Стоматология антибиотики воспаление: Страница не найдена — Стоматология Доктора Ефремова

Содержание

Лечение периодонтита зуба в Туле

Периодонтит – это воспаление периодонта, мягких и соединительных тканей, расположенных между зубом и костью челюсти. Характеризуется очень острой болью и требует незамедлительного лечения, поскольку в запущенном состоянии может вызвать возникновение кисты.

Как правило, периодонтит возникает из-за запущенного кариеса. Сначала микроорганизмы разъедают эмаль и дентин, затем проникают в пульпу (мягкие ткани) и также поражают её. Как только воспаление опускается по кровеносным сосудам и остаткам нервов ниже, в апикальную область, возникает периодонтит. Сам зуб к этому моменту умирает окончательно, поэтому в некоторых случаях целесообразно его удалить.

В большинстве случаев периодонтит сопровождается сильной болью – причём не только зубной, но головной. Эмаль темнеет, щека опухает, дёсны около воспалённого корня отекают. Иногда зуб становится подвижным. Но в некоторых случаях, когда периодонтит переходит в хроническую форму, он развивается практически бессимптомно. Боль появляется только во время обострений и усиливается при накусывании или прикосновении. Но хронический периодонтит ещё и «отравляет» организм, снижая иммунитет, вызывая слабость, общее недомогание и потерю сил. Выявить его в бессимптомном состоянии можно только на трёхмерной томограмме.

В семейной стоматологической клинике «Зайка» в Туле проводится профессиональное лечение периодонтита. Кроме того, наш приоритет – комфорт пациента. Поэтому терапия проходит безболезненно, а наши врачи делают всё, чтобы сохранить зуб.

Как проходит лечение периодонтита

Периодонтит – это сложное стоматологическое заболевание, характеризующееся масштабностью и труднодоступностью места воспаления. Поэтому и лечение проходит в несколько этапов. Обычно терапия занимает 3-5 дней.

Первый этап – подготовка. Врач-стоматолог очищает кариозную полость от разрушенных тканей, поскольку именно они служат источником распространения вредоносных микроорганизмов. Также он расширяет корневые каналы и удаляет из них остатки омертвевшей пульпы.

Затем в расширенные и очищенные корневые каналы закладывается лекарство. Это могут быть специально подобранные антибиотики, противовоспалительные препараторы, стимуляторы репаративных процессов или другие медикаменты. Канал пломбируется корневой пломбой – и пациента отправляют домов, назначив ему лекарства, полоскания и физиотерапевтические процедуры для облегчения недомогания и болевых ощущений.

Через несколько дней проверяется эффективность лечения. Если болевые ощущения и воспаления прошли, временная пломба снимается, медикаменты из корневого канала удаляются, а пациенту предлагается протезирование зуба. Как правило, после проведённого лечения на повреждённый зуб надевается коронка. Она позволяет сохранить его целостность на длительное время и защищает от различных заболеваний.

Но также врач-стоматолог может принять решение об удалении зуба. Такое бывает, если лечение не помогло или кариес уничтожил большую часть эмали – и коронку закрепить просто не на чем. После заживления лунки удалённый зуб можно заменить имплантом.

В нашей семейной стоматологии все терапевтические и хирургические процедуры проводятся под местным наркозом. Поэтому пациент не почувствует неприятных ощущений ни при закладывании лекарств, ни при установке коронки. Мы используем современные и эффективные медикаменты, поэтому в абсолютном большинстве случаев при лечении периодонтита удаётся сохранить зуб.

Лечение периодонтита » Стоматологическая поликлиника №56

Лечение периодонтита » Стоматологическая поликлиника №56Лечение периодонтита — Стоматологическая поликлиника №56

Официальный сайт ГАУЗ СП №56 ДЗМ

Подробнее

    При периодонтите воспаляется оболочка корня зуба и околокорневые ткани. В своей острой форме заболевание характеризуется острой болью, отечностью и припухлостью десны. На данном этапе следы разрушения костной ткани верхушки корня не заметны. При хроническом периодонтите пациент не ощущает боли, либо испытывает несильные болезненные ощущения при надкусывании. Хронический периодонтит может обостриться на фоне ослабления иммунной системы, сопровождаясь симптомами, характерными для острой формы заболевания.

Курс терапевтического лечения:

При первом визите пациента проводится:

  • рентген-диагностика.
  • обезболивание.
  • лечение пораженных кариесом участков.
  • вскрытие полости зуба для доступа к корневым каналам. Врачу необходимо устранить причину возникновения заболевания: устранить некротизированную пульпу или распломбировать некачественно запломбированный канал, а также расчистить его (в зависимости от того, что применимо) (Рис.1).
  • измерение длины корневых каналов. Расширенные корневые каналы обрабатываются струйным промыванием антисептиком (Рис.2).
  • временное пломбирование канала сильнодействующим антисептика (Рис.3).
  • установка временной пломбы (Рис.4).
  • определение курса лечения (прием антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с антигистаминными препаратами и НПВС).
  •  

    Второй визит пациента (спустя 2-3 дня после первого визита):

    В случае отсутствия жалоб у пациента и уменьшения отеков, врач:

    • удаляет временную пломбу и антисептик из корневых каналов;
    • повторно промывает каналы гидрохлоридом натрия, перекисью водорода или хлоргексидином;
    • проводит временного пломбирование каналов восстанавливающими костную ткань препаратами (на срок 2-3 месяцев).

    При третьем визите пациента проводится:

    • контрольная рентген-диагностика.
    • удаление временной пломбы и временное пломбирование каналов, механическая и медикаментозная обработка каналов.
    • постоянная пломбирование корневых каналов.
    • восстановление зуба постоянной пломбой.

    Схематично курс лечения может проходить по одной из 3-х схем, представленных на рисунках 1-3:

    Рисунок 1

    Рисунок 2

    Рисунок 3

Прейскурант

С ценами на услуги вы можете ознакомиться в общем прейскуранте поликлиники.

Контактная информация

Запись на прием в кабинет платных терапевтических услуг

8(499)161-90-00

Регистратура терапевтического отделения

8(499)161-53-64

О поликлинике

Мы в социальных сетях:



Польза и вред антибиотиков в эндодонтии

 

Проблема многих стоматологов в необоснованном желании любое обострение апикального периодонтита пролечить антибиотиками. Сильные постпломбировочные боли, отеки при периодонтитах купируются курсом сильнейших антибиотиков, не задумываясь о последствиях их использования для пациентов. Риск, который представляют антибиотики для организма может оказаться больше, чем инфекция, которую мы лечим, — это различные побочные реакции, дисбаланс природного биома организма, селекция резистентной микрофлоры, потенциально фатальные аллергические реакции и   вероятность  антибиотик-ассоциированного  колита.[3]

Когда мы все таки должны назначать антибиотики?..

…вовсе не так часто, как мы назначаем.
Первое, что хотелось бы донести до   стоматологов — это то, что наличие локального отека обычно не является показанием к назначению антибиотиков.
Второе, что только длительная или системная инфекция является показанием к антибиотикотерапии. Просто боль и локальный отек с флюктуацией не требует антибиотикотерапии.

Всегда задавайте себе вопрос:

  • Хорошо ли пациент себя чувствует?
  • Может ли он противостоять инфекции?
  • Как быстро нарастают симптомы?
  • Какая степень воспаления мягких тканей?
  • Есть ли симптомы системной инфекции?[1]
Системные проявления инфекции:
Повышение температуры тела более 37. 8 С
Слабость и общее недомогание

 

 

 

 

Первичное лечение эндодонтической инфекции состоит в устранении источника инфекции из корневых каналов зуба и при необходимости создание и поддержание хирургического дренажа. Локальная инфекция в костной ткани имеет свойство самоограничения и быстро проходит при устранении причины — бактериальной флоры корневых каналов.

Антибиотики — это не альтернатива стоматологическому вмешательству, а только дополнение к нему. Пациентам с системными проявлениями: повышением температуры тела, слабостью, лимфоаденопатией, тризмом, диффузным отеком лица, персистирующей инфекций и остеомиелитом в обязательном порядке назначаются антибиотики. [3]

Американская Ассоциация Эндодонтистов развенчивает мифы об использовании антибиотиков при лечении одонтогенной инфекции.

Миф #1:  Антибиотики лечат пациента. Если не брать в расчет пациентов с нарушенной иммунной системой, антибиотики не целебны, а служат для поддержания баланса между защитой организма (иммунной и противовоспалительной) и патогенами. Антибиотики не лечат пациентов, пациенты выздоравливают   сами.

Миф #2: Антибиотики — это замена хирургическому вмешательству. Очень редко антибиотики могут заменить адекватное лечение (удаление, эндодонтию, периостотомию). В отдельных случаях, когда невозможно создание дренажа и немедленного проведения адекватного лечения антибиотики могут назначаться для предотвращения распространения инфекции, лечения системных проявлений и симптоматического облегчения.

В качестве примера могут служить ситуации с серозным периоститами от зубов с фиксированными внутриканальными штифтами, когда нет возможности создать отток путем разреза мягких тканей и невозможно быстро удалить штифт. В таком случае вполне допустимо назначить антибиотики до проведения полноценного лечения. Невозможность добиться полноценной анестезии для удаления абсцедированного зуба так же требует антибиотикотерапии острой инфекции, с обширным воспалительным процессом и невозможностью сразу найти источник инфекции. В случае пациентов со стоматофобией, которые не могут пройти лечение без седации, антибиотики позволят отложить лечение до нужного момента. Тоже касается пациентов с психофизическими особенностями.[2,3]

Миф #3: Самое важный вопрос — какой антибиотик назначить? Чтобы избежать вредного воздействия антибиотиков на организм пациента, главным вопросом должен стать — нужен ли антибиотик пациенту вообще? Выявлено, что 60% инфекций у человека проходят самостоятельно после устранения их  причины.

В большинстве своем эндодонтическая инфекция не требует системных антибиотиков, когда причина инфекции может быть адекватна устранена (полное удаление распада из корневых каналов, хемо-механическая обработка, адекватная обтурация и герметизация системы каналов от полости   рта).

Никогда не назначайте антибиотики при необратимых пульпитах. Для обезболивания могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, напрофф). При асимптоматических апикальных периодонтитах требуется только  эндодонтическое лечение.

Хронические периапикальные абсцессы протекают бессимптомно или с безболезненными проявлениями в виде свища. Для их лечения требуется только эндодонтическое  лечение  корневых каналов.

Острый апикальный абсцесс характеризуется внезапным началом, спонтанной болью  и отеком. Когда локализация отека ограничена переходной складкой, для лечения необходима обработка корневых каналов с заполнением гидроокисью кальция и хирургический дренаж. Если же отек распространяется на мягкие ткани лица или пациент испытывает общее недомогание и повышение температуры тела, в дополнение к вышеизложенным процедурам необходимо назначение  антибиотиков.

В эндодонтии обычно используются следующие   антибиотики:

  1. Penicillin-V-K — наиболее оптимальный по спектру действия на микрофлору эндодонта, при его низкой токсичности и   стоимости.
  2. Клиндамицин — антибиотик выбора для пациентов с аллергией на   пенициллин.
  3. В то время как ампициллин и амоксиклав (аугментин) показывают наибольшую антибактериальную эффективность (ампициллин) за счет более широкого спектра действия, и большую стоимость (аугментин), исследователи рекомендуют их использовать только при неэффективности лечения пенициллином и как препарат выбора для пациентов с иммунными нарушениями.
  4. К метронидазолу выявлено наибольшее количество резистентных штаммов, и он эффективен только против анаэробной инфекции. Поэтому его назначают только в комплексном лечении с другими противомикробными препаратами.

Миф #4: Антибиотики увеличивают устойчивость организма к инфекции.

Многочисленные опыты in vitro и in vivo привели к следующим заключениям:

  • Препараты, способные проникать внутрь клеток млекопитающих (эритромицин, тетрациклин, метронидазол, клиндамицин), в большей степени воздействуют на защитную систему организма, нежели бета-лактамные антибиотики, не имеющие такой способности.
  • Тетрациклин замедляет хемотаксис белых клеток крови.
  • Большинство антибиотиков (кроме тетрациклинов) не угнетают фагоцитоз.
  • Трансформация Т- и В-лимфоцитов может быть нарушена препаратами тетрациклинового  ряда.

Наибольший вред защите организма приносят антибиотики, проникающие внутрь клеток и наименьший — бактерицидные непроникающие антибиотики (пенициллины и цефалоспорины).

Миф #5: Составные антибиотики лучше, чем монотерапия. Чем большим спектром антибиотиков мы воздействуем на организм, тем больше получаем резистентных штаммов бактерий, тем сложнее лечить возникающую суперинфекцию. Комбинации антибиотиков оправданы только в случаях тяжелой инфекции с невыявленным возбудителем, когда риск получить тяжелые последствия от промедления терапии выше, чем опасность создания  резистентной микрофлоры.

Миф #6: Бактерицидные антибиотики лучше бактериостатических. Бактерицидные антибиотики должны использоваться преимущественно для пациентов со сниженным иммунитетом. Однако, даже у этой группы пациентов бактериостатические антибиотики (цефалоспорины и пенициллины) могут давать более устойчивый и предсказуемый результат, нежели дозозависимые бета-лактамные препараты.

Миф #7: Доза, интервалы приема и длительность терапии известна для большинства инфекций. После 80 лет использования антибиотиков до сих пор нечеткими остаются дозировки, интервалы приема и длительность терапии большинства специфических инфекций. В силу вариабельности организма человека и микробных агентов терапевтических эффект может разниться при одинаковых схемах приема.

Однако основные принципы использования антибиотиков в стоматологии были сформулированы Dr. Thomas J. Pallasch и позволяют получать наиболее предсказуемые результаты терапии:

  • Использовать антимикробный препарат на интенсивной основе в эффективной дозе настолько коротким курсом, насколько позволяет клиническая ситуация. Решающим фактором в эффективности антимикробного препарата является его концентрация в сыворотке крови и количество инфицированных тканей. Чем короче курс антибиотикотерапии, тем меньше суммарная токсичность для организма и нарушение естественной биосистемы организма, меньше риск аллергии и образования устойчивых  штаммов бактерий.
  • Основная цель выбора дозы препарата — это достижение его концентрации в инфицированной ткани равной или превышающей минимальную ингибирующую дозу для данного микроорганизма. Сывороточные концентрации антибиотика не обязательно соответствуют его тканевому уровню. Концентрация антибиотика в крови должна превышать MIC в 2-8 раз для преодоления тканевого барьера.
  • Рекомендуется начинать прием антибиотиков с нагрузочной дозы, которая в два раза превышает последующую поддерживающую (обычную терапевтическую) дозу. Это позволяет в кратчайшие сроки создать необходимую концентрацию препарата в плазме крови.
  • Идеальным интервалом приема препаратов считается утроенное время его полувыведения. Наиболее актуально это для дозозависимых бела-лактамных антибиотиков.

Миф #8: Антибиотики требуют «полного курса» приема. Нет такого понятия, как «полный курс» антибиотиков. Единственным руководством, определяющим эффективность антибиотика и, как следствие, длительность его приема, является клиническое улучшение состояния пациента. Распространенное утверждение, что длительное (после клинического улучшения) лечение антибиотиками предотвращает возврат инфекции, в корне неверно.

Челюстно-лицевые инфекции не рецидивируют после их устранения. Большинство острых челюстно-лицевых инфекций персистирует от двух до семи дней, иногда меньше.

Пациенты на антибиотикотерапии должны осматриваться ежедневно. И вопрос об отмене приема антибиотиков ставится тогда, когда очевидно, что организм взял контроль над заболеванием на себя и инфекция устраняется или уже устранена.

Профилактическое использование антибиотиков у пациентов группы  риска

Пациенты с нарушениями иммунитета (хемотерапия, трансплантация органов и тканей, инсулин-зависимый диабет, алкоголизм), а также пациенты на гемодиализе нуждаются в профилактическом приема антибиотиков перед инвазивными стоматологическими вмешательствами при концентрации лейкоцитов менее 2,500 (при норме 4,000-11,000).

На сегодняшний день не рекомендуют профилактически назначать антибиотики пациентам с ВИЧ. Условно-патогенная микрофлора этих пациентов не чувствительна к антибиотикам и такая терапия может привести к тяжелой суперинфекции.[1]

Профилактика  инфекционного эндокардита

На сегодняшний день антибиотики НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ для профилактики инфекционного эндокардита.

За исключением небольшой группы пациентов со специфической сердечной патологией.

 

Состояния, при которых рекомендуется назначение АБ профилактически.

1.Искусственный сердечный клапан

 

2.Эндокардит в анамнезе

 

3.Врожденные пороки сердца (ВПС)

Некомпенсированные цианотичные ВПС, в том числе с паллиативными шунтами или кондуитами.

Полностью восстановленные ВПС с помощью искусственных материалов хирургически или эндоскопически в течение первых 6 мес после операции (эндотелизация занимает 6 мес.)

Восстановленные ВПС с остаточным дефектом в месте или рядом с искусственной заплатой или устройством, препятствующее эндотелизации.

4. Пациенты после пересадки сердца с клапанной патологией.

 

Антибиотикопрофилактика потребуется, если вам предстоит какая-либо из следующих процедур:

  • разрез слизистой полости рта
  • удаление зуба
  • лечение корневых каналов
  • инъекция в связку зуба (интралигаментарная анестезия)
  • удаление зубных отложений
  • операция на пародонте
  • любая другая манипуляция, при которой травмируется зубодесневое соединение.[4]
Рекомендуемая АБ профилактика перед стоматологической процедурой:

Амоксициллин 2 гр за час до приема. либо Клиндамицин 600мг за час до приема, при аллергии на  пенициллины

Профилактика инфекции у пациентов с протезированными суставами

Антибиотики не используются в профилактике инфекции у пациентов с любыми видами протезов суставов. За исключением пациентов групп риска с иммунными нарушениями:

  • Воспалительные артропатии (в т ч ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
  • Лекарственно/радиолучевая идуцированная иммуносупрессия
  • Пациенты с отягощающими состояниями ( напр., диабет, ожирение, курение, гемофилия)
  • Воспаление вокруг протезированного сустава
  • Злокачественная опухоль. [5]

 

Использованная литература:

  1. American Association of Endodontists. Use and abuse of antibiotics. Endodontics: Colleagues for Excellence newsletter. Winter 2012.
  2. Baumgartner JC. Antibiotics and the treatment of endodontic infections. American Association of Endodontics Colleagues for Excellence newsletter. Summer 2006.
  3. L.P. Longmana,*, A.J. Prestonb, M.V. Martinc, N.H.F. Wilsond Endodontics in the adult patient: the role of antibiotics. Journal of Dentistry 28 (2000) 539–548
  4. IMPACT OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION’S 2007 GUIDELINES ON THE PRACTICE OF DENTAL PROPHYLAXIS FOR THE PREVENTION OF INFECTIVE ENDOCARDITIS IN HIGH RISK PATIENTS: OLMSTED COUNTY, MINNESOTA
  5. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13_S):2182-2182. doi:10.1016/S0735-1097(16)32183-0
  6. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Information statement: Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. www.aaos.org. 2010.

 

 

Рекомендация

: Антибиотики от зубной боли и отека

Зубная боль и отек — частая причина, по которой пациенты обращаются за неотложной помощью как к стоматологу, так и к врачу. Стоматологи и врачи часто прописывают антибиотики для снятия зубной боли и отека, а в США стоматологи общего и специального профиля занимают третье место по назначению антибиотиков в амбулаторных условиях. Исследования показали, что около 30% назначений стоматологических антибиотиков не показаны или не оптимальны.В связи с растущими опасениями по поводу развития резистентности бактерий необходимо уделять больше внимания правильному использованию антибиотиков.

Целью данного руководства является помощь клиницистам и пациентам в определении целесообразного использования системных антибиотиков для неотложного лечения следующих целевых состояний:

  1. Симптоматический необратимый пульпит (СИП) с симптоматическим апикальным пульпитом (САП) или без него
  2. Некроз пульпы и симптоматический апикальный периодонтит (PN-SAP) и
  3. Некроз пульпы и локализованный острый апикальный абсцесс (PN-LAAA)

с доступом или без доступа к немедленному окончательному консервативному (с сохранением зубов) стоматологическому лечению (DCDT) (то есть пульпотомия, пульпэктомия, нехирургическое лечение корневых каналов или разрез и дренирование)

Методы

Руководство было разработано в соответствии с Контрольными списками по оценке руководящих принципов для исследований и оценочной отчетности II и Международной сети руководящих принципов — МакМастер.Группа экспертов и методологи дважды встречались лицом к лицу. На первом заседании были рассмотрены конфликты интересов участника дискуссии и определены объем, цель, целевая аудитория и клинические вопросы. На втором заседании, организованном методологом, группа сформулировала рекомендации и положения о передовой практике (GPS) с использованием системы «Доказательства для принятия решения» для оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE).

Результаты
  • Для принятия решений об использовании антибиотиков у иммунокомпетентных взрослых (наиболее типичных пациентов) с целевыми состояниями был сделан ряд рекомендаций и заявлений о надлежащей практике (GPS).
  • Пять клинических рекомендаций были даны для неотложных ситуаций в стоматологических учреждениях, когда окончательное консервативное стоматологическое лечение (DCDT) доступно и не доступно сразу.

DCCT немедленно

Рекомендации Достоверность доказательств Сила рекомендации
Группа экспертов предлагает стоматологам не назначать пероральные системные антибиотики в качестве дополнения к окончательному консервативному стоматологическому лечению иммунокомпетентным взрослым с симптоматическим необратимым пульпитом с симптоматическим апикальным периодонтитом или без него. Очень низкий условно
Группа экспертов рекомендует стоматологам не назначать пероральные системные антибиотики в качестве дополнения к окончательному консервативному стоматологическому лечению иммунокомпетентных взрослых с некрозом пульпы и симптоматическим апикальным периодонтитом или локализованным острым апикальным абсцессом. Очень низкий Сильный
  • Заявление о надлежащей практике:
  • Экспертная комиссия предлагает стоматологам провести срочное, окончательное, консервативное стоматологическое лечение в сочетании с назначением перорального амоксициллина (500 мг, 3 раза в день, 3–7 дней) или перорального пенициллина V калия (500 мг, 4 раза в день, 3–7 дней). 7 г) для иммунокомпетентных взрослых с некрозом пульпы и острым апикальным абсцессом с системным поражением.Если клиническое состояние ухудшается, или есть опасения по поводу более глубокого космического заражения или непосредственной угрозы жизни, обратитесь за неотложной оценкой.

DCCT Не в наличии

Рекомендации Достоверность доказательств Сила рекомендации
Группа экспертов рекомендует стоматологам не назначать пероральные системные антибиотики иммунокомпетентным взрослым с симптоматическим необратимым пульпитом с симптоматическим апикальным периодонтитом или без него. Клиницисты должны направлять пациентов на окончательное консервативное стоматологическое лечение, обеспечивая при этом промежуточное наблюдение. Низкий Сильный
Группа экспертов предлагает стоматологам не назначать пероральные системные антибиотики иммунокомпетентным взрослым с некрозом пульпы и симптоматическим апикальным периодонтитом. Клиницисты должны направлять пациентов на окончательное консервативное стоматологическое лечение, обеспечивая при этом промежуточное наблюдение. Если окончательное консервативное стоматологическое лечение невозможно, следует отсрочить назначение перорального амоксициллина (500 мг, 3 раза в день, 3-7 дней) или перорального пенициллина V калия (500 мг, 4 раза в день, 3-7 дней). предоставляться. Очень низкий условно
Группа экспертов предлагает стоматологам назначать пероральный амоксициллин (500 мг, 3 раза в день, 3–7 дней) или пероральный пенициллин V калий (500 мг, 4 раза в день, 3–7 дней) для иммунокомпетентных взрослых с некрозом пульпы. и локализованный острый апикальный абсцесс. Клиницисты также должны предоставить срочное направление к специалисту, поскольку окончательное консервативное стоматологическое лечение откладывать нельзя. Очень низкий условно

Заявление о надлежащей практике:

  • Экспертная комиссия предлагает стоматологам назначать пероральный амоксициллин (500 мг, 3 раза в день, 3-7 дней) или пероральный пенициллин V калия (500 мг, 4 раза в день, 3-7 дней) для иммунокомпетентных взрослых с некрозом пульпы и острый апикальный абсцесс с системным поражением.Клиницисты также должны предоставить срочное направление к специалисту, поскольку окончательное консервативное стоматологическое лечение откладывать нельзя. Если клиническое состояние ухудшается или есть опасения по поводу более глубокого космического заражения или непосредственной угрозы жизни, направьте пациента на срочное обследование.

Ключевые моменты
  • В руководстве не рекомендуется использовать антибиотики при большинстве пульпальных и периапикальных состояний, а вместо этого рекомендуется использовать только стоматологическое лечение и, при необходимости, безрецептурные обезболивающие, такие как парацетамол и ибупрофен.
  • Вместо того, чтобы назначать антибиотики, стоматологи должны отдавать приоритет стоматологическим процедурам, таким как пульпотомия, пульпэктомия, нехирургическое лечение корневых каналов или разрез и дренирование при симптоматическом необратимом пульпите, симптоматическом апикальном периодонтите и локализованном остром апикальном абсцессе у взрослых пациентов, у которых нет серьезного иммунодефицита.
  • Если состояние пациента прогрессирует до системного поражения, появляются признаки лихорадки или недомогания, стоматологи должны прописать антибиотики.

Комментарии

Это руководство было разработано в соответствии с признанными международными стандартами и содержит ряд рекомендаций и положительных практик. Обширную документацию можно загрузить с веб-сайта Центра доказательной стоматологии Американской стоматологической ассоциации. В дополнение к полному руководству доступен ряд других ресурсов, включая полезные руководства и блок-схемы. Рекомендации в руководстве аналогичны рекомендациям других групп, таких как Американская ассоциация эндодонтов и Шотландская программа клинической эффективности зубов.

Ссылки

Первичная бумага

Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, Aminoshariae A, Durkin MJ, Fouad AF, Gopal P, Hatten BW, Kennedy E, Lang MS, Patton LL, Paumier T., Suda KJ, Pilcher L, Urquhart O, O’Brien KK , Carrasco-Labra A. Основанное на фактических данных клиническое руководство по использованию антибиотиков для неотложного лечения зубной боли, связанной с пульпой и периапикальной областью, и внутриротового отека: отчет Американской стоматологической ассоциации. J Am Dent Assoc.2019 ноя; 150 (11): 906-921.e12. DOI: 10.1016 / j.adaj.2019.08.020. PubMed PMID: 31668170.

Прочие ссылки

Центр доказательной стоматологии ADA — Использование антибиотиков для неотложной помощи при стоматологической боли и внутриротовом отеке Руководство по клинической практике (2019)

Центр доказательной стоматологии ADA — Руководство, стр.

(PDF) Шаблоны рецептов стоматологов на нестероидные противовоспалительные препараты и антибиотики: систематический обзор

Gholamreza Sepehri et al., Назначение стоматологами антибиотиков и НПВП www.jcdr.net

Журнал клинических и диагностических исследований. 2018 Mar, Vol-12 (3): FE04-FE09

88

В настоящем исследовании ибупрофен был наиболее часто назначаемым стоматологами НПВП

, за ним следовали напроксен и напрозин. Другие

неопиоидных анальгетиков, таких как нимесулид, парацетамол, этодолак,

диклофенак, урбипрофен и кетопрофен, были прописаны в нескольких

странах.Существовали большие различия между

и

типами НПВП / анальгетиков, используемых стоматологами. Например,

ибупрофен был наиболее часто назначаемым НПВП в Иране, Непале

и США [11,12,35], но диклофенак и напроксен были наиболее часто прописываемыми стоматологами в Индии и Турции

, соответственно

[ 1,13]. Предыдущие отчеты показали, что ибупрофен был

наиболее частым НПВП, назначаемым стоматологами, за ним следовали напроксен

и нимесулид [11,12,35].Диклофенак, этодолак, кетопрофен и

урбипрофен являются другими НПВП, которые реже назначаются стоматологами

[13]. Ацетаминофен отдельно или в комбинации с оксикодоном

и гидрокодоном или пропоксифеном был другим наиболее часто назначаемым стоматологами обезболивающим

[11-13,24]. Кодеин, оксикодон

и гидрокодон и пропоксифен были неопиоидными анальгетиками

, назначаемыми отдельно или в комбинации с наркотическими анальгетиками, отличными от

(в основном ибупрофеном и ацетаминофеном) [11,24].

Причины широкого использования ибупрофена стоматологами

еще не определены, и нет документальных данных, свидетельствующих о превосходстве

ибупрофена над другими НПВП. Кроме того, необходимы клинические исследования

для оценки и сравнения эффективности

различных НПВП при лечении стоматологической боли.

Зубная боль — наиболее частая форма боли в оральной области лица.

Предыдущие исследования показали, что и 20% пациентов страдают от

умеренной и тяжелой постэндодонтической боли, которая требует лечения

, около> 7% пациентов имеют стойкую зубную боль по всем причинам после

эндодонтических процедур [24].НПВП, парацетамол и опиоиды

являются основными лекарствами, используемыми для лечения зубной боли

, а комбинация опиоидов и неопиоидных анальгетиков демонстрирует

аддитивных эффектов на обезболивание, поскольку они вызывают обезболивание

различными механизмами [ 11,12,24]. Комбинация ибупрофена

и ацетаминофена с кодеином в течение 3-7 дней является наиболее распространенной формой рецепта

для облегчения зубной боли, хотя некоторые клиницисты

используют комбинацию трамадола и ацетаминофена в

лечении острых заболеваний. послеоперационная зубная боль [24,39].

Опиоидные препараты, в основном кодеин, оксикодон и гидрокодон

, выписанные стоматологами, описаны в ограниченных исследованиях [11,24].

Однако другие исследователи подтвердили повышение эффективности

анальгетических эффектов и более длительную продолжительность действия слабых опиоидов

, таких как оксикодон или кодеин в комбинации с ацетаминофеном

, при острой послеоперационной боли у взрослых [11,39]. Кратко, наши результаты

показали, что амоксициллин отдельно или в комбинации с метронидазолом,

амоксициллин / клавулановая кислота (аугментин), пенициллин V, эритромицин

и клиндамицин используются наиболее часто для лечения стоматологических осложнений

. обычно применяемые НПВП

, назначаемые стоматологами разных стран [2,7,17,26,28,30].

Типы назначений стоматологов на НПВП и антибиотики относительно,

, но не полностью, соответствуют стандартным рекомендациям в стоматологической практике

.

ОГРАНИЧЕНИЕ

Наше исследование имело некоторые ограничения. Условия поиска и стратегия поиска

были выбраны на английском языке, поэтому результаты

были напрямую смещены на английский язык. Поэтому мы пропустили некоторые исследования в

других странах, которые были опубликованы на языке оригинала.Кроме того, в

мы включили результаты шаблонов рецептов как для общих стоматологов

, так и для специализированных стоматологов (в основном эндодонтов), что влияет на

шаблон рецептов, поэтому мы предложили, чтобы шаблон рецептов

обеих групп стоматологов оценивался отдельно в будущем

исследования. Кроме того, из-за ограниченного исследования образцов рецептов стоматологов

, мы не установили никаких спецификаций для процедуры отбора образцов

и качества исследования, чтобы получить полный охват задокументированных тем.

В наши данные не вошли основной диагноз и осложнения пациентов

, от которых были прописаны лекарства. Более того, возраст пациентов

, который влияет на схему назначения, не включен в наше исследование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наши результаты показали, что β-лактамные антибиотики были наиболее часто назначаемыми

категориями антибактериальных препаратов, за которыми следовали

метронидазол и макролиды. Амоксициллин и амоксициллин / клавулановая кислота

(аугментин) были наиболее часто назначаемыми антибактериальными средствами

в большинстве стран.Клиндамицин и эритромицин были назначены

пациентам с чувствительностью к пенициллину в анамнезе. Ибупрофен был

наиболее частым НПВП, назначаемым стоматологами, за ним следует

напроксен. Оксикодон, гидрокодон и кодеин были самыми распространенными опиоидными препаратами, прописанными стоматологами. Эмпирическое использование

амоксициллина / клавулановой кислоты (аугментина) в некоторых странах может служить доказательством ненадлежащего использования антибиотиков в стоматологии.

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Джаядев М., Карунакар П., Вишванат Б., Чинмайи С.С., Сиддхартха П., Чайтанья [1]

Б. Знания и схемы назначения антибиотиков и ненаркотических анальгетиков

среди стоматологов-патологов-терапевтов . J Clin Diagn

Res. 2014; 8 (7): ZC10.

Tanwir F, Marrone G, Tariq A, Lundborg CS. Диагностика и схема назначения [2]

антибиотиков и обезболивающих среди стоматологов.Здоровье полости рта Prev Dent. 2015; 13 (1):

75-83.

Сострес С., Гаргалло С.Дж., Арройо М.Т., Ланас А. Побочные эффекты нестероидных [3]

противовоспалительных препаратов (НПВП, аспирин и коксибы) на верхний отдел желудочно-кишечного тракта

. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2010; 24 (2): 121-32.

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM и др. [4]

Сердечно-сосудистая безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов: сетевой мета-анализ

.BMJ. 2011; 342: c7086.

Valha P, Zmrhal J, Feyereisl J. Нестероидные противовоспалительные препараты во время беременности. [5]

Ceska gynekologie / Ceska lekarska spolecnost J Ev Purkyne. 2010; 75 (1): 69-

72.

Arteagoitia MI, Ramos E, Santamaria G, Alvarez J, Barbier L, Santamaria J. Survey [6]

испанских дантистов о назначении антибиотиков и антисептиков в хирургия

по поводу ретинированных нижних третьих моляров. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2016; 21 (1): e82-

e87.

Коуп А, Барнс Э., Хауэллс Э., Роки А., Карки А., Уилсон М. и др. Противомикробный препарат [7]

, выписанный стоматологами в Уэльсе, Великобритания: результаты первого цикла клинического аудита.

Бр Дент Дж. 2016; 221 (1): 25-30.

González-Martínez R, Cortell-Ballester I, Herráez-Vilas JM, Arnau-de Bolós JM, [8]

Gay-Escoda C. Назначение антибиотиков при лечении одонтогенной инфекции

специалистами здравоохранения: фактор консенсус.Medicina oral, patologia oral y

cirugia bucal. 2012; 17 (3): e452.

Каптан РФ, Хазнедароглу Ф, Бастурк ФБ, Кайахан МБ. Подходы к лечению [9]

и использование антибиотиков для неотложной стоматологической помощи в Турции. Ther Clin Risk

Manag. 2013; 9: 443-49.

Mainjot A, D’hoore W, Vanheusden A, Van Nieuwenhuysen JP. Антибиотик [10]

, назначаемый в стоматологической практике Бельгии. Инт Эндод Дж. 2009; 42 (12): 1112-17.

Бараш А., Саффорд М.М., МакНил С.Ф., Робинсон М., Грант В.С., Гилберт Г.Х. Паттерны [11]

назначения послеоперационных обезболивающих после инвазивных стоматологических процедур.

Специалист по уходу за стоматологом. 2011; 31 (2): 53-57.

Саркар С., Дас Б., Барал П. Использование анальгетиков в стоматологии в больнице третичного уровня [12]

западный Непал. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2004; 13 (10): 729-33.

[13] ermet S, Akgün MA, Atamer-imşek Ş. Схема назначения анальгетиков в справочнике

для лечения зубной боли среди стоматологов в Стамбуле.Мармара Фарм Дж.

2012; 16 (1): 41-47.

Как расследовать употребление наркотиков в медицинских учреждениях. Отдельные индикаторы употребления наркотиков: [14]

Публикации ВОЗ, Женева, 87 стр., 1993. [Доступно с]: http://www.who.int/

лекарства / публикации / how-to -vestigate_drug-use / en /

Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, Gøtzsche PC, Mulrow CD, Pocock [15]

SJ, et al. Укрепление отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии

(STROBE): объяснение и уточнение.Int J Surg. 2014; 12 (12): 1500-24.

Dar-Odeh NS, Abu-Hammad OA, Khraisat AS, El Maaytah MA, Shehabi A. An [16]

анализ терапевтических рецептов на антибиотики для взрослых, выданных практикующими стоматологами

в Иордании. Химиотерапия. 2006; 54 (1): 17-22.

Форд П., Саладин С., Чжан К., Холлингворт С. Схемы назначения стоматологов [17]

практикующих врачей в Австралии с 2001 по 2012 год. Противомикробные препараты. Ауст Дент Дж.

2017; 62 (1): 52-57.

Jaunay T, Dambrook P, Goss A. Практика назначения антибиотиков в Южной [18]

Австралийские врачи общей практики. Ауст Дент Дж. 2000; 45 (3): 179-86.

Konde S, Jairam LS, Peethambar P, Noojady SR, Kumar NC. Избыточное использование антибиотиков [19]

и резистентность: перекрестное исследование среди детских стоматологов. J Indian Soc

Pedod Prev Dent. 2016; 34 (2): 145-51.

Лаубер С., Лалх С.С., Грейс М., Смит М.Х., МакДугалл К., Вест П. и др.Антибиотик [20]

Профилактические практики в стоматологии: опрос стоматологов и врачей. J Can

Dent Assoc. 2007; 73 (3): 245-51.

Санчо-Пухадес М., Херраэс-Вилас Дж. М., Вальмаседа-Кастельон Э, Берини-Айтес Л., [21]

Гей-Эскода С. Анализ антибиотикопрофилактики, предписанной хирургами Spanish Oral

. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; 14 (10): e533-37.

Весал Г., Хабири А., Миркхани Х., Куксон Б., Аскарян М. Изучение антибиотиков [22]

, назначаемые практикующими стоматологами в Ширазе, Исламская Республика Иран.Восток

Mediterr Health J. 2011; 17 (10): 763-69.

Как лучше всего лечить одонтогенные инфекции?

Фон

Стоматологические инфекции, включая гингивит, пародонтит, кариес и одонтогенные инфекции, приводят к многочисленным стоматологическим визитам каждый год в Канаде. По степени тяжести они могут варьироваться от легкой инфекции ротовой полости до тяжелой опасной для жизни инфекции, вызванной множественным пространством. Все стоматологи должны уметь быстро диагностировать и лечить эти типы инфекций.В этом обзоре одонтогенных инфекций описаны возбудители, лечение, включая соответствующий выбор антибиотиков, и показания для направления к специалисту.

Большинство одонтогенных инфекций вызывается более чем одним видом бактерий, обычно встречающихся в полости рта. Примерно 50% одонтогенных инфекций вызываются только анаэробными бактериями, 44% — комбинацией аэробных и анаэробных бактерий и только 6% — только аэробными бактериями. 1 Наиболее распространенными видами бактерий, выделяемых при одонтогенных инфекциях, являются анаэробные грамположительные кокки группы Streptococcus milleri и Peptostreptococcus . 2 Анаэробные грамотрицательные палочки, такие как Bacteroides (Prevotella) , также играют важную роль. Анаэробные грамотрицательные кокки и анаэробные грамположительные палочки малоэффективны. 2

Одонтогенные инфекции проходят 3 стадии: прививка, целлюлит и абсцесс ( Таблица 1 ). 3 Бактерии проникают в окружающие пространства лица путем прямого распространения из периапикальной области пораженного зуба. Картина распространения предсказуема в зависимости от соотношения между точкой прикрепления соседней мышцы и вершиной зуба. 4

Таблица 1 Характеристика 3 стадий заражения

Характеристика Прививка Целлюлит Абсцесс
Продолжительность (дни) 0–3 2–5 4–10
Дискомфорт мягкий Тяжелая, диффузная Легкая, локализованная
Пальпация Мягкий, рыхлый Твердый, твердый Fluctuant, тендер
Гной Нет Нет Настоящее время
Кожа нормальный Красный Красная периферия
Уровень серьезности Минимальный Большой Меньше
Виды бактерий Аэробика Смешанный Анаэробный

Лечение одонтогенных инфекций включает диагностику и лечение причинного фактора и, как правило, назначение соответствующих антибиотиков.Крайне важно немедленно устранить источник инфекции. Назначение пациенту антибиотиков и изменение графика лечения источника лечения в более позднее время не является разумной практикой, поскольку в большинстве случаев инфекция будет ухудшаться. Кроме того, необходимо оптимизировать медицинский статус пациента. Также следует учитывать состояние жидкости и питания пациента, поскольку многие пациенты с одонтогенными инфекциями снизили пероральное потребление из-за боли и затруднений при жевании или глотании.

Решение о назначении пациенту антибиотиков зависит от локализации и серьезности инфекции, а также от состояния здоровья пациента.Легкая инфекция вестибулярного пространства может не потребовать приема антибиотиков после удаления поврежденного зуба. Однако более серьезные инфекции требуют соответствующих антибиотиков. Врач должен знать о наиболее вероятных возбудителях и назначать самый узкий спектр антибиотиков, охватывающий все возможные возбудители. В таблице 2 перечислены антибиотики, наиболее часто используемые для лечения одонтогенных инфекций, и их обычные пероральные дозы для взрослых и детей. 5 Антибиотики обычно назначают в течение 7 дней или до 3 дней после исчезновения симптомов.

Тяжелые инфекции необходимо выявлять и своевременно направлять к специалисту. Признаками и симптомами тяжелой инфекции являются лихорадка (температура> 38 ° C), стридор, одинофагия, быстрое прогрессирование и поражение множественных пространств и вторичных анатомических пространств. 3 Наличие любого из этих пунктов требует направления к челюстно-лицевому хирургу.

Таблица 2 Антибиотики, обычно назначаемые при одонтогенных инфекциях 5

Антибиотик Обычная доза для взрослых Обычная педиатрическая дозировка
Пенициллин V 600 мг каждые 6 ч 25–50 мг / кг / день, разделенные на 4 приема
Амоксициллин 500 мг каждые 8 ​​ч 25–50 мг / кг / день, разделенные на 4 приема
Цефалексин 500 мг каждые 6 ч
2 г 1 ч до операции (совместная профилактика)
25–50 мг / кг / день, разделенные на 4 приема
Метронидазол 500 мг два раза в сутки 15–30 мг / кг / день, разделенные на 3 приема
Клиндамицин 300–450 мг каждые 6 ч 10–30 мг / кг / день, разделенные на 3 или 4 приема
Моксифлоксацин 400 мг в сутки Не установлено
Эритромицин 500 мг с энтеросолюбильным покрытием каждые 8 ​​ч
333 мг с энтеросолюбильным покрытием каждые 6 ч
250 мг (основа) каждые 6 ч
30–50 мг / кг / день, разделенные на 2–4 приема

Бета-лактамные антибиотики

Пенициллины: Пенициллины считаются первой линией лечения одонтогенных инфекций.Они оказывают свое действие, ингибируя сшивание в стенке бактериальной клетки, и, таким образом, обладают бактерицидным действием. Они обладают довольно узким антимикробным спектром, но охватывают большинство бактерий, связанных с одонтогенными инфекциями. Недавно поступили сообщения о резистентности к пенициллину. 6 Это происходит в основном за счет производства бета-лактамазы. Данные свидетельствуют о высокой частоте резистентности к пенициллину среди пациентов, ранее получавших бета-лактамные антибиотики в исследованиях in vitro. 7

При культивировании и тестировании на чувствительность 94 пациентов с одонтогенными абсцессами пенициллин V оказался наименее эффективным антибиотиком для уничтожения бактериальных изолятов. 7 Несмотря на это, более 95% пациентов, получавших хирургический разрез и дренирование в сочетании с пенициллином V, выздоровели удовлетворительно. Считалось, что несоответствие между тестированием in vitro и клиническим ответом связано с чувствительностью к пенициллину доминирующих штаммов бактерий, выделенных из абсцессов.

Амоксициллин имеет более широкий спектр действия, чем пенициллин V, но не обеспечивает лучшего охвата при лечении одонтогенных инфекций.Его режим дозирования и возможность приема с пищей могут сделать его более приемлемым для пациентов, что приведет к лучшему соблюдению режима лечения.

Цефалоспорины: Механизм действия цефалоспоринов аналогичен действию пенициллинов. Есть 4 поколения цефалоспоринов; их спектр антибактериального покрытия, особенно против грамотрицательных бактерий, обычно увеличивается от первого до четвертого поколения. Сообщенная частота перекрестной реактивности с пенициллином составляет около 7–18% 8, что следует учитывать, когда пациент сообщает об аллергии на пенициллин.

Цефалоспорины не являются препаратом первой линии при лечении одонтогенных инфекций. Цефалексин чаще используется для синусовых коммуникаций и для профилактики антибиотиками у пациентов с протезами суставов.

Метронидазол: Метронидазол — синтетический антибиотик, эффективный против анаэробных бактерий. Он разрушает бактериальную ДНК, тем самым подавляя синтез нуклеиновых кислот. Он обеспечивает отличное анаэробное покрытие и должен использоваться вместе с пенициллином.

Клиндамицин: Клиндамицин подавляет синтез бактериального белка и обладает бактерицидным действием в высоких дозах. Его использование увеличилось в последние годы из-за растущей озабоченности по поводу устойчивости к пенициллину. Например, он заменил пенициллин в качестве рекомендованного антибиотика для лечения одонтогенных инфекций в Sanford Guide Antimicrobial Therapy . 9

Среди 37 больничных пациентов с одонтогенными инфекциями, получавших внутривенное введение пенициллина G, разрез и дренаж, пенициллин-резистентные бактерии были обнаружены в 19% изолированных штаммов, а частота неэффективности пенициллина составила 21%. 6 Поскольку эта частота неудач была неприемлемо высока, было предложено рассмотреть возможность применения клиндамицина для пациентов больниц.

Клиндамицин отлично защищает от грамположительных кокков и анаэробных бактерий. Eikenella по своей природе устойчива к клиндамицину, и следует рассмотреть альтернативные антибиотики, если этот вид является возбудителем. Клиндамицин следует считать антибиотиком выбора для пациентов с аллергией на пенициллин.

Фторхинолоны: Фторхинолоны мешают метаболизму бактериальной ДНК, ингибируя фермент топоизомеразу, и обладают бактерицидным действием.Антибиотик широкого спектра действия моксифлоксацин имеет превосходное бактериальное покрытие при одонтогенной инфекции. Он эффективен против Eikenella и большинства штаммов бактерий, продуцирующих бета-лактамазу. Моксифлоксацин имеет самый высокий уровень восприимчивости бактерий среди всех антибиотиков, включая пенициллин и клиндамицин при одонтогенных инфекциях. 7 Однако, учитывая его широкий спектр и высокую стоимость, его следует рассматривать как терапию второй линии по сравнению с пенициллином V, метронидазолом и клиндамицином.

Макролиды: В стоматологии наиболее часто используемым макролидом является эритромицин, который имеет спектр активности, аналогичный спектру активности пенициллина V. Как и устойчивость к пенициллину, устойчивость к эритромицину стала клинической проблемой. Курияма и его коллеги 10 обнаружили, что эритромицин неэффективен против Streptococcus viridans и большинства видов Fusobacterium . Таким образом, эритромицин следует рассматривать как исторический антибиотик при лечении одонтогенных инфекций.

Заключение

Одонтогенные инфекции имеют полимикробную природу. Своевременная диагностика и лечение, включая устранение причинного фактора, имеют решающее значение для их успешного лечения. Антибиотики являются полезным дополнением при лечении одонтогенных инфекций, но не должны заменять устранение причинного фактора. Все стоматологи должны знать, когда направление к специалисту оправдано.

Пенициллин в сочетании с метронидазолом обеспечивает превосходную бактериальную защиту от большинства одонтогенных инфекций и должен считаться антибиотиком выбора.Клиндамицин также обеспечивает отличное покрытие и должен использоваться у пациентов с аллергией на пенициллин или при недостаточности пенициллина.

АВТОР

Доктор Кертис Грегуар — доцент кафедры оральных и челюстно-лицевых наук стоматологического факультета Университета Далхаузи, Галифакс, Новая Шотландия. Почта: [email protected]

Список литературы

  1. Brook I, Frazier EH, Gher ME.Аэробная и анаэробная микробиология периапикального абсцесса. Микробиол для перорального применения Иммунол . 1991; 6 (2): 123-5.
  2. Хапп-младший, Эллис Э. III, Такер МР. Современная челюстно-лицевая хирургия . 5-е изд. Сент-Луис: Мосби; 2008.
  3. Милиро М., Гали Г.Е., Ларсен П.Е., Уэйт П., редакторы. Принципы челюстно-лицевой хирургии Петерсона. 2-е изд. Гамильтон (ON): BC Decker; 2004 г.
  4. Самаранаяке Л. Основы микробиологии в стоматологии. 3-е изд.Черчилль Ливингстон; 2006.
  5. Натараджан С. Лечение одонтогенных инфекций антибиотиками. CPJ / RPC . 2004/2005; 137 (10): 25-9. Доступно: www.pharmacists.ca/content/cpjpdfs/dec_jan05/NatarajanClinicalReview.pdf.
  6. Флинн Т.Р., Шанти Р.М., Леви М.Х., Адамо А.К., Краут Р.А., Тригер Н. Тяжелые одонтогенные инфекции, часть 1: проспективный отчет. J Oral Maxillofac Surg. , 2006; 64 (7): 1093-103.
  7. Warnke PH, Becker ST, Springer IN, Haerle F, Ullmann U, Russo PA, et al.Пенициллин по сравнению с другими передовыми антибиотиками широкого спектра действия в отношении антибактериальной активности в отношении возбудителей заболеваний полости рта, выделенных из одонтогенных абсцессов . J Craniomaxillofac Surg. 2008; 36 (8): 462-7. Epub 2008 29 августа
  8. Келкар П.С., Ли Дж. Т.. Аллергия на цефалоспорины . N Engl J Med . 2001; 345 (11): 804-9.
  9. Гилберт Д.Н., Меллеринг Р.С. младший, Элиопулос Г.М., Чемберс Х.Ф., Сааг М.С., редакторы. Руководство Sanford по антимикробной терапии. 39-е изд. 2009.
  10. Курияма Т., Карасава Т., Накагава К., Сайки И., Ямамото Е., Накамура С.Бактериологические особенности и чувствительность к противомикробным препаратам изолятов орофациальных одонтогенных инфекций. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 90 (5): 600-8.

Антибиотиков для стоматологических процедур, связанных с инфекцией супербактерий — ScienceDaily

Антибиотики, прописанные стоматологами, могут способствовать растущей проблеме Clostridium difficile ( C. diff ), серьезной и потенциально смертельной инфекции, вызывающей тяжелую диарею, предполагает исследование представлен на IDWeek 2017.Исследователи отмечают, что многие из этих антибиотиков, вероятно, не нужны.

Прием антибиотиков может подвергнуть пациентов риску развития C. diff и демонстрирует важность использования лекарств только при необходимости. Департамент здравоохранения Миннесоты (MDH) отслеживал инфекции C. diff , связанные с населением, то есть тех пациентов, которые не ночевали в больнице или доме престарелых, в пяти округах штата. В течение шестилетнего периода исследователи определили, что 15% инфицированных, принимавших антибиотики, получали их для стоматологических процедур.

Но одна треть из медицинских карт этих пациентов не включала упоминания о получении антибиотиков, связанных с стоматологическими процедурами, как установили исследователи. Более раннее исследование, проведенное MDH, показало, что 36 процентов стоматологов назначают антибиотики в ситуациях, которые обычно не рекомендуются Американской стоматологической ассоциацией (ADA), и сообщили о проблемах с принятием соответствующих решений о назначении антибиотиков, включая путаницу или предполагаемые конфликты между рекомендациями по назначению.

«Стоматологи были упущены из виду как источник назначения антибиотиков, который потенциально может отсрочить лечение, когда врачи пытаются определить причину болезни пациента», — сказала Стейси Хольцбауэр, DVM, MPH, ведущий автор исследования и профессиональный специалист по эпидемиологии. для CDC и MDH.«Важно информировать стоматологов о потенциальных осложнениях при назначении антибиотиков, в том числе о C. diff . Стоматологи выписывают более 24,5 миллионов рецептов на антибиотики в год. Важно, чтобы они принимали участие в усилиях по улучшению назначения антибиотиков».

Стоматологи назначают антибиотики в определенных ситуациях, например, для лечения инфекций, вызванных абсцессом зуба. Однако некоторые стоматологи назначают антибиотики в профилактических целях перед стоматологической процедурой, чтобы предотвратить сердечную инфекцию у пациентов с сердечными заболеваниями или предотвратить инфекцию искусственного сустава, такого как протезирование тазобедренного или коленного сустава.ADA больше не рекомендует профилактические антибиотики в большинстве этих случаев, как это было раньше. «Возможно, некоторые стоматологи не знают об обновленных рекомендациях или их просят другие поставщики медицинских услуг продолжать профилактическое лечение антибиотиками, несмотря на изменения», — сказал д-р Хольцбауэр. Текущие рекомендации отмечают, что риск приема антибиотиков, таких как развитие C. diff , выше, чем риск инфекции в этих случаях. Кроме того, ненадлежащее использование антибиотиков способствует созданию устойчивых к лекарствам бактерий, которые очень трудно лечить и представляют растущую угрозу для здоровья населения.

В ходе исследования исследователи MDH опросили 1626 человек с C. diff , ассоциированным с сообществом, в период с 2009 по 2015 год. Из них 926 (57 процентов) сообщили, что им прописали антибиотики, 136 (15 процентов) из них — для стоматологических процедур. Исследование показало, что пациенты, которым прописывали антибиотики для стоматологических процедур, как правило, были старше и чаще получали клиндамицин, антибиотик, связанный с инфекцией C. diff . Из тех, кто получал антибиотики для стоматологической процедуры, 34 процента не упоминали об антибиотиках в своих медицинских картах, что свидетельствует о несоответствии между стоматологической и медицинской помощью.Во время обычных медицинских посещений пациенты должны вспомнить о посещении стоматолога и о лекарствах, включая антибиотики, которые они принимали. Кроме того, медицинские работники должны спрашивать пациентов о посещениях стоматолога и лекарствах, принимаемых по стоматологическим причинам.

Антибиотики убивают вредные и полезные бактерии в желудочно-кишечной (ЖКТ) системе. Уничтожение защитных бактерий может привести к росту бактерий C. diff , что приведет к тяжелой и потенциально смертельной диарее. C. diff может возникнуть после приема одной дозы антибиотиков и является одной из трех наиболее серьезных угроз устойчивости к антибиотикам, выявленных CDC.По оценкам CDC, это вызвало почти полмиллиона инфекций и привело к 15000 смертей за один год.

«Исследования показали, что сокращение амбулаторных назначений антибиотиков на 10 процентов может снизить уровень C. diff вне больниц на 17 процентов», — сказал д-р Хольцбауэр. «Ограничение использования несоответствующих антибиотиков в стоматологии также может иметь серьезные последствия».

Несмотря на то, что ADA выразила приверженность и является активным партнером в области рационального использования антибиотиков, опрос стоматологов, проведенный MDH в 2015 году, показал, что менее половины обеспокоены побочными эффектами лекарств, устойчивостью к антибиотикам или C.diff как факторы, повлиявшие на их решения о назначении. Вероятно, это потому, что они не знают, когда у их пациентов развивается C. diff , сказал доктор Хольцбауэр. По ее словам, может помочь лучшее общение между стоматологическим и медицинским сообществами и улучшение сбора анамнеза всеми назначающими лекарствами.

История Источник:

Материалы предоставлены Американским обществом инфекционных болезней . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Лечение стоматологическими антибиотиками в Сан-Матео, Калифорния

Заболевание пародонта — это прогрессирующее заболевание, которое при отсутствии лечения приводит к серьезному воспалению и потере зубов. Лечение антибиотиками можно использовать в сочетании с удалением зубного камня и выравниванием корней, выскабливанием, хирургическим вмешательством или как отдельное лечение, чтобы уменьшить количество бактерий до и / или после многих распространенных пародонтологических процедур.

Лечение антибиотиками бывает нескольких различных типов, включая пероральные формы и гели для местного применения, которые наносятся непосредственно в карманы десен.Исследования показали, что в случае острой пародонтальной инфекции, рефрактерных заболеваний пародонта, препубертатных заболеваний пародонта и ювенильных заболеваний пародонта лечение антибиотиками было невероятно эффективным.

Антибиотики могут быть назначены в низких дозах для длительного использования или в качестве краткосрочного лекарства для предотвращения повторной колонизации бактерий.

Оральные антибиотики

Оральные антибиотики, как правило, влияют на все тело и назначаются реже, чем гель для местного применения.Вот некоторые подробности о нескольких различных типах пероральных антибиотиков:

Тетрациклиновые антибиотики — Антибиотики, которые включают гидрохлорид тетрациклина, доксициклин и миноциклин, являются основными препаратами, используемыми при лечении пародонта. Они обладают антибактериальными свойствами, уменьшают воспаление и блокируют коллагеназу (белок, разрушающий соединительную ткань).

Макролидные антибиотики — Эта группа антибиотиков доказала свою эффективность в уменьшении воспаления, а также может уменьшить рост бактерий, связанных с пародонтитом.
Метронидазол — Этот антибиотик обычно используется в сочетании с амоксициллином или тетрациклином для борьбы с воспалением и размножением бактерий при тяжелом или хроническом периодонтите.

Гели и полоски для местного применения

Самым большим преимуществом прямой доставки антибиотиков к поверхности десен является отсутствие воздействия на все тело. Гели для местного применения и методы прямой доставки, как правило, предпочтительнее их пероральных аналогов и чрезвычайно эффективны при использовании после процедур удаления зубного камня и выравнивания корня.Вот некоторые из наиболее часто используемых антибиотиков прямой доставки:

Atridox® — Этот гель доксициклина повторяет контуры поверхности десен и затвердевает над ними. В течение нескольких дней этот гель постепенно высвобождает антибиотик.

PerioChip® — Этот чип помещается в собственно карман десны после процедуры строгания корня. PerioChip® медленно высвобождает хлоргексидин, мощный антибактериальный антисептик. PerioChip® уменьшает глубину кармана в большинстве случаев пародонтита.
Actisite® — Эта тонкая полоска похожа на зубную нить и содержит гидрохлорид тетрациклина. Нить временно помещается между зубом и десной, чтобы убить бактерии и уменьшить глубину кармана. Иногда на 10 дней накладывают несколько нитей, чтобы усилить действие антибиотика.

Elyzol® — Этот метронидазольный антибиотик выпускается в форме геля и полосок. Он уникален тем, что способен уничтожать паразитов, а также бактерии полости рта.

Arestin® — Этот антибиотик миноциклина выпускается в мини-капсулах, которые доставляются в десны после удаления зубного камня и строгания корня.
Заметные улучшения пародонта обычно наблюдаются после системного или перорального лечения антибиотиками. Мы будем включать лечение антибиотиками, если это необходимо для лечения вашего состояния пародонта.

Если у вас есть какие-либо вопросы о пародонтозе или лечении антибиотиками, свяжитесь с нашей практикой в ​​удобное для вас время.


Антибиотики при абсцессе зуба | Стоматологический кабинет Cozzolino ZERODONTO

Абсцесс зуба — это инфекция полости рта.Мертвые клетки или бактерии, возникшие в результате кариеса или заболевания пародонта, вызывают абсцесс. Стоматолог, занимающийся лечением болезни, может одновременно назначить антибиотики, чтобы противостоять инфекции и уменьшить боль.

Одним из наиболее часто назначаемых антибиотиков является амоксициллин , подходящий для взрослых, детей и кормящих женщин. Амоксициллин можно принимать внутрь натощак или после еды.

Тошнота, рвота и диарея — одни из наиболее частых побочных эффектов, обнаруживаемых при лечении амоксициллином.Это может вызвать кожные реакции, не обязательно связанные с аллергией на пенициллин.

Вторым по популярности антибиотиком при абсцессе зубов является комбинированный антибиотик. Он сочетает в себе действие амоксициллина и клавуланата . Объединение этих двух веществ особенно полезно для тех видов резистентности бактерий, с которыми труднее бороться. Стоматолог прописывает комбинированный антибиотик, когда амоксициллина недостаточно.

Антибиотик без рецепта

Пациенты, особенно в ситуации острой боли, полагаются на самостоятельные препараты.Часто люди принимают лекарства произвольно, без посещения и без рецепта только потому, что они нашли предложение в Интернете.

Сделай сам в стоматологии может быть вредным. Несоответствующий антибиотик может не иметь желаемого эффекта, и боль может сохраняться. Более того, неправильная дозировка может сделать лекарство бесполезным или, что еще хуже, причинить вред, иногда вызывая опасные побочные эффекты. Не говоря уже о том, что каждый раз, когда мы принимаем антибиотик, возникает устойчивость к антибиотикам. Так что со временем это может стать неэффективным.Антибиотикограмма является результатом тестов на чувствительность, в которых микроорганизм исследуется на его чувствительность к нескольким антибиотикам.

Вам интересно, сколько дней вам следует принимать антибиотики? Имейте в виду, что, начав их принимать, никогда не рекомендуется останавливаться раньше времени. Есть как минимум две веские причины. Во-первых, вы рискуете не уничтожить все бактерии. Во-вторых, если вы прекратите лечение слишком рано, выжившие бактерии могут выработать защиту от самих антибиотиков (устойчивость к антибиотикам).

Когда назначать антибиотики в стоматологии?

Стоматологи назначают антибиотики также в профилактических целях, в качестве пред- или послеоперационной профилактики. Частный случай антибиотикопрофилактики в стоматологии касается пациентов с сердечными заболеваниями, пациентов с врожденными пороками сердца и пациентов с искусственным клапаном. В этих случаях стоматолог назначает антибактериальную терапию для предотвращения бактериального эндокардита, который может возникнуть после простой удаления зубного камня.

Выбор антибиотика в основном зависит от типа бактерии, вызвавшей инфекцию.Также это зависит от степени тяжести инфекции, наличия патологий или аллергии и наличия беременности.

Антибиотик или противовоспалительный?

Одна из самых частых неотложных ситуаций при абсцессе зуба — отек щеки. Этот тип опухоли может возникать как при кариесе (эндодонтический абсцесс), так и при проблемах пародонта (пародонтальный абсцесс) или при прорезывании зубов мудрости (перикоронит при дизодонтии).

Возможно, нет смысла принимать антибиотики для зубов мудрости высыпание, если одновременно не развивается инфекция.Обычного противовоспалительного средства будет достаточно, чтобы уменьшить отек и контролировать боль. В любом случае, прежде чем принимать лекарства, всегда лучше проконсультироваться со своим стоматологом, который оценит фактическое наличие или отсутствие инфекции и возможную необходимость удаления.

Эффективны ли природные антибиотики?

Если необходимо вылечить бактериальную инфекцию полости рта, естественное средство может оказаться не таким эффективным, как лекарство. Нет никаких научных доказательств, подтверждающих использование гомеопатических средств для лечения инфекций.Однако существуют естественные методы лечения, которые могут сыграть важную роль в противодействии развитию инфекций полости рта.

Мы предлагаем использовать

• лед для уменьшения воспалений и отеков

• настой гвоздики для облегчения боли (полоскание рта)

• вентилируемая зеленая глина с бактерицидными и очищающими свойствами

• эфирные масла, гель алоэ вера , прополис и эхинацея, которые укрепляют организм, естественным образом воздействуя на иммунную систему.

Библиография

Системные антибиотики при симптоматическом апикальном периодонтите и остром апикальном абсцессе у взрослых.

Коуп А.Л., Фрэнсис Н., Вуд Ф, Честнатт И.Г.

Кокрановская база данных Syst Rev.27 сентября 2018 г .; 9: CD010136. DOI: 10.1002 / 14651858.CD010136.pub3. Рассмотрение.

PMID: 30259968

Антибиотики в эндодонтии: обзор.

Сегура-Эгеа Дж.Дж., Гулд К., Шен Б.Х., Йонассон П., Котти Э., Маццони А., Сунай Х., Тьедерхан Л., Даммер PMH.

Int Endod J.2017 декабрь; 50 (12): 1169-1184. DOI: 10.1111 / iej.12741. Epub 2017 16 января. Обзор.

PMID: 28005295

Заявление о позиции Европейского общества эндодонтии: использование антибиотиков в эндодонтии.

Сегура-Эгеа Дж.Дж., Гулд К., Шен Б.Х., Йонассон П., Котти Е., Маццони А., Сунай Х., Тьедерхан Л., Даммер ПМХ.

Int Endod J. 2018 Янв; 51 (1): 20-25. DOI: 10.1111 / iej.12781. Epub 2017 14 июня. Обзор.

PMID: 28436043

Комментарии

Эндодонт отвечает на 8 вопросов, которые задают врачи общей практики о лечении корневых каналов

Эта статья впервые появилась в информационном бюллетене DE’s Breakthrough Clinical со Стейси Симмонс, DDS . Подпишитесь здесь .

Я считаю, что корневые каналы останутся жизнеспособным вариантом для восстановления зубных рядов со здоровой структурой зубов, несмотря на меняющийся ландшафт клинической стоматологической помощи, поскольку он стремится сосредоточить внимание на имплантологии. Пока есть стоматологическая помощь, будет необходимость в лечении корневых каналов. Из-за нехватки времени и сложности этих процедур многие врачи общей практики направляют запланированное лечение корневых каналов своим коллегам-специалистам или приводят эндодонта в свой кабинет.По мере того, как стоматология продолжает развиваться с использованием передовой оптики и материалов, растет и эндодонтия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ | Ой! Ошибки и рекомендации по профилактике ваших эндодонтических процедур

Моджи Багери, DMD

Я поговорил с Моджи Багери, DMD, эндодонтистом, практикующим в Южной Калифорнии, чтобы получить более подробное представление о динамичного мира эндодонтии и ищите его ответы на восемь вопросов, которые задают врачи о лечении корневых каналов.Вот его мысли.

1. Какой антибиотик вы назначаете чаще всего и почему?
Мой первый выбор антибиотиков — амоксициллин, если нет противопоказаний, таких как аллергия (рис. 1). Благодаря широкому спектру действия он эффективен против бактерий, проникающих в корневые каналы, и полимикробных инфекций. Метронидазол добавляется к схеме, если амоксициллин неэффективен через 48–72 часа. Эта комбинация, основанная на проведенных исследованиях (1), имеет эффективность 99%.При аллергии на пенициллин назначаю клиндамицин.

Рисунок 1

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ | Миф о «простых» корневых каналах в эндодонтии

2. Какие общие анальгетики вы назначаете после эндодонтии и почему?
Я прописываю НПВП, такие как ибупрофен в высоких дозах, после всех процедур лечения корневых каналов и прошу пациентов принять первую дозу, как правило, до того, как закончится анестезия (рис. 2).Обоснование таково, что после большинства процедур лечения корневых каналов вокруг зуба, а также в поддерживающей кости и тканях пародонта появляется умеренное воспаление. Это воспаление можно облегчить, блокируя выработку медиаторов воспаления, ответственных за боль и воспаление в крови, таких как простагландин и тромбоксан А2, тем самым уменьшая воспаление и боль в локальном участке. Другой очень важный и часто упускаемый из виду фактор — который, на мой взгляд, идет рука об руку с обезболивающим эффектом — это окклюзионная сила, которая прилагается к обработанному зубу после операции.Устраняя такое окклюзионное давление, уже воспаленные опорные структуры зуба имеют шанс зажить без прерывания из-за окклюзии и, следовательно, потенциально быстрее зажить.

Рис. 2

3. На каких зубах вы обрабатываете больше всего корневых каналов и почему, по вашему мнению, они наиболее распространены?
В последние пару лет самыми распространенными корневыми каналами у меня были верхние и нижние моляры, особенно вторые моляры.Думаю, этому есть несколько причин. Расположение зубов, находящихся далеко позади в верхней и нижней дугах, затрудняет доступ к ним, особенно к верхним секундам. Этот трудный доступ приводит к трудностям при прохождении каналов и проведении лечения корневых каналов. Бывают ситуации, когда у пациента уже есть реставрация с полным покрытием, что делает ее особенно сложной, потому что исходные ориентиры зуба исчезли, а доступ и определение местоположения каналов зависят исключительно от анатомии пульпарной камеры и опыта оператора.Нижний коренной зуб потенциально может быть менее сложным, потому что у вас есть преимущество прямого обзора и меньше анатомических ограничений для надлежащей изоляции. Еще одна причина того, что второй моляр лечится чаще, заключается в том, что на протяжении всей жизни зуба повышается вероятность его повреждения в результате кариеса и накопления налета. Соблюдать гигиену в этой области сложнее и требуется больше внимания; следовательно, существует большая вероятность того, что корневой канал будет проделан в течение жизни этого зуба.И не забываем — вторые моляры относятся ко мне больше всего!

4. Ранее вы заявляли, что повторное лечение поврежденных корневых каналов — это наиболее распространенное лечение, которое вы выполняете. Почему вы видите неудавшееся эндодонтическое лечение у терапевтов, особенно на корневых каналах, которые выглядят хорошо рентгенологически?
Как я уже упоминал ранее, я думаю, что наиболее важным аспектом лечения корневых каналов являются критерии выбора случая практикующим врачом. Я думаю, что врач общей практики, решивший провести процедуру, должен хорошо осознавать свои ограничения и навыки, а также то, что лучше всего подходит для пациента.Несколько причин, по которым мы видим нарушения корневых каналов со стороны врачей общей практики, включают:

  • Неправильное количество и тип ирригации.
  • Неправильное использование резиновой прокладки и / или плохая изоляция. Важно, чтобы это место было как можно более стерильным.
  • Неправильный выбор и использование материала и техники обтурации. Такой материал, как Thermafil, очень чувствителен к технике, и при неправильном использовании он наверняка приведет к повреждению корневого канала. После обтурации он может превосходно выглядеть на рентгенограмме с материалом, кажущимся заполненным до верхушки, но в неудачном случае на рентгенограмме можно было увидеть наличие большой периапикальной радиопрозрачности, что могло указывать на потенциальную потерю или отсутствие уплотнения на верхушке.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ | Эндодонтия: где должна заканчиваться гуттаперчевая точка для оптимального эндодонтического успеха?

5. Как в среднем вы проводите орошение коренных зубов? То же самое для верхней и нижней челюсти?
Орошение обычно выполняется на протяжении всего лечения с момента доступа к нему и до момента, когда должна произойти обтурация. Последнее ирригация проводится за одну-три минуты до обтурации.Мне также нравится периодически использовать ЭДТА (этилендиаминтетрауксусную кислоту), чтобы удалить смазанный слой и любой неорганический мусор, который накопился в результате формирования и обработки канала. Количество орошения, которое используется как для верхнего, так и для нижнего отделов, одинаково для обычного корневого канала. В случае повторного лечения ирригация дольше из-за дополнительных растворов, используемых в конце перед обтурацией.

6. Рекомендуете ли вы удлинение коронки до или после корневого канала и почему?
На мой взгляд, удлинение коронки следует проводить после завершения лечения корневых каналов.На это есть несколько причин. Один из них заключается в том, что в большинстве случаев лечение корневого канала определяет окончательную сохранность зуба и возможность установки надлежащей реставрации без нарушения целостности зуба. Вторая причина — простота лечения. После того, как удлинение коронки выполнено, из-за характера лечения и степени поражения твердых и мягких тканей, требуется до 10 недель для достижения идеального заживления без каких-либо дополнительных нагрузок, например, наложения зажима на зуб или когда пациент растягивает щеки в открытую в течение длительного периода времени, это может быть применено к зубу или окружающим структурам.Такая задержка в лечении корневых каналов поврежденного зуба может потенциально привести к полному разрушению зуба и дальнейшей травме из-за бактериальной инвазии или разрушения структуры зуба при нормальном износе. Еще один фактор, который следует учитывать, заключается в том, что при лечении корневого канала после удлинения коронки вновь сформированные волокна Шарпея и прикрепление соединительной ткани могут подвергаться огромной нагрузке со стороны зажима резиновой дамбы, особенно в ситуациях, когда нет дистального смежного зуба с зубом. использовать как анкер-зажим.Этот тип стресса может привести к дальнейшему повреждению вновь образованной пародонтальной связки (PDL) и соединительных тканей. (рисунок 3)

Рисунок 3

7. Почему периапикальная патология (ПАП) сохраняется много лет после лечения корневых каналов?
Некоторые периапикальные просветления (PARL) (рис. 4) могут сохраняться до пяти лет после лечения корневых каналов. Одним из факторов, который способствует длительному присутствию PARL, является размер начального поражения, так что более крупные поражения имеют тенденцию длиться дольше и заживать медленнее.Расположение поражения — еще один фактор, который может способствовать длительному заживлению. Поражения более плотной кости, например передней нижней челюсти, как правило, заживают медленнее, чем поражения менее кортикальной кости, например задней верхней челюсти. История болезни пациента — еще один фактор, который следует принимать во внимание в таких случаях. Исследования показывают, что пациентам с диабетом из-за более низкой функции иммунной системы может потребоваться больше времени для выздоровления. Некоторые из длительно сохраняющихся ЛПА также могут быть рубцовой тканью в кости.

Рисунок 4

8.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2021 Новокузнецк. 654041, Новокузнецк, Кутузова 25