидные противовоспалительные препараты Преждевременное закрытие артериального протока, избегать после 28 недель; кеторолак противопоказан
Антикоагулянты
Варфарин Тератогенный, проникает через плаценту
Гепарин Не проникает через плаценту Гепарин
Гликопирролат Соединение четвертичного аммония, не проникает через плаценту
Противосудорожные средства
Фенитоин, карбамазепин, вальпроат натрия Дефекты синагезии Слабость мышечной трубки
Антигипертензивные
Ингибиторы АПФ Ограничение внутриутробного развития, маловодие, почечная недостаточность
β-адреноблокаторы Внутриматочная ограничение роста, неонатальная гипогликемия, брадикардия
Тиазидов неонатальной тромбоцитопения
β 2 + агонистов: ритодрин, тербуталин, сальбутамол тахиаритмии, легочный отек, гипокалиемия, гипергликемия
Антагонисты рецепторов окситоцина: атозибан Тошнота, рвота, меньше побочных эффектов, чем β 2 -агонистов
Блокаторы кальциевых каналов меньше, чем блокаторы кальциевых каналов β 2 -агонистов
Таблица 2

Лекарственные препараты, важные побочные эффекты и анестезиологические последствия при беременности

взаимодействие с нервно-мышечными блокаторами Диуретики Токолитики
Лекарственные препараты . Побочные эффекты и последствия для анестезии .
Ингаляционные анестетики
Летучие вещества Снижение МАК, снижение тонуса матки, гипотония
Закись азота Длительное воздействие может подавлять синтез ДНК; избегать в первом триместре
Нервно-мышечные блокаторы
Сукцинилхолин Сниженная холинэстераза плазмы, возможное пролонгированное действие
Недеполяризующие нервно-мышечные блокирующие агенты плаценты четвертичные соединения Местные анестетики Снижение связывания с белками, повышенный риск токсичности; использовать более низкие интратекальные дозы на поздних сроках беременности
Опиоиды Повышенная материнская чувствительность, синдром отмены плода, ограничение внутриутробного развития при хроническом применении
Нестероидные противовоспалительные препараты Преждевременное закрытие артериального протока, избегать после 28 недель; кеторолак противопоказан
Антикоагулянты
Варфарин Тератогенный, проникает через плаценту
Гепарин Не проникает через плаценту Гепарин
Гликопирролат Соединение четвертичного аммония, не проникает через плаценту
Противосудорожные средства
Фенитоин, карбамазепин, вальпроат натрия Дефекты синагезии Слабость мышечной трубки
Антигипертензивные
Ингибиторы АПФ Ограничение внутриутробного развития, маловодие, почечная недостаточность
β-адреноблокаторы Внутриматочная ограничение роста, неонатальная гипогликемия, брадикардия
Тиазидов неонатальной тромбоцитопения
β 2 агонистов: ритодрин, тербуталин, сальбутамол тахиаритмии, легочный отек, гипокалиемия, гипергликемия
Антагонисты рецепторов окситоцина: атозибан Тошнота, рвота, меньше побочных эффектов, чем β 2 -агонистов
Блокаторы кальциевых каналов меньше, чем блокаторы кальциевых каналов β 2 -агонистов
взаимодействие с нервно-мышечными блокаторами Диуретики Токолитики
Лекарства . Побочные эффекты и последствия для анестезии .
Ингаляционные анестетики
Летучие вещества Снижение МАК, снижение тонуса матки, гипотония
Закись азота Длительное воздействие может подавлять синтез ДНК; избегать в первом триместре
Нервно-мышечные блокаторы
Сукцинилхолин Сниженная холинэстераза плазмы, возможное пролонгированное действие
Недеполяризующие нервно-мышечные блокирующие агенты плаценты четвертичные соединения Местные анестетики Снижение связывания с белками, повышенный риск токсичности; использовать более низкие интратекальные дозы на поздних сроках беременности
Опиоиды Повышенная материнская чувствительность, синдром отмены плода, ограничение внутриутробного развития при хроническом применении
Нестероидные противовоспалительные препараты Преждевременное закрытие артериального протока, избегать после 28 недель; кеторолак противопоказан
Антикоагулянты
Варфарин Тератогенный, проникает через плаценту
Гепарин Не проникает через плаценту Гепарин
Гликопирролат Соединение четвертичного аммония, не проникает через плаценту
Противосудорожные средства
Фенитоин, карбамазепин, вальпроат натрия Дефекты синагезии Слабость мышечной трубки
Антигипертензивные
Ингибиторы АПФ Ограничение внутриутробного развития, маловодие, почечная недостаточность
β-адреноблокаторы Внутриматочная ограничение роста, неонатальная гипогликемия, брадикардия
Тиазидов неонатальной тромбоцитопения
β 2 агонистов: ритодрин, тербуталин, сальбутамол тахиаритмии, легочный отек, гипокалиемия, гипергликемия
Антагонисты рецепторов окситоцина: атозибан Тошнота, рвота, меньше побочных эффектов, чем β 2 -агонистов
Блокаторы кальциевых каналов меньше, чем блокаторы кальциевых каналов β 2 -агонистов

Резюме

Несмотря на многие опасения, безопасная анестезия и хирургическое вмешательство были продемонстрированы для широкого спектра неакушерских процедур во время беременности.Показания к операции и время ее проведения являются основными определяющими факторами исхода для матери и плода.

Декларация интересов

Не объявлено.

Список литературы

1,,.

Неакушерские операции при беременности

,

Curr Probl Surg

,

1969

, vol.

6

(стр.

1

56

) 2.

Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

,

Acta Anaesthesiol Belg

,

2002

, vol.

53

(стр.

295

7

) 3,,,,.

Исход беременности после неакушерского хирургического вмешательства

,

Am J Surg

,

2005

, vol.

190

(стр.

467

73

) 4,.

Анестезия при неакушерских операциях у беременной

,

Minerva Anestesiol

,

2007

, vol.

73

(стр.

235

40

) 5,,.

Лапароскопия во время беременности: исследование пяти параметров исхода плода с использованием Регистра здоровья Швеции

,

Am J Obstet Gynecol

,

1997

, vol.

177

(стр.

673

9

) 6.

Анестезия при неакушерских операциях у беременных

,

Minerva Anestesiol

,

2003

, vol.

69

(стр.

416

27

) 7.

Безопасность анестетиков у беременных

,

Exp Opin Drug Saf

,

2006

, vol.

5

(стр.

251

64

) 8,.

Репродуктивный результат после анестезии и операции во время беременности: исследование реестра 5405 случаев

,

Am J Obstet Gynecol

,

1989

, vol.

161

(стр.

1178

85

) 9,,,.

Снижение потребности в тиопенталах на ранних сроках беременности

,

Анестезиология

,

1997

, vol.

86

(стр.

73

8

) 10,,,,.

Ранняя беременность не снижает C 50 пропофола при потере сознания

,

Anesth Analg

,

2001

, vol.

93

(стр.

1565

9

) 11,,.

Мышечные боли после введения суксаметония беременным и небеременным пациенткам, перенесшим лапароскопическую перевязку маточных труб

,

Br J Anaesth

,

1977

, vol.

49

(стр.

625

8

) 12,,.

Воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов во время беременности и риск выкидыша: популяционное когортное исследование

,

Br Med J

,

2003

, vol.

324

стр.

368

© Автор [2012]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Неакушерские операции во время беременности — Clinical Pain Advisor

Что должен знать анестезиолог перед операцией

Проведение анестезии при неакушерских операциях во время беременности может вызывать беспокойство у всех участников. Примерно 2% женщин перенесут операцию во время беременности с использованием около 80 000 анестетиков в Соединенных Штатах. Хотя статистические данные получить сложно, это число, вероятно, увеличивается, в основном за счет лапароскопических процедур.Большинство операций проводится для лечения состояний, общих для детородной возрастной группы: травм, кисты яичников, аппендицита, желчекаменной болезни, новообразований в груди и недостаточности шейки матки. Однако такие серьезные процедуры, как краниотомия, искусственное кровообращение и трансплантация печени, также могут быть необходимы беременной пациентке и, как правило, приводят к хорошим результатам для матери и плода. Срочность операции должна быть сбалансирована с риском потери плода. По возможности операцию следует проводить во втором триместре после окончания основного периода выкидыша, органогенеза и тератогенности, но до увеличения риска преждевременных родов.

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания для получения дополнительной предоперационной информации?

Неотложную операцию нельзя откладывать из-за беременности. Например, следует придерживаться обычных рекомендаций по лечению травмы, открытого перелома или аппендицита. Беременной женщине ни в коем случае нельзя отказывать в хирургическом вмешательстве. Однако, если операция менее срочная или плановая, во время беременности есть более оптимальное время для проведения операции и анестезии.В течение первого триместра риск самопроизвольного аборта и опасения по поводу тератогенности наиболее высоки. Хотя никакие анестетики не являются тератогенами, следует избегать воздействия на развивающийся плод периоперационных рисков, таких как ионизирующее излучение, материнская гипоксия или гиперкапния, материнский стресс и беспокойство, метаболические нарушения, такие как тяжелая гипогликемия, и экстремальные температуры. В третьем триместре более вероятны преждевременные роды. Профилактика и лечение преждевременных родов — самая сложная проблема, которую нужно преодолеть в периоперационном периоде, а преждевременные роды — наиболее частая причина потери плода.Второй триместр может быть оптимальным временем для неакушерских операций.

  • Emergent — Любая экстренная операция должна выполняться немедленно, чтобы спасти мать от болезней или даже смерти.

  • Срочно — Операция должна быть продолжена после получения акушерской консультации и организации ресурсов для мониторинга состояния плода, если это будет сочтено необходимым.

  • Elective — Операцию следует отложить до родов или, по крайней мере, до второго триместра.

2. Предоперационная оценка

Большинство акушерских пациентов молоды, здоровы и имеют мало сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. Предоперационная акушерская оценка должна включать тест на беременность у женщин детородного возраста, если пациентка этого требует или если ее последняя менструация была более 3-4 недель назад. Если пациентка отказывается от теста на беременность, это ее право, но это должно быть отражено в таблице. Установившуюся беременность следует оценить с помощью УЗИ на предмет гестационного возраста и жизнеспособности плода.Если плод преждевременен (срок беременности <24 недель), постоянное наблюдение за плодом показано редко. Тоны сердца плода можно проверить до и после операции. Если на УЗИ обнаружена внутриматочная гибель плода, это должно быть задокументировано до операции акушерской бригадой. Ко всем беременным пациентам относятся так, как если бы у них был полный желудок, и они подвергаются риску аспирации. Следует рассмотреть возможность премедикации с использованием некоторой комбинации средства, блокирующего рецепторы h3, метоклопрамида и чистого антацида.Акушер может также порекомендовать токолиз, если у нее высокий риск преждевременных родов. Токолитические агенты могут включать индометацин, сульфат магния или агенты, блокирующие кальциевые каналы. Нельзя отрицать или избегать оценок, связанных с травмой или хирургическим состоянием, просто потому, что пациентка беременна. Экранирование может быть обеспечено для рентгеновских лучей или компьютерной томографии. Если возможно, МРТ и УЗИ являются методами визуализации без риска радиационного облучения матери или плода.

  • Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования, включают: В этой популяции пациентов нестабильные с медицинской точки зрения состояния обычно связаны с хирургическим состоянием.После базовой реанимации и стабилизации хирургические проблемы следует решать в операционной.

  • Отложенное хирургическое вмешательство показано редко. Может потребоваться небольшая задержка, чтобы получить оценку от акушера, организовать мониторинг плода, если акушерская бригада сочтет, что это показано, и начать токолиз, если акушерская бригада прописала средства для остановки или предотвращения преждевременных родов.

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

  • Периоперационная оценка — Акушерская оценка должна включать гестационный возраст, жизнеспособность и рост плода, а также рекомендации по периодическому или непрерывному мониторингу плода.Обследование будет включать ультразвуковое исследование в дополнение к анамнезу и физическому обследованию.

  • Стратегии снижения периоперационного риска — анестезиологи должны знать о физиологических изменениях беременности и о том, как они могут повлиять на анестезиологическое обеспечение. Проблемы со стороны плода включают тератогенез, преждевременные роды, самопроизвольный аборт, низкий вес при рождении, задержку внутриутробного развития (ЗВУР), а также поведенческие эффекты из-за воздействия анестетиков. Использование мониторинга плода следует обсудить с акушером, а оборудование и персонал из родильного отделения должны быть доступны в предоперационной зоне, операционной и PACU по мере необходимости.Если во время хирургического вмешательства возможны роды, инструменты для кесарева сечения и грелка для новорожденного должны быть доставлены в основную операционную.

г. Сердечно-сосудистая система

  • Острые / нестабильные состояния: сердечно-сосудистые изменения во время беременности включают увеличение объема плазмы и сердечного выброса, а также снижение периферического сосудистого сопротивления. Поскольку увеличение объема плазмы больше, чем увеличение объема эритроцитов, развивается физиологическая анемия беременности.Максимальное снижение гемоглобина происходит примерно на 28 неделе беременности, а нормальный гемоглобин в срок составляет 9,5-15 г / дл или гематокрит 28-40% на уровне моря. Увеличение сердечного выброса также является максимальным примерно на 28 неделе беременности. Он находится на плато в течение третьего триместра, затем резко увеличивается сразу после родов, когда происходит аортокавальная компрессия и происходит аутотрансфузия крови из матки и плаценты. После 20-24 недель беременности женщины подвергаются риску компрессии аортокавалы в положении лежа на спине.Только около 10% будут иметь симптомы «гипертонического синдрома лежа на спине» в виде головокружения, тошноты и дисфории, но у всех женщин будут наблюдаться скрытые гемодинамические изменения, которые могут повлиять на перфузию матки. Матка должна всегда смещаться влево или вправо, в том числе в предоперационной зоне и в постанестезиологическом отделении. Беременность — это состояние гиперкоагуляции, и эмболия является важной причиной материнской смертности в Соединенных Штатах. Следует принять меры для предотвращения периоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

  • Исходная ишемическая болезнь сердца или сердечная дисфункция — Цели лечения: Сердечные заболевания во время беременности встречаются редко. См. Главу «Сердечные заболевания во время беременности».

г. Легочный

  • ХОБЛ: ХОБЛ редко встречается у беременных.

  • Реактивное заболевание дыхательных путей (астма): Пациентам с астмой следует поддерживать обычный режим лечения в периоперационном периоде. Во время беременности разрешены любые из обычно используемых лекарств от астмы.Неблагоприятные последствия гипоксии для матери и плода во время приступа астмы намного перевешивают теоретические опасения по поводу лекарств. Помните, что бета-агонисты, такие как тербуталин, являются миорелаксантами и используются для лечения преждевременных родов.

  • Физиологические изменения во время беременности, связанные с дыхательной системой, включают увеличение минутной вентиляции и альвеолярной вентиляции, что приводит к падению pCO2 и увеличению pO2. При интерпретации газов крови беременной пациентки ее pO2 может быть более 100 торр для дыхания комнатным воздухом, а ее pCO2 будет примерно на 10 торр ниже, чем у небеременной.Для компенсации респираторного алкалоза развивается метаболический ацидоз легкой степени. Помните об этих изменениях при интерпретации газов артериальной крови и настройке режимов вентиляции в операционной и отделении интенсивной терапии. У беременных женщин меньше респираторный резерв, потому что их функциональная остаточная емкость (FRC) снижается примерно на 20%, а потребление кислорода увеличивается примерно на 20% — дисбаланс спроса и предложения. У беременных женщин обесцвечивание происходит быстрее во время периодов апноэ, например, при быстрой индукции и интубации.Риск неудачной интубации во время беременности составляет примерно 1 из 250, что в 10 раз выше, чем у небеременных пациенток в операционной. Их слизистая оболочка рыхлая и легко кровоточит, когда в нос вставляют эндотрахеальную или желудочную трубку. Увеличение груди, отек гортани и увеличение веса во время беременности также могут отрицательно сказаться на обеспечении проходимости дыхательных путей.

г. Почечный-GI:

Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации обычно удваиваются во время беременности, поэтому уровень креатинина составляет примерно половину от уровня небеременных.

Симптомы желудочного рефлюкса часто встречаются во время беременности. Даже у бессимптомных женщин тонус гастроэзофагеального сфинктера снижен, что может привести к рефлюксу и аспирации во время сильной седации или общей анестезии. Давление со стороны увеличивающейся матки искажает анатомию привратника и может повысить внутрижелудочное давление. Периодичность желудка во время беременности является нормальной, но значительно снижается после приема опиоидов или при болезненных состояниях, таких как аппендицит или травма. После первого триместра следует рассматривать беременных женщин с полным желудком, подверженных риску аспирации.

e. Неврологический:

Беременность приводит к снижению потребности как в общих, так и в региональных анестетиках. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) снижается на 25-40% для всех летучих веществ. Концентрации субанестетиков у небеременных пациенток могут вызвать потерю сознания при введении седативных препаратов беременной. Доза местного анестетика, необходимая для спинальной и эпидуральной анестезии, также снижается примерно на 30%. Это можно объяснить повышенной чувствительностью нерва во время беременности из-за гормональных воздействий, таких как прогестерон.

ф. Эндокринная система:

НЕТ

г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестетика плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)

Маточно-плацентарный кровоток к плоду зависит от сердечного выброса матери и артериального давления, так как маточный кровоток не регулируется автоматически в срок. Любой маневр, снижающий сердечный выброс, вызывающий гипотонию, повышающий тонус матки (например, сокращения) или препятствующий кровотоку, например аортокавальная компрессия, снижает приток крови к плоду.Оксигенация матери и содержание кислорода обеспечивают доставку кислорода к плоду и должны поддерживаться на уровне или выше нормы. Таким образом, рекомендация избегать гипоксии и гипотонии.

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их лечить в периоперационном периоде?

Беременные женщины редко принимают лекарства, кроме дородовых витаминов и железа. Их можно прекратить, пока пациент находится в НКО.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует больше беспокоиться?

  • Немногие лекарства, используемые в периоперационном периоде, считаются тератогенными для человека.Опиоиды и анестетики безопасны. Лекарства, которых следует избегать во время беременности, включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, лизиноприл, эналаприл), некоторые противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, карбамазепин, фенитоин), тетрациклин, радиоактивный йод, производные кумарина и некоторые химиотерапевтические агенты. Консультация с акушерской службой может помочь уточнить, следует ли избегать приема лекарств во время беременности и есть ли безопасные альтернативы.

и.Что следует порекомендовать в отношении продолжения хронического приема лекарств?

Если женщина получает лекарство во время беременности, назначенное ее акушером или с его разрешения (например, лекарства от астмы), его следует продолжить в периоперационном периоде. Антикоагуляционная терапия тромбофилии или предшествующих тромбоэмболических событий потребует консультации между акушерскими, гематологическими и хирургическими службами в отношении их отмены во время операции и продолжения в послеоперационном периоде.

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией —

Пациентам с аллергией на антибиотики могут потребоваться изменения в выборе предоперационных антибиотиков. Антибиотики безопасны во время беременности, хотя прием тетрациклина не рекомендуется из-за потенциального обесцвечивания взрослых зубов плода.

к. Аллергия на латекс — если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

НЕТ

л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики?

Выбор антибиотика и его замена в случае аллергии основывается на выполняемой операции и предпочтениях оперирующего хирурга. Беременность не должна влиять на этот выбор.

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Злокачественная гипертермия:
  • Документировано — избегайте всех триггерных агентов, таких как сукцинилхолин и ингаляционные агенты:

    Предлагаемый план общей анестезии: Общая анестезия может быть предоставлена ​​с использованием не срабатывающих внутривенных препаратов и «чистого» аппарата.Нейроаксиальные анестетики могут быть предоставлены с использованием сложноэфирных местных анестетиков, таких как 2-хлорпрокаин для эпидуральной анестезии или тетракаин для спинальной анестезии.

    Страхование тележки MH доступно: [- протокол MH]

  • Семейный анамнез или факторы риска MH:

  • Местные анестетики / миорелаксанты:

5. Какие лабораторные анализы необходимо пройти и все ли проверено?

Следует рассмотреть общий анализ крови с тромбоцитами.Уровни гемоглобина и гематокрита будут ниже во втором и третьем триместрах из-за увеличения объема плазмы и физиологической анемии во время беременности. Около 6-8% беременных женщин страдают гестационной тромбоцитопенией, но поскольку эти тромбоциты имеют нормальную функцию и их уровень редко опускается ниже 80 000, клинические последствия незначительны. Полный анализ крови даст базовые значения как для количества эритроцитов, так и для количества тромбоцитов. Другие заказанные лабораторные значения будут индивидуализированы в зависимости от выполняемой операции.

Некоторые лабораторные показатели значительно отличаются во время беременности. Гемоглобин и гематокрит обычно снижаются к 28 неделе беременности. Значения креатинина будут примерно вдвое меньше, чем у небеременных, из-за удвоения скорости клубочковой фильтрации. Значения> 1,0 мг / дл вызывают беспокойство. Газы артериальной крови покажут респираторный алкалоз с pCO2 примерно на 10 торр ниже, чем у небеременных, и компенсаторный метаболический ацидоз. Значения артериального углекислого газа, которые являются «нормальными» или высокими, определенно являются ненормальными во время беременности и указывают на угнетение или недостаточность дыхания.

  • Уровни гемоглобина: получите базовый уровень для оценки эффекта разведения от увеличения объема плазмы.

  • Электролиты: базовый уровень креатинина может быть получен для оценки эффекта увеличения скорости клубочковой фильтрации.

  • Панель коагуляции: исходное количество тромбоцитов исключает гестационную тромбоцитопению.

  • Визуализация: УЗИ определяет возраст и жизнеспособность плода.

  • Другие тесты: Если есть подозрение или неопределенность в отношении беременности, целесообразно провести тест на беременность в моче или крови на уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ).

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

Нет исследований результатов, показывающих, что общая или региональная анестезия предпочтительнее во время беременности, пока сохраняется оксигенация матери и маточно-плацентарная перфузия. Измените наиболее безопасный анестетик, который используется для небеременных пациенток для тех же или аналогичных процедур. Самой большой причиной периоперационной потери плода являются преждевременные роды и рождение преждевременного ребенка.Общие проблемы с анестезией включают воздействие на плод тератогенных препаратов (хотя не было доказано, что анестетики обладают тератогенным действием на человека) и теоретический риск анестетической нейротоксичности для мозга плода. Преимущество общей анестезии летучими веществами может заключаться в расслаблении матки и снижении частоты преждевременных родов. Регионарная анестезия может оказаться непрактичной для некоторых процедур, таких как нейрохирургия. Когда это целесообразно, он имеет то преимущество, что он не влияет на вариабельность сердечного ритма плода при мониторинге плода в такой же степени, как и общая анестезия, и обеспечивает отличный контроль послеоперационной боли, что может позволить раннюю мобилизацию этих тромбофилических пациентов.При выборе анестезии следует руководствоваться показаниями матери, местом и характером операции. Смещение матки следует поддерживать в операционной примерно после 20-24 недель беременности. Следует использовать стандартный материнский мониторинг. Было показано, что мониторинг плода не влияет на исход, но может помочь анестезиологу оценить адекватность маточно-плацентарной перфузии. Если место хирургического вмешательства препятствует непрерывному интраоперационному мониторингу плода, его следует проводить до и после операции для подтверждения жизнеспособности плода.Используйте устройства для последовательного сжатия на ее ногах. Если для диагностических исследований необходимо ионизирующее излучение, максимально защитите плод.

а. Регионарная анестезия — Преимущества регионарной анестезии

  • Neuraxial

    Преимущества: Воздействие препарата сводится к минимуму, если не используется сильная седация, что снижает опасения по поводу тератогенности в первом триместре и снижает анестезирующее действие на мониторинг плода на более поздних сроках беременности. Регионарные методы часто обеспечивают лучший контроль послеоперационной боли, позволяя раннюю мобилизацию для снижения риска тромбоэмболии.Поддерживается контроль дыхательных путей, что, возможно, снижает риск аспирации. Если мать не спит, для нее может быть обнадеживающее ощущение пульса плода на мониторе. В литературе показано снижение или даже отсутствие риска транзиторных неврологических симптомов (TNS) во время беременности, связанных со спинальной анестезией лидокаином, поэтому этот метод может быть подходящим для коротких процедур.

    Недостатки: Пациент или хирург могут беспокоиться о том, что она «проснулась» во время процедуры. Хирургическая процедура может не подходить для нейроаксиальной блокады (например,грамм. торакальные или нейрохирургические процедуры).

    Проблемы: Решающее значение имеют агрессивная профилактика и лечение гипотонии. Всегда поддерживайте смещение матки. Используйте жидкости для поддержания нормальной предварительной нагрузки и прессы для поддержания нормального кровяного давления. Эфедрин или фенилэфрин следует выбирать в зависимости от частоты сердечных сокращений матери. Уменьшите дозу местного анестетика при нейроаксиальной блокаде примерно на 30% или используйте катетерную технику для титрования местного анестетика с постепенным дозированием.

  • Блокада периферического нерва

    Преимущества: воздействие лекарств сведено к минимуму, что снижает опасения по поводу тератогенности в первом триместре и снижает анестезирующие эффекты при мониторинге плода на более поздних сроках беременности, если не используется сильная седация.Эти методы часто обеспечивают лучший контроль послеоперационной боли, позволяя раннюю мобилизацию для снижения риска тромбоэмболии. Периферические блокады не влияют на передвижение и мочеиспускание в такой степени, как нейроаксиальные методы. Если мать не спит во время операции, для нее может быть обнадеживающее ощущение пульса плода на мониторе. Поддерживается контроль дыхательных путей, что, возможно, снижает риск аспирации.

    Недостатки: Пациент или хирург могут беспокоиться о том, что она «проснется» во время процедуры.Хирургическая процедура может не подходить для блокады периферических нервов.

    Проблемы: Всегда поддерживайте смещение матки.

г. Общая анестезия

  • Преимущества: Для хирургической процедуры может потребоваться общая анестезия (например, нейрохирургические или торакальные процедуры). Существует небольшое исследование, показывающее, что пациенты, которые получали общую анестезию летучими препаратами для абдоминальной хирургии во время беременности, имели более низкий риск преждевременных родов, чем пациенты, получавшие регионарные анестетики, хотя показатели в обеих группах анестезии все еще были выше, чем в группе без хирургического вмешательства. .Пациентка может предпочесть полностью спать во время процедуры.

  • Недостатки: Органогенез происходит в первом триместре, и именно тогда нас больше всего беспокоит воздействие потенциальных тератогенов. Доказано, что никакие анестетики не обладают тератогенным действием, но пациент может быть обеспокоен и желает избежать как можно большего воздействия. Хотя последствия неясны, воздействие анестетиков (как блокаторов NMDA, так и агонистов ГАМК) на плод или новорожденного в исследованиях на животных приводит к широко распространенной апоптотической нейродегенерации и стойким нарушениям памяти и обучения.Связь с воздействием на человека неясна, но эквивалентный период для людей составляет от третьего триместра беременности до примерно 3-летнего возраста.

  • Другие проблемы: Если используется мониторинг плода, потеря вариабельности от импульсов к ударам является нормальным явлением во время общей анестезии или седации. Закись азота может использоваться по усмотрению анестезиолога. Поддерживайте артериальное давление на уровне, близком к исходному, чтобы предотвратить снижение перфузии матки. CO2 в конце выдоха должен отражать уровень CO2 в артериальной крови, который является нормальным для беременности — примерно на 10 мм рт.ст. ниже, чем у небеременных пациенток.Следует избегать гипервентиляции, чтобы предотвратить снижение сердечного выброса и алкалоз, которые могут сдвинуть кривую диссоциации оксигемоглобина влево, уменьшая выделение кислорода через плаценту.

  • Проблемы с дыхательными путями: Функциональная остаточная емкость снижается во время беременности, поэтому следует использовать полную преоксигенацию и денитрогенизацию, чтобы продлить время десатурации во время ларингоскопии и интубации. Меры предосторожности при заполнении желудка и быстрое последовательное введение с помощью перстневидного хряща должны снизить риск аспирации из полного желудка.На случай отека дыхательных путей должны быть доступны эндотрахеальные трубки меньшего размера. Риск неудачной интубации намного выше во время беременности, поэтому имейте в наличии инструменты для лечения непредвиденных проблем с проходимостью дыхательных путей.

г. Контролируемая анестезиологическая помощь

  • Преимущества: Во время беременности требования к большинству анестетиков снижаются.

  • Недостатки: седативные средства уменьшают вариабельность сердечного ритма плода, если используется мониторинг. Избегайте глубокой седации из-за проблем с полным желудком и риска аспирации.

  • Другие проблемы: Можно использовать любое седативное средство, предпочитаемое анестезиологом: мидазолам, пропофол, кетамин, дексмедетомидин или опиоиды.

6. Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

Следует выбрать самый безопасный анестетик, который вы использовали бы для небеременной пациентки, проходящей ту же или аналогичную процедуру, с изменениями физиологических изменений беременности, такими как меры предосторожности при полном желудке и смещение матки.Целями являются поддержание оксигенации матери и предотвращение гипотонии или снижения сердечного выброса, которые могут поставить под угрозу маточно-плацентарную перфузию. Нет данных об исходах, которые показали, что предпочтительнее региональная или общая анестезия. Если процедура может быть выполнена с использованием регионарной или общей анестезии, я предпочитаю обсудить эти варианты с пациентом и позволить ей выбрать наиболее удобную для нее технику, основываясь на вопросах о приеме лекарств, бодрствовании во время процедуры, послеоперационном периоде. обезболивание, возможность наблюдать за плодами или другие проблемы.Она может быть уверена, что оба метода обычно используются для кесарева сечения и безопасны для плода.

  • Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью? Антибиотик будет выбран в зависимости от типа выполняемой операции, но все антибиотики допустимы во время беременности.

  • Что мне нужно знать о хирургической технике для оптимизации моей анестезиологической помощи? Тазовые и интраабдоминальные процедуры не позволят использовать интраоперационный мониторинг плода.При беременности во втором и третьем триместре следует постоянно поддерживать смещение матки. Для лапароскопических методов может быть предпочтительным открытое размещение троакара, чтобы избежать повреждения матки, и следует использовать минимально возможное давление вдувания.

  • Что я могу сделать во время операции, чтобы помочь хирургу и оптимизировать уход за пациентом? Это будет зависеть от конкретной хирургической процедуры.

  • Каковы наиболее частые интраоперационные осложнения и как их избежать / лечить? Расставьте приоритеты по срочности.Если на мониторе ЧСС плода наблюдаются замедления, следует уведомить хирурга и проконсультироваться с акушерской бригадой. Следует начать другие маневры, кроме родоразрешения, которые могут улучшить маточно-плацентарную перфузию и оксигенацию плода. Они могут включать увеличение материнского FIO2, повышение материнского кровяного давления, увеличение смещения матки влево или попытки смещения вправо, перемещение ретракторов от матки, временное прекращение хирургов внутрибрюшных манипуляций и введение токолитиков, таких как нитроглицерин 100 мкг или тербуталин 0.25 мг внутривенно, если сокращения или раздражительность матки вызывают различные замедления.

  • Сердечные осложнения: беременные пациенты имеют высокий риск тромбоэмболических осложнений, и профилактика должна включать как минимум компрессионные чулки с учетом фармакологической профилактики, если пациент не может быть мобилизован вскоре после операции.

  • Легочные: Беременная пациентка может быть более подвержена риску отека легких из-за низкого онкотического давления на более поздних сроках беременности.Если присутствует инфекционный процесс (например, разрыв аппендикса), утечка эндотелия в сочетании с более низким онкотическим давлением может еще больше увеличить этот риск.

а. Неврологический:

НЕТ

г. Если пациент интубирован, существуют ли какие-либо особые критерии экстубации?

Предполагается, что у беременных пациенток полный желудок, и их следует экстубировать только тогда, когда они сильны и достаточно бодрствуют, чтобы защитить свои дыхательные пути.

г. Послеоперационное ведение

  • Какие обезболивающие я могу применять? При необходимости оптимальны непрерывные периферические или нейроаксиальные блокады с инфузиями.Все опиоиды можно использовать во время беременности. Нестероидные противовоспалительные препараты обычно не принимают после 32 недель беременности, потому что ингибирование простагландинов может вызвать закрытие артериального протока плода, что приведет к внутриутробной гибели плода. Использование НПВП на ранних сроках беременности, вероятно, допустимо, но обычно предпочтительнее парацетамол или опиоиды.

  • Какой уровень остроты зрения у койки уместен? (Пример: пол, телеметрия, понижение или отделение интенсивной терапии и обоснование): После 24 недель беременности должна присутствовать акушерская медсестра либо физически, либо с помощью телеметрии для отслеживания сокращений матки и аномалий сердечного ритма плода.При процедурах с низкой степенью остроты зрения восстановление может произойти во время родов и родов. Для более острых процедур медсестра по родам может быть доставлена ​​в отделение интенсивной терапии или приемное отделение.

  • Каковы общие послеоперационные осложнения, а также способы их профилактики и лечения? Преждевременные роды и родоразрешение чаще всего возникают после тазовых или внутрибрюшных процедур, а также связаны с инфекционными процессами. Уместно наблюдение за сокращениями матки в течение как минимум 24 часов, и акушерская служба может порекомендовать профилактический или терапевтический токолиз с помощью индометацина, инфузии сульфата магния или агентов, блокирующих кальциевые каналы.Профилактика тромбоэмболии должна продолжаться как минимум до мобилизации пациента.

Какие доказательства?

Reitman, E, Flood, P. «Анестезиологические соображения при неакушерской хирургии». Br J Anaesth. т. 107. 2011. pp. I72-i78.

Коричневый, HL. «Травма при беременности». Obstet Gynecol. т. 114. 2009. С. 147–160.

Байсингер, кл. «Визуализация во время беременности». Anesth Analg. т.110. 2010. С. 863-7.

«Совместное заявление ASA / ACOG по неакушерской хирургии во время беременности». и Obstet Gynecol. т. 117. 2011. С. 420-2.

Buhimschi, CS, Weiner, CP. «Лекарства при беременности и кормлении грудью (части 1 и 2)». Obstet Gynecol. т.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.