Патологическая подвижность зубов в 4 степенях согласно Энтину

Как добраться в медицинский центр

1-й Нагатинский проезд, дом 14.

от метро Нагатинская:

Из метро выход №4, автобусная остановка «Метро Нагатинская». Автобус 142 до остановки 1-й Нагатинский проезд. Перейти дорогу, идти вдоль Почты и Вестерн Юнион по Проектируемому проезду. Выйти к 1-му Нагатинскому проезду. Слева будет большое красное здание с балконом, подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».

от метро Пражская:

От м. Пражская доехать до м. Нагатинская.

Из метро выход №5. Трамваи: 3, 16 до остановки 1-й Нагатинский проезд.

Из метро выход № 4, автобусная остановка «Метро Нагатинская», автобус т8 до остановки 1-й Нагатинский проезд.

от метро Анино:

Из метро выход №4. Дойти до автобусной остановки «Метро Анино», сесть на автобус т40 до остановки 1-й Нагатинский проезд.

метро Южная:

От метро Южная доехать до метро Нагатинская.

Из метро выход №4, к автобусу т8, или выход №5 к трамваям 3, 16. До остановки 1-й Нагатинский проезд.

от метро Варшавская:

От метро пройти к автобусной остановке и автобусам т40, 142, т8 до остановки «1-й Нагатинский проезд».

от метро Нагорная:

От метро Нагорная доехать до метро Нагатинская. Выход №4 к автобусам т8, 142, н8(ночной), т40, или выход №5 к трамваям 3, 16 до остановки «1-й Нагатинский проезд».

от метро Тульская:

Из метро выход №2, перейти Большой Староданиловский переулок, слева будет аптека «Ригла» и сеть магазинов. Пройти через парк к Даниловской часовне, повернуть направо и выйти к трамвайной остановке «Серпуховская застава». Сесть на 3-й трамвай, доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».

от метро Царицыно:

От Царицыно доехать до метро Каширская, дойти до автобусной остановки. Сесть на автобус т71, Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».

от метро Орехово:

От метро Орехово доехать до метро Каширская, выход №4, повернуть направо, пройти памятник Г.К. Жукову, дойти до автобусной остановки. Сесть на автобус т71, Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».

от метро Домодедовская:

Из метро выход №12, слева будет автобусная остановка. Сесть на автобус т71. Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».

от ж/д станция Чертаново:

От станции перейти дорогу, пройти вдоль Проектируемого проезда к Дорожной улице, повернуть налево, идти к автобусной остановке «Центр боевых искусство». Автобусы: 683, 225, 241. Доехать до остановки «Метро Варшавская». Перейти дорогу, пройти к автобусной остановке и автобусам т40, 142. Доехать до остановки 1-й Нагатинский проезд.

от метро Коломенская:

Из метро перейти дорогу и пройти Билайн и Юнистрим к остановке «Метро Коломенская».

Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси. Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».

Из метро выход №7, к автобусной остановке «Метро Коломенская». Автобусы: 751, 351. Доехать до остановки «Нагатинская набережная, 10». Пройти вдоль набережной до автозаправки «Татнефть» и шлагбаум. Пройти до жилого дома и повернуть налево. Выйти на 1-й Нагатинский проезд. Пройти кофейню «Глафира» до светофора. Перейти дорогу. Пройти вперед и выйти к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».

Из метро выход №5, справа будет автобусная остановка. Автобусы: 901, 299, 608, т71. Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд». Пройти Пятерочку (будет слева), повернуть налево к Почте и Вестерн Юнион, идти прямо по Проектируемому проезду. Выйти к 1-вому Нагатинскому проезду. Слева будет большое красное здание с балконом, подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».

от метро Технопарк:

От Технопарка доехать до метро Коломенская, выход №1, пройти «Французскую выпечку», выйти к трамвайной остановке. Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси. Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».

от метро Автозаводская:

От метро Автозаводская доехать до метро Коломенская, выход №1, пройти «Французскую выпечку», выйти к трамвайной остановке. Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси.

Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».

Степени пародонтита

Пародонтит – это воспалительной заболевание, связанное с инфицирование прикорневой системы зубов. Источником болезнетворных бактерий при пародонтите является зубной налет, который со временем превращается в зубной камень.

По мере развития воспалительного процесса происходит прогрессирующее разрушение зубодесневого соединения и круговой связки зуба. Как следствие, между десной и зубом образуется щель, которая называется пародонтальным, или зубодесневым карманом.

В зубодесневых карманах скапливаются остатки пищи и микроорганизмы, накапливается зубной налет. Со временем корень зуба становится подвижным, что нередко приводит к потере зуба.

Степени пародонтита определяются в зависимости от величины зубодесневых карманов и подвижности, или расшатывания зубов.

Развитию пародонтита предшествует поверхностное воспаление слизистой оболочки – гингигивит. На этой стадии зубодесневые карманы отсутствуют, наблюдаются лишь покраснение и кровоточивость десен.

При легкой стадии пародонтита образуются зубодесневые карманы, но их глубина не превышает 3-3,5 мм. Одновременно происходит уменьшение межзубных перегородок, из-за чего между зубами образуются видимые щели. Однако подвижность зубов при этой степени пародонтита отсутствует.

При средней степени пародонтита между зубами появляются промежутки, вызванные смещением зубов и значительным (до ½) уменьшением высоты межзубных перегородок. Пародонтальные карманы имеют глубину до 5 мм. Воспалительный процесс может сопровождаться выделением гноя.

При тяжелой степени пародонтита глубина зубодесневых карманов превышает 6 мм, выделение гноя становится постоянным, высота межзубных перегородок уменьшается более чем наполовину, а подвижность зубов начинает приводить к их выпадению.

Степени пародонтита напрямую связаны со степенью подвижности зубов, которая характеризуется не только величиной смещения, но и его направлениями.

Средняя степень пародонтита соответствует 1-2 степени подвижности зубов, при которых величина смещения зубов может составлять до 1 мм или более. При тяжелой степени пародонтита наблюдается смещение зубов 3-4 степени, при которых зуб может двигаться во всех направлениях и даже поворачиваться вокруг своей оси.

Наряду со степенью тяжести пародонтит различается по характеру течения (острый, хронический) и локализации воспалительного процесса (очаговый, генерализованный).

Пародонтит. Симптомы и причины заболевания.

Прочитав эту статью, Вы узнаете:

— какие бывают симптомы (признаки) пародонтита,

— причины пародонтита.

Пародонтит – это воспаление всех окружающих зуб тканей, сопровождающееся разрушением и убылью косной ткани, а также разрушением зубодесневого прикрепления.

Причины развития пародонтита.

Пародонтит может быть локализованным в области одного или нескольких зубов, а также иметь генерализованный характер (в области всех зубов).

Причины развития локализованного пародонтита:

1. Нависающие края пломб в межзубных промежутках − это приводит к травме межзубных сосочков, а также создает условия для задержки пищевых остатков в таких межзубных промежутках, и как следствие- развитие воспаления,

2. Нависающие края искусственных коронок или мостовидных протезов, травмирующие десну,

3. Плохо изготовленные съемные протезы, травмирующие десну,

4. Физическая травма (удар),

5. Окклюзионная травма (патология прикуса) − когда нагрузка при смыкании зубов распределяется не равномерно на все зубы, а есть участок преждевременного накусывания (суперконтакт). В месте такого суперконтакта зуб испытывает перегрузку, что сопровождается развитием воспаления. Очень часто оклюзионные травмы имеют место быть у пациентов, у которых отсутствует часть зубов.

Причины развития генерализованного пародонтита:

Генерализованная форма пародонтита, т.е. когда воспаление есть в области всех или большинства зубов − развивается вследствие плохой гигиены полости рта, наличия большого количества над и поддесневых зубных отложений. Токсины, выделяемые микроорганизмами зубного налета, запускают цепь воспалительных реакций в деснах, которые приводят к разрушению прикрепления зуба к кости, к разрушению костной ткани и т.д.

Симптомы пародонтита.

Симптоматика локализованной и генерализованной формы пародонтита мало чем отличается друг от друга, разница только в причинах возникновения воспаления и в количестве зубов, у которых развивается воспаление. Поэтому мы опишем только генерализованную форму, как наиболее часто встречающуюся. Симптомы генерализованного пародонтита будут зависеть от степени выраженности воспаления.

Пародонтит легкой степени.

Визуально определяется большое количество мягкого зубного налета, твердых зубных отложений, включая поддесневые зубные камни. Отмечается воспаление краевой десны, десневых сосочков: десна выглядит ярко красной или синюшной. Воспаленная десна легко кровоточит, например, при чистке зубов. Костная ткань вокруг зубов начинает рассасываться. Атрофия кости достигает 1/4-1/5 длины корня, что хорошо видно на рентгенографических снимках. Имеются пародонтальные (зубодесневые) карманы глубиной до 3,5 мм, из которых выделяется серозно- гнойный экссудат.

Пародонтит средней степени тяжести.

Происходит дальнейшее нарастание симптомов. Количество пародонтальных карманов увеличивается, а их глубина достигает 5 мм. Выделение серозно- гнойного экссудата из них становится более выраженным. Атрофия костной ткани вокруг зубов достигает 1/3-1/2 длины корней. Атрофия кости приводит к появлению подвижности зубов (1-2 степени, т.е. умеренная подвижность). Часто происходит обнажение шеек зубов и корней, или возможно наоборот воспалительное разрастание десны по типу гипертрофического гингивита. При обострении хронического воспаления могут возникать пародонтальные абсцессы (гнойники в деснах).

Часто на этом этапе возникают вторичные деформации зубных рядов – зубы начинают «разъезжаться», т.к. ослабленные ткани, удерживающие зубы в кости, не выдерживают жевательного давления. Особенно это заметно в области передних зубов. Ухудшается общее состояние больных: появляется повышенная утомляемость, слабость, также происходит снижение иммунитета и частые простудные заболевания.

Пародонтит тяжелой степени.

Происходит дальнейшее нарастание симптомов. Тяжелый пародонтит характеризуется часто возникающими обострениями, которые сопровождаются образованием абсцессов, резким припуханием десен, болями в них, увеличением подвижности зубов. Глубина пародонтальных карманов может достигать 5-6 мм и вплоть до верхушки корня. Атрофия костной ткани может достигать 2/3 и более длины корня.Подвижность зубов достигает 3-4 степени (сильная подвижность).

При тяжелой форме больные начинают страдать не только от местных симптомов, но также жалуются на слабость, недомогание, плохой сон, аппетит, обострение хронических заболеваний внутренних органов и т. д. Особенно сильно ухудшается состояние больных сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми, гормональными, ревматоидными заболеваниями.

Обострение хронического пародонтита.

Существует также такое понятие, как «Течение заболевания». Для пародонтита характерно хроническое течение, когда симптоматика сглажена (без острых явлений воспаления), при этом периодически может возникать обострение пародонтита. Во время обострений симптоматика становится Острой, т.е. симптомы обостряются, становятся резко выраженными. Развитие обострения может быть связано как с истощением местных защитных механизмов полости рта, так и со снижением иммунитета организма.

Диагностика пародонтита должна учитывать не только симптоматику и жалобы пациентов, но и обязательное рентгенографическое исследование. Как правило, при пародонтите проводят панорамную рентгенографию (ортопантомограмма). На таком панорамном снимке видны сразу все зубы и степень атрофии костной ткани у каждого зуба.

Пародонтит и Пародонтоз во время беременности.

Очень часто пациенты ошибочно используют термин «пародонтоз», подразумевая под ним заболевание, которое в действительности называется «пародонтит». Перед началом лечения нужно правильно поставить диагноз, т.к. вместо пародонтита у беременной женщины может оказаться гингивит беременных.

Какие же отличия пародонтоза и пародонтита у беременных?

Пародонтоз -это обменно-дистрофическое заболевание, которое проявляется медленной убылью десны и обнажением корней зубов. При этом воспаление в деснах отсутствует, при пародонтозе никогда не бывает ни кровоточивости, ни отека, ни болей.

Пародонтит — наоборот является воспалительным заболеванием десен, проявляющееся их кровоточивостью, отеком, покраснением или синюшностью, болями, образованием пародонтальных (зубодесневых) карманов с гнойным отделяемым. При средней и тяжелой степени пародонтита к описанным симптомам также присоединяется подвижность зубов, обнажение шеек и корней зубов.

Пародонтит является следующим этапом развития хронического гингивита, который не был вовремя вылечен. Причина гингивита и пародонтита одинакова. Это недостаточная гигиена полости рта, при которой на зубах скапливается большое количество мягкого микробного зубного налета и твердых над и поддесневых зубных отложений.

Во время беременности у женщин появляется изменение гормонального фона, который является предрасполагающим фактором, что и ускоряет переход гингивита в пародонтит.

Отличия гингивита и пародонтита у беременных.

1. Симптомы гингивита у беременных:

— на зубах мягкий микробный зубной налет (микробная бляшка) и твердые наддесневые зубные отложения,

— кровоточивость десны (особенно при чистке зубов, при приеме жесткой пищи)

— покраснение или синюшность десны,

— иногда боли в десне,

— у беременных женщин (из-за гормональных изменений) к этим симптомам может присоединиться разрастание десневого края.

Гингивит является начальной стадией воспаления десны, при которой отсутствует образование пародонтальных карманов, подвижность зубов, обнажение корней зубов.

2. Симптомы пародонтита во время беременности:

Все вышеперечисленные симптомы гингивита, при пародонтите сохраняются.Основным отличием пародонтита от гингивита является:

— разрушение костной ткани вокруг зубов (при легкой форме пародонтита атрофия кости достигает 1/3 длины корня, при средней степени тяжести – до 1/2 длины корня, при тяжелом пародонтите атрофия достигает 2/3 и более длины корня),

— образование пародонтальных (зубодесневых) карманов (при разрушении кости одновременно происходит образование пародонтальных карманов и разрушение зубо-десневого прикрепления). Глубина пародонтальных карманов зависит от тяжести воспаления и может составлять от 2-3 мм до 10 мм. Из пародонтальных карманов обычно выделяется серозно-гнойный экссудат,

— появление подвижности зубов,

— обнажение шеек и корней зубов,

— на рентгенограмме будет видно, что уровень костной ткани соответствует норме (при гингивите разрушения костной ткани на рентгене Вы никогда не увидите), а на рентгенограмме, сделанной у пациента с пародонтитом средней степени тяжести будет видно, что костная ткань разрушена на 1/2 длины корня.

Лечение пародонтита у беременных.

Напомним, что основная причина развития пародонтита – это твердые зубные отложения и мягкий микробный зубной налет. Поэтому лечение будет направлено на устранение этих причин.

Удаление над и поддесневых зубных отложений это самый главный этап лечения, т.к. если не удалить причину заболевания, то все остальные мероприятия дадут, лишь временный и весьма небольшой эффект.

Снимают зубные отложения чаще ультразвуком, но можно делать это ручными инструментами. После снятия отложений зубки обязательно полируются специальными щетками и пастами.

В первом триместре беременности обычно любые стоматологические вмешательства (анестезия, лечение зубов) противопоказаны, но зубные отложения снимать можно. Но, если возможно, то лучше даже такую процедуру перенести на второй триместр. Второй триместр является наиболее безопасным для лечебных процедур.

В третьем триместре снимать зубные отложения тоже можно, но в связи с повышенной утомляемостью и нервозностью беременных в этот период – лучше всё же (если есть такая возможность) перенести процедуры на период после родов.

После снятия зубных отложений, врач назначает противовоспалительную терапию индивидуально.

Противовоспалительная терапия – это такая терапия, которая обычно состоит из антисептических полосканий и аппликаций противовоспалительными гелями. Курс обычно длится 10 дней, проводить его можно (в случае невыраженного воспаления) даже в домашних условиях. Напоминаем, что эффективен такой курс будет только после снятия зубных отложений.

Врач назначит вам самые безопасные средства для антисептического полоскания полости рта. Лучше использовать готовые растительные эликсиры для полосканий, которые продаются в аптеках. Но правильный выбор средств сможет сделать только врач! Кроме полосканий врач назначит и аппликации на десну противовоспалительных гелей.

Многие гели не рекомендуется назначать беременным женщинам в 1-м триместре беременности (во 2-3- м триместрах – можно).

Правильно назначенные стоматологом гели наносятся на краевую часть десны и межзубные сосочки, как с передней, так и с задней поверхности зубов. После нанесения желательно 2-3 часа не принимать пищу и не полоскать рот (пить можно). Наносятся 2 раза в день утром и вечером сразу после полоскания антисептиками. Курс не более 10 дней.Так же врач подберет для Вас противовоспалительные зубные пасты –примером хорошей противовоспалительной зубной пасты является, например, «Пародонтакс». Эта паста содержит высокие концентрации лекарственных трав, а также содержит в своем составе небольшое количество солей (поэтому солоноватая на вкус). Содержание солей позволяет вытягивать из десен и зубодесневых карманов.

После снятия зубных отложений и назначения противовоспалительной терапии, стоматолог на приеме обучит Вас адекватной гигиене полости рта, т.к. все воспалительные заболевания десен связаны с недостаточной гигиеной полости рта.

У беременных женщин (в связи с гормональной перестройкой) воспаление возникает даже при минимальном количестве зубного налета и зубного камня, в связи с чем, им нужно уделять гигиене в 2 раза больше времени, чем остальным людям.

Огромную помощь в поддержании гигиены полости рта может оказать ирригатор для промывания межзубных промежутков, пародонтальных карманов и других труднодоступных участков полости рта. Так же беременным нужно соблюдать правильный режим питания. Для этого необходимо избегать частых перекусываний и потребления сладких напитков между основными приемами пищи. Если Вы съели печенюшку или конфетку – значит нужно идти чистить зубы, т.к. углеводы – это главное сырье для размножения микробов в полости рта. Если Вам лень выполнять это простое правило, то это по большому счету говорит о бессмысленности лечения и неизбежном прогрессировании заболевания даже в случае проведения противовоспалительных мероприятий.

Дополнительные лечебные мероприятия при заболеваниях пародонта.

Если у Вас гингивит, то всего вышеперечисленного вполне достаточно, чтобы вылечить это заболевание и забыть о кровоточивости десен. Но если у Вас развился Пародонтит, то все вышеперечисленные мероприятия – это только базовое лечение, направленное на снятие симптомов воспаления. Как известно при пародонтите возникает подвижность зубов, появляются глубокие пародонтальные (зубодесневые) карманы, поэтому необходимы дополнительные лечебные мероприятия. К ним относится шинирование подвижных зубов, кюретаж пародонтальных карманов.

Статью подготовила: Заведующий отделением: врач-стоматолог-терапевт Логиновских Татьяна Сергеевна

Показания к лечению заболеваний пародонта в зависимости от степени подвижности зубов и площади периодонта

На правах рукописи УДК:616.314-17-07

КАБАНОВА Екатерина Владимировна

0034Э1462 ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ И

ПЛОЩАДИ ПЕРИОДОНТА

14.01.14 — «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-4ФЕВ2010

Москва — 2010

003491462

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Дмитриева Лидия Александровна

Доктор медицинских наук,

доцент Иванова Елена Владимировна

Ведущая организация:

ФГУ «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится__2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473 г. Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_»_2010год.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания пародонта всегда сопровождаются прогрессирующей деструкцией его тканей. Она выражается в потере зубо -десневого прикрепления и в костной резорбции (Ланге Д. Е., 1998)

Процесс прогрессирующей деструкции, протекающий непостоянно и неравномерно, приводит к уменьшению площади периодонта и снижению его функциональных способностей — восприятию силовой нагрузки, что способствует формированию окклюзионных нарушений. При окклюзионных нарушениях наблюдается неравномерное распределение жевательной нагрузки на отдельные участки зубного ряда, при этом часть зубов подвергается функциональной перегрузке, а пародонт других испытывает функциональную недостаточность (Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001).

Медикаментозное лечение воспаления при создавшихся условиях, как самостоятельный способ, не может быть эффективным, т.к. не устраняет механических факторов, поддерживающих его. В комплексном лечении пародонтита одной из задач становится нормализация силовых взаимоотношений зубных рядов. Для решения этой задачи необходимо руководствоваться рядом принципов: учет наличия в пародонте резервных сил (Курляндский В.Ю., 1969) и способность пародонта к компенсации, определение компенсаторных возможностей пародонта интактных и пораженных зубов, устранение вредного воздействия механических факторов на пародонт конкретных зубов, которое производится путем различных лечебных мероприятий. При диагностике функциональной ценности оппорно-удерживающего аппарата зубов необходимо определить атрофию альвеолярной кости, приведшую к уменьшению количества волокон периодонта, отчего снижается устойчивость зуба к нагрузке (Жулёв E. H., 1991), то есть измерить реальную площадь периодонта. Так как методы непосредственного измерения площади периодонта in vivo отсутствуют, то

об ее величине судят по степени атрофии костной ткани альвеолы и глубине пародонтального кармана, для определения которого в клинических условиях используют пародонтальные зонды (Копейкин В.Н., 1997). Кроме того, наряду с традиционными рентгенологическими исследованиями применяют радиовизиографы и компьютерные томографы. При этом возникают проблемы достоверности измерений степени атрофии альвеолярной кости in vivo и интерпретации полученных результатов. Некоторые исследователи (Flezar Т. J., Knowels J. W., Morrison E. С., 1980) предлагают математическую модель зуба для определения как оставшейся, так и утраченной площади периодонта. В настоящее время предложен новый метод измерения подвижности зуба и площади его периодонта с помощью специального прибора двухпараметрического периодонтометра (Марков Б.П., Морозов К.А., 2002,). На основании теоретических расчетов реализована возможность оценки упругой и вязкой составляющих подвижности зуба. С помощью двухпараметрического периодонтометра проведены клинические исследования подвижности зубов при относительном физиологически нормальном состоянии пародонта. Экспериментально показано, что отношение упругой и вязкой составляющих подвижности зуба пропорционально площади периодонта. Двухпараметрический периодонтометр дает возможность получить показатели полной подвижности зубов и площади периодонта.

Таким образом, с появлением метода измерения подвижности зуба и площади его периодонта in vivo, становится возможным использовать данные о состоянии периодонта при отборе различных методов лечения пародонтита в каждом конкретном случае.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта на основании измерения подвижности зубов и площади периодонта.

Задачи исследования

1. Изучить зависимость подвижности зуба от степени воспаления в пародонте.

2. Провести изучение динамики изменения показателей подвижности зубов после проведения избирательного пришлифовывания.

3. Провести изучение динамики изменения показателей подвижности зубов после проведения медикаментозной терапии.

4. Разработать показания к шинированию зубов на основании проведенных динамических исследований их подвижности и площади периодонта.

Научная новизна

Впервые проведены измерения показателей подвижности зубов у больных при различных степенях и на разных стадиях локализованной и генерализованной форм пародонтита с помощью системы для измерения подвижности зубов.

Впервые установлена зависимость подвижности зубов от степени воспаления в пародонте.

Впервые изучена динамика изменения показателей подвижности зубов после проведения избирательного пришлифовывания и медикаментозной терапии.

Впервые разработаны показания к шинированию зубов на основании результатов динамического наблюдения за их подвижностью и значения площади периодонта.

Практическая значимость

Впервые предложен наиболее рациональный подход к выбору методов лечения заболеваний пародонта на основании измерения подвижности зубов и площади периодонта Предлагаемая тактика позволит повысить эффективность и рациональность пародонтальной терапии благодаря внедрению нового метода диагностики функционального состояния пародонта: измерение подвижности зубов измерительной системой нового поколения.

Личный вклад:

Лично были обследованы и вылечены 65 пациентов с различными формами пародонтита. Для диссертационной работы были использованы современные методы диагностики и лечения заболеваний пародонта. Осуществлялись исследования по определению подвижности зубов и площади периодонта. Проводились и анализировались результаты клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. Полученные результаты были статистически обработаны и интерпретированы, а также представлены в виде таблиц, диаграмм и рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

— При легкой степени локализованного и генерализованного пародонтита при отсутствии видимой подвижности аппаратурным методом регистрируется увеличение подвижности зубов в 8-9 раз при этом преобладает воспалительный компонент. Расчеты площади периодонта указывают на ее незначительное уменьшение относительно нормы.

— При средней степени тяжести патологического процесса на фоне видимой подвижности 2 степени по Энтину аппаратурным методом регистрируется увеличение подвижности зубов в 10-12 раз при этом к воспалительному компоненту присоединяется перегрузка. Расчеты площади периодонта указывают на ее уменьшение в среднем в 1.7 раза относительно нормы.

— Проведение избирательного пришлифовывания зубов позволяет снизить их подвижность в 1,5-3 раза в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса, что сопровождается снижением количества десневой жидкости.

— После проведения комплексного лечения пародонтитов легкой степени тяжести показатели подвижности зубов и количества десневой жидкости приближалось к норме.

— При локализованном и генерализованном пародонтите средней тяжести показано шинирование зубов в случае первоначального увеличения их

подвижности в 10 раз и более и незначительной динамике показателей подвижности после проведения избирательного пришлифовывания и медикаментозного лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, используются в обучении и практической работе врачей, ординаторов и аспирантов МГМСУ.

Практические рекомендации внедрены в поликлинике кафедр факультетской терапевтической стоматологии и факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской ортопедической стоматологии, пропедевтической стоматологии МГМСУ 26 ноября 2009 года и на XXX юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008).

Список опубликованных работ

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 2 работы — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 90 источников. Объем работы 111 страниц, в том числе таблицы, графики, диаграммы и рисунки.

Содержание работы

В обзоре литературы подробно отражены основные принципы диагностики состояния тканей пародонта. Рассматриваются методы лечения заболеваний пародонта, среди которых избирательное пришлифовывание, медикаментозное лечение, шинирование зубов.

Материалы и методы исследования

В работе использованы клинические и инструментальные методы исследования.

Проводилось стоматологическое обследование, определение функционального состояния тканей пародонта и комплексное лечение 65 больных различными формами пародонтита.

Для исследования были отобраны больные хроническим пародонтитом в возрасте 20 — 55 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, исключая агрессивные формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быстропрогрессирующий). Мужчин — 28 человек, женщин — 37 человек. Среди них страдающих хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести — 10 человек, хроническим локализованным пародонтитом средней степени тяжести — 15 человек, хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести — 20 человек, хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести — 20 человек.

Степень тяжести пародонтита определялась на основании клинических признаков: наличия признаков воспаления в пародонте, глубины пародонтальных карманов, патологической подвижности зубов, и рентгенологических признаков: наличие и степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюстей.

Больные хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести были в возрасте 20 — 35 лет. Среди них: мужчин — 5 человек, женщин

— 5 человек. В стадии ремиссии находилось 4 человека, в стадии обострения

— 6 человек.

Больные хроническим локализованным пародонтитом средней степени тяжести были в возрасте 25 — 40 лет. Среди них: мужчин — 7 человек, женщин

— 8 человек. В стадии ремиссии находилось 7 человек, в стадии обострения -8 человек.

Больные хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести были в возрасте 30-45 лет. Среди них: мужчин — 9 человек, женщин -11 человек. В стадии ремиссии находилось 8 человек, в стадии обострения

— 12 человек.

Больные хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести были в возрасте 35 — 55 лет. Среди них: мужчин — 8 человек, женщин -12 человек. В стадии ремиссии находилось 7 человек, в стадии обострения -13 человек.

.Для оценки состояния тканей пародонта пользовались данными осмотра, всем больным определяли индекс гигиены GREEN -WERMILLION, пародонтальный индекс (ПИ), глубину пародонтального кармана при помощи пародонтального зонда, определение подвижности зубов по Энтину, рентгенологические методы исследования, включавшие ортопантомографию и внутриротовую прицельную рентгенографию.

В качестве индикатора изменения уровня воспаления на этапах комплексного лечения пародонтита нами был использован метод определения количества десневой жидкости по N.Brill и В.Krasse (внутрибороздковый метод), основанный на измерении площади, пропитованного ею, участка бумажной полоски.

Системой для измерения подвижности зубов (предложенной. Морозовым К. А) измеряли параметры подвижности зубов, один из которых пропорционален его площади.

Рисунок 1. Общий вид системы для измерения подвижности зубов. Аппаратурное измерение подвижности зуба позволяет измерить не только смещение зуба, но оценить площадь периодонта и качественное состояние его волокон.

При касании измерительного щупа к поверхности зуба последний смещается, полученный при этом параметр подвижности называется неравновесной подвижностью зуба

Равновесная подвижность зуба измеряется при помощи компенсатора -специальной пружины, препятствующей смещению зуба из равновесного положения.

По соотношению равновесной и неравновесной подвижности определяли КДП — коэффициент дифференциальной подвижности, по нему устанавливали причину подвижности:

а) перегрузка, б) воспаление, в) перегрузка + воспаление Измерение параметров подвижности зубов осуществляли в одно и тоже время суток и через одинаковые промежутки после приёма пищи.

Измерение подвижности зубов проводили до и после избирательного пришлифовывания, медикаментозного лечения с целью оценки эффективности проведенного лечебного мероприятия.

В работе использовались следующие методы лечения заболеваний пародонта:

1 .Профессиональная гигиена.

2.Избирательное пришлифовывание.

3.Медикаментозное лечение с применением гидроокиси меди кальция.

4.Шинирование зубов использованием усиливающих волокон. Лечение заболеваний пародонта начинали с проведения

профессиональной гигиены полости рта.

После проведения профессиональной гигиены спустя 7 — 10 дней проводили измерение подвижности зубов. После чего всем больным проводили избирательное пришлифовывание зубов.

Избирательное пришлифовывание начинали с изучения окклюзиограммы. У всех пациентов изучалась окклюзиограмма для выявления супраконтактов. Супраконтакты выявлялись при помощи набора окклюзионных бумаг фирмы «Bausch» и восковых пластин.

Рисунок 3. Супраконтакты при хроническом локализованном пародонтите. Пришлифовывание проводилось по методике Дженкельсона и Шуллера при помощи фасонных алмазных головок, различной формы и степени зернистости, после чего зубы обрабатывались десенситайзером,

полировались щетками и резинками с использованием полировочной пасты «Super polish».

Для местного медикаментозного лечения использовали систему гидроокиси-меди-кальция (ГМК) производства фирмы «Humanchemie» Лекарственный препарат «Купрал» вносили с помощью шпателя непосредственно в пародонтальный карман. При больших размерах пародонтального кармана использовали хлопчато-бумажную нить длиной 3-5 см и толщиной 1-1,5 мм, пропитанной препаратом, которую укладывали вокруг зуба. Для закрепления нити использовали цианокрилат.

Рисунок 4. Нити, пропитанные препаратом «Купрал». Шинирование зубов проводили с использованием усиливающих волокон GLASSPAN, фирмы GlasSpan Inc.

Рисунок 5. Вид шины с усиливающими волокнами «СЬА88РА№>.

С целью установления достоверности закономерностей возникновения и развития заболеваний пародонта у обследованных больных, а также оценки эффективности проведенного лечения, материалы исследований, занесенные в индивидуальные тематические карты,

обрабатывались методом вариационной статистики по Стьюденту, с использованием специализированного пакета Statistica 6. О., на базе программного обеспечения Microsoft Window ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с поставленными задачами установлена взаимосвязь между степенью воспаления и величиной подвижности зубов.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии ремиссии видимой подвижности не отмечалось. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 8 раз и в среднем составляла:

80 мкм/Н (о=20, р<0,05) — подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении

50 мкм/Н (о=10, р<0,05) — подвижность зубов в неравновесном, смещенном положении, коэффициент дифференциальной подвижности (КДП) составил 1,6, площадь периодонта уменьшена в 1,3 раза относительно среднестатистической.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии обострения видимая подвижность не определялась. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 9 раз и в среднем составляла:

93,5 мкм/Н (о = 23,3, р<0,05) — подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении

55 мкм/Н (ст= 11, р<0,05) — подвижность зубов в неравновесном, смещенном положении, КДП=1,7, площадь периодонта уменьшена в 1,3 раза относительно среднестатистической.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии ремиссии отмечалась подвижность зубов 1-2 степени по Энтину. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 10 раз и в среднем составляла:

108 мкм/Н (<з=21, р<0,05) — подвижность зуба в равновесном, первоначальном положении

60 мкм/Н (а= 12, р<0,05) — подвижность зуба в неравновесном, смещенном положении

КДП=1,8, площадь периодонта снижена в среднем в 1,7 раза относительно физиологической нормы.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения отмечалась подвижность зубов 2 степени по Энтину. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 12 раз и в среднем составляла:

123,5 мкм/Н (а = 30,8, р<0,05) — подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении

65 мкм/Н (а= 13, р<0,05) — подвижность зубов в неравновесном, смещенном положении

КДП=1,9, площадь периодонта снижена в среднем в 1,7 раза относительно физиологической нормы.

Резюмируя приведенные данные исследования, можно заключить, что отсутствие видимой подвижности при легкой степени локализованного и генерализованного пародонтитов, определяется, вероятно, отсутствием значительных деструктивных изменений в пародонте. Регистрация аппаратурным методом увеличения подвижности зубов в 8 раз в ремиссии относительно физиологической нормы указывает на наличие качественных изменений в периодонте в результате воспалительного процесса, при

нарастании которого при обострении подвижность увеличивается до 9 раз. Индекс КДП, равный 1,7, подтверждает преобладание воспалительного компонента. Расчеты площади периодонта указывают на ее незначительное уменьшение относительно нормы.

С появлением деструктивных изменений в пародонте при средней степени тяжести патологического процесса, подвижность зубов, измеренная двухпараметрическим периодонтометром, увеличивается в 10-12 раз относительно физиологической нормы при появлении видимой подвижности по Энтину 2 степени. Одновременно выявляется уменьшение площади периодонта в среднем в 1,7 раза, что может соответствовать резорбции костной ткани альвеолы в пределах 1/2 ее высоты. Индекс КДП, равный 1,9 указывает на присоединение к воспалительному компоненту перегрузки, как следствие уменьшения резервных сил пародонта на фоне его деструктивных изменений.

Увеличение подвижности зубов при легкой форме пародонтитов снижает их устойчивость в лунке, что приводит к нарушению стираемости окклюзионных поверхностей с появлением супраконтактов. Супраконтакты, в свою очередь, являются причиной перегрузки пародонта отдельных зубов, увеличения их подвижности и дальнейшего прогрессирования воспалительно-дистрофических процессов в пародонте. Устранение супраконтактов, как известно, проводят с помощью различных методик избирательного пришлифовывания. Второй задачей нашего исследования стало изучение влияния избирательного пришлифовывания на изменение показателей подвижности зубов при различных формах и на разных стадиях пародонтитов.

У больных хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии ремиссии устранение супраконтактов по методикам Дженкельсона и Шулера приводило к нормализации подвижности зубов уже через неделю. У пациентов, находящихся в состоянии обострения процесса,

значительно уменьшались видимые признаки воспаления пародонта на фоне снижения подвижности зубов в 2 раза:

46 мкм/Н (о = 11,5, р<0,05) — подвижность зубов в равновесном, первоначальном положении

27 мкм/Н (о= 5,5, р<0,05) — подвижность зубов в неравновесном, смещенном положении. КДП составил 1,7.

Площадь пропитывания фильтровальной бумаги составила 0,6 мм2 (значение близкое к норме).

Проведение избирательного пришлифовывания больным хроническим локализованным пародонтитом средней степени тяжести в центральной и передней окклюзиях также давало положительные результаты. Особо положительный эффект отмечен у пациентов, где этиологическим факторами патологического процесса явились аномалии развития зубных рядов и вторичная деформация (выдвижение зуба в результате разрушения зуба-антагониста) при интактных зубных рядах: в состоянии ремиссии количество десневой жидкости после пришлифовки приближалось к норме через неделю и составляло 0,6 мм2, прослеживалась стойкая тенденция к снижению подвижности зубов в среднем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. В целом, у пациентов этой группы избирательное пришлифовывание в сочетании с профессиональной гигиеной, соблюдениями рекомендаций по уходу за полостью рта позволило достичь стабильные результаты.

В остальных случаях после пришлифовывания при локализованном пародонтите отмечалось стабильное снижение воспаления (уменьшение кровоточивости десен, уменьшение глубины пародонтального кармана, уменьшение количества десневой жидкости), но подвижность зубов уменьшалось несколько медленнее.

При генерализованном пародонтите легкой степени тяжести проводили устранение супраконтактов в центральной и боковых окклюзиях, реже в передней. У больных находящихся в стадии обострения спустя неделю после избирательного пришлифовывания клинические проявления

воспаления становились менее выраженными, уменьшалась отечность, значительно снижалось количество десневой жидкости (0,7 кв.мм). На фоне снижения воспаления прослеживалось уменьшение подвижности зубов: через неделю после пришлифовывания подвижность снизилась в среднем в 2,5 раза по сравнению с исходным уровнем.

Через неделю после избирательного пришлифовывания у больных, находящихся в стадии ремиссии подвижность снизилась в 3 раза, наблюдалось снижение количества десневой жидкости (0,6 кв.мм).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести были выявлены множественные сочетанные супраконтакты в центральной, боковых и передней окклюзиях. После пришлифовыния у больных, находящихся в стадии обострения, клинические признаки воспаления становились менее выраженными, однако количество десневой жидкости снизилось незначительно и составляло в среднем 2,8 кв. мм. Отмечалось также незначительное уменьшение подвижности в среднем в 1,5 раза от первоначального уровня. У больных, находящихся в состоянии ремиссии, тоже прослеживалась тенденция незначительного снижения количества десневой жидкости (1 кв.мм), подвижность уменьшилась в 1,5 раза.

Таким образом, после избирательного пришлифовывания при генерализованном пародонтите отмечается существенное уменьшение подвижности и снижение воспаления у больных, страдающих легкой формой заболевания. При средней степени тяжести процесса клинические признаки воспаления становились менее выраженными, а показатели подвижности зубов и количество десневой жидкости изменялись незначительно (рис.6,7).

до после

Форма и степень тяжести пародонтита

□ Локализованый пародонтит легкой степени тяжести Ш Генерализованый пародонтит легкой степени тяжести Ш Локализованый пародонтит средней степени тяжести Ш Генерализованый пародонтит средней степени тяжести

Рисунок 6. Динамика количества десневой жидкости до и после избирательного пришлифовывания.

после до после до после Форма и степень тяжести пародонтита

□ Локализованый пародонтит легкой степени тяжести в Генерализованый пародонтит легкой степени тяжести

■ Локализованый пародонтит средней степени тяжести

■ Генерализованый пародонтит средней степени тяжести

Рисунок 7. Динамика подвижности зубов до и после избирательного пришлифовывания.

Устранение супраконтактов не исключает необходимости применения различных методов медикаментозного противоспалительного лечения пародонтитов. Изучение влияния медикаментозного

противоспалительного лечения на показатели подвижности зубов

являлось третьей задачей нашего исследования. После проведения профессиональной гигиены и избирательного пришлифовывания больным давали рекомендации по уходу за полостью рта (подбор зубной щетки и пасты, полосканий).

до после

Форма и степень тяжести пародонтита

□ Генерализованый пародонтит легкой

степени тяжести 1 Локализований пародонтит средней

степени тяжести ш Генерализованый пародонтит средней степени тяжести

Рисунок 8. Динамика количества десневой жидкости до и после медикаментозного лечения

мкм/Ндо 80 70 60 50 40 30 20 10 О

тяжести пародонтита

Рисунок 9. Динамика параметров подвижности зубов до и после медикаментозного лечения

У больных хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести после проведенных мероприятий подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс, приближалась к норме , площадь пропитывания фильтровальной бумаги при измерении количества десневой жидкости равнялось 0,5кв.мм ± 0,01, что указывает на отсутствие воспаления, клинические признаки воспаления также отсутствовали. В тех клинических случаях, когда степень аномалии развития или вторичной деформации незначительна, с помощью избирательного пришлифовывания можно уравновесить окклюзионные контакты и устранить перегрузку пародонта отдельных зубов. В сочетании с местным противовоспалительным лечением, профессиональной гигиеной, нормализацией питания и ухода за полостью рта возможно устранить воспаление и добиться длительной ремиссии. Остальным больным проводилось местное медикаментозное лечение системой гидроокись меди-кальция (производство фирмы НшпапсЬепйе), которая уже более 10 лет применяется для лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Форма и степень

о Генерализованый пародонтит легкой степени тяжести

■ Локализований пародонтит средней степени тяжести

■ Генерализованый пародонтит средней степени тяжести

У больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести после медикаментозной терапии гидроокисью меди кальция признаки воспаления полностью исчезали, отмечалось значительное снижение подвижности зубов на 60± 0,3%, р<0,05 от исходного уровня.

При хроническом локализованном пародонтите средней степени тяжести после курса лечения купралом симптомы и признаки воспаления у больных полностью исчезали в 93,4% случаев, что также подтверждалось уменьшением количества десневой жидкости до нормы (0,5 ± 0,01 кв.мм, р<0,05). Подвижность зубов снизилась незначительно по сравнению с уровнем их подвижности после избирательного пришлифовывания (в среднем на 10± 0,1 %, р<0,05 ), что можно объяснить значительным уменьшением площади периодонта в 1,7 при атрофии костной ткани альвеолы в среднем на 1/2 глубины. Больным было предложено шинирование зубов, учитывая, что опорно-удерживающий аппарат большинства из них находился в состоянии субкомпенсации.

При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести после 10 процедур купрала пациенты отмечали значительные улучшения, видимые признаки воспаления исчезали, количество десневой жидкости также значительно уменьшилось и составило в среднем 1± 0,03мм2, р<0,05 (норма 0,5 мм2). Подвижность зубов у этих пациентов осталась такой же, какой была до аппликаций. Как было отмечено выше, после избирательного пришлифовывания снизилась в 1,5 раза от исходного уровня и больше не изменялась. В дальнейшем этим больным было рекомендовано шинирование зубов.

Нами были разработаны показания к шинированию зубов на основании проведенных динамических исследований их подвижности и площади периодонта.

Шинирование зубов проводили пациентам с локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, когда имела место незначительная динамика показателей подвижности зубов после проведения избирательного пришлифовывания и медикаментозного лечения

при их первичном увеличении более чем в 10 раз относительно нормы на фоне значительного снижения уровня воспалительного процесса. Снижение уровня воспаления подтверждалось клинически и экспериментально методом измерения количества десневой жидкости.

У этих больных нами был измерен параметр площади периодонта, в большинстве случаев он был уменьшен в 1,7 раза и более относительно физиологической нормы.

У больных с локализованным пародонтитом проводилось, в основном, шинирование зубов фронтальной группы. Среди больных генерализованным пародонтитом у 5 человек — шинирование фронтальных зубов, у 4 человек -шинирование жевательных зубов, 3 человека — сагиттальная стабилизация, 3 человека — парасагиттальная стабилизация, 4 человека — фронтосагиттальная стабилизация, 1 человек — стабилизация по дуге.

После проведения шинирования за больными устанавливали диспансерное наблюдения в сроки 3, 6, 9 мес. и 1 год. Помимо 3 случаев (1 при локализованном пародонтите и 2 генерализованном пародонтите), когда пациенты обращались самостоятельно по поводу поломки шин.

В каждый из этих сроков у пациентов фиксировали клиническую картину, измеряли индекс Green-Wermillion и количество десневой жидкости. В большинстве случаев клинических признаков воспаления до 6 месяцев выявлено не было. У больных локализованным пародонтитом отмечалось незначительное увеличение индекса Green-Wermillion, в среднем на 0,2. У больных генерализованным пародонтитом отмечалось увеличение индекса Green-Wermillion на 0,3.

В сроки от 9 до 12 месяцев у 2 больных генерализованным пародонтитом наблюдались поломки шин, у них же было выявлено помимо увеличения индекса Green-Wermillion на 0,3, увеличение количества десневой жидкости — площадь пропитывания фильтровальной бумаги увеличилась на 0,5 кв.мм. Проведенный анализ окклюзиограмм этих пациентов выявил супраконтакты.

Таким образом, при локализованном пародонтите средней степени тяжести после шинирования в 99% случаев устанавливается длительная (более 1года)

ремиссия. При генерализованном пародонтите средней степени тяжести шинирование позволило продлить ремиссию до 1 года в 85% случаев. В 15% случаев обострение было вызвано появлением супраконтактов, что в итоге привело к поломке шин.

Выше приведенные отдаленные результаты шинирования позволяют сделать заключение о правильности клинического подхода и выбора показаний к этой составляющей комплексного лечения пародонтитов.

Обязательным условием сохранения стойкого положительного эффекта после лечения являлось регулярное диспансерное наблюдение за пациентами (1 раз в 3 месяца), а также соблюдение пациентом правил гигиены полости рта.

Спустя 3 месяца у наблюдаемых нами больных возникала необходимость в снятии зубодесневых отложений. После 6 месяцев у ряда пациентов выявлялись супраконтакты, устранение которых позволяло снять воспаление и сохранить ремиссию. Через 9 месяцев и 1 год обязательно проводили профессиональную гигиену, по необходимости избирательное пришлифовывание некоторых зубов. Трем пациентам, страдающим хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести потребовалось дополнительное назначение (не более трех) аппликаций гидроокиси меди кальция. Три пациента не явились на диспансерный осмотр в назначенные сроки. Примененная клиническая тактика ведения больных позволила достичь хороших клинических результатов и длительной ремиссии в 92% случаев.

Приведенные отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с локализованным и генерализованным пародонтитами различной степени тяжести достигнуты при выборе методик на основании изучения показателей подвижности зубов и площади их периодонта. Данные были получены с помощью измерительной системы на основе двухпараметрического периодонтометра. Итоги проведенного исследования позволяют признать правомерность применения такого клинического подхода при составлении комплексного плана лечения больных различными формами пародонтитов.

выводы

1. Использование аппаратурного метода измерения подвижности зубов позволяет выявить подвижность зубов уже при легкой степени тяжести пародонтита, что не представляется возможным при использовании других, «визуальных» методов.

2. При легких степенях хронического локализованного и генерализованного пародонтитов подвижность зубов, определяемая аппаратурно, увеличивается в 8-10 раз, а при средних степенях тяжести — в 10-12 раз и определяется видимо 1-П степенями по Энтину.

3. Коэффициент дифференциальной подвижности зубов при легких степенях тяжести локализованного и генерализованного пародонтитов соответствует 1,6-1,7, что указывает на преобладание воспалительного компонента в периодонте, а при средних степенях — повышается до 1,81,9, что свидетельствует о присоединении перегрузки к воспалительному компоненту.

4. Площадь периодонта при легких степенях атрофии меняется незначительно, в то время как при средних степенях атрофии уменьшается в среднем в 1,7 раза, приближая состояние пародонта к субкомпенсаторному.

5. Избирательное пришлифовывание зубов при пародонтитах позволяет устранить дополнительный травмирующий компонент, на что указывает резкое уменьшение или полное исчезновение, клинических и лабораторных признаков воспаления и значительное снижение подвижности зубов — от 1,5 до 8 раз, в зависимости от формы и степени процесса.

6. Проведенное нами медикаментозное лечение с применением гидроокиси было эффективно в тех случаях, когда пародонт находился в состоянии компенсации при изменении площади периодонта не более, чем в 1,3 раза. Практическое отсутствие положительной динамики у показателей подвижности зубов при хроническом локализованном генерализованном пародонтитах средней степени тяжести мы

объясняем значительным уменьшением площади периодонта в 1,7 раза и более относительно физиологической нормы.

7. Снижение уровня воспаления в случаях нахождения опорно-удерживающего аппарата зубов в состоянии субкомпенсации возможно лишь при проведении шинирования этих зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью повышения информативности диагностики рекомендуется применять при обследовании пациентов с патологией пародонта двухпараметрический периодонтометр.

2.При увеличении подвижности зубов в 8-10 раз и неизменной площади периодонта в случаях локализованного пародонтита возможно снять воспаление и уменьшить подвижность зубов до показателей нормы, если своевременно провести избирательное пришлифовывание во всех видах окклюзии.

3.При увеличении подвижности зубов в 8-10 раз и незначительно измененной площади периодонта (до 1,3 раза) в случаях генерализованного пародонтита для полного снятия воспаления и восстановления подвижности зубов до показателей нормы, после избирательного пришлифовывания следует провести медикаментозный курс с гидроокисью меди-кальция до 10 процедур с интервалом 3-5 дней между ними.

4.При увеличении подвижности зубов в 10-12 раз и снижении площади периодонта в 1.7 раза относительно нормы, после обязательного избирательного пришлифовывания и проведения медикаментозного лечения гидроокисью меди-кальция показано их шинирование для окончательного снятия воспаления и максимального продления ремиссии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликованы следующие статьи:

1. Морозов К.А., Кабанов В.Ю., Кабанова Е.В. Исследование подвижности зубов при заболеваниях пародонта после избирательного пришлифовывания. Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда стоматологической ассоциации России. Москва — 2004 г.,

с. 553-554.

2. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Влияние противовоспалительной терапии гидроокисью меди кальция на подвижность зубов при хроническом генерализованном пародонтите в стадии обострения. Дентал-Ревю, сборник трудов всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва 2004 г. , с. 180.

3. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Динамика изменений показателей подвижности зубов после избирательного пришлифовывания при комплексном лечении пародонтитов.

Dental Forum № 1,2009 г., с. 26.

4. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Влияние медикаментозной терапии с применением гидроокиси меди-кальция на уровень воспаления в пародонте и подвижность зубов при комплексном лечении пародонтитов. Стоматология для всех №2, 2009 г., с. 42.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 305

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Шинирование зубов — Технологии

Шинирование зубов – это один из методов лечения пародонтита, цель которого – укрепить подвижные зубы. Эта цель может быть достигнута двумя путями:

• во-первых – при помощи связывания группы зубов стекловолокном,
• во-вторых – при помощи зубных протезов.

Зачем необходимо шинирование подвижных зубов 

При пародонтите средней и тяжелой степени подвижность зубов становится одним из основных симптомов заболевания. Как правило, подвижность зубов начинается при атрофии костной ткани более ¼ длины корня зуба. Т.е. существует прямая связь между величиной атрофии кости и степенью подвижности зубов.

Оголение шеек передних зубов – это один из визуальных признаков атрофии костной ткани. В тот момент, когда при пародонтите возникает подвижность зубов – скорость разрушения (атрофии) костной ткани многократно ускоряется. В свою очередь, разрушение костной ткани вокруг зуба приводит к еще большей подвижности зубов. По сути (при отсутствии лечения) процесс приобретает неконтролируемый характер с постоянным прогрессированием симптомов воспаления, в том числе и подвижности зубов.

Со временем, под воздействием жевательной нагрузки подвижные зубы начинают постепенно менять свое положение, наклоняться в разные стороны, а также веерообразно расходиться. Чтобы все это предотвратить и необходимо шинирование зубов.

Шинирование стекловолокном 

При засвечивании стекловолоконной ленты – она превращается в очень твердую балку, надежно прикрепленную к зубам. Зубы (при помощи такой балки) получаются как бы сцеплены все вместе и, как правило, совершенно неподвижны.

Стекловолоконная балка на зубах (шина) позволяет также перераспределить жевательную нагрузку между зубами. Даже накусывая на один зуб – нагрузка будет равномерно распределяться по всем зубам, входящим в шину. Это очень важно, т.к. при пародонтите зубы не только подвижны, но и слегка расходясь – теряют контакт друг с другом.

Результат потери контакта между зубами – каждый зуб несет максимум нагрузки и не способен распределять нагрузку между соседними зубами через такие контакты. В этих условиях костная ткань атрофируется значительно быстрее. Шинирование зубов в таких условиях – значительно увеличит срок службы таких зубов и остановит (или замедлит) атрофию кости.

Шинирование подвижных зубов коронками 

В этом случае зубы сначала депульпируются (пломбируются корневые каналы) и потом обтачиваются под коронки. После чего на них уже одеваются «спаянные» друг с другом коронки, например из металлокерамики. Этот вариант шинирования имеет значительно больший срок службы и надежность, чем шинирование стекловолокном. Однако его стоимость выше, причем значительно.

Шинирование зубов бюгельными протезами 

Благодаря бюгельным протезам, в области внутренней поверхности зубов протез имеет дополнительную тонкую дугу, которая плотно охватывает каждый зуб. Это позволяет зубам прочно стоять на своем месте, и передавать жевательную нагрузку с себя – на металлическую дугу, не испытывая при этом перегрузки.

Большой плюс таких протезов в том, что они позволяют не только шинировать подвижные зубы, но и одновременно восстановить отсутствующие зубы.

 

Шинирование, лечение подвижных зубов в стоматологии при пародонтозе в Краснодаре, цена, ЮМР, Юбилейный — Астра-Дент

Чтобы избежать выпадения зубов либо удаления их хирургическим путём, необходимо заботиться о здоровье не только зубов, но и дёсен. Регулярно проходить осмотры, диагностику у стоматолога. Два раза в год проходить профессиональную чистку зубов.

Если шатается зуб либо целый зубной ряд, существует способ по сохранению и укреплению тех зубов, которые шатаются и соседних. Называется он шинирование зубов. Этот метод применяется при сложных формах пародонтита, когда наблюдается шатание (подвижность) зубов. А также при воспалении дёсен, которое может со временем привести к потере зубов.

Подвижность зубов оценивается по 4 степеням (1 степень – самая легкая, 4 — соответственно, самая тяжелая). Шинирование зубов в ЮМР в Краснодаре в нашей клинике основано на применении особого материала, который охватывает подвижные зубы и удерживает их на своих местах. Перед процедурой обязательно проводится профессиональная чистка для удаления налёта и камня. 

У нас в клинике Новинка! КОМПЛЕКС ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕСЕН ВПЕРВЫЕ В КРАСНОДАРЕ! ПОДРОБНЕЕ ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ можно по телефону.

Важно! При шинировании нагрузка равномерно распределяется на весь зубной ряд, что разгружает подвижные зубы. Армирующая нить надежно фиксируется на зубах. Если степень подвижности 3-4, то шинирование зубов выполняется 2-рядным методом (нить идет в два ряда).

Функции шин:

• Создание прочного фиксированного блока из определенной группы зубов
• Ограничение движения подвижных зубов без раздражения пародонта
• Замещение отсутствующих зубов при необходимости.

Шины не блокируют движения нижней челюсти, не задерживают пищу, не нарушают речь. Это очень большие преимущества, а грамотное наложение шины делает применение данной конструкции просто спасением для некоторых пациентов. Стоматологи клиники ставят своей целью не просто постановку шины, а минимизацию воспаления и появления атрофии.

Сколько стоит лечение, шинирование зубов при пародонтозе в клинике «Астра-Дент» в Юбилейном микрорайоне Краснодара можно уточнить по телефону или посмотреть на сайте ниже.

Лечение подвижности зубов в стоматологии «Дент Сервис»

Подвижность зубов является чутким индикатором состояния околозубных тканей. Именно по характеру выраженности подвижности зубов можно достаточно точно определить как состояние опорного аппарата зубного ряда, так и стадию развития, а также направленность прогрессирующей патологии. Поэтому при обнаружении данного аномального явления, только тщательное исследование его выраженности позволяет точно диагностировать заболевание и наиболее верно определить курс необходимого лечения.

---

Виды и степени патологии

Подвижность зубов бывает как физиологической, так и патологической.

Физиологическая подвижность зубов относится к естественным и нормальным процессам, обуславливающим при жевании равномерное распределение нагрузки по всем зубам, тогда как патологическая подвижность зубов причисляется уже к аномальным явлениям, сигнализирующим о развитии серьезных заболеваний пародонта.

Существует 4 основных степени подвижности зубов, определяющихся направлением и интенсивностью отклонения зуба от его естественного положения:

• 1 степень проявляется подвижностью лишь в одном определенном направлении, к примеру, в вестибулярном, медиальном либо в оральном или в дистальном;
• 2 степень — подвижность может осуществляться в вестибулярно-оральном или же в сагиттальном направлении;
• 3 степень выражается медиально-дистальным и вестибулярно-оральным направлениями;
• 4 степень подразумевает подвижность по всем вышеуказанным направленностям, в том числе и по вертикальному вектору.

В диагностике и лечении данной патологии большое значение имеет именно максимально точное определение степени присутствующей подвижности зубов, так как именно она указывает на тяжесть и масштаб поражения пародонта.

---

Причины патологии

Патологическая подвижность зуба может развиться вследствие пагубного воздействия достаточно обширного ряда неблагоприятных факторов. Наиболее часто выявляются такие причины подвижности зубов, как:

• аномальный прикус;
• костная резорбция;
• отсутствие гигиены рта;
• воспалительные и патологические процессы в деснах, обусловленные развитием некоторых стоматологических заболеваний.

В редких случаях расшатывание определенных зубов может появиться в результате механического повреждения, обуславливающего смену их естественного положения в лунке.

---

Лечение патологии

Чтобы понять, как лечить подвижность зубов, специалисту стоматологии первостепенно следует точно определить и ликвидировать истинную причину появления данной патологии. В противном случае вовремя не устраненная причина может привести не только к потере шатающихся зубов, но и к интенсивной подвижности тех зубов, которые ранее не были вовлечены в развивающийся патологический процесс.

Лечение подвижности зубов всегда предполагает осуществление комплексной терапии, включающей:

• Устранение основного заболевания, вызвавшего развитие чрезмерной подвижности зубов. Схема лечения подбирается индивидуально, с учетом клинической картины прогрессирующей болезни;
• Спасение и укрепление расшатанных зубов. Для решения этой задачи используется шинирование – действенная стоматологическая процедура, при которой шатающиеся зубы прочно фиксируются с помощью арамидной нити, каппы, протеза, жидкотекучего композита и прочих шинирующих материалов.

Если у Вас присутствует подвижность зубов, мы рекомендуем Вам незамедлительно обратиться в нашу клинику «ДЕНТ СЕРВИС», так как эффективность решения подобной проблемы во многом зависит именно от своевременности Вашего обращения за квалифицированной стоматологической помощью.

Статья подготовлена экспертом:

Юматовым Сергеем Юрьевичем

Челюстно-лицевой хирург, хирург-стоматолог, пародонтолог, имплантолог

Клинический стаж: 5 лет

Возможно вас заинтересует

краткое руководство к тому, что вы должны знать

Подвижность зуба — это обычно расшатывание зуба в лунке. Десна вокруг расшатанного зуба обычно опухшая и красная. Есть несколько факторов и причин подвижности зубов.

Причины и следствия подвижности зубов

Наибольший вклад вносит накопление зубного налета. Накопление зубного налета и зубного камня указывает на плохую гигиену полости рта и неправильную технику чистки зубов. В результате налет со временем твердеет и превращается в зубной камень, который трудно удалить с помощью ручной чистки зубов и требует профессиональной чистки зубов.Обычно это образование зубного камня и зубного камня является домом для многих бактерий, которые вызывают пагубные изменения прикрепленной десны. Пока десна остается там, она остается красной и опухшей, поскольку она вызывает постоянное повреждение десен. Без надлежащей гигиены полости рта количество зубного камня постепенно увеличивается, в результате чего десна опускается вниз и создается больше места для накопления камня. Со временем этот зубной камень приводит к расшатыванию зубов, потому что опорная структура зубов постепенно отступает и ухудшается.Если условия останутся прежними, то наступит время, когда зуб будет поддерживаться только этим камнем, и десна потеряет прикрепление. Это состояние сопровождается потерей костной ткани, которая образует лунку вокруг зуба, что в конечном итоге приводит к потере зуба. Некоторые другие причины подвижности зубов могут быть связаны с травматическим укусом в результате неправильного выравнивания зубов, что вызывает постоянную травму пародонта зубов. Другая причина — парафункциональные привычки, которые включают ночные скрежеты, бессознательное сжимание и жевание, а также бруксизм.

Как предотвратить потерю зубов

При соблюдении правил гигиены потеря зубов может быть предотвратил. Когда человек осознает скопление твердого зубного камня вокруг края зуба, следует немедленно рассмотреть возможность его удаления профессиональная чистка, удаление зубного камня и корневое планирование.

Оценка подвижности зубов во многом определяет успех процедуры. Обычно зуб прикрепляется к кости пародонтом. связок, поэтому существует естественная и физиологическая подвижность зубов до 0.25мм.

Существует трех степеней подвижности зубов .

Оценка 1 — подвижность зубов 1-2 мм. Это может быть отменено профессиональное удаление зубных отложений, полировка и уход не менее 1 месяца в домашних условиях. После масштабирования дома обслуживание включает:

• чистка 2 раза в день по 3 мин. с мягкой зубной щеткой;
• ежедневная чистка зубной нитью с надлежащим техника;
• использование ополаскивателя для рта два раза в день.

Марка 2 — подвижность зуба более 2 мм, без вертикального движение зуба. Эта степень требует более обширной процедуры, кроме один упоминается для 1 степени. Шинирование соседних здоровых и нормальных зубов. зубы могут быть эффективными в этом случае. Удаление зубного камня, полировка, глубокий кюретаж и необходимо корневое планирование. Могут быть назначены антибиотики, чтобы изменить патогенный от флоры к нормальной флоре. Успех мобильности 2-го класса зависит от тщательной устной речи. гигиена. В 1-м и 2-м классах шансы на возвращение к прежней стабильности увеличиваются. довольно высоко.

Оценка 3 — подвижность зубов более 3 мм.Зуб это мобильна во всех плоскостях и вертикально перемещается в гнезде. Такой зуб сложный чтобы сохранить и в конечном итоге привести к добыче.

(PDF) ИЗМЕРЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ — РЕАЛЬНОСТЬ И ОГРАНИЧЕНИЯ

Jemds.com Review Article

J. Evolution Med. Вмятина. Sci./eISSN- 2278-4802, pISSN- 2278-4748 / Vol. 8 / Выпуск 16/22 апреля 2019 г. Стр. 1344

поддерживая постоянную силу. Используя это оборудование,

частот в диапазоне от 20 до примерно 15 000

циклов в секунду стержень может быть установлен в продольном направлении.Измеритель децибел

определяет амплитуду колебаний стержня

. Наконечник состоит из приводного кристалла

, датчика вибрации и соединительной тяги. Эти элементы

заключены в алюминиевый каркас. Режущий край зуба

зацепляется за соединительную штангу, а по длинной оси зуба

ориентируется ручка инструмента. При возможном давлении руки минимум

устройство фиксируется в положении, а при

нажатие педали.Педальный переключатель освобождается после записи результатов

. Степень вибрации может быть оценена как

с точки зрения напряжения, создаваемого вибрационным датчиком

. Внедрение прибора, подходящего для клинических испытаний

, потребовало устранения чувствительности к давлению

, которая была присуща их предыдущей модели и этому устройству

, которое показало противоречивые результаты. [4]

Осциллограф Цвирнера (1949-1952)

Цвирнер использовал осциллограф с катодным пучком для оценки подвижности зуба

на крысах.Он использовал электронное устройство для изучения подвижности осевых зубьев

с помощью подвижных пластин конденсатора

. Одна из пластин прикреплена к зубу, подлежащему измерению

, а другая — к веществу, в которое заделаны челюсти крысы

. Однако замысловатая конструкция прибора

препятствовала его практическому применению, поскольку прибор

не мог дать результатов на людях. Возникшие технические трудности

привели к отсутствию отчетов о

человеке.[14]

Периодонтометр Мюлемана (1954)

Чтобы преодолеть недостатки предыдущих мобилометров, Мюлеманн разработал два измерительных прибора

, которые были популярны и использовались в различных исследованиях.

Макропериодонтометр Мюлемана

Макропериодонтометр состоит из оттискной ложки

, закрепленной циферблатным индикатором, и точки индикатора

, расположенной под прямым углом к ​​губной / щечной поверхности, при измерении

. Динамометр отклоняет зубы снизу или на

лабиально с известной силой, и это отклонение измеряется в

сотых миллиметрах. Хотя воспроизводимость

измерений высока, полезность инструмента ограничена

из-за его конструкции, которая в основном может использоваться только в

областях верхнего резца, бугорка и первых премоляров [15].

Микропериодонтометр Мюлемана (1954)

Микропериодонтометр, с другой стороны, имел резиновый зажим

, который крепился к зубу на противоположной стороне дуги

, удерживая маленький индикатор с круговой шкалой.Мюлеманн заявляет, что точному использованию прибора

сложно научиться, во-вторых, метод

утомителен, и полученные значения менее

дублируются по сравнению с макропериодонтометром. [12,15]

Датчик Пиктона (1957)

Picton продемонстрировал осевую подвижность зуба относительно своих соседей

, используя тензодатчики с проволочным сопротивлением. Один конец калибра

прикреплен к одиночному зубу, а другой — к

соседним зубцам с помощью пружины. Тонкая проволока обнаружила

вертикальных перемещений зубов. Изменение деформации было измерено

в схеме моста Уитстона. Любое изменение положения

тестового зуба относительно соседних зубов регистрируется двумя тензодатчиками

. Для измерения каждого зуба требуется

вставки индивидуальной сборки на зуб и другой

на противоположной дуге. Таким образом, сложность этого прибора

не позволяла использовать его в клинических испытаниях.[14,16]

Трансформатор Parfitt (в 1958)

Эта машина использует прямолинейные преобразователи и способен из

определения осевых перемещений зубов с использованием соседнего

зуба в качестве исходной точки, одновременно, сила, приложенная

на зуб . С помощью слепочного компаунда инструмент

фиксируется на боковых зубах. Обе системы

используют преобразователи и тестовый выход могут быть зарегистрированы на счетчиках постоянного тока

, ленточных самописцах или X-Y записи

силы и движения. Точность 0,001 мм. ± 7% осевых перемещений зубьев

можно было оценить с помощью станка. Он также

регистрирует время смещения и восстановления положения

зуба при удалении или изменении силы. Однако электронное устройство

с диктором является сложным, и необходимое время

для получения измерений делает прибор

непригодным для клинических испытаний. [17]

Техника Джоэла (1958)

Джоэл (1958) изобрел технику, в которой зеркало прикрепляют

к зубу, а отклонение зуба демонстрируется изображением

, сформированным на противоположной стене из-за отражения.На некотором расстоянии

от зуба прикрепляется еще одно зеркало, измерение

считается точным в случае получения неподвижного отраженного изображения

. Несмотря на это, метод

не мог записать значения величины движения зуба

. [14,18]

Периодонтометр Голдберга (1961)

Пародонтометр, в котором подвижность верхнего и нижнего

зубов могла быть оцененным сразу же был разработан Голдбергом. Он

состоит из несущего приспособления, которое фиксируется в полости рта

с помощью акрила холодного отверждения или слепочного гипса путем взаимодействия с жевательными поверхностями

обеих челюстей. Каретка

используется с измерительными приборами или вместе с пародонтометрическим циферблатным индикатором

Мюлеманна. Каретка

направляется вокруг рта с помощью полукруглой платформы, прикрепленной к акриловым окклюзионным ключам

, и устройство могло измерять только

горизонтальных передних зубов.[14,19]

Датчик Корбера (1963, 1970)

Корбер и Корбер (1963) и Корбер К. Х. (1970)

продемонстрировали систему, в которой используются электронные преобразователи

индуктивной бесконтактной конструкции. Он позволяет анализировать движения зуба

без физического контакта с исследуемым зубом.

Сообщалось, что эта система может обнаруживать и записывать

чрезвычайно малых движений и что она непрактична для клинических испытаний

из-за своей сложности. [20,21]

Периодонтометр USAFSAM (1963)

Подход О’Лири и Радда к измерению подвижности зубов

, состоящий из точки записи с поворотом на 180 ° в горизонтальной плоскости

. Их пародонтометр был разработан для оценки подвижности

всех зубов в обеих дугах через второй моляр. Показания циферблатного индикатора

были с точностью до 0,001 дюйма. Инструмент

крепился и удерживался на дугах с помощью опоры сцепления

с внеоральным женским рецептором.Среднее значение

двух измерений дает подвижность конкретного зуба

. Модифицированный измеритель силы был использован для

Лечение подвижности зубов, симптомы и причины

Подвижность зубов — это термин, используемый для описания расшатанных зубов в челюстях или альвеолярной кости. Подвижность зубов около 0,25 мм обычно присутствует у всех людей и считается здоровой. Эта подвижность называется физиологической подвижностью.Причина такой подвижности в том, что зуб не срастается напрямую с альвеолярной костью, а прикрепляется к лункам пародонтальной связкой. Эта небольшая подвижность позволяет переносить жевательные силы на зубы во время жевания, не причиняя им вреда. Молочные (молочные) зубы также становятся подвижными. Это естественный процесс отшелушивания, вызванный рассасыванием корней, которое стимулируется развивающимся постоянным зубом под ними.

Причины расшатывания зубов

• Зубная травма в результате случайного повреждения.
• Неправильный прикус: травма из-за окклюзии также приводит к подвижности зубов. Такие условия, как глубокий прикус или соотношение края к краю, вызывают чрезмерное жевательное воздействие на зубы.
• Бруксизм: сознательное или бессознательное скрежетание зубами.
• Пародонтит: заболевание десен
• Спад десен
• Абсцесс десны или периапикальный абсцесс
• Киста или опухоль челюсти.

Симптомы расшатывания зубов

Подвижность можно увидеть клинически при надавливании концами двух металлических инструментов (например,грамм. стоматологические зеркала или стоматологический зонд), пытаясь аккуратно переместить зуб вперед и назад.

Индекс мобильности Grace & Smales

• Оценка 0: Нет мобильности
• Уровень 1: мобильность
• Класс 2: 1 мм, но менее 2 мм
• Класс 3: 2 мм или более или вжимаемость в патроне

Другие симптомы:

• Покраснение тканей вокруг зуба.
• Боль или дискомфорт.
• Затруднение при пережевывании пищи.
• Нежные десны.

Лечение расшатанных зубов

• Подвижный зуб можно вылечить, сначала устранив причину.
• Снять травматический прикус и исправить прикус.
• Лечить опухоль или кисту
• Вылечите инфекцию десен с помощью надлежащей очистки и выскабливания
• Коррекция пониженного уровня кости путем добавления костных трансплантатов.
• Подвижность 2 или 3 степени можно исправить, наложив шинирующий зуб на шатающийся зуб и ограничив любое движение.
• Если прогноз плохой, шатающийся зуб необходимо удалить и заменить зубным протезом.

Подвижность зубов | определение подвижности зубов по Медицинскому словарю

мобильность

[mo-bil´i-te]

способность легко и без ограничений перемещаться в окружающей среде.

нарушение подвижности кровати диагноз медсестер, одобренный Североамериканской ассоциацией диагностики медсестер, определяемый как ограничение самостоятельного перемещения из одного положения кровати в другое.

нарушение физической подвижности медицинский диагноз, одобренный Североамериканской ассоциацией сестринской диагностики, определяемый как состояние, при котором у человека есть ограничение в независимых, целенаправленных физических движениях тела или одной или нескольких конечностей. Связанные факторы, возникающие внутри человека включает боль или страх дискомфорта, тревогу или депрессию, а также физических ограничения из-за нервно-мышечные или костно-мышечных нарушения. К внешним факторам относят принудительный отдых в лечебных целях, например, в случае иммобилизации сломанной конечности.Человеческое тело создано для движения; Следовательно, любое ограничение движений скажется на каждой основной анатомической системе.

Цели вмешательств — избежать опасностей, связанных с неподвижностью, предотвратить зависимую инвалидность и помочь пациенту в восстановлении, сохранении или поддержании как можно большей мобильности и функциональной независимости. Действия для достижения этих целей включают правильное положение и изменение положения пациента, специальный уход за кожей, кашель и глубокое дыхание, активные и пассивные упражнения, включая упражнения на диапазон движений, а также поддержание адекватного питания и выведение кишечника и мочи.Нарушение физической подвижности представляет собой сложную проблему здравоохранения, в которой участвуют многие члены медицинской бригады.

нарушение подвижности кресла-коляски диагноз медсестер, одобренный Североамериканской ассоциацией диагностики медсестер, определяется как ограничение самостоятельной эксплуатации кресла-коляски в окружающей среде.

подвижность зубов физиологическое движение зуба, различающееся по степени для разных зубов и в разное время суток; что превышение нормального диапазона является патологическим.

мобильность / переходы в системе омаха, определение цели в схеме вмешательства, обозначающее движение тела или частей тела, включая ходьбу, плавание и перемещение из одного положения в другое.

Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

Что такое подвижность зубов? (с иллюстрациями)

Под подвижностью зубов понимается движение расшатанных зубов в лунках.Шатающиеся зубы, в первую очередь вызванные заболеванием десен и травмами, часто являются признаком более серьезной стоматологической проблемы. Лечение включает выявление и устранение причины подвижности зубов. Если вы поймаете достаточно рано, шатающиеся зубы снова станут прочными.

Стоматологический рентген.

Есть два типа подвижности зубов. Под физиологической подвижностью понимается легкое движение всех зубов, даже совершенно здоровых, при приложении некоторой силы. Степень физиологической подвижности варьируется от человека к человеку, от зуба к зубу и даже зависит от времени суток, когда подвижность измеряется. Патологическая подвижность — это движение зубов, вызванное прогрессированием заболевания десен или травмой.

Потеря зубов в детстве — один из самых распространенных типов подвижности зубов.

Стоматологи оценивают подвижность зубов во время плановых осмотров. Движение обычно измеряется путем прямого давления на отдельные зубы пальцем или стоматологическим инструментом. Другой метод заключается в том, чтобы положить палец на переднюю поверхность зуба и почувствовать движение, пока пациент скрежещет зубами или жует.Подвижность зубов классифицируется путем присвоения баллов от нуля до трех, чтобы представить количество движений, на которые способен зуб. Нормальный зуб, который не болтается, получает ноль, а сильно расшатанный зуб, который движется как по горизонтали, так и по вертикали, получает три.

Скрежетание зубами может повлиять на подвижность зубов.

Помимо потери молочных зубов, наиболее частой причиной подвижности зубов является заболевание десен. Это заболевание также называется пародонтозом. Оно начинается с бактериальной инфекции. Если не лечить, воспаление в конечном итоге разрушает ткань десен, распространяется на ткани между зубами и костью и, в конечном итоге, разрушает саму кость.Заболевание десен поражает всю основу, которая обычно удерживает зубы.

Подвижность зубов можно проверить при обычном осмотре.

При подвижности, вызванной заболеванием десен, для удаления бактерий и стимулирования роста здоровой ткани десен часто используются процедуры удаления зубного камня и посадки корней. Если проблема заключается в опускании десен, может потребоваться трансплантат для фиксации шатких зубов. Успешное лечение заболеваний десен укрепит шатающиеся зубы. Однако в случае очень запущенной болезни десен не может быть другого лечения, кроме удаления зуба. Стоматолог может порекомендовать зубные имплантаты или мостовидные протезы для замены отсутствующего зуба.

Другой важной причиной подвижности зубов является травма зуба.Повреждения, полученные в результате несчастного случая или спортивного мероприятия, являются одним из источников травм. Свободный зуб, возникший в результате воздействия силы, обычно укрепляется сам по себе, если ткань десны здорова. Следует избегать жевания непосредственно зубом, чтобы позволить поврежденному зубу отдохнуть. Если зуб очень расшатанный или подвижность беспокоит пациента, зуб можно наложить на твердые соседние зубы с помощью тонкой проволоки.

Другой источник — хроническое сжатие или скрежетание зубами, называемое бруксизмом.Смещение — еще одна причина подвижности зубов. Это состояние, также называемое неправильным прикусом, оказывает неравномерное давление на определенные зубы при жевании и со временем ослабляет опорные кости и зубы. Зубы, расшатанные из-за скрежета или сжатия, часто защищают с помощью капы. Ортодонтическое лечение может потребоваться для исправления подвижности зубов, вызванной неправильным прикусом.

Дети начинают терять молочные зубы примерно к 6 годам.

Пародонтологическая карта — Отделение пародонтологии — Школа стоматологической медицины — Бернский университет

Калибровка клинического пародонтального картирования

Целью клинического картирования пародонта является регистрация рецессий десны, глубины зондирования и уровней прикрепления в шести точках на зуб или имплантат в мм.Для всех измерений представляется разумным округлить все показания, измеренные пародонтальным датчиком.

1. Десневой край, глубина зондирования и уровень прикрепления

На каждом участке сначала определяется значение «десневого края», а затем измеряется периодонтальная «глубина зондирования». Значение «Уровня прикрепления» будет рассчитано онлайн-инструментом пародонтального картирования и отобразится на диаграмме синей линией.

«Десневой край» в качестве первого значения — это расстояние от клинического края десны до любого заданного ориентира, такого как, в большинстве случаев, цементно-эмалевого перехода. Края коронки и края реставрации следует выбирать в качестве эталона при условии, что они составляют не менее 3 мм апикально к цементно-эмалевому соединению (CEJ), в противном случае необходимо выбрать виртуальную эталонную линию на месте исходного цементно-эмалевого соединения.

«Глубина зондирования» в качестве второго значения — это расстояние между краем десны и дном десневой борозды или пародонтальным карманом соответственно.

«Уровень прикрепления» для каждого сайта будет рассчитываться по следующей формуле:

Глубина зондирования (мм) - десневой край (мм) = уровень прикрепления (мм)

Здоровый пародонт

В здоровом пародонте цементно-эмалевое соединение располагается ниже края десны и сразу над уровнем прикрепления. На участках со здоровым пародонтом нет потери прикрепления.

В этом случае оба значения для десневого края 1 и глубины зондирования 2 идентичны.

На рисунке выше уровень привязанности можно рассчитать по следующей формуле:

Уровень прикрепления 0 мм = глубина зондирования 2 мм - десневой край 2 мм

Здоровые ткани периимплантата

На здоровых участках периимплантата край супраструктуры расположен несколько ниже края слизистой оболочки периимплантата.На здоровых участках периимплантата потери альвеолярной кости не происходит.

На рисунке выше уровень альвеолярной кости (прикрепления) можно рассчитать по следующей формуле:

Альвеолярная кость (прикрепление) Уровень 2 мм = глубина зондирования 3 мм - край слизистой оболочки 1 мм

Гиперплазия десны (разрастание)

В некоторых случаях соединение цементно-эмалевое соединение может располагаться намного ниже края десны, но все же сразу выше уровня прикрепления.Это происходит в случаях разрастания десен или гиперплазии десен.

В этом случае, опять же, оба значения для десневого края 1 и глубины зондирования 2 идентичны.

На рисунке выше уровень привязанности можно рассчитать по следующей формуле:

Уровень прикрепления 0 мм = глубина зондирования 5 мм - десневой край 5 мм

Примечание. Псевдо-карманы — это карманы размером 4 мм и более без потери прикрепления.

Здоровые ткани периимплантата в эстетической зоне

На здоровых участках периимплантата в эстетической зоне край супраструктуры располагается ниже края слизистой оболочки периимплантата. На здоровых участках периимплантата в эстетической зоне потери альвеолярной кости нет.

На рисунке выше уровень альвеолярной кости (прикрепления) можно рассчитать по следующей формуле:

Альвеолярная кость (прикрепление) Уровень 2 мм = глубина зондирования 5 мм - край слизистой оболочки 3 мм

Пародонтальный карман

На некоторых участках поражения цементно-эмалевый переход может располагаться несколько ниже или выше десневого края. Расстояние между краем десны и дном пародонтального кармана затем регистрируется как глубина пародонтального зондирования 2.

На рисунке выше уровень привязанности можно рассчитать по следующей формуле:

Уровень крепления 5 мм = глубина зондирования 7 мм - десневой край 2 мм

Примечание: Пародонтальные карманы размером> 4 мм после активной пародонтальной терапии называются так называемыми остаточными карманами.

Карман для имплантата

На участках с периимплантитом край супраструктуры может располагаться несколько ниже или выше края слизистой оболочки периимплантата.Расстояние между краем слизистой оболочки и дном периимплантного кармана затем регистрируется как глубина зондирования периимплантата 2.

На рисунке выше уровень альвеолярной кости (прикрепления) можно рассчитать по следующей формуле:

Альвеолярная кость (прикрепление) Уровень 6 мм = глубина зондирования 7 мм - край слизистой оболочки 1 мм

Рецессия десны

Рецессия десны — это состояние, при котором край десны расположен апикально по отношению к переходу между цементом и эмалью. Значение, обозначенное как десневой край 1, следует записать как отрицательное значение.

На рисунке выше уровень привязанности можно рассчитать по следующей формуле:

Уровень насадки 6 мм = глубина зондирования 2 мм - десневой край -4 мм

Рецессия периимплантата

Рецессия периимплантата — это состояние, при котором край слизистой оболочки расположен апикально к краю супраструктуры.Значение, обозначенное как край слизистой оболочки 1, должно быть записано как отрицательное значение.

На рисунке выше уровень альвеолярной кости (прикрепления) можно рассчитать по следующей формуле:

Альвеолярная кость (прикрепление) Уровень 4 мм = глубина зондирования 2 мм - край слизистой оболочки -2 мм

Шесть участков на зуб или имплант

Выбор шести участков на зуб или имплантат для измерения пародонтальных карманов и уровней прикрепления имеет решающее значение. При осмотре с окклюзионной стороны каждый зуб или имплант делится на шесть частей. Место с наибольшей глубиной зондирования пародонта или периимплантата должно быть записано для каждого разреза.

Угол пародонтального зонда

Пародонтальный зонд вводится вдоль поверхности корня зуба для измерения глубины пародонтального зондирования. Инструмент должен быть наклонен в мезио-дистальном направлении A или B, соответственно, при этом он должен быть параллелен длинной оси зуба (избегайте углов в буккально-язычном направлении).

2. Степень поражения фуркации

Фуркацию всех моляров и первых премоляров верхней челюсти следует оценивать с помощью зонда фуркации. Горизонтальная составляющая зондирования оценивается (от 0 до 3) по следующим критериям:

Оценка 0 = Фуркация не обнаруживается

Grade 1 = Фуркация обнаруживается, с горизонтальным компонентом зондирования ≤3 мм

Grade 2 = Фуркация обнаруживается, с горизонтальным компонентом зондирования> 3 мм

Оценка 3 = Отрастание открыто насквозь

3. Подвижность зубов

Подвижность зубов следует определять с помощью двух инструментов с одним концом и оценивать в соответствии с критериями.

Оценка 0 = Нормальная (физиологическая) подвижность зубов

Grade 1 = обнаруживаемая подвижность (до 1 мм по горизонтали)

Grade 2 = обнаруживаемая подвижность (более 1 мм по горизонтали)

Класс 3 = обнаруживаемая вертикальная подвижность зубов

% PDF-1.4 % 1 0 obj >>> endobj 2 0 obj > поток UUID: 83ed5bfa-6786-46a7-a53e-aae23b797d56xmp.did: A9445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAAadobe: DocId: INDD: bcf2ca23-9776-11de-88e9-fb16433481ecproof: pdf

savedxmp.iid: B03C11E81235E111853DC2A612CB292B2012-01-02T01: 25: 11-06: 00Adobe InDesign 6.0 /

savedxmp.iid: B13C11E81235E111853DC2A612CB292B2012-01-02T01: 25: 11-06: 00 Adobe InDesign 6. 0 / метаданные

savedxmp.iid: 014408E1D14FE111BFB0BBCEC76B47E42012-02-05T16: 17: 44 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 024408E1D14FE111BFB0BBCEC76B47E42012-02-05T16: 17: 44 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 034408E1D14FE111BFB0BBCEC76B47E42012-02-05T16: 17: 44 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 044408E1D14FE111BFB0BBCEC76B47E42012-02-05T16: 28: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B9237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T14: 12: 29 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: BD237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T15: 23: 57 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: BE237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T15: 32: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: BF237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T16: 12 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C0237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T16: 19: 25 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C1237F607754E1118561F56673CB50342012-02-11T16: 20: 37 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B65D05208A54E111BF0FB3EBBDEBC

12-02-11T16: 28: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D1EBCC148B54E111B73E99AB271261462012-02-11T16: 33: 32 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 8D34076C8B54E1118BAAE46C9BAA935E2012-02-11T16: 35: 58 + 08: 00 Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 8E34076C8B54E1118BAAE46C9BAA935E2012-02-11T16: 37: 15 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 53FBAC8D2155E1118E68928DD97C7DC22012-02-12T10: 30: 39 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 54FBAC8D2155E1118E68928DD97C7DC22012-02-12T10: 30: 40 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 55FBAC8D2155E1118E68928DD97C7DC22012-02-12T10: 30: 40 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7DF4DF684555E1118BD9BD91A8AF33CA2012-02-12T14: 47: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EB23BDC06855E111ABC499DF1F8ADF2F2012-02-12T19: 00: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: EC23BDC06855E111ABC499DF1F8ADF2F2012-02-12T19: 24: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 636773E06D55E111B11CF12FCFB012582012-02-12T19: 37 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 646773E06D55E111B11CF12FCFB012582012-02-12T19: 38: 48 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 00BA6BA3EB56E1119107F26CF33F47A52012-02-14T17: 20: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4DE56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB92012-02-20T13: 56: 51 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4EE56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB92012-02-20T13: 56: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 4FE56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB92012-02-20T13: 56: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 51E56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB92012-02-20T14: 39: 56 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 52E56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB92012-02-20T14: 39: 56 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 53E56CAF875BE11194E2EC369CB0ADB92012-02-20T14: 39: 56 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 8549BCFFF85CE1119E4F8FDD678A8A282012-02-22T10: 07: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A1BD7750355DE111BA43DAB6D89864862012-02-22T17: 12: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A2BD7750355DE111BA43DAB6D89864862012-02-22T17: 12: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp. iid: A3BD7750355DE111BA43DAB6D89864862012-02-22T17: 12: 16 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D2525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 02: 07 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D3525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 06: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D4525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 06: 53 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D5525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 20: 22 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D6525BA56F60E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 23: 02 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C240355E7660E1119B3FD04EB3FE86842012-02-26T20: 35: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D0DCB9145B61E111801EFFF2F78F5A5E2012-02-27T23: 57: 09 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: D1DCB9145B61E111801EFFF2F78F5A5E2012-02-27T23: 57: 09 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 87367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 36 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 88367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 46 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 89367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 46 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 8A367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: 8B367D087C63E11181B0DEAEEDCCC1C42012-03-01T16: 53: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AD10F1994FCAE1118A5CF31A653C9F802012-07-10T13: 25: 03 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 454CBB945BE3E11189CCA22FFE392E302012-08-11T10: 23: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A3C7AFDD77E3E111A2E5B556D64FC1512012-08-11T13: 50: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A4C7AFDD77E3E111A2E5B556D64FC1512012-08-11T14: 17: 57 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A5C7AFDD77E3E111A2E5B556D64FC1512012-08-11T14: 17: 57 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: D73CDFA7EFECE111A64DEF3F5C60E5AB2012-08-23T14: 56: 25 + 08: 00 Adobe InDesign 7. 0 / метаданные

savedxmp.iid: D83CDFA7EFECE111A64DEF3F5C60E5AB2012-08-23T14: 56: 25 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3000EAF7A8EDE111810C93982CA3990E2012-08-24T13: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 3100EAF7A8EDE111810C93982CA3990E2012-08-24T13: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3200EAF7A8EDE111810C93982CA3990E2012-08-24T13: 23: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3300EAF7A8EDE111810C93982CA3990E2012-08-24T13: 23: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: B01E0530E0F0E111820AAC4DEC9B02752012-08-28T16: 44: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: FC26AF4EBAF1E1118064A46C2765A87F2012-08-29T17: 17: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: FD26AF4EBAF1E1118064A46C2765A87F2012-08-29T17: 17: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 821CFAE250F2E111A0DDF06A741F485E2012-08-30T11: 15: 01 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 831CFAE250F2E111A0DDF06A741F485E2012-08-30T11: 15: 01 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 75E22EA2C4FBE111875DBF25B3ECAE342012-09-11T13: 08: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 76E22EA2C4FBE111875DBF25B3ECAE342012-09-11T13: 11: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 77E22EA2C4FBE111875DBF25B3ECAE342012-09-11T13: 27: 53 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AC78D7957EFDE111A3A6EB17CB48A4FB2012-09-13T16: 45: 07 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 19B5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 47: 03 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1AB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 47: 47 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1BB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 49: 29 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1CB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 50: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1DB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T10: 54: 50 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: 1EB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T11: 00: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1FB5C444E014E21187B9FD4A1B9913A32012-10-13T11: 00: 27 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C39FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T13: 48: 57 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C49FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T13: 56: 49 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: C59FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T13: 56: 49 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /

savedxmp.iid: C69FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 00: 54 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: C79FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 00: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C89FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 02: 58 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: C99FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 02: 58 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: CA9FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 05: 12 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: CB9FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 05: 12 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: CC9FB8D6791AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 07: 18 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: CAE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 07: 18 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: CBE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 08: 55 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: CCE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 08: 55 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: CDE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 10: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: CEE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 10: 30 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: CFE309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 12: 08 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: D0E309677C1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 12: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4698F99B7D1AE2118CD0DBAC8055AE222012-10-20T14: 21: 04 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 14C768CE0A1CE2118E37B1D9E8563BC32012-10-22T13: 39: 46 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AABDE7AC821DE211BA8CA927991F041C2012-10-24T10: 31: 40 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: ABBDE7AC821DE211BA8CA927991F041C2012-10-24T10: 31: 59 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F67E0F773523E211BDFD89758C2769952012-10-31T16: 40: 40 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C11BD6609B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 41: 05 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C21BD6609B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 41: 19 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: C31BD6609B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 41: 36 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C41BD6609B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 41: 45 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C51BD6609B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 41: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C61BD6609B46E211B355FA426178AEEB2012-12-15T17: 42: 06 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 35346911445AE211A51AF2AFBBCEEA542013-01-09T18: 05: 17 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 36346911445AE211A51AF2AFBBCEEA542013-01-09T18: 05: 25 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 37346911445AE211A51AF2AFBBCEEA542013-01-09T18: 05: 34 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 38346911445AE211A51AF2AFBBCEEA542013-01-09T18: 05: 47 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 83626D7E695CE211ABDBED661911128C2013-01-12T11: 38: 13 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A1A026CFC6E3E211B39C876B8F6733312013-07-03T17: 56: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 13CC5A7E5452E311A52EFFB07FAED9672013-11-21T10: 29: 37 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 14CC5A7E5452E311A52EFFB07FAED9672013-11-21T10: 30: 05 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 6E848D915552E311A52EFFB07FAED9672013-11-21T10: 37: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: D15198BB75FEE311AB799C04638C9F992014-06-28T11: 41: 53 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 609DE9E6225CE41188419204EFBD9CD72014-10-25T16: 58: 40 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 711F5BD3A4A6E411AA68E2DB25DF97812015-01-28T13: 30: 42 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F1514ECB7BFBE41198B8E9AB65A81BCA2015-05-16T11: 29: 43 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: F2514ECB7BFBE41198B8E9AB65A81BCA2015-05-16T11: 29: 43 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B5F533696B2BE51187F2D86ABBFFC3532015-07-16T11: 33: 23 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C3D934ACBE5AE5119672F446036C21962015-09-14T17: 02: 14 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4877A1595A8FE511882FC421E23B5B752015-11-20T15: 43: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: 4977A1595A8FE511882FC421E23B5B752015-11-20T15: 43: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4E970EAD5393E51181B49747DBDD52DA2015-11-25T17: 05: 29 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5A837E625793E51181B49747DBDD52DA2015-11-25T17: 32: 02 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: DDC846DCD493E511984CE1F9B6BFF9DF2015-11-26T10: 13: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 75196411B0Bestive11843EE3CE4F93C7852016-01-08T10: 33: 34 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: 79196411B0Bestive11843EE3CE4F93C7852016-01-08T11: 16: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5C0C5B7288DEE511AA4EFD092953B8CC2016-02-29T10: 05: 26 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C3F7C3A2C8CCE6119C4AAC428F44A9EA2016-12-28T14: 46: 26 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 02FF0CCA2915E7119EAECE919A93EDD12017-03-30T17: 18: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 03FF0CCA2915E7119EAECE919A93EDD12017-03-30T17: 18: 52 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B59C210FB215E711BA66B6A65986BFD62017-03-31T09: 33: 36 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 41E943E7DE15E71183D5AD89DBDA1FEE2017-03-31T14: 54: 36 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 997440B3E815E7118D4BD653CC0F25032017-03-31T16: 24: 53 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C1FB3C01B620E711883F8EE10228151E2017-04-14T09: 59: 33 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 8DE4F28BFB26E711A3AAC8A05A4EA1F42017-04-22T09: 32: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D833F39C202AE71193E1885CC5E58AF92017-04-26T09: 35: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EA931BF43F2AE71193E1885CC5E58AF92017-04-26T13: 47: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0E35ACCEB12BE711A87ADE9BA27D14CC2017-04-28T09: 27: 13 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: 1335ACCEB12BE711A87ADE9BA27D14CC2017-04-28T10: 48: 41 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F8AEBDADFB31E7119136A8237A2B47972017-05-06T09: 38: 43 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A769CF36CA33E71187EAC2349069E51B2017-05-08T17: 07: 39 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C20F02E45E34E711BAB38DB269A2E6262017-05-09T10: 26: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 7B6254408534E7118775A08D19EF58412017-05-09T15: 12: 07 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 5D8114581C36E711B435B8A2374662E22017-05-11T16: 26: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A7445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 30: 45 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A8445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 32: 17 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные

savedxmp.iid: A9445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 32: 17 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AA445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 32: 18 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AB445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 32: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AC445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 33: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AD445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 33: 26 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: AE445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 34: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: AF445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 34: 27 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B0445D1E0E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 35: 54 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B6ECEDF20E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 36: 42 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B7ECEDF20E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 39: 16 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B8ECEDF20E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 39: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: B9ECEDF20E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 39: 41 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: BAECEDF20E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 39: 55 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: BBECEDF20E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 41: 11 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: BCECEDF20E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 41: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: BFECEDF20E39E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 47: 08 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3FE3694F1139E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 53: 36 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0B74DC8F1139E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 55: 24 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: 1274DC8F1139E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 57: 50 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A6059C0A1239E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 58: 50 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A7059C0A1239E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T09: 58: 58 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F95402D11239E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 04: 23 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 005502D11239E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 08: 37 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 720981811339E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 09: 19 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 3E76F6831339E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 09: 23 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 4576F6831339E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 13: 24 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: ED46BA241439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 13: 53 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F446BA241439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 13: 58 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 2E85233A1439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 14: 29 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 14C5C2701439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 16: 01 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1BC5C2701439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 16: 07 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: 475591821439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 16: 31 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: DBD336B21439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 17: 51 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: E2D336B21439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 18: 01 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: E3D336B21439E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 19: 24 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 194EFB741539E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 23: 17 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 136BBAD01639E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 33: 01 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 1A6BBAD01639E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 34: 55 + 08: 00Adobe InDesign 7. 0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0C62E7561739E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 36: 46 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: EC101D6B1739E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 37: 20 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: F3101D6B1739E7119AA9CDC4175B9BAA2017-05-15T10: 37: 34 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D919BC53553CE71185E3CB35C17699DD2017-05-19T13: 38: 03 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: CFDC3C5C553CE71185E3CB35C17699DD2017-05-19T13: 38: 17 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D6DC3C5C553CE71185E3CB35C17699DD2017-05-19T13: 38: 28 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp. iid: BDBC37470D4FE711936EC199D4DF77432017-06-12T09: 20: 10 + 08: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: A9A3F7627051E7118323C22D5D62448C2017-06-15T10: 14: 39 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C15EAFE17151E7118323C22D5D62448C2017-06-15T10: 25: 21 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: C85EAFE17151E7118323C22D5D62448C2017-06-15T10: 40: 33 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: 0A51959D7451E7118323C22D5D62448C2017-06-15T10: 44: 56 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

savedxmp.iid: D3943F7C9155E71189F29A9DEC42140C2017-06-20T16: 21: 40 + 08: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные

xmp. 20T16: 21: 50 + 08: 00Adobe InDesign CS5 (7.0)

1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0nDw8Q4lBNFf82z8xv7o8klJvseJ / oK / 8xv8AckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8A Mb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBB X / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8AQV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / wBySlfY 8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5JSvseJ / oK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JS vseJ / oK / 8xv9ySkN + Hierj / oK / 5w / mN / 0dnkkpNh / wBEo / 4tn / UhJSZJSklKSUpJSklKSUpJSklK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIb / 53H / 4w / wDnuxJSsP8AolH / ABbP + pCSkySl JKQZebiYFYuzLW0sc7YHPMAuIJj8ElNT / nJ0L / udT / nJKV / zk6F / 3Op / zklK / wCcnQv + 51P + ckpX / OToX / c6n / OSUr / nJ0L / ALnU / wCckpX / ADk6F / 3Op / zklJMbrfScy5uPjZVdtr52saZJgFx / AJKb ySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkN / wDO4 / 8Axh / 892JKVh / 0Sj / i2f8AUhJSZJSklOR9 Z8HLz8CunCoryLG3NeWWmGhoa8T9JuuqSnmP + bXXv / KzE / zh / wClUVK / 5tde / wDKzE / zh / 6VSUof Vnr3 / lbiD + 1 / 6kQUv / zZ67 / 5XYf + d / 6kSUr / AJs9d / 8AK7D / AM7 / ANSJKV / zZ67 / AOV2H / nf + pEl JcXon1lwr25WLg4ldrJ2vBEiQWnmzwKSnQ9T6 + / 6LG + 9v / kklO50o9TOGD1YMbk7jIrjbHbglJTc SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSG / + dx / + MP8A57sSUrD / AKJR / wAWz / qQkpMkpSSmp1LqeH0m huRnPNdbnisENLvcQXcNB7NSU53 / AD0 + r3 / ch4 / bb / 8AyKSlf89Pq9 / 3Id / 22 / 8A8ikpX / PT6vf9 yHf9tv8A / IpKdDpvVsHq9b7cF5sbW7a4lpbrE / nAJKbiSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS SlJKUkpSSkN / 87j / APGH / wA92JKVh / 0Sj / i2f9SElJklKSU879eTjDpNP2oPLPtDY9MgGdlv7wKS nhp6R + 5k / wCcz / yCSlT0j9zJ / wA5n / kElKnpH7mT / nM / 8gkp2eh / WfB6FTZTTj22i1weS97RECOz UlOn / wCOJj / 9wn / 9uD / yKSlf + OJj / wDcJ / 8A24P / ACKSlf8AjiY // cJ // bg / 8ikpX / jiY / 8A3Cf / ANuD / wAikpX / AI4mP / 3Cf / 24P / IpKV / 44mP / ANwn / wDbg / 8AIpKV / wCOJj / 9wn / 9uD / yKSnrmu3N DuJAP3pKXSUpJSklKSUpJSklKSUpJSG / + dx / + MP / AJ7sSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkp5z69Wsq6TS 59TLgclo22F4A9luv6N7Ckp4b7Zj / wDcHH / zr / 8A0ukpX2zH / wC4OP8A51 // AKXSUr7Zj / 8AcHH / AM6 // wBLpKV9sx / + 4OP / AJ1 // pdJSvtmP / 3Bx / 8AOv8A / S6SlfbMf / uDj / 51 / wD6XSUr7Zj / APcH H / zr / wD0ukpX2zH / AO4OP / nX / wDpdJSvtmP / ANwcf / Ov / wDS6SlfbMf / ALg4 / wDnX / 8ApdJSvtmP / wBwcf8Azr // AEukp9VwrDbh0WugF9THEDiS0FJSdJSklKSUpJSklKSUpJSklIb / AOdx / wDjD / 57 sSUrD / olH / Fs / wCpCSkySlJKcD65159vS6m9Obc + 37Q0kUBxdt2Wc7NYmElPGfZPrR / oc / 8AzLf7 klK + yfWj / Q5 / + Zb / AHJKV9k + tH + hz / 8AMt / uSUr7J9aP9Dn / AOZb / ckpX2T60f6HP / zLf7klK + yf Wj / Q5 / 8AmW / 3JKV9k + tH + hz / APMt / uSUr7J9aP8AQ5 / + Zb / ckpX2T60f6HP / AMy3 + 5JSvsn1o / 0O f / mW / wBySlfZPrR / oc // ADLf7klJQPriAAB1MAaAD10lK / 7Mv / Nn / wCDpKZ0f88PWr3 / ALS27hM + vET3SU + lJKUkpSSlJKUkpSSkN / 8AO4 // ABh / 892JKVh / 0Sj / AItn / UhJSZJSklIMvNxMCsXZlraW OdsDnmAXEEx + CSmp / wA5Ohf9zqf85JSv + cnQv + 51P + ckpX / OToX / AHOp / wA5JSv + cnQv + 51P + ckp X / OToX / c6n / OSUr / AJydC / 7nU / 5ySlf85Ohf9zqf85JSv + cnQv8AudT / AJySlf8AOToX / c6n / OSU r / nJ0L / udT / nJKV / zk6F / wBzqf8AOSU3qbqsmpt9Dg + t4lrhwQkpIkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkN / 87j / APGH / wA92JKVh / 0Sj / i2f9SElJklKSU5f1ht6PThMd1pnqUG0Bogn37Xx9GO0pKef + 3fUD / u Mf8AMs / 8kkpX276gf9xj / mWf + SSUr7d9QP8AuMf8yz / ySSlfbvqB / wBxj / mWf + SSUr7d9QP + 4x / z LP8AySSlfbvqB / 3GP + ZZ / wCSSUr7d9QP + 4x / zLP / ACSSlfbvqB / 3GP8AmWf + SSUr7d9QP + 4x / wAy z / ySSlfbvqB / 3GP + ZZ / 5JJSvt31A / wC4x / zLP / JJKdHH + uh2axaWY + O57K6xtY0MdoPmkpJ / z36B / pLP + 2ykpX / PfoH + ks / 7bKSlf89 + gf6Sz / tspKZVfXPoV1jKmWWFz3BrfYeSYCSndSUpJSklKSUh v / ncf / jD / wCe7ElKw / 6JR / xbP + pCSkySlJKcj6zVtswK2vzW9PHrA + q4SD7X + zkfH5JKea + y0 / 8A zx1f5n / mSSlfZaf / AJ46v8z / AMySUr7LT / 8APHV / mf8AmSSlfZaf / njq / wAz / wAySUr7LT / 88dX + Z / 5kkpX2Wn / 546v8z / zJJSvstP8A88dX + Z / 5kkpX2Wn / AOeOr / M / 8ySUr7LT / wDPHV / mf + ZJKZ49 OLVfXZb9YarGMe1zmFn0gDJb9Lukp6H9s / Vf / T4v3D + 5JSv2z9V / 9Pi / cP7klK / bP1X / ANPi / cP7 klK / bP1X / wBPi / cP7klNzEPS86r18RtN1clu5rQRI7cJKTjFxQZFNYI4O0f3JKSpKUkpSSlJKQ3 / AM7j / wDGH / z3YkpWH / RKP + LZ / wBSElJklKSU5X1jy + l4eCy3q9Dsmk2hrWNaHEPLXkh4Ob2BSU83 + 3PqT / 5V2f8AbbP / AEqkpX7c + pP / AJV2f9ts / wDSqSlftz6k / wDlXZ / 22z / 0qkpX7c + pP / lXZ / 22 z / 0qkpX7c + pP / lXZ / wBts / 8ASqSlftz6k / 8AlXZ / 22z / ANKpKV + 3PqT / AOVdn / bbP / SqSlftz6k / + Vdn / bbP / SqSlftz6k / + Vdn / AG2z / wBKpKV + 3PqT / wCVdn / bbP8A0qkpX7c + pP8A5V2f9ts / 9KpK V + 3PqT / 5V2f9ts / 9KpKV + 3PqT / 5V2f8AbbP / AEqkpX7c + pP / AJV2f9ts / wDSqSm5ifXT6uYNXoYm JkU1yXbWsYBJ7 / zqSk3 / AI4HRv8AQ5X + az / 0qkpX / jgdG / 0OV / ms / wDSqSnosXIZl41OVWCGX1tt aHcgPAcJifFJSVJSklIb / wCdx / 8AjD / 57sSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpwvre69vTajjnIDvXbP2W d8bLOdvZJTyHqdU / e6p970lMf8of + bP / AKSSlf5Q / wDNn / 0klK / yh / 5s / wDpJKV / lD / zZ / 8ASSUr / KH / AJs / + kkpX + UP / Nn / ANJJSv8AKH / mz / 6SSlf5Q / 8ANn / 0klK / yh / 5s / 8ApJKV / lD / AM2f / SSU r / KH / mz / AOkkpX + UP / Nn / wBJJSv8of8Amz / 6SSlf5Q / 82f8A0klK / wAof + bP / pJKV / lD / wA2f / SS U + idL3fszE37t3oVT6n052N + l5 + KSm0kpSSkN / 8AO4 // ABh / 892JKVh / 0Sj / AItn / UhJSZJSklPP / XSsW9LqaWsfGQ0xZa2kfQs / Oe5o + SSni / sjP9Dj / wDsZV / 6USUr7Iz / AEOP / wCxlX / pRJSvsjP9 Dj / + xlX / AKUSUr7Iz / Q4 / wD7GVf + lElK + yM / 0OP / AOxlX / pRJSvsjP8AQ4 // ALGVf + lElK + yM / 0O P / 7GVf8ApRJSvsjP9Dj / APsZV / 6USUr7Iz / Q4 / 8A7GVf + lElK + yM / wBDj / 8AsZV / 6USUr7Iz / Q4 / / sZV / wClElK + yM / 0OP8A + xlX / pRJTYx + iZmWwvxMBt7WnaXVZLHgHwlrykpL / wA2erf + VTv + 3m / + SSUr / mz1b / yqd / 283 / ySSlf82erf + VTv + 3m / + SSUr / mz1b / yqd / 283 / ySSnvum1Po6di02M9N9dF bHMmdpa0AtnySU2UlKSUhv8A53H / AOMP / nuxJSsP + iUf8Wz / AKkJKTJKUkpyPrLZ0evArd1ut1uP 6wDWsLgd + 18h3uZ2lJTzX2r / ABf / APcO777P / SySlfav8X // AHDv ++ z / ANLJKV9q / wAX / wD3Du ++ z / 0skpX2r / F // wBw7vvs / wDSySlfav8AF / 8A9w7vvs / 9LJKV9q / xf / 8AcO777P8A0skpX2r / ABf / APcO777P / SySlfav8X // AHDu ++ z / ANLJKV9q / wAX / wD3Du ++ z / 0skpX2r / F // wBw7vvs / wDSySlf av8AF / 8A9w7vvs / 9LJKV9q / xf / 8AcO777P8A0skpv9P + th2V6VU6nAquqY929wgukwBPvsd4JKbf / Pvof / Df5g / 8kkpX / Pvof / Df5g / 8kkp3ca + vKx6sqdlzG2MnQw8Bwn70lJUlKSUpJSklIb / AOdx / wDjD / 57sSUrD / olH / Fs / wCpCSkySlJKQ5WRiY1Yfm2101k7Q61zWt3QdJdGuiSmr + 1eg / 8AczE / 7dr / APJJKSUZvSMmwU42RjXWGSGVvY5xjnRpKSmz6VX7jfuCSlelV + 437gkpXpVfuN + 4JKV6VX7j fuCSlelV + 437gkpXpVfuN + 4JKV6VX7jfuCSmm7qfQ2OLH5eI1zTBBsrBBHY + 5JS37V6D / wBzMT / t 2v8A8kkpX7V6D / 3MxP8At2v / AMkkpX7V6D / 3MxP + 3a // ACSSlftXoP8A3MxP + 3a // JJKV + 1eg / 8A czE / 7dr / APJJKZjrXRQIGfigD / hq / wDySSlftvo3 / c / F / wC3mf8AkklNtj2WsbZW4PY8BzXNMgg6 gghJTJJSklIb / wCdx / 8AjD / 57sSUrD / olH / Fs / 6kJKTJKUkpyPrP + yPsFf7a3 + h6zdvpzO / a + Po + UpKeY / 7Af + 7H / TSU2en9Q + pXTMpuZiG9trQQC4OIhwg6FJTrf89 + gf6Sz / tspKV / z36B / pLP + 2yk pX / PfoH + ks / 7bKSlf89 + gf6Sz / tspKV / z36B / pLP + 2ykpt9N + snS + rZBxcN73WBpeQ5paIBA7 / FJ TqJKfLc2hxzLz6WKf0r9TeAfpHkeuElIfs7v9Dif + xDf / ehJSvs7v9Dif + xDf / ehJSvs7v8AQ4n / ALEN / wDehJSvs7v9Dif + xDf / AHoSU26Og9Wyqm343Tqra3Ttey3c0wYMEX + ISUk / 5s9d / wDKtn + e f / S6Slf82eu / + VbP88 / + l0lPoHTKrKOm4lNrPTfXRWx7OdrmtaC3k8JKbKSlJKQ3 / wA7j / 8AGH / z 3YkpWH / RKP8Ai2f9SElJklKSU899dnNZ0qoue1g + 0N1fWLR9Cz81wKSnifWp / wBPT / 7Cs / 8AIJKV 61P + np / 9hWf + QSUr1qf9PT / 7Cs / 8gkpXrU / 6en / 2FZ / 5BJSvWp / 09P8A7Cs / 8gkpXrU / 6en / ANhW f + QSUr1qf9PT / wCwrP8AyCSnf + pdlb + ruDba3n0XaMpbWeWfnNaElPcJKeKyLvqEMi0X0WG3e71D N30p93FnikpH63 + L3 / QWffd / 6USUr1v8Xv8AoLPvu / 8ASiSlet / i9 / 0Fn33f + lElK9b / ABe / 6Cz7 7v8A0okp08P61 / Vfp + MzExDZXTXO1ux7o3EuOriTyUlJ / wDnv0D / AEln / bZSUr / nv0D / AEln / bZS U7ePfXlY9WTUSa7mNsYTodrhuH5UlJElKSUhv / ncf / jD / wCe7ElKw / 6JR / xbP + pCSkySlJKee + u1 oq6VU43WUTkNG6kS4 + yzT6bNPmkp4n7YP + 5 + Z / m / + / CSlfbB / wBz8z / N / wDfhJSvtg / 7n5n + b / 78 JKV9sH / c / M / zf / fhJSvtg / 7n5n + b / wC / CSlfbB / 3PzP83 / 34SUr7YP8Aufmf5v8A78JKd76l5At6 u5oysi / 9C47bRDfpM1 / nX / kSU9ykp8vzcxjcy8fabRFrxApYY9x7 + qkpB9tZ / wByrv8Ativ / ANKp KV9tZ / 3Ku / 7Yr / 8ASqSlfbWf9yrv + 2K // SqSlfbWf9yrv + 2K / wD0qkpX21n / AHKu / wC2K / 8A0qkp X21n / cq7 / tiv / wBKpKV9tZ / 3Ku / 7Yr / 9KpKfTOku3dKwnAl049RkiCZY3UgSkptpKUkpDf8AzuP / AMYf / PdiSlYf9Eo / 4tn / AFISUmSUpJTg / Xh2f2ZV6Xr7vXb / AEed0bLOY7JKeO / Xf / Nj / wBJJSv1 3 / zY / wDSSUr9d / 8ANj / 0klK / Xf8AzY / 9JJSv13 / zY / 8ASSUr9d / 82P8A0klK / Xf / ADY / 9JJTt / VD 7R + 1Xer9r2 + i7 + kTsmWePdJT2iSny3NzbG5l4 + 25TYteIEwPcdB + mCSkP2 + 3 / udl / j / 6WSUr7fb / ANzsv8f / AEskpX2 + 3 / udl / j / AOlklK + 32 / 8Ac7L / AB / 9LJKV9vt / 7nZf4 / 8ApZJSvt9v / c7L / H / 0 skpX2 + 3 / ALnZf4 / + lklPpvSHF / ScJxcXl2PUdzuTLG6nU6pKbaSlJKQ3 / wA7j / 8AGH / z3YkpWH / R KP8Ai2f9SElJklKSU899d6nXdJqa2qy4jIadtXI9lmv0X6JKeI + wW / 8AcHL / AB / 9IpKV9gt / 7g5f 4 / 8ApFJSvsFv / cHL / H / 0ikpX2C3 / ALg5f4 / + kUlK + wW / 9wcv8f8A0ikpX2C3 / uDl / j / 6RSUr7Bb / ANwcv8f / AEikp3vqVjPp6u57sa + keg8brfo / SZp / NsSU90kp81zPtn2u + P2hHqPjbu2 / SPHkkpF + u / 8Amx / 6SSlfrv8A5sf + kkpX67 / 5sf8ApJKV + u / + bH / pJKV + u / 8Amx / 6SSlfrv8A5sf + kkpX67 / 5 sf8ApJKfRelbv2Zh7t270Kp3 / SnY36Xn4pKbSSlJKQ3 / AM7j / wDGH / z3YkpWH / RKP + LZ / wBSElJk lKSU899dqhb0qpprdZGQ0wx4YfoWay5rklPE / Ymf9xbv + 36 // SSSlfYmf9xbv + 36 / wD0kkpX2Jn / AHFu / wC36 / 8A0kkpX2Jn / cW7 / t + v / wBJJKV9iZ / 3Fu / 7fr / 9JJKV9iZ / 3Fu / 7fr / APSSSlfYmf8A cW7 / ALfr / wDSSSnf + peO2rq7nCmyv9C4bn2NeOWdmsakp7hJT5dm4gOZefsOW6bXmQ7Q + 46j9AUl IfsY / wC4GZ / nf ++ 6SlfYx / 3AzP8AO / 8AfdJSvsY / 7gZn + d / 77pKV9jH / AHAzP87 / AN90lK + xj / uB mf53 / vukpX2Mf9wMz / O / 990lK + xj / uBmf53 / AL7pKfTOkt29Kwm7SyMeobXfSEMbodBr8klNtJSk lIb / AOdx / wDjD / 57sSUrD / olH / Fs / wCpCSkySlJKee + uzd3Sqhsrs / WG6XP9Nv0LO ++ vX5pKeJ9E / wDcfD / 9iP8A35SUr0T / ANx8P / 2I / wDflJSvRP8A3Hw // Yj / AN + UlK9E / wDcfD / 9iP8A35SUr0T / ANx8P / 2I / wDflJSvRP8A3Hw // Yj / AN + UlK9E / wDcfD / 9iP8A35SU731Lr29XcfSx6 / 0LtarfUd9J nb1rPyJKe5SU + X5tNRzLyaaj + lfqclg / OPbekpB6NP8AoKf / AGKZ / wCTSUr0af8AQU / + xTP / ACaS lejT / oKf / Ypn / k0lK9Gn / QU / + xTP / JpKV6NP + gp / 9imf + TSUr0af9BT / AOxTP / JpKV6NP + gp / wDY pn / k0lPpnSQB0rCAAAGPVoDuA9jeHDlJTbSUpJSG / wDncf8A4w / + e7ElKw / 6JR / xbP8AqQkpMkpS SnnvrsGnpVQeK3D7Q3S5zmt + hZ + 45plJTxPp0 / uYf / blv / pRJSvTp / cw / wDty3 / 0okpXp0 / uYf8A 25b / AOlElK9On9zD / wC3Lf8A0okpXp0 / uYf / AG5b / wClElK9On9zD / 7ct / 8ASiSlenT + 5h / 9uW / + lElO / wDUttY6u4tbjg + i7Wp73O5Z2e9wSU9wkp8tzaHHMvPpYp / Sv1N4B + keR64SUh + zu / 0OJ / 7E N / 8AehJSvs7v9Dif + xDf / ehJSvs7v9Dif + xDf / ehJSvs7v8AQ4n / ALEN / wDehJSvs7v9Dif + xDf / AHoSUr7O7 / Q4n / sQ3 / 3oSUr7O7 / Q4n / sQ3 / 3oSU + m9IEdJwhAEY9QhpkD2N4MmR80lNtJSklIb / 5 3H / 4w / 8AnuxJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSnnfryAek0y9lf6w3WxpcPoW6QGPSU8NDP + 5ON / 207 / 0g kpUM / wC5ON / 207 / 0gkpUM / 7k43 / bTv8A0gkpUM / 7k43 / AG07 / wBIJKVDP + 5ON / 207 / 0gkpUM / wC5 ON / 207 / 0gkpUM / 7k43 / bTv8A0gkp6D6kho6w6LqbP0D9K2Fp + kzuamflSU92kp4LK + qvWLcm2xmB jua97nAm1wJBJM / zySno / wDmd9XP + 4n / AILb / wClElK / 5nfVz / uJ / wCC2 / 8ApRJSv + Z31c / 7if8A gtv / AKUSUr / md9XP + 4n / AILb / wClElK / 5nfVz / uJ / wCC2 / 8ApRJSv + Z31c / 7if8Agtv / AKUSUr / m d9XP + 4n / AILb / wClElOtRTXj0149I211NbWxskw1ogCTJ4CSkiSlJKQ3 / wA7j / 8AGH / z3YkpWH / R KP8Ai2f9SElJklKSU899dnbelVHfXX + sN1uZ6jfoWdtlmvySU8T6x / 7kYf8A7D / ++ ySlesf + 5GH / AOw // vskpXrH / uRh / wDsP / 77JKV6x / 7kYf8A7D / ++ ySlesf + 5GH / AOw // vskpXrH / uRh / wDsP / 77 JKV6x / 7kYf8A7D / ++ ySne + pdm7q7h6uPZ + hdpVV6bvpM7 + jX + VJT3KSnzzL + sPWa8q5jOqsY1tjg G7DoATp / MFJSL / nJ1v8A8tq / + 23f + 86Slf8AOTrf / ltX / wBtu / 8AedJSv + cnW / 8Ay2r / AO23f + 86 Slf85Ot / + W1f / bbv / edJSv8AnJ1v / wAtq / 8Att3 / ALzpKV / zk63 / AOW1f / bbv / edJSv + cnW // Lav / tt3 / vOkp7 / plj7um4l1r / UfZRW9zxoHFzQS7gc / BJTZSUpJSG / + dx / + MP8A57sSUrD / AKJR / wAW z / qQkpMkpSSnnvrtaKulVONjq5yGiWMDz9CzSHOakp4n7az / ALlXf9sV / wDpVJSvtrP + 5V3 / AGxX / wClUlK + 2s / 7lXf9sV / + lUlK + 2s / 7lXf9sV / + lUlK + 2s / wC5V3 / bFf8A6VSUr7az / uVd / wBsV / 8A pVJSvtrP + 5V3 / bFf / pVJTv8A1LyG29Xc0XWWfoXHa + trByzu17klPcJKfL83MY3Mvh3m0Ra8QKWG Pce / qpKQfbWf9yrv + 2K // SqSlfbWf9yrv + 2K / wD0qkpX21n / AHKu / wC2K / 8A0qkpX21n / cq7 / tiv / wBKpKV9tZ / 3Ku / 7Yr / 9KpKV9tZ / 3Ku / 7Yr / APSqSlfbWf8Acq7 / ALYr / wDSqSn0zpLt3SsJwJdO PUZIgmWN1IEpKbaSlJKQ3 / zuP / xh / wDPdiSlYf8ARKP + LZ / 1ISUmSUpJTz313tdT0mpzbbKScho3 Vcn2WafSZokp4j7fb / 3Oy / x / 9LJKV9vt / wC52X + P / pZJSvt9v / c7L / H / ANLJKV9vt / 7nZf4 / + lkl K + 32 / wDc7L / H / wBLJKV9vt / 7nZf4 / wDpZJSvt9v / AHOy / wAf / SySne + pWS + 7q7mOyb7h6Dztt + j9 Jmv849JT3SSny3NzbG5l4 + 25TYteIEwPcdB + mCSkP2 + 3 / udl / j / 6WSUr7fb / ANzsv8f / AEskpX2 + 3 / udl / j / AOlklK + 32 / 8Ac7L / AB / 9LJKV9vt / 7nZf4 / 8ApZJSvt9v / c7L / H / 0skpX2 + 3 / ALnZf4 / + lklPpvSHF / ScJxcXl2PUdzuTLG6nU6pKbaSlJKQ3 / wA7j / 8AGH / z3YkpWH / RKP8Ai2f9SElJklKS U4h20Y5 / S6gwXOP2hulAl30LOfJJTxnoXf6PP / zSkpXoXf6PP / zSkpXoXf6PP / zSkpXoXf6PP / zS kpXoXf6PP / zSkpXoXf6PP / zSkpXoXf6PP / zSkp3PqdXYzqzi9uU0ei7W8EN5Z + KSntklPmuZ9s + 1 3x + 0I9R8bd236R48klIv13 / zY / 8ASSUr9d / 82P8A0klK / Xf / ADY / 9JJSv13 / AM2P / SSUr9d / 82P / AEklK / Xf / Nj / ANJJSv13 / wA2P / SSU + i9K3fszD3bt3oVTv8ApTsb9Lz8UlNpJSklIb / 53H / 4w / 8A nuxJSsP + iUf8Wz / qQkpMkpSSnP610fH63itxMh762ssFoNcTIDm / nA / vJKcb / wAb7pf / AHIyPvZ / 5BJSv / G + 6X / 3IyPvZ / 5BJSv / ABvul / 8AcjI + 9n / kElK / 8b7pf / cjI + 9n / kElK / 8AG + 6X / wByMj72 f + QSUr / xvul / 9yMj72f + QSUr / wAb7pf / AHIyPvZ / 5BJTe6P9VcLouWcvHttseWGuLNsQSD2aPBJT tpKeZu + ofTL7n3OyLwbHF5ALIlxn9xJTD / xvul / 9yMj72f8AkElK / wDG + 6X / ANyMj72f + QSUr / xv ul / 9yMj72f8AkElK / wDG + 6X / ANyMj72f + QSUr / xvul / 9yMj72f8AkElK / wDG + 6X / ANyMj72f + QSU r / xvul / 9yMj72f8AkElPSYmOzExacRhLm0VtqaXckMAaJ + 5JSVJSklIb / wCdx / 8AjD / 57sSUrD / o lH / Fs / 6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpDf8A zuP / AMYf / PdiSkOHmYgxKAb6 / wCbZ + e390eaSk32zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8Az2 / 3pKV9sxP9 PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif 6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / 3pKV9s xP8AT1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbMT / T1 / wCe3 + 9J SvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96SlfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8A ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSG / MxPVx / 09f84fz2 / 6OzzSU // Z

2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwD0 / wCx4n + gr / zG / wBySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / wAxv9ySlfY8T / QV / wCY3 + 5J SvseJ / OK / wDMb / ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8xv9ySlfY8T / AEFf + Y3 + 5JSvseJ / OK / 8xv8A ckpX2PE / 0Ff + Y3 + 5JSvseJ / oK / 8AMb / ckpX2PE / 0Ff8AmN / uSUr7Hif6Cv8AzG / 3JKV9jxP9BX / m N / uSUr7Hif6Cv / Mb / ckpX2PE / wBBX / mN / uSUr7Hif6Cv / Mb / AHJKV9jxP9BX / mN / uSUr7Hif6Cv / ADG / 3JKV9jxP9BX / AJjf7klK + x4n + gr / AMxv9ySlfY8T / QV / 5jf7klK + x4n + gr / zG / 3JKV9jxP8A QV / 5jf7klNbLxMQX4UU163un2D / Q3eSSm + kpSSlJKUkpSSnmM / rP1sozbqcPpzLaGPIrea7CXNHB kWAJKa / 7e + uv / lWz / tqz / wBKpKV + 3vrr / wCVbP8Atqz / ANKpKV + 3vrr / AOVbP + 2rP / SqSlft766 / + VbP + 2rP / SqSlft766 / + VbP + 2rP / AEqkpX7e + uv / AJVs / wC2rP8A0qkpX7e + uv8A5Vs / 7as / 9KpK V + 3vrr / 5Vs / 7as / 9KpKV + 3vrr / 5Vs / 7as / 8ASqSlft766 / 8AlWz / ALas / wDSqSlft766 / wDlWz / t qz / 0qkpX7e + uv / lWz / tqz / 0qkpX7e + uv / lWz / tqz / wBKpKdPoPUuv5uRYzq + G3GrayWOaxzZdI09 z3dklO4kpSSlJKUkpq5f9Iwv + Pd / 55vSU2klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSkl Of8At / on / c7H / wC3G / 3pKV + 3 + if9zsf / ALcb / ekpX7f6J / 3Ox / 8Atxv96Slft / on / c7H / wC3G / 3p KV + 3 + if9zsf / ALcb / ekpvV2MtrbbU4PY8BzXN1BBEghJTJJSklNXL / pGF / x7v / PN6Sm0kpSSlJKR ZLPUqNcuBeQAWnafvSUpxuaBq0yQOD / ekpVjrmN3S06gcHuQPFJSrPVYxz9wloJiPBJSmi0tDg4E kTBGn4JKWZZc9jbAwQ4TE6 / kSUu20lnqEfSMNb3 + CSly + 0fmDmPpf7ElKc + xsewGTGh5 + OiSlrLL mDdsadQOT3MeCSlF9tYLntDgP3efuKSl3Wlg3OYQPHQ / kJSUzEwN2h7pKfIt3 / C0 / wDbf / qJJSt3 / C0 / 9t / + oklK3f8AC0 / 9t / 8AqJJSt3 / C0 / 8Abf8A6iSUrd / wtP8A23 / 6iSU + pdH / AOSMHUH9Wp1A gfQbwNElNxJSklNXL / pGF / x7v / PN6Sm0kpSSlJKYP + lX / W / 765JSrdAD2DhKSmOSC6ksby6APy / w SUvaZocR3bp8wkpTCDSJ0Abh4aJKVjmaWeIEh5hJTEaPA7B5j4kSkpnYYjzIh4oFS1rwyCZM6CEi pe14Y3cdQOw1KRUs94ZXvdw0SY1SUy + k1FSmHcwO8RKSnyr13 / v3f + xTP / IpKV67 / wB + 7 / 2KZ / 5F JSvXf + / d / wCxTP8AyKSleu / 9 + 7 / 2KZ / 5FJSvXf8Av3f + xTP / ACKSn0zpJnpWETJnHqMk7j9BvLu6 Sm2kpSSmrl / 0jC / 493 / nm9JTaSUpJSklIco2BjfSjduET5SUCuiAWrcyy2t1l7mtcNWDhrSNe6C + IAZjJfkbXVgNDBJkgy7ygo2jgrdTcnfRWxrffuDC0n93n8AhxLeHVVl1rGPq2S587C3j3ePhCNpE NVbLqAHUGJ + kw6tPn5ILqBVvyNps2jcXgtb24Mo2jgDG4Wub61rg1zCCxsw0QUrSANmTsh97TZW0 BoaQNxEknwiUrW8FbszkC30vTbukFxBMRAjX70BK0CKN9r3sbjbCHAgOP5u0efmja4Ror7sjHMMH qV9mu5HwKVq4QWzj7vRZv + lEGPJELJCi + T7cf97H / wDB / wC5JCtuP + 9j / wDg / wDckpW3H / ex / wDw f + 5JStuP + 9j / APg / 9ySlbcf97H / 8H / uSU + odHj9kYMRh3aqImPoN43apKbiSlJKauX / SML / j3f8A nm9JTaSUpJSklNPqbnMxg5hLSHDUfAoSZcABk5L7bLP5xxdHEpraEQNmKCWQse0ENcRPcc / fyigx BLEkuO5xk + J1KCqDNt1zfovcPmjaDCJ6J / tFz8R73PO4WNAPyKV6LOACbXfZZZrY4ujxSZBEDZjx wglkLbAIa4jxjQn5oreAMZMzJnx7oJoJG5N7TIsd98 / lRtBhE9HZw3OfjVucZJEk / NOGzUyCpF8u 9XL8Mv8A7cd / 5BFYr1cvwy / + 3Hf + QSUr1cvwy / 8Atx3 / AJBJSvVy / DL / AO3Hf + QSUr1cvwy / + 3Hf + QSU + m9IJPScIumTj1Tu1M7G8 + aSm2kpSSmrl / 0jC / 493 / nm9JTaSUpJSklNTqbLLMXbU3e7cCB9 6BZMJAk5TcXLLQX0uDo1A1EptNr3I91 / smT / AKJ33JUVe5Hur7Lk / wCjd9yVK9yPdYY2QTArcSlS vcj3X + yZP + id9yVFXuR7pfs + SMK1raybN7S1p7wClWiwzjx7oW4uUQC6pwMajmClS / 3I91 / suT / o nfclSvcj3W + zZA / wbvuSpXHHusMe88VuPwCVK4491 / s2R / on / clSuOPd2cJpbi1tcIIGoPxThs1M huRfLaWVX3MoqZjl9rgxom4SXGB3RWOz / wAzOs / 9xsX / ALcs / wDJpKV / zM6z / wBxsX / tyz / yaSlf 8zOs / wDcbF / 7cs / 8mkpX / MzrP / cbF / 7cs / 8AJpKe46fS / GwMbHsAa + qmutwaZALWhpAJ + CSmwkpS Smrl / wBIwv8Aj3f + eb0lNpJSklKSUwtkhrAY3GCfKCT + RJTB9NQH0R / uQJUu + msgANDdZkacJE0p T6KnMI2gbhEgcSipXpV7PojTSRylalCqGQXOLgOdx58YmElMQNG1TLiZsI0J7lJS76qhHtHMoFS7 6a9IaBBnTSUiaUqymt7Y2gagzHgZRUp9THN9o2k8ObyElKdX7Pa5zT2Mk / lSUkaAGgDgaJKctuV9 V2uDm3YDXNMgh2III + aSmx + 2 + jf9z8X / ALeZ / wCSSUr9t9G / 7n4v / bzP / JJKV + 2 + jf8Ac / F / 7eZ / 5JJSv230b / ufi / 8AbzP / ACSSm2x7LWNsrcHseA5rmmQQdQQQkpkkpSSmrl / 0jC / 493 / nm9JTaSUp JSklI7SG7HHs4fiC3 + KSkWTk1sG0S4tIJ28NE / naoWuESUlx0a0O2lx58gEVqnOJoBGhcGgHzMJK WD9tDnOOrQ6T5hJQazuoMoqDHyLTp7u8 / naIBJFIumPtmy3IeCX2x4AAtOmqKqbV2TWHta33bXN3 OHDZKFpESUmQ7hu7bALjrGgRWsrSS0NBguIEjt3SUjssjF3Aw4gAEfvHT8qRSBZXpyK3j03e14EF rtD8kLUYkJKTNbdZ0 / FFD5dtb / 3Dwf8A2IP / AL1pKVtb / wBw8H / 2IP8A71pKVtb / ANw8H / 2IP / vW kpW1v / cPB / 8AYg / + 9aSlbW / 9w8H / ANiD / wC9aSn0npP / ACXh6Nb + r1e1h4NHsbo0y6R80lNtJSkl NXL / AKRhf8e7 / wA83pKbSSlJKUkpr5xrbSDd9DcJ7 + KBX4wSdHOys2mjGczEYLHERD5a35wCU22e OOROrn43W7xW85mKbbWjawVWBwI8vV2Qla84I36S2KOt02Y7fUruaKzJqe0h + nDf3dPGUgWOWAiS O3rAssNVFLxU / V5L2ASP5JJKVp9k1fVtY92M9u / IJ3vHhIb5Ao2tGKQTGzFbU4j317xPxg + KShGV tfPz7GYrmdNpZY + Po2y1p8vbrKBK / His + p55n159BljOoYD32g7XFj90NHk / UQm8bOeSB + WTdr + u / SH0V2O9WwsBmsja4f1i8tb9xREmL7lMSYdP + tv7UyzXi9Pu + zMfJc54AafEtj8JSE7ZMnJjHGzL V33ZmJdHqNcPiJ / InW1 / bkHRxyw0MNf0Y0 + CIYJCi + X / AGd3 / cfB / wDYof8AvWitV9nd / wBx8H / 2 KH / vWkpX2d3 / AHHwf / Yof + 9aSlfZ3f8AcfB / 9ih / 71pKV9nd / wBx8H / 2KH / vWkp9J6SI6XhiGtjH qEMO5o9jfoul0j5pKbaSlJKauX / SML / j3f8Anm9JTaSUpJSklNPqumJJ / eCEtmXB87jaOHiCmNtg aayZhJTIsDhtPCSmh3aqZhJSQAAQElJh / RH / APGN / IUVp + ceSGQRIQXOD1b6u2ZWS7KxbGtD9X1u B1d4gjxSIZIZTHRq0dGz27q / QpDuG2F0wPEACZQpd7pDvdN6fV03FGPXJMlz3nlzjySiBSzJkM5W W2ksd3B / olX9VPGzSy / OXzP7Mz93B / 7ff / 6WRWK + zM / dwf8At9 // AKWSUr7Mz93B / wC33 / 8ApZJS vszP3cH / ALff / wClklK + zM / dwf8At9 // AKWSU + kdJG3peG0bdMeoewy36DfomTokptpKUkpq5f8A SML / AI93 / nm9JTaSUpJSklIcqqu6r07RuBP0RpJSItMZGJ0a37Ox2ANFUAaAB50h4IUGT35qd0 + l on0p1A0ce / ySoK9 + an9OpY0vDN0CYBMlKgr35r / s6kN3bAe8AkJUFe / NYYOOQHei / aRP0tfuSoK9 + bNmBi20FhZ + jsMxJ1EQlQR7srtTelYTGhjGENaIAk6AJUFe9Nf9mYn7p + 9Kgn35q / ZeGOGn70uE K9 + av2Zifun70uEK9 + av2Zifun70uEK9 + bZrrbUwVs + i3QIsZNm3yv8A9gkkK / 8AYJJSv / YJJSv / AGCSUr / 2CSU + l9J / 5Kwvo / 0er6P0foN48klNtJSklNXL / pGF / wAe7 / zzekptJKUkpSSmD / pV / wBb / vrklKs0A8zh4oFS1rgxocQT5BIqXc4Nr3nWBOiKlmuBq3duUOil63CxgcNA7XzRUphncIiDCSma SlJKUkpSSlJKUkp8s + 0s / ewf + 2H / APpFJSvtLP3sH / th / wD6RSUr7Sz97B / 7Yf8A + kUlK + 0s / ewf + 2H / APpFJSvtLP3sH / th / wD6RSU + kdJO7peG4bdceo + wQ36DfoiBokptpKUkpq5f9Iwv + Pd / 55vS U2klKSUpJSHJc9rGmsAu3CAdOxQK6Itq5BsdU6697atsFoLtrQQZ1JhAr4xF0u7PFtRyKgHV1tc4 kkEFwHA2yiDa0463Yv6gBhU2hsuc5jXNnjUbkgQSjh2SPvsbU + oMO52jNuoh4n5JWkQ1UPWx4NPu aeWO4nxB7JJoFLivsebDYNskEN8NEgtlEBsIrVJKUkpSSlJKUkp8qlv / AHMwv / Yd3 / vIkpUt / wC5 mF / 7Du / 95ElKlv8A3Mwv / Yd3 / vIkpUt / 7mYX / sO7 / wB5ElKlv / czC / 8AYd3 / ALyJKfSuk / 8AJWH7 mu / V6vcwbWn2N1aIbA + SSm2kpSSmrl / 0jC / 493 / nm9JTaSUpJSklNTqb3Mxw5hLSHDUfNAsuEAyc bI / W6zTlfpmOEFr9R9yY2oxETo89gHB6D1S / GzXelQ4CyhxLtY + HglGgvzcWYDqQ7rOpdMNLWC8E MMvLd30Wat90T4J9hrHHK9nHp6fV1Pql3UhdacVhaKAHuALgPd9LXaCmHU224yljx8LvtvvYAG2O 04kk / lRth5I9nS6XbZcLXWHcQQPwRi188RGqb6cwqSUpJSklKSUpJT5T6v8A3Zw // Yf / AN9UlK9X / uzh / wDsP / 76pKV6v / dnD / 8AYf8A99UlK9X / ALs4f / sP / wC + qSler / 3Zw / 8A2H / 99UlPpfSTPSsI y1049WrRtafY3UCGwPkkptpKUkpq5f8ASML / AI93 / nm9JTaSUpJSklNTqddtuKW0t3vkED70CyYZ CMtXMbg5paC + oh0agawU2i2fdh4R39IsyW7b8cWRxuAMfBKioZYg7tL / AJqUmze7FmeQSS3 / ADZS pJzx7ugzp2TW0MZUQ1ogAcBKij3Yd2X2HL / 0ZSoq92Hdv9MotpbYLWlskRPwTohgzyEiKbyLCpJS klKSUpJSklPlX2l3 + nwv / YVv / vKkpX2l3 + nwv / YVv / vKkpX2l3 + nwv8A2Fb / AO8qSlfaXf6fC / 8A YVv / ALypKV9pd / p8L / 2Fb / 7ypKfSuknd0rDdLTOPUZYNrT7G / RbDYHySU20lKSU1cv8ApGF / x7v / ADzekptJKUkpSSkd9brayxlhqJj3N5EGUlMnO26clJIFtK3qQrLiWPNbCWl7RIkcx8EE6BE3rFb3 DayyI3e4bXEeLWujd8klWG6231Gh7XS1wkEeBSTQR2ZdNTtj3w6J2gFxjxhoKSjTKq9lzd1T9wBg + R8CElUCtdlCgDduJcYa1okn5JKIAa37axA4sc9wePzYn5e2R96SLDboy23TAILY3NcNrhPEhJVA pwQRIRWrpKUkp8s34 / 8A3Mx // YUf + kklK34 // czH / wDYUf8ApJJSt + P / ANzMf / 2FH / pJJSt + P / 3M x / 8A2FH / AKSSUrfj / wDczH / 9hR / 6SSU + kdJj9l4cEOh3eqHNG0h3N1DdISU20lKSU1cv + kYX / Hu / 883pKbSSlJKUkpZJSEmTKDIx6eB9jYe7tznf1nOLnfiUWNfIw8a6lzHsAbO + QOHDXcPNJTn0UZlN jMbFdsre1zwLDv2tHgORq7uShdpshnV07PbANzQZLnuiS9x7uggooSHpmQb23DJLSBtcWANLh / Kk OSVbXbhm + 39afuc8urbYC4GAfoFrXNA0CAKS6lGNTj1trraAG8QAOfgihr1e7JybP5bax8GNH8XI FdFsVnWEgmSVFYpJT5b9op / 7nu / 7YH / kklK + 0U / 9z3f9sD / ySSlfaKf + 57v + 2B / 5JJSvtFP / AHPd / wBsD / ySSlfaKf8Aue7 / ALYH / kklPo / SiD0vDIdvBx6iHRE + xusdklNtJSklNXL / AKRhf8e7 / wA8 3pKbSSlJKUkpY8FJQQoMjDBO31sc812OI8S2w75 + 9xCKw7pclwbj2OJAhp54SQ8pX9ecWzqDK34t lW2wV7w5rgWPO3cRoQO4TQKXmBp7BOWI77mY9Fl9hhlTS9x8miUlPLdA + sP7Yz / sZr + zsrO + C4F7 nj3w7w8U0DVfKJAeoyL2Y1LrrOGjgck9gPMpyxDjVurpa1 / 0zLnxxucdzvxKDIE1f0kkS2SorFJK fLP2o / 8A7m5H / bTP / SqSlftR / wD3NyP + 2mf + lUlK / aj / APubkf8AbTP / AEqkpX7Uf / 3NyP8Atpn / AKVSUr9qP / 7m5H / bTP8A0qkp9I6S7f0vDeXF + 7HqO5wgmWN1IkpKbaSlJKauX / SML / j3f + eb0lNp JSklKSUs4EtIHPaUlBzbcy7HfsvqjwIPPwTbpsxxxkNCwOQh4NysVwbaBsfW / QPbzE + I7JArJ4pB JmOszsd2NY0Y9b / pvc9pJHg3aUbY4xNuGPqriWZF1osrLrIa0t + kGgD + KDMSRuHosLMaWNxryGZF TQHtOkxpuHkU5rlDn21ZtZxWPHonW6wGWwNQwHuSefJAroAkuZjdN6Xj5NtrTAtDCHNEOD2z7gfu QtmOORbtuQ07X22nJLDNbdoa0EfnOjkpWiOA3qiOblOdo7U8ABC2b24gOnhsydu / JdqeGwBHxTg1 shjsG0ixqSU + V / tKz / yyzvuP / vQkpX7Ss / 8ALLO + 4 / 8AvQkpX7Ss / wDLLO + 4 / wDvQkpX7Ss / 8ss7 7j / 70JKV + 0rP / LLO + 4 / + 9CSn0npLi / peG8uc / dj1He / 6TpY3V2p1PxSU20lKSU1cv + kYX / Hu / wDP N6Sm0kpSSlJKUkphZVXa0ssaHA + KSQSDo593SDM0P08Hf3pvCzx5jugd03LH5oPwKFFeM8Fv2bl8 7PxCVFPvQWsxstwDbWB4bxu2uj75RoreLEWTcDNtjc2AONxgfcEKKfdxx2TM6Q8 / zlgHwCPCtPMD oE7OlYw + kXO + cI8Kw55NirGop1rYAfHkpUxynKW5adtvXA9wpx6HNAO0usIJM6cN8EVrOy3rDbAK 6KXs9suNhB7btNpSU3klPlf22v8A8ss7 / MH / AL1JKV9tr / 8ALLO / zB / 71JKV9tr / APLLO / zB / wC9 SSlfba // ACyzv8wf + 9SSlfba / wDyyzv8wf8AvUkp9J6S4O6XhuDnPnHqO9 + jnSxurtXan4pKbaSl JKauX / SML / j3f + eb0lNpJSklKSUpJSklLEgCSYCSmlk9RaHtxsMtsyLCQ0HVrQBuc4xHgha4wIFl GMW + 9zftVlrgeWbtk / 2auPm5FazPSMKNpprIn6W1s6 + Za4lJTUxcem / JzMWl9jmYrmMYx1jw1rnN 3OILTKSmwzplxafWue5wHsIsfofvakpZ9md0 + k5N1nq01kB7HgbtpIG5rh414KSm1j9Rwsn + Zta4 + EwULXHHINlFapJSklPlnqZH / crO / wC2z / 6XSUr1Mj / uVnf9tn / 0ukpXqZH / AHKzv + 2z / wCl0lK9 TI / 7lZ3 / AG2f / S6Slepkf9ys7 / ts / wDpdJT6R0mT0vDJLnH7PVJfo4 + xurtTqkptpKUkpq5f9Iwv + Pd / 55vSU2klKSUpJSklIMrKbi173CSTDQgTS / HAzLjCzJ6zfDd3oN + kWnYHeTT4eJ + 5AC18pCAq Kd + BR0y6jJxqwbGbzaRpNcQ4NGuskH5IsVkupVZve4TIID2HsWkIoYZlhrqkc6u18GDd / BJTS9XG YaziPY55PvDHAkj6Xug + KaEl1A4EbgdCJnyTkObmWWZDfSYfa2Mi2RpsaZYz + 1tQJpSS7pOBlkW2 MM8yDr8jyikEhqNuyuk5LabC67FsMMLvcWnsN3nHdDZfGp6Hd2GOD2h7eCJCLGRTJJT5b693 + kz / APOKSnd6R9Xbuq4Tcz9oZdG5zm7HyT7T / WCSm7 / zLu / 8tsn8f / JpKV / zLu / 8tsn8f / JpKV / zLu / 8 tsn8f / JpKejxaDjYtOMXmw01trL3cu2gN3h5wkpKkpSSmrl / 0jC / 493 / AJ5vSU2klKSUpJSklOR1 Gj7RkUV3HdXa9zS06N0aSxpj94jXxQZOKo0HRorqxmtpBAcdT2JKLG0esZF2Fi5XUKWC1 + G31PTJ gObEvh5IEJDifU76zt636uFbtpyqHOfjgatNZOtf9lIJlGnf6yXM6XlX8OZj27QP3i0gIoGpfOfq jRlYX1jx7bWkVB / pvJJP861zWz / aITQWfLCovp14FVJ3OFVDGy9x1O0chOa7xPQ + tdX6v9a7sYuf R060ud6RY0S1jAGDdEj2gIbskocIe0Nno0 + i1wDmgy6dGNH5zvkixtdhdnOrs1biVHdU0 / StcPov d / JHbx5QXRDoV / RRCJbskkPJf87Ouf8AlW3 / ADykpX / Ozrn / AJVt / wA8pKV / zs65 / wCVbf8APKSl f87Ouf8AlW3 / ADykpX / Ozrn / AJVt / wA8pKenw7rMjEovtb6b7a2PeznaXNBI + SSkySlJKauX / SML / j3f + eb0lNpJSklKSUpJTVyKarmOquEtPy44IKC / cNcXW4w9LLBysftcBue3 / jGjn + sEbWmNMOpZ mHb0 + 6rHe21 + S01tawyXEjakhy8X6r42Dc + zHIrcC11T2jVj2iD8imtiRMg6dv23MY3GyhWymQbX MeXF4aZgN2iJIRtiEDbF3TsR28tZsc8tJe36QLNWOHwKDLIEhd2PkZDW1517bqmaitjCzeRx6nuO nkjbHGBtF9hGJkDNxK91osNj2aAuDmCuGzA0gJBdkBLZebc5wOW30ccGfs8hznkf6QtkR / JStZGB bQe06ApLqIbDRAARYyukh8t + wP8A + 4bf / Yhv / kklK + wP / wC4bf8A2Ib / AOSSUr7A / wD7ht / 9iG / + SSUr7A // ALht / wDYhv8A5JJSvsD / APuG3 / 2Ib / 5JJT6P0puzpeG2Nu3HqG2d0Qxuk90lNtJSklNX L / pGF / x7v / PN6Sm0kpSSlJKUkpFdVvG4fSCBC + EqauoPgUGbdYNY15saxoeeXhoDj80rW8AXSXKS UpJSklK5SUzbS93aB4lKlpmAi / a / R8d / pWZVbbBMhxg6TP5EWKUiWb + udJrYyx + VW1toljiYBEkT + CK1uMe2xjbGHc1wDmkdwUlPlPp / 918T / t // AN + UlK9P / uvif9v / APvykpXp / wDdfE / 7f / 8AflJS vT / 7r4n / AG // АО / KSlen / wB18T / t / wD9 + UlPpvSBHSsIQG / q9WjTLR7G8GXSPmkptpKUkpq5f9Iw v + Pd / wCeb0lNpJSklKSU0uq9WxOjY7crM3bHvFY2CTJDneI / dSU5X / Pvof8Aw3 + YP / JJKYv + u / QS SHtukah3D / ySSRIhj / z0 + r37t3 + Z / wCZoUnjkuPrv9Xxw27 / ADB / 5JGkGRKj9dvq + eW3f5g / 8klS RIhYfXX6vD827 / M / 8ySpXHJn / wA + egxEXf8AbY / 8kkiyofXnoI4Fw / 62P / JJKsr / APPvof8Aw3 + Y P / JJIRO + uP1ae4PfS9zmkkE1NJBPPdJTI / XX6ukAGuwgcD0m / wDkklO7gZlOfiVZmPIqtEsDhBgG OPkkp8z2t / 7h5P8A7EH / AN60lK2t / wC4eD / 7EH / 3rSUra3 / uHg / + xB / 960lK2t / 7h5P / ALEH / wB6 0lK2t / 7h5P8A7EH / AN60lPpPSf8AkvD0a39Xq9rDuaPY3Rpl0j5pKbaSlJKauX / SML / j3f8Anm9J TaSUpJSklPPfXZ5Z0qogub + sNEssFR + hZ + c4FJTxPrv / AH7v / Ypn / kUlK9d / 793 / ALFM / wDIpKV6 7 / 37v / Ypn / kUlK9d / wC / d / 7FM / 8AIpKV67 / 37v8A2KZ / 5FJSvXf + / d / 7FM / 8ikpXrv8A37v / AGKZ / wCRSUr13 / v3f + xTP / IpKV67 / wB + 7 / 2KZ / 5FJSvXf + / d / wCxTP8AyKSleu / 9 + 7 / 2KZ / 5FJT6J9Wy XdExCSSSw6ucHn6Tvzhykp8 ++ zu / 7j4P / sUP / etJSvs7v + 4 + D / 7FD / 3rSUr7O7 / uPg / + xQ / 960lK + zu / 7j4P / sUP / etJSvs7v + 4 + D / 7FD / 3rSU + k9JEdLwxDWxj1CGHc0exv0XS6R80lNtJSklNXL / pG F / x7v / PN6Sm0kpSSlJKavUOm4XVaW4 + fX6tbXCwN3Ob7gCJlhaeHJKc // md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 фунта / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 фунта / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 фунта / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 фунта / 6 USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4 Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USUr / md9XP8AuJ / 4Lb / 6USU6mLi0YWOzFxW7KqxDGyTAmeXElJTl / wDM76uf9xP / AAW3 / wBKJKV / zO + rn / cT / wAFt / 8ASiSlf8zvq5 / 3E / 8ABbf / AEokpX / M76uf9xP / AAW3 / wBKJKV / zO + rn / cT / wAFt / 8ASiSnWoprx6a8ekba6mtrY2SYa0QBJk8BJSRJSklNXL / pGF / x 7v8AzzekptJKUkpSSnP61V1e3Fa3otrKbxYC51gBBZDpHuY / vCSnH + x / X3aR9uomRB2s4 / 7YSUt9 j + v3 / c7H / wA1n / pBJSvsf1 + / 7nY / + az / ANIJKV9j + v3 / AHOx / wDNZ / 6QSUr7H9fv + 52P / ms / 9IJK V9j + v3 / c7H / zWf8ApBJSvsf1 + / 7nY / 8Ams / 9IJKV9j + v3 / c7H / zWf + kElK + x / X7 / ALnY / wDms / 8A SCSlfY / r9 / 3Ox / 8ANZ / 6QSUr7H9fv + 52P / ms / wDSCSlfY / r9 / wBzsf8AzWf + kElK + x / X7 / udj / 5r P / SCSlfY / r9 / 3Ox / 81n / AKQSUr7H9fv + 52P / AJrP / SCSlfY / r9 / 3Ox / 81n / pBJSvsf1 + / wC52P8A 5rP / AEgkp6TEbkNxaW5bg + 8VtFzm8F4A3EQB3SUlSUpJTVy / 6Rhf8e7 / AM83pKSfbMT / AE9f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v8AekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 8APb / ekpX2zE / 09f8Ant / vSUr7Zif6ev8A z2 / 3pKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / ekpX2zE / wBPX / nt / vSUr7Zif6ev / Pb / AHpKV9sxP9PX / nt / vSUr7Zif6ev / AD2 / 3pKV9sxP9PX / AJ7f70lK + 2Yn + nr / AM9v96SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / 3pKV9sxP8AT1 / 57f70lK + 2Yn + nr / z2 / wB6SlfbMT / T1 / 57f70lK + 2Yn + nr / wA9v96SlfbM T / T1 / wCe3 + 9JSvtmJ / p6 / wDPb / ekpX2zE / 09f + e3 + 9JSvtmJ / p6 / 89v96Smtl5eIb8KLq9L3T7x / obvNJT // 2Q ==

Приложение 1985 / pdf Библиотека Adobe PDF 9. 9 Ложь конечный поток endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 9 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 10 0 obj > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 11 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 12 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> endobj 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 14 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 15 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 16 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> endobj 37 0 объект [40 0 R] endobj 38 0 объект > поток HWks۸_O i3x-g: ՙ ммQJ>

.