лечение у взрослых и детей, исправление неправильного прикуса фото

Дистальный прикус (или по другому, дистальная окклюзия) — это самая частая в мире ортодонтическая проблема. По различным данным, на долю дистального прикуса в его различных вариациях приходится более половины всех зубо-челюстных аномалий.

Характеризуется дистальный прикус определенным видом смыкания (соотношения) зубных рядов. А именно смыканием зубов по второму классу Энгля. Видя такое смыкание, собственно, доктор и ставит диагноз дистальный прикус (дистальная окклюзия).

Смыкание по второму классу в свою очередь подразделяется на два подкласса:

1. Второй класс первый подкласс. Когда верхние резцы наклонены вперед (находятся в протрузии)

2. Второй класс второй подкласс. Когда верхние резцы наклонены внутрь (назад), или иначе, находятся в ретрузии.

Неправильный прикус как у взрослых, так и у детей, как правило, проблема

не локальная. Не автономная. Вот и дистальный прикус – масштабная и многогранная проблема. И имеет множество признаков-симптомов на разных уровнях организма. На зубах. На лице (нижний отдел лица, как правило, уменьшен по высоте, в результате чего изменяется форма всего лица). На осанке. Наверняка и на висцеральном (уровне внутренних органов) и других уровнях (просто этот вопрос никто не изучал). В общем ясно одно – дистальный прикус (дистальная окклюзия) это всегда симптомокомплекс. Т.е. совокупность симптомов (признаков).

Этот факт особенно хочется напомнить тем моим коллегам-ортодонтам, кто пытается лечить дистальный прикус (дистальную окклюзию) на брекетах (вернее только на брекетах). 

Признаки дистальной окклюзии

На зубном уровне:

а) Выступающие вперед (относительно нижних зубов) верхние резцы.

Это самый частый и показательный признак дистальной окклюзии в её «классическом» проявлении. Верхние резцы могут «торчать» настолько, что контакты между верхними и нижними резцами по сагиттали (в передне-заднем направлении) могут полностью отсутствовать. Такая картина, когда есть «разрыв» между верхними и нижними резцами в сагиттальной плоскости, носит название

сагиттальной щели. Размеры (величина) сагиттальной щели отображает степень выраженности проблемы (аномалии) на уровне зубных рядов. При наличии сагиттальной щели – это уже, собственно не окклюзия (окклюзия означает смыкание), поскольку смыкание, как таковое, отсутствует. Это уже дизокклюзия (отсутствие окклюзии, прикуса, смыкания). Дизокклюзия (разобщение между зубными рядами по сагиттали) может быть вплоть до травматической. Когда нижние зубы (резцы), «не найдя» верхних резцов, не найдя во что упереться и с чем сомкнуться, упираются и травмируют слизистую нёба. Это уже травматический дистальный прикус.

Но сагиттальная щель при дистальном прикусе бывает не всегда. При т.н. «втором классе втором подклассе» зазор между верхними и нижними резцами отсутствует. Вернее сагиттальная щель скрыта (закамуфлирована) задним наклоном верхних резцов (их ретрузией).

б) Боковые зубы (в частности моляры) смыкаются по второму классу Энгля.

Либо бугор в бугор (неполный второй класс).

Либо, когда задний щечный бугор верхнего моляра находится в проекции срединной фиссуры нижнего моляра или даже кпереди от неё (полный второй класс).

Полный или неполный «второй класс» так же может являться признаком выраженности аномалии.

в) Глубокое резцовое перекрытие

Как исправить дистальный глубокий прикус? Очень часто он сопутствует задней позицией нижней челюсти. Из-за того что нижняя челюсть расположена дистально, снижается высота прикуса на скелетом уровне. И нижних резцов бывает вовсе не видно из под верхних. Из-за глубины перекрытия так же может травмироваться слизистая оболочка нёба.

И никакие брекеты с реверсионными дугами здесь не помощники: прикус то глубокий на скелетном уровне!

Лицевые признаки дистального прикуса (дистальной окклюзии):

а) Скошенный («птичий») профиль.

При втором подклассе (когда верхние резцы наклонены назад) – профиль лица «вогнутый» (втянутый). При этом частым лицевым признаком являются тонкие («втянутые») губы.

Другим лицевым признаком м.б. двойной подбородок (особенно у упитанных пациентов)

К слову, устранять подобные эстетические «дефекты» лучше (да и нужно) не тупо закачивая в губы силикон или делая липосакцию двойного подбородка или еще какую «косметику». А просто взять и заняться исправлением неправильного прикуса. Лечением той же дистальной окклюзии, с устранением ее причин и лицевых признаков. Так что, как видим, ортодонтия может успешно конкурировать с косметологией. При чем настолько успешно, что наряду с эстетической стороной вопроса, ортодонт способен устранить саму причину проблемы, улучшить функцию зубо-челюстной системы (и не только ее), а значит и улучшить общее здоровье.

Тогда как косметолог в деле устранения тех же тонких губ просто проблему закамуфлирует, обеспечив лишь некий «оптический обман»… Разницу в подходе ощущаете? Достаточно увидеть фото до и после ортодонтического лечения дистального прикуса.

б) сниженная высота нижней трети лица (глубокий скелетный прикус – практически всегда «сопутствующий» диагноз при дистальной окклюзии, хотя бывают и исключения)

в) выступающая вперед верхняя губа и верхние зубы

г) выраженная подбородочная складка

При наличие сагиттальной щели или глубокого резцового перекрытия (глубокого прикуса) нижняя губа «завёрнута» под верхние резцы. Что и обеспечивает выраженность подбородочной складки.

Признаки дистального прикуса на уровне осанки:

а) Передний наклон головы

Обусловлен тем, что при задней от нормы (дистальной) позиции нижней челюсти перекрываются дыхательные пути.

Для их освобождения (дышать человеку как то надо) компенсаторно голова становится в переднюю позицию (вместе с шеей как бы вытягивается вперед).

При дистальной окклюзии вообще вся осанка, в совокупности, представляет собой некую систему балансиров, набор позиционных компенсаций частей скелета. Одним из этих балансиров является и нижняя челюсть. В результате получается, так называемый, передний постуральный тип осанки.

б) Сутулая спина (выраженный грудной кифоз) — (1), выпирающий вперед живот (за счет выраженного поясничного лордоза) — (2), сглаженный шейный лордоз (вытянутая вперед шея и спозиционированная кпереди голова) —

(3). 

Очень часто сколиозы (одноплоскостных изменений в позвоночнике не бывает по определению), перекошенный таз, плоскостопие, вальгус.

Подробно вопрос, как связаны прикус и осанка, рассматривается в отдельной статье (см. «Прикус и осанка»).

На рентеновском снимке (ТРГ в боковой проекции), помимо нарушений позиции и (или) размеров челюстей, можно также увидеть сглаженный шейный лордоз (3). Иногда, вот как на представленном снимке, аж шейный кифоз вместо лордоза. И часто можно наблюдать высокую позицию подъязычной кости

(4), которая свидетельствует о сильной мышечной тяге (спазме) в поднижнечелюстной области.

Это всё внешние признаки. Общий, так сказать, «рисунок» аномалии под названием дистальный прикус (хотя я считаю правильно все же называть — дистальная окклюзия). Но сам термин дистальная окклюзия еще не отображает главного. А именно – причину проблемы. А причин дистального прикуса (дистальной окклюзии) тьма-тьмущая. И именно причина, а вернее её понимание в каждом конкретном случае, у каждого конкретного пациента и имеет основополагающее значение в выборе методов и средств лечения.

Причины дистального прикуса (дистальной окклюзии)

Представьте картину: сидят на приёме к ортодонту полтора десятка человек.

И все имеют схожую внешнюю «картинку» (мы её описывали выше): «торчащие» вперед верхние зубы, скошенный профиль, маленький подбородок и т.д. Но!

У первого пациента «виновата» верхняя челюсть. Она нормального размера, но имеет проблему с позицией: расположена кпереди от нормы (вместе с зубами естественно). И внешне все признаки дистальной окклюзии присутствуют. Как говорится, «на лицо и на лице».

У второго пациента тоже виновата верхняя челюсть. Она стоит на «своём» месте, но большая (проблема размера). А внешняя картинка – ничем от первого пациента не отличается. Просто близнецы-братья.

Третий пациент похож на первых двух. Но виновата нижняя челюсть (опять проблема размера). Она маленькая (короткая). И это не может не отобразиться на прикусе. Получаем ту же «картину маслом»: во рту сагиттальная щель, профиль скошен и т.д.

У четвертого пациента сужена верхняя челюсть.

И верхний зубной ряд, соответственно (тоже проблема с размером, но в другой плоскости). И по этой причине верхние резцы выпирают в «полный рост», образуя сагиттальную щель.

Та же картина на лице и у пятого пациента. Виновата опять же нижняя челюсть – она нормального размера, но расположена кзади от нормы. Внешняя «картинка» не отличишь от предыдущих четырёх.

У шестого пациента челюсти вообще не при чём. Виноваты верхние зубы – они, из-за ранней потери молочных моляров, смещены вперёд. И верхние резцы «торчат» не хуже, чем у тех пятерых пациентов, у которых в их дистальной окклюзии виноваты челюсти (верхняя или нижняя). 

У седьмого и восьмого пациентов тоже зубы виноваты в их варианте дистального прикуса. У седьмого — верхние зубы гораздо больше по размеру чем нужно данному пациенту для идеального смыкания. А у восьмого — нижние слишком мелкие. Нарушены пропорции размеров верхних и нижних зубов и, как следствие, длин верхнего и нижнего зубных рядов. И на «выходе» получаем сагиттальную щель и диагноз дистальная окклюзия.

Видите сколько может быть причин при одном диагнозе? Скажу больше: представьте себе сколько вариаций могут иметь и как могут меж собой сочетаться все вышеперечисленные причины дистального прикуса. Сидит, к примеру девятый пациент, и у него большая верхняя челюсть сочетается с задней позицией нижней челюсти. А у десятого – маленькая нижняя челюсть соседствует с мезиальным (передним) сдвигом верхних зубов. Ну и т.д.

У одиннадцатого – своя причина (причины) дистального прикуса. У двадцать первого, сто пятнадцатого и двести седьмого – свои. Сугубо индивидуальные. Представляете сколько их (причин) может быть? Потому далеко не все причины и симптомы дистальной окклюзии будут описаны в данной статье.

А главное то в чём? Да в том, что лечить их всех (вышеперечисленных пациентов) из за этой разности причин нужно по-разному. Индивидуально. Сообразно причине каждого. Не на внешнее проявление дистального прикуса «вестись» — оно у всех похожее (см. выше). А на причину аномалии (её устранение) основной акцент делать.

Кроме того, дистальный прикус у взрослых может быть следствием скелетных проблем, как адаптация, к примеру, к неправильной осанке или давнишней травме черепа. А может быть причиной той же неправильной осанки (нисходящая проблема). И в этом случае лечить надо по-разному. А если эти факторы и особенности не учитывать, то и получаем при ровных (вернее, вроде как, исправленных) зубах и прикусе, проблемы (их усугубление) с той же осанкой.

Часто приходится слышать: «брекеты поносила — поясница (голова, колено и т.д.) начала болеть». И невдомёк пациенту (и доктору), что «запустила» этот процесс неправильно лечённая, а стало быть и невылеченная дистальная окклюзия.

И ещё (тоже очень важно осознать)… Как видим, в подавляющем числе причин дистального прикуса «виноваты» челюсти (их нарушенные позиции и размеры). Исходя из этого, скажите мне теперь, какая из вышеперечисленных причин может быть устранена лечением «только на брекетах» (т.е. на зубном уровне)? Не знаете? Я подскажу — ни одна. Потому как причина дистального прикуса не в зубах. А брекетами и межчелюстными эластиками челюсти не подвинешь.

Стало быть, напрашивается вывод: лечить дистальный прикус (дистальную окклюзию) на брекет-системе (только одними брекетами) — это полная профанация!

А проще говоря, абсолютная утопия. Это только в рекламных роликах всё гладко: «поставил» брекеты, надел тяги эластические и всё — дистальная окклюзия побеждена.

В жизни всё иначе. Всё не так просто как в «мультяшках». Об этом говорит множество, мягко говоря, неуспехов такого упрощённого «лечения». Но про лечение дистального прикуса чуть позже…

Диагностика дистального прикуса (дистальной окклюзии)

Ну и понятно, что прежде чем причину устранить, надобно её сперва найти. Как же найти причину дистальной окклюзии в каждом конкретном случае? Да очень просто: путем диагностики. Хотя бы минимальной: слепки-модели (их анализ), расчет боковой ТРГ. Именно грамотный анализ ТРГ в боковой проекции даёт чёткое представление о причине дистального прикуса у конкретного пациента. Сразу становится понятным какая челюсть виновата (верхняя, нижняя или обе сразу). И в чём доля и степень вины каждой челюсти, что нарушено: размер или позиция. Я лично применяю анализ по Sassouni, считая его одним их самых информативных для дифференциальной диагностики зубо-челюстных аномалий вообще, и дистальной окклюзии в частности.

А сам по себе диагноз дистальный прикус – это вообще ни о чём. Это вообще еще не диагноз. А только первая часть диагноза. А вторая часть диагноза должна конкретно отображать причину дистальной окклюзии. Например: Дистальная окклюзия, нижняя микрогнатия (маленькая нижняя челюсть). Или: Дистальная окклюзия, верхняя макрогнатия (большая верхняя челюсть), нижняя норморетрогнатия (нижняя челюсть нормального размера, но расположена кзади от нормы).

Чувствуете разницу? Есть проблема размера челюстей. А есть проблема позиции челюстей. И это разные проблемы. И лечатся по-разному. С разным успехом и разными же перспективами. И, повторюсь, ни одна из этих проблем не лечится брекетами.

«Спутники» (сопутствующие диагнозы, признаки, симптомы) дистального прикуса (дистальной окклюзии)

Уже ни для кого не секрет, что неправильный прикус связан с осанкой (и наоборот). В полной мере этот постулат относится к неправильным позициям челюстей, в частности, и к дистальной окклюзии. Задняя от нормы позиция нижней челюсти – это своего рода компенсация, некий «балансир», уравновешивающий верх туловища (голову и шею) с низлежащими частями скелета. И всегда при дистальном прикусе наблюдают нарушения осанки по определённому типу (см. статью «Прикус и осанка»). Кроме того, позиция челюстей влияет на позицию шейных позвонков (и наоборот). Что так же добавляет свои «пять копеек» во взаимоотношения прикуса и осанки.

И нарушения в шейном отделе позвоночника, сопутствующие задней позиции нижней челюсти, мы очень часто видим на боковой ТРГ. Что опять же необходимо учитывать при ортодонтических и ортопедических коррекциях.

Очень частым «спутником» дистальной окклюзии является патологии носовой полости: аденоиды, сужение носовых ходов, искривление носовой перегородки, различного рода риниты и фарингиты, в т.ч. и аллергические. Это связано с тем, что полость носа и полость рта имеют общую «стенку» — верхнюю челюсть. Для полости носа верхняя челюсть – «пол». Для полости рта – «потолок».

И если причина дистального прикуса в проблеме с верхней челюстью (она заблокирована и не развивается и блокирует нижнюю челюсть в её задней позиции), то естественно страдает и полость носа. При заблокированных резцовых костях (т.н. премаксиллярной части верхнечелюстного комплекса) страдает просвет носовой апертуры (она сужается) и затрудняется носовое дыхание. А слизистая носовой полости, пытаясь выполнить свою функцию в «стеснённых условиях», разрастается, образуя те самые аденоиды.

Храп – это тоже частое следствие дистальной позиции нижней челюсти. Ведь когда нижняя челюсть смещена кзади, как я уже писал выше, перекрываются дыхательные пути. Целые институты разрабатывают методы борьбы с храпом. По этой теме собираются международные симпозиумы и семинары. Оно и понятно: храп – это проблема. И проблема не Ваших соседей и родных, которым вы мешаете спать.

А проблема Вашего здоровья. И проблема серьезная. Потому как храп – грозный признак ночного апноэ (остановки дыхания во сне). А это уже чревато совсем иными, гораздо более печальными последствиями. Вплоть до летального исхода.

А для спасения жизни (буквально), иногда нужно просто устранить (а еще лучше предотвратить) дистальный прикус. И жизнь станет гораздо веселее, заметно тише (особенно по ночам) и гораздо дольше. О связи прикуса с продолжительностью жизни написано здесь.

Дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) — ещё один частый «спутник» дистальной окклюзии. Когда нижняя челюсть спозиционирована кзади от её нормальной позиции, элементы ВНЧС находятся в компрессии (сжатии).

Что и вызывает нарушения в работе сустава. Со всеми вытекающими. А симптоматика у дисфункций ВНЧС очень многообразна. И по сравнению с этой симптоматикой неправильный прикус – незначительное недоразумение. Дисфункция ВНЧС – это тоже проблема серьезная. Но об этом еще будет отдельный разговор.

Лечение дистальной окклюзии (дистального прикуса)

Начну с того, что главное в лечении дистальной окклюзии – это прицельное (я подчеркиваю: прицельное!!!) выявление её причины. А уже исходя из выявленной причины (о причинах Д.О. было сказано ранее) – построение адекватной терапии по ее устранению. Адекватной – это значит симметричной проблеме (причине). А не так, когда «что видим, то и поём» (вернее лечим). Не стоит, к примеру, проблему челюстей, их размера и (или) позиции решать зубами (с помощью брекетов). Ведь как мы видели выше – причина дистальной окклюзии в подавляющем большинстве вообще не в зубах. По этой причине как то нелепо выглядят попытки «вылечить» скелетные формы Д.О. (к тому же зачастую сопровождающиеся дисфункцией ВНЧС) при помощи межчелюстных эластиков.

Это только в роликах мультяшных да на картинках рекламных все гладко да нарядно выходит. Но те, кто пробовал — те знают, как это непросто и что получается (вернее не получается) на самом деле.

Не стоит любым путём, не зная и не понимая причину её возникновения, пытаться тупо закрывать сагиттальную щель. Особенно только лишь на зубном уровне, пытаясь на брекет-системе, с помощью межчелюстных тяг второго класса, «подружить» (сомкнуть) зубные ряды по сагиттали. Особенно печально, когда этой «дружбы» пытаются добиться путём удаления зубов, чаще премоляров (о последствиях читайте здесь). Или сепарацией. Разберитесь сперва с причиной возникновения этой щели. А потом уже меры предпринимайте. Глядь, неудач и осложнений при лечении дистальной окклюзии поубавится в разы. Это, в частности, касается применения брекет-системы в лечении дистальной окклюзии. А так же аппарата Гербста и различных корректоров прикуса типа Forsus и Jasper Jamper. Не бывает «волшебных» аппаратов. Бывают аппараты адекватные и неадекватные решаемой проблеме. А адекватность, как раз, и определяется диагностикой и соответствием уровня причины с методами её устранения.

Всем любителям «простых решений и схем», в частности применяющих для лечения дистальной окклюзии «стандартные» аппараты, типа ортодонтических трейнеров и различных вестибулярных пластинок, и применяющих их автономно, без общей коррекции скелета и мышц, обещая «волшебный эффект» и быстрый результат, советую вспомнить, что дистальная окклюзия – всегда проблема многогранная. Всегда симптомокомплекс. И не стоит упрощать проблему и её решение. Чревато.

По причине «многогранности» дистальной окклюзии, я во всех случаях её лечения рекомендую участие мануальных специалистов (ортопеда, остеопата, кинезиолога)

Поскольку дистальная окклюзия – это проблема чаще всего не зубного генеза, и проблема многогранная, лечить её надо комплексно. С учётом всего скелета. «От макушки до хвоста». А не решать её «чисто на зубах». По этой причине брекеты — это неправильный выбор (аппарат) при лечении дистальной окклюзии!!!

Во всяком случае, начинать лечение Д.О. нужно точно не с брекетов. Аппаратами выбора (опять же в рамках комплексного лечения) скорее являются функциональные аппараты. Хороший эффект дают «Bionator«,

«Twin Block«.

Даже ортотик суставной (для стабилизации ВНЧС) бывает очень эффективен. У нас в клинике это вообще «аппарат номер раз» для лечения дистальной окклюзии. По удобству применения и эффективности с ним не сравнится никакой аппарат Гербста. 

Я кстати не применяю в своей практике аппарат Гербста еще и из за низкой степени контроля за ситуацией (по сравнению с тем же ортотиком или иным съемным аппаратом для Д.О.). Только съемные функциональные аппараты. Нет, если кому захочется помучиться — обращайтесь. Наденем аппарат Гербста. Но… как в той рекламе: «если эффект одинаков (или разница очевидна…) на фига козе баян (мучится то зачем)?»

А чего удивляться? Если мы увидели, что чаще всего причиной Д.О. являются нарушения размеров и позиции челюстей, то и решать проблему (лечить Д.О.) в большей степени надо ортопедически (работая с костями: челюстями, черепом, позвоночником), а не ортодонтически (гоняя брекетами зубы по челюсти, и тем паче зубы удаляя или сепарируя).

Повторю еще раз: дистальная окклюзия – это, в подавляющем числе случаев, не зубная проблема (см. «Прикус и осанка» и «О системном подходе»).

Д.О. — это проблема скелетная. Проблема размеров и (или) позиции челюстей. Ведь это недоразвитая, или же кзади распложенная, верхняя челюсть, зачастую, блокирует нижнюю челюсть в ее задней (дистальной) позиции. Это проблема позвоночника, костей таза. Зачастую – стоп (плоскостопие, вальгус) — см. статью «Сказ о том, как стоматологи осанку исправляют».

Это так же мышечная проблема. Ведь это именно мышцы (их «блоки» и спазмы) «не пускают» нижнюю челюсть вперед, в её нормальную позицию. А у этих «блоков» есть свои причины, зачастую находящиеся ой как далеко от зубов и челюстей. И понятно, что «незубную» часть лечения дистальной окклюзии должны брать на себя совсем не ортодонты.

Ошибки и мифы при лечении дистальной окклюзии

Поскольку дистальная окклюзия – самая частая ортодонтическая (и как видим, не только ортодонтическая) проблема, то и ошибок при её лечении более чем достаточно. И, что характерно, ошибки эти обусловлены неправильным представлением о причинах дистальной окклюзии. И поверхностным пониманием механизма возникновения данной аномалии. Что, в свою очередь, порождает массу мифов и инсинуаций, руководствуясь которыми, мы и совершаем те самые ошибки (и ошибки, надо заметить грубые) в лечении Д. О.

Миф первый:

Нижнюю челюсть можно эффективно выдвинуть вперед и «вырастить» только у растущих пациентов. У девочек до наступления менструаций, у мальчиков лет до 15. Для определения эффективного возраста, чтоб не «проморгать» нужный момент, даже проводят рентгенологическую диагностику кистей рук, определяя закрыты зоны роста или еще нет.

Я уже писал, что следует различать и дифференцировать проблемы позиции челюстей и проблемы размеров челюстей. Для этой цели служит диагностика, в частности анализ ТРГ в боковой проекции. Если проблема только в позиции челюсти (требуется её изменить), то при чём здесь растущий пациент или не растущий (взрослый)? Ведь ни о каком «выращивании» в этом случае и речи нет. Речь лишь об изменении позиции. А позицию челюсти можно эффективно менять в любом (я подчёркиваю, в любом возрасте). С размерами, да, посложнее. Понятно, что у растущих пациентов при сдвиге нижней челюсти вперед до нормы, за счет её компенсаторного роста, результат выдвижения будет более стабильным, чем у пациента взрослого, не растущего. Но тем не менее, практика показывает, что в большинстве случаев даже уменьшенную по размеру нижнюю челюсть можно эффективно «выставить» в переднюю позицию. Да, мы не можем рассчитывать на компенсаторный рост в этом случае. Но стабильность результата, если челюсть не сильно короткая, может быть вполне обеспечена на мышечном, суставном, зубных уровнях. Особенно если работать со всем скелетом, с первопричиной дистальной окклюзии (только так можно найти компенсаторные возможности для выдвижения нижней челюсти, пусть даже и короткой, вперед). Понятно, что если челюсть сильно короткая, то тут только хирургия поможет. Но в большинстве случаев, когда челюсть укорочена не сильно, может быть достигнут некий компромисс при лечении дистальной окклюзии у взрослых пациентов. Такой вариант по любому гораздо лучше, и гораздо больше нравится пациентам, нежели идти на операцию. Или не согласны?

Миф второй (вытекающий из первого):

Если пациент взрослый (не растущий), то дистальная окклюзия лечится только с удалением верхних зубов (обычно премоляров: «четвёрок» и «пятёрок»). Типа если гора не идет к Магомету (нельзя вытянуть вперед нижнюю челюсть), то Магомет пойдет к горе (сагиттальная щель будет закрыта путём сокращения длины верхнего зубного ряда). Ну а если сагиттальная щель очень большая – то дистальная окклюзия лечится только оперативным путем.

Это очень и очень серьезное, и настолько же опасное, заблуждение. Потому как в результате подобных заблуждений и совершается масса врачебных ошибок, в результате которых могут возникнуть различного рода осложнения. Ведь и удаление зубов, и тем паче оперативное вмешательство – манипуляции по сути деструктивные. И двадцать раз стоит подумать, прежде чем озвучивать такие «приговоры».

Я вполне допускаю, что возможны случаи лечения дистальной окклюзии с удалением зубов. К примеру, когда смыкание по второму классу обусловлено смещением верхних зубов мезиально (кпереди). И нам, для достижения контактов (окклюзии) во фронтальном участке, необходимо сдвинуть (переместить) всю боковую группу зубов назад (дистально). Вот только удалять в этом случае логичнее не премоляры (о последствиях их удаления я писал здесь). А «семёрки» (об этом здесь). Но давайте начистоту: часто ли встречаем такие случаи и такие показания? Гораздо чаще, я уже говорил, дистальная окклюзия имеет незубную причину (размеры и позиция челюстей, нарушения осанки, мышечные спазмы и пр.). И при чём тогда здесь зубы (их удаление)? Почему пациенты зубами должны «расплачиваться» за скелетные проблемы? Это же явный неадекват. Виновата, к примеру, челюсть, а удаляют зубы. Несостыковочка получается. И потом, как удаление верхних зубов улучшит профиль лица при дистальной окклюзии в которой виновата нижняя челюсть (её задняя позиция или маленький размер)? А ведь эстетика лица – это одна из основных жалоб пациента при дистальной окклюзии. И одна из главных задач лечения этой (да и любой) аномалии прикуса.

Еще «круче» дело обстоит, когда при явных показаниях к лечению ортопедическому (работе с челюстями, черепом, позвоночником, мышцами), и явных положительных перспективах такой работы, направляют на операцию. И таких случаев наблюдаю немало. Очень часто показания к лечению дистальной окклюзии хирургическим путём (хирургическое исправление прикуса) буквально «притянуты за уши». Часто оперируют без подготовки: без стабилизации ВНЧС, без учёта осанки и прочих скелетных нарушений, без работы с мышцами. И нередко оперируют там, где вполне можно решить проблему без операции. 

Причина? Подверженность тем самым вышеперечисленным мифам. Незнание анатомии и физиологии (это больше к коллегам-ортодонтам, хирургов сложнее в этом заподозрить), недооценка (зачастую по тому же незнанию) возможностей челюстно-лицевой ортопедии, неверие в эти возможности. А иногда и банальный страх перед «нестандартными» (не по общепринятым «шаблонам») методам лечения. Хотя что может быть страшнее и рискованнее хирургической операции, при отсутствии к ней показаний?

С другой стороны, печально наблюдать явно хирургические случаи исправления прикуса, которые пытаются «разрулить» «чисто на брекетах». Это тоже явный неадекват. Вот скажите, что здесь могут сделать брекеты, когда у пациентки на лице написано, что она пациент хирурга?

По лицу не читаете? Не страшно. Есть диагностика: анализ ТРГ. По ней тоже все очевидно.

И при чём здесь удаление премоляров? Зачем их здесь надо было удалять (вот где «жесть» то)?

Отвечу: сами себе не верим и «пробуем». Пытаемся явную «хирургию» решать «на зубах» — брекетами «всемогущими».

Как видим, основные ошибки — это когда незубные проблемы решают зубами. 

Миф третий:

Если нижнюю челюсть выдвинуть вперед (ортопедически, особенно у взрослых пациентов), то будут проблемы с ВНЧС.

Скажу честно, по мне, этот миф придумали люди, которые видимо слабо разбираются и в анатомии ВНЧС и в механизме возникновения дисфункций в данном суставе. И никогда по всей видимости не сталкивались с пациентами с дисфункцией ВНЧС. 

Во первых: проблемы в ВНЧС скорее возникнут из за компрессии его элементов. А компрессия (сжатие, по-русски говоря) будет, как раз, при дистальной (задней) позиции нижней челюсти, а не при передней. Особенно когда нижняя челюсть нормального или даже слегка увеличенного размера (вспомните, что проблема размера и позиции – это разные проблемы). 

Во вторых: выдвигают вперед нижнюю челюсть только тогда, когда к этому есть показания. А показания эти – дистальная позиция нижней челюсти (легко определяется по трг в боковой проекции). А нормально или кпереди спозиционированную нижнюю челюсть кому придет в голову сдвигать кпереди? Вроде как незачем. Да и не удержите вы там ее никогда (организм просто этого «не захочет»). Так что никаких проблем с ВНЧС не получится.

Есть еще одно показание для выдвижения нижней челюсти вперед. Это, как раз, при лечении одного из видов дисфункции ВНЧС, а именно при вправляемом вывихе суставного диска (дисков). Заметьте, для лечения (устранения) дисфункции. А не для её усугубления. Так что, как видим, третий миф – тоже не имеет под собой никакой доказательной базы.

Но поскольку дистальную окклюзию лечат (вернее пытаются лечить) чаще всего на основании вышеизложенных мифов (читай, укоренившихся в сознании докторов и пациентов, «шаблонов»), то и получают массу ошибок и осложнений. 

Чтобы окончательно развенчать вышеизложенные мифы, обязуюсь в разделе «Результаты лечения» (в подразделе «Дистальная окклюзия») регулярно выкладывать примеры лечения Д.О. (благо таких пациентов много). А пока в качестве «аванса», и с целью вселить веру в успех лечения приведу конкретные примеры лечения (из последних):

Пример 1: Пациентка 21 год. Дисфункция ВНЧС. Нижняя ретрогнатия+небольшая микрогнатия в заднем сегменте. В октябре 2015 года с целью стабилизации ВНЧС установлен репозиционирующий ортотик (каппа, шина, сплинт… как хотите обзовите). В феврале 2016 года наблюдаем новую, устойчивую (стабильную), переднюю позицию нижней челюсти. 

А вот теперь можно и дать поработать брекетам — сомкнуть зубы в боковых сегментах:

ВНИМАНИЕ: Есть куча нюансов и, потому, повторять лечение без их знаний, только по фото, крайне не рекомендую)!!!

Та же пациентка, та же ситуация на ТРГ:

Я повторюсь: пациентка не просто выдвинула нижнюю челють вперёд. Теперь это её (нижней челюсти пациентки) новая, устойчивая позиция. Ей так удобно теперь! И назад она (вернее они: пациентка и её нижняя челюсть) не хочет. А вернее не может. А всего то — грамотная (читай прицельная) диагностика, точный диагноз и немного (4 месяца) ношения аппарата. Вот теперь не грех и брекетам поработать: зубы расправить на подготовленных челюстях и промежутки вертикальные закрыть (правда делать это нужно грамотно, есть нюансы).

Пример 2: Пациентке 36 лет (это объявляю специально для скептиков, утверждающих, что подобное можно сделать только у растущих «организмов»). Дисфункция ВНЧС. Дистальная окклюзия: 2 класс 2 подкласс. Глубокий скелетный прикус. Верхняя челюсть укорочена кпереди (заблокирована премаксилла), нижняя челюсть находится в ретропозиции (эту позицию диктует короткая верхняя челюсть). С целью стабилизации ВНЧС носила ортотик (около полугода). Была достигнута устойчивая позиция нижней челюсти, раскрыт прикус (его глубина) на скелетном уровне.  

На данном этапе на фоне полученного устойчивого результата в ортопедической репозиции нижней челюсти кпереди, с помощью аппарата «Твин-блок» идет развитие верхней челюсти. Про ортопедическое развитие челюсти напишу отдельную статью, а пока если интересно кому — можете полюбопытствовать (тоже ведь масса «неверующих» есть на эту тему…).

Это увеличение челюсти по длине (удлиннение):

2 класс 2 подкласс дистальной окклюзии без такого вот удлиннения (развития) верхней челюсти просто невозможно вылечить. При чём удлинние доказано и рентгенологически (по ТРГ). И что характерно — совпало до миллиметра с анализом гипсовых моделей челюстей.

Это я опять для неверующих скептиков… Надо будет еще и на КТ доказать. Вопрос только времени.

А это по ширине развитие (расширение):

При чём это было в сентябре (нынче март на дворе) — сейчас еще покруче,  

Я, пожалуй, еще много чего интересного мог бы показать в этом плане, но тема этой статьи всё же сугубо конкретная — дистальная окклюзия. Так что если кому интересно — следите за разделом «Результаты». А всем неверующим в возможности челюстно-лицевой ортопедии (Maxillofacial Orthopedics) приношу свои глубочайшие соболезнования. Можете и дальше оставться в своем неверии и в полной убеждённости, что «всё лечится на брекетах». А мы идём дальше…

Осложнения при лечении дистальной окклюзии

Абсолютное большинство осложнений возникает как раз тогда, когда пытаются незубную проблему (а мы выяснили, что Д.О. – проблема не зубная) решать зубами. Читай, когда при помощи брекетов пытаются решать скелетные проблемы.

На первом месте – необоснованное удаление зубов (чаще премоляров). Все возможные последствия этого действа описаны в отдельной статье (см. здесь). Хочется только добавить, что самые тяжелые последствия возникают, когда удаляют премоляры при т.н. «втором классе втором подклассе» дистальной окклюзии. Когда верхняя челюсть и так короткая кпереди (в т.н. премаксиллярной области или, если по-русски, в области резцовых костей). Когда премаксилла и так заблокирована (потому и верхние резцы в ретрузии – наклонены внутрь). А мы еще и удаляем премоляры. И сокращаем еще больше верхний зубной ряд. И еще больше блокируем все, что там и без нас было заблокировано.

К слову сказать, все те мои коллеги, кто пробовал закрывать «дырки» от удалённых премоляров при дистальной окклюзии «вторго класса второго подкласса», не дадут соврать – у них это не получилось.

1. Незакрывшиеся промежутки после удаленных премоляров; 2. Усугубившаяся ретрузия (наклон назад) верхних резцов.

Эти щели просто нереально закрыть. По причине того, что организм пациента просто не даст этого сделать. Он же не враг себе. И в данном случае, организм пациента, защищаясь от необдуманных действий докторов, оказывается сильнее (а главное умнее) этих самых докторов. А если доктора, пытаются, с упорством достойным лучшего применения, все же закрыть таки эти самые «дырки», наращивая, так сказать, силовой потенциал в воздействии на зубы, то получают другие осложнения. А именно, резорбцию корней резцов и резорбцию костной ткани в области корней резцов. Вот такая бывает (и нередко) «ревность не по разуму».

Пример: лечение дистальной окклюзии втого класса второго подкласса с удалением премоляров. На данном снимке чётко видно, что верхние резцы, и так ранее находившиеся в ретрузии (наклоне назад), пытаясь закрыть промежутки от удалённых премоляров, наклонили назад ещё больше. В результате: резорбция наружной костной кортикальной пластинки, вывих корней верхних резцов (корни по сути лежат непосредственно под десной и прикрыты только ей) — цифра (1). Цифрой (2) на снимке отмечен промежуток от удаленных 4-рок, который безуспешно пытались закрыть. Цифра (3) показывает мезиальный (передний) наклон вперёд боковых верхних зубов.

Другой вариант. «Второй класс первый подкласс» и верхние резцы наоборот – выпирают вперед. И удалив премоляры, сократив длину верхнего зубного ряда и устранив сагиттальную щель доктор и пациент трубят о победе. Рано радуетесь, друзья. Такой «успех» — Пиррова победа (если кто не в курсе этой истории — см. Википедию). Ведь если причиной дистальной окклюзии является задняя (дистальная) позиция нижней челюсти — нижняя ретрогнатия, или маленькая (короткая) нижняя челюсть — нижняя микрогнатия (а это самые частые причины дистальной окклюзии), то что произошло? Ну закрыли вы сагиттальную щель (на уровне зубов). Ну выровняли зубы. Но челюсть то нижняя как была кзади (или маленькая), так и осталась. Со всеми вытекающими. В частности, осталась компрессия элементов ВНЧС. И у пациента может начаться или обостриться дисфункция ВНЧС. Остался (а то и усугубился) сглаженный шейный лордоз. А сглаженный шейный лордоз – это только «верхушка айсберга», указывающий на то, что весь позвоночник страдает. Остались сужеными дыхательные пути и все те «спутники» дистальной окклюзии, что были перечислены выше. И в чем, простите, лечение в этом случае заключалось? Зубы «причесать»? А профиль лица, его эстетика? Она что улучшилась при таком «лечении», при таком подходе? Разумеется нет. Ничего хорошего не получилось. Скажу больше — мы просто взяли и увековечили («закупорили») выравненными зубами проблемы скелетного масштаба. А по сути усугубили их (в перспективе). Со всеми вытекающими.

Вы не представляете сколько ко мне обращается женщин с жалобами на ухудшение эстетики лица после неправильного лечения дистальной окклюзии. Со всей России! И из ближнего (и не очень) зарубежья. Пишут. Фото шлют. И приезжают с надеждой… И жалобы у них (помимо всех прочих, замечу, жалоб) как под копирку: осунувшееся, похудевшее (или «постаревшее») лицо, запавшие или обвисшие щеки («брыли»), усугубление выражености черт лица, усиление «двойного подбородка», «втянутость» лица, и т.д.   

       

И сколько же нужно потратить еще времени, труда и денег (а хочу заметить, что всё это уже было ими потрачено…), чтобы вернуть их лицу утраченную эстетику. А ведь их докторам (в своё время) всего то нужно было всего лишь провести диагностику, найти причину Д. О. и немножко подумать. И подобных «приключений» (читай осложнений) не было бы и в помине…

Бывает еще круче. Мне доводилось видеть пациентов, которым лечили дистальную окклюзию хирургически. Посредством ортогнатической хирургии (оперировал один из очень известных и популярных «звездных» хирургов). Но вся подготовка ортодонтическая и реабилитация послеоперационная сводилась лишь к работе на зубах («надеть» и дать «поносить» брекеты). И никакой ортопедии (работы с костями). И видимо с диагностикой что то не то. А значит и с пониманием сути решаемой проблемы. И что? Улучшили профиль (чисто технически хирург поработал безукоризненно). Все вроде здорово. Но счастья в глазах пациента нет. Мало того – какая-то тоска в глазах. И не мудрено: рот не открывается, спазм мышечный, боли. Ничего удивительного: сустав как был в компрессии, так и остался. И эта компрессия и даёт такую вот клинику. Но если раньше можно было нижнюю челюсть выдвинуть вперед и снять эту компрессию (и профиль бы кстати улучшился), то теперь не получится – хирург увеличил длину нижней челюсти оперативным путём.

Во первых компрессия усугубилась (большая челюсть давит сильнее, чем маленькая). А во вторых, выдвигая нижнюю челюсть (увеличенную хирургически) вперед получаем не пациента, какого-то питекантропа.

Клинический пример (и это, увы, не единичный случай): нижняя челюсть увеличена (на 8,0 мм в заднем сегменте!!!) и находится в ретропозиции. При этом по эстетическим соображениям сделана ментопластика (хирургически увеличен подбородок). Что, естественно, увеличило компрессию ВНЧС и пациентка попала ко мне с «суставной» клиникой. Вот уж воистину здоровье в жертву красоте… А всего то надо было ТРГ проанализировать.

Хирургическое лечение дистальной окклюзии

Показания для лечения дистальной окклюзии хирургическим путем есть. Но они сугубо конкретные и определенные. И практически единичные. Это маленькая (сильно уменьшенная) нижняя челюсть. Нижняя микрогнатия.

Особенно микрогнатия в подбородочной части (на эту область невозможно воздействовать ни ортодонтическими методами, ни методами челюстно-лицевой ортопедии). Только хирургия!

Ну может быть (чисто теоретически допускаю), когда большая челюсть верхняя. Хотя ни разу такого не встречал, да и с хирургическим вмешательством на верхней челюсти надо быть крайне аккуратными. В остальных случаях, прежде чем посылать на операцию, стоит, во-первых, грамотно оценить диагностические данные. А во-вторых, попытаться для начала использовать нехирургические методы: челюстно-лицевую ортопедию и ортодонтию, сочетанную с мануальным (к примеру, остеопатическим) лечением. Очень часто можно найти компромиссное решение и без операции.

ВЫВОД: Мораль той басни такова… Собственно, ничего нового: сначала диагностика (а с ней понимание что, как и почему) – только потом лечение. И дистальная окклюзия (её лечение) – это как раз та аномалия, при которой это правило должно выполняться неукоснительно. Поскольку все огрехи в диагностике Д.О. (дистального прикуса) потом выходят боком (иной раз прямо буквально) при её (Д.О.) лечении.

А как (какими методами) выявляют и лечат дистальную окклюзию (и иные аномалии прикуса) в нашей клинике можно прочитать в статье «Как это делается у нас».

---

Почему правильная диагностика неправильного прикуса — это важно?

— Вы поймете суть проблемы с вашим прикусом и будете знать, как его лечить
— Вы не будете тратить лишних времени и нервов на неправильное лечение
— Вы не будете тратить деньги на неправильное лечение
— Вам не навяжут ненужных услуг

Самая точная диагностика дистального прикуса в Москве у доктора Филатова

---

Записаться на диагностику

 Далее: Читать статью о мезиальном прикусе…

 

Комментарии для сайта Cackle

Дистальный прикус — почему появляется и особенности лечения у детей и взрослых

Дистальный прикус — это аномалия прикуса, связанная с сагиттальной плоскостью, это вид прикуса, когда нижняя челюсть занимает заднее положение.  

Здесь возможно много всяких нюансов. Это может быть, например, истинный дистальный прикус, когда причина именно в недоразвитии нижней челюсти, когда проблема в суставе и, опять же, нижняя челюсть занимает заднее положение. 

Если у пациента нет недоразвития нижней челюсти: 

• это может быть генетика, 
• это может быть короткая уздечка языка, которая не дает развиваться нижней челюсти, 
• это может быть сужение верхней челюсти, 

то есть причин масса, но результат один — развитие дистального прикуса. 

Бывает ретропозиция нижней челюсти — заднее ее положение, но размеры нормальные. Здесь достаточно просто на специальных аппаратах выдвинуть нижнюю челюсть вперед, поставить в правильное положение и восстановить правильное смыкание зубов. 

И бывает еще одна причина, когда у пациента чрезмерное развитие верхней челюсти, то есть большая верхняя челюсть, нижняя челюсть нормального размера.  

И сочетание опять же двух аномалий: большая верхняя челюсть, маленькая нижняя. Поэтому особенности дистального прикуса — индивидуальные, у каждого пациента свои проблемы. И соответственно, к каждой проблеме дистального прикуса определяется свое лечение.

Что может спровоцировать развитие дистального прикуса?

Здесь, пожалуй, начнем

• с нашей любимой соски:

 

• с сосания пальца:

 

• это аденоиды и ротовое дыхание, часто ринит, аллергические особенно, когда родители не поддерживают в постоянной ремиссии. 

Также есть такая привычка как прикусывание нижней губы:

но это уже больше как следствие того, что, когда ребенок сосет палец, то себе деформирует верхнюю челюсть, вытягивая ее вперед, нижняя челюсть имеет уплощенный вид, то есть мы пальчиком задвигаем нижнюю челюсть, при этом что у нас получается? У нас верхние зубки выдвигаются вперед и нам естественно очень удобно нижнюю губу прикусывать. В результате появляется давление мышц губы, то есть круговая мышца рта начинает действовать на верхние зубы и еще больше выталкивает их, то есть действует своего рода как рычаг. К дистальному прикусу идет присоединение, как в ситуации с языком — пациент «получает» открытый прикус: 

а дальше развитие патологии он «добивает» языком.

Обязательно обращаем внимание родителей на аденоиды и вредные привычки ребенка, то есть — это самые важные моменты.

Дистальный прикус: причины, как исправить

Любая аномалия прикуса (окклюзии) определяется по положению зубных рядов-антагонистов при смыкании. Дистальный прикус называют еще прогнатическим. Это распространенное нарушение, может быть выражено в легкой или тяжелой степени. Поддается коррекции и лечению в любом возрасте.

Признаки и диагностика

Такая патология – вид неправильного смыкания зубов, когда нижняя челюсть сдвинута назад, подбородок выглядит миниатюрным, а большая верхняя челюсть выступает вперед. Явление встречается часто, по статистике – это каждое третье нарушение прикуса.

Исправление дистального прикуса разными методиками возможно у детей или взрослых и позволит восстановить физиологически оправданные механизмы жевания, ритмичного дыхания, чистоту произношения звуков. Критерии выраженности аномалии:

• Легким нарушение считается, если противоположные «шестерки» контактируют при смыкании зубных рядов.
• Необходима срочная коррекция, когда верхний шестой зуб при сжатии челюстей оказывается между пятым и шестым нижней.

Искаженная сагиттальная плоскость – наглядный признак патологии прикуса. Щель между зубными единицами, когда передние зубы выступают вперед, является симптомом прогнатии, который заметен даже пациентам. 

Чем расстояние больше, тем серьезнее проблема. Щель, мм:

• менее 3 — диагностируется легкая степень.
• от 3 до 6 – средняя.
• более 6 – тяжелая.

Расположение зубов и наличие между ними щели – явные признаки нарушения окклюзии.

Симптомы дистального прикуса

Помимо признаков, о которых знает только стоматолог, дистальный прикус сопровождается выраженной яркой симптоматикой:

• Лицевые диспропорции – воображаемая линия, которую можно провести от кончика носа до середины подбородка не касается губ. «Птичий» профиль заметен – скошенный с западающими узкими губами:

• На подбородке образуется складка за счет того, что нижняя челюсть отодвигается назад, а губа западает под верхние резцы:

При улыбке заметно, что верхние фронтальные зубы выдвинуты вперед. Часто образуется второй подбородок, даже у тех, кто не страдает избытком веса. Когда степень тяжелая, то губы не смыкаются, и рот кажется приоткрытым. Нарушается дикция, искажается произношение шипящих, свистящих звуков.

Причины дистального прикуса

Подобный прикус имеет несколько причин, чаще встречается комбинация разных факторов. Это:

• Генетическая предрасположенность.
• Перенесенный в детстве рахит, непролеченные вовремя болезни дыхательных путей. Привычка в детстве удерживать между зубами предмет.
• Раннее удаление (потеря) нескольких единиц – особенно, клыков.
• Утолщенная короткая уздечка.

Возможно, к нарушению привело неправильное питание во время формирования челюстного аппарата – отсутствие достаточного количества микроэлементов и витаминов.

Дистальный прикус: лечение

Патологическое положение зубных рядов обуславливает неравномерность распределения нагрузки на челюстной аппарат. Провоцирует болезни тканей пародонта, является причиной патологий челюстных суставов, повреждения зубной эмали, подвижности корневой системы единиц.

Диагностика

Выводы врач делает после визуального осмотра и анализа рентгеновских снимков КТ или, позволяющих уточнить строение челюсти и увидеть положение корней.

Как лечится дистальный прикус и с какого возраста?

Начинать лечение нужно чем раньше, тем лучше. На ранних этапах от 2 до 5-6 лет существует больше профилактические процедуры — это ношение миофункционального аппарата — трейнера. 

Дальше идут уже более сложные процедуры — нужно выдвинуть нижнюю челюсть, нужно перестроить мышцы, нужно перестроить сустав и здесь очень хорошо помогает аппарат твин блок. Это трудная конструкция — пластиночные аппараты на верхнюю и на нижнюю челюсть, которая имеет в своем составе такие окклюзионные накладки, они выдвигают нижнюю челюсть и не дают ей встать в заднее положение. Таким образом:

• происходит прорезывание зубов по определенному положению, 
• происходит перестраивание сустава 
• и по-новому начинают работать мышцы. 

Такое лечение можно начинать в 7-8 лет, если тяжелые случаи, оптимальный возраст — это где-то 8-9 лет и чаще всего, конечно, используем его в 12-13 лет у детишек перед ортодонтическим лечением, либо совместно с брекет-системой, здесь уже все индивидуально.  

Если есть возможность вытянуть нижнюю челюсть до брекетов и в целом постараться избежать лечения на брекет-системе, почему бы и нет, таким образом: 

• можно в перспективе избежать лечения на брекетах, 
• если к ортодонту привели ребенка, можно одеть ему один этот аппарат, пройти курс лечения на нем и на этом закончить, 
• если уже дальше нужны будут какие-то корректировки — они применяются на несъемной аппаратуре.

Лечение дистального прикуса у взрослых проводится как на брекетах, так и с помощью элайнеров. 

О лечении дистального прикуса подробнее

Дистальный прикус у детей легче поддается коррекции. Малышам от 2-х лет рекомендовано применение ортодонтических пластинок. В младшем подростковом возрасте применяют трейнеры и капы. В идеале коррекция должна начинаться до смены молочных зубов на коренные. Примерно к 10-ти годам прорезываются жевательные зубы и клыки, которым может не хватать места и важно вовремя регулировать процесс.

Исправление дистального прикуса в период роста/замены зубов проводится с применением частичной системы брекетов на первые моляры плюс постоянные резцы. Хирургическое вмешательство возможно, когда сильно выражена асимметрия лица, дисплазия подбородка, нужно подрезать уздечку.

Дистальный прикус у взрослых потребует длительного лечения – может понадобиться 2-3 года и более. Основная задача ортодонта – стимулирование роста нижней челюсти и сдерживание верхней. Именно поэтому процедуры эффективнее, когда челюстная система еще не сформировалась.

Распространенным способом откорректировать дистальный прикус взрослым пациентам считаются брекеты. Металлическая дуга закрепляется на зубах замками разной конструкции. Она стремится вернуть форму, возвращая зубы и кость в естественное положение. Помогут преодолеть дистальный прикус элайнеры – капы, изготовленные по индивидуальным слепкам или на основе 3D сканирования. Снимать элайнеры, в отличие от брекетов, можно — но только во время еды.

При дистальном прикусе операция выполняется только в случае тяжелой степени и невозможности использовать другие средства. Удаление некоторых зубов способно ускорить процесс коррекции.

Если проблема есть, то необходимо посетить стоматологию, врач-ортодонт расскажет, как исправить дистальный прикус именно в вашем случае и сколько времени на это понадобится.

Хотите исправить дистальный прикус себе или ребенку?

Ортодонт-центр «Ортодонтика» успешно лечит пациентов с 1999 года. Специализация клиники в области ортодонтии позволяет предоставить исключительно высокий уровень исправления дистального прикуса.

Главный врач клиники — опытнейший специалист, врач высшей категории — Полунова Оксана Васильевна, стаж работы в ортодонтии более 27 лет. Все ее ассистенты и помощники — дипломированные врачи-ортодонты, в т.ч. кандидаты медицинских наук. 

Полунова Оксана Васильевна уже в 2007 году получила сертификат Мастер-класс Инкогнито, пройдя стажировку в Германии в клинике др. Вихмана в г.Бад-Эссен, а с 2016 года производителем этой системы компанией 3M Unitec ей присвоено звание Эксперт Incognito и WIN. 

Стаж работы Оксаны Васильевны с лингвальными брекет-системами — более 22 лет. Это САМЫЙ БОЛЬШОЙ экспертный опыт в Москве. 

Мы лучше всех исправляем прикус у взрослых и детей. 

Записаться на прием сейчас!

Запись в ортодонт-центр Ортодонтика по вопросу исправления дистального прикуса. Мы вам перезвоним!

Заполните форму и с вами свяжутся для записи на прием в удобное для вас время

Исправление прикуса без брекетов. Как можно исправить прикус в домашних условиях?

Брекеты – эффективный метод лечения зубочелюстных аномалий. Однако не каждый готов пару лет носить несъемные конструкции, которые заметны окружающим. В статье вы узнаете о методах исправления прикуса без брекетов как для детей, так и для взрослых. Они помогут получить ровные зубы, избежать повышенной чувствительности десен, трудностей с пищеварением.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Трейнеры – комплексное исправление прикуса
2. Хирургическое исправление прикуса без брекетов
3. Слово доктору

Трейнеры – комплексное исправление прикуса

Если ищите способ, как исправить прикус в домашних условиях, обратите внимание на трейнеры. Они представляют собой эластичные шины, которые часто устанавливаются сразу на две челюсти. Их нужно носить только по несколько часов днем и ночью.

В зависимости от возраста пациента и вида устранения проблемы, трейнеры бывают нескольких видов:

• Т4К. Назначается детям в возрасте 6-8 лет. Помогает исправить ранний и поздний прикус. Начать лечение помогает эластичный вариант, а закрепить результат – более тугая конструкция.
• Т4А. Для пациентов 12-15+ лет. Помогает скорректировать сформированный прикус, выровнять передние зубы, устранить ротовое дыхание, атипичное глотание.
• Т4В. Помогает пациентам, которые уже носят брекет-систему. Если хотите ускорить лечение, регулярно надевайте трейнеры прямо на основную конструкцию. Их можно оставлять на всю ночь.

Трейнеры зачастую используют для детей, чтобы помочь им избавиться от вредных привычек, исправить неправильный прикус. Однако они отлично подходят для взрослых, которые столкнулись с небольшими дефектами зубного ряда, при этом не хотят носить видимые брекеты.

Для лечения потребуется пройти осмотр, который позволит точно выявить дефекты. После снятия оттисков начнется изготовление тестовой модели. Когда удастся подобрать наиболее удачную по размеру и функционалу конструкции, врач даст советы по ношению и уходу, назначит дату следующего визита.

Надевать трейнер нужно следующим образом:

• Проведите гигиенические процедуры, включая тщательную чистку зубов.
• Вымойте конструкцию.
• Найдите «маркерный язычок». Когда надеваете устройство, следите, чтобы до него дотрагивался язык.
• Немного прижмите трейнер зубами.

Для полноценной чистки устройства достаточно обычной щетки. Полоскать трейнеры нужно в теплой воде без добавления каких-либо химических веществ. Для хранения используется специальный контейнер, который зачастую идет в комплекте.

Хирургическое исправление прикуса без брекетов

Хирургическое исправление прикуса – это возможность избавиться от зубной боли, нарушений речи, предотвратить развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта, когда классические ортодонтические конструкции не помогают. Манипуляции проводятся внутри ротовой полости, что позволяет избежать шрамов на лице.

Хирургическое вмешательство требуется в следующих случаях:

• Сильное выдвижение вперед нижней челюсти.
• Выдвижение вперед верхней челюсти при недостаточно развитой нижней.
• Отсутствие контакта между жевательными зубами при смыкании челюстей, что затрудняет процесс пережевывания пищи.
• Наличие щели между верхними и нижними зубами в самом центре.
• При смыкании на нижний ряд верхние зубы отходят более чем на половину.
• Врожденная асимметрия лица.
• Наличие трудностей с глотанием.

Однако перед тем, как исправить прикус нижней челюсти, устранить последствия сильных травм или решить другие проблемы, нужно помнить о противопоказаниях. Хирургическое вмешательство возможно только с 18 лет. Оно запрещается при заболеваниях крови, сердечно-сосудистой и нервной системах, сахарном диабете, инфекционных болезнях.

Перед операцией проводится полный осмотр, определяются причины деформации, а также моделируется будущее лицо правильной формы. Учитывая полученные результаты и созданную модель, врач составляет план лечения, определяет дальнейшие действия, в зависимости от конкретных проблем.

Реабилитационный период длится от 5-6 месяцев. Чтобы предотвратить возникновение осложнений, придется пропить курс антибиотиков. Несмотря на сложности, хирургическое вмешательство позволяет эффективно устранить врожденные или приобретенные дефекты челюсти и прикуса. Человек получает красивую улыбку и правильную речь, восстанавливает жевательную функцию.

Слово доктору

Алена Драпака,
Стоматолог, ортодонт:

«Каждый из вышеописанных методов подходит для исправления прикуса без брекетов. Если нужно избавиться от скученности или промежутков между зубами, стоит установить каппы. Устранить причины этой проблемы помогают трейнеры.

Желающим исправить мезиальный, дистальный, открытый боковой, фронтальный или глубокий прикус следует рассмотреть вариант хирургического вмешательства.
Вне зависимости от выбранного метода, нельзя заниматься самолечением. Те же каппы можно купить самостоятельно, однако их неправильное использование ухудшит ситуацию.

Если хотите безопасно добиться желаемого результата, обратитесь в клинику. Наши врачи проведут обследование, подберут наиболее подходящий метод, составят план лечения и будут следить за изменениями. Вы получите красивую улыбку, предотвратите появление стоматологических заболеваний и проблем с ЖКТ.»

Рейтинг статьи:

Исправление прикуса у взрослых — цены от 9000 рублей в Москве, методы и сроки

Неправильный прикус: что это такое

Прикус — это взаимное расположение зубов при смыкании верхней и нижней челюсти.

Если у человека нормальный прикус, моляры, клыки и резцы соприкасаются друг с другом физиологически правильным образом. При патологическом прикусе естественная линия соприкосновения зубных единиц нарушена, что может проявляться в следующем:

• Нижняя челюсть выступает вперед (мезиальный прикус).
• Отсутствует контакт части зубного ряда верхней челюсти с нижней (открытый прикус).
• В боковых участках бугры верхних зубов не перекрывают бугры нижних (перекрестный прикус).
• Верхние резцы практически полностью перекрывают нижние (глубокий прикус).
• Верхняя челюсть выступает вперед (дистальный прикус).

К наиболее распространенным патологиям прикуса также относятся:

• Скученность зубов,
• Промежутки между зубами (диастемы и тремы),
• Недостаточно прорезавшиеся или прорезавшиеся вне зубного ряда зубы.

Почему важно исправлять неправильный прикус

• Улучшается внешний вид и привлекательность. Восстанавливается смещенная линия глаз и естественный контур лица.
• Расслабляются мышцы и проходят головные боли. Проходит напряжение мышц и суставов лицевого отдела, исчезают головные и височные боли.
• Устраняются проблемы со здоровьем. Лучше пережевывается пища, снижается риск воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и кишечника.
• Снижается риск заболеваний зубов и десен. Уменьшается давление на зубы, благодаря чему решается проблема стираемости и повышенной чувствительности эмали, снижается риск пародонтоза.
• Улучшается дикция. Улучшается речь, повышается уверенность в себе и самооценка.

Методы исправления неправильного прикуса у взрослых

В большинстве случаев исправить прикус у подростков и взрослых можно с помощью брекетов.

Если есть соответствующие показания, возможна коррекция прикуса без брекетов: прозрачными каппами (элайнерами), съемными ортодонтическими аппаратами, коронками и винирами.

В сложных случаях исправить неправильный прикус возможно только хирургическим путем.

Исправление прикуса брекетами

Брекет-системы — несъемные конструкции, состоящие из специальных замочков (брекетов) и закрепленной на них стальной дуги. Натянутая дуга постепенно возвращается в исходное положение и тем самым исправляет неровности зубного ряда.

В ортодонтии используются следующие типы брекет-систем:

• Лингвальные — устанавливаются на невидимой внутренней стороне зубного ряда.
• Вестибулярные — устанавливаются на внешней стороне зубов.
• Лигатурные — в конструкции используются специальные резиночки различной жесткости (лигатуры), которые позволяют менять натяжение системы.
• Самолигирующие — для изменения жесткости брекет-системы используются замочки, регулирующие натяжение стальной дуги без лигатур.
• Металлические — классический вариант брекетов, в которых все элементы изготовлены из металла.
• Эстетические — изготавливаются из дорогих материалов (керамики и сапфиров) с целью повысить привлекательность улыбки.

Применение: подходят для взрослых и детей с постоянным прикусом.

Преимущества

• Эффективны в сложных случаях для всех видов неправильного прикуса и скученности зубов.
• Пациент может выбрать любую систему в зависимости от пожеланий и финансовых возможностей.

Недостатки

• Вызывают дискомфорт на этапе привыкания;
• Страдает эстетика улыбки.
• Требуют тщательного ухода и специальной диеты;
• Повышают риск образования поверхностного кариеса.

Прикус и причины его нарушения

Большинство пациентов, обращаясь к стоматологу, понимают и видят те проблемы с зубами, которые привели их к врачу. Но многие теряются и не понимают о чем именно идет речь, когда стоматолог предлагает посетить ортодонта по причине неправильного прикуса.

Для справки: привкус — это посторонний вкус еды, вызывающий дополнительное вкусовое ощущение. Привкус к прикусу прямого отношения не имеет!

Так что же такое прикус и какой он бывает? Прикус — это взаимоотношение зубных рядов при плотном и полном смыкании зубов верхней и нижней челюстей. В норме (ортогнатический прикус) верхний зубной ряд на всем протяжении перекрывает нижний зубной ряд, а в боковых отделах между жевательными зубами верхней и нижней челюстей имеются фиссурно-бугорковые контакты. Во фронтальном участке верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 коронковой высоты, а между резцами верхней и нижней челюстей присутствуют режуще-бугорковые контакты. Зубные ряды при этом правильной формы и все зубки ровные.

Правильный (ортогнатический) прикус.

Какой же прикус неправильный и требует исправления? Рассмотрим нарушение прикуса в сагиттальной плоскости. Дистальный или прогнатический прикус — это такое нарушения смыкания зубных рядов, когда зубы нижней челюсти располагаются дистально (кзади) по отношению к верхним зубам, при этом чаще всего отсутствуют режуще-бугорковые контакты между резцами верхней и нижней челюстей.

Дистальный прикус.

Дистальный прикус может наследоваться, то есть может иметь место генетически обусловленное несоответствие размеров зубов и челюстей. Так же развитию дистального прикуса способствует искусственное вскармливание ребенка грудного возраста, чрезмерно мягкая пища в рационе малыша, различные вредные привычки (сосание соски, пальца и т.п.), ротовое дыхание (при возникновении нарушения носового дыхания).

Мезиальный или прогенический прикус — это нарушение смыкания зубных рядов, когда нижние зубы располагаются мезиально (кпереди) по отношению к верхним зубам, при этом чаще всего так же отсутствуют режуще-бугорковые контакты между резцами верхней и нижней челюстей. Причины развития мезиального прикуса чаще всего следующие: генетический фактор, сверхкомплектные зубы в области нижней челюсти, ретенция верхних зубов, увеличение язычных миндалин, нарушение размера и положения языка.

В вертикальной плоскости встречается два вида нарушения смыкания зубных рядов. Открытый прикус — нарушения смыкания зубных рядов, при котором образуется вертикальная щель между зубами верхней и нижней челюстей, то есть отсутствуют контакты верхних зубов с нижними в области вертикальной щели. Эта щель может быть во фронтальном или в боковом участке сомкнутых зубных рядов.
К открытому прикусу приводят вредные привычки (сосание пальца, языка и других предметов), особенно длительное сосание соски, так же открытый прикус может быть следствием рахита.

Открытый прикус.

Глубокий прикус — нарушение смыкания зубных рядов, при котором верхние резцы перекрывают нижние более чем на 1/3 длины коронковой части.
Среди причин глубокого прикуса важную роль играет наследственный фактор и ряд других причин: потеря жевательных зубов, изменение размеров зубных рядов по причине наличия трем, сверхкомплектных зубов и т.д.

Глубокий прикус.

Третье измерение — это нарушения в горизонтальной плоскости. Перекрестный прикус — нарушение смыкания зубных рядов, при котором нижние зубы (все или группа зубов) перекрывают снаружи верхние зубы. Причины развития перекрестного прикуса: жевание на одной стороне(если на противоположной стороне зубы поражены кариесом или отсутствуют, недоразвитие одной половины челюсти вследствие воспалительного процесса и многие другие.

Последнее измерение, в котором происходит нарушение прикуса, это особое «четвертое измерение» — нарушение положения отдельных зубов. Причин, почему зубы неровно располагаются в зубном ряду, очень много, например: атипичное положение зачатка зуба, макродентия, микродентия, сверхкомплектные зубы, нарушение роста челюстей, несоответствие размера зубов размеру челюстей.

Нарушение положения отдельных зубов.

Лучшее время для исправления прикуса с 8 до 12 лет, когда возможно влиять на рост челюстей под воздействием ортодонтической аппаратуры. Именно в этом возрастном промежутке больше всего шансов полностью исправить прикус и не удалять по ортодонтическим показаниям постоянные зубы. Именно после лечения в этом возрасте результат более стабилен.

Подросткам и взрослым также можно полностью выровнять зубы, улучшить или исправить прикус, двигая зубы в уже сформированной челюсти. Удержать результат ортодонтического лечения возможно с помощью фиксации на длительное время ретейнеров.

Несъемный ретейнер.

Возрастных ограничений в показаниях к ортодонтическому лечению нет, есть более и менее благоприятные периоды для данного лечения.
Основная жалоба, которая приводит людей к ортодонту — неудовлетворительная эстетика. В наше время очень важно иметь ровные, здоровые зубы, а самое главное — иметь возможность улыбаться, ведь улыбка творит чудеса, улыбка притягивает позитив, удачу, улыбка — это то, что нельзя выразить словами…

Но не менее важно иметь правильный прикус и во время обратиться к ортодонту. Правильный прикус способствует физиологическому функционированию зубочелюстной системы и соответственно способствует сохранению собственных зубов на месте до самой старости. Конечно, при условии хорошего ухода за зубами и своевременного (1 раз в 6 месяцев) посещения стоматолога — терапевта и гигиениста.

Врач-ортодонт Редько Анна, стоматология «Клиника доктора Ланге».

Стоматологическая клиника ‘Терапия Красоты’ | Виды неправильного прикуса, исправление прикуса москва

Ортодонтия различает семь разных видов прикуса, и для каждой цели существуют свои виды исправления прикуса. Определить вид прикуса можно и самостоятельно, в интернете существует множество таблиц, которые в картинках показывают разные виды неправильных и правильных прикусов.

Классификацию неправильного прикуса предложил американский стоматолог Эдвард Хартли Энгль еще в конце позапрошлого века. Она зависит от места контакта верхних и нижних моляров и клыков. За более чем сто лет данная классификация была расширена, но наиболее характерными отклонениями, которые чаще всего требуют вмешательства врача ортодонта считаются глубокий, дистальный, открытый и перекрестный неправильный прикус.

Лечение всех этих видов неправильного прикуса может проводиться как без, так и с хирургическим вмешательством. Хотя, конечно, челюстно-лицевая хирургия исправления прикуса является более сложным методом, который применяется только в определенных случаях после тщательной диагностики.

Исправление глубокого прикуса
Глубокий прикус является одним из наиболее распространенных дефектов. Характерным признаком глубокого прикуса является перекрывание резцами верхнего зубного ряда больше чем на треть резцов нижнего зубного ряда при смыкании обеих челюстей. Исправление глубокого прикуса необходимо проводить не только из-за эстетической проблемы внешнего вида. Глубокий прикус вызывает излишнюю нагрузку на передние зубы, может стать причиной травм слизистой оболочки ротовой полости, вызвать определенные дефекты речи и проблемы при приеме пищи.

Исправление дистального прикуса
Дистальный прикус как аномалия прикуса зубов характерен наличием чрезмерно развитой верхней челюсти, или наоборот, недоразвитой нижней челюстью. При дистальном прикусе верхние зубные ряды по отношению к нижним зубам оказываются ненормально выдвинутыми при смыкании челюстей. При этом, сам контур лица человека приобретает характерный вид с неестественно малым, как будто вообще отсутствующим подбородком. Исправление дистального прикуса сложнее и длительнее, чем других аномалий зубов. Человек с дистальным прикусом, конечно, может не обращать внимания на характерные дефекты лица, хотя они наиболее ярко выражены. Но чрезмерно развитая верхняя и недоразвитая нижняя челюсти могут привести к проблемам с височно-нижнечелюстным суставом, а это боли при пережевывании и открывании рта. Кроме того, существует большой риск раннего развития пародонтита, нарушений функций глотания, частый кариес задних зубов, которые вынуждены брать на себя основную нагрузку при жевании, не говоря уже о сложности имплантации и протезирования.

Исправление открытого прикуса
Открытый прикус называют еще вертикальной аномалией прикуса. Характерной особенностью открытого прикуса является то, что при сомкнутых челюстях между верхними и нижними зубами имеется щель или даже достаточно большой просвет. Чаще всего такая щель наблюдается над фронтальными зубами, реже – над боковыми. Исправление открытого прикуса проводится как в случае истинного, так и травматического нарушения расположения зубов и челюстей. При данной аномалии может встречаться непропорциональное удлинение нижней части лица, появляется излишнее мышечное напряжение при смыкании губ, нарушения в дикции, жевании, глотании.

Исправление перекрестного прикуса
Перекрестный прикус – это нарушение, при котором выявляется сужение верхней, либо нижней челюстей, что приводит к смещению нижней челюсти влево или вправо. Перекрестный прикус может быть односторонним или двусторонним, и формироваться не только на фронтальной области, но и боковых областях челюстей. Люди, страдающие аномалией перекрестного прикуса, могут иметь ярко выраженную ассиметрию лица. Исправление перекрестного прикуса требуется для предотвращения нарушения жевательной функции. Пережевывание только одной стороной ведет к худшему усваиванию пищи и появлению проблем даже с желудочно-кишечным трактом. Кроме того, для перекрестного прикуса характерны все типичные проблемы, связанные с ранним появлением заболеваний пародонта, кариеса и даже появление боли и хруста в области височно-нижнечелюстного сустава.

Исправление мезиального прикуса
Мезиальный прикус отличается характерным выдвинутым вперед положением нижней челюсти по отношению к верхней. При этом, либо нижняя челюсть может быть чрезмерно развита, либо верхняя – недоразвита, либо и то, и другое сразу. Исправление мезиального прикуса требуется, чтобы избежать искажения формы лица от физиологической нормы, а также других характерных проблем, вызываемых неправильным прикусом, а именно: затруднение жевания, пародонтит, проблемы с височно-нижнечелюстным суставом.

Все перечисленные виды аномалий могут быть исправлены различными методами ортодонтии. Все зависит от степени аномалии и последствий, к которым она привела. Челюстно-лицевая хирургия исправления прикуса – это наиболее радикальный метод, которого лучше не допускать, исправляя прикус на более ранних стадиях.

Несмотря на свою распространенность, неправильный прикус лечится очень легко и безболезненно. Если вам нужно исправление прикуса москва готова открыть свои двери наша клиника, где вы вас приятно удивит как персонал, так и цены на наши услуги. Ваша красивая улыбка – наша гордость!

Открытый прикус — FDC Французская стоматологическая клиника

Если между верхним и нижним зубными рядами при смыкании челюстей остается зазор, то налицо открытый прикус. Открытый прикус является потенциально наиболее опасной формой прикуса. При смыкании губ наблюдается излишнее напряжение мышц лица, отмечается нарушение дикции, жевательных функций, затруднение глотания. Он рассматривается как одна из самых сложных в исправлении форм прикуса, классифицируется как вертикальная аномалия.

Аномалия может возникнуть на любом этапе взросления: в период молочного, сменного или постоянного прикуса. Причинами чаще всего становятся длительное использование соски-пустышки, серьезные нарушения носового дыхания, наследственность, рахит (так называемый рахитный, или истинный открытый прикус), вредные привычки ребенка. Мы исправляем любой глубокий прикус, вне зависимости от причин его возникновения, в том числе травматический.

Самым сложным в лечении является истинный открытый прикус. Лечение осложнено тем, что кости имеют внутреннюю нарушенную структуру. Он развивается постепенно, и чем сильнее запущен, тем сложнее его будет исправить. Травматический открытый прикус часто встречается на этапе молочного прикуса и исправляется просто и безболезненно. Часто его возникновение связано с утратой одного или нескольких молочных зубов.

Открытый прикус поддается простому исправлению на ранних стадиях. Если же его запустить до образования постоянного прикуса, то лечение растянется на более продолжительный срок и неизбежны многочисленные «подводные камни». Признаком открытого прикуса является постоянная сухость во рту, в результате чего может развиваться пародонтит.   

Исправление открытого прикуса

Исправление, или лечение открытого прикуса эффективнее, если проводится в раннем возрасте. Само по себе лечение — это совместная работа ортодонта и других врачей, родителей (в частности необходимо обеспечить своевременное лечение всех заболеваний носоглотки и ). На долю родителей выпадают такие обязанности, как отучение ребенка от вредных привычек, слежение за его общим состоянием здоровья .

Целями лечения является своевременное устранение заболеваний полости рта и носоглотки, удлинение короткой уздечки языка, профилактика и предупреждение рахита, выявление опухолей. Исправление открытого прикуса может сопровождаться направлениями к логопеду, составлением программы оздоровительной гимнастки.

Непосредственно исправление открытого прикуса проводится с помощью различных ортодонтических конструкций: брекет-систем, капп, трейнеров. У взрослых и детей старше 13 лет может потребоваться хирургическое вмешательство. Современные клиники проводят лечение открытого прикуса у взрослых и детей всех возрастов, применяя все передовые в ортодонтии методики и средства.

Задача специалиста заключается в том, чтобы полностью исправить открытый прикус, устранив всего его последствия, и дав возможность нормально улыбаться, питаться, общаться, жить…

---

Брекеты INCOGNITO

г. Париж

Мишель Кассань:

специалист по работе с брекет-cистемой Incognito.

ВРАЧ-ОРТОДОНТ

Мишель Кассань — единственный в Москве доктор, прошедший обучение в США по применению брекетов Incognito.

Incognito — элитная брекет-система, лидер лингвальной ортодонтии!

• Золотой сплав не вызывает аллергии.
• Незаметны. Фиксируются на внутренней стороне зубов.
• Изготавливаются в лаборатории TOP-Service в Германии специально для Вас по запросу вашего ортодонта.

---

Когда открытый дыхательный путь ведет к открытому прикусу

Использование орального приспособления может вызвать окклюзионные изменения у пациентов с апноэ во сне. Стоматологи должны отслеживать движения зубов и челюстей, но обычно достаточно консервативного вмешательства.

Автор: C.A. Вольски

Для многих пациентов пероральная терапия является эффективной альтернативой CPAP для лечения обструктивного апноэ во сне. Однако, как и в случае с CPAP, клиницисты и пациенты должны знать о потенциальных побочных эффектах.

Среди наиболее частых побочных эффектов — изменения окклюзии, в том числе смещение прикусов и межзубных промежутков, которые могут повлиять на значительное количество пациентов. Например, в 5-летнем исследовании 45 пациентов 67% испытали уменьшение окклюзионных контактов. ¹ Отдельное исследование показало значительное уменьшение переднего и заднего прикуса при длительном использовании орального приспособления, которое, особенно у пациентов с нормальным или неглубоким исходным неправильным прикусом, может вызвать открытый прикус. ²

Хотя клинически окклюзионные изменения могут быть значительными, они часто составляют миллиметры, и пациенты редко замечают их.

«Пациенты не часто жалуются на изменения», — говорит Марк Т. Мерфи, DDS, DABDSM, стоматолог, практикующий в Рочестере, штат Мичиган, и который является ведущим преподавателем клинического образования для ProSomnus. «Но врачам это не нравится».

Нэнси Адди, доктор медицинских наук, президент Американской академии стоматологической медицины сна (AADSM), согласна с Мерфи. Она говорит, что пациенты часто больше заинтересованы в переходе с CPAP, чем в потенциальных окклюзионных изменениях, хотя, по ее опыту, изменений можно ожидать примерно у 75% пациентов.

В соответствии с консенсусными рекомендациями AADSM, опубликованными в 2017 году, осторожное ожидание, упражнения на растяжку челюсти и использование утреннего окклюзионного шаблона являются первоочередными мерами по устранению окклюзионных изменений. ³

К сожалению, данных о приверженности пациентов инструментам управления окклюзией мало. Действительно, готовясь к интервью для этой статьи, Адди поручила своим сотрудникам изучить соблюдение пациентом режима утренней гимнастики, но им не удалось найти никаких опубликованных исследований, предполагающих, что на данный момент передовой опыт управления окклюзионным шаблоном или соблюдением режима упражнений является актуальным. анекдотический.

Утренний распорядок

Оральные приспособления могут привести к открытому заднему прикусу, как показано выше (нормальный прикус ниже).

Чтобы ограничить использование утренних окклюзионных шаблонов и упражнений для челюстей, многие производители оральных приспособлений предприняли шаги по разработке оральных приспособлений, направленных на минимизацию побочных эффектов.

«Наши устройства предназначены для покрытия всей коронковой структуры зуба, включая дистальную часть последнего стоящего зуба», — говорит Крис Харт, бакалавр наук, бакалавр наук (с отличием), доктор медицинских наук (Кантаб), стоматолог, прошедший обучение в Австралии, и генеральный директор подразделения стоматологической техники. производитель Oventus.«Нейлон с точной печатью также является прочным материалом, сводящим к минимуму риск смещения зубов. Они включают сбалансированную окклюзионную опору в выдвинутом положении для предотвращения скручивания нижней челюсти ».

Мерфи из

ProSomnus отмечает, что устройства компании изготовлены из измельченного полиметилметакрилата (ПММА) и предназначены для использования как ретейнер, включая обертывание дистального отдела. Хотя имеющиеся на рынке устройства, которые не оборачивают дистальную часть, эффективны и их легче установить, Мерфи говорит, что они приводят к «большему перемещению зубов».”

Но даже при хорошо сделанном и подходящем оральном приспособлении важно обсудить с пациентами окклюзионные направляющие и упражнения для челюстей.

Адди говорит, что, хотя может сложиться мнение, что использование руководства или выполнение упражнений «отнимает много времени», на самом деле они не так долго выполняются. Адди говорит, что важно посоветовать пациентам передвигать сустав по утрам, чтобы устранить скованность и вернуть прикус в правильное положение. Но не все пациенты заметят окклюзионные изменения, даже если откажутся от упражнений для челюсти.Показательный пример: Эдди и ее муж носят оральные приборы. В то время как Адди должна выполнять утреннюю зарядку каждый день, чтобы поддерживать прикус, ее мужу этого никогда не приходилось.

Производитель ProSomnus предоставляет своим пациентам фрезерованный окклюзионный шаблон из PMMA, но Мерфи отмечает, что около половины его пациентов не используют его, вместо этого предпочитая упражнения.

Производитель Oventus не выпускает утренний окклюзионный шаблон. «Прецизионное изготовление, такое как 3D-печать, по сравнению с изготовлением на заказ снижает риск окклюзионных изменений», — говорит Харт, добавляя: «Я рекомендую выполнять утренние упражнения, чтобы убедиться, что мыщелки снова встали на место». обычно к тому времени, когда пациент заканчивает завтракать.”

Рекомендуемый утренний распорядок, как правило, прост с джиг-упражнениями и упражнениями на челюсти, иногда вместе с жеванием жесткой резинки (последнее является рекомендацией второй линии в документе AADSM ³ ), чтобы проработать мышцы.

Хотя изменения могут беспокоить врача, некоторые могут быть положительно восприняты пациентами, говорит Адди. Например, если прикус улучшился, пациент может быть этим вполне доволен. Но если у пациента появляется перекус, это может вызвать проблемы с жеванием, и тогда необходимо будет принять меры.

Ответственность пациента (и врача)

Согласно AADSM, жевательная резинка — это рекомендация второй линии для лечения окклюзии из-за оральных приспособлений.

Адди подробно обсуждает со своими пациентами все возможные побочные эффекты во время фазы согласия на лечение.

Другие стоматологи согласны с авансом. «То, как мы поступаем с долгосрочными изменениями, следует обсудить и согласовать на этапе согласования», — говорит Харт. «Известны долгосрочные побочные эффекты.Важно, чтобы пациент знал об этом, о том, как они могут на них повлиять, и какие возможные методы лечения могут быть показаны для исправления этих изменений. Мы должны спросить пациента, заметят ли они проблему с изменениями положения зубов и / или челюстей после того, как проинформируем их о том, как это может повлиять на их функции или эстетику ».

«Я говорю пациентам, что их побочные эффекты должны быть мягкими, управляемыми и обратимыми», — добавляет Харт. «Этого можно достичь за счет точных записей, прецизионного производства и хорошего клинического управления.Кратковременные проблемы, такие как повышенное слюноотделение и болезненность зубов, мышц или челюсти, почти всегда проходят в период акклиматизации. Постоянное периодическое наблюдение и осмотр пациента и его устройства имеет решающее значение для предотвращения и / или решения долгосрочных проблем, таких как изменение положения челюсти и движение зубов. Также важно помнить, что хотя оральные приспособления, продвигающие нижнюю челюсть, могут изменить положение зубов и челюстей, длительное ношение масок CPAP может иметь аналогичный ортопедический эффект в противоположном направлении — воздействовать на среднюю треть.”

Мерфи говорит, что он прозрачен и со своими пациентами, перекладывая ответственность за их окклюзионные изменения на их плечи. «Я говорю им:« Вы несете ответственность за то, чтобы вернуть свой укус утром; моя обязанность — тянуть вашу челюсть вниз и вперед, чтобы открыть дыхательные пути ».

Конечно, пациенты не всегда выполняют свои обязательства. По мнению Адди, пациенты, которые не тренируют челюсти, делятся на две большие категории: те, кто считает, что им не нужно делать упражнения, и те, кто признает, что им лень их делать.

Поскольку Адди лично занимается историей пациентов в своей практике, она очень просто выясняет, придерживается ли пациент, — она ​​спрашивает их. «Если вы прямо спросите, используют ли они капы или делают упражнения, они вам ответят», — говорит она.

Адди советует стоматологам внимательно следить за любыми происходящими изменениями. С этой целью важно получить базовый слепок или другие измерения, чтобы отслеживать, насколько постепенно — или быстро — все меняется.

Более того, стоматологи должны пройти полную подготовку по установке приспособлений для полости рта перед тем, как приступить к лечению пациентов, и это обучение должно состоять не только из курсов на выходных, — советует Адди.

Но что еще более важно, она отмечает, что когда практикующий стоматолог-терапевт сна начинает лечить пациента, отношения должны становиться более глубокими. «Это не просто установка прибора. Это продолжение», — говорит она. «Это отношения, и вы должны знать, как заботиться о пациенте в меру своих возможностей».

Затраты на лечение окклюзии

В сегодняшнем сложном ландшафте медицинского страхования стоимость утреннего окклюзионного шаблона, вероятно, будет волновать пациентов не меньше, чем любые возможные изменения их прикуса или положения зубов.

Мерфи отмечает, что трудно отделить стоимость утреннего окклюзионного шаблона от стоимости других сопутствующих устройств. Обычно все затраты связаны вместе.

Hart рассматривает комплексный подход как факт ведения бизнеса. «Кодекс CPT для оральной терапии, E0486, представляет собой объединенную плату, поэтому, если пациенту требуется утренний окклюзионный шаблон, я просто включаю его в плату; нет никаких дополнительных затрат для пациента. Точно так же, если им потребуется другой прибор в течение периода возмещения, я просто включаю это в плату », — говорит он.

Оставаться приверженцем

Для пациентов, у которых есть серьезные проблемы, отказ от пероральной терапии может быть вариантом. Конечно, это может поставить пациента в исходное положение в отношении лечения обструктивного апноэ во сне.

«Независимо от того, сможете ли вы вернуть укус или нет, держать дыхательные пути открытыми более важно, чем укус пациента», — говорит Мерфи.

Харт говорит: «Мы должны задать себе вопрос: если бы мы поддерживали продвинутое положение челюсти, чтобы пациент оставался живым и здоровым в течение нескольких лет, назначили бы мы ортодонтию и / или операцию, чтобы снова вернуть челюсть назад? Возможно нет.Если бы мы собирались исправить черепно-лицевую проблему, я бы с большей вероятностью направил пациента на операцию / ортодонтию, чтобы исправить черепно-лицевые проблемы и проблемы с верхними дыхательными путями одновременно. Фактически, я представляю этот вариант лечения пациенту на первичной консультации; однако у меня не было пациентов, которые просили об операции прямо за воротами. На сегодняшний день они всегда сначала выбирали терапию оральной аппаратурой, зная, что если что-то изменится, у них будет выбор хирургии / ортодонтии в качестве второй — или третьей, если они потерпели неудачу CPAP — линии терапии.”

Это не означает, что стоматологи не должны помнить об изменениях прикуса. Фактически, Адди отмечает, что на своем ежегодном собрании (29-31 мая в Новом Орлеане) AADSM будет уделять много времени обсуждению побочных эффектов оральных приспособлений и размещать на сайте академии видеоролики о проведении базового обследования перед началом терапии.

Несмотря на то, что он не носит устных приспособлений из-за проблем со сном, фрилансер из Лос-Анджелеса C.A. Вольски не понаслышке знает о преимуществах окклюзионных накладок и об ответственности за их регулярное ношение как для хорошего здоровья зубов, так и для хорошего сна.

Ссылки
1. Ueda H, Almeida FR, Lowe AA, Ruse ND. Изменения в зоне окклюзионного контакта во время пероральной терапии оценивались на моделях исследования. Уголок ортодонтический . 2008; 78 (5): 866-72.
2. Chen H, Lowe AA, de Almeida FR, et al. Трехмерный компьютерный анализ модели исследования длительного ношения оральных приспособлений. Часть 2. Побочные действия оральных приспособлений у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне. Am J Orthod Dentofacial Orthop . 2008. 134 (3): 408–17.
3. Sheats RD, Schell TG, Blanton AO и др.Управление побочными эффектами пероральной терапии нарушения дыхания во сне. JDSM . 2017; 4 (4): 111–25.

Изображение вверху: неправильный прикус изображен на модели протеза.

Обзор этиологии заднего открытого прикуса: существует ли возможная генетика

Этиология заднего открытого прикуса

Задний открытый прикус (POB) — одно из наиболее трудно поддающихся лечению клинических проявлений, которое может серьезно ухудшить жевательную функцию пациента.Однако это также состояние, которое еще недостаточно изучено и недостаточно изучено. Он описывается как отсутствие заднего окклюзионного контакта и часто сопровождается асимметрией лица, ^1–3 отсутствие прорезывания зубов, ^4–9 височно-нижнечелюстными расстройствами, ^2,10–12 или медицинскими синдромами. ^13,14 Распространенность ПОБ неизвестна, но низкая, и, несмотря на тяжелые функциональные последствия, этиология остается неясной. Большинство зарегистрированных случаев являются спорадическими, идиосинкразическими или вызваны первичной недостаточностью прорезывания (PFE).Здесь мы даем исчерпывающий обзор этиологии ПОБ.

Отсутствие прорезывания зуба

POB может быть следствием прорезывания зубов, включая механическое нарушение прорезывания (MFE) и PFE. ⁶ MFE чаще всего вызывается анкилозом, когда цемент срастается с альвеолярной костью, что приводит к дефекту прорезывания зуба. Обычно поражается один зуб и может поддаваться вывиху хирургическим путем и ортодонтическим усилиям. ⁸ PFE — это неполное прорезывание неанкилозированных зубов из-за дефектного механизма прорезывания. ⁴ PFE обычно поражает несколько боковых зубов, причем все зубы дистальнее наиболее пораженного мезиально зуба, демонстрируя аналогичную инфраокклюзию. ⁴ Двустороннее проявление ПФЭ встречается менее чем в два раза чаще, чем одностороннее. ¹⁵ Эти зубы станут анкилозирующими, если будет предпринята попытка их ортодонтического вытеснения. ⁴ Таким образом, варианты лечения ПФЭ часто включают удаление с последующей заменой протезом или возможную сегментарную остеотомию.Мутации в нескольких генах, таких как рецептор 1 паратироидного гормона (PTh2R) ^15,16 и гистон-метилтрансфераза 2C (KMT2C), были идентифицированы как сильно связанные с PFE. ¹⁷ Таким образом, при подозрении на БЛЭ рекомендуется генетический скрининг для облегчения постановки диагноза и принятия решения о лечении.

Язык и жевательный массаж

Привычка высовывать язык из стороны в сторону может быть прямой экологической причиной ПОБ. Его присутствие было описано в нескольких отчетах о случаях и было постулировано как этиологическое для региональной POB. ^18–20 Однако многие из этих случаев также имеют место с другим фактором ПОБ, таким как односторонняя гиперплазия нижней челюсти или взаимосвязь скелета класса III с задним перекрестным прикусом. Следовательно, может быть трудно определить, является ли ПОБ из-за выталкивания языка или язык просто неправильно расположен как вторичный эффект существующего ПОБ из-за отсутствия контакта с задними зубами, что часто наблюдается у пациентов с адентией. Контролируемых исследований для ответа на этот вопрос пока нет.Тем не менее, привычка высовывать язык создает механическое препятствие для прорезывания заднего зуба. ²¹ Следовательно, контроль привычки и миофункциональная терапия обычно необходимы для успешного лечения и удержания во многих случаях ПОБ. ²¹

Интересно, что жевательная мышца с языковой привычкой или без нее может играть важную этиологическую роль в некоторых редких состояниях ПОБ. Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — это прогрессирующее генетическое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся ухудшением мышечной силы и все более трудным передвижением, начиная с раннего детства. ^22,23 Пациенты с МДД демонстрируют высокий процент возникновения ПОБ без вертикальных аберраций скелета. ^22,24 Их пониженный тонус жевательной резинки и увеличенный гипотонический язык, вероятно, являются причиной ПОБ. ^23,24 В сообщении о посттравматической невропатии тройничного нерва, вызванной колотой орбитальной колотой, наблюдалось, что односторонняя ПОБ коррелирует с атрофией ипсилатеральной жевательной мышцы, ²⁵ указывает на возможную роль жевательной мышцы в этиологии ПОБ. .

ВНЧС

Многие патологические изменения височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) могут привести к ПОБ в результате смещения мыщелка нижней челюсти. Внезапное появление ПОБ может быть вызвано выпотом в сустав при травме нижней челюсти или острым эпизодом ревматоидного артрита, ¹⁰ , а также гемартрозом от антикоагулянтной терапии ²⁶ или гемофилией. ²⁷ Заднее смещение диска, ^28,29 Заднее смещение заднего фрагмента после перелома диска ВНЧС ¹² и увеличенная задняя толщина ретродискальной ткани ¹¹ — все это может вызвать нарушение закрытия нижней челюсти непосредственно перед полным закрытием рта. отсюда возникновение POB.

Односторонняя гиперплазия мыщелка — это состояние, характеризующееся чрезмерным ростом и увеличением одного мыщелка нижней челюсти. ³⁰ Когда вертикальное разрастание пораженной стороны встречается с неполным компенсаторным ростом верхней челюсти вниз, может возникнуть ипсилатеральная ПОВ. ²

Было показано, что некоторые виды лечения, связанные с ВНЧС, такие как артроскопическая репозиция диска и установка передней репозиционной шины, часто имеют ПОБ. ^31,32 В то время как хирургическая чрезмерная коррекция смещенного диска и деформированного диска является возможной причиной постартроскопии POB, ³¹ повторный захват диска в правильном положении при закрытии рта считается причиной POB в некоторых случаях наложения шины. ³²

Терапия выдвижения нижней челюсти

Пациенты, которые используют функциональные приспособления для выдвижения нижней челюсти для лечения синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ во сне, часто имеют побочный эффект POB. ³³ Хотя частота встречаемости колеблется от 0% (6 месяцев лечения) до 51% (11 лет лечения), похоже, что чем дольше лечение, тем выше частота POB среди этих пациентов. ^34–39 Поскольку эти приспособления удерживают нижнюю челюсть в переднем и вертикально открытом положении, чтобы предотвратить коллапс глоточных дыхательных путей, ³⁴ преходящая контрактура нижней боковой крыловидной мышцы, перемещение нижней дуги вперед и вниз и выступание резцов нижней челюсти было предложено способствовать возникновению POB. ^34–36,40

Синдромы и класс III

Пациенты с несовершенным амелогенезом (AI), ^41,42 ахондроплазия, ¹⁴ Синдром Аперта, ¹³ и DMD ^22,23 , как сообщалось, имели ПОБ как часть их черепно-лицевых проявлений. AI, в частности, показывает высокий процент появления POB. ^41,42 Однако механизмы, связанные с этими состояниями, остаются неизвестными.

Кроме того, в нескольких отчетах задокументирована сопутствующая ПОБ при аномалиях прикуса III класса (скелетных и / или зубных). ^{1,3,18,20,43-46} ПОБ, однако, часто возникает при наличии других факторов, таких как привычка толкать язык, ^18,20 вертикальное недоразвитие зубочелюстного отростка, ¹⁸ узкая верхняя челюсть с асимметрией нижней челюсти, ¹ в анамнезе волчьей пастью, ⁴⁶ деформацией периоральных мышц, ⁴³ и множественными отсутствующими зубами. ⁴⁴

Предположение о генетической причине открытого заднего прикуса

Несмотря на все зарегистрированные случаи ПОБ, этиология кажется разнообразной и недостаточно изученной.Взаимодействие между генетикой и факторами окружающей среды часто затрудняет изучение основных причин. Кроме того, неясно, какую роль на самом деле играет генетика. Может ли генетика быть более прямым этиологическим фактором ПОБ, не вызывая каких-либо других серьезных черепно-лицевых дефектов, наблюдаемых при многих синдромальных состояниях? Хотя в литературе пока нет сообщений о каких-либо генетических причинах POB (за исключением тех, которые косвенно вызваны PFE), такая возможность существует.

Семейство ящиков для продажи

В ортодонтической клинике при Школе стоматологической медицины Рутгерса существует интересная родословная случаев ПОБ с высокой пенетрантностью в двух поколениях, но о каких-либо синдромальных состояниях не сообщается.Все пациенты дали письменное согласие на публикацию подробностей их случаев. Институциональное одобрение IRB было предоставлено Университетом Рутгерса. Пациенты MM1, MM2 и MM3 — трое братьев и сестер европеоидной расы, все пораженные POB. Их возраст при первоначальном учете составлял 16 лет 1 месяц, 20 лет 9 месяцев и 24 года 9 месяцев соответственно. Как показано на рисунках 1–3, все братья и сестры имели профиль от прямого до умеренно вогнутого, с умеренно или сильно ретрансированными верхней и нижней губами. Их пропорции лица (трети и пятая часть) были относительно хорошо сбалансированы, но тонус мышц губ был высоким как по внешнему виду, так и по результатам клинического обследования.Боковой выпад языка был обнаружен у всех трех пациентов с четкими зубчатыми следами на обеих сторонах языка. Размер языка в пределах нормы. Все братья и сестры имели родство моляров и клыков класса II со значительно ретроклинированными верхними и нижними резцами, суженной верхней дугой, глубоким прикусом и скученностью от легкой до сильной. У пациентов MM2 и MM3 были умеренные скелетные взаимоотношения класса II, в то время как у пациента MM1 был очень мягкий скелетный образец класса III.Пациент MM1 был гиподивергентным, MM2 — нормодивергентным, а MM3 — гипердиергентным по вертикали. Пациенты отрицали наличие каких-либо заболеваний или синдромов. Однако сообщалось, что пациент MM1 не смог развиваться как новорожденный.

Рис. 1 История болезни пациента MM1 до лечения: ( A ) внеротовые и внутриротовые фотографии; ( B ) панорамная рентгенограмма; ( C ) цефалометрическая рентгенограмма; ( D ) цефалометрические измерения.

Рисунок 2 История болезни пациента MM2 до лечения: ( A ) внеротовые и внутриротовые фотографии; ( B ) панорамная рентгенограмма; ( C ) цефалометрическая рентгенограмма; ( D ) цефалометрические измерения.

Рис. 3 История болезни пациента MM3 до лечения: ( A ) внеротовые и внутриротовые фотографии; ( B ) панорамная рентгенограмма; ( C ) цефалометрическая рентгенограмма; ( D ) цефалометрические измерения.

После исследования семейного анамнеза выяснилось, что мать и тетя трех братьев и сестер также имели аналогичные POB, хотя их стоматологические записи не были доступны. Ни один из членов семьи по отцовской линии не демонстрировал POB. Пациенты MM2, MM3, мать и тетя прошли ортодонтическое лечение несколько лет назад с успешным закрытием POB, но рецидив произошел у пациента MM2 и матери в то время, когда MM2 представила первоначальные записи, что стало причиной второго запроса MM2 на ортодонтическое лечение.

Это интересное генеалогическое древо (рис. 4) POB демонстрирует высокую пенетрантность поколений и убедительно указывает на то, что присутствует доминантный генетический этиопатогенный фактор. Поскольку пациенты MM2, MM3 и мать ранее получали лечение с успешным закрытием их POB, PFE и анкилоз могут быть исключены как этиологический фактор. Поразительное сходство втянутых верхней и нижней губ, повышенного тонуса мышц губ, значительно ретроклинированных верхних и нижних резцов и бокового движения языка у трех братьев и сестер приводит к нашей гипотезе о том, что резко повышенный тонус мышц губ может быть прямым целевым эффектом предполагаемого генетического причинный элемент.Хорошо известно, что повышенное давление / активность нижней губы вызывает ретроклинацию верхних резцов у пациентов Класса II Раздела 2. ^47,48 Таким образом, напряженные мышцы губ могут вызвать ретроклинацию как верхних, так и нижних резцов, что, в свою очередь, уменьшит передне-заднюю длину обеих дуг. Укороченные дуги могут удерживать язык в более заднем и латеральном положении, что приводит к увеличению латерального давления языка, бокового толчка / положения языка и, в конечном итоге, POB. В качестве альтернативы, генетический фактор также может привести к POB через другой механизм, в то время как толчок / положение языка может быть просто вторичным эффектом.Дальнейшие исследования с помощью анализа генетической связи или секвенирования всего генома могут помочь идентифицировать основной генетический фактор этой родословной POB и заложить основу для лучшего понимания механизмов.

Рисунок 4 Родословная семейства М.

Обсуждение

Генетические исследования этиологии неправильного прикуса в основном сосредоточены на синдромных состояниях. Многие синдромные расстройства с одним геном проявляются черепно-лицевыми и оральными проявлениями, такие как синдром Аперта, синдром Тричера Коллинза и клеидокраниальная дисплазия, вызванные мутациями рецептора 2 фактора роста фибробластов (FGFR2), фактора биогенеза 1 рибосом патоки (TCOF1) и транскрипции, связанной с Рунтом. фактор 2 (RUNX2) соответственно. ^49,50 Часто аномалии прикуса, возникающие при этих нарушениях, являются частью и вторичными по отношению к сложному типу множественных зубочелюстных дефектов. Несмотря на то, что не сообщалось о синдроме у пациентов с POB, о которых здесь сообщалось, возможно, что это синдромальное состояние с высокой пенетрантностью и очень низкой экспрессией.

Несиндромальный прогнатизм нижней челюсти — одно из немногих аномалий прикуса, которое, по-видимому, имеет сильный генетический компонент без каких-либо других медицинских и / или стоматологических дефектов. ⁵¹ Было показано, что хромосомы 1, 4, 6, 14 и 19 содержат гены, которые придают чувствительность, ^52–55 с Матрилином-1, ⁵⁶ ADAMTS1, ⁵⁷ COL2A1 ⁵⁸ и EPB41 ⁵⁹ , как известно, тесно связан с этим заболеванием. Сообщалось, что многие из генетических компонентов участвуют в развитии черепно-лицевой кости, а также в функции жевательных мышц, мыщелков и гормонов роста. ^55,56,60-62 Это пролило свет на многомеханическую природу многих состояний прогнатизма нижней челюсти и предоставило важные показания для многофокусного (а не только костного) подхода к клиническому лечению и удержанию.

Сложное взаимодействие генетических факторов и факторов окружающей среды затрудняет анализ патогенных механизмов неправильного прикуса. Следовательно, необычные наследственные несиндромальные аномалии прикуса, такие как эта серия семейных случаев ПОБ, предлагают редкую и уникальную возможность для точного определения важных этиопатогенных факторов, биохимических путей и механизмов, которые иначе было бы невозможно идентифицировать. Таким образом, обнаружение задействованного гена (ов) и его функции может не только улучшить наше понимание причин и механизмов ПОБ и помочь заложить основу для более эффективных стратегий и результатов лечения.Это также может дать мощное представление о функциях других генных продуктов, которые взаимодействуют с идентифицированным геном (ами). Это, в свою очередь, может помочь идентифицировать критические патогенные пути, которые используются другими негенетическими этиологическими факторами для POB, а также многих других аномалий прикуса или состояний полости рта. Прекрасным примером того, как изучение редкого генетического заболевания может иметь гораздо более широкое применение, является ранняя работа по семейной гиперхолестеринемии, которая привела к разработке статинов, препаратов, снижающих уровень холестерина в крови, которые в настоящее время являются одними из наиболее широко назначаемых лекарств в медицине. . ^63–65 Имея сегодня обширную информацию о последовательностях генома человека, большие базы данных и передовые генетические и молекулярные инструменты, знания, почерпнутые из, казалось бы, изолированных семейных серий POB, могут повлиять на понимание физиологии и патогенеза способами, которые ранее были непостижимыми.

Заключение

POB — одно из самых сложных клинических проявлений, которое может серьезно ухудшить жевательные функции пациента. Этиология ПОБ представляется разнообразной и плохо изученной, в основном описывается клинический случай.Несколько состояний, включая PFE, анкилоз, языковые привычки или жевательную дистрофию, патологию и лечение, связанные с ВНЧС, терапию смещения нижней челюсти, а также определенные синдромы, такие как AI, могут способствовать возникновению POB. Кроме того, мы сообщаем о несиндромальной семейной серии случаев с высокой пенетрантностью ПОБ в двух поколениях и предлагаем возможную генетическую причину или предрасположенность к ПОБ.

Раскрытие информации

Вэй Хуанг и Бо Шань являются соавторами этого исследования.Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Бергамо, Аризона, Андручоли MC, Романо, Флорида, Феррейра Дж. Т., Мацумото, Массачусетс. Ортодонтико-хирургическое лечение аномалий прикуса III класса с асимметрией нижней челюсти. Braz Dent J . 2011. 22 (2): 151–156. DOI: 10.1590 / S0103-64402011000200011

2. Ha SW, Choi JY, Baek SH. Коррекция односторонней гиперплазии мыщелков и заднего открытого прикуса пропорциональной кондилэктомией и несъемным ортодонтическим лечением. Угловой ортодонт . 2019; 90 (1): 144–158.

3. Чунг К.Р., Ан Х.В., Ким С.Дж., Ли КБ, Ким Ш. Коррекция коллапсирующего прикуса при дегенеративном поражении суставов с акцентом на нижнечелюстную дугу и своевременное перемещение минипластины. Am J Orthod Dentofacial Orthop . 2012; 141 (3): e53 – e63. DOI: 10.1016 / j.ajodo.2011.05.024

4. Proffit WR, Vig KW. Первичная недостаточность прорезывания: возможная причина заднего открытого прикуса. Ам Дж Ортод . 1981; 80 (2): 173–190.DOI: 10.1016 / 0002-9416 (81)

-7

5. Ирландия AJ. Семейный задний открытый прикус: первичная недостаточность прорезывания. Br J Ортодонтия . 1991. 18 (3): 233–237. DOI: 10.1179 / bjo.18.3.233

6. Frazier-Bowers SA, Koehler KE, Ackerman JL, Proffit WR. Первичная недостаточность прорезывания: дальнейшая характеристика редкого нарушения прорезывания. Am J Orthod Dentofacial Orthop . 2007; 131 (5): 578.e571-511. DOI: 10.1016 / j.ajodo.2006.09.038

7. Атобе М., Секия Т., Тамура К., Хамада Ю., Накамура Ю.Тяжелый боковой открытый прикус, вызванный множественными анкилозированными зубами: описание случая. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2009; 107 (4): e14 – e20. DOI: 10.1016 / j.tripleo.2008.12.029

8. Смит С.П., Аль-Авади Е.А., Гарви М.Т. Атипичная картина механической недостаточности прорезывания постоянного моляра нижней челюсти: описание случая диагностики и лечения. Eur Arch Paediatr Dent . 2012. 13 (3): 152–156. DOI: 10.1007 / BF03262863

9. Pilz P, Meyer-Marcotty P, Eigenthaler M, Roth H, Weber BH, Stellzig-Eisenhauer A.Дифференциальный диагноз первичной недостаточности сыпи (PFE) с признаками патогенных мутаций в гене PTHR1 и без них. Дж Орофак Ортоп . 2014. 75 (3): 226–239. DOI: 10.1007 / s00056-014-0215-y

10. Мариньо Л.Х., Маклафлин П.М. Боковой открытый прикус в результате острого выпота в височно-нижнечелюстном суставе. Br J Oral Maxillofac Surg . 1994. 32 (2): 127–128. DOI: 10.1016 / 0266-4356 (94) ^-5

11. Хасэгава Т., Сибуя Ю., Минамикава Т., Комори Т. Два случая заднего открытого прикуса, вызванного толщиной ретродискальной ткани в височно-нижнечелюстном суставе. Int J Oral Maxillofac Surg . 2014. 43 (9): 1104–1107. DOI: 10.1016 / j.ijom.2014.05.002

12. Мелис М., Ди Джиози М., Секчи С. Перелом диска височно-нижнечелюстного сустава: клинический случай. Кранио . 2011. 29 (3): 227–231. DOI: 10.1179 / crn.2011.032

13. Соанкэ А., Дудеа Д., Гокан Х., Роман А., Кулич Б. Устные проявления синдрома Аперта: презентация случая и краткий обзор литературы. Rom J Морфол Эмбриол . 2010. 51 (3): 581–584.

14. Селенк П., Ариси С., Селенк К.Устные находки в типичном случае ахондроплазии. J Int Med Res . 2003. 31 (3): 236–238. DOI: 10.1177 / 147323000303100311

15. Ханиш М., Ханиш Л., Кляйнхайнц Дж., Юнг С. Первичная неудача извержения (PFE): систематический обзор. Средство для лица и лица . 2018; 14 (1): 5. DOI: 10.1186 / s13005-018-0163-7

16. Декер Э., Стеллциг-Эйзенхауэр А., Фибиг Б.С. и др. Мутации потери функции PTHR1 при семейной несиндромальной первичной недостаточности прорезывания зубов. Ам Дж Хам Генет .2008. 83 (6): 781–786. DOI: 10.1016 / j.ajhg.2008.11.006

17. Ассири А.А., Альбалави А.М., Зафар М.С. и др. KMT2C, гистон-метилтрансфераза, мутировала в семействе, разделяющем несиндромальную первичную недостаточность прорезывания зубов. Научный сотрудник . 2019; 9 (1): 16469. DOI: 10.1038 / s41598-019-52935-7

18. Арас И., Олмез С., Акай М.К., Озтюрк В.О., Арас А. Лечение бокового открытого прикуса с помощью вертикального зубочелюстного дистракционного остеогенеза. Am J Ортодонтия Челюстно-лицевая ортопедия .2015; 148 (2): 321–331. DOI: 10.1016 / j.ajodo.2014.07.028

19. Митани Х. Односторонняя гиперплазия нижней челюсти, связанная с боковым выталкиванием языка. Уголок ортодонтический . 1976; 46 (3): 268–275. DOI: 10.1043 / 0003-3219 (1976) 046 <0268: UMHAWA> 2.0.CO; 2

20. Пак Дж. Х., Ю Дж., Чэ Дж. М.. Боковой открытый прикус и исправление перекрестного прикуса у пациента III класса с отсутствием первых премоляров верхней челюсти. Am J Ортодонтия Челюстно-лицевая ортопедия . 2017; 152 (1): 116–125. DOI: 10.1016 / j.ajodo.2017.04.004

21. Cabrera M, Cabrera CA, de Freitas KM, Janson G, de Freitas MR. Боковой открытый прикус: лечение и стабильность. Am J Orthod Dentofacial Orthop . 2010. 137 (5): 701–711. DOI: 10.1016 / j.ajodo.2007.11.037

22. Килиаридис С., Катсарос С. Влияние миотонической дистрофии и мышечной дистрофии Дюшенна на орофациальные мышцы и зубочелюстную морфологию. Акта Одонтол Сканд . 1998. 56 (6): 369–374. DOI: 10.1080 / 000163598428347

23.ван ден Энгель-хук Л., де Гроот И. Дж., Си Л. Т. и др. Дистрофические изменения жевательных мышц, связанные с проблемами жевания и неправильным прикусом при мышечной дистрофии Дюшенна. Нервно-мышечное расстройство . 2016; 26 (6): 354–360. DOI: 10.1016 / j.nmd.2016.03.008

24. Морель-Вердебу С., Боттерон С., Килиаридис С. Зубно-лицевые характеристики растущих пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна: морфологическое исследование. Eur J Orthod . 2007. 29 (5): 500–507. DOI: 10.1093 / ejo / cjm045

25.Мацуда С., Йошимура Х., Хамано Т., Сано К. Посттравматическая невропатия тройничного нерва, вызванная ножевым ранением орбиты. Дж. Краниофак Сург . 2017; 28 (1): e28 – e30. DOI: 10.1097 / SCS.0000000000003175

26. Hes J, Baart JA. Внезапный открытый укус в результате гемартроза: сообщение о случае. Дж. Орал Максиллофак Сург . 1988. 46 (6): 513–515. DOI: 10.1016 / 0278-2391 (88) -4

27. Канеда Т., Нагаяма М., Омори М., Минато Ф., Накадзима Дж., Шикимори М. Гемартроз височно-нижнечелюстного сустава у пациента с гемофилией B: отчет о случае. J Oral Surg . 1979. 37 (7): 513–514.

28. Афроз С., Наритани М., Хосоки Х., Мацука Ю. Заднее смещение диска височно-нижнечелюстного сустава: отчет о редком случае. Кранио . 2018; 1–6. DOI: 10.1080 / 08869634.2018.1509823

29. Chossegros C, Cheynet F, Guyot L, Bellot-Samson V, Blanc JL. Смещение заднего диска ВНЧС: данные МРТ в двух случаях. Кранио . 2001. 19 (4): 289–293. DOI: 10.1080 / 08869634.2001.11746180

30. Хиггинсон Дж. А., Бартрам А. С., Бэнкс Р. Дж., Кейт Д. У.Гиперплазия мыщелков: современное мышление. Br J Oral Maxillofac Surg . 2018; 56 (8): 655–662. DOI: 10.1016 / j.bjoms.2018.07.017

31. Wang BL, Yang C, Cai XY, et al. Неправильный прикус как частое явление при артроскопической репозиции диска височно-нижнечелюстного сустава: результаты через 49 дней после операции. Дж. Орал Максиллофак Сург . 2011; 69 (6): 1587–1593. DOI: 10.1016 / j.joms.2010.10.019

32. Кай С., Кай Х., Табата О., Таширо Х. Значение заднего открытого прикуса после лечения передней репозиционной шины для смещенного кпереди диска височно-нижнечелюстного сустава. Кранио . 1993. 11 (2): 146–152. DOI: 10.1080 / 08869634.1993.11677956

33. Ng AT, Gotsopoulos H, Qian J, Cistulli PA. Влияние пероральной терапии на сжатие верхних дыхательных путей при обструктивном апноэ во сне. Am J Respir Crit Care Med . 2003. 168 (2): 238–241. DOI: 10.1164 / rccm.200211-1275OC

34. Rose EC, Staats R, Virchow C, Jonas IE. Окклюзионные и скелетные эффекты орального устройства при лечении обструктивного апноэ во сне. Сундук . 2002. 122 (3): 871–877.DOI: 10.1378 / сундук.122.3.871

35. Perez CV, de Leeuw R, Okeson JP, et al. Заболеваемость и распространенность височно-нижнечелюстных нарушений и заднего открытого прикуса у пациентов, получающих терапию аппаратом для выдвижения нижней челюсти по поводу обструктивного апноэ во сне. Дыхание сна . 2013. 17 (1): 323–332. DOI: 10.1007 / s11325-012-0695-1

36. Плиска Б.Т., Нам Х., Чен Х., Лоу А.А., Алмейда, Франция. Обструктивное апноэ во сне и шины для продвижения нижней челюсти: окклюзионные эффекты и прогрессирование изменений, связанных с десятилетием лечения. Дж. Клин Сон Мед . 2014; 10 (12): 1285–1291. DOI: 10.5664 / jcsm.4278

37. Тейшейра АОБ, Андраде ОЛЛ, Алмейда RCDC, Алмейда МАО. Побочные эффекты интраоральных устройств для лечения СОАС. Браз Дж Оториноларингол . 2018; 84 (6): 772–780. DOI: 10.1016 / j.bjorl.2017.09.003

38. Monteith BD. Измененная осанка челюсти и паттерны окклюзионных нарушений после терапии с продвижением нижней челюсти при апноэ во сне: предварительное исследование цефалометрических предикторов. Инт Дж. Простодонт .2004. 17 (3): 274–280.

39. Fransson A. Выступающее устройство нижней челюсти при обструктивном апноэ во сне и храпе. Свед Дент Дж. Дополнение . 2003. 163: 1–49.

40. Bondemark L. Вызывает ли двухлетнее ночное лечение шиной для выдвижения нижней челюсти у взрослых пациентов с храпом и СОАС изменение положения нижней челюсти? Am J Orthod Dentofacial Orthop . 1999. 116 (6): 621–628. DOI: 10.1016 / S0889-5406 (99) 70196-4

41. Павлич А, Баттелино Т, Требусак Подкрайсек К, Овсеник М.Черепно-лицевые характеристики и генотипы пациентов с несовершенным амелогенезом. Eur J Orthod . 2011. 33 (3): 325–331. DOI: 10.1093 / ejo / cjq089

42. Ravassipour DB, Powell CM, Phillips CL, et al. Вариации неправильного прикуса зубов и скелета при открытом прикусе у людей с несовершенным амелогенезом. Арка Орал Биол . 2005. 50 (7): 611–623. DOI: 10.1016 / j.archoralbio.2004.12.003

43. Янагита Т., Курода С., Такано-Ямамото Т., Ямаширо Т. Неправильный прикус III класса со сложными проблемами бокового открытого прикуса и сильной скученности успешно лечится с помощью фиксации мини-винтом и лингвальных ортодонтических брекетов. Am J Orthod Dentofacial Orthop . 2011. 139 (5): 679–689. DOI: 10.1016 / j.ajodo.2009.07.023

44. Bilodeau JE. Нехирургическое лечение пациента III класса с боковым нарушением прикуса. Am J Orthod Dentofacial Orthop . 2011. 140 (6): 861–868. DOI: 10.1016 / j.ajodo.2010.09.032

45. Янсон М., Янсон Дж., Сант’Ана Е., Тибола Д., Мартинс Д.Р. Ортогнатическое лечение пациента с аномалиями прикуса III класса и хирургическим ограничением нижней челюсти. Am J Orthod Dentofacial Orthop .2009. 136 (2): 290–298. DOI: 10.1016 / j.ajodo.2007.01.039

46. Саймон С.С., Чарлу А.П., Чако Р.К., Кумар С. Новый метод коррекции мультипланарной гипоплазии верхней челюсти. J Clin Диагностика Рес . 2016; 10 (4): ZD09 – ZD11. DOI: 10.7860 / JCDR / 2016 / 16599.7639

47. Миллс-младший. Проблема неправильного прикуса II класса, нарушения прикуса 2. Br J Ортодонтия . 1973; 1 (1): 34–48. DOI: 10.1179 / bjo.1.1.34

48. Лапатки Б.Г., Магер А.С., Шульте-Моэнтинг Дж., Йонас И.Е. Важность уровня линии губ и давления губ в состоянии покоя при неправильном прикусе Класса II, Раздела 2. J Dent Res . 2002. 81 (5): 323–328. DOI: 10.1177 / 1544058100507

49. Он-лайн менделевское наследование в человеке [домашняя страница в Интернете]. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim. По состоянию на 31 марта 2019 г.

50. Домашний справочник по генетике [домашняя страница в Интернете]. Доступно по адресу: https://ghr.nlm.nih.gov/. По состоянию на 31 марта 2019 г.

51. Якобсон А., Эванс В.Г., Престон CB, Садовски ПЛ. Нижнечелюстной прогнатизм. Ам Дж Ортод . 1974. 66 (2): 140–171.DOI: 10.1016 / 0002-9416 (74)

-4

52. Лю Х., Ву Ц., Лин Дж., Шао Дж., Чен К., Ло Э. Генетическая этиология несиндромного нижнечелюстного прогнатизма. Дж. Краниофак Сург . 2017; 28 (1): 161–169. DOI: 10.1097 / SCS.0000000000003287

53. Ямагути Т., Парк С.Б., Нарита А., Маки К., Иноуэ И. Анализ сцепления генома нижнечелюстного прогнатизма у корейских и японских пациентов. J Dent Res . 2005. 84 (3): 255–259. DOI: 10.1177 / 154405

8400309

54. Ли Цюй, Ли Х, Чжан Ф., Чен Ф.Идентификация нового локуса прогнатизма нижней челюсти в популяции ханьцев. J Dent Res . 2011; 90 (1): 53–57. DOI: 10.1177 / 0022034510382546

55. Li Q, Zhang F, Li X, Chen F. Сканирование генома на предмет локуса, участвующего в прогнатизме нижней челюсти, в родословных из Китая. PLoS Один . 2010; 5: 9.

56. Jang JY, Park EK, Ryoo HM и др. Полиморфизмы в гене Matrilin-1 и риск прогнатизма нижней челюсти у корейцев. J Dent Res . 2010. 89 (11): 1203–1207.DOI: 10.1177 / 0022034510375962

57. Гуань X, Сонг Y, Отт Дж. И др. Ген ADAMTS1 связан с семейным прогнатизмом нижней челюсти. J Dent Res . 2015; 94 (9): 1196–1201. DOI: 10.1177 / 0022034515589957

58. Xue F, Rabie AB, Luo G. Анализ ассоциации COL2A1 и IGF-1 с прогнатизмом нижней челюсти у населения Китая. Ортод Краниофак Рес . 2014. 17 (3): 144–149. DOI: 10.1111 / ocr.12038

59. Сюэ Ф, Вонг Р., Раби А.Б. Идентификация маркеров SNP на 1p36 и анализ ассоциации EPB41 с прогнатизмом нижней челюсти в китайской популяции. Арка Орал Биол . 2017; 152 (1): 867–872. DOI: 10.1016 / j.archoralbio.2010.07.018

60. Торал-Лопес Дж., Гонсалес-Уэрта Л.М., Мессина Баас О., Куэвас-Коваррубиас С.А. Семья с краниофронтоназальным синдромом и мутацией (p.G151S) в гене EFNB1: расширение фенотипа. Мол Синдромол . 2016; 7 (1): 32–36. DOI: 10.1159 / 000444771

61. Кантапутра П.Н., Пруксаметанан А., Фонди Н. и др. ADAMTSL1 и прогнатизм нижней челюсти. Клин Генет . 2019; 95 (4): 507–515.DOI: 10.1111 / cge.13519

62. Zhou J, Lu Y, Gao XH, et al. Ген рецептора гормона роста связан с высотой нижней челюсти у китайцев. J Dent Res . 2005. 84 (11): 1052–1056. DOI: 10.1177 / 154405

8401116

63. Питание классическое. Архивы внутренней медицины, том. 64 октября 1939 г. — стенокардия при наследственном ксантоматозе. Карл Мюллер. Nutr Ред. . 1987. 45 (4): 113–115. DOI: 10.1111 / j.1753-4887.1987.tb02723.x

64.Хачадурян А.К. Наследование эссенциальной семейной гиперхолестеринемии. Am J Med . 1964. 37 (3): 402–407. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (64) ^-2

65. Эндо А. Исторический взгляд на открытие статинов. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci . 2010. 86 (5): 484–493. DOI: 10.2183 / pjab.86.484

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

— JCO Online

Обсуждение

Самопроизвольное прекращение непитательной привычки сосать до 5 лет способствует естественной коррекции переднего открытого прикуса в зависимости от черты лица пациента, дыхательных, фонетических и анатомических характеристик. ^6-8,10 Самокоррекция переднего открытого прикуса происходит у 80% пациентов, которые нарушают эту привычку до ранней смены зубов. ¹² Более стойкая привычка к сосанию, не обеспечивающая питательных веществ, потребует ортодонтического вмешательства, как показано здесь. У нашего пациента также было смешанное дыхание, атипичная фонация и глотание и вертикальная тенденция роста.

Преимущества экспандера Haas при лечении открытого прикуса в переднем отделе хорошо известны. ^15-17 В нашем случае эффективен модифицированный небный расширитель Haas с небной кроваткой.Акриловый компонент уменьшал удовольствие от сосания, помогая избавиться от этой привычки, в то время как небная сетка ограничивала давление языка на передние зубы, способствуя правильному положению языка и затрудняя использование привычки пустышки. ^12,13 Нёбная кроватка показала свою эффективность, ¹² , хотя стабильность варьировалась в разных исследованиях ^18,19 , а влияние на скелет остается спорным. ¹⁹ В нашем случае передняя коррекция открытого прикуса оставалась стабильной до второй фазы лечения.Точно так же Гаррет и его коллеги продемонстрировали стабильное разрешение открытого прикуса передних зубов с использованием вертикального контроля и языкового перевоспитания. ²⁰

На втором этапе лечения использование комбинированного головного убора помогло закрепить задние зубы и контролировать вертикальный рост нижней челюсти и горизонтальный рост верхней челюсти. Джейкоб и его коллеги показали, что головной убор с высокой натяжкой может улучшить скелетные и зубные взаимоотношения верхней челюсти за счет дистального перемещения верхней челюсти и верхних моляров, практически не влияя на нижнюю. ²¹ Не обнаружено, что использование головных уборов влияет на тенденции вертикального роста. ^6,22 У нашего пациента, у которого был благоприятный рисунок лица, мы смогли избежать операции, применив комбинацию головного убора, удаления зубов, выравнивания и выравнивания зубов и ретракции передней части.

Наши результаты подтверждают результаты Денни и его коллег, добившихся стабильной коррекции переднего открытого прикуса с помощью удаления зубов и лечения ортодонтической маскировкой. ¹⁴ Янсон и его коллеги обнаружили, что лечение открытого прикуса переднего отдела с удалением более стабильно, чем лечение без удаления, хотя количество пациентов без клинически значимого рецидива было одинаковым в двух исследуемых группах. ⁴ В метаанализе было обнаружено, что около 75% лечения переднего открытого прикуса были стабильными независимо от того, проводилась ли операция. ⁵ Стабильность всегда будет проблемой в таких случаях, потому что большинство пациентов с передним открытым прикусом имеют окклюзионные, связанные с ростом и респираторные характеристики, которые увеличивают риск рецидива и вряд ли изменятся. Лопес-Гавито и его коллеги наблюдали рецидив у 35% своих пациентов через 10 лет после лечения переднего открытого прикуса. ²³ За аналогичный период Зурофф и его коллеги обнаружили изменения в положении зубов, хотя у всех их испытуемых был положительный перекус. ² В представленном здесь случае окклюзия оставалась стабильной через четыре года после лечения.

Коррекция тяжелого открытого прикуса II класса скелета с поражением височно-нижнечелюстного сустава, леченная фиксацией минивинтом и удалением моляра: клинический случай | Журнал отчетов о медицинских случаях

1.

Макнейл К. История и эволюция концепций ВНЧС.Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997; 83: 51–60.

Артикул Google Scholar

2.

Pereira LJ, Costa RC, Franca JP, Pereira SM, Castelo PM. Индикаторы риска признаков и симптомов височно-нижнечелюстной дисфункции у детей. J Clin Pediatr Dent. 2009. 34: 81–6.

Артикул Google Scholar

3.

Сакуда М., Танне К., Танака Э., Такасуги Х. Аналитический метод оценки положения мыщелков ВНЧС и его применение у ортодонтических пациентов с болезненным щелчком.Am J Orthod Dentofac Orthop. 1992; 101: 88–96.

CAS Статья Google Scholar

4.

Buschang PH, Sankey W, English JD. Раннее лечение гипердивергентных аномалий прикуса. Семин Ортод. 2002; 8: 130–40.

Артикул Google Scholar

5.

Lopez-Gavito G, Wallen TR, Little RM, Joondeph DR. Нарушение прикуса переднего открытого прикуса: продольная оценка пациентов, получавших ортодонтическое лечение, через 10 лет после удержания.Am J Orthod. 1985. 87: 175–86.

CAS Статья Google Scholar

6.

Collins MK. Нехирургический подход к лечению высокоуглового неправильного прикуса класса II, раздела 1 у нерастущего пациента. Ам Джо Ортод Дентофак Ортоп. 1996; 110: 678–81.

CAS Статья Google Scholar

7.

Cope JB, Sachdeva RCL. Нехирургическая коррекция неправильного прикуса II класса с тенденцией вертикального роста.Am J Orthod Dentofac Orthop. 1999; 116: 66–74.

CAS Статья Google Scholar

8.

Прибыль WR. Современная ортодонтия. 2-е изд. Сент-Луис: Ежегодник Мосби; 1993. стр. 236–7.

Google Scholar

9.

Сугавара Дж., Даймаруя Т., Умемори М., Нагасака Х., Такахаши И., Кавамура Х., и др. Дистальное движение моляров нижней челюсти у взрослых пациентов с системой скелетной фиксации.Am J Orthod Dentofac Orthop. 2004; 125: 130–8.

Артикул Google Scholar

10.

Умемори М., Сугавара Дж., Митани Х. Система скелетной фиксации для исправления открытого прикуса. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1999; 115: 166–74.

CAS Статья Google Scholar

11.

Эрверди Н., Келес А., Нанда Р. Использование скелетной фиксации при лечении открытого прикуса: цефалометрическая оценка.Угол Ортод. 2004; 74: 381–90.

PubMed Google Scholar

12.

Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Закрытие передних открытых прикусов путем введения моляров с помощью титановой мини-пластинки. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2002; 122: 593–600.

Артикул Google Scholar

13.

Коста А., Раффаини М., Мелсен Б. Миниатюрные винты в качестве ортодонтической фиксации: предварительный отчет.Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 1998; 13: 201–9.

CAS Google Scholar

14.

Kanomi R. Миниимплант для ортодонтической фиксации. J Clin Orthod. 1997; 31: 763–7.

CAS PubMed Google Scholar

15.

Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Фиксация микроимплантата для лечения скелетного бальвеолярного выпячивания 1 класса. J Clin Orthod. 2001; 35: 417–22.

CAS PubMed Google Scholar

16.

Paik CH, Woo YJ, Boyd R. Лечение взрослого пациента с вертикальным изгибом верхней челюсти с использованием фиксации минивинтом. J Clin Orthod. 2003. 37: 423–8.

PubMed Google Scholar

17.

Xun CL, Zeng XL, Wang X. Клиническое применение имплантата с мини-винтом для максимальной фиксации. Chin J Stomatol. 2004; 39: 505–8.

Google Scholar

18.

Xun CL, Zeng XL, Wang X. Клиническое применение фиксации имплантата с мини-винтом для лечения интрузии передних зубов. Подбородок J Orthod. 2004; 11: 29–32.

Google Scholar

19.

Курода С., Сугавара Ю., Тамамура Н., Такано-Ямамото Т. Открытый прикус переднего отдела височно-нижнечелюстного сустава, лечившийся с помощью фиксации титановым винтом: оценка морфологического и функционального улучшения.Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007; 131: 550–60.

Артикул Google Scholar

20.

Каку М., Косеки Х., Кавазо А., Абедини С., Кодзима С., Мотокава М., и др. Лечение неправильного прикуса скелета класса II с поражением височно-нижнечелюстного сустава с использованием фиксации минивинтом. Кранио. 2011; 29: 155–63.

Артикул Google Scholar

21.

Танака Э, Ямано Э, Инубуши Т., Курода С.Лечение приобретенного открытого прикуса, связанного с остеоартритом височно-нижнечелюстного сустава, с использованием фиксации минивинтом. Korean J Orthod. 2012; 42: 144–54.

Артикул Google Scholar

22.

Янагита Т., Адачи Р., Камиока Х., Ямаширо Т. Тяжелый открытый прикус из-за травматических переломов мыщелков, леченных нехирургическим путем с имплантированным фиксатором минивинта. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2013; 143: 137–47.

Артикул Google Scholar

23.

Димитроулис Г. Распространенность остеоартроза при тяжелых внутренних поражениях височно-нижнечелюстного сустава: клиническое, хирургическое и гистологическое исследование. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005; 34: 345–9.

CAS Статья Google Scholar

24.

Okeson JP. Суставные интракапсулярные нарушения: рекомендации по диагностике и нехирургическому лечению. Dent Clin N Am. 2007. 51: 85–103.

Артикул Google Scholar

25.

Dimitroulis G, McCullough M, Morrison W. Исследование качества жизни, сравнивающее пациентов до и после дискэктомии височно-нижнечелюстного сустава. J Oral Maxillofac Surg. 2010. 68: 101–6.

Артикул Google Scholar

26.

Dao TT, Lavigne GJ. Оральные шины: костыли при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и бруксизме? Crit Rev Oral Biol Med. 1998. 9: 345–61.

CAS Статья Google Scholar

27.

Kai S, Kai H, Tabata O, Shiratsuchi Y, Ohisi M. Отдаленные результаты нехирургического лечения при неразрешении смещенного кпереди диска височно-нижнечелюстного сустава. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998. 85: 258–67.

CAS Статья Google Scholar

28.

Stiesch-Scholz M, Kempert J, Wolter S, Tschernitschek H, Rossbach A. Сравнительное проспективное исследование шинной терапии переднего смещения диска без репозиции.J Oral Rehabil. 2005; 32: 474–9.

CAS Статья Google Scholar

29.

Мицуи С.Н., Ясэ А., Курода С., Танака Э. Долговременная стабильность консервативного ортодонтического лечения у пациента с поражением височно-нижнечелюстного сустава. J Orthod Sci. 2016; 5: 104–8.

Артикул Google Scholar

30.

Ding Y, Xu TM, Lohrmann B, Gellrich NC, Schewestaka-Polly R. Стабильность после комбинированного ортодонтического хирургического лечения переднего открытого прикуса скелета — цефалометрическое 15-летнее исследование.J Orofac Orthop. 2007. 68: 245–56.

Артикул Google Scholar

31.

Hoppenreijs TJ, Frihofer HP, Stoelinga PJ, Tuinzing DB, van’t Hof MA, van der Linden FP, et al. Скелетная и зубочелюстная стабильность интрузионных остеотомий Le Fort I и двухчелюстных остеотомий при передних деформациях открытого прикуса. Ретроспективное трехцентровое исследование. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997; 26: 161–75.

CAS Статья Google Scholar

32.

Агабейги Б., Хиранака Д., Кейт Д.А., Келли Дж. П., Крин С.Дж. Влияние ортогнатической хирургии на височно-нижнечелюстной сустав у пациентов с передним открытым прикусом. Int J Adult Orthod Orthognath Surg. 2001; 16: 153–60.

CAS Google Scholar

33.

Thilander B, Rubio G, Pena L., de Mayorga C. Распространенность височно-нижнечелюстной дисфункции и ее связь с неправильным прикусом у детей и подростков: эпидемиологическое исследование, связанное с определенными стадиями развития зубов.Угол Ортод. 2002. 72: 146–54.

PubMed Google Scholar

34.

Xun C, Zeng X, Wang X. Фиксация микровинтами при лечении открытого прикуса передних зубов скелета. Угол Ортод. 2007; 77: 47–56.

Артикул Google Scholar

Коррекция открытого прикуса за счет интрузии моляра с помощью мини-имплантатов

Введение

Открытый прикус возникает в результате очевидного отсутствия контакта между верхними и нижними зубами, в области резцов или в задних сегментах дуг.1

Контроль вертикальных размеров является очень важным фактором при лечении открытого прикуса и интрузии моляров. Существует несколько методов решения этой проблемы в зависимости от этиологии неправильного прикуса2, будь то генетические факторы, неблагоприятный характер роста, сосание большого пальца, дыхание через рот и атипичные привычки глотания, среди прочего. Для исправления менее серьезных проблем существуют функциональные ортопедические приспособления, такие как головной убор с высокой натяжкой, задние прикусные плоскости и приспособления для коррекции выталкивания языка.2–4

Более тяжелые случаи обычно корректируются комбинированным хирургическим и ортодонтическим лечением.

Необходимость абсолютной фиксации в ортодонтии привела к развитию и эволюции мини-имплантатов, идеального альтернативного метода лечения переднего открытого прикуса путем интрузии моляров. Мини-имплантаты представляют собой пирамидальные саморезы со слегка сужающимся профилем, которые бывают разной высоты, диаметра и длины. Они биосовместимы, не расширяются и имеют небольшой размер, чтобы их можно было разместить в любой области рта.Мини-имплантаты должны выдерживать ортодонтические нагрузки (до 300 г) во всех плоскостях пространства и могут быть легко помещены и удалены под местной анестезией после завершения биомеханической терапии. 5–7

В последнее время появились сообщения о некоторых случаях моляров. Интрузия были опубликованы как метод исправления открытых прикусов с помощью титановых пластин, которые являются инвазивными, дорогостоящими и требуют операционной для их установки. В 2008 году Sakai et al. сообщили о случае открытого прикуса, исправленного интрузией коренных зубов с помощью мини-имплантатов.8

Большое разнообразие конструкций мини-имплантатов, доступных в настоящее время, облегчило создание приспособлений, которые можно на них наложить. Бьорн Людвиг предложил разместить язычную кнопку, чтобы противодействовать силе, прилагаемой к мини-имплантатам на щечной, таким образом получая вертикальный вектор силы и избегая скручивания буккальной коронки на молярах.9

Ортогнатическая хирургия до недавнего времени была единственной альтернативой лечению серьезные прикусы открытые прикусы, но теперь появились мини-имплантаты, которые революционизировали ортодонтическое лечение и сделали его более консервативным, не подвергая жизнь пациента риску.

История болезни Диагностика

Пациентка, 21 год, направлена ​​в Ортодонтическую клинику Отделения последипломных исследований и исследований Национального автономного университета Мексики для лечения умеренной скученности верхних и нижних зубов и переднего открытого прикуса. По анамнезу пациент признан здоровым. При внутриротовом клиническом обследовании не было обнаружено патологических данных, болевых ощущений или симптомов ВНЧС.

Анализ фотографий лица показал долихо-лицевого пациента, прямой профиль, прямой нос, компетентные губы, позитивную улыбку, а средняя линия зубов соответствовала средней линии лица.На внутриротовых фотографиях наблюдались передний открытый прикус, задний поперечный прикус, несоответствие верхней и нижней срединных линий, класс угловых моляров I, класс I клыков, форма параболической дуги и умеренная скученность верхних и нижних передних зубов (рисунки 1-3).

На панорамной рентгенограмме (рис. 2) наблюдались: симметричные мыщелки и ветвь нижней челюсти, верхнечелюстные пазухи без какой-либо обструкции, выровненные альвеолярные гребни, 28 зубов, соотношение корня и коронки 2: 1, лечение корневых каналов в верхнем правом премоляре плохо отрегулированная зубная пломба на нижнем левом втором моляре

Цефалометрические данные показали, что пациент относится к классу скелета I с открытым прикусом, вертикальной структурой роста и резцами в пределах их базальных костей. Данные, предложенные Acuña et al. 10,11 и Argüelles et al. для открытых прикусов (Таблица I).

Цели лечения

В соответствии с диагнозом было решено выполнить интрузию верхнего и нижнего моляра для исправления открытого прикуса и получения адекватного прикуса и избыточного прикуса, избегая при этом выдавливания зубов, прилегающих к молярам и лицевой вертикали. изменения.

План лечения

Пациенту были предложены три альтернативных плана лечения; одна из них заключалась в исправлении открытого прикуса с помощью комбинации ортодонтии (традиционное лечение с использованием брекетов MBT) и ортогнатической хирургии (задняя импакция верхней челюсти). Вторым было традиционное ортодонтическое лечение с удалением верхних и нижних премоляров, брекеты MBT 0,022 дюйма, максимальное крепление (с низким транспалатальным стержнем и головным убором с высоким натяжением) (нижнее крепление с язычной дугой).И третье — вторжение моляров с помощью мини-имплантатов в верхней и нижней дуге в дополнение к размещению язычной кнопки с крючками и установке фиксированных приспособлений для брекетов MBT с пазом 0,022 дюйма. Пациент выбрал второй вариант, потому что он был более консервативным, экономичным и менее рискованным.

Ход лечения

Брекеты MBT с прорезью 0,022 дюйма, первые и вторые моляры верхней челюсти с язычной пуговицей, расположенные на небной поверхности каждой ленты, и нижнечелюстные бандажи с язычными чехлами.Чтобы решить проблему скученности, выровняйте и выровняйте верхнюю и нижнюю дуги диаметром 0,016 дюйма из никель-титанового сплава. Последовательность дуги, предложенная для предписания MBT, применялась до завершения с использованием дуги SS 0,019 × 0,025 дюйма (рис. 4).

Самосверлящиеся и самонастраивающиеся мини-имплантаты диаметром 2,5 × 1,6 × 6 мм от бренда OSAS Dewimed® были установлены на слизисто-десневой линии на щечной поверхности между первым и вторым премолярами, а на небе — два мини-имплантата. были наложены по одному с каждой стороны небного шва.5–7,10–13 Была изготовлена ​​акриловая пуговица с четырьмя крючками из нержавеющей стали 0,036 дюйма, один на дистальной части пуговицы, другой на мезиальной и в непосредственной близости от коронок первого и второго моляров. На небной области акриловой пуговицы сделали канавку с целью фиксации смолой (Transbond XT 3M Unitek) для проникновения моляров как с буккальной, так и с небной стороны одновременно для получения вектора вертикальной силы. Мини-винт был вставлен под определенным углом для увеличения кортикальной поверхности фиксации 7,10 в соответствии с моделью, предложенной Людвигом9 (рисунки 5 и 6).Небная пуговица оставалась во рту 8 месяцев.

Было необходимо установить мини-имплантаты на щечной поверхности нижней челюсти, чтобы внедрить нижние коренные зубы и исправить передний открытый прикус и получить переднее руководство. Аппарат активировался эластомерной цепочкой от крючка на втором моляре до мини-имплантата и от мини-имплантата до крючка для первого моляра как с правой, так и с левой стороны с приблизительным усилием 150-200 г5,10 к предотвратить резорбцию апикального корня (рис. 7).

Чтобы противодействовать силе проникновения и избежать скручивания буккальной коронки на нижних молярах, была сделана сокращенная лингвальная дуга, как было предложено Умемори14 (рис. 8).

Для улучшения межчелюстных отношений во время этой процедуры были наложены эластичные материалы класса III (3/16 дюйма 6 унций, GAC, Таиланд). Для консолидации прикуса в переднем и заднем сегментах использовались межчелюстные эластики (1/8 от 3 мм и 6 унций, GAC Fiji). , так как они отсоединились при снятии прибора.На оставшуюся цепочку поместили эластомерную цепь, чтобы продолжить интрузию верхних моляров. Над основной дугой также была сооружена расширенная 0,036-дюймовая дополнительная дуга из нержавеющей стали для предотвращения лингвального смещения коренных зубов. Дополнительно была проведена зачистка зубного органа от 35 до 45 для получения избыточной струи. Через тринадцать месяцев (восемь на верхней челюсти и пять на нижней челюсти) мини-имплантаты были удалены, стяжки и межчелюстные эластичные коробки были помещены в каждый из передних зубов для консолидации прикуса (рис. 9).

Система силы, которая использовалась для получения вертикального и горизонтального прикуса, сосредоточена в основном на интрузии верхних и нижних моляров с помощью мини-имплантатов, небной кнопки и язычной дуги, используемых в данный момент дуг силы (0,019 × 0,025 дюйма NiTi), которая способствовала небольшому выдавливанию в передних зубах и премолярах в результате их выравнивания и выравнивания, что в целом привело к закрытию предыдущего прикуса.

Эта система, помимо обеспечения механики проникновения моляров, работала как скелетное крепление, поэтому, хотя передний сегмент подвергался незначительной экструзии, моляры удерживались на своем месте, изолируя обратную силу по отношению к ним.

Результаты

Результаты были получены путем анализа и сравнения исходных и конечных фотографий, моделей исследования и цефалометрического анализа.

Внеротовые фотографии: фотография улыбки на лице показала значительное эстетическое улучшение. Отклонение от средней линии было исправлено, а скученность зубов решена. Никаких различий в отношении экспонирования зубов по сравнению с исходной фотографией не наблюдалось. Профиль сохранялся таким, каким был в начале лечения (рис. 10).

Интраоральные фотографии: при сравнении исходных и окончательных фотографий выравнивание и выравнивание верхней и нижней дуг, закрытие переднего открытого прикуса, которое привело к 3-миллиметровому перекрытию и 4-миллиметровому перекрестному прикусу, молярам и классу I клыков, а также перекрестному прикусу вторых верхних моляров (Рисунки 11 и 12).

Боковая пленка головки: Не было никаких существенных изменений в отношении углов SNB и ANB.

Углы, которые учитывались для определения изменения открытого прикуса по отношению к верхней челюсти, составляли: SN-окклюзионная плоскость, которая уменьшилась на 2 °, а также ANS-PNS / окклюзионная плоскость, которая уменьшилась на 1 °.Это благоприятно для исправления открытого прикуса. Для оценки изменений, произошедших в нижней челюсти, учитывались угол SN / Go-Gn, который уменьшился на 2 °, и угол окклюзионной плоскости / Go-Gn, который уменьшился на 1 ° (Рисунок 13).

Для определения закрытия открытого прикуса учитывалась высота нижней части лица Рикетта, которая уменьшилась на 2 °, и ось лица Рикетта, которая увеличилась на 1 °. Можно предположить, что нижняя челюсть слегка вращалась против часовой стрелки из-за интрузии коренных зубов, что способствовало исправлению открытого прикуса.

Наклон резца определялся по углу 1 S-N, который увеличился на 1 °. Это вызвало зубочелюстную модификацию верхних резцов, и угол 1 Go-Gn уменьшился на 1 °. Это было интерпретировано как ретроклинация нижнего резца, комбинация которого с верхним резцом приводила к избыточной струе.

Прикус увеличился на +5 мм, а выдавливание нижнего резца увеличилось на +1 мм, что способствовало получению соответствующего прикуса. В заключение, основная цель нашего списка проблем была успешно достигнута.

Не было отмечено никаких изменений в линии лица Рикетта, определяемой верхней губой и нижней губой, которая уменьшилась на 1 мм (Таблица II).

Обсуждение

Эффективность, простота установки и удаления, стабильность и низкая стоимость — вот некоторые из преимуществ мини-имплантатов для фиксации кости. Они обеспечивают решение нескольких проблем потери фиксации, вызванной ответной силой, которая прилагается для выполнения движений, таких как ретракция переднего сегмента, дистализация моляра, экструзия и интрузия.

В литературе сообщается о нескольких методах интрузии моляров. Один из них используется у растущих пациентов и состоит из миофункциональных приспособлений, которые необходимо использовать до прорезывания второго моляра, с тем недостатком, что может произойти рецидив и что успех лечения зависит от роста пациента.4

Искан и Сарисой14 изучали эффекты пассивных задних плоскостей прикуса для раннего лечения открытого прикуса у растущих пациентов через интрузию моляров, вызванную давлением жевательных мышц и вращением нижней и нижней челюсти вверх и вперед.Получены удовлетворительные результаты. Недостатком такого лечения является то, что во многих случаях этот неправильный прикус не диагностируется вовремя. Пациент регулярно приходит в клинику с проблемой, когда рост закончился, таким пациентом был данный пациент.

Sakai Y. et al., 8 упомянули метод закрытия открытого прикуса с помощью головных уборов, межчелюстных эластиков или многопетлевых петель, который приводит к выдавливанию передних зубов, нарушая функцию, стабильность и эстетику, если они не контролируются должным образом. специалист.

Другой часто используемой процедурой для закрытия открытого прикуса со скученностью верхней части является удаление первого или второго моляра или экстракция первого или второго премоляра, при котором открытый прикус закрывается с помощью выдавливания переднего сегмента и ретроклинации резца, поскольку центр вращения находится на вершине. Эта процедура идеальна для пациентов с сильной скученностью зубов и не является методом выбора для пациента, представленного в этом отчете.1

Ортогнатическая операция по исправлению переднего открытого прикуса оказывает большое влияние на пациента.Пациенту необходимо объяснить изменения лица, послеоперационную боль и осложнения, кровотечение, инфекцию, потерю жизнеспособности зубов, длительное время и стоимость лечения. Ввиду этого пациенту должны быть предложены другие варианты лечения, поскольку Lin J.C.Y. и др. 15 предполагают. В представленном протоколе болезни пациентке разъяснили все вышеперечисленное, и она отказалась от «такой радикальной» операции.

Одним из преимуществ мини-имплантатов является то, что они не требуют сотрудничества со стороны пациента, кроме того факта, что не существует взаимных сил между зубами, которые необходимо переместить, и фиксирующими зубами.Chang Y. et al. упомянул, что это одна из самых идеальных силовых систем для внедрения моляров без побочных эффектов.16

Sakai Y.8 сообщил о клиническом случае, который был удовлетворительно разрешен с внедрением верхних и нижних моляров через мини-имплантаты, что является одним из наиболее распространенных клинических случаев. консервативные варианты решения проблемы, поставленной пациентом в данной статье.

Chun et al. упомянули, что важность приложения сил интрузии моляра заключается в том, что они должны применяться одновременно как к щечной, так и к язычной стороне моляра.17

Де Клерк и Тиммерман18 предположили, что для предотвращения опрокидывающего воздействия на коронки силы проникновения моляра, приложенной со стороны щечной области, одновременно с этим необходимо установить аттачмент в небной области. Jong-Suk Lee с соавторами 13 считали небную область наиболее стабильной зоной, поскольку она образована из плотной кортикальной кости. Они упомянули, что это лучшая область для установки мини-имплантата, и что она создает противоположный силовой момент в этом направлении, что способствует движению вторжения.Использование буккально-небной механики, введенное Park H.S. и др. 19 для предотвращения вращения и наклона был использован для исправления представленного здесь случая.

Принимая во внимание все предыдущие рекомендации, было изготовлено устройство по проекту Ли и др. 13, а также приставка для выполнения вторжений с вертикальными векторами. В представленном здесь случае потребовались некоторые изменения. Акриловая небная пуговица с четырьмя крючками, прикрепленными к двум мини-винтам, размещенным с каждой стороны небного шва, выполняла ту же функцию, что и конструкция, разработанная Lee et al.Модификации, такие как описанные Бьёрном Людвигом9, были выполнены, в результате чего приложенная сила вторжения была близка к центру сопротивления.

Мини-имплантаты также были установлены в нижнюю челюсть для интрузии моляров нижней челюсти. В соответствии с рекомендациями Mikako Umemori et al. Была установлена ​​язычная дуга с крутящим моментом для компенсации опрокидывания, вызванного силой вторжения. и произвел соответствующий вертикальный прикус.Маку, Каваи, Косеки и др. [21] сообщили о подобном случае, когда использовались многопетлевые дуги, которые, в отличие от случая, представленного в этой статье, демонстрируют более сложную механику из-за реализации петли.

Закрытие переднего открытого прикуса было достигнуто за счет комбинации моляризованной интрузии верхних и нижних моляров в дополнение к небольшому выдавливанию резцов, полученному с помощью межчелюстной эластики, как было предложено Киросом и Нандой для консолидации чрезмерного прикуса и избыточного прикуса.4,1

Открытый прикус — одна из самых сложных поддающихся лечению аномалий прикуса, поэтому следует поставить более точный диагноз, поскольку от этого зависит успех или неудача лечения. Настоящий случай был проанализирован с использованием опубликованных открытых статей 14,22–24, которые предлагают определенные углы для его диагностики. Случаи молярной интрузии, описанные Lee J, 13 Umemori M, 20 Sakai Y, 8 Park H, 19, не показали серьезных изменений в цефалометрических данных, а вместо этого были выявлены печально известные клинические изменения. Прежде всего, открытое закрытие прикуса, консолидация моляров и клыков класса I, соответствующий перекус и чрезмерный прикус, более приятный внешний вид лица, более расслабленные лицевые мышцы, в некоторых случаях недостаточная компетентность губ и сохранение вертикального размера.Все эти результаты аналогичны результатам, полученным у пациента, представленного в этой статье.

Несмотря на все меры предосторожности в отношении направления вектора силы при интрузии моляра, у пациента наблюдался рецидив перекрестного прикуса вторых верхних моляров. Если будет использоваться этот метод интрузии моляров, после удаления щечных мини-имплантатов рекомендуется установка челюстной дуги с крутящим моментом, чтобы избежать возврата моляров на свое место. Другой вариант — чрезмерное расширение щечной дуги верхней челюсти до завершения лечения.Quiros4 сообщил о рецидиве у долихо-лицевых пациентов с открытым прикусом в сочетании с задним перекрестным прикусом. Он рекомендовал чрезмерную коррекцию, чтобы избежать рецидива.

Что касается устойчивости к вторжению с помощью мини-имплантатов, в литературе не было обнаружено долгосрочных данных, так как этот механизм лечения был внедрен недавно. Lin J. и соавт. (15) сообщили о 30% рецидивах в случае стоматологической интрузии резцов, но не моляров.

Xun, Zeng и Wang23 оценили эффективность мини-имплантатов для исправления открытого прикуса у 12 пациентов в возрасте от 14 до 27 лет.Все случаи были успешно разрешены, что позволило сделать вывод о том, что мини-имплантаты легко устанавливать и удалять, они минимально инвазивны и требуют небольшого вмешательства со стороны пациента.

Выводы

Открытый прикус можно исправить с помощью мини-имплантатов для интрузии моляров, что в конечном итоге обеспечивает менее инвазивный вариант по сравнению с ортогнатической хирургией и риски, которые она сопряжена с последними. Кроме того, это вариант для пациентов, у которых нет финансовых средств для ортодонтического хирургического лечения.

Использование мини-имплантатов в качестве метода скелетной фиксации открывает более широкие перспективы в ортодонтической биомеханике, поскольку, как упоминалось выше, они могут использоваться не только для интрузии моляров, но и для выполнения движений, требующих большой силы без ущерба для соседние зубы с вторичными движениями.

Успех или неудача фиксации и биомеханики ортодонтического лечения будут зависеть в основном от специалиста, что делает сотрудничество пациента менее важным.

Передний открытый прикус и его взаимосвязь с размерами зубной дуги и положением языка во время глотания и фонации у лиц в возрасте 8–16 лет: ретроспективное исследование случай-контроль

Резюме

Цель

Определить взаимосвязь между АОБ и такими факторами, как как размеры зубной дуги и положение языка при глотании и фонации.

Материалы и методы

Исследование случай – контроль было проведено в двух группах: 132 ребенка с передним открытым прикусом (AOB) и 132 ребенка с нормальным вертикальным прикусом (NVO) в возрасте 8–16 лет, выбранных из записей, сделанных предыдущим учиться в пяти государственных школах.Размеры зубной дуги оценивались с помощью цифровых моделей исследования. Глотание оценивалось с использованием техники Пейна, а фониатрическая оценка включала адаптацию теста на артикуляцию, используемого для описания фонем. Статистический анализ: хи-квадрат или точный критерий Фишера для сравнения качественных переменных с критериями Манна-Уитни или Т-студента применялись для сравнения размеров зубной дуги в соответствии с типом прикуса. Модель логистической регрессии применялась для контроля эффекта путаницы между независимыми переменными и для описания его одновременного влияния на тип укуса.

Результаты

Межклыковая, интерпретаторная и межмолярная ширина показали более высокие значения у пациентов с АОБ со средним отклонением (MD) 0,536 ( P = 0,031), 0,60 ( P = 0,043) и 1,15, ( P < 0,001) соответственно. Искажения, вызванные вставкой и толчком языка, выступом языка во время глотания, шириной межмолярной дуги нижней челюсти, общей длиной верхней дуги, периметром верхней дуги и глубиной задней дуги составили 64,6% от AOB и позволили сделать правильный прогноз в 83.8% случаев наблюдались в исследуемой популяции.

Выводы

Наблюдалась значительная связь между положением и функцией языка, а также такие изменения, как вставка языка и толчок во время глотания и голосование у лиц с АОБ. Существует связь между AOB и наличием более широкой дуги нижней челюсти и более узкой, длинной и глубокой дуги верхней челюсти.

Ключевые слова

Открытый прикус

Языковая функция

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

© 2021 Автор (ы).Опубликовано Elsevier Masson SAS от имени генерального директора.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Принципы ортогнатической хирургической коррекции переднего открытого прикуса скелета: тенденции APOS в ортодонтии

Введение

Передний открытый прикус (АОБ) можно определить как вертикальное пространство между резцами верхней и нижней челюсти, когда задние зубы находятся в окклюзии. ^[1] Этиология степени неправильного прикуса резца может включать в себя скелетные и / или стоматологические факторы и / или факторы окружающей среды, которые могут в совокупности определять степень неправильного прикуса резцов.Однако степень, в которой эти различные этиологические факторы ответственны за вертикальное несоответствие, варьируется. Морфологические взаимоотношения зубов и лица часто указывают на главный компонент этиологии, хотя во многих случаях клиницист может оставаться неуверенным относительно степени влияния каждого этиологического фактора. ^[2]

Если первичной этиологией АОБ является гипердивергентный паттерн роста лица, который относится к чрезмерному расхождению плоскостей верхней, окклюзионной и нижней челюсти относительно друг друга и переднего основания черепа, то используется термин «открытый прикус скелета» ^{[3 ]} или апертогнатия (лат. apertus : открытый; греческий gnathos : челюсть). ^[4]

Возможность попытки ограничить вертикальное развитие верхней челюсти у растущего пациента подросткового возраста с вертикальным избытком верхней челюсти (VME) подробно описана в другом месте. ^[5] Однако существует три основных метода хирургической коррекции АОБ преимущественно скелетной этиологии у нерастущего взрослого пациента:

1. Дифференциальная задняя импакция верхней челюсти, остеотомированной по Le Fort I.

   Вращение окклюзионной плоскости верхней челюсти вокруг поперечной оси с дифференциальным задним ударом позволяет выполнить авторотацию нижней челюсти вперед для закрытия AOB.Ортодонтическая подготовка требует элемента склонения резцов верхней челюсти, так как последствием хирургического вмешательства является относительная ретроклинация резцов верхней челюсти. Таким образом, ортодонтическая подготовка к этому доступу значительно отличается от сегментарного хирургического доступа верхней челюсти, описанного ниже. Этот подход описан в этой статье.

2. Сегментарная импакция задней верхней челюсти

   Остеотомия верхней челюсти Le Fort I сегментируется по вертикали либо дистальнее клыков, либо дистальнее боковых резцов.Задний и передний сегменты, которые перед операцией будут выровнены и выровнены независимо, будут перемещены отдельно. Задний сегмент перемещается вверх, позволяя автовращение нижней челюсти вперед, чтобы закрыть АОБ, а передний сегмент перемещается вертикально для получения идеального обнажения резцов верхней челюсти по отношению к верхней губе. Этот подход подробно описан в другом месте. ^[6]

3. Изолированная хирургия нижней челюсти

   Передняя ротация (в направлении закрытия рта) дистального сегмента нижней челюсти после двусторонней сагиттальной остеотомии может использоваться для закрытия некоторых АОБ.Этот подход подробно описан в другом месте. ^[7]

В идеале выбор процедуры должен определяться с учетом диагностических особенностей конкретного пациента. ^[1] Например, очевидный и потенциально удобный вертикальный шаг в окклюзионной плоскости верхней челюсти между передним и задним сегментами может быть лучше достигнут при сегментарной хирургии, хотя предпочтение хирурга техническому варианту также является важным фактором.

Диагностика и этиология

Понимание этиологии каждого неправильного прикуса и зубочелюстных несоответствий имеет решающее значение, но значение понимания этиологии АОБ имеет большее значение, поскольку оно будет иметь прямое отношение к выбору стратегии лечения и существенно повлияет на его потенциальную стабильность. ^[1,6] Следует отметить, что АОБ — это не диагноз как таковой , а клинический признак, который может присутствовать в ряде зубочелюстных конфигураций с множеством потенциальных причин.

Различные возможные этиологические факторы развития АОБ представлены в таблице 1, хотя следует помнить, что этиология может быть многофакторной и включать несколько этиологических факторов. ^[4]

Таблица 1: Этиология переднего открытого прикуса с наличием признаков

Этиология	Представление функций
Скелет: повышенный LAFH	Чрезмерное увеличение LAFH (обычно из-за задней VME), при этом резцы не могут прорезаться до такой степени, что они полностью компенсируют высоту лица, что приводит к AOB
	Обычно коррелирует с увеличением угла плоскости нижней челюсти и увеличением угла гониального отдела, но это только корреляция и зависит от высоты задней части лица
Скелет: уменьшенная высота ветви	Вертикальный дефицит высоты ветви нижней челюсти, приводящий к увеличению соотношения высоты передней и задней части лица, крутому углу плоскости нижней челюсти, вращению нижней челюсти по часовой стрелке и AOB
Мягкие ткани: размер языка, положение в покое и / или активность	Положение языка покоя Положение языка покоя вперед (между резцами) может препятствовать переднему вертикальному зубочелюстному развитию, что приводит к возникновению АОБ с резцами на вертикальном уровне, отличном от заднего зубного ряда [Рис. 1]
	Адаптивный характер глотания Имеется атипичный паттерн адаптивного глотания — i.е. переднее оральное уплотнение образуется при контакте между нижней губой или языком и передней слизистой оболочкой неба. Скорее всего, это адаптация к AOB, а не его причина
	Эндогенная тяга языка Редкое состояние, известное как эндогенный укол языка, будет связано с: [8] Наклон двухчелюстных резцов Практически постоянное наличие значительной части языка между передними зубами Обратный изгиб Spee в нижней челюсти и подчеркнутый изгиб в верхней челюсти Значительный сигматизм (свистящее шепелявление)
	Примечание: поскольку этиология АОБ в первую очередь связана с активностью языка в этом редком состоянии, соотношение вертикальной высоты скелета вполне может быть нормальным
Назореспираторная функция и положение головы	Изменения осанки головы (вытягивание головы назад за счет ее наклона вокруг поперечной оси вращения) из-за частичной обструкции носовых дыхательных путей и чрезмерного длительного дыхания ртом позволяют нижнюю и заднюю позы нижней челюсти, положение языка вниз и чрезмерное повреждение задних зубов обеих зубных дуг.Ранее предполагалось, что такие изменения являются основными этиологическими факторами, вызывающими АОБ скелета у лиц с высоким лицом. [9-13] Внешность таких людей ранее ошибочно называлась «аденоидными фациями». [14]
	Примечание: более вероятно, что структура скелета и тенденция к вертикальному росту лица в основном определены генетически, но влияние окружающей среды может привести к дополнительным изменениям, возможно, в некоторых случаях, усугубляя последствия, например, ухудшение AOB
Привычка: сосать пальцы	Непитательное сосание очень часто встречается у младенцев, которые, кажется, получают комфорт от этой привычки и не имеют большого значения для молочных зубов
	Интенсивность и длительное пребывание в постоянном прикусе могут вызвать зубочелюстные несоответствия: Обычно асимметричный AOB [Рисунок 2] Затрудненное прорезывание резца верхней челюсти Сужение верхней челюсти и сопутствующий буккальный перекрестный прикус ± латеральное смещение нижней челюсти [Рис. 3]
Патологическое	Идиопатическая резорбция мыщелков Значительные факторы риска, выявленные для постортогнатической резорбции мыщелков, включают наличие у женщин ретрогнатии нижней челюсти, связанной с увеличением угла плоскости нижней челюсти, наличие атрофии мыщелков перед лечением, а также смещение мыщелков кзади и вращение нижней челюсти вверх и вперед во время операции [15]
	Нервно-мышечные состояния Например, церебральный паралич или мышечная дистрофия, при которых сильное снижение мышечного тонуса может привести к значительному ротационному росту челюстей сзади и значительному AOB
	Системные состояния Кондилиз также может быть связан с системными состояниями, такими как СКВ
травматический	Двусторонние переломы мыщелков, особенно у растущего пациента, потенциально приводящие к анкилозу височно-нижнечелюстного сустава
Ятрогенный	Плохо контролируемые экструзионные ортодонтические силы на задний зубной ряд, приводящие к их выдавливанию и, таким образом, к раскрытию прикуса в переднем отделе

Представление функций

Высота переднего нижнего отдела лица

У пациента со средней задней высотой лица (т.е., средняя высота ветви нижней челюсти), скелетная АОБ может возникнуть из-за значительного увеличения нижней передней высоты лица (LAFH), часто связанного с задней VME. У таких пациентов LAFH будет значительно больше, чем высота средней зоны лица. Если резцы не могут прорезаться из-за увеличения LAFH, возникает AOB [Рисунок 4].

Рисунок 1: Положение языка покоя вперед может быть очевидно у пациента в состоянии покоя.

Экспорт в PPT

Рисунок 2: Асимметричный передний открытый прикус у пациента 17 лет с сохраняющейся привычкой сосать большой палец.В таких случаях часто встречается сужение верхнечелюстной дуги.

Экспорт в PPT

Рисунок 3: (а) Схематическое изображение среднего пациента с зубами в зоне равновесия мягких тканей между давлением сил мягких тканей щек и языка. (b) У пациента с длительной привычкой сосать пальцы палец (например, большой палец) смещает язык вниз. Чрезмерные усилия со стороны щечной мускулатуры из-за сил, создаваемых давлением сосания, будут компенсироваться силами, исходящими от сильно мускулистого языка, расположенного между зубными рядами нижней челюсти, но приведут к сужению зубных рядов верхней челюсти, где они не имеют сопротивления.(Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Рисунок 4: (a и b) Скелетный передний открытый прикус из-за увеличения высоты нижней части передней части лица. Высота ветви нижней челюсти средняя. Существует задний VME, который привел к повороту нижней челюсти кзади, смещая подбородок вниз и назад относительно лица. Есть адаптивное переднее положение языка.(Источник: Naini FB, Gill DS, редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Oxford: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Соотношение высоты лица спереди и сзади

Вполне возможно, что у пациента может быть средняя LAFH, но значительно уменьшенная задняя высота лица (т.е. уменьшенная высота ветви нижней челюсти). Следовательно, соотношение высоты лица спереди и сзади будет значительно увеличено [Рисунок 5].

Рисунок 5: (a и b) Открытый прикус переднего скелета из-за уменьшения высоты ветви.Вертикальное положение верхней челюсти среднее, как и высота нижней передней части лица. Нижняя челюсть повернута кзади, в морфологии нижней челюсти имеется выраженная передне-выпуклость. (Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения.)

Экспорт в PPT

Относительный наклон плоскостей верхней, верхней и нижней челюстей (анализ Сассуни)

На лице правильных пропорций верхнечелюстная, окклюзионная и нижнечелюстная плоскости должны симметрично сходиться к приблизительной области пересечения, расположенной рядом с затылком (задняя часть черепа) [Рис. 6a].Если одна из челюстей непропорциональна по вертикали, связанная с ней плоскость не будет сходиться с другими. Если область схождения этих плоскостей расположена перед затылком по направлению к лицу, плоскости будут расходиться кпереди [Рисунок 6b]. Этот паттерн скелета связан с заметно разной высотой лица спереди и сзади и коррелирует с тенденцией AOB, которую Сассуни классифицировал как «открытый прикус скелета». ^[3,16]

Рисунок 6: (а) Согласно анализу Сассуни, у пропорционального лица горизонтальные плоскости лица должны симметрично сходиться к приблизительной области пересечения, расположенной около затылка.Если какая-либо часть лица непропорциональна по вертикали, связанная с ней плоскость не будет сходиться с остальными. (b) Если область схождения горизонтальных плоскостей лица расположена перед затылком, по направлению к лицу, плоскости будут расходиться кпереди; этот паттерн скелета связан с заметно различающейся высотой лица спереди и сзади и коррелирует с тенденцией к переднему открытому прикусу, называемому «открытым прикусом скелета». MxP — верхнечелюстная плоскость; МнП — нижнечелюстная плоскость; ФОП — функциональная окклюзионная плоскость; FH — Франкфуртский самолет; SN — самолет Sella-nasion.(Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; перепечатано с разрешения)

Экспорт в PPT

Схема вращательного развития челюстей

Характер ротационного роста челюстей относительно друг друга и черепно-лицевого комплекса имеет прямое влияние на морфологические характеристики вертикальных скелетных несоответствий и, следовательно, на развитие АОБ преимущественно скелетной этиологии.

Аномальный двухчелюстной задний ротационный рост приводит к дивергентному ротационному росту верхней и нижней челюсти. Верхняя челюсть будет наклонена кзади, как и окклюзионная плоскость верхней челюсти, что приведет к вращению верхней челюсти против часовой стрелки, наблюдаемому на правом виде профиля. Также возникает ротация роста нижней челюсти назад (назад, по часовой стрелке). На эту модель ротации роста нижней челюсти могут указывать семь структурных признаков Бьорка [Таблица 2 и Рисунок 7]. ^[17]

Таблица 2: Семь структурных признаков Бьорка, указывающих на задний паттерн ротации роста нижней челюсти [числа относятся к Рисунку 7]

	Конструкционные знаки	Обратное (заднее) вращение роста нижней челюсти
1	Наклон головки мыщелка	назад
2	Искривление нижнечелюстного канала	Канал прямой
3	Форма нижней границы нижней челюсти	Выпуклая нижняя граница и антегониальная выемка
4	Наклон нижнечелюстного симфиза (костный подбородок)	Наклон назад, уменьшенный выступ подбородка
5	Межрезковой угол	Пониженный
6	Межмолярный и интермолярный угол	Пониженный
7	LAFH	Увеличено

Рисунок 7: Семь структурных признаков Бьорка, которые могут быть использованы для обозначения паттерна задней (обратной) ротации роста нижней челюсти [Объяснение цифр — Таблица 2].(Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Многоугольник Бьорка — полезный метод анализа влияния различных угловых соотношений краниоскелета на челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскостях. ^[18] Тупой «седловидный угол», образованный между передней и средней черепными ямками, может быть обнаружен у пациентов с открытым прикусом скелета, и этот угол устанавливается относительно рано [Рисунок 8].Richardson ^[19] сравнил черепно-лицевую морфологию 110 лиц с АОБ с таким же количеством лиц с глубоким прикусом (сопоставимых по возрасту и полу) и обнаружил, что в среднем по возрасту и полу этот показатель был значительно выше в случаях АОБ по сравнению с глубоким прикусом . Однако различие не могло быть напрямую связано с различиями в линейных значениях лицевого многоугольника Бьорка, но, по-видимому, было связано больше с тупыми углами гониального и суставного углов, то есть с вопросом формы краниоскелета, а не с размером.

Рисунок 8: (а) Многоугольник Бьорка, демонстрирующий угол седла, суставной угол и угольный угол. (b) Увеличение суставного угла приведет к движению вниз и назад нижних резцов (и подбородка) и потенциальному раскрытию прикуса. (Источник: Naini FB. Эстетика лица: концепции и клиническая диагностика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2011; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Сагиттальное основание скелета

Сагиттальные несоответствия могут быть первичными, но присутствовать при скелетном АОБ, например, сагиттальный избыток или дефицит нижней челюсти из-за макрогнатии или микрогнатии нижней челюсти.Альтернативно или одновременно сагиттальные несоответствия могут быть вторичными по отношению к вертикальной структуре роста скелета, например, нормальная нижняя челюсть может вращаться вниз и назад по отношению к задней VME (класс I превращается в класс II). В любом случае, задняя верхнечелюстная импакция приведет к прямому авторотации нижней челюсти, то есть к тому положению, в котором нижняя челюсть заняла бы положение, если бы не задняя VME. Сагиттальное положение нижней челюсти впоследствии может быть скорректировано путем репозиции нижней челюсти.

Взаимосвязь верхней губы и резца верхней челюсти

Степень обнажения резцов верхней челюсти имеет первостепенное значение при диагностике и планировании лечения. В скелетном AOB резцы верхней челюсти, возможно, достигли своего прорезывания, но не смогли встретиться с противоположными резцами нижней челюсти из-за чрезмерного увеличения LAFH. Следовательно, обнажение резцов верхней челюсти по отношению к верхней губе может быть средним или даже увеличенным. В таких случаях, когда резцы верхней челюсти уже находятся в разумном положении по отношению к верхней губе, любое выдавливание резцов верхней челюсти может выглядеть очень неприглядно, а также может привести к рецидиву.Подготовительная ортодонтия должна быть направлена ​​на выравнивание без выдавливания резцов верхней челюсти, а открытый прикус будет закрыт поднятием задней части верхней челюсти и последующим передним авторотацией нижней челюсти [Рисунок 9].

Рисунок 9: (a и b) Пример переднего открытого прикуса скелета с адаптивной позой языка, с хорошим соотношением губ и резцов в состоянии покоя и улыбки. Таким образом, проблема заключается исключительно в перегибе задней вертикальной верхней челюсти и задней ротации нижней челюсти.Высота нижних передних отделов лица немного увеличена, имеется незначительное неполное уплотнение губы. Подготовительное ортодонтическое лечение должно быть направлено на поддержание соотношения губ и резцов и воздействие на заднюю челюсть.

Экспорт в PPT

И наоборот, если есть существенный дополнительный элемент мягких тканей в этиологии скелетной АОБ, положение языка покоя вперед вполне могло препятствовать прорезыванию резцов верхней челюсти. При фронтальной проекции задний зубной ряд верхней челюсти будет на нижнем уровне по сравнению с передним зубным рядом, и будет либо увеличенная сагиттальная кривая к верхнечелюстной дуге, либо очевидный вертикальный шаг между задним и передним зубным рядом верхней челюсти.Передний зубочелюстной вертикальный дефект верхней челюсти из-за ограничивающего эффекта выдвинутого вперед языка часто приводит к уменьшенному отображению резцов верхней челюсти или, в крайних случаях, к улыбке «без видимых зубов» [Рисунок 10]. В таких ситуациях степень выравнивания за счет выдавливания резцов верхней челюсти в подготовительной ортодонтии, вероятно, останется стабильной после операции, поскольку язык будет повторно адаптироваться к новым передним зубочелюстным отношениям. В качестве альтернативы может потребоваться передняя сегментарная постановка верхней челюсти в дополнение к задней верхней челюсти.

Рисунок 10: (a и b) Пример переднего открытого прикуса со значительной этиологией мягких тканей (языка). В состоянии покоя и при улыбке обнажение резцов верхней челюсти уменьшается. Важной целью лечения должно быть увеличение обнажения резцов верхней челюсти.

Экспорт в PPT

Носогубный угол

Верхний и нижний компоненты носогубного угла следует оценивать отдельно, так как они изменяются независимо [Рисунок 11]. ^[20] У пациентов с высоким лицом и скелетным АОБ, особенно со скелетным рисунком класса II, носогубный угол имеет тенденцию быть тупым, а верхняя губа наклонена назад [Рисунок 12]. ^[21] Клиническая значимость заключается в том, что после импакции задней верхней челюсти, вероятно, потребуется также продвижение верхней челюсти, в противном случае существует риск обострения и без того тупого носогубного угла.

Рисунок 11: Параметры углового профиля можно визуально разделить на верхнюю и нижнюю составляющие и принять качественное решение относительно того, являются ли они тупыми, средними или острыми. Пациент должен находиться в естественном положении головы.Назофронтальный, носогубный и подбородочный углы показаны разделенными на верхний и нижний компоненты истинной горизонтальной линией. Носогубный угол состоит из верхнего (колумеллярного) компонента и нижнего (верхняя губа) компонента. Эти два компонента могут отличаться независимо. (Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Рисунок 12: Пациент II класса с увеличенной передней нижней частью лица и открытым прикусом скелета.Носогубный угол тупой, верхняя губа наклонена кзади.

Экспорт в PPT

Язычок

Роль языка в этиологии АОБ должна быть предметом рассмотрения при диагностике и планировании лечения. Если имеется аномально большой язык, например, у пациента с AOB класса III [Рисунок 13], или нарушение функции языка, хирургическая коррекция AOB может привести к рецидиву. Если язык значительно увеличен (например, синдром Беквита – Видемана) при клиническом обследовании (истинная макроглоссия), может потребоваться операция по уменьшению языка (редукционная глоссэктомия), хотя это случается редко.При необходимости полезная методика, описанная Egyedi и Obwegeser, ^[22] , включает резекцию переднего клина V-образной формы и иссечение овальной средней линии от передней части до валлатных сосочков. ^[1]

Рисунок 13: (a и b) Пациентка с тяжелым строением скелета III класса, передним открытым прикусом и большим языком.

Экспорт в PPT

АОБ, преимущественно вызванное действием языка, встречается крайне редко.Это так называемое эндогенное выталкивание языка связано с явным сигматизмом (шепелявостью) и симметричным АОБ с двухчелюстным зубочелюстным наклоном, обычно при нормальной высоте лица. Это состояние, вероятно, вызвано лежащей в основе аномалией нервно-мышечного контроля языка и, следовательно, его трудно исправить, и любое лечение, вероятно, будет очень нестабильным. Однако у большинства пациентов, у которых AOB частично связан с мягкими тканями, положение языка вперед и атипичное поведение при глотании адаптируются к AOB, часто вторично по отношению к длительной привычке сосать пальцы.Адаптивные позы языка и адаптивные паттерны глотания часто повторно адаптируются к новым зубочелюстным отношениям после ортогнатической хирургии и в целом не накладывают ограничений на хирургическую коррекцию AOB.

Принципы планирования хирургической коррекции открытого прикуса переднего скелета

Хирургическая коррекция AOB включает пациентов, лечение которых может включать дифференциальное поражение верхней челюсти. Это включает случаи скелетных АОБ и ВМЭ с большим задним, чем передним вертикальным ростом верхней челюсти.Верхнечелюстная плоскость наклонена кзади. Лечение таких состояний включает перелом верхней челюсти по Le Fort I и дифференциальную заднюю импакцию верхней челюсти, т. Е. Перемещение задней верхней челюсти выше, чем передней верхней челюсти, что часто называют «задним ударом». Затем нижняя челюсть может автоматически поворачиваться вперед, тем самым помогая исправить LAFH. Вертикальное обнажение резцов верхней челюсти по отношению к верхней губе может быть правильным или может потребовать уменьшения. В качестве альтернативы при необходимости может потребоваться репозиция переднего отдела верхней челюсти.

Двумя наиболее важными параметрами при планировании хирургической коррекции AOB являются отношение резца верхней челюсти к верхней губе (соотношение «губа-резец») и LAFH. Коррекция AOB и уменьшение LAFH достигаются за счет верхней репозиции задней верхней челюсти и последующего авторотации нижней челюсти вперед. Степень необходимой задней верхней челюсти, по существу, будет определяться размером AOB и начальной LAFH. ^[4]

Наклонный препарирование резца для задней импакции верхней челюсти

В связи с дифференциальным задним ударом верхней челюсти, резцы верхней челюсти будут ретроклинированы. Величина ретроклинации важна при планировании хирургического вмешательства, поскольку в предоперационную ортодонтическую подготовку должна быть предусмотрена компенсационная степень наклона резцов, чтобы резцы верхней челюсти вернулись к своему правильному наклону после операции. ^[23] Если в предоперационную ортодонтию встроена недостаточная проклинация, резцы верхней челюсти будут чрезмерно ретроклинированы во время операции.В качестве альтернативы, если в предоперационную ортодонтию встроено слишком большое проклинирование, или если степень запланированной хирургической импакции задней верхней челюсти не достигается, то резцы останутся несколько наклоненными после операции [Рис. 14].

Рисунок 14: Подготовка резца под наклоном к дифференциальной задней импакции верхней челюсти. (а) В предоперационном положении с резцами верхней челюсти со средним наклоном. (b) В связи с дифференциальным задним ударом верхней челюсти, резцы верхней челюсти будут ретроклинированы.Сейчас они чрезмерно ретренированы. (c) Следовательно, в предоперационную ортодонтическую подготовку должна быть предусмотрена компенсирующая степень склонения резца. (d) Таким образом, резцы верхней челюсти будут эффективно ретроклинировать, поскольку верхняя челюсть вращается вместе с задним импактом, тем самым корректируя их наклон хирургическим путем. (Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Величина изменения наклона резцов верхней челюсти зависит от степени дифференциальной задней импакции верхней челюсти.Однако соотношение обеих этих переменных также зависит от сагиттальной длины верхней челюсти, и геометрическая связь между этими тремя переменными была описана [Рисунок 15]. ^[23] Анатомическая длина верхней челюсти обычно измеряется от передней до задней части носовой ости. Однако эффективная длина верхней челюсти составляет от резцов верхней челюсти до вершины бугра первого моляра, откуда обычно измеряется задний удар. Например, дифференциальная задняя импакция в 6 мм приведет к ретроклинации резцов верхней челюсти почти на 10 °, если эффективная длина верхней челюсти составляет 35 мм, и 6 °, если длина верхней челюсти составляет 55 мм.Чем больше дифференциальный удар и чем короче длина верхней челюсти, тем больше будет изменение наклона резцов верхней челюсти. ^[23]

Рисунок 15: Заднее ущемление верхней челюсти оказывает ретроклинирующее действие на резцы верхней челюсти. Эффект пропорционален степени удара (i) и длине верхней челюсти (x). Была описана формула для расчета величины проклинации, которая должна быть учтена во время предоперационного ортодонтического лечения.[23]. (Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Ортодонтическое препарирование при авторотации нижней челюсти

Резцы нижней челюсти обычно ретроклинируются нижней губой, так как нижняя челюсть поворачивается кзади во время роста. При подготовке к авторотации нижней челюсти вперед необходимо наклонить резцы нижней челюсти таким образом, чтобы их наклон эффективно корректировался за счет авторотации нижней челюсти [Рисунок 16]. ^[24] Это необходимо запланировать перед цефалометрическим лечением и проверить перед операцией.

Рисунок 16: Подготовка резца нижней челюсти к авторотации нижней челюсти. (a) Если наклон резца нижней челюсти не был ортодонтически подготовлен до переднего авторотации нижней челюсти, то (b) наклон резца будет неправильным после авторотации. (c) Наклон нижнечелюстного резца подготовлен ортодонтически (в данном случае путем проклона).В этой ситуации резцы нижней челюсти могут казаться чрезмерно наклонными, но клиницисты должны знать, что это их запланированное положение. (d) При авторотации нижней челюсти вперед, (e) наклон резца нижней челюсти будет правильным. (Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Планирование сагиттального положения нижней челюсти и подбородка

Наконец, необходимо учитывать авторотацию сагиттального положения нижней челюсти и подбородка в дополнение к зубно-окклюзионным отношениям.В авторотационном положении, если нижняя челюсть находится в хорошем сагиттальном положении и окклюзия зубов приемлема, не потребуется хирургического вмешательства на нижней челюсти или, возможно, потребуется только двусторонняя сагиттальная раздельная остеотомия. В качестве альтернативы, тело нижней челюсти может потребоваться выдвинуть или отвести назад в сагиттальной плоскости для улучшения эстетического вида лица и / или окклюзии зубов. В зависимости от морфологии и выступа мягких тканей подбородка, а также морфологии подбородка над подбородком, может также потребоваться рассмотреть возможность проведения гениопластики по продвижению или уменьшению.Возможно, это следует рассматривать как вторичную процедуру.

Птеригомассетерический слинг

Обычно следует избегать удлинения ветви нижней челюсти по отношению к крыловидно-мышечным покровным тканям (так называемый «крыловидный слинг»), в частности, жевательной и медиальной крыловидным мышцам, из-за потенциально высокого риска послеоперационного рецидива. Любое вращение тела нижней челюсти вокруг оси в области второго или третьего моляра нижней челюсти, вниз кзади и вверх кпереди, может вертикально растянуть мышечно-фасциальный слинг, рецидив которого приводит к повторному возникновению AOB.Легкие АОБ (возможно, до 4 мм при отсутствии чрезмерного наклона окклюзионной плоскости) можно лечить с помощью такого поворота после двусторонней сагиттальной остеотомии с жесткой внутренней фиксацией, при условии соблюдения определенных мер предосторожности. ^[7]

Ортодонтическое препарирование

Подготовительная ортодонтия подробно описана в другом месте. ^[25] Однако существует ряд специфических моментов, которые следует учитывать при подготовке к дифференциальной задней импакции верхней челюсти и последующей авторотации нижней челюсти.

Препарат для наклона резца

При подготовке к заднему импакции верхней челюсти и переднему авторотации нижней челюсти резцы необходимо будет наклонить до соответствующей степени, чтобы их наклон можно было исправить во время операции, чтобы достичь идеального наклона резцов и идеального угла между резцами после операции.

Для точного планирования потребуется тщательная клиническая оценка, цефалометрическое планирование и модельная операция для подтверждения степени желаемых движений.Однако приблизительное эмпирическое правило, которое может помочь в предварительном планировании лечения на стороне кресла, основанное на формуле, уже описанной выше, и предполагая приблизительно среднюю длину верхней челюсти, заключается в том, что заднее ущемление на 1 мм приводит к ретроклинации резцов верхней челюсти примерно на 1,5 °. ^[23]

Впоследствии степень необходимого наклона резца вычисляется более точно с цефалометрическим планированием перед лечением с использованием преобразования типа Балларда [Рисунок 17].При использовании предварительно настроенных брекет-систем с наклоном на ребро большая часть наклона резцов происходит из-за мезиального угла или «кончика» брекетов клыка. Это необходимо тщательно контролировать, чтобы добиться желаемого наклона резца перед операцией.

Рисунок 17: Расчет степени необходимого наклона резцов с помощью цефалометрического планирования перед лечением с использованием преобразования типа Балларда. Резец вращается вокруг центроида корня (центра вращения), расположенного примерно на половине длины корня от верхушки.(Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Выравнивание арок

Существует три возможных сценария, основанных на характерных особенностях и, следовательно, на предполагаемой этиологии AOB.

Преимущественно скелетной этиологии с легкой адаптивной этиологией мягких тканей

В идеальном случае окклюзионные плоскости как верхней, так и нижней челюсти будут выровнены (сглажены) на подготовительной ортодонтической фазе лечения.Таким образом, задняя импакция верхней челюсти позволит выполнить авторотацию нижней челюсти вперед и относительно хорошую окклюзию зубов. Это возможно, если преимущественно скелетный АОБ имеет некоторую адаптивную этиологию мягких тканей (языка), которая допускает небольшую степень экструзии верхнечелюстных резцов и тем самым выравнивание дуги до операции без риска рецидива после лечения [Рисунок 18].

Рисунок 18: Пример, демонстрирующий предоперационное выравнивание (уплощение) зубных дуг верхней и нижней челюсти.(a) Вид до лечения (b) Вид до операции (c) Вид в конце лечения

Экспорт в PPT

Комбинированная этиология скелета и мягких тканей

В качестве альтернативы, если имеется выраженная увеличенная сагиттальная кривая в верхней челюсти, может быть разумным сохранить подчеркнутую кривую в верхней челюсти, поместив дугу в дугу, хотя это неизбежно приведет к послеоперационному открытому заднему открытому прикусу [Рис. 19 ]. В таких случаях предоперационное ортодонтическое выравнивание верхнечелюстной дуги может привести к чрезмерному выдавливанию верхнечелюстных резцов, вызывая тенденцию к рецидиву.Рецидив резцов верхней челюсти в апикальном направлении при удалении ортодонтических приспособлений приводит к повторному открытию прикуса спереди. Альтернативой является независимое выравнивание и выравнивание переднего и заднего сегментов и выполнение сегментарного заднего ущемления верхней челюсти.

Рисунок 19: (а) Вид до лечения, демонстрирующий увеличенную сагиттальную окклюзионную кривую в верхней челюсти. (b) Предоперационный вид, демонстрирующий сохранение сагиттальной дуги с использованием подчеркнутой кривой верхней дуги.(c) Закрытие переднего открытого прикуса приведет к открытому заднему прикусу. (d) Послеоперационный вид, демонстрирующий закрытие переднего открытого прикуса, но в результате — задний открытый прикус. Могут быть размещены гибкие прямоугольные дуги, а эластичные материалы для заднего бокса используются для выдавливания задних моляров верхней челюсти и выравнивания дуги. (Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Преимущественно скелетной этиологии

У пациента с открытым прикусом скелета без элемента мягких тканей часто наблюдается усиленная кривая Шпее на нижней челюсти и обратная кривая на верхней челюсти.Это происходит из-за того, что резцы прорезываются настолько далеко, насколько это возможно в безуспешной попытке встретиться с противоположными резцами, компенсируя увеличенную LAFH. В таких случаях выравнивание зубных дуг должно происходить за счет некоторой степени интрузии резцов. Послеоперационная тенденция рецидива интрузии резцов будет связана с окклюзионным прорезыванием, что поможет сохранить исправленный неправильный прикус.

Наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти и кривизна улыбки

Кривизна улыбки, также называемая дугой улыбки, может быть определена как отношение кривизны режущего края переднего зубного ряда верхней челюсти (кривизна режущего края) к кривизне контура верхней границы нижней губы (кривизна нижней губы ) в натянутой улыбке. ^[26] Дифференциальная задняя импакция верхней челюсти после остеотомии Le Fort I, которая поднимает заднюю челюсть относительно передней челюсти и тем самым увеличивает наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти, будет иметь тенденцию к улучшению кривизны улыбки (дуга улыбки) отношения [Рисунок 20].

Рисунок 20: (а) Предоперационный вид, демонстрирующий зависимость плоской кривизны улыбки (дуги улыбки). (b) После дифференциальной задней импакции верхней челюсти и увеличения наклона окклюзионной плоскости верхней челюсти наблюдается улучшение соотношения дуги улыбки.(Источник: Наини Ф. Б., Гилл Д. С., редакторы. Ортогнатическая хирургия: принципы, планирование и практика. Оксфорд: Wiley-Blackwell; 2017; используется с разрешения)

Экспорт в PPT

Поперечный дефект верхней челюсти

У пациентов со скелетной АОБ язык часто имеет низкое положение в дне рта, вдали от небного свода, что может усугубить и без того узкую верхнюю челюсть. Ортодонтическое расширение верхней челюсти возможно не более чем примерно на 4–5 мм без буккального расширения коренных зубов и возникающих в результате послеоперационных проблем с окклюзией, а также тенденции к рецидиву расширения.Таким образом, стоматологические модели перед лечением могут быть вручную сочленены в окклюзии класса I для оценки приблизительной степени необходимого расширения верхней челюсти, и следует рассмотреть либо предварительное быстрое хирургическое расширение верхней челюсти, либо, в качестве альтернативы, сегментарный подход к хирургии верхней челюсти с сопутствующее расширение задних сегментов, если требуется значительное расширение верхней челюсти.

Хирургическая техника

Остеотомия верхней челюсти по Le Fort I и пошаговая хирургическая техника дифференциальной задней импакции подробно описаны в другом месте. ^[1,27] Верхняя челюсть обнажается с помощью стандартного сублабиального вестибулярного разреза и поднадкостничного разреза. На уровне Le Fort I делается спил от скуловой опоры вперед до грушевидной апертуры. Затем делается задний разрез от контрфорса кзади от крыловидно-верхнечелюстной щели. В соответствии с предоперационным планированием над этой линией остеотомии на опоре и грушевидном крае делаются отметки, которые указывают положение верхнего разреза остеотомии и, следовательно, количество кости, подлежащей удалению в вертикальном направлении сзади и спереди [ Рисунок 21].Дифференциальное заднее ущемление верхней челюсти требует удаления сужающейся костной полоски соответствующей ширины, большей сзади, чем спереди.

Рисунок 21: Остеотомии выполняются таким образом, что удаление сужающейся костной полоски соответствующей ширины, большей сзади, чем спереди, приведет к дифференцированному заднему сдавлению верхней челюсти.

Экспорт в PPT

Послеоперационная ортодонтия

Послеоперационная ортодонтия подробно описана в другом месте. ^[25] Если зубные дуги были выровнены (сплющены) до операции, окклюзия зубов должна быть относительно приемлемой в послеоперационном периоде, при этом требуется лишь незначительная окклюзионная фиксация и обработка. Если подчеркнутая сагиттальная окклюзионная кривая сохраняется в верхней зубной дуге и прямоугольной дуге из нержавеющей стали, вероятно, в послеоперационном периоде присутствует элемент заднего открытого прикуса. Верхнечелюстную дугу следует заменить на более гибкую плоскую дугу (обычно прямоугольную плетеную дугу из нержавеющей стали) и использовать эластичные материалы для заднего короба для постепенного выдавливания задних моляров верхней челюсти в окклюзию.

Если расширение верхней челюсти было достигнуто до операции или во время операции, расширение необходимо сохранить в послеоперационном периоде. Часто бывает достаточно большой верхней дуги из нержавеющей стали с некоторым расширением, хотя вспомогательная расширенная дуга может быть помещена в трубки головного убора и перевязана. При отсоединении аппаратов можно использовать модифицированный фиксатор Хоули с расширительным винтом по средней линии, позволяющий активировать расширение, если это станет необходимым на этапе ретенции лечения.

Заключение

Значительный AOB может представлять серьезную функциональную и эстетическую проблему для пациентов. Обычная многофакторная этиология и ряд соответствующих диагностических факторов и проблем, связанных с планированием лечения, а также разнообразие доступных хирургических вариантов и возможные долгосрочные соображения относительно стабильности делают эту зубочелюстную деформацию одной из самых сложных для лечения. Неправильное лечение приведет к ухудшению эстетического результата зубочелюстной системы и потенциальной тенденции к рецидиву ситуации, существовавшей до лечения.

.

No related posts.