Аугментация костной ткани в стоматологии – Аугментация — что это такое, и какое значение имеет в стоматологии
Аугментация
По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 99,4%.
Ключевые слова, теги: имплантация, установка имплантатов Astra Tech Implant System, синус-лифтинг, рентгенография.
Для проведения дентальной имплантации иногда требуется восстановление утраченного объёма челюстной кости. И хотя на первый взгляд это звучит устрашающе, наращивание кости в ротовой полости сегодня широко распространенный вид оперативного вмешательства во всём мире и в России, в частности.
Историческая справка
«Аугментация (лат. augmentatio, от augmentare увеличивать, усиливать) – это процесс восстановления или замещения костной ткани челюсти. Это не настолько новое направление в стоматологии как могло бы показаться. Костная аугментация начала неустанно развиваться в 19 в., так научно обоснованные пластические пересадки кости были осуществлены Вальтером (Ph. Walther, 1821) и Вольффом (1. Wolff, 1863). В нашей стране основоположником костно-пластической хирургии является Н. И. Пирогов, который в 1852 г. провел операцию и положил начало трансплантации кости на питающей ножке. А первые попытки проводить пересадку костной ткани в челюстно-лицевой структуре были осуществлены в 1891 году докторами Дьяконовым П.И. и Дешиным А.А.»
Анатомия костной ткани челюсти человека
Костная ткань является особой, твёрдой формой соединительной ткани. Клетки костной ткани представлены остеобластами, остеокластами, остеоцитами, которые участвуют в беспрерывном процессе резорбции (рассасывания) и репарации (восстановления) ткани. И в том и в другом случае, это нормальные физиологические процессы жизнедеятельности костной ткани. Стоит также отметить, что рассасывание (резорбция) кости одновременно может быть и патологическим процессом, спровоцированными травмами, инфекциями, различного рода образованиями и вследствие потери зубов. Так, например, по истечении уже 2-3 месяцев после удаления зуба наблюдаются характерные признаки атрофии костной ткани, поскольку фиксация корневой части зубов отсутствует и кость не получает необходимой нагрузки. Этот процесс характеризуется заметным уменьшением её объёма.
Костная ткань челюсти состоит из губчатого и компактного слоя, который закрывается в свою очередь надкостницей, за исключением суставных поверхностей. Надкостница – это соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами, имеющая сложное строение и отвечающая за питание и регенерацию кости.
Виды аугментации
Горизонтальная аугментация – это увеличение ширины альвеолярного гребня, она чаще всего проводится во фронтальном отделе верхней челюсти и задних отделах нижней челюсти. Это относительно стандартная и предсказуемая процедура. Сохраненная высота альвеолярного гребня позволяет использовать уже имеющийся объем кости и получить его прирост в ширину.
При вертикальной аугментации происходит увеличение высоты альвеолярного гребня. При недостатке объема костной ткани по высоте сложнее изолировать и неподвижно зафиксировать наращиваемый аугментат. Поэтому в стоматологической практике эта операция считается более ответственной, трудоёмкой и менее прогнозируемой, чем горизонтальная аугментация.
Аугментация альвеолярного отростка является подготовкой к имплантации и обычно делается за несколько месяцев до нее. В некоторых случаях наращивание костной ткани проводится одновременно с установкой имплантатов.
Виды костнопластических материалов
В настоящее время для восстановления утраченного объема кости доступен широкий выбор как биологических, так и синтетических остеопластических (костнопластических) материалов.
Наиболее важной характеристикой материалов для аугментации является их способность к остеогенезу (костеобразованию). Они классифицируются согласно выраженности этой способности. Так различают остеоиндуктивные материалы, которые напрямую влияют на рост кости, остеокондуктивные, которые используются только в качестве каркаса для новообразования костной ткани.
Кроме того, костный материал различают по его происхождению. Так, может быть использован для пересадки костнопластический материал самого пациента. Он всегда считался «золотым стандартом», поскольку в этом случае есть полная биосовместимость и называются они – аутогенные материалы. Также при проведении аугментации альвеолярного отростка используют материал другого человека – аллогенные, животного происхождения – ксеногенные или материалы изготовленные искусственно – аллопластические. Выбор того или иного материала определяется исключительно стоматологом-хирургом в зависимости от клинической ситуации и от необходимого результата.
Критерии качества лечения
Успешная аугментация костной ткани должна обеспечить необходимый объем, толщину и плотность кости для надежной фиксации имплантата. Консистенция новообразованной кости должна быть плотной и твердой, что является ключом к успешной имплантации. Такая основа обеспечивает высокую приживаемость имплантата и его долгую службу.
Показания
Аугментация может потребоваться, если у пациента, вследствие тех или иных причин не хватает объёма собственной костной ткани для надёжной фиксации имплантата, а также функциональной и эстетической реабилитации. Этими причинами могут быть – давняя потеря зуба, травма при его удалении, инфекции, бытовая или спортивная травма челюсти и другие заболевания. Кроме того наращивание кости применяется при пародонтите, когда велик риск полной потери зубов, для заполнения полости после удаления кисты зуба и для уменьшения глубины верхнечелюстных пазух, так называемый синус-лифтинг. Но в любом случае, данный вид оперативного вмешательства проводится исключительно по медицинским показаниям.
Противопоказания
Все основные противопоказания характерные для любых типов операций, в том числе и имплантации также относятся и к аугментации. Эта операция противопоказана людям, страдающим хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации и некоторыми психическими заболеваниями в острой стадии. Пациентам, проходящим курсы лучевой/химической терапии, с инфекционными заболеваниями в острой стадии, а также в периоды выздоровления и реабилитации, во время беременности и периода грудного вскармливания – также не рекомендовано проведение операции по наращиванию объёмов челюстной кости.
Возрастные ограничения
Явных возрастных ограничений по проведению аугментации альвеолярного отростка не существует. Так, данное оперативное вмешательство может проводиться детям и подросткам для лечения дефектов костной ткани, возникших в результате несчастных случаев или заболеваний, в результате неполноценного или замедленного развития костей челюсти. Что же касается старшего поколения (взрослые после 55-60 и более лет) – главное чтобы показатели здоровья были в пределах допустимой нормы, которые необходимо учитывать при проведении подобного рода операций.
Стоимость
Стоимость аугментации складывается не только из стоимости проведения самой операции, но и из других факторов, включая размер и форму оперируемой области. Немало важно и то, какой материал будет использован для подсадки, его объёмы и производитель. Также необходимо знать, что аугментация – это сложная операция и для её успешного результата потребуется челюстно-лицевой хирург высокой квалификации и опытная операционная бригада. Ведь аугментацию можно назвать качественным тестом профессионализма врача, поскольку требуется ювелирная точность и возлагается большая ответственность на плечи доктора. Соответственно, чем лучше специалисты проводящие операцию, тем выше стоимость оказания услуги. Дополнительные расходы, которые необходимо учитывать, это рентгенография и компьютерная томография. В индивидуальных случаях также может потребоваться консультация узких специалистов для более полной клинической картины.
Важно помнить, что аугментация является одной из основных манипуляций перед проведением имплантации и пренебрегать ею нельзя. Ведь от плотности костной ткани зависит надежность фиксации имплантатов, а значит красота и долговечность вашей улыбки!
По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 99,4%.
Ключевые слова, теги: имплантация, установка имплантатов Astra Tech Implant System, синус-лифтинг, рентгенография.
* История кафедры анатомии человека лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
** Изображения: Maxillary atrophy: classification and surgical protocols. Astra Tech DENTSPLY Implants. BioHorizons.
edranov.ru
Наращивание кости (аугментация)
| Почему современная имплантология невозможна без простых и эффективных процедур наращивания кости (аугментации)? Удаление зубов и связанное с этим отсутствие жевательных нагрузок приводит к атрофии костной ткани. Челюстные кости уменьшаются в объеме. Чем больше времени человек живет без зубов, тем больше проявляются дистрофические процессы в кости. Специалисты ЦКС стоматология Харьков давно занимаются вопросами аугментации и помогут в решении подобной проблемы. |
- Длительное время дефицит объема кости был ограничением для проведения зубной имплантации. Cитуации с недостаточным количеством кости бывают очень часто, и многие пациенты получали отказ на помощь хирургов-имплантологов. Но как известно, спрос рождает предложение и в стоматологии возникло несколько направлений, решавших проблему недостаточного объема кости.
- Первое направление экспериментировало с формой и размерами зубных имплантов. Были разработаны поднадкостничные, базальные имплантанты и др. Практика показала, что такой подход оказался тупиковой ветвью развития стоматологии. Результаты протезирования оказались недолговечными, а процедура установки таких конструкций очень сложной и связанной с большим количеством осложнений.
- Второе направление развивало протоколы установки зубных имплантов в сроки, когда атрофия кости еще не произошла. Это очень прогрессивное направление и мы часто работаем по такому протоколу. Пациенты любят такую имплантацию по нескольким причинам: Не требуется проводить хирургические разрезы; Проводится одномоментное удаление плохого зуба и установка имплантата; Пациент не ходит без зуба ни дня. Такая процедура называется немедленной имплантацией. Она возможна не в каждом случае, но является очень перспективной.
- Третье направление развивало методики увеличения объема кости (костной пластики). Пациенты называют это «наращиванием», стоматологи — аугментацией. Методики аугментации развиваются и совершенствуются, поэтому в настоящее время проведение имплантации с подготовкой костной ткани является показателем качества проведения лечения. О методиках «наращивания кости» расскажем в этой статье.
Виды аугментации костной ткани
Различают несколько типов процедуры наращивания кости — по месту проведения, направлению костной регенерации и типу материала используемого для костной пластики.
Техника аугментации
Некоторые виды аугментации привязаны к месту предстоящей имплантации. Самым ярким примером такого лечения является синус лифтинг. Это очень популярная процедура, но работает такая методика только в области гайморовой пазухи человека — область верхнего 5-го, 6-го и 7-го зубов. В области других зубов невозможно провести sinus lift. Поднятие дна гайморовой пазухи позволяет только увеличить высоту альвеолярного гребня, но не увеличивает его ширину. Прибыль кости можно получить только вверх и только в локальном участке. Методика синус лифтинг как ничто другое хорошо демонстрирует, что методика не может работать везде и во всех направлениях.
Материал аугментации
Исторически, на протяжении долгих лет, стоматологи пробовали разные виды материалов для остеопластики. Эти материалы называют терминами графт или трансплантат. Трансплантат должен обладать высокими остеотропными свойствами. Не секрет, что не все материалы одинаково хорошо способствуют костной регенерации (росту костной ткани). Не станем перечислять все виды костных графтов. В настоящее время, стоматологи стоят перед выбором: или использовать аутокость (взять кость у пациента в одном месте и добавить в другом) или использовать ксенокость из пробирки (препараты, изготовленные из тканей животного другого вида).
Аутокость имеет самую высокую остеоиндуктивность, так как являются точной копией наших челюстных костей со всеми индивидуальными, структурными особенностями. Но есть недостаток — запас такого материала ограничен, а для забора кости требуется нанести дополнительную травму.
Ксенокость хотя уступает аутокости, но также имеет высокую остеоиндуктивность. Ксенокость можно купить в любом количестве и это плюс. Препараты авторитетных производителей являются качественными графтами, при производстве которых обеспечивается высочайший контроль безопасности продукции.
Клинический пример. Сложные условия для проведения зубной имплантации
Наш клинический пример демонстрирует сложную для проведения имплантации ситуацию. Но он отлично демонстрирует возможности современной стоматологии.
Пациентка пробовала пользоваться бюгельным протезом, изготовленным на нижнюю челюсть. Получив этот опыт, она категорично решила преодолеть все трудности, но изготовить несъемную конструкцию.
В чем сложность этого случая? Кость очень истончена в результате атрофии. Имплантологи составляют план лечения на основании данных компьютерной томографии (КТ). КТ позволяет определить размеры анатомических объектов в трех направлениях, за что и называется 3D. Определим размеры челюстных костей.
В области премоляров верхней челюсти альвеолярный отросток очень узкий, а в области моляров высота гребня очень маленькая и гайморова пазуха вплотную приближается к вершине гребня. Есть и другие анатомические особенности, прибавляющие сложности. О них ниже.
| Данная статья рассматривает вопросы увеличения костной ткани. Текст такой темы невозможно иллюстрировать, не показав врачебные аспекты лечения. Поэтому, если Вы впечатлительный человек и подобная информация сложна для Вас, то не продолжайте читать этот раздел нашего сайта. |
Для увеличения высоты проводим синус лифтинг. В ходе операции самыми негативными являются осложнения кровотечения и перфорация мембраны Шнайдера (слизистая синуса). Мы столкнулись с кровотечением. На КТ до лечения стрелкой обозначена верхнечелюстная артерия. Останавливать кровотечения в этой области сложно и фото демонстрирует момент остановки кровотечения.
После завершения процедуры sinus lift, проводим направленную регенерацию костной ткани (НКР). Костный графт Geistlich Bio-Oss®, удерживаемый титановой сеткой, обеспечит костную регенерацию, увеличивая высоту и ширину альвеолярного гребня. Увеличение кости по высоте не одинаковые. Sinus lift увеличивает высоту кости, добавляя объем вверх, а НКРК вниз. Это хорошо видно на КТ через 4 месяца.
Процессы костной интеграции протекают медленно. Сначала формируются костные балки и растут коллагеновые и эластические волокна. Потом долго идет процесс минерализации ткани, и кость набирает прочности. В середине этих процессов можно устанавливать зубные импланты. Это срок 4 месяца.
Через 4 месяца мы осматриваем место операции. Если где-то через мягкие ткани выступает наружу титановая сетка, то процедуру надо считать неудачной. У нашей пациентки все отлично, переходим к установке имплантатов.
Через 4 месяца после аугментации КТ демонстрирует высоту кости — 15 мм и и больше, ширину — около 8 мм. Многие пациенты преживают, что после такой операции гайморова пазуха не сможет выполнять свою функцию. Обратите внимание, что объем пазухи остается очень большим и наша операция ничего не портит.
Удаляем мембрану и видим молодую, костную ткань.
Теперь когда объем кости большой мы установили зубные импланты. На фото видно, что ширина альвеолярного отростка — это отличные условия для зубной имплантации, поэтому имплантация проведена качественно.
Самочувствие пациента
Насколько тяжело перенести такую операцию человеку? Что ощущает пациент после операции?
До операции каждый пациент сильно переживает. Так устроена наша психика, что мы боимся всего неизвестного. Те, кому предстоит второе подобное вмешательство, почти не волнуются, потому что ничего сверх естественного их не ждет. Все проходит под местным обезболиванием и пациент ничего не чувствует. Самым сложным является то, что длится операция долго. Многие хирурги обещают, что все происходит быстро. Мы не такие и возможно аккуратничаем излишне. Это оправдано, ведь все манипуляции требуют тонкой и неторопливой работы. Общее время работы от одного до двух часов.
Очень, очень редко пациенты жалуются на боль после вмешательства. После операции пациент один раз выпивает обезболивающее. И не смотря на то, что мы даем все мед. препараты с собой большинство говорят, что не нуждались в приеме анальгетиков. Однако, все пациенты в обязательном порядке принимают противовоспалительный препарат «Нимесил».
После вмешательства длительное время есть чувство распирания, как будто объем под щекой увеличился. Все пациенты после вмешательства на пазухе носа должны соблюдать режим исключающий большие физические нагрузки и моменты повышения носового давления.
Заключение.
Пациентка (возраст 41г.) пробовала пользоваться бюгельным протезом на нижней челюсти. Считает, что съемное протезирование хотя и очень бюджетный вариант, но не комфортный для нее.
Приняли решение, что протезирование на верхней челюсти будет проводиться несъемными конструкциями. В ходе подготовки к зубной имплантации провели синус лифтинг и НКР. Столкнулись с кровотечением из верхней альвеолярной артерии. Через 4 месяца остались довольны качеством кости, установили 3 зубных импланта. Стоматология Харькова постоянно развивается и соответствует уровню стран с самым прогрессивным уровнем Медицины.
Аугментация мягких тканей
В стоматологической практике достаточно распространены случаи, когда атрофия кости выражена умеренно и зубной имплантат может функционировать много лет, если обеспечить его защиту мягкими тканями. Следует создать большой объем кератинизированной десны вокруг установленного имплантата. Британские ученные насчитывают сто двадцать различных методик аугментации мягких тканей. Мы мы выбрали для своей работы самую близкую по духу технику и она дает неплохие результаты.
Фото ДО имплантации
Фото ПОСЛЕ имплантации
Видео состояние мякгих тканей после завершения процедуры
dentalcentr.com.ua
Аугментация костной ткани в стоматологии с применением синтетического биоматериала
Цель
Создание нового биоматериала для костной аугментации с предельно низкими антигенными свойствами при сохранении биологических и физико-механических свойств, обеспечивающего рост тканей на месте имплантации без признаков рубцевания или инкапсуляции, а также обратного развития воспалительных, фиброзных и дегенеративно-дистрофических изменений в тканях.
Описание
Основной задачей современной имплантологии является восстановление утраченных функций зубочелюстной системы и эстетики, что напрямую сказывается на качестве жизни пациента. Но не во всех случаях имплантация справляется с поставленной перед ней задачей. Основной причиной этих «неудач» является недостаточный объём костной ткани. Удаление зубов вследствие болезней или травмы приводит к атрофии альвеолярных отростков, которая быстро прогрессирует во времени. Для решения проблемы, связанной с недостаточным объёмом кости, применяется аугментация – процесс восстановления или замещения костной ткани.
Гипотеза
В результате фосфорилирования яичной скорлупы с последующей термической обработкой можно получить материал, по неорганическому составу очень близкий к составу костной ткани, а добавление в него хондроитин сульфата натрия и APRF придаст ему остеоиндуктивные свойства.
Задачи
1. Изучение литературы по теме.
2. Изучение и описание свойств синтетического биоматериала.
3. Получение эффективного и безопасного биоматериала для аугментации костной ткани.
4. Детальное изучение полученного материала.
5. Сравнительный анализ полученных результатов и результатов аналогичных исследований.
Для получения биоматериала использовалось три компонента.
Яичная скорлупа, мелкоизмельчённая в керамической посуде, предварительно очищенная от органической плёнки, покрывающей её изнутри. Содержание кальция в 100 г яичной скорлупы больше, чем в кости, но недостаточно фосфора. Известно, что скорлупа на 90 % состоит из карбоната кальция. Идея состояла в том, чтобы путём реакций ионного обмена с фосфорной кислотой обогатить порошок яичной скорлупы фосфатной группой и убрать излишек карбоксильной. Яичная скорлупа содержит органические соединения, которые являются антигеном и могут вызвать аллергические реакции, а также содержит галоген йод. Эти вещества были удалены путём термической обработки в сухожаровом шкафу при температуре +180 ⁰С в течение 60 минут. В результате получено стерильное неорганическое вещество, готовое к работе.
Хондроитин сульфат натрия – естественный компонент суставного хряща, влияет на фосфорно-кальциевый обмен в костной и хрящевой тканях, обладает противовоспалительной активностью, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты.
Фосфорная кислота использовалась для обработки яичной скорлупы, что привело к образованию солей фосфорной кислоты, преимущественно фосфата кальция, являющегося основным структурным материалом костной ткани.
Для лучшего заживления ран можно использовать богатый тромбоцитами фибрин (PRF – Platelet Rich Fibrin) – фибриновый матрикс, содержащий в себе цитокины, факторы роста и белые кровяные клетки (лейкоциты) и способный выделять их продолжительное время. Это улучшает регенерацию тканей и результат проводимого лечения. Получают вещество из венозной крови пациента, которая после центрифугирования в специальных пробирках смешивается с предыдущими компонентами.
Какие возможности даёт использование модифицированного улучшенного APRF?
1. Отказаться от использования ксеногенных, аллогенных и искусственных мембран и получить аутогенную мембрану с максимальной биосовместимостью и очень низкой себестоимостью.
2. Существенно уменьшить количество осложнений в связи с быстрым заживлением и образованием костной ткани за счёт стимуляции ангиогенеза.
3. Избежать необходимость забора соединительно-тканного трансплантата.
4. Значительно улучшить качество направленной костной регенерации (НКР) за счёт пластилиноподобной консистенции графта.
5. На порядок удешевить процедуру костной пластики.
Полученный таким образом биоматериал является конечным продуктом исследования. В дальнейшем он укладывается на костный дефект, место предполагаемой аугментации. Затем укрепляется каркасом, созданным из титановой сетки, титанового шёлка или костных блоков, и ушивается узловыми или матрасными швами.
Оснащение и оборудование, использованное в работе
• Центрифуга
• Сухожаровой шкаф
• APRF-пробирка
• Материал (хондроитин сульфат натрия, измельчённая яичная скорлупа, фосфорная кислота)
Результаты
1. Получен биоматериал, обладающий высокой биологической активностью (остеоиндуктивностью и остеокондуктивностью) и близкий по химическому составу к костной ткани.
2. Универсальность этого биоматериала состоит в том, что в качестве минерального наполнителя используется материал натурального происхождения, обладающий бо́льшим сродством с естественной костью, чем все его синтетические аналоги, и имеющий низкие антигенные свойства.
3. Простота технологии получения продукта экономически выгодна, что отражается на его конечной стоимости и делает его более доступным
profil.mos.ru
Аугментация гребня челюсти с помощью блочных трансплантатов аллогенных костных тканей (148) — Имплантология — Новости и статьи по стоматологии
Золотым стандартом в имплантологии является аугментация атрофированных участков альвеолярных от
ростков с использованием блочных аутотрансплантатов костных тканей, извлеченных из бедра, подбородка,
дистальных участков нижней челюсти или других костей пациента. Это требует проведения дополнительного
хирургического вмешательства, что увеличивает операционную нагрузку на пациента и опасность возникновения различных осложнений. Чтобы избежать этих проблем, мы уже более 3 лет используем блочные трансплантаты аллогенных костных тканей.
Костный материал извлекается из головки бедра добровольных доноров. Иммунологическая безопасность обеспечивается тщательным отбором доноров (детальный анамнез и серология) и патентованной технологией подготовки костного материала (консервация в растворителе, гаммастерилизация). Для пациентов вся необходимая информация предоставляется в письменном виде. Разумеется, это не отменяет проведение подробной консультации с лечащим врачом, который разъясняет пациенту, какие костные ткани он собирается использовать и их происхождение.
Перечень условий, необходимых для успешного применения блочных трансплантатов аллогенных костных тканей, достаточно велик. Однако, безусловно, решающее значение имеют следующие 3 фактора:
— Соответствие формы трансплантата и дефекта и максимально плотное, без зазоров, прилегание регидратированного блока к хорошо кровоснабжаемому и не воспаленному костному основанию.
— Абсолютно жесткая, т.е. обеспечивающая полную неподвижность, фиксация блочного трансплантата с помощью, по крайне мере, двух винтов.
— Абсолютная герметизация раны швами без натяжения тканей и полное отсутствие какихлибо воздействий на
область аугментации (тщательный инструктаж пациента, отказ от использования съемных временных реставраций с опорой на мягкие ткани, при необходимости с фиксацией межчелюстной шины).
При фиксации блочного трансплантата в нижней челюсти для обеспечения иммобилизации области аугментации настоятельно рекомендуется использовать межчелюстную шину, по крайне мере, в течение первых 14 дней. Наилучший доступ к операционной области достигается, если препарируемый лоскут имеет достаточно большие размеры, т.е. охватывает не только область дефекта, но и 2–3 соседних зуба. Кроме того, это значительно облегчает герметизацию раны и улучшает клинические результаты. Всем пациентам назначается сопровождающий курс антибиотиков: Amoxicillin по 1000 мг 3 раза в день и Metronidazol по 400 мг 2 раза в день, прием которых начинается за один день до операции.
Недостаточно опытным коллегам в первое время лучше всего использовать блоки аутокости типа Р только для аугментации верхней челюсти. Самой простой ситуацией для трансплантации является включенный дефект в области передних зубов верхней челюсти, когда необходима только боковая аугментация костных тканей. В этой области костное основание содержит большое количество кровеносных сосудов, которые обеспечивают хорошее питание девитализированного, без собственных сосудов, тоесть чисто остеокондуктивного блочного трансплантата. Кроме того, при боковой агументации костных тканей на верхней челюсти герметизация операционной раны, как правило, не вызывает серьезных проблем. Вертикальную агументацию верхней челюсти с помощью блоков аутокости типа Р и аугментацию нижней челюсти (более плотные костные ткани с меньшим количеством кровеносных сосудов, тонкая слизистая оболочка, большое количество уздечек) следует проводить только после того, как вы приобретете достаточно значительный опыт применения блочных трансплантатов аллогенных и аутогенных костных тканей. Кроме того, вы должны овладеть различными техника ми герметизации раны (с захватом надкостницы, пластическая туннельная техника, наложение герметичных швов).
Наиболее часто встречающимся осложнением, особенно при чисто вертикальной фиксации блочного трансплантата, является раннее расхождение швов с обнажением трансплантата. Если в течение первых 6 недель после фиксации трансплантата происходит расхождение или перфорация слизистой оболочки, то сначала нужно попытаться снова закрыть область трансплантации. В таких случаях часто приходится проводить частичное вертикальное препарирование костного блока вращающимися инструментами. Дополнительно осуществляется локальная обработка раны 3–5% раствором Н2О2, 0,2% раствором хлоргексидина, противовоспалительными или антибактериальными мазями и антибактериальными растворами для полоскания полости рта.
При очевидном дефиците мягких тканей (тонкий слой кератинизированной слизистой оболочки десны, наличие участков атрофии десны) в ходе операции область аугментации рекомендуется закрыть резорбируемой коллагеновой мембраной. Кроме того, такие мембраны рекомендуется использовать для повторного закрытия раны в случае раннего расхождения швов. Практический опыт показывает, что применение мембран снижает степень резорбции аллогенного блочного трансплантата в течение первых 4 мес.
Текущие результаты
За последние 36 месяцев по описанной методике в специализированном центре имплантологии Германии (DIZ) 203 пациентам были проведены операции аугментации верхней и нижней челюстей с использованием в общей сложности 285 блочных аллогенных трансплантатов костных тканей.
Успешными считались те случаи, в которых после остеоинтеграции трансплантатов в области аугментации были зафиксированы имплантаты, на которых затем были установлены соответствующие функциональные реставрации.
За время наблюдения процент успешных трансплантаций (n=285) составил 90,5% (258 трансплантатов). Для верхней челюсти эта величина равняется 93,4% (n=182), а для нижней челюсти — 85,4% (n=103). Полная утрата трансплантатов (27 случаев) наблюдалась на самых ранних этапах остеоинтеграции. 21 трансплантат был утрачен вследствие раннего расхождения швов и инфекционного заражения области аугментации. Еще в 6 случаях между блочным трансплантатом и костным основанием образовался разделительный слой соединительной ткани, поэтому после вскрытия их пришлось удалить.
Клинический случай
Рассмотрим особенности применения блочных трансплантатов аллогенных костных тканей человека на примере конкретного клинического случая. 68-летняя пациентка, которой более 20 лет назад была изготовлена реставрация верхней челюсти с опорой на имплантаты, обратилась в нашу клинику с жалобами на наличие припухлости и выделение гноя вблизи имплантатов, периодически сопровождаемое повышением температуры тела. В ходе клинического обследования было установлено, что мостовидный протез с окклюзионным винтовым соединением и все имплантаты отличаются высокой подвижностью (рис. 1–4). На рентгеновском снимке видны массивные дефекты (III–V класс) костных тканей вблизи всех имплантатов верхней челюсти (рис. 2).
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация: мостовидный протез с опорой на имплантаты и вертикальным винтовым соединением на верхней челюсти.
Рис. 2. Панорамный рентгеновский снимок исходной ситуации.
Рис. 3. Детали удаленного мостовидного протеза верхней челюсти.
Рис. 4. Выделение гноя вблизи имплантатов, установленных более 20 лет назад.
После тщательного клиникорентгенологического обследования мы вынуждены были констатировать, что все имплантаты нужно удалить. Пациентка согласилась с этим решением, но высказала пожелание, чтобы новая реставрация была также несъемной и обладала хорошими эстетическими характеристиками. Поскольку без введения новых имплантатов выполнить это пожелание невозможно, для оптимизации структуры сильно поврежденного костного основания на первом этапе лечения было запланировано проведение объемной регенерации альвеолярного отростка с использованием блочных трансплантатов аллогенных костных тканей человека.
Процедура удаления 8 старых имплантатов показана на рис. 5–8. На сохранившемся костном основании проводится тщательный кюретаж и удаление кортикального слоя с помощью вращающихся инструментов. Это позволяет восстановить нормальное кровоснабжение здоровых слоев костных тканей.
Рис. 5. Клиническая ситуация после удаления протеза и локальной очистки имплантатов.
Рис. 6, 7. Удаление имплантатов и подготовка ложа для блочных аугментатов.
Рис. 8. Удаленные имплантаты.
Параллельно проводится операция по поднятию дна гайморовой пазухи (синуслифтинг) на обеих сторона челюсти с использованием гранулята губчатых костных тканей. Образовавшийся разрыв мембраны закрывается коллагеновой мембраной: так называемая «LomaLindaPouch» техника (рис. 9, 11).
Подготовленные костные блоки пропитываются стерильным физраствором и с помощью сферических фрез форма блочного трансплантата адаптируется к форме костного основания. Фиксация каждого блочного трансплантата осуществляется, покрайне мере, двумя винтами для остеосинтеза (рис. 10–12).
Рис. 9. Сильно поврежденный гребень верхней челюсти и прободение гайморовой пазухи на левой стороне.
Рис. 10. Ситуация после фиксации блочного трансплантата на правой стороне.
Рис. 11. Закрытие прободения гайморовой пазухи коллагеновой мембраной.
Рис. 12. Состояние после фиксации блочных костных трансплантатов на верхней челюсти и двустороннего синуслифтинга. Имеющиеся зазоры заполнены гранулятом губчатых костных тканей.
Зазоры между блочными трансплантатами и костным основанием заполняются гранулятом аллогенных костных тканей, после чего вся область аугментации закрывается коллагеновыми мембранами (рис. 13).
Рис. 13. Вся область аугментации закрыта коллагеновыми мембранами.
Рис. 14. Панорамный рентгеновский снимок после удаления старых имплантатов и фиксации блочных трансплантатов на верхней челюсти.
Герметизация операционной раны осуществляется с использованием пластической туннельной техники и двух видов швов: непрерывного и отдельных узловатых. Прием антибиотиков (Amoxicillin 1000 мг и Metronidazol 400 мг) начинается за день до операции и продолжается в течение 8 дней. Временная реставрация устанавливается в полости рта только через 3 недели после трансплантации. При этом речь идет о полном съемном протезе с широким базисом и мягкими полимерными подкладками, который предназначен для решения чисто эстетических проблем. Протез ни в коем случае не должен оказывать никакого давления на область аугментации.
Остеоинтеграция блочных трансплантатов протекает в закрытом состоянии и занимает примерно 4 мес. Затем осуществляется вскрытие трансплантатов и введение 8 имплантатов (MIS Implant Technologies) в верхнюю челюсть пациентки (рис. 15–17).
Рис. 15. Вскрытие блочных трансплантатов через 4 мес после операции.
Рис. 16. Установка имплантатов в аугментированные участки верхней челюсти. Ширина костного основания не требует проведения дополнительной аугментации.
Рис. 17. Контрольный рентгеновский снимок после операции имплантации.
Ширина костного основание в области имплантации составляет 5–8 мм, поэтому в данном случае мы решили отказаться от проведения дополнительной аугментации костных тканей с использованием технологии управляемой регенерации. Вскрытие имплантатов было проведено через 4 мес после их введения. Постоянная реставрация представляет собой два несъемных цементируемых мостовидных протеза (рис. 18–22).
Рис. 18. Состояние после фиксации MIS абатментов и запечатывания винтовых каналов.
Рис. 19. Абатменты имплантатов: вид спереди.
Рис. 20. Примерка обоих цементируемых мостовидных протезов. Внешний вид с расслабленной верхней губой.
Рис. 21. Реставрации in situ: вид со стороны поверхности окклюзии.
Рис. 22. Контрольный рентгеновский снимок после постоянной фиксации мостовидных протезов с опорой на имплантаты для верхней челюсти.
Резюме
Полученные нами результаты применения блочных трансплантатов аллогенных костных тканей хорошо согласуются с результатами исследования Keith et al., которые наблюдали за состоянием 82 трансплантатов, установленных на верхней и нижней челюстях у 73 пациентов. Через 12 мес наблюдения процент успешных операций составил 93%, а через 24 и 36 мес — 91%, причем как и в нашем исследовании на нижней челюсти процент успешных операций ниже, чем на верхней. Наиболее вероятными причинами, на наш взгляд, являются следующие 3 фактора:
* Более плотная структура костных тканей нижней челюсти, особенно атрофированных, что значительно ухудшает условия кровоснабжения костного основания и трансплантата.
* Более тонкая слизистая оболочка нижней челюсти с большим количеством уздечек, что увеличивает риск расхождения краев раны и обнажения трансплантата.
* Подвижность нижней челюсти, что затрудняет обеспечение стабильности и неподвижности аугментата.
При выборе правильной техники хирургического вмешательства с учетом имеющихся показаний и противопоказаний, а также при соответствующем инструктаже пациентов и адекватном сопровождающем лечении применение блочных трансплантатов аллогенных костных тканей позволяет добиваться практически тех же результатов, что и применение блочных трансплантатов аутогенных костных тканей. Степень резорбции этих трансплантатов в течение первых 4–6 мес существенно ниже, чем у трансплантатов, извлеченных из гребня подвздошной кости, или монокортикальных блочных трансплантатов. Отказ от проведения дополнительной операции по взятию аутотрансплантата позволяет резко снизить операционную нагрузку на пациента, а, следовательно, и вероятность возникновения какихлибо осложнений. При этом качество лечения сильно зависит от опыта хирурга и его умения работать с блочными трансплантатами костных тканей, а также проводить необходимую пластику мягких тканей для обеспечения герметичного закрытия операционной раны.
Все описанные результаты были получены при использовании блочных трансплантатов губчатых костных тканей человека типа Р компании Tutogen Medical. Операции проводились в специализированном центре имплантологии Германии (DIZ GmbH). Срок наблюдения составляет 36 мес. Все реставрации были изготовлены в лаборатории ProDent GmbH.
Авторы: Dr. Mathias Plоger, Dr. Ingmar Schau
stomatologclub.ru
Аугментация кости, наращивание кости
При планировании имплантации зубов в первую очередь оценивается количество и качество челюстной кости. Процедура аугментации кости (наращиваниe кости) необходима тогда, когда желая установить зубной имплант, существующей кости недостаточно. В стоматологической клинике Pro-implant наращивание кости выполняет одонтолог Darius Počebutas.
Особо сложные операции выполняются вместе с визитирующим хирургом д-р. Bernhard Giesenhagen (Германия).
Если на месте отсутствующего зуба кость в течение длительного времени не имела естественной жевательной нагрузки , она постепенно атрофируется. Начинается резорбция кости — потеря костной массы, которая проявляется в уменьшении высоты и ширины челюсти.
Аугментация кости — это наращивание собственной кости пациента или костного заменителя там, где ее не хватает. Во время процедуры применяется местная анестезия. По просьбe пациента операция может быть выполнена с применением глубокой седации.
В стоматологической клинике Pro-implant костная реконструкция осуществляется, применяя несколько различных методов.
Аугментация костным кольцом (Bone ring technique)
В стоматологической клинике Pro-implant применяет уникальная процедура аугментации костным кольцом. Автором метода является руководитель Международного Института Имплантации Pro-implant, челюстно — лицевой хирург, д-р. Bernhard Giesenhagen (Германия). Он провел более 1000 аугментаций костным кольцом с использованием зубных имплантов ANKYLOS®. Долгосрочное наблюдение за пациентами показывает, что показатель успешности операций более чем 98%. Д-р B. Giesenhagen регулярно приезжает в стоматологическую клинику Pro-implant для консультации пациентов в особо в сложных случаях.
Преимущества аугментации костным кольцом:
- Эстетика
Аугментат из костного кольца позволяет достичь особой эстетики при имплантации передних зубов. Из-за круглой формы кольца десны около имплантированного зуба выглядят очень естественно. - Меньший стресс для пациента
Аугментация костным кольцом является одноэтапным лечением. Пациенты испытывают меньший стресс, потому что нет необходимости выполнять вторую хирургическую операцию. - Более короткое время лечения
- Продолжительность лечения для пациента укорачивается в среднем на 5 месяцев по сравнению с классическими методами наращивания костного блока.
| Как правило, когда не хватает костной ткани для имплантации зубов, проводится двухэтапное лечение. Сначала проводится операция по регулируемой регенерации кости (пациенту приращивают недостающую часть кости). Костной ткани прижившись, примерно через 4-6 месяцев выполняется другая операция — имплантация. |
| Внимание! Аугментация костным кольцом — метод, позволяющий прирастить кость и провести имплантацию во время одной операции. |
НОВОСТЬ!
В стоматологической клинике Pro-implant начали применять новый метод аугментация костным кольцом с использованием аллогенных (донорских) кольц кости. Не нужно дожидаться подходящего донора- кольца из аллогенной кости производятся в Германии с использованием донорской кости из банка тканей в Австрии. Для этого подходят костные остатки, оставшиеся после операции замены тазобедренного сустава. Соответствующе обработав донорскую кость, в ней не остается больше никакого органического материала — всего лишь каркас.
Регулируемая регенерация кости
Это процедура, которая восстанавливает отсутствующую кость челюсти и создает условия для регенерации костной ткани. Она выполняется с помощью собственной кости или костозаменителей, а также мембран. Через 4-6 месяцев после процедуры кость приживает и можно проводить имплантацию зубов.
Регенерации костной ткани подготавливает челюсть для имплантации и протезирования зубов.
Поднятие дна синуса
При потере зубов в верхней челюсти, сверху происходит резорбция костной ткани. В целях проведения имплантации зубов выполняется операция поднятия дна синуса. Её целью является поднятие слизистой оболочки синуса и наращивание костной ткани, в достаточном количестве чтобы можно было установить имплант. Зубной имплант может быть установлен во время той же операции.
odontologas.lt
Аугментация (синус-лифтинг) для имплантации зубов
Синус-лифтинг, или, как его ещё называют, аугментация, подразумевает под собой увеличение объема костной ткани с помощью хирургического вмешательства. Данная процедура необходима для установки имплантатов при атрофии кости верхней челюсти.
Основная сложность установки имплантатов заключается в необычной форме верхней челюсти, значительно отличающейся от кости других частей тела. Её особенность заключается в наличии придаточной пазухи носа (гайморовой пазухи) и небольшой высоте. Этой высоты достаточно для формирования собственных зубов, но, в случае повреждения либо удаления зубов, возникает необходимость в установке имплантатов, а для этого необходимо увеличить высоту кости. Именно поэтому аугментация широко применяется в стоматологической практике, как один из наиболее удобных и эффективных способов увеличения объема костной ткани, в результате которого часть дна гайморовой пазухи несколько приподнимается, а образовавшееся пространство заполняется костной тканью.
Основным преимуществом аугментации является возможность установки более длинных имплантатов, которые, в свою очередь, позволяют обеспечить необходимую окклюзионную нагрузку в боковых отделах челюсти.
Синус-лифтинг подразделяется на два типа:
- закрытый;
- открытый
Закрытый синус-лифтинг возможен тогда, когда высота кости в проекции верхнечелюстных синусов составляет не менее восьми миллиметров. В противном случае – необходима открытая операция.
Установить имплантаты одновременно с синус-лифтингом возможно, если толщина альвеолярного отростка изначально составляет не менее четырёх миллиметров.
В данном случае имплантаты рекомендуется раскрывать через 6-9 месяцев после операции и постепенно нагружать их, чтобы стоматолог мог убедиться в успешности их установки.
Если же проведение аугментации одновременно с установкой имплантатов невозможно, то их рекомендуется устанавливать через 4 месяца после операции, пока введенный материал ещё остаётся мягким и податливым, но участок имплантации уже зажил.
Следует отметить, что проведение данной операции может осложниться из-за повреждения слизистой, иначе говоря, разрыва шнейдеровской мембраны. Чтобы избежать такого риска, вы должны пользоваться помощью только высококвалифицированных специалистов, обладающих всем необходимым оборудованием.
После проведения операции десна, как правило, заживает в течение 5-7 дней, после чего снимаются швы. Тем не менее, пациенты должны четко следовать рекомендациям врачей по предотвращению риска смещения костного материала или воспаления пазухи. К таким рекомендациям относятся: снижение физических нагрузок, включая занятия спортом, соблюдение диеты в течение двух недель после операции, кашлять и чихать желательно с открытым ртом, прикрывая его платочком, а также принимать необходимые препараты, прописанные вашим хирургом.
www.stomarus.by
Аугментация костной ткани вокруг зубов
В случае заболевания десен нашим зубам грозит опасность. Зубной налет (флак) и зубной камень, которые скапливаются на зубах из-за неправильной чистки зубов и недостаточного использования таких дентальных приспособлений, как дентальная нить, приводят к заболеваниям десен. Заболевание десен постепенно вызывает потерю десневой ткани, которая удерживает зубы, что на профессиональном языке именуется рецессией, или отступлением, десен. Рецессия десен может носить локальный или распространенный характер. Когда флак накапливается на поверхности зубов, бактерии атакуют костную ткань, удерживающую зубы, а также атакуют соединительные волокна, расположенные между зубом и костью. По мере разрушения костной ткани и волокон образуется пародонтальный карман, то есть пространство между деснами и зубами. Если не выполнять основательную чистку зубов, включая ткани, поддерживающие зубы, процесс может прогрессировать даже без явных симптомов и в конечном итоге привести к потере зуба.Аугментация, или наращивание, костной ткани на профессиональном языке именуется также Guided Tisse/bone regeneration. Это продолжительный лечебный процесс, позволяющий кости или ткани, удерживающей зубы, регенерироваться вокруг зуба, устойчивость которого была нарушена вследствие пародонтального заболевания. Если же зуб выпал, данный процесс позволяет нарастить необходимое количество новой костной ткани, которое потребуется для вживления имплантатов. Данное лечение, проводимое с целью последующей имплантации зубов, позволяет укрепить костную ткань, которая будет удерживать зубные имплантаты. Операция позволяет улучшить форму и конфигурацию кости на определенных участках.
Перед началом подобного лечения стоматолог порекомендует пациенту выполнить глубокую и основательную чистку зубного камня. Целью данной процедуры является также приобретение пациентом правильных навыков гигиены полости рта, которые он будет использовать как в течение лечебного процесса, так и после его завершения. Должное соблюдение гигиены полости рта имеет большое значение для того, чтобы процесс аугментации прошел успешно, а результат был долговечным. В ходе лечения врач отделяет десну от зуба и оголяет костную ткань. Этот участок тщательно очищается, и с него удаляются инфицированные ткани. На очищенный участок в непосредственной близости от зуба накладывается небольшое количество дентального вещества, произведенного на основе рассасывающейся коллагеновой мембраны GTR. Эта мембрана используется для отделения быстро восстанавливающейся мягкой, десневой, ткани от очищенного участка корня зуба. Мембрана позволяет твердой ткани, которая регенерируется медленно, а именно, костной ткани, нарастать и восстанавливаться в защищенном, отделенном и чистом пространстве. Эта мембрана абсорбируется по истечении определенного времени (в зависимости от вида мембраны), кость занимает её место и обеспечивает поддержку зубу в то время, как здоровые десны покрывают кость. В этот период строгое соблюдение гигиены полости рта имеет первостепенное значение.
На сегодняшний день на рынке существуют инновационные биологические материалы, благодаря которым стал возможным прорыв в данной области стоматологии. Эти материалы стимулируют организм быстро и эффективно вырабатывать и регенерировать костные и поддерживающие ткани. Речь идет об особых белках под названием Эмдогейн (emdogain), которые вырабатываются во время развития зуба. Эти белки, помещаемые вблизи от корней зубов, активизируют деление и миграцию клеток, регенерирующих кость и поддерживающих ткани. Кроме того, данное вещество препятствует разрастанию мягких, десневых, тканей, которые могут негативно повлиять на процесс образования необходимого уровня кости.
www.drjerry.ru