Особенности препарирования кариозных полостей по Блэку

Кариес — это патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после прорезывания зубов
и сопровождающийся деминерализацией и протеолизом в результате воздействия общих и местных
неблагоприятных факторов.
G.V. Black (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их
локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении
кариеса препарированием.

К I классу относятся кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах
премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов.
Ко II классу относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков.
К IV классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением
целостности угла и режущего края коронки.

К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.
Позже было предложено выделить VI класс — полости, расположенные на нетипичных поверхностях — режущем
крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров.
Основным методом лечения кариеса является препарирование.

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Препарирование (лат. preparare — приготовление, подготовка) — это оперативное вмешательство
на твердых тканях зуба. Цель препарирования:
1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.
2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением
анатомической формы и функции зуба.

Основные принципы Блэка следующие:
1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.
2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
3. «Расширение ради предупреждения» — профилактическое расширение полости до иммунных
(невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам),
возникающим при жевании.
В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых
тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном
объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.
Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей
коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки
эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.
Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:
1. Раскрытие кариозной полости.
2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).
3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.
Препарирование кариозных полостей I класса
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая,
овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.1. Полости I класса в премоляре верхней челюсти:
а — до препарирования
б — после препарирования
в — вид полости с окклюзионной поверхности

При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров

и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно.
Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить
в одну общую полость (рис.2).
 

 

 

 

 

 

Рис.2. Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:
а — формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных
прочной стенкой
б — объединение двух полостей с формированием одной
в — формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях,

когда при зондировании в них задерживается зонд.
Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности.
Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются.
Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью.
Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур.
 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.3. Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:

а — кариозная полость до препарирования
б, в, г — различные варианты формирования полости

В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым
 эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен.
Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.
В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы
прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании
полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.

Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании
полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.
Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности
моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя
неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки,
овальной формы (рис.4).
Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали
до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность,
где формируют дополнительную площадку.
Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности
(особенно вторых резцов верхней

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.4. Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти:
а — до препарирования
б — после препарирования

Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать
конусовидным бором для углового наконечника.
При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок
его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат
перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная
на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба),
края, углы.
Препарирование кариозных полостей II класса
Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях

моляров и премоляров.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Рис.5. Элементы кариозной полости:
1 — края
2 — стенки
3 — углы
4 — дно кариозной полости

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки,
с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).
Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости
близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной

поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной
поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба.

Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области.
Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба.
Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.
Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.
Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной

поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.
Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения
ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.
Алмазным шаровидным бором препарируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается
бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой
кариозной полостью. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым
углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.
После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности.
Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения
жевательного давления.
Основные требования к созданию дополнительной площадки: — ширина должна быть равна ширине основной полости
или меньших размеров:
— минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее 2/3
при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;
— глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.
При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах
основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно
дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы.
При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.
Дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной
площадки соответствует форме фиссур.
МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях
дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием
бугров для профилактики отлома части коронки зуба.

Препарирование кариозных полостей III класса
К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения
режущего края. Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных:
препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.
Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии
соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием
у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная
стенки достаточно прочные.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной
(при условии хорошего доступа к ней).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.6. Формирование кариозной полости III класса без дополнительной площадки:
а — до препарирования б — после препарирования

Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности
создают дополнительную площадку на оральной поверхности.
Основные требования к созданию дополнительной площадки:
— ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть
меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;
— по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине — ниже эмалево-дентинного соединения на 2 — 3 мм;
— стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 — 3 мм от него.
Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить
с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью,
чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.
Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника.
Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным — с оральной поверхности. Этими же борами
формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении.
При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях
во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна.
В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной
на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края,
а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.
Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее
прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.
Препарирование кариозных полостей IV класса
Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется
полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному
поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается
дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе.
При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.
Препарирование кариозных полостей V класса
Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба
и опасностью обнажить ее.Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки.
Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.
Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее
под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба,
дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.

old2.xn--1-utbmh.xn--p1ai

Особенности препарирования кариозных полостей по Блэку

Классификация кариозных полостей

Анатомическая классификация кариозных полостей по Блэку учитывает поверхность локализации очага поражения. Различают 5 классов локализации кариеса:

• I класс — в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров;
• II класс — на контактных (боковых) поверхностях моляров и премоляров;
• III класс — на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целости режущего края;
• IV класс — на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости угла и режущего края коронки;
• V класс — в пришеечной области.

Общие правила препарирования кариозных полостей

Препарирование кариозных полостей предусматривает инструментальную обработку твердых тканей зуба в целях:

а) иссечения патологически измененных тканей эмали и дентина;

б) создания наилучших условий для фиксации пломбировочного материала (вкладки), восстанавливающих анатомическую форму, а, следовательно, и функцию зуба.

Принципу Блэка о профилактическом расширении кариозной полости до так называемых иммунных зон представителями отечественной стоматологии противопоставляется щадящий метод — расширение полости до видимо здоровых участков эмали и денти­на, получивший название принципа биологической целесообразности.

При изучении методики препарирования кариозных полостей следует иметь представление, какие основные разновидности углублений можно получить, применяя бор той или иной формы.

Шаровидный бор. В зависимости от направления механического усилия можно создать различные элементы углублений. Круговыми движениями работающего бора достигается постепенное расширение полости круглой или овальной формы. При одностороннем линейном перемещении получается бороздка полукруглой формы глубиной несколько меньше радиуса рабочей поверхности бора. При работе бором в направлении его оси можно сформи­ровать отверстие, соответствующее диаметру головки бора с вогнутым дном.

Таким образом, шаровидный бор применяют для снятия боковых стенок кариозной полости некрэктомии, для расширения устьев корневых каналов, трепанационных круглых отверстий в своде над полостью зуба и т. д.

Колесовидный бор. При одностороннем перемещении с боковым усилием колесовидный бор формирует канавку с прямыми углами и шириной, равной высоте режущей поверхности бора. При осевом усилии получается круглое отверстие, равное диаметру бора. Колесовидный бор в основном применяется для создания прямых углов в области дна формируемой полости и линейных опорных пунктов.

Основные формы полостей, создаваемые при помощи шаровидного (а) и колесовидного (б) боров:

Фиссурный бор. При механическом усилии на боковые поверхности формируют постепенно расширяющуюся полость глубиной, равной длине рабочей части головки бора. Одностороннее боковое усилие приводит к созданию линейной щели (фиссуры) с прямыми углами и шириной, равной диаметру головки бора. При осевом давлении формируется круглое отверстие с плоским или конусовидным дном.

При помощи фиссурного бора раскрывают и расширяют полости, обрабатывают стенки, формируют прямые углы, плоское дно. При наклонном направлении к оси зуба возможно создать опорную канавку со сходящимися под прямым углом стенками.

Основные формы полостей, создаваемые при помощи фиссурного бора:

Конусный бор. Боковые рабочие грани и торцевая поверхность образуют тупой угол. В связи с этим перемещение бора в одном направлении создает конусообразную канавку, круговые движения — полость с расширенным входом, перемещение в осевом направлении образует отверстие с плоским дном. Конусный бор в основном применяется для раскрытия и расширения кариозной полости за счет обработки стенок полости.

Обратноконусный бор. Рабочая боковая поверхность такого бора с торцевой частью образует острый угол. Направление механического усилия по оси бора формирует круглое отверстие с плоским дном. Боковое линейное перемещение позволяет создать канавку с расширенным основанием и острыми углами.

Этот бор используется для создания полости с расширенным дном, для формирования боковой опорной канавки в стенке полости, острых углов, плоского дна.

Основные формы полостей, создаваемые при помощи конусного (а) и обратноконусного (б) боров:

Режущие стоматологические инструменты: боры, финиры, полиры, карборундовые камни (круги) и головки — по характеру рабочей поверхности, степени воздействия на твердые ткани зубов и абразивной способности делятся на:

• боры, при помощи которых снимают наиболее крупную и грубую стружку. Это боры с крупными нарезками, наклон их лезвий направлен в сторону вращения самого бора. К этой группе относятся все металлические боры режущего действия;
• алмазный инструмент и карборундовые камни снимают более мелкую стружку, так как имеют более тонкое (мелкое) покрытие с острыми гранями; действие их на ткань более щадящее;
• финиры и полиры за счет мелкозернистой или гладкой рабочей поверхности не режут, а лишь шлифу и полируют обрабатываемую поверхность.

Цель местного консервативного лечения кариеса зубов — удаление патологически измененных тканей и восстановление анатомической формы и функции зуба, что обеспечивает также приостановку кариозного процесса.

Основными методами лечения кариеса (за исключением начального) в настоящее время являются иссечение пораженных участков эмали и дентина при помощи вращающихся боров и создание такой формы полости, в которой надежно фиксировался бы пломбировочный материал.

Препарирование кариозной полости состоит из точных манипуляций в пределах крайне малой площади и включает ряд последовательных этапов, которые выполняют борами различной формы.

С целью уменьшения болезненности, возникающей в результате раздражения рецепторов зуба, и более точной работы в намеченном участке следует соблюдать ряд методических условий.

Препарирование кариозной полости необходимо производить при хорошем освещении для лучшего обзора полости. Важным условием является выбор удобного подхода к обрабатываемому участку коронки зуба. Используемые для препарирования твердых тканей зуба боры должны быть острыми, прочно, без вибрации закреплены в наконечнике и по форме и размерам соответствовать выполняемому этапу. Размер бора должен быть меньше размера препарируемой полости, чтобы можно было им прикасаться к различным стенкам полости, не вызывая болевого раздражения. Работать бором следует при высокой скорости его вращения и прерывисто.

Одно из важнейших правил препарирования твердых тканей зуба — надежная фиксация руки врача, удерживающей наконечник.

Для более устойчивого положения наконечника (особенно при работе на большой скорости) и в целях менее болезненного препарирования кариозной полости, а также предотвращения возможной травмы мягких тканей полости рта и языка необходима дополнительная фиксация наконечника.

Препарирование кариозной полости должно производиться с учетом топографических соотношений кариозного очага и полости зуба и заканчиваться в пределах видимо неизмененных твердых тканей зуба.

Три возможные точки опоры руки с наконечником во время препарирования зуба:

а — в пальцах правой руки;

б — на подбородке и зубах больного;

в — пальцами левой руки (зуб наконечник).

stomat.org

Классификация кариозных полостей по Блэку.

Тема занятия: Препарирование кариозных полостей III и IV классов во временных и постоянных зубах с несформированным корнем. Выбор инструментов.

I класс –	Кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и клыков;
II класс –	на контактных поверхностях моляров и премоляров;
III класс –	на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения угла и режущего края;
IV класс –	на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением угла и режущего края;
V класс –	в пришеечной области.

Особенности распространения кариозного процесса.

Распространения кариозного процесса в зубе зависит от локализации кариозных полостей. В эмали кариозный процесс распространяется вглубь по ходу эмалевых призм в форме треугольника с верхушкой в точке возникновения. В дентине вследствие большого количества органических в-в, по сравнении с эмалью, и наличие интерглобулярного дентина, кариес распространяется активнее не только вглубь, но и в длину. Особенно в участке эмалево-дентинного соединения. Распространение кариеса в дентине вглубь происходит походу дентинных трубочек в форме треугольника, с вершиной, направленной в сторону пульпы зуба. В связи с этим возникают подрытые края эмали, которые не имеют под собой опоры дентина, и дефект разрушения может оставаться на поверхности незаметным, но глубоким, слои могут быть значительно повреждены.

На контактных (боковых) поверхностях зуба, кариес, так же как и на жевательной поверхности, распространяется в виде двух конусов с основой на эмалево-дентинной границе. Подрытые края эмали больше всего выражены в направлении жевательной поверхности или режущего края. В области шеек зуба кариес возникает чаще на вестибулярной поверхности.

Инструменты для обработки кариозных полостей

Для ручной обработки кариозной полости используют эмалевый нож, зубное долото, триммер, экскаватор.

Для машинной обработки используются боры различной формы:

шаровидные –	для раскрытия кариозной полости, удаления старых пломб, расширения устья корневого канала, для создания ретенционных пунктов.
фиссурные –	для раскрытия и расширения кариозной полости, для удаления пломб.
конусовидные –	для раскрытия и расширения кариозной полости, для удаления пломб, обработка стенок полости.
обратноконусовидные –	для обработки боковых стенок полости, выравнивания дна кариозной полости, удаление пломб, для создания ретенционных пунктов.
колесовидные –	для создания ретенционных пунктов в стенках кариозной полости (насечки), для прохождения слоя твердой эмали при трепанации зуба.

Этапы препарирования кариозных полостей.

1. Раскрытие и расширение кариозной полости. Кариозный процесс, в твердых тканях зубов, распространяется неравномерно. В дентине кариозный процесс распространяется быстрее, чем в эмали. В связи с этим при остром течении кариеса вход в полость узкий. Раскрытие кариозной полости – это снятие нависающих краев эмали, обеспечение свободного доступа, зрительный контроль полости, и выполнение следующих этапов препарирования.

Для раскрытия кариозной полости используют шаровидные или фиссурные боры. Боры выбирают таким образом, чтобы размер рабочей части был меньшим, чем входное отверстие кариозной полости.

Для раскрытия кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов, сначала делают подход к нам через одну из поверхностей зуба. Лучше выводить такую кариозную полость на язычную или небную поверхность.

Расширения кариозной полости приводят до видимо здоровых тканей. Кроме этого во время расширения – выравнивают эмалевый край, сглаживают острые углы.

2. Некрэктомия. На этом этапе проводят удаление из кариозной полости измененного дентина. Проводят с помощью экскаватора и шаровидного бора. Манипуляцию начинают экскаватором. Рычагообразными движениями удаляют размягченные слои дентина. В плащевом дентине экскаватор направляют горизонтально, в зоне околопульпарного дентина погружают вглубь. Удаление инфицированного, но плотного дентина продолжают бормашиной с помощью шаровидных или фиссурных боров (алмазных, твердосплавных)

3. Формирование кариозной полости.

Цель этапа – создание оптимальных условий для фиксации пломбы. Форма полости зависит от: локализации, окклюзионных взаимоотношений, течения кариозного процесса, выбранного пломбировочного материала для постоянной пломбы.

В формированной полости различают:

— дно – обращено к пульпе зуба;

— стенки – располагаются под углом ко дну;

— полость основная – на месте кариозного очага, и дополнительная создается в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы.

Когда кариозный процесс располагается на контактных полостях зубов, для лучшей фиксации пломбы необходимо создавать дополнительную площадку на небной или язычной поверхностях виде треугольника.

Для формирования кариозной полости используют фиссурные, шаровидные, конусовидные, обратноконусные боры.

4. Обработка краев эмали осуществляют финирами, карборундовыми головками, алмазными головками (с красной, жёлтой, белой цветовой кодировкой).

studfile.net

16. Особенности препарирования кариозных полостей IV класса по Блэку.

Основную кариозную полость обрабатывают так же, как и полость III класса. Лучше проводить препарирование полости с язычной поверхности, максимально сохраняя твердые ткани губной поверхности.

Место для дополнительной опорной площадки и ее форму определяют с учетом обширности кариозного поражения и состояния режущего края.

В тех случаях, когда сохранены вестибулярная и язычная стенки и дефект угла не велик, дополнительную площадку создают путем формирования бороздки параллельно режущему краю, учитывая топографию полости зуба.

Когда режущий край представляет собой плоскость, а угол коронки разрушен незначительно, дополнительная площадка может быть создана в виде бороздки на этой плоскости, с помощью тонкого фиссурного бора.

В тех случаях, когда режущий край тонок и стенки как вестибулярная, так и язычная в значительной степени разрушены, создают дополнительную площадку в толще язычной (небной) стенке, формируя площадку под прямым углом к основной полости и с отвесными стенками.

Дополнительная площадка должна занимать не менее 1/3 язычной (небной) поверхности и иметь глубину на 0,5-1 мм ниже эмалево-дентинной границы. Придесневая стенка дополнительной площадки обычно является продолжением придесневой стенки основной полости, а стенка, расположенная напротив ее, создается на расстоянии 2,5-3 мм от режущего края. При раскрытии полости пользуются шаровидным или фиссур-ным бором, с последующей заменой на обратный конус для формирования дна и стенок.

17. Особенности препарирования кариозных полостей V класса по Блэку.

Учитывая выраженную болевую чувствительность пришеечной области за счет близкого нахождения полости зуба, препарирование кариозных полостей V класса предпочтительней осуществлять под анестезией.

На всех зубах полость препарируют в медио-дистальном направлении, не выходя за пределы придесневой трети. Некрэктомию производят экскаватором и шаровидным бором, направляя его перпендикулярно к щечной поверхности зуба. 18. Клинические методы обследования больных с заболеваниями зубов.

К ним относятся опрос, осмотр, перкуссия, пальпация. Методы, основанные на применении рентгенографии, электроодонтометрии, лабораторных, цитологических и других методов, являются дополнительными, или вспомогательными на том основании, что иногда диагноз можно поставить и без их использования. При заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта применяют пародонтальные индексы и специальные методы обследования.

Опрос (собирание анамнеза) является первым и очень важным этапом обследования пациента. Он складывается из сбора анамнеза заболевания, жизни, аллергологического и профессионального анамнеза.

Сбор анамнеза заболевания начинают с выяснения жалоб. Необходимо расспросить больного, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления заболевания, характер течения заболевания, проводилось ли ранее лечение и насколько оно было эффективным. Во время беседы врач стоматолог уточняет интересующие его подробности и направляет рассказ в нужное русло. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом, который чаще всего и заставляет пациента обратиться к врачу. При жалобах на болевые ощущения выясняют их характер, длительность, локализацию, интенсивность, изменение в зависимости от времени суток и других факторов (движения, погодных условий и пр.).

По характеру боль может быть причинная или самопроизвольная, локализованная или генерализованная, постоянная или кратковременная, тупая, ноющая или острая, пульсирующая, иррадиирующая. Самопроизвольная пульсирующая боль характерна для гнойных воспалительных процессов (пульпит, периодонтит, абсцедирующий пародонтит, гайморит). Острая самопроизвольная боль различной продолжительности возникает при серозном воспалении пульпы зуба, неврите тройничного нерва. Причиной возникновения боли могут быть термические (холодное, горячее), химические (кислое, сладкое, соленое) и механические раздражители (попадание пищи в кариозную полость, смыкание зубов, надавливания на зуб, прикосновение к «курковым» зонам). Важное диагностическое значение имеет время появления самопроизвольных болей. Например, ночные приступообразные боли характерны для пульпита, а при невралгии тройничного нерва приступы возникают в дневное время. Определение локализации боли также имеет диагностическое значение. При периодонтите больной точно указывает «причинный» зуб, а при пульпите локализация болей неопределенная («отдает в ухо, висок»).

Важное значение имеет и продолжительность боли. Кратковременная боль от раздражителей (температурных, химических, механических), быстро проходящая после их устранения, отмечается при дефектах в дентине и эмали кариозного и некариозного происхождения (эрозия, патологическая стираемость). Постоянные боли (пульсирующие, дергающие) характерны для острого или в стадии обострения периодонтита и пародонтита.

Таким образом, при кариесе, пульпите, периодонтите и пародонтите характер болей различный, что и определяет жалобы больного.

При хроническом апикальном периодонтите (ремиссия), в начальных стадиях кариеса жалобы могут отсутствовать. Жалобы на изменение цвета, величины зубов характерны для некоторых некариозных поражений.

В связи с тем, что некоторые изменения в полости рта могут быть следствием перенесенных и сопутствующих заболеваний, необходимо выяснить, как чувствует себя больной и какие он перенес заболевания, их продолжительность, ремиссии, осложнения.

Врач стоматолог выясняет причину потери зубов (вследствие их расшатанности или разрушения), давность потери, наличие запаха изо рта и нарушение вкуса. Запах может быть следствием негигиенического содержания полости рта, поражения зубов, слизистой оболочки полости рта, миндалин, некоторых заболеваний верхних дыхательных путей» болезни пищевода, желудка, диабета. Нарушение вкуса может быть связано с заболеваниями ЦНС.

Анамнез жизни больного, профессиональный анамнез помогают выявить наличие системных заболеваний, профессиональных вредностей (производство кислот кондитерских изделий и др.).

Во время опроса выясняют, были ли аллергические реакции у больного и как он реагирует на введение местных анестетиков.

При опросе врач стоматолог должен соблюдать деонтологические нормы поведения. Не следует акцентировать внимание на данных анамнеза, которые могут насторожить пациента и внушить ему канцерофобию. Недопустимо отрицательно высказываться о предыдущем лечении и неодобрительно отзываться о лечившем ранее враче.

Опрос больного в большинстве случаев позволяет правильно предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами.

Осмотр — один из основных этапов обследования стоматологического больного. При осмотре выявляют заболевания не только челюстно-лицевой, но и признаки заболеваний различных органов и систем организма. Осмотр складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта при хорошем дневном или искусственном освещении.

При внешнем осмотре обращают внимание на внешний вид больного, на наличие припухлости, асимметрии, морфологических элементов поражения на коже лица. Осмотр полости рта начинают с преддверия полости рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув при помощи стоматологического зеркала щеку. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Во время осмотра слизистой губ учитывают состояние выводных протоков мелких слюнных желез.

На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов. После осмотра слизистой полости рта определяют вид прикуса больного. Затем производят осмотр слизистой оболочки десны. Десна зуба в норме бледно-розового цвета, плотно охватывает шейку зуба, десневые сосочки занимают межзубные промежутки. При наличии заболеваний десневые сосочки могут быть увеличены, отечны, могут закрывать значительную часть коронки зуба. Определяют наличие зубного камня и патологических зубодесневых карманов. Обследуя слизистую, обращают внимание на ее кровоточивость.

Затем осматривают собственно полость рта. При этом обращают внимание на цвет слизистой, наличие первичных и вторичных элементов поражения, их локализацию, состояние выводных протоков околоушных слюнных желез. Затем изучают состояние тканей языка, дна полости рта, состояние выводных протоков подъязычных и подчелюстных слюнных желез, неба, задней стенки глотки, ретромолярного пространства, небных дужек и миндалин.

Осмотр зубов проводят с помощью стоматологического зеркала и зонда. Осмотру подлежат все зубы, а не только «причинные». Осмотр проводят в определенной последовательности справа налево, начиная с моляров нижней челюсти, а затем слева направо осматривают зубы верхней челюсти. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки, зондом проверяют все пигментированные участки и углубления. При наличии кариозной полости в зубе зонд застревает в ней. Зондированием определяют наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы. Обращают внимание на форму и величину зубов, их цвет.

Перкуссия (постукивание) производится ручкой зонда или пинцетом, используется для определения состояния периодонта. Различают вертикальную перкуссию — направление ударов совпадает с осью зуба, горизонтальную — удары имеют боковое направление. Начинают перкуссию со здоровых зубов, чтобы больной мог сравнить свои ощущения в больном и здоровом зубе. Удары должны быть равномерными и легкими. Перкуссия безболезненна при здоровом периодонте, при наличии воспаления перкуссия болезненна.

Пальпация — различают пальпацию поверхностную и глубокую, вне- и внутриротовую. С помощью ощупывания тканей определяют консистенцию (тургор), подвижность тканей и органов, болезненность, наличие флюктуации. Пальпацию начинают со здоровой стороны. Вначале всеми пальцами обеих кистей проводят поверхностно по коже лица и подчелюстной области. Затем переходят к глубокой пальпации, которая позволяет определить состояние глубоких тканей, их взаимоотношения, различные образования, а главное — определить состояние лимфатических узлов. Лимфоузлы исследуются в таком порядке: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, поверхностные шейные, глубокие шейные. Неизмененные лимфатические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой горошины, мягкоэластической консистенции, подвижны, безболезненны. Ощупывая лимфатические узлы, применяют поверхностную и глубокую пальпацию, придавая голове соответствующее положение.

Определение флюктуации (зыбления) производят двумя указательными пальцами. Пальпацию тканей полости рта (особенно дна) производят двумя руками. Одной рукой фиксируют, а другой прощупывают каждый участок языка, щек, подъязычной области. Ощупывание в области верхушек корней зубов позволяет определить наличие одонтогенных очагов в периапикальных тканях. Локализованная болезненность в области верхушки корня говорит о периодонтите. Пальпаторно определяют состояние слюнных желез и их протоков. С помощью пальпации определяют подвижность зубов (определяют пинцетом путем раскачивания).

Различают три степени подвижности зубов:

незначительное смещение в одном направлении;

смещение в двух направлениях;

смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Подвижность определяют в день обследования, и после ликвидации острых воспалительных явлений, так как именно воспаление в значительной мере определяет степень подвижности зуба.

19. Кариес зубов: определение, классификации.

Ка́риес (лат. Caries dentium) — это патологический процесс, начинающийся после прорезывания зубов, сопровождающийся деминирализацией и протеолизом, с образованием полости под действием эндо и экзогенных факторов.

Классификация

Различают следующие стадии и формы кариеса:

[править]

Классификация кариеса по ВОЗ

В классификации ВОЗ (10ый пересмотр) кариес выделен в отдельную рубрикацию.

Кариес эмали, включая «меловое пятно».

Кариес дентина.

Кариес цемента.

Приостановившийся кариес.

Одонтоклазия.

Другой.

Неуточненный.

[править]

Классификация по глубине процесса

Для практического врача более удобна и приемлема топографическая классификация:

А) неосложнённый (простой) кариес

Кариес стадии пятна (кариозное пятно).

Поверхностный кариес.

Средний кариес.

Глубокий кариес.

Б) осложнённый кариес (пульпиты, периодонтиты)

При данной классификации учитывается глубина процесса, что важно для выбора метода лечения.

[править]

Классификация по остроте процесса

Клиническими наблюдениями установлено, что острота и быстрота кариозного процесса определяют методы и тактику лечения. По их результатам Т. В. Виноградовой была предложена классификация кариеса по остроте и распространённости кариозного процесса:

Компенсированная форма. При данной форме средняя интенсивность кариеса меньше, чем средняя интенсивность для данной возрастной группы. Процесс идёт медленно, существующие кариозные полости выстланы твёрдым пигментированным дентином (хронический кариес).

Генерализованный кариес

Субкомпенсированная форма. Средняя интенсивность кариеса равна среднему показателю для данной возрастной группы.

Декомпенсированная форма, или «острый кариес». Средняя интенсивность кариеса намного больше среднего показателя для данной возрастной группы. При этой форме кариозный процесс происходит интенсивно, наблюдаются множественные кариозные полости, которые заполнены мягким дентином. Крайная форма острого кариеса — так называемое «системное поражение» зубов кариесом, при котором наблюдается поражение всех или почти всех зубов в области шеек.

Классификация по локализации

Американским учёным Блеком была предложена классификация кариозных полостей по локализации:

I Класс — полости в области фиссур и естественных углублений зубов.

II Класс — полости, расположенные на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов.

III Класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без вовлечения режущего края.

IV Класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с вовлечением режущего края и углов.

V Класс — полости в области шеек всех групп зубов.

Позже был также выделен VI Класс — полости атипичной локализации: режущие края фронтальных и бугры жевательных зубов.

[править]

Классификация по возникновению процесса

Различают следующие виды кариеса зубов:

Первичный кариес

Вторичный (рецидивный) кариес — кариес ранее запломбированных зубов

20. Химико-паразитарная теория происхождения кариеса зубов Миллера.

Химикопаразитарная теория кариеса Миллера (1884 г.). В свое время эта теория была прогрессивной, имела признание и довольно широкое распространение. В наше время химикопаразитарная теория кариеса была положена в основу современной концепции патогенеза кариеса.

Согласно данной теории, кариозное разрушение проходит две стадии: в I наблюдается деминерализация твердых тканей зуба. Образующаяся в полости рта молочная кислота в результате молочнокислого брожения углеводистых остатков пищи растворяет неорганические вещества эмали и дентина; во II происходит разрушение органического вещества дентина протеолитическими ферментами микроорганизмов.

Наряду с такими факторами, как микроорганизмы и кислоты, Миллер признавал существование предрасполагающих факторов. Он указывал на роль количества и качества слюны, фактора питания, питьевой воды, подчеркивал значение наследственного фактора и условий формирования эмали.

studfile.net

Препарирование кариозных полостей I класса по блэку.

При препарировании кариозных полостей I класса в зависимости от лока­лизации и распространения процесса формируют такие виды полостей: пря­моугольную, ромбовидную, крестообразную, овальную и др. Сформирован­ные кариозные полости I класса имеют наиболее типичную ящикообразную форму с отвесными стенками и плоским дном. При препарировании глубоких кариозных полостей формирование плоского дна может быть невозможным вследствие опасности вскрытия пульпы, в особенности в местах проекции ее рогов. Поэтому в таких случаях формируют дно полости, которое своей фор­мой повторяет контуры полости зуба (пульповой камеры). Кариозная полость, расположенная на жевательной поверхности зуба в области фиссур, называет­ся центральной. При двух и более кариозных полостях, расположенных на же­вательных поверхностях моляров и премоляров, которые разделены участками здоровой ткани, полости следует препарировать и пломбировать каждую в отдельности. Если же кариозные полости разделяются перегородками твердых тканей зуба сомнительной прочности (очень тонкими), целесообразным будет их объединение в одну полость (рис. 1).

Рис. 1. Варианты формы отпрепарированных кариозных полостей I класса

Различают несколько вариантов расположения кариозных полостей I клас­са, и соответственно им происходит формирование полостей. Если полости расположены на вестибулярной поверхности моляра выше экватора коронки с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности, создание полости лишь на щечной поверхности зуба будет недостаточным. В этом случае, как и при одновременном поражении щечной и жевательной поверхностей зуба, формируют полость с дополнительной площадкой на жевательной поверхнос­ти. Пигментированные глубокие фиссуры жевательной поверхности следует включать в пределы полости, которая создается, в особенности, когда при зондировании этих фиссур в них застревает кончик зонда. При небольшой кариозной полости на щечной или язычной поверхностях моляров, если со­хранился значительный слой неизмененных тканей зуба на жевательной по­верхности, формируют полость лишь в пределах вестибулярной поверхности коронки зуба.

К кариозным полостям I класса принадлежат также те, которые образуют­ся в ямках язычной (небной) поверхности резцов (в особенности верхних) или в центре их вестибулярных поверхностей. При препарировании таких полос­тей следует помнить о близком расположении пульпы. Полость в этих зубах создают цилиндрической, овальной или прямоугольной формы.

Препарирование кариозных полостей V класса по блэку.

Препарирование кариозных полостей V класса. Поскольку кариозные по­лости V класса размещаются в пределах одной поверхности зуба, например вестибулярной или язычной, то их препарирование происходит практически так же, как и полостей I класса.

Раскрытие и некрэктомия этих полостей не имеет выраженных особеннос­тей. При раскрытии пришеечных полостей следует удалить всю патологически измененную эмаль, сохраняя непораженные твердые ткани. Если на этой по­верхности расположены две кариозные полости, разделенные узкой полоской непораженной эмали, то оба дефекта целесообразно объединить в одну по­лость. Отпрепарированная полость должна приобрести подковообразную фор­му или вид вытянутого овала. Особое внимание обращают на препарирование придесневой стенки, во время обработки которой возможна травма десны. Во избежание этого используют различные устройства для ретракции десны, ретракционные нити с кровоостанавливающими средствами и др.

Обрабатывая полость V класса, необходимо помнить о возможном повреж­дении пульпы, поэтому их глубина, как правило, не должна превышать 1,5 мм. При значительно распространенном пришеечном кариозном поражении дно по­лости формируют выпуклым соответственно конфигурации пульпы (рис. 2).

Рис. 2. Варианты формы отпрепарированных кариозных полостей V класса

Сформированные кариозные полости V класса часто бывают относитель­но мелкими. Поэтому для лучшей фиксации пломбы необходимо, чтобы пря­мые углы между стенками и дном были четко выражены. Иногда допускается незначительный наклон стенок в сторону дна полости и образование на них (только на окклюзионной и придесневой стенке) ретенционных нарезок ко­лесовидными и обратноконусными борами. Вследствие этого полость приоб­ретает форму с довольно узким входным отверстием и широким дном. Для надежного присоединения композита создают скос эмалевого края.

Довольно существенной особенностью препарирования кариозных полостей пришеечной локализации является высокая болевая чувствительность. Поэтому необходимо использовать различные виды обезболивания, способные обеспе­чить безболезненность проведения данного оперативного вмешательства.

studfile.net

Особенности препарирования кариозных полостей II класса по Блэку

При наличии соседнего зуба и сохранении интактной жевательной поверхности диагностика и инструментальный доступ к кариозной полости II класса в ряде случаев представляют определенные трудности. Для уточнения диагноза и глубины поражения твердых тканей зуба иногда прибегают к рентгенографии и другим дополнительным методам обследования (люминесцентная стоматоскопия и т. д.).

Сепарация зубов. Начальным этапом препарирова­ния полостей при тесном расположении зубов является сепарация (разъединение) зубов. Сепарация предусматривает устранение острых нависающих краев эмали сепарационным диском.

Сепарация не только облегчает доступ к полости, подлежащей препарированию, но и при пломбировании ее способствует лучшей припасовке к стенкам пломбировочного материала, а также лучшему восстановлению пломбой (вкладкой) контактной поверхности.

Препарирование и пломбирование кариозных полостей, локализующихся на контактных поверхностях премоляров и моляров, имеют некоторые особенности.

Локализация кариозных полостей II класса по Блэку:

Создание промежутка между тесно стоящими соседними зубами путем сошлифовки тканей зуба сепарационным диском:

Выведение полости на жевательную поверхность. В случае локализации кариозной полости близко к жевательной поверхности и наличии соседнего зуба производят выведение полости на жевательную поверхность. При этом создается не только удобный подход к кариозной полости, но и улучшаются условия для фиксации будущей пломбы. Твердые ткани жевательной поверхности, расположенные над полостью, истончают при помощи карборундового камня, алмазного или твердо­сплавного бора.

Препарирование кариозной полости производят при помощи углового наконечника. Недоступные для прямого обозрения полости, расположенные на задней поверхности премоляров и моляров, осматривают и обрабатывают под контролем стоматологического зеркала.

Выведение кариозной полости II класса по Блэку на жевательную поверхность:

Формирование дополнительной опорной площадки. Объем и характер данного этапа определяются глубиной кариозной полости, обширностью поражения контактной поверхности. Особую трудность представляет формирование придесневой стенки. Сформированная полость II класса должна быть прямоугольной с горизонтально расположенной ступенькой в придесневой области контактной поверхности.

Виды сформированных полостей II класса по Блэку:

Элементы кариозной полости. В сформированной полости II класса (так же как в полости III и IV классов) различают основную полость, образованную в результате кариозного процесса, и дополнительную, которая формируется в интактных эмали и дентине с целью создания удобного подхода или лучшей фиксации постоянной пломбы.

При среднем и глубоком кариесе во избежание травмирования пульпы удаление пораженного дентина со дна полости производят с учетом топографии коронковой полости зуба. С особой осторожностью формируют придесневую стенку. При этом сохраняют слой дентина над ближайшими рогами пульпы за счет создания дополнительной опорной ступеньки.

Элементы сформированной полости II класса по Блэку:

stomat.org

Основные принципы лечения кариеса при кариозных полостях I класса по Блэку

Обезболивание. Одним из основных условий, способствующих правильному выполнению требований, предъявляемых к каждому этапу лечения, является безболезненность манипуляций. Поэтому наряду с соблюдением комплекса методических приемов, уменьшающих воздействие механических, температурных и химических раздражителей, следует применять один из способов обезболивания. Стоматологическая практика располагает достаточно большим выбором лекарственных средств и методов предупрежде­ния и устранения боли: премедикация, электрообезболивание, использование аппликационных средств, местная анестезия, общее обезболивание и др.

Раскрытие кариозной полости. Размеры очага поражения дентина на жевательной поверхности моляров и премоляров, как правило, больше участка поражения эмали, в связи с чем образуются нависающие края эмали.

Этап раскрытия кариозной полости предусматривает удаление таких нависающих краев эмали, не имеющих под собой опоры ден­тина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость. Это позволяет в дальнейшем применять боры большего размера, обладающие лучшими режущими свойствами, хорошо обозревать саму полость и свободнее манипулировать в ней инструментами.

На этом этапе целесообразно пользоваться цилиндрическими (фиссурными) или шаровидными борами небольшого размера в соответствии с размерами входного отверстия кариозной полости или даже несколько меньшими.

Расширение кариозной полости. При расширении кариозной полости выравнивают края эмали, иссекают пораженные фиссуры, закругляют острые углы. Расширяют полость фиссурными борами среднего и большого размера.

Этапы препарирования кариозной полости :

Некрэктомия. На этом этапе окончательно удаляют из кариозной полости пораженные эмаль и дентин. Объем некрэктомии определяется клинической картиной кариеса, локализацией кариозной полости, ее глубиной. Препарирование дна кариозной полости следует осуществлять в пределах зоны гиперкальцинированного (прозрачного) дентина. Это определяется методом зондирования дна полости инструментом (зонд, экскаватор). На дне допустимо оставлять лишь плотный пигментированный слой дентина. При остром течении кариозного процесса у детей, если есть опасность вскрытия полости зуба и травмирования пульпы, в отдельных случаях допустимо сохранение небольшого слоя размягченного дентина.

При проведении некрэктомии следует иметь в виду, что в области дентиноэмалевого соединения в зонах интерглобулярного и околопульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны.

Некрэктомию проводят при помощи экскаваторов или шаровидных боров. Применение обратноконусного или фиссурного бора во время обработки дна полости при глубоком кариесе исключается, так как при этом возможны вскрытие И инфицирование пульпы зуба.

Формирование кариозной полости. Цель данного этапа — создать благоприятные условия, способствующие надежной фиксации и длительному сохранению постоянной пломбы.

При поверхностном и среднем кариесе наиболее рациональной является полость с отвесными стенками, прямыми углами, плоским дном. Форма полости может быть треугольной, прямоугольной, крестообразной и пр., т. е. соответствовать анатомической форме фиссур. Во время формирования дна полости при глубоком кариесе следует учитывать топографические особенности полости зуба. Ввиду близкого расположения рогов пульпы к углам полости дно формируют в виде небольшого углубления в безопасной зоне.

Для лучшей фиксации пломбы в лучше сохранившихся стенках полости следует создавать опорные пункты в виде канавок, углублений, насечек или формируют полость с постепенным сужением в сторону входного отверстия. При формировании полости пользуются обратноконусными, шаровидными, колесовидными борами.

Сглаживание (финирование) краев эмали. Длительность сохранения постоянной пломбы во многом определяется правильным выполнением этапа сглаживания краев эмали.

Сглаживание краев эмали производят карборундовыми камнями. При этом предусматривается образование по краю полости скоса (фальца) под углом45 градусов. Полученный фальц подобно шляпке гвоздя предохраняет пломбу от осевого смещения под действием жевательного давления. Край эмали после сглаживания должен быть ровным и не иметь зазубрин.

Следует подчеркнуть, что при пломбировании амальгамой фальц формируют на всю глубину эмали, металлической вкладкой — в поверхностном слое эмали, а при использовании полимер­ных материалов фальц не нужен, края эмали лишь сглаживают. Сглаживание краев эмали под углом необходимо для материалов, не обладающих адгезией.

Финирование краев эмали:

Промывание сформированной полости:

Промывание полости. Кариозную полость после препарирования и формирования освобождают от дентинных опилок струей воздуха, воды или промывают при помощи ватных шариков, смоченных в растворе слабого антисептика. Применяемые при этом вещества не должны оказывать раздражающего действия на пульпу.

Медикаментозная обработка полости. На всех этапах препарирования кариозной полости инструментальная обработка должна сочетаться с медикаментозной для обезвреживания инфицированного дентина. С этой целью применяют слабые растворы дезинфицирующих препаратов (3% раствор перекиси водорода, 1% раствор хлорамина, 0,1% раствор фурацилина и др.).

Использование сильнодействующих и раздражающих веществ недопустимо.

Наложение лечебной пасты. При лечении глубокого кариеса в сформированной полости необходимо создать депо лекарственных препаратов для уменьшения патогенности бактерий инфицированного дентина, ликвидации реактивных проявлений со стороны пульпы, кальцификации дна полости и стимуляции отложения заместительного дентина. Пасты готовят на водной или масляной основе, вносят в полость при помощи небольшой гладилки и тщательно уплотняют на дне.

Медикаментозная обработка полости:

Наложение лечебной пасты:

Наложение изолирующих подкладок. С целью предотвращения инактивации лекарственных препаратов, служащих в качестве лечебной подкладки, пасту с лекарственным веществом покрывают слоем искусственного дентина, который выполняет функцию изолирующей подкладки. Поверх подкладки из дентина помещают фосфат-цемент. Подкладочный материал вносят в полость при помощи гладилок и штопферов, распределяют его по дну и стенкам указан­ными инструментами или экскаватором.

Наложение постоянной пломбы. Приготовленный пломбировочный материал вносят в обработанную полость при помощи штопфера или гладилки, тщательно притирают ко дну и стенкам полости, обращая особое внимание на полное закрытие подкладки из фосфат-цемента. Для восстановления функциональной способности зуба его следует ввести в контакт с антагонистом. С этой целью до момента полного отвердения пломбы больному предлагают осторожно и не­сильно сомкнуть зубы (в ортогнатическом или привычном для него прикусе) и сделать боковые жевательные движения. Избыточно наложенный пломбировочный материал удаляют гладилкой, ватным тампоном (пломба из амальгамы) или карборундовым камнем (пломбы из цементов и пластмасс).

Инструменты для пломбирования(а и б):

Шлифовка и полирование пломбы. После полного отвердения постоянной пломбы производят ее шлифовку и полирование. Для этого борами или карборундовыми камнями сглаживают неровности и шероховатости на поверхности пломбы. Полирование пломбы осуществляют при помощи финиров, полиров и резиновых кругов. При окончательной отделке пломбы особое внимание обращают на границы соприкосновения твердых тканей коронки зуба с пломбировочным материалом.

Сформированные кариозные полости (вариант I класса):

Обработка кариозной полости I класса в области слепой ямки бокового резца верхней челюсти:

Подготовка к пломбированию кариозной полости I класса по Блэку(1 — дно полости, 2 — боковая стенка):

stomat.org